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ENCUESTA PARA ELABORACIÓN DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD

LABORAL 2022,.

INFORMACIÓN INICIAL

Cargo: __________________________________________________________________________________
Área de Trabajo: _____________________________________
Fecha/hora: _________________ Turno: ____________

1. DURACIÓN DE LA JORNADA LABORAL

Trabajador / Semanal Si _____ No _____

Pausas para tomar alimentos: Si _____ (tiempo ____________) No _____
Otras pausas: Si _____ (Especifique: ______________________________________________) No _____

CONDICIONES DE TRABAJO Y PROCESOS PELIGROSOS

2. MICROCLIMA DE TRABAJO.

Aquí se agrupan una serie de condiciones que están presentes en cualquier ambiente en que los seres humanos vivimos, pero por
las características que asumen en el trabajo, por exceso o por defecto, nos puede afectar.

5.1 ¿EXISTEN FACTORES AMBIENTALES QUE AFECTEN LAS CONDICIONES DE

TRABAJO?
FACTOR NO LEVE MODERADO SEVERO Menciona que medida de
preventiva.
Calor          

Frío          

Cambios bruscos          

Iluminación          

Otros          

3. CONTAMINANTES DEL AMBIENTE.

Condiciones derivadas del trabajo que se lleva a cabo en la empresa, por el tipo de proceso productivo particular, materias primas,
maquinaria y productos que se elaboren, que son propios del ambiente laboral.

6.1 ¿EXISTEN FACTORES CONTAMINANTES QUE ESTÁN AFECTANDO LAS

CONDICIONES DE TRABAJO?
Menciona que medida de
FACTOR NO LEVE MODERADO SEVERO
preventiva.
Ruido
Químicos
Polvos
Gases
Líquidos
Radiaciones
Vibraciones
Microbios
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Bacterias
Hongos
Virus

4. CARGA FÍSICA.

Hace referencia a las condiciones de trabajo que tiene que ver con el uso del cuerpo.

Menciona que medida de

FACTOR NO LEVE MODERADO SEVERO
preventiva.
Posturas de pie todo el día          
Postura sentado todo el día          
Postura tronco doblado o
         
flexionado
Postura agachada          
Postura arrodillado          
Movimientos forzados          
Levantamiento de pesos          
Movimientos repetitivos de manos          
Caminar mucho          
Hacer fuerza          
Empujar pesos          

5. CARGA MENTAL.

Hace referencia a las condiciones de trabajo que tienen que ver con los aspectos psicológicos del trabajo.

Menciona que medida de

FACTOR NO LEVE MODERADO SEVERO
preventiva.
Monotonía          
Exceso de atención          
Poca comunicación          
Supervisión excesiva          
Horas extras          
Rotación en turno          
Presión de tiempo          
Emergencias constantes          

6. INFORMACIÓN POR ÁREA DE TRABAJO.

Menciona que medida de

FACTOR NO LEVE MODERADO SEVERO
preventiva.
Pisos resbaladizos          
Herramientas inseguras          
Conexiones eléctricas          
Falta de señalización          
Objetos cortantes          
Objetos punzantes          
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Partes calientes          
Desniveles de piso          
Áreas sucias          
Otras

7. POSIBLES DAÑOS A LA SALUD.

En la sección o área los trabajadores pueden presentar molestias en diversas partes del cuerpo.

Menciona que Menciona que

MOLESTIAS SI NO medida de MOLESTIAS SI NO medida de
preventiva. preventiva.
Piel       Corazón
Estómago       Manos
Cabeza       Espalda
Músculos       Pies
Ojos       Otros

Huesos      

Oídos      

Articulaciones      

Boca      

Neurológicos      

Respiración      

Estrés      

8. ¿Con que tipo de contacto considera usted, que pueda sufrir un accidente?

Marque Marque
Tipo de contacto con Tipo de contacto con
una X una X
Atrapado en, debajo, entre
  Movimientos violentos  
o por
Inhalación / contacto
Caída de objetos  
con partículas de polvo
Inhalación de gases,
Caídas de diferente nivel  
vapores, humos
Mordido Pisar sobre o
Caídas de diferente nivel    
picado
Caídas de un mismo nivel   Proyección de Partículas  
Quedar sepultado,
envuelto o inmerso en
Contacto con    
líquidos, gases o
partículas en suspensión
Contacto con sustancias
Contacto con corriente
  nocivas y/o productos  
eléctrica
químicos
Contacto con objeto filoso, Golpeado o Colisión
   
punzante o rugoso Contra
Contacto con temperatura
   
extrema
 
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9. ¿Qué actividad le gustaría realizar en su tiempo libre?

Música   Compartir con la familia  

Deporte.   Cultura (teatro)  

Excursiones   Club de lecturas  
Actividades al Aire libre.   Adiestramientos  
Eventos de ventas de
Curso de Cuatro - Guitarra
libros.
Eventos de ventas de Viajes Cursos de manualidades
Turísticos para la familia
Actividades para sus
Hijos( especifica cual)

11. Que equipos de protección considera usted que debería poseer en su puesto de trabajo.
Marque
Equipos con
una X
Lentes  
Camisa Manga larga  
Casco  
Tapones Auditivos  
Protectores Auditivos  
Botas de Seguridad  

11. Que adiestramiento le gustaría recibir

Cuáles: _____________________________________________________________________________________

Cada cuánto tiempo: __________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:

Encuesta coordinada por: ___________________________________________________

Fecha: ________________________ Firma del trabajador: ____________________________________________