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Papel original

Caries Nada 2015;49:99–108 Recibido: 7 de mayo de 2013

Aceptado después de la revisión: 17 de septiembre de 2014
DOI: 10.1159/000368562
Publicado en línea: 8 de enero de 2015

Influencia de los Puntos de Contacto en el Desempeño de

Métodos de detección de caries en superficies proximales
de molares primarios: un estudio in vivo

Apoena A. Ribeiro un, b Flávia Purger y Jonas A. Rodrigues

h Patrícia
Oliveira a Adrian Lussi HaimonRADL
y Antonio Henrique Monteiro D
Alves f Joaquim T. Assis g Adalberto B. Vasconcellos a ÿ

a Facultad de Odontología y b LabPECMA (Laboratorio de Investigaciones Clínicas, Microbiológicas y Químicas), Fluminense c Facultad de Odontología y d
Universidad Federal, Nueva Friburgo, Facultad de Ingeniería, Universidad Federal Fluminense y
Niteroi , Facultad de Odontología, Universidad Federal de Rio Grande do Sul, Porto Alegre, F laboratorio de instrumentación nuclear,
Programa de Ingeniería Nuclear – COPPE, Universidad Federal de Rio de Janeiro, e Instituto Politécnico de Rio de
h
Janeiro, Universidad Estatal de Río de Janeiro, Río de Janeiro , Brasil; Escuela de Medicina Dental, Universidad de Berna,
Berna, Suiza

Palabras clave EX1 (1,00)/LF3 (0,68), respectivamente. En D2, la mayor

Detección de caries · Fluorescencia láser · Lesiones no cavitadas sensibilidad/especificidad se observó para LF3 (0,69)/BW (1,00),
respectivamente. En D3, la mayor sensibilidad/especificidad se
observó para LF3 (0,78)/EX1, EX2 y BW (1,00). EX1 mostró
Resumen valores de precisión más altos que LF1 y EX2 mostró valores
Este estudio in vivo tuvo como objetivo evaluar la influencia de los puntos de contacto en la detección de caries
similares a LF2. Concluimos que el examen visotáctil mostró
proximales en los molares primarios, comparando el rendimiento del lápiz DIAGNOdent y el examen visual-táctil después mejores resultados en la detección de superficies sanas y lesiones
de la separación del diente con la radiografía de mordida (BW). Se examinaron un total de 112 niños y se seleccionaron cariosas proximales sin separación dentaria. Sin embargo, la
33 niños. En tres períodos (a, b y c), se examinaron 209 superficies proximales: (a) el examinador 1 realizó un examen efectividad de la detección de lesión de caries proximal de ambos
visual-táctil utilizando los criterios de Nyvad (EX1); el examinador 2 usó el bolígrafo DIAGNOdent (LF1) y tomó BW; (b) métodos aumentó por la ausencia de puntos de contacto. Por lo
1 semana más tarde, después de la separación del diente, el examinador 1 realizó el segundo examen visual-táctil (EX2) tanto, independientemente del método de detección, los elásticos
y el examinador 2 usó DIAGNOdent nuevamente (LF2); (c) después de la exfoliación dental, las superficies se de separación de ortodoncia deben usarse como una herramienta
examinaron directamente con DIAGNOdent (LF3). Los dientes se examinaron mediante microtomografía computarizada complementaria para el diagnóstico de lesiones proximales no
como estándar de referencia. Los análisis se basaron en umbrales de diagnóstico: D1: D = enfermedad; D2: D 0 cavitadas en molares primarios. © 2015 S. Karger AG, Basilea

La presencia de contacto proximal dificulta la detección

de lesiones iniciales en las superficies proximales [Ekstrand,
2000]. Así, para un diagnóstico más eficaz, tradicionalmente
= salud, D 4 –D 1 0 , 1D
= se ha utilizado un examen visual asociado a exámenes
salud 4 –D 2 = enfermedad; D3: D2 –D 0 = salud, D D = enfermedad. 3 , 4 radiográficos (de aleta de mordida) [Wenzel, 2000; Sanden
En D1, se observó la mayor sensibilidad/especificidad para et al., 2003; Lussi et al., 2006]. La radiografía, sin embargo, pre-

© 2015 S. Karger AG, Basilea Apoena de Aguiar Ribeiro Rua

0008–6568/15/0492–0099$39.50/0 Doutor Sylvio Henrique Braune 22 Centro Nova
Friburgo, RJ 28625-650 (Brasil)
Correo electrónico karger@karger.com

www.karger.com/cre
Correo electrónico apoenaribeiro @ vm.uff.br
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envía baja sensibilidad y alta variabilidad entre examinadores [Hintze
and Wenzel, 1994; Ricketts et al., 1997; Wenzel, 2004; Hala et al.,
2006].
Para encontrar métodos más sensibles y específicos, se
desarrolló un dispositivo de fluorescencia láser, denominado
DIAGNOdent, para la detección de lesiones cariosas. Este dispositivo
mide la gravedad de las lesiones cariosas proporcionando valores
numéricos que, según el fabricante, establecen una relación directa
con la profundidad de la lesión. Sin embargo, en el examen de las
superficies proximales, el dispositivo presentaba un valor limitado,
ya que sus puntas eran incapaces de penetrar el espacio interproximal clínico fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la
[Lussi et al., 2006].
Otro dispositivo, denominado DIAGNOdent 2190 o DIAGNOdent
pen, se lanzó al mercado en 2005, pero hasta la redacción de este
artículo se han realizado pocos estudios con el fin de evaluar su
precisión in vitro [Lussi et al., 2006; Lussi y Hellwig, 2006; Aljehani exfoliados, también se firmó un Término de Donación por parte de los
et al., 2007; Kühnisch et al., 2007a, b; Rodrigues et al., 2008], siendo tutores de los niños.
todos realizados estrictamente en dientes permanentes. Los estudios
in vivo realizados en las superficies proximales de los dientes
primarios utilizaron el examen clínico visual como método estándar
[Novaes et al., 2009, 2010, 2012]. La validación histológica se realizó primarios maxilares y mandibulares, seleccionados de 33 niños de dos
únicamente en el estudio in vitro de Braga et al. [2009].
En cuanto al examen de las superficies proximales de los dientes de Miller (primer signo distinguible de movimiento mayor a lo normal). ).
primarios, la mayor área de contacto proximal dificulta la realización
de un diagnóstico efectivo. Ante este problema, muchas lesiones
pasan desapercibidas y su progresión a estadios avanzados de la
enfermedad es más rápida en comparación con los dientes
permanentes.
Esto podría explicarse por algunas de las características de los
dientes primarios, como las capas de esmalte y dentina más
delgadas [Mortimer, 1970], menor grado de mineralización [Wilson y
Beynon, 1989], túbulos dentinarios más anchos en comparación con
los dientes permanentes [Murray y Majid, 1978], y una amplia área
de contacto que permite una mayor acumulación de biopelículas
[Pitts y Rimmer, 1992]. Por lo tanto, en la actualidad, se están
realizando esfuerzos cada vez mayores para detectar lesiones
mientras aún se encuentran en su etapa inicial de mancha blanca,
cuando la pérdida de minerales aún no ha causado discontinuidad
superficial y pérdida de sustancia en la superficie en cuestión. La
importancia de la detección temprana de lesiones se justifica por la
posibilidad de tratar estas lesiones por métodos no invasivos,
evitando al niño la experiencia dolorosa y la tensión emocional,
además de aumentar las posibilidades de permanencia de los
dientes primarios hasta el momento de su aparición. exfoliación
normal. En base a lo anterior, el objetivo del presente estudio fue
evaluar la influencia de los puntos de contacto proximales
comparando, por primera vez en la literatura, el desempeño de
DIAGNOdent pen y visual-tac.
100 Caries Nada 2015;49:99–
108 DOI: 10.1159/000368562
examen de mosaico después de la separación del diente a la
radiografía de aleta de mordida (BW), en la detección de lesiones
incipientes de caries proximales en molares primarios in vivo,
utilizando la microtomografía computarizada (ÿCT) como estándar de referencia.
Sujetos y métodos
Diseño del Estudio y Selección de la
Muestra El protocolo experimental utilizado en el presente estudio
Facultad de Medicina de la Universidad Federal Fluminense (Niterói,
RJ, Brasil; documento CEP CMM/HUAP nº 310/09). Todos los niños
examinados fueron voluntarios y se obtuvo el permiso de sus tutores
para participar en la investigación, mediante la firma de un Término de
Consentimiento Libre e Informado. Para el uso de molares primarios
El estudio fue diseñado como un ensayo pragmático. Se examinó
un total de 112 niños. La elección de los escolares participantes fue
aleatoria, de ambos sexos y en el rango de edad de 8 a 12 años. La
muestra final consistió en 209 superficies proximales de 137 molares
escuelas públicas del Municipio de Nova Friburgo, RJ, Brasil. Los
niños seleccionados presentaban al menos un diente en estado
avanzado de exfoliación (más de dos tercios de la raíz reabsorbida,
verificada por BW), sin movilidad superior al puntaje 1 de la clasificación
Todas las superficies incluidas estaban en contacto con el diente
adyacente. Se excluyeron de la selección las superficies que
presentaban restauraciones proximales, lesiones cavitadas con
ausencia de cresta marginal, hipoplasia u opacidad demarcada,
ausencia del diente adyacente o puntajes 2 o 3 de la clasificación de
Miller [1938].
Exámenes
clínicos Este estudio se dividió en tres períodos (fig. 1). La primera
cita consistió en exámenes visual-táctil (EX1), BW y DIAGNO dent
pen (LF1), todos realizados por examinadores independientes de la
Facultad de Odontología de Nova Friburgo, Universidad Federal
Fluminense, para evitar posibles interferencias en el diagnóstico. .
En la primera cita, después de la limpieza con hilo dental, se
examinaron las superficies con espejo y sonda exploradora, bajo
iluminación adecuada, secado con aire comprimido y relativo
aislamiento con rollos de algodón, para realizar el examen visotáctil
(EX1). Este examen fue realizado por un examinador previamente
calibrado (AAR, examinador 1), de acuerdo con los criterios de Nyvad
et al. [1999, 2009] (tabla 1); El valor de ÿ para los criterios de Nyvad fue de 0,90.
Luego, en la misma cita, el examen DIAGNOdent pen (KaVo, Bibe
rach, Alemania) (LF1) fue realizado por un examinador 2 (FP)
previamente calibrado, ciego con respecto al examen visual-táctil. Las
sesiones de formación previas para realizar este examen tuvieron
lugar en el Laboratorio de Cariología, Departamento de Odontología
Preventiva, Restauradora y Pediátrica, Universidad de Berna, durante
10 días. El ÿ calculado obtenido después del entrenamiento fue de
0,94. Para realizar las mediciones se utilizó la punta tipo 1 (indicada
para superficies proximales). Antes y durante los exámenes, el
dispositivo fue calibrado y utilizado de acuerdo con las instrucciones del fabricante,
Ribeiro et al.
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112 niños
examinado

Muestra definitiva:
Selección
muestras
de 33 niños
sí

137 molares primarios

sí

209 superficies aproximadas

Visual-táctil pluma DIAGNOdent mordida Lugar de

Periodo
1
examen examen radiografía ortodoncia
(EX1) (LF1) (BN) elásticos de separación

7 días

Visual-táctil pluma DIAGNOdent

examen despues examen despues
Período
2

separación de dientes separación de dientes

(EX2) (LF2)

hasta 2 meses

Examen con lápiz DIAGNOdent

(LF3)
43 molares primarios exfoliados
Período
3
sí

63 superficies aproximadas

calculado
microtomografía
analiza
Fig. 1. Diagrama de flujo del estudio que describe
la secuencia de exámenes realizados en el estudio.

previo aislamiento con rollos de algodón y secado de los dientes durante 5 s
con aire comprimido. La punta se introdujo por debajo del área de contacto
proximal, tanto por el lado bucal como por el lingual, para realizar los exámenes.
Por lo tanto, para cada superficie se obtuvieron dos valores y se registró el
más alto (LF1). Después de las mediciones, las lesiones se clasificaron según
los puntos de corte sugeridos por Lussi et al. [2006], según tabla 2 .
Luego, en la misma cita, se obtuvieron BW, utilizando un posicionador
radiográfico interproximal (CONE, Maquira, Maringá, Brasil), con un tiempo de
exposición de 0,3 s, utilizando un aparato de rayos X (Heliodent 70, modelo
0876805 D100B, Siemens , Río de Janeiro, Brasil) ajustado a 70 kV y 8 mA.
Se tomaron hasta 2 PC de cada niño, derecha y/o izquierda, para incluir todas
las superficies proximales seleccionadas en el estudio. Las radiografías se
procesaron de acuerdo con las instrucciones del fabricante (Kodak E-speed,
Kodak, EE. UU.). Las radiografías fueron numeradas y montadas sobre una
máscara para su análisis. Tras observar las radiografías a contraluz, se
clasificaron las superficies (PRAO, examinador 3) según los criterios de Kidd
et al. [2005] y Mejàre et al. [1999] (tabla 3).
Después de este examen, se colocaron elásticos de separación de
ortodoncia entre las superficies seleccionadas, que permanecieron en su lugar
durante 7 días. En la segunda cita, después de 7 días de la colocación de los
elásticos, se retiraron, se limpiaron las superficies con hilo dental, luego se
realizaron exámenes clínicos (EX2) y mediciones con DIAGNOdent pen (LF2)
inmediatamente después de la separación del diente como se describe
anteriormente.
En la tercera cita se realizaron exámenes en 43 dientes exfoliados (63 de
las 209 superficies), ya que muchos dientes no exfoliados en el tiempo
establecido en el cronograma del estudio, mientras que otros dientes
exfoliados fueron perdidos por los niños participantes. El tiempo máximo
transcurrido entre el último examen y la exfoliación fue
2 meses. Los dientes exfoliados se lavaron en agua destilada y luego se
congelaron en frascos con tapa, que contenían un pequeño trozo de esponja
humedecida con unas gotas de agua destilada para que no se modificara la
fluorescencia [Francescut et al., 2006; Lussi et al., 2006]. Antes de tomar las
medidas con el dispositivo, las muestras se descongelaron durante 3 horas y
aún se mantuvieron en un ambiente húmedo y sellado. El examen con lápiz
DIAGNOdent (LF3) fue

Puntos de contacto Influencia Aproximado Caries Nada 2015;49:99– 101

Detección de Caries 108 DOI: 10.1159/000368562
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Tabla 1. Índice propuesto por Nyvad et al. [1999] para el diagnóstico de caries, complementado por Nyvad et al. [2009]

Puntaje Categoría Criterio

0 Saludable Translucidez y textura normal del esmalte.

1 Caries activa, intacta Superficie del esmalte blanqueada/amarillenta, opaca con pérdida de brillo; áspero cuando la sonda se pasa suavemente
superficie sobre la superficie; generalmente cubierto con biopelícula. Sin pérdida clínicamente detectable de sustancia.
Superficie lisa: lesión de caries típicamente localizada cerca del margen gingival, forma arqueada (como un plátano) o
borde (superficies proximales).

2 Caries activa, superficie Mismo criterio que la puntuación 1, con defecto superficial (microcavidad) localizado únicamente en esmalte. Sin esmalte
con discontinuidad sin soporte o piso reblandecido detectable con sonda.

3 Caries activa, cavidad Cavidad en esmalte/dentina fácilmente visible a simple vista; la superficie de la cavidad parece ablandarse con un sondaje
suave. Puede haber o no afectación pulpar.

4 Caries inactiva, intacta La superficie del esmalte es blanqueada, marrón o negra. El esmalte puede ser brillante con una textura suave y
superficie endurecida cuando la sonda se pasa suavemente sobre la superficie. Sin pérdida de sustancia clínicamente detectable.
Superficie lisa: lesión de caries típicamente localizada a cierta distancia del margen gingival.

5 Caries inactiva, superficie Mismo criterio que la puntuación 4, con defecto superficial (microcavidad) localizado únicamente en esmalte. Sin esmalte
con discontinuidad sin soporte o piso reblandecido detectable con sonda.

6 Caries activa, cavidad Cavidad en esmalte/dentina fácilmente visible a simple vista; la superficie de la cavidad puede ser brillante y dura cuando
se prueba con una ligera presión. Sin afectación pulpar.

Tabla 2. Valores de los puntos de corte para la clasificación de las lesiones Tabla 3. Evaluación radiográfica y tomográfica, criterios propuestos por
de caries por DIAGNOdent pen, según valores sugeridos por Lussi et al. Kidd et al. [2005] y Mejàre et al. [1999]
[2006]
Criterio de puntuación
Oro Aspecto histológico DIAGNÓSTICO
estándar bolígrafo
0 Saludable

1 Desmineralización confinada a la mitad externa del esmalte.

D0 no caries 0–6
D1 caries que se extiende hasta la mitad 6.1–9 2 Desmineralización que invade la mitad externa del esmalte
a través del esmalte
caries en la mitad interna del esmalte 9.1–15 3 Lesión de caries en dentina; penetrado en la unión amelodentinaria, sin
D2
D3, D4 caries que se extienden hacia la dentina >15 propagación evidente en la dentina

4 Lesión de caries en dentina; propagación evidente en la dirección de la

luego se realiza directamente en la superficie proximal, precedido por los pasos de
calibración descritos anteriormente. Todos los exámenes fueron exámenes doble
ciego.
mitad externa de la dentina (menos de la mitad de la dirección de la
pulpa)
5 Lesión de caries en dentina; propagación evidente en la dirección de la
mitad interna de la dentina (más de la mitad de la dirección de la pulpa)

Validación con ÿCT Una

vez realizados todos los exámenes, se utilizaron 63 superficies de la muestra
total para la validación del estudio mediante ÿCT, utilizando el dispositivo SkyScan
(SkyScan 1174, Kontich, Bélgica). Los especímenes se rotaron 360°, a una guardado en formato BMP con una resolución de 1.024 × 1.024 píxeles. Las
velocidad de rotación de 1,0, con un marco promedio de 2 y movimientos aleatorios. imágenes reconstruidas fueron evaluadas y clasificadas en cuanto a la profundidad
Se utilizó un filtro de aluminio de 0,25 mm. Los dientes fueron escaneados a una de la lesión mediante la visualización del corte sagital, siguiendo los mismos
potencia de 50 kV y 800 ÿA. Cada examen tuvo una duración promedio de 35 min. puntajes de evaluación clínica y radiográfica que se especifican en las tablas 1 y
Se utilizaron los recursos de corrección geométrica del campo de adquisición 2. En la clasificación de las imágenes
la visualización sereconstrucciones
de las utilizó el programa
enData Viewer
blanco mediante
y negro y en
(campo plano). Los dientes fueron reconstruidos tridimensionalmente utilizando el color. En la tabla 4 se muestran algunos de los cortes obtenidos de las muestras
programa NRecon, versión 1.6.0.3, aplicando máxima reducción de artefactos del presente estudio, ejemplificando cada una de las puntuaciones descritas
anulares y máxima corrección de endurecimiento del haz (100%). anteriormente y la correlación con las puntuaciones clínicas obtenidas mediante el
índice de Nyvad, BW y DIAGNOdent
Las imágenes, almacenadas en archivos TIFF de 16 bits, fueron reconstruidas y

102 Caries Nada 2015;49:99– Ribeiro et al.

108 DOI: 10.1159/000368562
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Tabla 4. Cortes obtenidos por ÿCT que representan cada uno de los puntajes descritos en las tablas 1–3

Imagen Puntaje Categoría de puntuación clínica DIAGNÓSTICO B/N

bolígrafo

Puntuación 0, sin radiotransparencia 0 D0 0

Puntuación 1, radiotransparencia confinada a la mitad

externa del esmalte

1o4 D1 1
caries con superficie intacta
Puntuación 2, radiotransparencia en la mitad interna
del esmalte

Puntuación 3, radiolucencia en dentina; penetrado en la 2o5 D2 2

unión amelodentinaria (sin propagación evidente en la caries con superficie con

dentina) discontinuidad

Puntuación 4, radiotransparencia en la mitad externa de la

dentina (menos de la mitad en la dirección de la pulpa)

3o6 D3, D4 3, 4 o 6
caries con cavidad
Puntuación 5, radiotransparencia en la mitad interna de la
dentina (más de la mitad en la dirección de la pulpa)

lecturas de pluma. Para cada muestra y entre los cortes obtenidos de cada superficie, se Resultados
consideró para la determinación del puntaje la imagen con la lesión más profunda.

La composición de la muestra consistió en 74 primeros molares

El grado de corrección entre los resultados obtenidos se evaluó de acuerdo
temporales y 63 segundos molares temporales. La Tabla 5
con herramientas estadísticas no paramétricas mediante las pruebas de Spearman
(Spearman Rank-Order). Se utilizaron análisis de componentes principales (ACP) y
presenta la distribución de los niveles de puntuación de EX1, EX2,
análisis de conglomerados para agrupar elementos de la muestra y situar las LF1, LF2, BW y ÿCT.
observaciones en grupos homogéneos, siendo estos grupos heterogéneos entre sí. La Figura 2 muestra el PCA y el análisis de conglomerados de
Para el análisis estadístico se utilizó el programa Statistics 8.0 del StatSoft. Todos
los datos obtenidos. Se puede observar, según PCA ( fig. 2 a),
los análisis se realizaron adoptando un nivel de significación de
basado en una matriz de correlación (alrededor del 70% de la
ÿ = 0,05. variabilidad explicada por dos factores principales, 1 y 2,
Además, se calcularon los intervalos de confianza del 95% de sensibilidad, presentados en el eje de la figura siguiente), que existe una
especificidad y precisión utilizando un enfoque apropiado para muestras agrupadas (http:// correlación más fuerte entre EX2, LF3, ÿCT, BW y LF2. Las
vassarstats.net) comparando los resultados obtenidos por los exámenes con los resultados
variables se evaluaron adoptando a los pacientes como variable
de ÿCT. Los cálculos se realizaron en tres umbrales (D1, D2 y D3). D1: D-D 4
de agrupación. Todas las variables están cerca del círculo unitario,
0 = salud, D 1–D 4
= enfermedad; D2: D 0, D 1 = salud, D 2 = enfermedad; D3: D 0 –D 2
= mostrando una buena adecuación del modelo. También se realizó
3 , 4D y = enfermedad. La precisión se calculó mediante sen
salud, D sitividad un análisis de conglomerados basado en el método de agrupación
especificidad en todos los umbrales (MedCalc para Windows, versión 9.3.0.0, Mariakerke, de enlace único y distancias euclidianas. Nuevamente se observa
Bélgica). En la tabla 4 se muestran las categorizaciones establecidas para cada prueba
similitud entre ÿCT, BW, EX1 y EX2 (fig. 2b).
con el fin de realizar análisis de sensibilidad y especificidad.
En la tabla 6, se puede observar que ha aumentado la capacidad

de detección correcta de lesiones de caries (sensibilidad)

Puntos de contacto Influencia Aproximado Caries Nada 2015;49:99– 103

Detección de Caries 108 DOI: 10.1159/000368562
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Proyección de las variables en el plano factorial (1 × 2) Diagrama de árbol para 7 variables

Enlace único
1.0 distancias euclidianas
EX1 120 disponible
Versión
línea
color
en
en

0.5 100

EX2
LF3 80
13,03%
Factor
2:

0 ÿCT
B/N
LF2
Distancia
enlace
de

60

LF1
–0.5
40

Activo 20
–1.0

–1.0 –0.5 0 0.5 1.0

0
a Factor 1: 58,44% B LF3 µCT BW EX2 EX1 LF2 LF1

Figura 2. Gráficos de análisis estadístico multivariante. un PCA para convertir un Clasificar objetos en grupos relativamente homogéneos en función del conjunto de
conjunto de observaciones de variables posiblemente correlacionadas en un conjunto variables analizadas.
de valores de variables linealmente no correlacionadas. b Análisis de conglomerados a clas

Tabla 5. Distribución de frecuencias de la muestra, dividida en puntuaciones utilizadas en DIAGNOdent pen (LF1, LF2), examen visual-táctil
(EX1, EX2), BW y ÿCT

Puntuaciones LF1 LF2 EX1 EX2 B/N ÿCT

frecuencia porcentaje
frecuencia fr porcentaje frecuencia porcentaje frecuencia porcentaje frecuencia porcentaje
(Ser) (FR%) (Ser) (FR%) (Ser) (FR%) (Ser) (FR%) (Ser) (FR%)

D0 107 51.2
D1 28 13.4
D2 22 10.5
D3 52 24,9
0 166 79,4 131 62.7 182 86,9 25 39.7
1 29 13,9 50 23,9 3 1,4 9 14.3
2 1.4 11 5.3 3 1.4 11 17.5
3 34 1.9 8 3.8 5 2.4 4 6.3
4 5 2.4 7 3.3 7 3.3 9 14.3
5 2 1.0 2 1.0 9 4.6 5 7.9

Total 209 100 209 100 209 100 209 100 63 100

tanto en exámenes visotáctiles como con lápiz DIAGNOdent Los resultados de precisión también se muestran, cual
después de la separación de los contactos interproximales (EX2 en la tabla 6, que muestra que los exámenes visual-táctil
y LF2, respectivamente), en todos los umbrales. Al evaluar la y con lápiz DIAGNOdent mejoraron después del uso de
capacidad de detectar correctamente superficies sonoras elásticos de separación de ortodoncia. La mayor diferencia
(especificidad), el contacto interproximal influyó en los resultados de puntajes para ambos exámenes se observó en el umbral
del examen con lápiz DIAGNOdent; se incrementó la D1 (para EX1 y EX2, y para LF1 y LF2).
especificidad, principalmente en el umbral D1 (LF1 y LF2).

104 Caries Nada 2015;49:99–108 Ribeiro et al.

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Tabla 6. Valores de sensibilidad, especificidad y precisión de los métodos de examen utilizados, en comparación con los resultados de ÿCT

EX1 EX2 B/N LF1 LF2 LF3

Sensibilidad
D1 0,37 (0,22–0,54) 0,60 (0,43–0,75) 0,27 (0,14–0,46) 0,47 (0,30–0,64) 0,63 (0,44–0,78) 0,68 (0,57–0,86)
D2 – –
0,23 (0,11–0,35) 0,38 (0,20–0,53) 0,63 (0,46–0,70) 0,69 (0,41–0,73)
D3 0,05 (0,43–0,75) 0,11 (0,05–0,43) 0,37 (0,17–0,67) 0,31 (0,13–0,43) 0,53 (0,25–0,69) 0,78 (0,27–0,59)
especificidad
D1 1,00 (0,83–1,00) 0,92 (0,72–0,98) 1,00 (0,82–1,00) 0,68 (0,46–0,84) 0,92 (0,72–0,98) 0,76 (0,70–0,86) 1,00 (0,87–1,00) 0,85 (0,58–0,82)
D2 – –
0,71–0,98) 0,85 (0,67–0,97)
D3 1,00 (0,91–1,00) 1,00 (0,91–1,00) 1,00 (0,89–1,00) 0,84 (0,66–0,96) 0,91 (0,76–0,99) 0,91 (0,72–0,96)
Exactitud
D1 0,62 (0,50–0,74) 0,73 (0,62–0,84) 0,57 (0,44–0,70) 0,56 (0,43–0,69) 0,75 (0,64–0,86) 0,71 (0,60–0,82)
D2 – –
0,64 (0,53–0,75) 0,54 (0,42–0,67) 0,77 (0,68–0,81) 0,78 (0,68–0,88)
D3 0,71 (0,68–0,88) 0,75 (0,66–0,85) 0,82 (0,74–0,94) 0,69 (0,58–0,64) 0,80 (0,68–0,92) 0,87 (0,76–0,98)

D1: D0 = salud; D1–D3 = enfermedad. D2: D0, D1 = salud; D2, D3 = enfermedad. D3: D0–D2 = salud; D3 = enfermedad.
Los valores entre paréntesis son intervalos de confianza del 95%.

Tabla 7. Correlación estadística de los datos por el método no paramétrico Discusión

de Spearman para ÿ = 0.05

La naturaleza dinámica del proceso de caries y el cambio

Variables LF1 LF2 LF3 EX1 EX2 BW ÿCT contemporáneo en el patrón de progresión de la caries han
LF1 – 0,33 ns 0,39 0,14 0,24 0,18 0,35 0,41 ns estimulado la búsqueda de conocimientos sobre la caries y el
LF2 0.33 – 0,39 0,33 0.35 desarrollo de tecnología, con el objetivo de reconocer las lesiones
LF3 ns – ns 0,39 0,30 ns cariosas en las superficies dentales en etapas mucho más
EX1 0,14 0,35 ns 0,41 – 0,57 0,34 0,33
tempranas, antes de que alcancen el etapa de cavitación. Se
EX2 0,24 0,39 0,57 0,33
– 0,30 0,34 0,43 0,43 0,35
– agradecería desarrollar la capacidad de diferenciar clínicamente
B/N 0,18 ns
ns 0,35 ns 0.33 0,35 ns – las lesiones detectadas según su etapa de progresión, ya que
ÿCT
permitiría a los profesionales de la odontología interferir en la
ns = No significativo. progresión y controlarla, particularmente en lesiones de caries
no cavitadas. Esto se justifica porque estas lesiones tempranas
requieren tratamiento no quirúrgico, las lesiones progresivas
activas podrían convertirse en lesiones inactivas detenidas,
El método BW mostró los valores más bajos de sensibilidad antes de que alcancen la etapa de cavitación [Nyvad et al.,
y los valores más altos de especificidad en todos los umbrales. 2003]. En niños, algunos aspectos también apoyan la relevancia
La precisión fue mayor en el nivel D3 que con los otros métodos de diagnosticar estadios tempranos de lesiones de caries, como
probados. la incomodidad de algunos procedimientos quirúrgicos,
El análisis de la correlación entre los métodos (tabla 7), particularmente en niños pequeños, la rápida progresión a
entre los considerados significativos al nivel ÿ = 0,05 mediante estadios avanzados de la enfermedad en dientes primarios y el mayor costo
la prueba no paramétrica de Spearman, reveló que la mayor tratamiento.
puntuación de correlación se encontró entre las puntuaciones La sensibilidad y la precisión mejoraron en todos los
EX1 y EX2. Al comparar LF1 y LF2, esta correlación ha mejorado exámenes después de la separación aproximada del contacto,
cuando no había contacto interproximal (LF2). Además, el uso en los tres umbrales. Es particularmente importante en el umbral
de elásticos de separación de ortodoncia mejoró la correlación D1, que diferencia las lesiones de caries incipientes de las
entre los resultados de DIAG NOdent pen y ÿCT, una vez que superficies sanas. El uso de elásticos ortodóncicos de separación
LF1 no fue estadísticamente significativo y LF2 fue de 0,35. Con colocados entre superficies seleccionadas sospechosas podría
relación al BW, se observó que la mayor puntuación se encontró representar una herramienta útil para el diagnóstico de caries en
entre las correlaciones con EX2. presencia de signos clínicos, es decir, sombra u opacidad en el
reborde marginal o una lesión en forma de riñón cerca del margen gingival e

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la superficie lisa. En estos casos, la separación de los dientes
podría permitir la detección de la cavitación, que es difícil de
manejar, ya que las lesiones iniciales pueden ser reversibles por sí
mismas después de la desorganización adecuada del biofilm o la
aplicación de flúor. De esta manera, la separación temporal de
dientes puede ofrecer al clínico la posibilidad de determinar si la
lesión está cavitada o no cavitada con cierto grado de precisión
[Hintze et al., 1999] y esta técnica puede ser adecuada en individuos LF1 y LF2, esta correlación mejoró cuando no hubo contacto
con poca caries y altamente motivados.
En relación con la especificidad, la separación por contacto
no mejoró la capacidad de detectar superficies proximales
sonoras mediante un examen visual-táctil. Por otro lado, la
separación del contacto approximal mejoró las puntuaciones
de especificidad del examen con lápiz DIAGNOdent, lo que
indica que el acceso de la luz láser a las lesiones de caries
en esta región aún debe mejorarse para minimizar los
diagnósticos falsos positivos. El único estudio in vivo realizado
hasta la redacción de este artículo [Novaes et al., 2009] no
evaluó la influencia del contacto en los resultados del
dispositivo. A partir de los resultados del presente estudio,
combinados con las observaciones clínicas obtenidas a lo
largo de los exámenes, el difícil acceso de la luz láser a las
lesiones puede explicarse por los contactos proximales
estrechos y extensos, una característica previamente
reportada para los dientes primarios [Pitts y Rimmer, 1992], y
por la presencia de la papila gingival. Lusi et al. [2006] también
consideró la característica de interferencia de los contactos in
vivo en los resultados obtenidos con el dispositivo, sugiriendo más estudios
palabras,
Según Aljehani et al. [2007], las posibles fuentes de error en sus puntajes de correlación cuando no había un punto de contacto
las lecturas de DIAGNOdent deben tenerse en cuenta en la aproximado.
clínica, ya que las variables no pueden controlarse de la
misma forma que en los estudios in vitro.
El examen BW, que también presentó alta especificidad, obtuvo
baja sensibilidad, especialmente en D1 y D2 (0,27 y 0,23), resultado
concordante con los hallazgos de Silva Neto et al. [2008]. En
comparación con el examen visual-táctil, el examen radiográfico
presentó mayor sensibilidad en D3, por lo tanto, mostró una mejor
capacidad para detectar lesiones en la dentina que el examen
visual. En base a esta característica, unida a la accesibilidad y
facilidad de la técnica, se ha utilizado la radiografía como método
complementario, mejorando la estimación de la profundidad de las
lesiones cariosas. Sin embargo, cuando se comparó con los otros
exámenes evaluados, demostró una baja correlación con ÿCT, una
indicación de su limitación.
En el presente estudio, las puntuaciones visotáctiles, antes y
después de la separación del diente (EX1 y EX2, respectivamente),
alcanzaron valores de correlación más altos (aunque estos valores
no fueron estadísticamente significativos), y las puntuaciones entre
EX1, EX2 y ÿCT fueron casi las mismas. mismo. El sistema Nyvad
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El término para el diagnóstico de caries define la actividad para
lesiones cavitadas y no cavitadas. Estos resultados podrían
explicarse por el hecho de que este examen fue realizado por un
examinador experimentado. Esta evidencia fue enfatizada por un
estudio anterior, que mostró que la capacitación puede ser una
herramienta importante para mejorar el desempeño de los
profesionales [Séllos y Soviero, 2011]. Por otro lado, al comparar
interproximal (LF2). Además, el examen directo después de usar
elásticos de separación de ortodoncia mejoró la correlación entre
los resultados de DIAGNOdent pen y ÿCT, una vez que LF1 no fue
estadísticamente significativo y LF2 fue de 0,35. No obstante, cabe
mencionar que la tabla de puntos de corte utilizada en este estudio
fue tomada de un estudio in vitro con dientes permanentes [Lussi
et al., 2006]. Teniendo en cuenta que la tabla de puntos de corte
contribuye directamente a los resultados, que las tablas obtenidas
de DIAGNOdent no pueden inferirse para el bolígrafo DIAGNOdent
[Kühnisch et al., 2007b] y en vista de la correlación positiva obtenida
para el bolígrafo DIAGNOdent - categorizado valores se recomienda
que para la determinación de nuevos puntos de corte se realice
una investigación in vivo con validación histológica utilizando el
DIAGNOdent pen en dientes temporales.
Con relación a BW, se observó que la mayor correlación se
encontró con EX2 (r = 0,43). La correlación
de BW y ÿCT no fue estadísticamente significativo. En otras
con respecto
DIAGNOdent pena yesta dificultad.
los criterios visotáctiles mejoraron
Teniendo en cuenta el análisis estadístico multivariado, PCA y
análisis de conglomerados fueron realizados para evaluar los datos
con el objetivo de su reducción, eliminación de la superposición y
una selección más representativa de datos de combinaciones
lineales de las variables originales. Se pudo observar que las
correlaciones estuvieron de acuerdo con la prueba de correlación
de Spearman.
El uso de ÿCT como estándar de oro es una opción que se ha
investigado recientemente. Tradicionalmente, el estereomicroscopio
y el microscopio óptico han sido los análisis histológicos utilizados
como estándar de oro para la validación de los estudios de
diagnóstico de caries; se basan en la inspección visual de los
cambios en la apariencia de los tejidos dentales.
Sin embargo, ambos métodos causan la destrucción del diente y
pueden dificultar el examen de la extensión de la lesión de caries
[Huysmans y Longbottom, 2004].
El análisis por ÿCT tiene la ventaja de ser un método no
destructivo, que permite la visualización de estructuras dentales y
lesiones de caries en tres dimensiones [Swain y Xue, 2009].
Soviero et al. [2012] evaluó la efectividad-
Ribeiro et al.
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utilidad de ÿCT en la detección y evaluación de lesiones de
caries en las superficies proximales de los dientes primarios y
encontró que este método tiene alta sensibilidad en la detección
de lesiones iniciales en esmalte y en la diferenciación de lesiones
en esmalte y dentina, y por lo tanto podría ser utilizado como el
estándar de oro en la detección de lesiones de caries en las
superficies proximales de los molares primarios.
Las condiciones in vitro e in vivo se analizaron en este estudio
sin la presencia del punto de contacto. Es decir, las lecturas se
tomaron directamente sobre la superficie proximal, a diferencia
de los otros estudios in vitro citados, que tenían por objeto simular
la situación de contacto proximal. En este análisis, se compararon
los resultados de LF2 (in vivo) y LF3 (in vitro). En la evaluación
de las lesiones dentinarias, el examen LF3 obtuvo valores de
sensibilidad levemente superiores (0,78) a los demás exámenes.
Una posible explicación podría ser el hecho de que las
evaluaciones extraorales se realizaron con mayor proximidad de
la punta del dispositivo a la superficie examinada (acceso directo
de luz láser), mientras que las evaluaciones intraorales se
realizaron a través del espacio interdental obtenido después de
la separación con elásticos de ortodoncia, que en algunos casos
no permitían el contacto directo de la punta con la superficie del
diente. Como no existen estudios similares para la evaluación de
esta variable, sugerimos que se realicen más estudios con estas
consideraciones en mente.
En un estudio longitudinal sobre estudiantes de odontología
que utilizaron la separación temporal de los dientes,
aproximadamente el 20 % de las lesiones aproximadas con una
superficie intacta, que se encontraban en la dentina externa
radiográficamente, desarrollaron cavitación durante el primer
período de 1,5 años, lo que indica que no todas las lesiones
dentinales. pueden ser arrestados, incluso entre individuos
motivados [Hintze et al., 1999]. La separación temporal de dientes
no es una herramienta aplicable en todos los pacientes o ensayos
clínicos, y el seguimiento del comportamiento de la lesión aún
puede depender de la radiografía, teniendo en cuenta sus
imprecisiones y variaciones del observador [Wenzel, 2004]. Cabe
señalar que creemos que la menor movilidad observada en la
primera cita no influyó en las puntuaciones obtenidas en los
exámenes. En pocos casos, en la segunda cita, debido a la
separación elástica aplicada, se incrementó la movilidad, pero
aun así podría clasificarse como puntuación 1 de la clasificación
de Miller. Estas observaciones deben tenerse en cuenta debido
al diseño del presente estudio, en el que a los autores les gustaría
realizar un análisis in vitro de DIAG NOdent pen y ÿCT. Pero, en
la práctica clínica, el uso de la separación de contacto proximal
debe ser considerado como una herramienta importante,
principalmente para ser utilizada en sitios específicos donde el clínico sospecha la presencia de lesiones cariosas iniciales.
También se debe enfatizar que el diferencial en este estudio
es que el uso de dientes exfoliados posibilitó
Puntos de contacto Influencia Aproximado
Detección de Caries
compare diferentes herramientas de diagnóstico utilizando el ÿCT
como estándar de oro. El único estudio in vivo en dientes
primarios que comparó métodos de diagnóstico (examen visual,
BW y DIAGNOdent pen) utilizó el examen dental como estándar
de referencia [Novaes et al., 2012]. En otras palabras, este es el
primer estudio in vivo e in vitro que compara la influencia de la
separación temporal del diente en el examen visual, BW y
DIAGNOdent pen, utilizando ÿCT como estándar de oro. Otro
aporte importante de este estudio es en relación a la metodología
utilizada, donde los ensayos clínicos en dientes primarios
posibilitaron el seguimiento hasta su exfoliación, permitiendo
observar el mismo diente y compararlo por métodos estándar de
oro.
En vista de lo anterior, las conclusiones del presente estudio
son: el examen visual-táctil, utilizando los criterios de Nyvad,
presentó mejores resultados que el DIAGNOdent pen y BW en el
diagnóstico de superficies sanas proximales y lesiones cariosas
proximales sin separación dentaria en primaria. molares Sin
embargo, el punto de contacto proximal influyó mucho en el
rendimiento del examen visual táctil y del lápiz DIAGNOdent,
principalmente en la detección de lesiones de caries no cavitadas.
El uso de elásticos separadores de ortodoncia puede mejorar el
diagnóstico de lesiones no cavitadas y debe ser utilizado como
una herramienta complementaria por el clínico, especialmente
cuando se sospechan lesiones iniciales de caries en las superficies
proximales de los molares primarios.
Expresiones de gratitud
Los autores desean agradecer a FAPERJ (Fundação de Amparo à
Pesquisa do Rio de Janeiro, Proc. E.26/110.499/2010) y PROPPi/UFF (Pro-
Rectoría de Investigación, Posgrado e Innovación/Universidad Federal
Fluminense) por la apoyo financiero recibido. Los patrocinadores no tuvieron
ningún papel en el diseño del estudio, la recopilación y el análisis de datos, la
decisión de publicar o la preparación del manuscrito.
Contribuciones de autor
Concibió y diseñó los experimentos: AAR, JAR, ABV Calibración de los
exámenes con lápiz DIAGNOdent: JAR, AL Realizó el examen visual-táctil:
AAR Realizó el
Exámenes con lápiz DIAGNOdent: FP Realizó los exámenes de mordida:
PRAO Realizó el análisis de microtomografía computarizada: JTA, HDLA
Analizó los datos: AHM Redactó el artículo: AAR, FP, JAR, AL, AHM, ABV
Declaración de divulgación
Los autores declaran que no existen posibles conflictos de
interés
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