MANUAL DE ACTIVIDADES ACADEMICAS

2013-2014

Dirección de Enseñanza

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INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA
MANUEL VELASCO SUÁREZ

DRA. TERESA CORONA VAZQUEZ

Directora General

DR. MIGUEL ANGEL CELIS LOPEZ

Director Médico

DR. NICASIO ARRIADA MENDICOA

Director de Enseñanza

DRA. MA. LUCINDA AGUIRRE CRUZ

Directora de Investigación

DR. MARCOS HERNÁNDEZ GONZÁLEZ

Director de Administración

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 GUÍA PARA LA REALIZACION DE LA HISTORIA CLINICA NEUROLÓGICA

A. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
1. Recabar información fidedigna; el domicilio y teléfono del paciente son especialmente útiles
para la programación de protocolos de investigación.
2. Indispensable anotar lateralidad manual.

B. ANTECEDENTES FAMILIARES:
1. Investigar la presencia de familiares con patología similar a la del enfermo; especialmente en
epilepsia, trastornos de músculo, enfermedades degenerativas y tumorales.
2. Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial, cardiopatías, neoplasias, consanguinidad,
enfermedades psiquiátricas, suicidio, epilepsia, enfermedades reumáticas, tiroideas,
tuberculosis, etc.

C. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

1. Tabaquismo, alcoholismo, alergias, transfusiones, fármaco dependencia.
2. Antecedentes peri natales en el caso de epilepsia: prenatales, características del parto,
desarrollo psicomotor, incluyendo el rendimiento escolar.
3. Actividad sexual, factores de riesgo (promiscuidad, relaciones homosexuales, etc.).

D. ANTECEDENTES GINECO–OBSTÉTRICOS
1. Los habituales.

E. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

1. Enfermedades infecciosas, parasitarias, cirugías, fármaco dependencia, traumáticas, etc.
2. Las habituales.

F. PADECIMIENTO ACTUAL:
1. De acuerdo a las técnicas semiológicas generales, describir con detalle los síntomas referidos
por el paciente.
A) Fecha y forma de inicio (súbito, progresivo).
B) Preguntar si antes del padecimiento actual (PA) se encontraba sano.
C) Evolución: aguda, progresiva, episódica, etc.
2. Ejemplos:
3. Cefalea: localización, intensidad, síntomas asociados, duración, factores que la exacerba o
disminuye, frecuencia, relación con el esfuerzo.
A) Crisis convulsivas: síntomas previos recordados por el paciente, datos reportados por
familiares, capacidad de responder u obedecer órdenes durante la crisis, característica
de los movimientos involuntarios, duración, frecuencia, relación con tratamientos
utilizados.

G. TRATAMIENTOS Y EXAMENES PREVIOS, TRATAMIENTO ACTUAL

1. Especificar los medicamentos utilizados, dosis, duración del tratamiento y la respuesta clínica
observada.
2. En los pacientes epilépticos de difícil control, conocer los fármacos ya utilizados.

H. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

1. Síntomas generales.- variación ponderal, prurito, fiebre, sudoración, debilidad, apetito, etc.
2. Endocrino.- intolerancia al frío, bocio, poliuria, polidipsia, cambios del vello, galactorrea,
amenorrea y otros.
3. Gastrointestinal.- pirosis, nausea, vómito, disfagia, dolor abdominal, crecimiento abdominal,
ictericia, coluria, hiporexia, hematemesis, cambios de hábito intestinal, etc.

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4. Cardiopulmonar.- disnea, tos, expectoración, hemoptisis, sibilancias, dolor torácico, cianosis,
palpitaciones, síncope, edema, claudicación, etc.
5. Genitourinario.- nictámero, urgencia, disuria, tenesmo, dolor lumbar, anomalías en el tracto
urinario.
6. Genital femenino.- leucorrea, sangrados anormales, mastalgia, galactorrea.
7. Sexualidad.- apetito sexual, impotencia, dispareunia, otros.
8. Dermatológico.- piel, uñas, cabello, pigmentación.
9. Reumatológico.- artralgias, artritis, rigidez articular, xerostomía, úlceras orales, fenómeno de
Raynaud, otros.
10. Psiquiátrico.- examen mental, aspecto general, conciencia, atención, comprensión, lenguaje
coherencia, congruencia, sensopercepción, memorias, orientación en tiempo, lugar, persona,
asociación de ideas, curso del pensamiento, fuga de ideas, lentificación, prolijidad,
perseveración, disgregación, contenido del pensamiento, ideas de daño, persecución,
influencia, grandeza, juicio, autocrítica, heterocrítica, capacidad de abstracción, afecto, talante,
emociones, actividad general, estereotipias, manierismos, discapacidad, agresividad.

I. EXPLORACION FÍSICA
1. Cabeza.- cuero cabelludo, pabellones auriculares, conjuntivas, labios, encías, dientes, mucosa
oral, paladar, amígdalas, oro faringe, mímica facial, Conducto auditivo externo, membrana
timpánica, párpados, fosas nasales,
2. Cuello.- carótidas, yugular, ganglios, otros.
3. Tórax.- deformidades, musculares. Mamas: tumoraciones, secreciones. Pulmones, si es
anormal describir. Palpación, percusión, y auscultación. Área cardiaca: ápex, ruidos cardiacos,
fenómenos agregados.
4. Cara posterior de tórax y región glútea.- columna vertebral, glúteos, regiones lumbares.
Maniobra de Lasegue.
5. Abdomen.- forma, anormalidades de la pared, dolor a la palpación, si es posible anotar
hiperestesia, resistencia muscular y rebote; masas (consistencia, tamaño), visceromegalias,
ascitis, peristalsis, regiones inguinales, crurales y umbilical.
6. Extremidades.- trofismo muscular, pulsos, articulaciones, deformidades, edema, otros.
7. Tegumentario.- piel, si existen alteraciones, describir tamaño, topografía, morfología y tipo de
lesión; uñas, pelo, vello.
8. Genital y rectal.- vulva, cérvix, anexos, vagina, útero, conducto anal, próstata, tono esfinteriano,
pared rectal.

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 J. EXPLORACION NEUROLOGICA

II NERVIOS CRANEALES

Método rápido para exploración rápida y secuencial de los nervios craneales:

INDICACIONES
NERVIOS DEL EXPLORADOR OBSERVACIONES
I “Identifique el aroma” Ocluyendo una narina, se observa si
identifica los olores.
II Campimetría por confrontación.
Examen del Fondo de Ojo.
Agudeza visual.
Discriminación de colores.
Mueva el dedo
III, IV, VI. Buscar simetría en el reflejo de la luz
“Siga mi dedo con su mirada” en la cornea.
Busque nistagmo.
Observe pupilo constricción durante
la convergencia.
Investigue diplopía.
Vea asimetría o ausencia de arrugas
en la frente y la supraversión de la
mirada.
"Apriete los dientes con Palpe los músculos maseterinos.
V fuerza" Oponga resistencia para valorar la
"Abra la boca lo más que fuerza.
pueda"
“Cierre sus ojos con fuerza y Vea asimetría o ausencia de arrugas
VII no los abra” en la frente y la supraversión de la
mirada
Busque asimetría del canto lateral y
trate de abrir los ojos con sus dedos.
Vea asimetría de los surcos naso
“ Enseñe sus dientes o sonría” genianos.
Busque asimetría en los
movimientos de parpadeo o de la
piel en la nuca con movimientos del
platisma
Maniobra de Weber
Con el diapasón no. 64.
VIII Maniobra de Rinné
Maniobra de Schwabach
IX, X “Diga ah” Observe asimetría o desviación del
paladar, explore el reflejo nauseoso.
XI “Gire su cabeza hacia un lado Trate de mantener la cabeza en la
y no permita que yo lo evite” línea media, inspeccione y palpe los
músculos esternocleidomastoideos
Hágalo de ambos lados
"Levante sus hombros" Presione los hombros del paciente
"Toque sus oídos con los hacia abajo
hombros".
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 Oponga resistencia para valorar la
XII "Saque la lengua y
fuerza.
manténgala afuera"
Observe desviación, atrofia y
fasciculaciones. Examine la
articulación lingual si hay
alteraciones del lenguaje.

“Mueva la lengua hacia un Observe debilidad o lentitud en los

lado y luego hacia el otro”. Con movimientos.
un abate lenguas oponga
resistencia.

FUERZA MUSCULAR
PRUEBAS MUSCULARES ESCALA DE FUERZA MUSCULAR:
0 = no contracción.
1 = contracción mínima
2 = movimiento activo, con gravedad eliminada.
3 = movimiento activo contra gravedad.
4 = movimiento activo contra gravedad y resistencia.
5 = fuerza normal.

BRAQUIAL
MUSCULOS NIVEL MEDULAR RAICES NERVIOSAS ACCION
1. Flexores del cuello C1-C6 n. cervicales.
2.Extensores del cuello C1-T1 n. cervicales.
3. Trapecio C2-C4 n. espinal accesorio. Elevación de los hombros,
antero flexión y rotación
de la cabeza.
4. Serratos C5, C6, C7 n. del serrato mayor, de Fijación de la escápula.
las raíces anteriores
C5, C6, C7.
5. Supra espinoso C4, C5, C6 n. supraescapular, n. Inicio de la abducción del
del tronco superior del brazo.
plexo braquial
6. Diafragma C3, C4, C5 n. frénicos
7. Bíceps C5, C6 n. músculo cutáneo del Flexión del brazo en
tronco secundario supinación.
antero-externo del plexo
braquial
8. Pectoral mayor y C6, C7, C8 n. del pectoral mayor, n.
dorsal ancho. del tronco primario
superior del plexo, n.
del dorsal ancho del
tronco sec. Posterior
del plexo
9. Tríceps. C6, C7, C8 n. radial continuación Extensión del brazo.
del tronco sec.
Posterior del plexo.
10. Subescapular. C5, C6, C7 n. sub escapulares sup.
e inf., n. del tronco sec
posterior del plexo
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 braquial
11. Supinador largo C5, C6 n. radial Supinación de la mano.
12.Pronador redondo C6, C7 n. mediano Pronación de la mano.
13. Extensores de la C7 Rama posterior del Extensión de la mano.
muñeca. radial
14. Músculos flexores de C8, T1 n. mediano y su rama
la mano. anterior Inter. ósea
15. Músculos extenso res C6, C7, C8 Rama posterior del
de los dedos. nervio radial
16. Aductor del pulgar. C8, T1 n. cubital
17. Oponente del pulgar. C8, T1 n. mediano
18. Intercostales. T1, T11 n. intercostales
19. Abdominales T6, T9, superiores
inferiores. T10, L1, inferiores.

CRURAL
1. Psoas iliaco L1, L2, L3 n.crural L2, L3, L4 Flexión de la cadera de
una posición en semi
flexión
2. Glúteo mayor L5, S1, S2 n. glúteo inferior Extensión del muslo
3. Aductores L2, L3, L4 n. obturador Aducción del muslo
4. Abductor de la cadera L4 n. glúteo superior Abducción y rotación
interna del muslo
5. Cuadriceps L2, L3, L4 n. crural Extensión de la rodilla
6. Gemelos L5, S1, S2 n. ciático poplíteo interno Flexión plantar del pie
7. Tibial anterior L4, L5, S1 n. tibial anterior Dorsi flexión medial del
pie
8. Tibial posterior L5, S1 n. tibial posterior Inversión del pie.
9. Bíceps crural L5, S2 n. ciático Flexión de la rodilla
10. Peroneos L4, L5, S1 n. músculo cutáneo
11. Dorsi flexores S1, S2 n. tibial anterior Flexión del pie
12. Extensor de los L5, S1 n. tibial anterior.
dedos del pie
13. Flexores plantares S2 N. ciático poplíteo interno
14. Esfínteres S2, S4

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 IV REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR

ESCALA DE REFLEJOS:
0 = Ausentes
+ = Disminuidos
++ = Normales
+++ = Aumentados
++++ = Clonus

REFLEJO RAIZ NERVIOSA

NIVEL MEDULAR
1. Escapulohumeral C4-C5 N. escapulo dorsal.
2. Deltoideo C6 – C6 N. axilar o circunflejo.
1. Pectoral C5 – T1 N. torácico interno y externo.
2. Bicipital C5 – C6 N. musculocutáneo.
3. Radial C5 – C6 N. radial.
4. Tricipital C6 – C7 – C8 N. radial.
5. Hoffmann C7 – C8 – T1. N. mediano.
6. Trömner C7 – C8 – T1 N. mediano.
7. Wartenberg C6 – T1 N. mediano y cubital.
8. Abdominales:
Superiores T5 – T7 N. ilioinguinal
Medio T8 – T10 N. iliohipogástrico
Inferior T11 – T12 N. ilioinguinal e iliohipo
gástrico.
9. Suprapúbico T11 – T12 N. ilioinguinal e iliohipo
gástrico.
10. Abductor cruzado L2 – L4 N. obturador.
11. Patelar L2 – L3 – L4 N. femoral.
12. Aquíleo L5 – S1 – S2 N. tibial.

V REFLEJOS SUPERFICIALES

Cutáneo-abdominales:
Superior ----- (T7-T9), nervio intercostal 7-9
Medio ----- (T9-T10), n. intercostal 9-10
Inferior ----- (T11-T12), n. iliohipogástrico e ilioinguinal
Cremasteriano: L1-L2, n. ilioinguinal e genitofemoral
Anal: S3-S5, n. hemorroidal inferior
Bulbocavernoso: S3-S4

VI TONO MUSCULAR VII TROFISMO

1. Flacidez. 1. Hipertrofia
2. Espasticidad. 2. Pseudohipertrofia
3. Rigidez. 3. Hipotrofia

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VIII REFLEJOS PATOLOGICOS Y ATAVICOS

PATOLOGICOS:
1. Hoffmann y Trömner
2. Babisnki
3. Chaddock
4. Schaefer
5. Oppenheim
6. Stranski
7. Bing
8. Gonda

ATAVICOS
1. Succión
2. Myerson
3. Búsqueda
4. Corneomandibular
5. Prensión palmar y plantar
6. Palmomentoniano
7. Impersistencia motora
8. Perseverancia motora

IX MOVIMIENTOS ANORMALES Y X MARCHA

TEMBLOR
1. Temblor 1. Atáxica
2. Corea 2. Espástica
3. Atetosis 3. Hemipléjica
4. Balismo 4. Rígida
5. Astasia-abasia
6. Zapateante
7. Festinante
2. 8. Con pro o retropulsión

XI SISTEMA SENSITIVO

SENSIBILIDAD PRIMARIA SENSIBILIDAD CORTICOPARIETAL

Tacto Asterognosia
Dolor Grafoestesia
Temperatura Barognosia
Sensibilidad profunda Extinción cortical
Vibración
Romberg

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 SEMIOLOGIA NEUROLOGICA.
Dr. Sarug Reyes Morales.

GENERALIDADES.
Dentro de la semiología médica, la exploración neurológica es la más rica en cuanto a diversidad, escrutinio,
y correlación clínica-anatómica. Para su adecuada realización, requiere la mayor comodidad del explorador
y paciente, así como de un ambiente adecuado. El orden sistemático es la regla de la semiología
neurológica y la utilización de secuencias facilita esta tarea.
Cuando se siguen estas sencillas normas, la exploración neurológica se convierte en un flujo apasionante de
signos y síntomas, cuya finalidad será integrar los diagnósticos neurológicos sindromáticos, topográficos,
funcionales y etiológicos, así como determinar si el cuadro clínico del paciente es producido por una lesión,
lesiones múltiples o un proceso difuso.
En general todos los apartados se exploran mediante un interrogatorio completo sobre síntomas específicos
y se utilizan maniobras adecuadas para su confirmación o conocimiento.
La siguiente exposición es un breviario de exploración neurológica, en donde se hace énfasis en las
maniobras para su realización y se describen algunos de los síndromes y signos mas frecuentes en la
práctica cotidiana.

EQUIPO REQUERIDO.

Aromas. Café, menta suave, tabaco.

Oftalmoscopio.
Lámpara de luz.
Lente estenopeico.
Cartas u optotipos de Snellen.
Cotonetes.
Abate lenguas.
Martillo.
Sabores: amargo, dulce, salado, ácido.
Alfiler
Diapasón 256 y 128.
Cinta métrica.
Compás de Weber.

NERVIOS CRANEALES.

1. OLFATORIO
Se interrogan trastornos en la percepción de olores, descartando la presencia de procesos inflamatorios
u obstructivos nasales.
Se le pide al paciente que inhale, cada narina por separado un aroma ( volátil y no irritante) como menta
suave, tabaco, café.
En la exploración de nervios craneales es más importante la percepción (función periférica) que la
identificación del olor (función cortical con representación bilateral por lo que se necesitan lesiones
bilaterales para su pérdida).
La anosmia unilateral puede traducir tumores de la cara basal del lóbulo frontal. Las alucinaciones
olfatorias pueden ser crisis convulsivas del lóbulo temporal o frontal.
Síndrome de Foster-Kennedy. Anosmia homolateral, atrofia de papila óptica homolateral, edema de
papila óptica contralateral.

2. OPTICO
Agudeza Visual. Se utilizan escalas especiales u optotipos, comparando la agudeza del paciente con la
del observador o con las escalas implícitas en las cartas. Se explora cada ojo por separado. Si el
paciente utiliza lentes, debe hacerse la prueba con y sin ellos. Si no distingue los optotipos, se le pide
que cuente dedos a 50cm y si no que perciba bultos a la misma distancia o luz. Si se diagnostica
disminución de la agudeza visual, debe repetirse la prueba con un lente estenopeico para descartar
errores de la refracción.
Colorimetría. Habitualmente se investigan los colores primarios y en caso de encontrar algún trastorno
se aplican las tablas de colores de Ishihara.

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 Campos visuales. En el consultorio, se solicita al paciente que se tape un ojo y que mire directamente al
ojo contralateral del explorador; se coloca un dedo (o preferentemente un objeto de color blanco) por
detrás de la cabeza del paciente y se va llevando lentamente hacia delante hasta que el paciente
indique en que momento lo empieza a ver. Se exploran de esta manera los 4 cuadrantes en ambos ojos
y se comparan ya sea por confrontación con el explorador o con los ángulos campimétricos . Métodos
más precisos incluyen la campimetría de Goldman y la digital. En términos generales, la lesión del nervio
óptico produce amaurosis homolateral, la lesión del quiasma produce hemianopsia _ntracrane y las
lesiones retroquiasmáticas hemianopsias homónimas y cuadrantopsias.
En este apartado también se investiga la presencia de escotomas. Estos pueden ser positivos ( si los
percibe el paciente o negativos si se detectan en la examinación). El punto o mancha ciega es un
escotoma fisiológico, y su aumento puede ser un signo inicial de hipertensión endocraneal.
Oftalmoscopia del fondo de ojo. A veces es necesario utilizar dilatación de la pupila. En un ambiente
oscuro se examina el estado de la papila, las características de la retina, arterias, venas y región
macular. Se busca intencionadamente la presencia de hemorragia, exudados o pigmentos.
Edema de papila. Características. Hiperemia papilar (prominencia edematosa del disco), pérdida del
pulso venoso ( aunque es normal en el 20% de la población), perdida de los bordes de la papila
iniciando por el borde nasal, congestión venosa (perdida de la relación normal arterio- venosa), pérdida
de la excavación fisiológica, hemorragias y exudados.
Cuando el edema papilar es debido a hipertensión intracraneal se denomina papiledema y si no se
denomina papilitis. La diferencia es que en esta última el compromiso visual es temprano y en el
papiledema raro y tardío. En la papilitis no hay prominencia discal, puede haber dolor y ser unilateral.
Atrofia óptica. Papila pálida y un poco mas pequeña; se puede apreciar opaca o de un color blanco-
azuloso. La excavación fisiológica puede estar aumentada en tamaño y profundidad. Se encuentran
disminuido el número de capilares que nutren al disco óptico y puede haber pigmentos sobre su margen.

3. MOTOR OCULAR COMUN.

Se interroga la presencia de diplopía. Se observa la posición de los párpados, de la mirada primaria, la
simetría de globos oculares o la posición compensadora de la cabeza.
Para la motilidad ocular se le pide al paciente que sin mover la cabeza siga la trayectoria de un objeto en
movimiento en todas las direcciones, observando las características de la mirada conjugada y de los
movimientos individuales de cada globo ocular. En los extremos distales del movimiento se detiene el
objeto durante 15 segundos para investigar la presencia de nistagmo.
Se compara el diámetro de ambas pupilas, su forma, reacción a la luz (reflejo fotomotor, consensual), al
acomodamiento, convergencia y el reflejo cilioespinal.
Oftalmoplejía o Parálisis total. Ptosis del párpado superior, desviación del globo ocular hacia fuera e
incapacidad de llevarlo hacia la línea media, arriba o abajo; la pupila se encuentra dilatada, la diplopía
es evidente en el plano horizontal que se desplaza hacia el lado opuesto, y el reflejo fotomotor se
encuentra abolido. El movimiento cefálico compensador es hacia el lado contrario a la lesión.
Las fibras parasimpáticos encargadas de la contracción pupilar se encuentran en la periferia del nervio
por lo que el primer síntoma de compresión ( como un aneurisma ) es la dilatación pupilar. En general se
considera midriasis a una dilatación mayor de 5 mm y mióticas si son menores a 2 mm. Puede haber
anisocoria leve ( menor de 2 mm) en 20% de los individuos normales.
Síndrome de Parinaud. Parálisis de la mirada conjugada hacia arriba; puede estar en asociación con
pupilas fijas y parálisis de la convergencia ocular, con nistagmus de convergencia y de retracción.
Oftalmoplejia internuclear. Parálisis de la aducción del ojo contralateral a la lesión con nistagmus a la
abducción del otro ojo.
Síndrome del uno y medio. Oftalmoplejía internuclear de un lado con parálisis de la mirada horizontal del
lado contralateral.
Síndrome de Horner. Debido a la parálisis de la porción cervical de la división simpática. Consiste en
miosis, pseudoptosis, enoftalmos, anhidrosis.
Mirada de astrónomo. En miastenia gravis debido a la ptosis bilateral el paciente lleva hacia atrás la
cabeza para librar la semioclusión.
Movimientos sacádicos. Son movimientos oculares rápidos, discretos de un objeto hacia otro, pueden
ser voluntarios o reflejos.
Reflejo optpquinético o nistagmus optomotor. Es un nistagmus fisiológico que aparece cuando una
persona en estado de movimiento fija su vista en objetos fijos. Veremos que la fase lenta del nistagmos
es en la misma dirección en que se mueve la cinta y la fase rápida es la de regreso en la dirección
opuesta. En el consultorio se explora con una cinta métrica,solicitando al paciente realice conteo de las
“rayitas” en las 4 direcciones. Su ausencia se interpreta como patología.

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Crisis oculógiras. Crisis paroxísticas y transitorias de movimientos oculares conjugados habitualmente
con desviación hacia arriba, aunque pueden serlo en cualquier dirección.
Opsoclonus. Oscilaciones de los globos oculares irregulares, arrítmicas, a veces descritas como
“agitadas”.Ocurre en los planos vertical y horizontal. Asociado a patología paraneoplásica.

4. PATETICO
Se interroga la presencia de diplopía y la dificultad para bajar escaleras.
Para su exploración se realiza la maniobra de Bielchowsky. La elevación del globo ocular afectado es
mayor cuando la cabeza es movida hacia el lado del ojo afectado y abolida moviéndola hacia la
dirección opuesta. En la lesión el ojo se encuentra mas alto de lo normal y desviado ligeramente hacia la
línea media.

5. MOTOR OCULAR EXTERNO

Interrogatorio. Diplopía.
En la parálisis el ojo se desvía hacia la línea media y no puede ser llevado hacia fuera, hay diplopía. El
movimiento compensador es rotar la cabeza hacia el lado del nervio paralizado.

6. TRIGEMINO
Sensitivo. Se explora la sensibilidad de la cara y mucosas, en el área correspondiente a cada rama del
trigémino (oftálmica, maxilar superior, maxilar inferior) mediante tacto, dolor y temperatura. Se
investigan los reflejos corneales (directo y consensual), maseterino, de retracción cefálica y
estornutatorio.
Motor. Se palpan los músculos de la masticación. Se verifica la fuerza de estos pidiéndole al paciente
que muerda un abatelenguas entre los molares de cada lado o que apriete los dientes con fuerza. En
lesión se observa desviación de la mandíbula hacia el lado del nervio afectado y esto puede ser mas
evidente cuando se le pide al paciente que abra la boca o al protruir rítmicamente la mandibula. Puede
haber cambios tróficos en lesiones crónicas.

7. FACIAL
Se le pide al paciente que arrugue la frente y que al mismo tiempo muestre los dientes, para observar la
simetría de los pliegues faciales. Se le pide que infle los” cachetes” y que silbe. Se le pide abrir la boca
en contra de resistencia. Se intentan abrir los párpados pidiéndole al paciente que los mantenga
cerrados. Se explora el sentido del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. Se corrobora la
presencia de lágrimas y se compara la agudeza auditiva de cada lado. Se exploran los reflejos orbicular,
palpebral y nasolacrimal.
La parálisis facial periférica es homolateral a la lesión y compromete los territorios superior e inferior de
la cara, pueden presentar lagoftalmos y signo de Bell (al solicitar al paciente que cierre los ojos el globo
ocular del lado paralizado se dirige hacia arriba y hacia dentro) y el signo de Negro (a la supraversión se
eleva mas el globo ocular del lado sano).
La parálisis facial central es contralateral a la lesión y el paciente puede mover los músculos frontal,
superciliar y orbicular (puede cerrar el ojo).
Síndrome de Melkersson-Rosenthal. Parálisis facial recurrente, con edema facial y lengua alicata.

8. ACÚSTICO VESTIBULAR
Se interroga sobre sordera, acúfenos, vértigo y alucinaciones. Siempre debe hacerse otoscopia.
Rama acústica. Se aproxima un reloj de cuerda a cada oído del paciente y se compara. Se utilizan
además las pruebas de Weber (diferencia entre sordera de conducción y sensorineural), Schwabach
(comparar la conducción ósea y aérea del paciente con la del examinador) y Rinne (comparación de
conducción ósea y aérea en el mismo paciente) con el diapasón 256.
Rama vestibular. Se busca la presencia de nistagmo espontáneo (tipo, forma, dirección, amplitud,
velocidad, duración, intensidad), la desviación del índice de Bárány ( las pruebas de Bárány compenden
el uso de silla rotatoria, cambios por temperatura y estimulación galvánica), el estado de la marcha y el
reflejo optoquinético y vestibulopupilar.

Sordera de conducción. Perdida de la conducción aérea, la ósea puede estar conservada o aun
exagerada. Rinne negativo. La respuesta de Schwabach esta acortada y el Weber es referido hacia el
lado afectado.
Sordera sensorineural. La conducción aérea y ósea están disminuidas. Rinne positivo. La respuesta de
Schwabach esta acortada y el Weber es referido al lado que se escucha mejor.

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 Si existe vértigo, es esencial conocer si es objetivo o subjetivo, constante o episódico, lateralizado o
relacionado a los cambios de posición.
Maniobra de Dix Hallpike. Sirve para evidenciar la presencia de nistagmo y vértigo con los cambios de
posición.

9. GLOSOFARINGEO
Se interroga sobre alteraciones del gusto en la base de la lengua, alteraciones de la deglución, y
abolición del reflejo velopalatino.
La función motora comprende la exploración del músculo estilofaringeo, cuya disfunción se manifiesta
con una discreta disminución unilateral del arco palatino en reposo ( aunque haya una buena elevación
).
Se explora el sentido del gusto en el tercio posterior de la lengua.
La porción autonómica ( glándula parótida) se explora observando la secreción salival directa del orifico
de Stensen ( reflejo salivatorio ).

10. VAGO
Se interrogan alteraciones de la deglución, disfonía, reflujo de líquidos, y trastornos cardiorrespiratorios.
Se prueba la motilidad del velo del paladar y la posición de la úvula pidiéndole al paciente que abra la
boca y diga la letra “A” mientras se abate la lengua. Se explora la capacidad de deglución (tomando
agua), la voz del paciente puede ser nasal o bitonal en caso de afección. Se le pide al paciente que diga
“iiiiii” si hay fatiga puede ser indicativo de disfonía o miastenia. Por laringoscopia directa se pueden ver
la motilidad de las cuerdas vocales.
Test lingual para disartria: repetir “ la rana y el loro”
Test labial para disartria: repetir “ bebe hipopótamo”.
Distinguir entre disartria espástica, flácida, extrapiramidal y cerebelosa.
La opresión sobre el globo ocular provocará bradicardia y bradipnea en situaciones normales
( reflejo oculocardiaco ).

11. ESPINAL
Se realiza inspección y palpación del cuello, observando la simetría y fuerza contra resistencia de
hombros y escápulas. Se examina la fuerza de los esternocleidomastoideos pidiendo al paciente que
rote su cuello lateralmente en ambas direcciones y el trapecio ordenándole que levante los hombros. La
acción conjunta de los dos trapecios se explora pidiendo al paciente que extienda el cuello.
El reflejo esternocleidomastoideo se evoca golpeando su inserción a nivel clavicular.

12. HIPOGLOSO
Se inspecciona y palpa la lengua. Se pide que mantenga la lengua protruida y que la mueva en todas
direcciones. Observar fasciculaciones, atrofia y desviación.
La parálisis unilateral se caracteriza por desviación de la lengua hacia el lado de la lesión. Si la causa es
central acompaña al lado de la hemiplejía.

ALTERACIONES PUPILARES.
Pupila de Argyll Robertson. Suele ser bilateral, el reflejo fotomotor está abolido pero se conserva el de
acomodamiento-convergencia. Las pupilas son mióticas.
Pupila de Adie. Generalmente unilateral, se dilata con la luz. Pupila tónica.

Síndrome pseudobulbar. Parálisis labioglosofaringea, crisis de llanto y risas, aumento del reflejo
maseterino, manifestaciones piramidales.
Mirada de astrónomo. En miastenia gravis debido a la ptosis bilateral el paciente lleva hacia atrás la cabeza
para librar la semioclusión.

FUERZA MUSCULAR
En este apartado se explora la motilidad activa, pasiva y la fuerza muscular como tal.
La motilidad activa se explora pidiendo al paciente que realice los movimientos musculares correspondientes
a cada grupo muscular por separado. La pasiva con el paciente en reposo y el explorador es el que realiza
los arcos de movimiento.
Maniobra de Barré-Mingazzini. Útil para discriminar extremidades afectadas, sobre todo en paresias
discretas.
Para explorar la fuerza muscular el paciente realiza movimientos activos pero contra la oposición impuesta
por el explorador.

46
Signo de Gowers. El paciente tiende a levantarse apoyando las manos sobre las piernas. Característico de
miopatías.
Patrón miasténico. Fatiga y paresia con la actividad muscular; recuperación después del reposo.

ESCALA DE FUERZA MUSCULAR

0/5 Parálisis
1/5 Movimientos mínimos sin desplazamiento
2/5 Movimientos mínimos con desplazamiento sin vencer la gravedad
3/5Vence la gravedad pero no la resistencia
4/5Vence la resistencia sin ser fuerza normal.
5/5 Normal

Pruebas musculares.

Músculo Nivel Prueba

Flexores del cuello C1-C6 Flexión de la cabezota

Diafragma C3-C5 Movimientos de respiración

Trapecio C3-C4 Levantar los hombros

Pectoral mayor C6-C8 Aducción y rotación medial del brazo

Dorsal ancho C6-C8 Aducción, extensión y rotación interna del brazo

Deltoides Abducir los hombros

C5-C6
Biceps Flexionar el codo

Supinador largo C5-C6 Supinación de la mano

Pronador redondo C6-C7 Pronación de la mano

Triceps C6-C8 Extender el codo

Extensores de la muñeca C6-C7 Extender la muñeca

Flexores de la muñeca C6-T1 Flexionar la muñeca

Intrínsecos de la mano C8-T1 Separar los dedos

Intercostales T1-T11 Expansión anteroposterior del tórax

Psoas iliaco Flexionar la cadera

L2-L4
Cuadriceps Extender la rodilla

Gemelos L5-S2 Flexión plantar del pie

Flexores del muslo Flexionar la rodilla

L5-S2
Gluteo mayor Extender la cadera y muslo

Tibial anterior Dorsiflexionar el pie

L4-L5
Tibial posterior Invertir el pie

Peroneo Evertir el pie

L5-S1
Extensor del hallucis largo Extender (dorsiflexionar) el dedo gordo
47
 Gastrocnemio S1-S2 Flexión plantar del pie

Esfinterianos S2-S4 Control del esfínter vesical

TONO MUSCULAR
Se explora por medio de la palpación y examen de la motilidad pasiva, es decir, el movimiento de los grupos
musculares del paciente realizado exclusivamente por el explorador.

Prueba de pasividad de André-Thomas. Se colocan las manos sobre la cintura del explorador y se realizan
movimientos de rotación buscando el movimiento rotatorio de las extremidades superiores.

Hipertonía. Aumento del tono muscular. Se divide en rigidez (extrapiramidal) y espasticidad (piramidal).La
piramidal predomina en músculo distales, es irreductible, presenta signo de la navaja. La extrapiramidal
afecta sobre todo a músculos proximales, es reductible, y presenta el signo de la rueda dentada de Negro: el
explorador percibe que la extensión se hace con resaltos como si fueran escalones, o los dientes de un
engrane.
Hipotonía. Disminución del tono muscular.

Signo de Ford. Activación de la extremidad contralateral para detectar hipertonía.

Miotonia. Trastorno de la recontracción muscular.

TROFISMO MUSCULAR
Se explora mediante la inspección, palpación y medición con una cinta métrica. Se busca
intencionadamente la presencia de atrofia de la piel, úlceras, pigmentaciones, y deformidades
osteoarticulares.
En este apartado exploramos además la presencia de dolor muscular.

MARCHA
El paciente debe ser examinado con su marcha habitual, en un plano recto, de al menos 10m de longitud,
rogándole caminar lo mas natural posible. Deben observarse el inicio, mantenimiento, manera de frenar,
capacidad de girar y el braceo y postura del paciente. Posteriormente se examina la marcha en puntas, en
talones y siguiendo una línea recta.

Marcha en steppage. la persona debe levantar más la pierna de modo de no arrastrar el pie y luego éste se
apoya primero en la punta y luego la planta. Recuerda el trote elegante de algunos caballos (steppage). El
pie tiene la apariencia de estar “caido”
Marcha parkinsónica. Pasos cortos, dificultad para parar con propulsión (festinación), braceo disminuido.
Marcha atáxica. Se caracteriza porque es inestable, con base de sustentación amplia, con una coordinación
alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y
luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Se ve en pacientes con síndrome
cerebeloso y tabes dorsal.
Marcha apráxica. Disminución o pérdida de la facultad de disponer convenientemente las piernas con el fin
de caminar, sin que exista paresia u otro trastorno funcional.
Marcha espástica. Las piernas están juntas y rígidas por espasticidad; para avanzar, la persona efectúa
movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos.
Marcha hemipléjica. El enfermo avanza la extremidad inferior del lado pléjico haciendo un semicírculo
arrastrando el borde externo y la punta del pie; su brazo se encuentra en contacto con el costado y el
antebrazo y la mano, por delante del tronco, están en semiflexión y pronación.

REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR

El reflejo es una respuesta motriz desencadenada por un estímulo periférico. Pueden ser profundos
(estimulo sobre estructura tendinosa) o superficial (estímulo sobre la piel o mucosa).

Profundos
48
Superciliar.(V-VII)
Maseterino. (V)
Pectoral.(C5-T1)
Bicipital. (C5-C6)
Tricipital (C6-C7-C8).
Estiloradial.(C5-C6)
Cubitopronador.(C8)
Abductor curzado. (L2-L4)
Patelar.(L2-L3)
Aquíleo.(L5-S1-S2)

Superficiales
Conjuntival (V-VII)
Corneal (V-VII)
Velopalatino (IX-X)
Cutaneabdominales. Superior (T7-T9), medio (T9-T10), inferior (T11-T12).
Cremasteriano (L1-L2) Bulbocavernoso(S3-S4)
Anal (S3-S5)

Maniobra de Jendrassik. Estiramiento máximo de las manos enganchadas. Favorece la aparición de

cualquier reflejo.
Reflejo ideomuscular. Percusión directa del músculo provocando su contracción. Su ausencia sugiere
miopatia.

0 Arreflexia
1+ Hiporeflexia
2+Normoreflexia
3+ Hipereflexia. Acompañada del fenómeno de difusión del estímulo (el reflejo se produce cuando se
estimula mas allá del sitio habitual) y de policinesia (el reflejo por cada estimulo suministra varias
respuestas sucesivas) estos dos fenómenos lo distinguen del “reflejo vivo”.
4+ Clonus

REFLEJOS PATOLÓGICOS
Babinski. Apertura de dedos en abanico y extensión del dedo gordo del pie al estimular el borde externo de
la planta del pie. Cuando se tiene duda si obtenemos una respuesta plantar extensora o es un movimiento
del paciente se debe verificar la contracción del tensor de la fascia lata ( Reflejo de Brissaud ).
Los siguientes reflejos se consideran sucedáneos del Babinski, deben buscarse aunque no encontremos a
este último. La respuesta esperada es también la extensión del primer dedo a menos que se indique lo
contrario.
Oppenheim. Fricción de la cresta tibial.
Chaddock .Estimulación del canto externo del pie
Gordon. Compresión de la pantorrilla.
Stranski. Separar o abducir el quinto dedo del pie.
Bing. Estimular el dorso del pie con un alfiler.
Moniz. Flexión forzada del pie con el ángulo del tobillo.
Throckmorton. Percusión de la parte dorsal de la región metatarsal a nivel del primer dedo.
Schaefer. Compresión del tendón de Aquiles.
Hoffman. “Pellizcamiento” de la uña del tercer dedo de la mano. La respuesta es flexión de los demás
dedos. Presente en personas ansiosas.
Trömner. Similar al Hoffman, pero el pellizcamiento es en el cojinete palmar.
Rossolimo. Flexión de los dedos del pie provocada por la percusión de la base plantar. Hay un equivalente
palmar.
Mendel-Bechterew. Flexión de los cuatro últimos dedos del pie cuando se percute el cuboide.

REFLEJOS ATAVICOS
Succión. Con un abatelenguas se estimula las regiones proximales a los labios. La respuesta es el
movimiento de succión.
Búsqueda. Se busca igual que el reflejo de succión pero la respuesta es el movimiento cefálico hacia el lado
que se está estimulando.
49
Prensión forzada (grasp reflex) Al estimular la palma de la manos, el paciente la cierra y cuesta trabajo
abrirla. Un fenómeno similar puede ocurrir en los pies (reflejo plantar tónico).
Palmomentioniano de Marinesco-Radovici. Contracción del menton ipsilateral a la estimulación plantar.
Myerson o glabelar. Se explora con el martillo de reflejos. El explorador se coloca en la parte posterior del
paciente sentado o en la parte superior del paciente acostado ( con el fin de evitar la respuesta de amenaza
) y golpea suave y repetidamente la región frontal justo arriba de entre los ojos. La respuesta normal es que
el parpadeo cese a los pocos golpes, la persistencia de estos se considera patológico.
Impersistencia motora. Se explora pidiendo al paciente que con su mano apriete sin dejar de oprimir, uno de
nuestros dedos. La impersitencia se manifiesta con la incapacidad de mantener una contracción sostenida.
Perseverancia motora. El paciente repite el mismo patrón de movimientos.
Gegenhalten
Mittlehanten.

SENSIBILIDAD
Es la parte más difícil de explorar. Es importante que el paciente este realmente cómodo, que se le explique
detalladamente las maniobras de exploración, que esta se haga lo más detallada y rápida posible y que
siempre sea simétrica y comparativa, explorando cada uno de los dermatomas.
Se exploran los siguientes puntos:

Exteroceptiva. Tacto, dolor y temperatura. Superficial y profunda. El dolor superficial se explora con
un alfiler. La temperatura con tubos de ensaye con agua fria y caliente. El tacto superficial con un
cotonete.
Las parestesias son sensaciones anormales en ausencia de estimulación específica. Las
disestesias son interpretaciones falsas de la sensación. La anestesia es la pérdida de la sensación.
Sinestesia cuando la sensación es experimentada en un punto diferente al estimulado.

Propioceptiva. Se explora la vibración, el tacto profundo y el sentido de movimiento y posición

(Batiestesia). La parestesia ( vibración ) se explora mejor con el diapasón 128, aplicándose sobre
superficies óseas en contacto con la piel.
Interoceptiva. Se refiere a la sensibilidad visceral. Difusa, poco específica y difícil de valorar en la
exploración neurológica convencional.
Barestesia: Sensación de presión.
Topognosia. Capacidad de reconocer la localización del estímulo.
Barognosia. Peso. Deben utilizarse objetos de tamaño y forma similar.
Estereognosia. Reconocer objetos con el tacto.
Grafestesia. Capacidad de reconocer letras o números escritos en la piel, habitualmente en la palma
de la mano.
Discriminación de dos puntos. Se utiliza el compás de Weber, aplicando los extremos agudos en
forma simultanea sobre la piel. La discriminación varía en diferentes regiones de la piel.
Anosognosia. Ignorancia de la existencia de una enfermedad por ejemplo, no darse cuenta de que
se esta hemipléjico.

Nivel sensitivo. Ley de Velpau. Nivel transversal corporal por debajo del cual se encuentran
alterados en diversos grados la fuerza muscular, sensibilidad, reflejos, tono muscular y en ocasiones
funcionalidad de esfínteres.

Fenómeno de extinción. El paciente percibe un estimulo aislado aplicado a cada lado del cuerpo
pero al aplicarlos simultáneamente, reconoce solo el del hemicuerpo sano (el del lado de la lesión).
Negligencia. Olvido de una parte del cuerpo.

Síndrome de Gerstmann. Agrafia, acalculia, agnosia digital y confusión derecha-izquierda.

GUIA CLINICA PARA DIFERENCIAR LESION INTRAMEDULAR vs EXTRAMEDULAR

Síntomas y Signos Lesiones intramedulares Lesiones extramedulares
DOLOR RADICULAR Inusual Común, temprano.
DOLOR VERTEBRAL Inusual Común
DOLOR FUNICULAR Común Menos común

50
NEURONA MOTORA Si, tardio Si, temprano
SUPERIOR
NEURONA MOTORA Prominente y difuso Inusual, distribución
INFERIOR segmentaria
PARESTESIAS Progresión descendente Progresión ascendente
ALTERACION DE Temprana sobre todo con Tardia
ESFINTERES lesiones caudales
CAMBIOS TROFICOS Común Inusual

Síndrome de Brown-Séquard. Hemi o monoplejia crural espástica y trastornos de la sensibilidad profunda

del lado de la lesión. Del lado opuesto anestesia superficial.
Siringomielia. Disociación: abolición de la sensibilidad térmica y dolorosa, con conservación de la
sensibilidad táctil y profunda. Pueden adoptar el carácter de suspendido (una franja) en su localización.

PARALISIS DE NERVIOS AISLADOS.

Nervio Serrato Mayor. Provoca que la escápula se levante y haga prominencia en su borde interno
(escápula alada) cuando el paciente lleva el brazo afectado hacia arriba.
Nervio circunflejo. Imposibilidad de abducir el brazo.
Nervio radial. Parálisis de los músculos extensores del brazo y de la mano. Los dedos de la mano no se
pueden extender.
Nervio mediano. Parálisis de la pronación del antebrazo y de flexión del tercero, cuarto yquinto dedos.
Desviación hacia adentro de la muñeca y no se puede oponer el pulgar.
Nervio cubital. Imposibilidad para flexionar la mano, el cuarto y quinto dedos. La mano adopta una actitud en
garra.
Nervio ciático popliteo externo. Incapacidad de flexión dorsal del pie, provocando marcha en steppage. No
se puede extender ni abducir el dedo gordo del pie.
Nervio ciático poplíteo interno. No se puede flexionar el pie ni los dedos, los cuales adoptan una actitud
como en garra. El paciente camina apoyándose sobre el talón.
Nervio crural. Parálisis de la extensión de la pierna y anestesia en la cara anterior del muslo.
Nervio obturador. Anestesia de la cara interna del muslo.

Signo de Lhermitte. A la dorsiflexión del cuello, el paciente tiene la sensación de un calambre o toque
eléctrico que corre por la columna vertebral. Es sugerente de esclerosis múltiple o de espondilosis cervical.

CEREBELO
Examina la taxia o coordinación muscular de los músculos agonistas, antagonistas y sinergistas.
La coordinación dinámica se explora con las pruebas de talón-rodilla, dedo-nariz, y marcha en tandem.
La hipermetría es la manifestación encontrada en la escritura.
Adiadococinesia. Incapacidad de realizar movimientos alternantes. Se explora pidiendo al paciente que
extienda sus brazos en posición recta hacia delante y que realice movimientos secuenciales de pronación-
supinación.
Reflejos pendulares. La evocación de reflejos de estiramiento muscular da lugar a un retardo en la
recuperación de la posición original. Este retardo se caracteriza precisamente por movimientos en forma de
péndula del segmento corporal sometido al arco reflejo.
Stewart-Holmes. El paciente no es capaz de bloquear su propia extremidad a la que súbitamente se le deja
de poner resistencia.

MOVIMIENTOS ANORMALES
En general son movimientos involuntarios. La exploración se realiza mediante la observación detenida y
repetida del paciente, ya sea en reposo, caminando, o con maniobras de activación. En muchas ocasiones
es necesario recurrir a pruebas de electromiografía para su diferenciación.

Temblor. Movimientos musculares oscilatorios, rítmicos y de rápida sucesión. Puede presentarse en reposo,
en una determinada postura o mediante la acción del movimiento voluntario.
Corea. Movimientos amplios, desordenados, habitualmente proximales, no proposititos que se pueden
incorporar a los movimientos voluntarios para realizar una acción específica.
Atetosis. Movimientos reptantes, distales en las extremidades.

51
Hemibalismo. Cuando la corea toma una mitad del cuerpo, manifestándose como un movimiento de
contorsión y lanzamientos de las extremidades.
Mioclonias. Contracciones musculares bruscas, rápidas en un grupo muscular.
Fasciculaciones. Contracciones de haces de fibras musculares en músculos atrofiados o con daño
nervioso periférico, habitualmente de la neurona motora inferior.
Tics. Movimientos de un solo grupo muscular, precedidos de ansiedad la cual se libera con el movimiento.
Mioquimias. Contracciones de haces musculares en músculos sin atrofia.

Maniobra de Hoover. Cuando un paciente, en posición de decúbito, flexiona el muslo y levanta la pierna,
existe un movimiento hacia debajo de la extremidad contralateral, lo que se puede sentir colocando nuestra
manos debajo del talón. En hemiparesias de origen cerebral, esta presión hacia abajo está acentuada y en
pacientes conversivos este fenómeno está ausente.

SIGNOS MENÍNGEOS
Rigidez de nuca. Se explora mediante movimientos de extensión y flexión de la cabeza, con el paciente en
decúbito dorsal y con una mano del examinador en el tórax del paciente y la otra debajo de la cabeza.
Binda.
Kernig. Cuando se eleva un miembro inferior extendido y se produce flexión de la rodilla como respuesta.
Brudzinski de la nuca.. Cuando se flexiona la cabeza, se obtiene respuesta de flexión de los muslos.
Brudzinski contralateral de la pierna. La flexión pasiva de la cadera con la rodilla en extensión, se
acompaña de la flexión de la cadera y rodilla contralateral.
Brudzinski malar. La presión de la mandíbula, justo por debajo del cigoma provoca una flexión refleja del
codo con elevación del brazo.
Guillain. El linchamiento o apretón de la piel del cuadriceps de un lado es seguido de la flexión de la cadera
y rodilla contralateral.
Fenómeno de Edelman del dedo gordo. Dorsiflexión del dedo gordo cuando se flexiona la cadera con la
rodilla extendida.
Posición de gatillo de fusil. Resistencia a la extensión pasiva de las extremidades y de la musculatura axial.
Bikele. Resistencia a la extensión del codo cuando el brazo es elevado sobre el hombro.

SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

Lo más importante de este apartado, es nunca pasarlo por alto. Es necesario conocer los signos vitales del
paciente, determinar si existe hipotensión ortostática, la capacidad de sudoración, el control de esfínteres y
el estado endocrino general. Se pueden exploran algunos reflejos como el cutáneo gástrico, el rectal, el
vesical, escrotal, Bulbo cavernoso, eyaculatorio y los reflejos en masa.

52
EXAMEN MENTAL

Descripción General
Describir la apariencia: sexo, edad aparente y cronológica, biotipo corporal (Sheldon: endomórfico,
ectomórfico y mesomórfico), estado nutricional, estado de salud, vestuario e higiene personal; la
actitud: cooperador, indiferente, amedrentado, amenazante, hostil, evasivo, sarcástico, dramático,
servicial, jocoso, seductor, retraído o mutista y el ambiente donde se desarrolla la entrevista: lugar y
situación general.
Conación (Conducta Motora)
Es el esfuerzo básico de una de una persona para moverse a un objetivo (impulsos, deseos,
instintos o motivaciones), expresado a través de la conducta motora: retardo, inquietud,
hiperactividad, hipoactividad, combatividad, agitación, negativismo (resistencia a todos los intentos
de ser movido, alimentado, etc.), mutismo (ausencia de la emisión de lenguaje no debida a una
alteración estructural del mismo), catalepsia (estereotipia postural en la que se presenta inmovilidad
constante y prolongada en una misma posición),flexibilidad cerea (el paciente adopta pasivamente
las posturas en que se le coloque, al igual que estar modelando una estatua de cera), estupor
psicomotor (analgesia y ausencia de toda actividad verbal, mímica y de movimiento, sin alteración
de la conciencia que se produce por una abulia máxima), acatisia (sensación subjetiva de tensión e
intranquilidad interna e incapacidad para mantenerse sentado)
Conciencia
Alerta, obnubilación (enturbiamiento leve, fatigabilidad, deterioro de la atención, descenso de la
reactividad ante los estímulos externos), somnolencia (tendencia a dormir pero se despierta
fácilmente), estupor (paciente inconsciente capaz de responder a estímulos dolorosos), coma
(perdida completa de la conciencia, sensibilidad y motilidad).
Orientación
Se evalúa en las esferas de persona, lugar, tiempo y circunstancia
Atención
Es el enfoque de la conciencia sobre determinado estímulo que da lugar al aumento de la claridad
del objetivo, limitando la actividad mental a la vez que la intensifica (mantenerse enfocado en una
actividad).
Inatención (incapacidad para poner atención), distractibilidad (incapacidad para concentrarse en
determinado estímulo, por lo que frecuentemente cambia su foco de atención), perseveración
(incapacidad para cambiar la atención de un estímulo a otro), extinción sensorial (incapacidad para
captar dos estímulos simultáneos).
Puede valorarse mediante la repetición de dígitos ordenados e inversos dictados claramente por el
entrevistador (lo normal son 7 a 8 números y de 5 a 6 números en orden inverso), la prueba de los
meses del año (el paciente debe ser capaz de decir los meses del año en orden correcto y
posteriormente en orden inverso), sustracciones de 7 a partir de 100. Otra prueba sencilla es la de la
“a” aleatoria en la cual se le enuncian al paciente una lista de letras y se le pide que cada vez que
identifique la “a” de un golpecito en la mesa.
Lenguaje
Debe evaluarse su velocidad (rápido, lento), cantidad (verborreico, escaso), calidad y tono
emocional (monótono, triste, alegre, dramático, extravagante, disprosódico, disártrico), curso
(disgregado, tangencial, incongruente, incoherente, prolijo, circunstancial, viscoso), capacidad para
seguir la línea directriz de la entrevista y llegar a metas.
Memoria
Inmediata (de segundos a minutos), reciente o anterógrada (de eventos en los últimos días), remota
o retrógrada (de eventos en meses pasados o en años distantes).
Preguntar fecha de nacimiento, matrimonio, graduación, sobre las comidas del día, el nombre del
entrevistador...etc.
Afecto
Este es inferido por el entrevistador de la expresión del paciente (apropiado, deprimido, ansioso,
eufórico, expansivo, inapropiado), debe describirse su resonancia emocional y congruencia con el
estado de ánimo.
Estado de Animo
Percepción emocional del mundo por el paciente (eutímico, deprimido, ansioso, lábil, eufórico,
expansivo, perplejo, irritable), debe describirse su capacidad de disfrute e interés por las actividades

53
 de la vida diaria, así como sentimientos de culpa, grandiosidad, minusvalía y pensamientos de
muerte.
Patrones de Sueño y Alimentación
Describir la presencia de insomnio y su calidad (inicial, intermedio, final o global), así como anorexia,
hiporexia o hiperfagia y ganancias o pérdidas ponderales.
Sensopercepción
Describir la presencia de alucinaciones (percepción sin objeto) o ilusiones (percepción alterada de
un objeto), que pueden ocurrir en cualquiera de las modalidades sensoriales.
Pensamiento
Su curso (bradipsíquico, normopsíquico, taquipsíquico) y contenido: ideas delirantes cuyo contenido
puede calificarse o no de extravagante (inferencias incorrectas de la realidad externa no reductibles
a la lógica) y que pueden ser de tipo paranoide, de referencia, persecutorio, de daño, de
grandiosidad, de control, robo e inserción del pensamiento, nihilistas, etc.; obsesiones (ideas,
pensamientos o imágenes repetitivas, reconocidas como absurdas y que generan ansiedad);
compulsiones (acto impulsivo que sigue a una obsesión para liberar la ansiedad); fobias (miedo
extremo a una situación u objeto específico); ideación suicida y/u homicida (frecuencia, intensidad y
presencia o no de planeación).
Introspección
Capacidad de entender la causa y significado de situaciones (¿acepta su enfermedad?).
Juicio
Capacidad de valorar una situación correctamente y actuar apropiadamente (crítico, automático,
erróneo); ¿Qué haría al encontrar niños jugando con cerillos?, etc.
Razón y Abstracción
Capacidad de interpretar significados, metáforas, hipótesis. Cuestionar diferencias y similitudes
entre objetos (debe dar la respuesta mas general posible) y significados de proverbios (significados
verdaderos no literales).
Cálculo
Realización de operaciones concretas (suma, resta, multiplicación, división).
Gnosias y Praxias
Las gnosias son la capacidad de reconocer objetos, se describen de acuerdo a la modalidad
sensorial afectada como agnosias, las praxias la capacidad de ejecutar coordinadamente
movimientos comunes aprendidos como vestirse, bañarse, conducir...etc., (contruccional,
ideomotora, ideatoria).
Planeación a Futuro
Su ausencia o presencia y la calidad de la misma (incrementada, normal o disminuida)

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA HISTORIA CLINICA

La realización de la historia clínica y exploración física general se realiza en forma convencional, con
especial atención en los siguientes puntos:

Domicilio y teléfono del paciente y un familiar o conocido ( localización para protocolos de

investigación )
Anotar lateralidad manual ( diestro, zurdo o ambidiestro )
Investigación propositiva de familiares con enfermedades neurológicas o psiquiátricas o
padecimientos similares al del paciente.
Exposición a tóxicos.
Antecedentes perinatales y desarrollo psicomotor.
Personalidad premorbida.
Factores de riesgo para enfermedades que cursan con inmunodepresión.
Historia farmacológica previa.

LECTURAS SUGERIDAS.

- Members of the Department of Neurology: Clinical Examination in Neurology Mayo

Clinic and Mayo Foundation for medical education and research, Rochester
Minnesota 6th edition, 1991 Mosby.

54
- De Myer W: Technique of the Neurologic Examination. 5th. Ed. 2004 McGraw Hill
Comp.
- Haerer A. F: DeJong´s The Neurologic Examination, 6th edition, 2005. Lippincott,
Williams & Willkins.

55

1. OLFATORIO
Exploración del nervio olfatorio. Percepción de olores,
cada narina por separado, con los ojos cerrados.
2. OPTICO
Lente estenopeico para eliminar los errores de refracción.
Se le pide al paciente ver los optotipos con este tipo de lentes
o realizando una perforación en un cartón negro.
CAMPOS VISUALES
Campimetría por confrontación. Idealmente se utiliza un objeto blanco.
Se le pide al paciente que inhale, cada
narina por separado un aroma ( volátil y
no irritante) como menta suave, tabaco,
café.
En la exploración de nervios craneales es
más importante la percepción (función
periférica) que la identificación del olor
(función cortical con representación bilateral
por lo que se necesitan lesiones bilaterales
para su pérdida).
Agudeza Visual. Se utilizan escalas
especiales u optotipos, comparando la
agudeza del paciente con la del observador
o con las escalas implícitas en las cartas.
Se explora cada ojo por separado. Si el
paciente utiliza lentes, debe hacerse la
prueba con y sin ellos.
En el consultorio, se solicita al paciente que
se tape un ojo y que mire directamente al
ojo contralateral del explorador; se coloca
un dedo (o preferentemente un objeto de
color blanco) por detrás de la cabeza del
paciente y se va llevando lentamente hacia
delante hasta que el paciente indique en
que momento lo empieza a ver.
56
 La lesión del nervio óptico produce

LESIONES
amaurosis homolateral, la lesión del
quiasma produce hemianopsia
intracraneal y las lesiones
retroquiasmáticas hemianopsias
homónimas y cuadrantopsias.

Representación de la via visual y de los defectos campimétricos

secundarios a lesiones anatómicas específicas

Fondo de ojo. A veces es necesario

OFTALMOSCOPÍA

utilizar dilatación de la pupila. En un

ambiente oscuro se examina.

Examinación del fondo de ojo. El ojo derecho examina el ojo derecho

del paciente, iniciando a una distancia aproximada de 30cm.

el estado de la papila, las

NORMAL

características de la retina, arterias,

venas y región macular. Se busca
intencionadamente la presencia de
hemorragia, exudados o pigmentos

Fondo de ojo normal

57
 Hiperemia papilar (prominencia

EDEMA DE PAPILA.
edematosa del disco), pérdida del pulso
venoso ( aunque es normal en el 20%
de la población), perdida de los bordes
de la papila iniciando por el borde
nasal, congestión venosa (perdida de la
relación normal arterio- venosa),
pérdida de la excavación fisiológica,
hemorragias y exudados.
Cuando el edema papilar es debido a
Papiledema
hipertensión intracraneana se
denomina papiledema y si no se
denomina papilitis

Papila pálida y un poco mas pequeña; se

Atrofia óptica

puede apreciar opaca o de un color blanco-

azuloso. La excavación fisiológica puede
estar aumentada en tamaño y profundidad.
Se encuentran disminuido el número de
capilares que nutren al disco óptico y puede
haber pigmentos sobre su margen.

Atrofia óptica
HEMORRA0GIA

Hemorragia subhialoidea. Se aprecian en 10%

de las hemorragias subaracnoideas.

58
 Se interroga la presencia de diplopía.
Se observa la posición de los
párpados, de la mirada primaria, la
simetría de globos oculares o la
posición compensadora de la cabeza.
Para la motilidad ocular se le pide al
paciente que sin mover la cabeza siga
la trayectoria de un objeto en
movimiento en todas las direcciones,
Músculos extraoculares
observando las características de la
mirada conjugada y de los movimientos
individuales de cada globo ocular. En
los extremos distales del movimiento se
detiene el objeto durante 15 segundos
para investigar la presencia de
nistagmo.

Se compara el diámetro de ambas

FOTOMOTOR, CONSENSUAL

pupilas, su forma, reacción a la luz

(reflejo fotomotor, consensual), al
acomodamiento, convergencia y el
reflejo cilioespinal.
Oftalmoplejía o Parálisis total. Ptosis del
párpado superior, desviación del globo
ocular hacia fuera e incapacidad de
llevarlo hacia la línea media, arriba o
La exploración de los reflejos luminosos debe hacerse con luz potente
abajo; la pupila se encuentra dilatada,
la diplopía es evidente en el plano
horizontal que se desplaza hacia el lado
opuesto, y el reflejo fotomotor se
encuentra abolido. El movimiento
cefálico compensador es hacia el lado
contrario a la lesión.

Se explora la sensibilidad de la cara y

mucosas, en el área correspondiente a
6 TRIGEMINO

cada rama del trigémino (oftálmica,

maxilar superior, maxilar inferior)
mediante tacto, dolor y temperatura.

Distribución sensorial de las tres ramas del nervio trigémino.

59
 Se investigan los reflejos corneales (directo

CORNEALES
y consensual), maseterino, de retracción
cefálica y estornutatorio.

Exploración del reflejo corneal. Se le pide al paciente que vea hacia

un lado para evitar el reflejo por amenaza.

Se le pide al paciente que arrugue la frente

y que al mismo tiempo muestre los dientes,
7. FACIAL

para observar la simetría de los pliegues

faciales

Se le pide al paciente cerrar los ojos con fuerza y enseñar

al mismo tiempo los dientes para obsevar la simetría de los
pliegues faciales.
8. ACUSTICO

Rinne (comparación de conducción

ósea y aérea en el mismo paciente) con
el diapasón 256.

Rinne.

60
 Weber (diferencia entre sordera de

WEBER
conducción y sensorineural),

Weber

Maniobra de Dix Hallpike. Sirve para

DIX HALLPIKE

MANIOBRA DE DIX HILLPIKE

Se gira la cabeza 45 grados hacia el lado evidenciar la presencia de nistagmo y

a examinar y se descuelga rápidamente el
cuerpo atrás, dejando la cabeza en una
posición colgante, la cual es mantenida por
vértigo con los cambios de posición.
las manos del examinador mientras el
paciente mantiene los ojos abiertos. En la
segunda fase, después
deaproximadamente 30 segundos, se
restablece la posición inicial sentada,
evaluando la presencia de nistagmus.
Después de una corta pausa
(usualmente un minuto) se realiza la
maniobra en el lado contralateral. Se
considera positiva la prueba, si se presenta
nistagmus

Se prueba la motilidad del velo del paladar

y la posición de la úvula pidiéndole al
VAGO

paciente que abra la boca y diga la letra “A”

mientras se abate la lengua.

Para explorar el IX y X nervio craneal se le solicita al paciente

abrir la boca, decir “A” y observar la simetría, elevación y reflejo
nauseoso en el velo del paladar.

61
 Se realiza inspección y palpación del
cuello, observando la simetría y fuerza

ESPINAL
contra resistencia de hombros y
escápulas. La acción conjunta de los
dos trapecios se explora pidiendo al
paciente que extienda el cuello.

Exploración de la fuerza muscular de los trapecios (XI)

Se le pide al paciente que eleve los hombros contra resistencia

Se examina la fuerza de los

esternocleidomastoideos pidiendo al
paciente que rote su cuello lateralmente en
ambas direcciones y el trapecio
ordenándole que levante los hombros.

Se le pide al paciente que rote su cabeza contra resistencia

Para explorar la función del esternocleidomastoideo (XI)

En este apartado se explora la motilidad

FUERZA MUSCULAR

activa, pasiva y la fuerza muscular como tal.

Maniobra de Barré-Mingazzini. Útil para
discriminar extremidades afectadas, sobre
todo en paresias discretas.

Maniobra combinada de Barré-Mingazzini

62
 ESCALA DE FUERZA MUSCULAR

ESCALA
0/5 Parálisis
1/5 Movimientos mínimos sin
desplazamiento
2/5 Movimientos mínimos con
desplazamiento sin vencer la gravedad
3/5Vence la gravedad pero no la resistencia
4/5Vence la resistencia sin ser fuerza
normal.
Maniobra de Barré 5/5 Normal

REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO
BICEPS

MUSCULAR
El reflejo es una respuesta motriz
desencadenada por un estímulo periférico.
Pueden ser profundos (estimulo sobre
estructura tendinosa) o superficial (estímulo
sobre la piel o mucosa).
Profundos
Superciliar.(V-VII)
Reflejo bicipital
Maseterino. (V)
Pectoral.(C5-T1)
Bicipital. (C5-C6)

Tricipital (C6-C7-C8).
TRICEPS

Reflejo tricipital

63
 Estiloradial.(C5-C6)

ESTILORADIAL
Cubitopronador.(C8)
Abductor curzado. (L2-L4)

Reflejo estiloradial

Patelar.(L2-L3)
PATELAR

Reflejo patelar

Aquíleo.(L5-S1-S2)
AQUÍLEO

Reflejo aquileo.

64
 Maniobra de Jendrassik. Estiramiento

JENDRASSIK
máximo de las manos enganchadas.
Favorece la aparición de cualquier reflejo.

Maniobra de Jendrassik. Facilita la

aparición del reflejo.

0 Arreflexia
1+ Hiporeflexia
2+Normoreflexia
3+ Hipereflexia. Acompañada del
fenómeno de difusión del estímulo (el reflejo
se produce cuando se estimula mas allá
del sitio habitual) y de policinesia (el reflejo
Maniobras para búsqueda de
por cada estimulo suministra varias
Clonus. Siempre deben hacerse
Ante la presencia de hiperreflexia
respuestas sucesivas) estos dos
fenómenos lo distinguen del “reflejo vivo”.
4+ Clonus

Reflejo ideomuscular. Percusión directa del

músculo provocando su contracción. Su
ausencia sugiere miopatia.

Reflejo ideomuscular. La percusión directa del músculo

Provoca su contracción. La percusión también facilita la
Aparición de fasciculaciones.

65
 Babinski. Apertura de dedos en abanico y

REFLEJOS PATOLOGICOS
extensión del dedo gordo del pie al
estimular el borde externo de la planta del
pie. Cuando se tiene duda si obtenemos
una respuesta plantar extensora o es un
movimiento del paciente se debe verificar la
contracción del tensor de la fascia lata (
Reflejo de Brissaud ).

Dirección precisa para realizar el estímulo en busca de Babinski.

Debe utilizarse un objeto afilado pero romo.

Hoffman. “Pellizcamiento” de la uña del

SUCEDÁNEOS DEL BABINSKI

tercer dedo de la mano. La respuesta es

flexión de los demás dedos. Presente en
personas ansiosas.

Maniobra para búsqueda del signo de Hoffman. El explorador realiza un

contacto rápido sobre la superficie ungeal.

Trömner. Similar al Hoffman, pero el

TRÖMNER

pellizcamiento es en el cojinete palmar.

Trömner

66
 Rossolimo. Flexión de los dedos del pie

ROSSOLIMO
provocada por la percusión de la base
plantar. Hay un equivalente palmar.

Signo de Rossolimo. Flexión de los dedos del pie provocada por la

Percusión de la base plantar en caso de afección piramidal.

Mendel-Bechterew. Flexión de los cuatro

MENDEL-BECHTEREW.

últimos dedos del pie cuando se percute el

cuboide.

Signo de Mendel-Bechterew. Flexión de los cuatro últimos dedos del pie

cuando se percute el cuboide.

Oppenheim. Fricción de la cresta tibial.

OPPENHEIM

Oppenheim

67
 Gordon. Compresión de la pantorrilla

GORDON.

Gordon

Schaefer. Compresión del tendón de

SCHAEFER.

Aquiles.

Schaeffer

Stranski. Separar o abducir el quinto dedo

STRANSKI

del pie.

Stransky

68
 Palmomentioniano de Marinesco-Radovici.

REFLEJOS ATAVICOS
Contracción del menton ipsilateral a la
estimulación plantar.
Succión. Con un abatelenguas se estimula
Palmomentionano las regiones proximales a los labios. La
respuesta es el movimiento de succión.
Búsqueda. Se busca igual que el reflejo de
succión pero la respuesta es el movimiento
cefálico hacia el lado que se está
estimulando.

Impersistencia motora. Se explora pidiendo

al paciente que con su mano apriete sin
dejar de oprimir, uno de nuestros dedos. La
impersitencia se manifiesta con la
incapacidad de mantener una contracción
sostenida.
Perseverancia motora. El paciente repite el
Prensión
mismo patrón de movimientos.
Gegenhalten
Mittlehanten.

Prensión forzada (grasp reflex) Al estimular

PRENSIÓN FORZADA

la palma de la manos, el paciente la cierra y

cuesta trabajo abrirla. Un fenómeno similar
puede ocurrir en los pies (reflejo plantar
tónico).

Grasp reflex o fenómeno de imantación. Después de la

prensión, al mostrarle al paciente el mismo objeto,
automáticamente lo querrá tomar.

69
 Exteroceptiva. Tacto, dolor y

SENSIBILIDAD
temperatura. Superficial y profunda.
Las parestesias son sensaciones
anormales en ausencia de estimulación
específica. Las disestesias son
interpretaciones falsas de la sensación.
La anestesia es la pérdida de la
sensación. Sinestesia cuando la
sensación es experimentada en un
punto diferente al estimulado.
Propioceptiva. Se explora la vibración,
el tacto profundo y el sentido de
movimiento y posición Interoceptiva. Se
refiere a la sensibilidad visceral.

Maniobra de Romberg
para el estudio de la
función propioceptiva

Puntos corporales en los que se debe explorar la vibración.

Siempre son superficies óseas en contacto cercano a la piel.

70
 Posición correcta de las manos del explorador en la examinación
del sentido de movimiento y posición

Temblor. Movimientos musculares

Temblor

oscilatorios, rítmicos y de rápida sucesión.

Puede presentarse en reposo, en una
determinada postura o mediante la acción
del movimiento voluntario.

Maniobra para evocar temblor postural

Stewart-Holmes. El paciente no es capaz

Stewart-Holmes

de bloquear su propia extremidad a la que

súbitamente se le deja de poner resistencia.

Maniobra de Steward-Holmes

71
 La coordinación dinámica se explora con

Dedo-Nariz
las pruebas de talón-rodilla, dedo-nariz, y
marcha en tandem.

Maniobra de dedo-nariz

Adiadococinesia. Incapacidad de realizar

Diadococinecia

movimientos alternantes.Se explora

pidiendo al paciente que extienda sus
brazos en posición recta hacia delante y
que realice movimientos secuenciales de
pronación-supinación.

En esta posición se le pide al paciente que rote sus brazos

para examinar la diadococinesia.

Resistencia a la extensión del codo cuando

Bikele.

el brazo es elevado sobre el hombro.

Signo de Bikele

72
 Rigidez de nuca. Se explora mediante

SIGNOS MENINGEOS
movimientos de extensión y flexión de la
cabeza, con el paciente en decúbito dorsal
y con una mano del examinador en el tórax
del paciente y la otra debajo de la cabeza.

Maniobra de búsqueda de rigidez de nuca. Con una mano el

explorador detiene el tórax del paciente mientras que con la
otra flexiona pasivamente el cuello.

Cuando un paciente, en posición de

Hoover

decúbito, flexiona el muslo y levanta la

pierna, existe un movimiento hacia debajo
de la extremidad contralateral, lo que se
puede sentir colocando nuestra manos
debajo del talón. En hemiparesias de origen
cerebral, esta presión hacia abajo está
acentuada y en pacientes conversivos este
fenómeno está ausente.

Brudzinski de la nuca. Cuando se flexiona

Binda.

la cabeza, se obtiene respuesta de flexión

de los muslos.

Signo de Binda

73
 Cuando se eleva un miembro inferior

Kernig.
extendido y se produce flexión de la rodilla
como respuesta.

ESTUDIOS BASICOS PARA SOLICITAR A CADA PACIENTE EN BASE A SU

PATOLOGIA
TODO PACIENTE CON UN CUADRO DE RAPIDA PROGRESION O QUE AMERITE
URGENCIA, DEBERA SER PRESENTADO EN FORMA OBLIGATORIA A ALGUN
ADSCRITO PARA DECIDIR SU INTERNAMIENTO URGENTE

PATOLOGIA CLINICA ESTUDIOS MINIMOS

INDISPENSABLES
ENFERMEDAD VASCULAR EVC LABORATORIO, PERFIL DE
CEREBRAL LIPIDOS, DOPPLER, TAC/IRM
DEMENCIAS DEMENCIAS LABORATORIO, PERFIL
HORMONAL, PERFIL DE
LIPIDOS, IRM,
NEUROPSICOLOGIA
ADENOMAS DE HIPOFISIS PREOPERATORIOS PERFIL HORMONAL,
LABORATORIOS,
VALORACION
OFTALMOLOGICA, IRM
NEOPLASIAS PREOPERATORIOS O LABORATORIOS, IRM (SI ES
INTRACRANEALES NEUROCIRUGIA URGENTE SOLO TAC)
NEOPLASIAS DE COLUMNA CIRUGIA DE COLUMNA LABORATORIO, PLACAS
SIMPLES, IRM
ENFERMEDAD CIRUGIA DE COLUMNA LABORATORIO, PLACAS
DEGENERATIVA DE SIMPLES Y DINAMICAS,
COLUMNA ELECTROFISIOLOGIA, IRM
ENFERMEDADES ESCLEROSIS MULTIPLE LABORATORIO, BANDAS
DESMIELINIZANTES OLIGOCLONALES, IRM,
POTENCIALES

74