endodoncia

colegas para
Excelencia
Primavera 2010

Apertura de Acceso y Ubicación del Canal

Publicado para la comunidad de profesionales dentales por la

Asociación Americana de Endodoncistas

Arte de portada: Rusty Jones, MediVisuals, Inc.

Endodoncia: Colegas por la Excelencia

T
La tríada endodóntica consiste en preparación biomecánica, control microbiano y obturación completa del canal
el espacio sigue siendo la base de la terapia 1endodóntica.
Sin embargo, a menos que el acceso a los orificios del canal y los forámenes apicales
se hacen correctamente, lograr los objetivos de la tríada será difícil y consumirá mucho tiempo. El objetivo final de la endodoncia
El tratamiento consiste en crear un entorno en el que el cuerpo pueda curarse a sí mismo. El acceso adecuado es la clave para lograrlo y,
por lo tanto, la clave para lograr el éxito endodóntico. El propósito de este boletín es ayudar al practicante a desarrollar un
comprensión de cómo acceder a la cámara pulpar y encontrar los orificios de los conductos radiculares. Para ello, un método sistemático para
Se presenta el acceso al complejo pulpar y la localización de los orificios del conducto radicular.

Conceptos básicos

El complejo pulpar debe conceptualizarse como un continuo que comienza oclusalmente en los cuernos pulpares y termina en la parte apical.
1 Para eliminar completamente el tejido pulpar del complejo pulpar, la porción coronal del complejo debe ser
cal forámenes.
acceder de una manera que permita la remoción de la pulpa y facilite la ubicación y el desbridamiento de los conductos radiculares sin
comprometiendo la fuerza del esmalte coronal y la dentina.
Este proceso de limpieza y conformación del complejo pulpar se puede dividir en cuatro etapas: análisis previo al acceso, eliminación
del techo de la cámara pulpar, identificación de los orificios del canal radicular de la cámara pulpar y del piso, e instrumentación de la raíz
canales.

Análisis previo al acceso

La remoción del tejido pulpar comienza con un análisis de la anatomía del diente que se está tratando y la anatomía de la superficie.
tejidos redondeados.
Para remover el contenido del sistema de conductos radiculares, la porción coronal del sistema, la cámara pulpar y la
debe identificarse la pulpa radicular. Según Krasner y Rankow 2, la cámara pulpar de cada diente está en el centro de
el diente a nivel de la unión amelocementaria; describieron esto como “La Ley de la Centralidad”. La vigencia de esta ley
se puede ver en las figuras 1a y 1b.
La Ley de Centralidad puede ser utilizada como guía para el inicio del acceso. Cómo-
nunca, es crítico que el operador entienda que la ley es consistentemente verdadera solo
a nivel de la UCE y sin relación con la anatomía oclusal. 2
Como sabemos que la cámara pulpar está siempre en el centro del diente en
el nivel de la CEJ, la fresa penetrante inicial debe
estar dirigido hacia el centro del CEJ. Por lo tanto, en
un método contrario a la intuición, el acceso debe ser iniciado por
ignorando mentalmente la corona clínica o restaurada del
Figura 1a. Figura 1b.
diente y mirando más allá de la corona a los mentalmente im-
Cortar especímenes que muestren la Ley de Centralidad. 2 Como puede verse en la Figura 2, las coronas protésicas
CEJ envejecido.
puede inducir a error a un médico porque la anatomíaFig.de la corona
2. Localizaci ón de CEJ no es
no relacionados
a la corona de gran tamaño.
siempre centrado sobre el CEJ.
Paso 1
El primer paso para acceder a cualquier diente comienza con la identificación física de la forma y posición de la UCE. Este
se puede lograr mediante el uso de una sonda periodontal para explorar la circunferencia completa de la UCE con el fin de formar una
imagen mental de su extensión como se muestra en las Figuras 3a-d.
Una vez que se visualiza el CEJ,
un punto de penetración en el oc-
Se puede seleccionar la superficie clusal.
En una superficie de restauración, este
El punto puede no estar relacionado con
la anatomía oclusal presente.
Figura 3a. Figura 3b. Figura 3c. Figura 3d. Esto se puede ver en la Figura 3e,
Sondaje periodontal para localizar la CEJ. en la página 3, donde la correcta
punto de penetración en el oc-
La superficie clusal está indicada por el círculo azul. Este punto ha sido determinado por examen radiográfico, periodontal
sondaje y la imagen mental del perímetro CEJ.
2

Endodoncia: Colegas por la Excelencia

La visualización de lo último
El contorno de la cámara pulpar puede ser
ayudado por la utilización de otra ley de
anatomía de la cámara pulpar, la ley de
2 Esta ley establece que
Concentricidad.
“las paredes de la cámara pulpar están
Figura 3e. Ubicación de la inicial
punto de penetración basado en el
concéntrico al contorno externo de Figura 4. Figura 5a. Figura 5b.
Perímetro CEJ. el diente a nivel de la UCE.” los Cortar especímenes que muestren la Ley de Concentricidad.
La ley de concentricidad se ilustra en
Figura 4.
La Ley de Concentricidad ayudará al clínico a extender su acceso adecuadamente. Si hay una protuberancia del CEJ en cualquier
dirección particular, la cámara pulpar también se extenderá en esa dirección. Por ejemplo, si el diente es estrecho mesiodistalmente,
entonces el médico sabrá que la cámara pulpar será mesiodistalmente estrecha, como se muestra en las Figuras 5a y 5b.
Paso 2

El segundo paso es determinar la angulación del diente. Esto se puede hacer mediante el uso de radio-
gráficos (Figura 6) y observación clínica. La tomografía de haz cónico puede ayudar en esta determinación.
en sentido faciolingual.
Paso 3

El tercer paso, que se muestra en la Figura 7, es medir, en la radiografía, la

Fig. 6. Determinación de la angulación
con radiografía nota mesial distancia
desde la punta de la cúspide hasta la bifurcación. Una vez que la punta de la cúspide-piso pulpar
inclinación del maxilar distancia
(CPFD), se puede colocar una fresa en la pieza de mano
segundo molar.
corto de esta longitud y, por lo tanto, evitar la perforación en la bifurcación.
Si la fresa se dirige hacia el centro de la UCE, paralela al eje longitudinal del diente y
si no llega a la bifurcación, la perforación de la cámara es poco
3 probable. Fig. 7. Medición de la oclusal-
distancia furcal.
Paso 4

Tras la identificación del perímetro de la CEJ, la angulación del eje longitudinal del diente y la CPFD, se realizó una primera
Se puede seleccionar el punto de penetración oclusal. Por lo tanto, el punto de entrada en la superficie oclusal del diente es variable y
dependerá completamente de todos estos factores. Todas las recomendaciones acerca de comenzar en un punto particular en un
La relación entre la superficie oclusal, como una fosa o una fosa, puede ser engañosa. En algunas circunstancias extrañas, el acceso que comienza
el punto puede incluso estar en una cúspide. El concepto subyacente para esto es: la anatomía interna de la cámara pulpar dicta el
forma de esquema final. Esta forma de contorno puede ser triangular, trapezoidal o irregular.

Técnica de Acceso

Paso 1

Antes de comenzar la parte mecánica del acceso, se deben eliminar todas las restauraciones defectuosas y las caries. Partida
las restauraciones con fugas o las caries pueden permitir la contaminación bacteriana durante y después del tratamiento.
Paso 2

La forma y el tipo de fresa que se utilizará depende completamente del clínico. Un carburo #4 o diamante redondo o #557 con cinta
Fresa de fisura se utilizan comúnmente. Para coronas protésicas, están disponibles fresas especiales para corte de metal. cualquiera que sea la fresa
seleccionado debe penetrar la superficie oclusal en el punto determinado por los factores de pre-acceso
(perímetro CEJ, angulación dentaria, CPFD). La fresa debe avanzarse hacia el centro de la
visualice mentalmente el CEJ hasta que sienta una gota o el cabezal de la pieza de mano toque la cúspide. Sin embargo,
una palabra de precaución: solo se sentirá una caída cuando la cámara pulpar tenga al menos 2 mm de profundidad.
Al evaluar un diente para tratamiento o derivación, la distancia entre el techo y el piso de la cámara pulpar debe
Fig. 8. Radiografía de influir en esta decisión. Dientes que parecen tener cámaras pulpares calcificadas, como en la Figura 8,
Canales calcificados en un molar. debe ser considerado para la remisión.
 3 Continúa en la pág. 4

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Paso 3

El objetivo de cada acceso es retirar completamente el techo de la cámara pulpar. 4 Hasta que el techo se elimine por completo, un consciente
se debe hacer un esfuerzo para evitar buscar orificios porque existe un gran peligro de perforar el piso o las paredes de plomo.
ing a una perforación. Los orificios se revelarán una vez que el techo haya sido
eliminado y el acceso es completo. Esto se puede ver en “El cuadro de acceso:
un fenómeno Ah-Ha”, 5 incluidos en los materiales de bonificación en línea.
Las dos formas de quitar el techo de la cámara son colocar una
fresa y muévala lateralmente manteniéndola paralela al eje largo de
el diente, o coloque una fresa redonda en el acceso que encaje lateralmente
Figura 9a. Figura 9b. Figura 9c.
der el voladizo restante y luego retirar la fresa oclusalmente, Uso de diferentes fresas para destechar la cámara pulpar.
ilustrado en la Figura 9.
El techo se afeita continuamente hasta que se completa el acceso.
Uno de los pasos más difíciles durante este proceso es determinar cuándo el acceso
Esta completo. Para saber cuándo finaliza un acceso, el clínico necesita saber
otra ley, la Ley del Cambio de Color. 2 Esta ley establece que el color de la pulpa
La cámara es siempre más oscura que las paredes circundantes. La ley del cambio de color pro-
proporciona orientación para determinar cuándo se completa el acceso. Como las paredes son más claras,
habrá un cruce en el que las paredes claras se encuentran con el suelo oscuro. Este cruce, el
la unión piso-pared que se muestra en la Figura 10, atraviesa todo el piso de la cámara pulpar.
Un operador sabe que el acceso está completo cuando puede ver la unión entre el piso y la pared.
Fig. 10. Muestra cortada Fig. 11. Muestra cortada
ción de 360 ​grados alrededor del piso de la cámara como se muestra en la Figura 11. piso-pared
mostrando mostrando el acceso completo.
Debido a que siempre está presente una unión clara-oscura distinta, si no se ve en una
uni ó n.
parte del piso de la cámara, el operador sabe que la estructura suprayacente adicional
debe ser removido. Esta estructura puede ser material restaurador, dentina reparadora o
techo de la cámara pulpar suprayacente. Esta interferencia con la visualización completa del
Las paredes se pueden ver en la Figura 12. La identificación clara de la unión del piso con la pared es el
el aspecto más importante de la fase de acceso del tratamiento de endodoncia.
Si esto no se puede lograr, se debe considerar seriamente la remisión del caso. Figura
12 es un ejemplo de acceso incompleto. Observe cómo no puede ver cómo se encuentra el piso.
ing las paredes 360 grados alrededor. Fig. 12. Un ejemplo de Fig. 13. Un ejemplo de
acceso incompleto. acceso completo.
La figura 13 ilustra un acceso completo. Observe cómo se pueden ver las paredes reunidas
el suelo en todo el perímetro de la cámara pulpar.

Ubicación del orificio

El número de orificios del conducto radicular en un diente en particular nunca puede conocerse antes del comienzo del tratamiento. Alabama-
aunque las radiografías son útiles y, a veces, pueden indicar el número de raíces, y se han enumerado los promedios,
6, 7, 8, 9

la mayoría de las veces no se puede identificar el número o la posición de los orificios del conducto radicular.
Entonces, ¿cómo determina un médico el número exacto de orificios en un diente sin causar la destrucción iatrogénica del diente?
ción? La única forma efectiva y segura es visualizar la extensión completa del piso de la cámara pulpar y usar una variedad de técnicas anatómicas.
puntos de referencia
2 se demostró que se puede utilizar un conjunto de leyes para identificar dónde existen orificios en el canal de la pulpa.
En un artículo anterior,
piso de fibra. Estas leyes son:
Ley de Simetría 1: Excepto por los molares maxilares, los orificios de los conductos son
equidistante de una línea trazada en dirección mesial-distal a través del centro de
el piso de la cámara pulpar (Figura 14).
Ley de Simetría 2: Excepto por los molares maxilares, los orificios de los canales se encuentran
en una línea perpendicular a una línea trazada en dirección mesial-distal a través del
centro del piso de la cámara pulpar (Figura 15). Fig. 14. Diagrama del Fig. 15. Diagrama del
Ley de la simetría 1. Ley de la simetría 2.

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Ley del Cambio de Color: El color del piso de la cámara pulpar es siempre más oscuro que el
paredes (Figuras 16a y 16b).
Ley de ubicación de los orificios 1: Los orificios de los conductos radiculares siempre están ubicados en el
unión de las paredes y el piso (Figura 17).
Ley de Ubicación de Orificios 2: Los orificios de los conductos radiculares están ubicados en los vértices de
la unión suelo-pared (Figura 18). Después de ver claramente la unión entre el piso y la pared, todos
de las leyes de simetría y ubicación de orificios se puede utilizar para identificar la
Figura 16a. Figura 16b.
posición y número de orificios. Ejemplos de la Ley del Cambio de Color.

Mire la posición de los orificios en el piso de la cámara pulpar en la Figura 19.

borde de las Leyes de Simetría 1 y 2 indica inmediatamente la presencia de un
cuarto orificio. De hecho, no sólo implica la presencia de un cuarto orificio sino exactamente
donde esta ubicado.
La Ley de ubicaciones de orificios 1 y 2 se puede utilizar para identificar el número y
posición de los orificios del conducto radicular del diente. Porque todos los orificios solo pueden ser
ubicados a lo largo de la unión del piso con la pared, puntos negros, hendiduras Fig. 17.oDiagrama
puntos del blancos Fig.
que son
18. Diagrama del
observado en cualquier otro lugar (por ejemplo, las paredes de la cámara o enLeyelde suelo deorificio
ubicación del la cámara
1. Ley deoscura)
ubicación deldebe
orificio 2.
ignorarse para evitar una posible perforación. La Ley de la Ubicación del Orificio 2 puede ayudar a
concéntrese en la ubicación precisa de los orificios. Los vértices o ángulos de la geometría.
la forma del piso de la cámara oscura identificará específicamente la posición del orificio.
Si el canal
donde está calcificado,
el clínico entonces
debe comenzar esta posición
a penetrar con su en el vértice
fresa indicarálacon
para eliminar certeza
densificación reparadora.
estaño de la porción superior del canal (Figura 20).
La Ley de las Ubicaciones de los Orificios 1 y 2, en conjunto con la Ley del Color
El cambio, es a menudo el único indicador confiable de la presencia y ubicación de sec-
Fig. 19. Ubicación del orificio Fig. 20. Muestra cortada
Segundo conducto en raíces mesiovestibulares de molares maxilares (Figura 16). mira
utilizando eldepiso mostrando los vértices
las leyes
anatomía en la Figura 16a. A lo largo de la unión del piso con la pared, hay unSimetr ángulo ía. en el piso en la cámara pulpar
piso.
geometría entre los orificios mesiovestibular y palatino. Las leyes de la localización de los orificios
ciones 1 y 2 dictan la presencia de un orificio mesiopalatal (MB2), visto en la Figura 16b. Este orificio,
presente en la gran mayoría de los molares maxilares, 10 puede estar a cualquier distancia de cualquiera de los orificios, pero debe estar a lo largo
esta línea de unión.
Las leyes de simetría 1 y 2 (excepto para los molares superiores), el cambio de color y la ubicación de los orificios 1 y 2 pueden
ser aplicado a cualquier diente. Son especialmente valiosos cuando se presenta una anatomía inesperada o inusual. Observe el dia-
representación gramatical del piso de una cámara de un segundo premolar maxilar en
Figura 21a. El conocimiento de las leyes de la anatomía del piso de la cámara conduce inmediatamente a la
observador se dé cuenta de que hay tres canales en este
diente (Figura 21b).
Otro ejemplo del valor del piso de la cámara.
El conocimiento de anatomía se puede ver en la Figura 22a,
Figura 21a. Figura 21b. que muestra un molar mandibular que ha sido seccionado
Ubicación de un tercer orificio en un premolar maxilar cionado en el CEJ. Usando las leyes del piso de la cámara
usando las Leyes de la Anatomía del Piso.
anatomía, el observador es guiado para darse cuenta de que hay
son sólo dos orificios en este diente. sus posiciones
Figura 22a. Figura 22b.
se indican en la Figura 22b. Se debe advertir al observador que el número de orificios Anatomía del piso que muestra 2 orificios en un
no se correlaciona necesariamente con el número de canales. A veces, más de un canal molar mandibular.
puede estar presente en un solo orificio.
A pesar de todos nuestros mejores esfuerzos, pueden ocurrir problemas durante el tratamiento. A continuación se presenta una descripción de los más com
problemas que un profesional puede encontrar y cómo remediarlos.

Continúa en la pág. 6
5

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Diagrama de flujo de resolución de problemas

PROBLEMA: No se puede observar la cámara pulparPROBLEMA: Calcificación/cálculos pulpares

suelo por sangrado excesivo
Causa
Causa • Pulpa degenerada
• Esto generalmente es causado por tejido pulpar ya sea en la
cámara o en los canales Recurso
• Después de la eliminación completa de la pulpa
Recurso techo de la cámara y cese del sangrado, un gran
• Ampliar el acceso retirando la cámara pulpar Se puede usar una fresa redonda suave (n.º 6) para alisar el
techo sin tocar el piso de la cámara (Nunca suelo de la cámara pulpar para eliminar la calcificación y
toque el piso de la cámara pulpar a menos que la pared
delimitar
del piso
claramente la unión entre el suelo y la pared
la unión se ve completamente)
• Colocar agentes hemostáticos en la cámara
• Use un raspador de púas para quitar el tejido PROBLEMA: No se puede observar la cámara pulpar
suelo por falta de luz

Causa
PROBLEMA: No se puede observar la cámara pulpar• Acceso demasiado pequeño
piso debido a la remoción inadecuada de la cámara pulpar
• Presencia de coronas o materiales de restauración
techo
• Falta de superficies lisas de paredes o cámara pulpar
Causa piso (generalmente causado por fresas redondas demasiado pequeñas)
• Selección incorrecta de la penetración de acceso inicial
punto Recurso
• Incapacidad para ver la unión del piso con la pared• en
Ampliar el acceso hasta que se pueda unir el piso con la pared.
360 grados
visto
alrededor
• Retire los materiales de restauración
Recurso • Use luz accesoria (faro LED o lámpara quirúrgica
• Volver a la fresa anterior (ya sea redonda o cónica)
microscopio quirúrgico) cuando la corona11está presente
y seguir rasurando hacia atrás hasta el piso-pared
se visualiza la unión • Alise todas las irregularidades en las paredes y la pulpa
piso de la cámara con fresas redondas

PROBLEMA: No se puede observar la cámara pulpar

piso debido a los materiales de restauración que inciden
PROBLEMA:
en el No se puede observar la cámara pulpar
cámara pulpar por perdida de orientacion

Causa Causa
• Eliminación inadecuada de todo el material de restauración
• Uso de la superficie oclusal como punto de referencia
antes de que haya comenzado el acceso (en particular, Clase V
• No observar la orientación de los dientes, como
la restauración puede incidir en la cámara pulpar
piso) diente girado o inclinado
• Perder de vista la circunferencia CEJ
Recurso • Angulación incorrecta del acceso inicial
• Retire todo el material de restauración antes de comenzar
el acceso
Recurso
• Observación adecuada previa al acceso de la orientación del diente
• Imagen mental adecuada del CEJ
• Retire el dique de goma durante el acceso para recuperar
orientación
• Ángulo de penetración adecuado del acceso inicial
rebaba
 6

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PROBLEMA: Perforación del suelo PROBLEMA: No se pueden identificar todos los orificios

Causa Causa
• Intento prematuro de identificar orificios • No establecer un acceso completo
• No medir la distancia oclusal-furcal • Falta de delimitación de una unión distinta entre el piso y la pared
• Identificación incorrecta de la unión suelo-pared • Presencia de materiales de restauración
• Acceso inadecuado • Presencia de calcificaciones

Recurso Recurso
• Retire todo el techo de la cámara pulpar antes • Asegúrese de que se realiza un acceso completo
identificación de la ubicación del orificio
• Alise el piso de la cámara pulpar para eliminar
• Observe la unión del piso con la pared en 360 gradoscalcificaciones
alrededor y delinear la unión suelo-pared
• Ajuste la fresa a una longitud inferior a la distancia• ocluso-furcal
Usar las leyes de la anatomía del piso de la cámara pulpar para identificar
las posiciones de los orificios
• Fresa de acceso directo hacia el centro de la UCE
perímetro

PROBLEMA: Perforación de la pared de la cámara lateral

Causa
• No tener una imagen mental del CEJ
• Ángulo de entrada de acceso inadecuado
• Uso de la anatomía oclusal para comenzar el acceso
penetración

Recurso
• Retire todo el techo de la cámara pulpar antes
identificación de la ubicación del orificio
• Observe la unión del piso con la pared en 360 grados alrededor
• Fresa de acceso directo hacia el centro de la UCE
perímetro
• Elija el punto de acceso de penetración inicial basado en
Perímetro con imagen CEJ

Resumen

Para aumentar la tasa de éxito de los dientes tratados con endodoncia, se debe eliminar la mayor cantidad posible de complejo pulpar.
como es posible. Para lograr esto, se deben encontrar todos los orificios del conducto radicular en una cámara pulpar. La única proporción -
La última forma de hacerlo es utilizando las leyes de la anatomía del suelo de la cámara pulpar. La única manera de utilizar estas leyes es por
teniendo un acceso que permita la visualización de las paredes de la cámara pulpar encontrándose con el piso en 360 grados a su alrededor. Este
newsletter ha demostrado y proporcionado soluciones a todas las condiciones clínicas que pueden dificultar esta visualización.
Además, hemos presentado un diagrama de flujo de resolución de problemas que aborda todos los errores comunes durante el acceso y
ubicación del orificio que puede enfrentar un médico general.

7 Continúa en la pág. 8

Endodoncia: Colegas por la Excelencia

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2002; 28(4):324.
 La AAE desea agradecer a los Dres. Paul Krasner, Henry J. Rankow y Edward S. Abrams por escribir este número de la
boletín, así como los siguientes revisores: Dres. James A. Abbott, Reid El-Attrache, Gerald N. Glickman, William T.
Johnson y James F. Wolcott.

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