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Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Endodoncia
Director (a):
Hannia Camargo Huertas
Línea de Investigación:
Tomografía Volumétrica Maxilofacial
Grupo de Investigación:
DIMOF (Desarrollo de la imagenología y odontología forense)
Resumen
El presente trabajo corresponde a una herramienta virtual de aprendizaje
contenida en la plataforma de la Universidad Nacional de Colombia y fue
construida con el apoyo de la Dirección de Innovación Académica con el fin de
contribuir al desarrollo de la comunidad odontológica. Hace parte de la línea de
trabajo denominada Imágenes digitales radiográficas” del grupo de investigación
DIMOF (Desarrollo de la Imagenología y la Odontología Forense). Consiste en
un capítulo dedicado al tema de la Anatomía Radicular de Dientes permanentes
que hace parte de un proyecto macro denominado Atlas de Anatomía tomográfica
de haz cónico de la región maxilofacial en el que han participado igualmente otros
estudiantes de la FOUN. El tema es presentado a través de imágenes
radiográficas bidimensionales y tridimensionales, reconstrucciones volumétricas y
plantillas de cortes, así como videos de navegación dinámica tomográfica y
herramientas anatómicas de multimedia. El Atlas es un Proyecto en construcción
que se complementará de manera permanente a partir de los trabajos de grado
de los estudiantes de pre y postgrado que desarrollen esta temática, y de igual
manera de la casuística del Servicio de Apoyo Diagnóstico. La herramienta
estará disponible al público a partir de Enero de 2017 inicialmente con
preferencia para usuarios Institucionales .
Abstract
Supported by the Department of Academic Innovation, a virtual learning tool was
built and installed on the virtual platform of National University of Colombia. The
aim of this tool is to contribute to the development of dental community
knowledge, and specifically to the research line “Radiographic Digital Imaging” of
the research group “Development of Imaging and Forensic Dentistry” from the
University Faculty of Dentistry. This research develop a chapter focused on the
root anatomy of permanent teeth, as a part of “Cone Beam Tomographic Anatomy
of The Maxillofacial regions Atlas Project”. It comes through tridimensional and
bidimensional radiographic images, volumetric reconstructions, cutting templates,
tomographic videos, dynamic navigation and anatomical multimedia tools. The
Atlas is a project under constructions that will be complemented with pre-grade
and post-grade research thesis and the support of the Diagnostic Support Service
from the University. The tool will be available in January 2017 initially with
preferences for institutional users.
Contenido
Pág.
Resumen ............................................................................................................................... V
Introducción ......................................................................................................................... 1
3. Radiografías ................................................................................................................ 44
3.1 Radiografías dentales ........................................................................................ 44
3.2 Peligros de la radiación de rayos X................................................................... 44
3.3 Rayos X y la Endodoncia .................................................................................. 45
3.4 Características de una radiografía correcta ...................................................... 45
3.5 Tipos de radiografías defectuosas .................................................................... 45
3.6 Limitaciones de las radiografías en Endodoncia .............................................. 48
5. Metodología................................................................................................................. 57
5.1 Fases para la elaboración del capítulo “Anatomía radicular en dientes
permanentes”................................................................................................................ 57
5.2 Consideraciones éticas ..................................................................................... 60
6. Resultados................................................................................................................... 61
6.1 Página principal ................................................................................................. 61
6.1.1 Subcapítulo: Anatomía radicular en dientes permanentes .................... 61
6.1.2 Grupo DIMOF ......................................................................................... 62
7. Discusión ..................................................................................................................... 63
Lista de ilustraciones
Ilustración 35. Lámina dura apreciable en sector mesial del premolar (66). ..................... 33
Ilustración 36. Cresta alveolar señalada con las flechas (66). .......................................... 33
Ilustración 37. Espacio del ligamento periodontal (66). ..................................................... 34
Ilustración 38. Hueso trabecular en sector mandibular (66). ............................................. 34
Ilustración 39. Sutura intermaxilar ...................................................................................... 35
Ilustración 40. Espina nasal anterior (66)........................................................................... 35
Ilustración 41. Piso anterior de la fosa nasal (66). ............................................................. 36
Ilustración 42. Agujero incisivo (66).................................................................................... 36
Ilustración 43. Borde inferior del seno maxilar (66). .......................................................... 37
Ilustración 44. Pliegue nasolabial (66). .............................................................................. 37
Ilustración 45. Apófisis geni (66). ....................................................................................... 38
Ilustración 46. Protuberancia mentoniana (66). ................................................................. 38
Ilustración 47. Fosa mentoniana (66). ................................................................................ 39
Ilustración 48. Agujero mentoniano (66). ........................................................................... 39
Ilustración 49. Conducto dentario inferior (66). .................................................................. 40
Ilustración 50. Línea oblícua externa (66). ......................................................................... 40
Ilustración 51. Lesión temprana en premolar - Lesión crónica en raíz mesial de molar
(66). ..................................................................................................................................... 42
Ilustración 52. Lesiones tempranas de displasia periapical del cemento (66). ................. 43
Ilustración 53. Enostosis alrededor de un segundo premolar inferior (66). ....................... 43
Ilustración 54. Subexposición (67). .................................................................................... 46
Ilustración 55. Imagen borrosa (67).................................................................................... 46
Ilustración 56. Imagen parcial (67). .................................................................................... 46
Ilustración 57. Imagen distorsionada (67). ......................................................................... 47
Ilustración 58. Imagen velada (67). .................................................................................... 47
Ilustración 59. Imagen rayada (67)..................................................................................... 47
Ilustración 60. Representación esquemática de los diferentes tamaños del FOV. a.
Pequeño. b. Mediano. c. Grande (31). .............................................................................. 50
Ilustración 61. Endurecimiento del haz (71). ...................................................................... 52
Ilustración 62. Artefactos metálicos (71). ........................................................................... 52
Ilustración 63. Artefacto anillo (71). .................................................................................... 52
Ilustración 64. Artefacto de movimiento en la deglución (71). ........................................... 53
Ilustración 65. Detección de tamaño real de una lesión periapical por CBCT (71)........... 54
Ilustración 66. Corte axial que denota una fractura radicular (73)..................................... 54
Ilustración 67. Molar inferior con periodontitis apical persistente en raíz mesial. Por medio
de la CBCT se puede observar la cercanía de esta raíz al conducto dentario inferior (74).
............................................................................................................................................. 55
Ilustración 68. Diente 11 con luxación tras un traumatismo dental. El corte sagital revela
que la corona ha sido luxada hacia palatino con desplazamiento radicular hacia vestibular
rompiendose la placa cortical vestibular (74). .................................................................... 55
Ilustración 69. Molar inferior con lesión persistente en raíz distal. El corte axial CBCT
revela la presencia de un segundo conducto distal sin instrumentar (74). ....................... 56
Ilustración 70. Imágenes dentales bi y tridimensionales.................................................... 57
Ilustración 71. Plantilla de cortes tomográfico.................................................................... 58
Lista de ilustraciones
Introducción
Los clínicos han tenido una preferencia muy alta por las imágenes generadas por
la CBCT en muchos casos por encima de las radiografías bidimensionales a la
hora de realizar diagnósticos y planes de tratamiento de sus pacientes (7), esto
debido a sus amplias aplicaciones dentro de las que se pueden destacar:
1
Introducción
2
Introducción
3
Ambientes de Aprendizaje
Según Gómez Díaz (18): “El rol que desempeña el docente en el sistema
educativo actual exige de él la capacidad para orientar el proceso de aprendizaje
de los alumnos, la adquisición de estructuras conceptuales y el desarrollo de
destrezas y habilidades de pensamiento para procesar la información y
comunicarla”. Las nuevas tecnologías y la educación virtual son herramientas que
pueden ayudar a los docentes a generar una transformación en el método
tradicional de enseñanza y aprendizaje (17).
1.2.1 E-learning
Es un nuevo proceso de formación apoyado en la red, donde se permite al
estudiante completar su formación en el momento que lo necesita. Combina
diferentes materiales: auditivos, visuales, etc. Hasta este momento el
conocimiento es un proceso activo en construcción. Tiene las siguientes
características(19):
4
Ambientes de Aprendizaje
1.2.2 B-learning
En español es conocido como enseñanza combinada o mixta. Se trata de una
modalidad semipresencial donde utilizan las clases magistrales conjuntamente
con los ambientes virtuales de aprendizaje. Este método de educación basado en
el uso de tecnologías web como apoyo a la formación presencial tiene como fin el
conocimiento constructivista donde se busca en los alumnos indagación, análisis,
búsqueda y organización de la información orientado a la resolución de las
cuestiones y problemas propuestos en la asignatura con el fin de demostrar y
desarrollar destrezas para dicho fin (20).
5
Ambientes de Aprendizaje
6
Ambientes de Aprendizaje
Para que un proyecto sea catalogado como REA debe cumplir con las siguientes
condiciones generales (26):
7
Ambientes de Aprendizaje
8
Ambientes de Aprendizaje
9
Ambientes de Aprendizaje
10
Ambientes de Aprendizaje
1.5.3 IMAIOS
Es un atlas virtual interactivo divido en secciones, se encuentra posicionado en
página web y es acceso libre a algunos de sus capítulos, para ser utilizado se
necesita una suscripción previa la primera e-Anatomy es la primera sección y se
encarga de describir la anatomía del cuerpo humano,. Presenta otras unidades
adicionales entre las que se destacan: QEVLAR, una aplicación para celular
donde se encuentran preguntas y respuestas de anatomía. e-MRI, un curso
interactivo de resonancia magnética. Anatomy Ninja Lower Limb permite aprender
o perfeccionarse en anatomía del miembro inferior a través de ilustraciones
medicales, imágenes 3D, radiografías, imágenes de escáner TDM e IRM. e-
Cases donde se presentan casos clínicos interactivos y talleres virtuales sobre
imágenes médicas. Por ultimo vet-Anatomy, una sección interactiva de anatomía
veterinaria (29).
11
Ambientes de Aprendizaje
12
Ambientes de Aprendizaje
13
Anatomía Radicular
2. Anatomía radicular
2.1 Generalidades
“El tejido duro que rodea la pulpa dental puede adoptar variedad de
configuraciones y formas” (32), es por ello que el odontólogo antes de realizar un
tratamiento endodóntico exitoso debe tener un conocimiento acentuado de la
morfología de conductos radiculares de cada diente en particular (33).
14
Anatomía Radicular
15
Anatomía Radicular
16
Anatomía Radicular
17
Anatomía Radicular
Aunque autores como Vertucci indican que presenta una configuración Tipo I del
sistema de conductos, otros estudios realizados en población India refieren
algunas variaciones mínimas en esta clasificación: Tipo I (81.6%), Tipo II (2.8%),
Tipo III (11.6%), Tipo IV (0.8%) y Tipo V (2%) respectivamente (44).
18
Anatomía Radicular
Ilustración 14. Canino superior con sistema de conductos tipo 3 según vertucci y Sert y
Bayirli (46).
19
Anatomía Radicular
raíces separadas, 36.2% dos raíces fusionadas, 17.9% una raíz y tan solo un
1.2% tres raíces. De igual modo se evidencian los conductos radiculares y su
disposición, dos canales separados 63%, dos canales que se unen en el ápice
26.8%, un canal único 8.9% y tres canales separados 1.2%. Todos estos
porcentajes con un grado de similitud a los estudios realizados por Carns y
Skidmore en 1973 y Vertucci y Gegauff en 1978 (45).
Ilustración 16. Clasificación según Momen del sistema de conductos del primer premolar
superior (47).
20
Anatomía Radicular
Ilustración 18. Segundo premolar superior con tres raíces y tres conductos (48).
21
Anatomía Radicular
22
Anatomía Radicular
23
Anatomía Radicular
Por lo anterior se han estudiado diversos métodos para ubicar la presencia del
conducto MV2 entre los que se destacan: azul de metileno, “la prueba de
champagne o burbuja”, el uso exploradores de conductos afilados, rx
preoperatorias con angulación, magnificación por medio lupas o microscopio y
tomografía computarizada de haz cónico (49,50). Los resultados generado por
exámenes complementarios como CBCT muestra la probabilidad de encontrar
conductos adicionales en la raíz MV en un 95.45% (51). Es por esto que
Matherne y colaboradores, reportaron la superioridad del CBCT sobre otros
medios diagnósticos y sugirieron el uso del mismo simultáneamente con
microscopio (51).
Ilustración 21. CBCT de primer molar superior con presencia de un segundo conducto en
raíz MV (52).
24
Anatomía Radicular
25
Anatomía Radicular
Ilustración 24. Incisivo lateral inferior con clasificación tipo V de Vertucci (56).
Aunque autores como Vertucci indican que presenta una configuración tipo I y II
del sistema de conductos, otros estudios realizados en población India refieren
algunas variaciones mínimas en esta clasificación: tipo I 79.6% y tipo III 13.6%
(44).
26
Anatomía Radicular
Ilustración 26. Canino inferior con clasificación tipo III de Vertucci (46).
27
Anatomía Radicular
28
Anatomía Radicular
Ilustración 30. Segundo premolar inferior con tres raíces y tres conductos (61).
29
Anatomía Radicular
Ilustración 32. Primer molar inferior con raíz distal adicional (61).
30
Anatomía Radicular
31
Anatomía Radicular
Sin embargo, las variaciones a lo largo del conducto son muy variadas y puede
que al llegar al ápice no tenga la misma configuración que en el tercio medio y
coronal (65)(62).
32
Anatomía Radicular
Ilustración 35. Lámina dura apreciable en sector mesial del premolar (66).
33
Anatomía Radicular
34
Anatomía Radicular
35
Anatomía Radicular
36
Anatomía Radicular
Las raíces de los molares suelen encontrarse en una posición cercana al seno
maxilar. Los ápices de las raíces pueden proyectarse anatómicamente en el suelo
del seno, produciendo pequeñas elevaciones o prominencias (66).
37
Anatomía Radicular
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Anatomía Radicular
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Anatomía Radicular
40
Anatomía Radicular
Las características de una lesión periapical van a variar en función del tiempo de
evolución de la patología. Lesiones en fases muy tempranas no son detectables
radiográficamente, en esos casos el diagnóstico de las mismas depende
directamente de la sintomatología encontrada en el paciente. Lesiones más
crónicas pueden mostrar cambios más radiolúcidas o radiopacos (66).
41
Anatomía Radicular
Ilustración 51. Lesión temprana en premolar - Lesión crónica en raíz mesial de molar
(66).
Los límites corticales cercanos pueden ser destruidos, tales como un segmento
del seno maxilar, el suelo de la fosa nasal, o las corticales óseas vestibulares o
linguales. Esto usualmente deja como resultado en una capa delgada de hueso
nuevo producido por el periostio inflamado, a veces es referido como una sombra
en forma de halo (66).
Los dos tipos de lesiones que con mayor frecuencia deben diferenciarse de las
lesiones inflamatorias periapicales son: la displasia periapical del cemento (PCD)
y la enostosis (densa isla de hueso). En la fase temprana de la PCD se observa
una zona radiolúcida donde las características radiográficas no pueden
diferenciar de forma fiable esta lesión de una lesión inflamatoria periapical
(Ilustración 52). El diagnóstico puede basarse únicamente en el examen clínico,
incluyendo una prueba de la vitalidad. Sin embargo el sitio más común para
observar una displasia periapical de cemento es en la región apical de los dientes
anteriores inferiores (66).
42
Anatomía Radicular
Cuando hay presencia de una enostosis, puede observarse simular a una lesión
inflamatoria. Sin embargo, el espacio del ligamento periodontal alrededor del
ápice del diente tiene una anchura uniforme normal (Ilustración 53). Además, la
periferia de una enostosis generalmente es bien definida y no se mezcla
gradualmente con trabéculas circundantes (66).
2.4.3 Tratamiento
El tratamiento ideal de las lesiones periapicales incluye una terapia de conducto
la extracción con la intención de eliminar el material necrótico fuente de
inflamación. Si se deja sin tratamiento, el diente puede llegar a ser asintomático
debido a la secreción establecida a través de la lesión de caries o una fístula. Sin
embargo, siempre existe la posibilidad de que la lesión se extienda a un área más
grande de hueso, lo que resultaría en una osteomielitis o en los tejidos blandos
circundantes, que puede resultar en una diseminación hacía los espacios
aponeuróticos (66).
43
Radiografías
3. Radiografías
En el año 1895, el Dr. Wilhelm Conrad Roentgen de Würzberg, Alemania, estudió
los rayos emitidos de un tubo en un cuarto a oscuras, donde se dio cuenta que
algunos cristales de Platinocianuro de Bario de una mesa cercana se volvieron
fluorescentes. El científico entendió que el tubo estaba generando una especie de
rayos desconocidos que producían fluorescencia, a estos los llamó “rayos X” pues
la naturaleza de estos era desconocida e incierta. Desde este momento Roetgen
empezó a generar imágenes del tubo, de todas estas, la más interesante fue la de
los huesos de la mano de su mujer, esta fue la primer radiografía captada del
cuerpo humano y el inicio de la unión entre la radiología, medicina y odontología
(65).
44
Radiografías
celulares más afectadas son aquellas que están en constante división celular
como las hematopoyéticas, óseas inmaduras, reproductoras inmaduras y
epiteliales. Entre las más resistentes se destacan: las células de los huesos,
músculos y nervios (67).
45
Radiografías
46
Radiografías
47
Radiografías
48
Tomografía Computarizada de Haz Cónico
La parte del aparato que genera la exposición está compuesta por un haz de
rayos X y un detector, el primero que irradia al paciente en una trayectoria circular
que rodea el eje vertical de la cabeza de 180 a 360° dependiendo el tipo de
escáner, el segundo se encarga de captar y procesar la radiación generada por
las estructuras faciales, y al final se generará la visualización de una imagen en
tres dimensiones en un monitor (66). Es diferente a la tomografía axial
computarizada utilizada en medicina, la cual se presenta como una maquina
mucho más grande, con diferente principio de difusión y que genera una dosis de
exposición mucho más alta (2,68).
49
Tomografía Computarizada de Haz Cónico
50
Tomografía Computarizada de Haz Cónico
requieren una resolución más alta, por ejemplo, la evaluación del espacio del
ligamento periodontal y la lámina dura (31).
4.6 Artefactos
Hay varios factores que influyen en la exactitud de los datos reconstruidos. Estos
incluyen discretización del objeto fotografiado, cuestiones de proyección
geométrica, el ruido del detector, y los supuestos en los modelos matemáticos.
Las discrepancias entre la imagen visual reconstruida y el contenido real del
sujeto que está siendo estudiado se denominan artefactos. En las imágenes
radiográficas, esto significa que los valores de la escala de grises de la imagen no
reflejan con exactitud los valores de atenuación de la materia (31,69)
Los artefactos más comunes y molestos que se ven en las imágenes generadas
por los tomógrafos aparecen en forma de rayas blancas y oscuras o destellos de
luz procedentes de estructuras densas dentro de la imagen. Dichos artefactos
pueden provenir de múltiples fuentes y tienen una apariencia similar. A menudo
se superponen sobre las áreas de importancia diagnóstica dentro de la imagen y
por lo tanto representan un reto en la interpretación de imágenes (70).
51
Tomografía Computarizada de Haz Cónico
52
Tomografía Computarizada de Haz Cónico
53
Tomografía Computarizada de Haz Cónico
Ilustración 65. Detección de tamaño real de una lesión periapical por CBCT (71)
Ilustración 66. Corte axial que denota una fractura radicular (73).
54
Tomografía Computarizada de Haz Cónico
inferior que puede estar en contacto íntimo con las raíces de los molares
inferiores. Agujero mentoniano que usualmente se ubica inferior a la raíz del
segundo premolar inferior(72).
Gracias a la CBCT se pueden tener consideraciones especiales de cada caso
particular, entre estas se pueden mencionar: longitud y angulación de la raíz,
grosor de la cortical ósea, inclusive si se encuentra perforada por un proceso
infeccioso, tamaño de la lesión y distancia entre los ápices adyacentes al del
procedimiento (74).
Ilustración 67. Molar inferior con periodontitis apical persistente en raíz mesial. Por medio
de la CBCT se puede observar la cercanía de esta raíz al conducto dentario inferior (74).
Ilustración 68. Diente 11 con luxación tras un traumatismo dental. El corte sagital revela
que la corona ha sido luxada hacia palatino con desplazamiento radicular hacia vestibular
rompiéndose la placa cortical vestibular (74).
55
Tomografía Computarizada de Haz Cónico
Ilustración 69. Molar inferior con lesión persistente en raíz distal. El corte axial CBCT
revela la presencia de un segundo conducto distal sin instrumentar (74).
56
Metodología
5. Metodología
5.1 Fases para la elaboración del capítulo “Anatomía
radicular en dientes permanentes”
Elaboración y aprobación de anteproyecto.
57
Metodología
58
Metodología
59
Metodología
Al respecto de las tomografías, cabe decir que dichas imágenes solo fueron de
pacientes inscritos como pacientes en la facultad de Odontología de la
Universidad Nacional de Colombia.
Durante las fases para la elaboración del atlas virtual, no se irradió a ningún
paciente.
60
Resultados
6. Resultados
Una vez recolectado todo el material de trabajo, se virtualizó el recurso educativo
digital con la ayuda de la Dirección Nacional de Innovación Académica sobre la
plataforma asignada por la Universidad para el Atlas de Anatomía Tomográfica de
Haz Cónico de la Región Maxilofacial en el capítulo: Anatomía Radicular en
Dientes Permanentes.
61
Resultados
http://168.176.60.11/cursos/odontologia/atlas_maxilofacial/
62
Discusión
7. Discusión
63
Discusión
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Discusión
65
Conclusiones y recomendaciones
8. Conclusiones y recomendaciones
8.1 Conclusiones
El atlas tomográfico de anatomía radicular en dientes permanentes es una
herramienta virtual de aprendizaje dirigida a estudiantes y docentes de la
Odontología.
La teoría de descripción anatómica radicular es un tema que reúne y
sintetiza gran cantidad de revisión literaria, apta para complementar el
contenido de la asignatura Endodoncia de pregrado y Anatomía radicular
de posgrado.
Con el capítulo de localización de estructuras anatómicas, el estudiante
podrá reconocer con más facilidad las mismas durante indagaciones que
haga en este tipo de examen imagenológico.
Hasta la fecha, este es el primer Atlas Tomográfico Radicular realizado.
8.2 Recomendaciones
Es preciso aclarar que este proyecto hasta el momento es la primera fase de un
recurso educativo digital abierto (REA), donde se describe teórica y visualmente
la anatomía radicular de dientes permanentes. Asociado a esto, se incluyen las
anomalías encontradas en la parte escrita, sin embargo por ser un apartado tan
extenso no se incluyeron imágenes y videos. Se recomienda en una segunda
fase dedicar la investigación y el aporte de casos a variaciones encontradas en
las raíces dentales y el sistema de conductos radiculares.
66
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