Dirección de Prevención

Departamento de Prevención Capacitación e Investigación

CENTRO DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN TERAPIA FAMILIAR

F-5 FICHA DE INGRESO

DATOS GENERALES
FECHA DE REGISTRO No. DE EXPEDIENTE
NOMBRE
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
EDAD CURP C.P.
DOMICILIO   COLONIA  
TELEFONOS CASA   MÓVIL  
ESCOLARIDAD   OCUPACIÓN  
ESTADO CIVIL    

ANTECEDENTES
SERVICIOS MEDICOS CON QUE CUENTA  
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS  
TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS  

MOTIVO DE CONSULTA
 
 
 
 
QUIEN RECOMENDO EL SERVICIO
 
 
   
FAMILIAR ( )
TERAPIA:
GRUPAL ( )
DERIVACION  
CANALIZACION  
ELABORADO POR  
PSICOLOGO                          
                               
F-6 PRIMERA ENTREVISTA
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Jalisco el cual puede ser consultado en la siguiente liga electrónica : http://sistemadif.jalisco.gob.mx/sitio2013/sites/default/files/transparencia/
AVISO_DE_CONFIDENCIALIDAD_(ITEI).pdf
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FECHA:     No. EXP.  

 
NOMBRE:  
 
NOMBRE DEL PSICOLOGO:  
 
MOTIVO DE CONSULTA:
 
 
 
 
 
 
 
SOLUCIONES INTENTADAS:
 
 
 
 
 
 
GENOGRAMA: (Mínimo 3 generaciones estableciendo: alianzas, tipo de relaciones, triangulaciones,
coaliciones, etc).

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HIPOTESIS RELACIONAL:
 

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OBJETIVOS TERAPEUTICOS:  
 
 
 
 
 
 
 
 
OBSERVACIONES:

 
 
 
 
 

FIRMA DEL
PSICOLOGO

F-3 HOJA DE SEGUIMIENTO

NOMBRE DEL USUARIA (O):  

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No. EXP   SESION   FECHA   HORA
No
 
AVANCES:

 
 
 
 
 
 
DIFICULTADES:

 
 
 
 
 
 
NOTA DE SESIÓN:

 
 
 
 
 
 
 
 
TAREAS:
 
 
 
 
 

  NOMBRE Y FIRMA DEL PSICOLOGO

F-7 CONSTANCIA DE INASISTENCIA

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En el municipio de____________________________________ Jal., siendo las _________,

del dia ______ del mes de _______________ del año ________, la (el) Lic. en Psicología

____________________________________________________ del Centro de Atención

Especializada en Terapia Familiar (CAETF) HACE CONSTAR que hasta este momento en

que se actúa, no se presentó a su cita la (el) C. o la Familia:

_________________________________________________________________________,

ignorando las causas de su inasistencia, lo que se asienta para su debida constancia.

__________________________ _____________________________
Trabajo Social Psicólogo

F-8 CONCLUSIVO

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FECHA DE
INGRESO:  

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No.
EXPEDIENTE:  

NOMBRE:  
 

MOTIVO DE
 
ATENCIÓN:
 
 
 
EVALUACION
 
FINAL:
 

 
FECHA DE TOTAL DE
 
EGRESO: SESIONES:    

ALTA ( ) BAJA ( )
MOTIVO:  
 

Vo.Bo. COORDINADOR CAETF: _______________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL

NOMBRE Y FIRMA DE LA
PSICOLOGO
USUARIA (O)

F-2

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LOGO DIF
(domicilio de CAETF) MUNICIPAL

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(calles con que cruza)

ATENCIÓN PSICOLÓGICA
(Colonia y c.p.)
(municipio)
Expediente No.  
(teléfonos y fax)
Dirección

(HORARIO DE ATENCIÓN DEL CAETF)

Terapeuta:
 
Cuota de
Recuperación

Inició
el día: de   de 201

CONTROL DE CITAS 1

F-2

FECHA HORA FIRMA TERAPEUTA FECHA HORA FIRMA TERAPEUTA

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DATOS DE FAMILIARES BENEFICIADOS EN EL PROCESO TERAPEUTICO CONTROL DE CITAS 2

NOMBRE EDAD SEXO CURP/ PARENTESCO
FECHA DE
NACIMIENTO

TOTAL

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