MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

FICHA CLÍNICA/PSICOLÓGICA NÚMERO DE EXPEDIENTE

día
FECHA
mes año
HORA
hora min PERSONA ADULTA
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Este color significa ALERTA (no indica necesariamente riesgo ni practica inadecuadas)

DIRECCIÓN DE ÁREA DE SALUD - DAS - CATEGORÍA DEL ESTABLECIMIENTO CAM CAES MAT. PERIFERICA
CCS PS CS CAP CAIMI HOSPITAL OTRO
DISTRITO MUNICIPAL DE SALUD NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

DATOS DEL GENERALES

NOMBRES APELLIDOS

APELLIDO DE CASADA LUGAR DE NACIMIENTO

DOMICILIO DPI NO. DE TELÉFONO

PROFESIÓN OFICIO

FECHA DE NACIMIENTO EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON

ESTADO CIV

día mes año Soltero (a) COMUNIDAD LINGÜÍSTICA

primaria basico
ESCOLARIDAD

Casado (a) PARENTESCO

Otro secundaria universitario
EDAD (años) SEXO ALFABETA
DPI NO. DE TELÉFONO
F M vive no si no si
si no
sola

MOTIVO DE CONSULTA
EN CASO DE SIGNOS/SÍNTOMAS DE ALERTA:
SIGNOS O SÍNTOMAS DE ALERTA Evalué la necesidad de ser atendido por psiquiatría
MOTIVO DE CONSULTA:
Ideación suicida Síntomas de abstinencia

Alucinaciones Miedo y ansiedad excesivos

Delirios Dificultades para dormir HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Anhedonia Labilidad emocional

PERSONALES MÉDICOS FAMILIARES

no si no si
ANTECEDENTES

Diabetes

Hipertención

Problemas de tiroides

Otros

PSIQUIÁTRICOS PERSONALES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES 1 o 2 veces Mensual 1 a 3 veces Semanal 1 a 4 veces por semana A diario o casi diariamente 5 a 7 días
no si Nunca a la semana los últimos 3 meses en los últimos tres meses por semana en los últimos tres meses
no si no si Alcohol
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS

Depresión
Tabaco
Ansiedad
Marihuana
TOXICOMANÍAS

Trastorno Afectivo Bipolar Cocaína

Alcohol Estimulantes

Otras sustancias Inhalantes

Ideación o intento suicida Sedantes

Alucinógenos
Esquizofrenia
Tratamiento Opiáceos
psicológico/psiquiátrico previo
Otros:
Otro/especifique
*Alcohol: El límite de bajo riesgo es el consumo de 2 unidades de bebida estándar al día y no beber al menos dos días a la semana.

HÁBITOS ALIMENTICIOS

SUEÑO PERSONALIDAD PREMORBIDA

FORMA:

Patrón normal

Insomnio

Hipersomnia

Narcolepsia

Otros:
 EXAMEN MENTAL

APARIENCIA Y ACTITUD OBSERVACIONES:

APARIENCIA GENERAL: ACTITUD GENERAL:

Bueno Regular Malo SI NO
Higiene Colaborador

Aliño Indiferente

Autocuidado Desafiante

Otros: Amenazador

Agitado

ORIENTACIÓN Y CONCIENCIA OBSERVACIONES:

ORIENTACIÓN: CONCIENCIA:
SI NO SI NO
Tiempo Alerta

Espacio Confusión

Persona Somnolencia

Estupor

Coma

LENGUAJE COMPRENSIÓN LENGUAJE:

FLUIDEZ: TONO: VOLUMEN: ALTERACIONES DEL

SI NO LENGUAJE:
Capacidad para crear o
Normal Normal Verborrea
reproducir ideas
Grave Alto Bradilalia
Capacidad para producir,
expresar y relacionar palabras Agudo Bajo Mutismo

Ecolalia
Capacidad para conocer el
significado de las palabras Neologismos

PENSAMIENTO OBSERVACIONES:

FORMA: CONTENIDO DE LAS IDEAS: CURSO:

Lógico Circunstancial Apropiado Suicidas Normal (Eupsquia)

Incoherente Tangencial Fijas Desesperanza Bradipsiquia

Mágico Perseverante Sobrevaloradas Minusvalía Taquipsiquia

Concreto Obsesivas Delirantes Fuga de ideas

Fóbicas

SENSOPERCEPCIÓN ESTADO DE ÁNIMO

ALUCINACIONES: OBSERVACIONES: Afecto: Plano ÁNIMO/HUMOR:

Visuales Gustativas Eutímico Irritable

Auditivas Olfativas Hipotímico Disfórico

Táctiles Otras Hipertímico Expansivo

(cenestésicas)
Lábil Ansioso

MEMORIA INSIGHT “INTROSPECCIÓN”

Adecuada OBSERVACIONES:
Largo plazo
Inadecuada
Mediano plazo
Pobre

Corto plazo Nula

JUICIO DE REALIDAD INTELIGENCIA

Normal

Ausente

Juicio social

IMPRESIÓN CLÍNICA

NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y SELLO DEL PROVEEDOR FECHA PRÓXIMA CITA

FIRMA O HUELLA DE LA
PERSONA O RESPONSABLE