SEMANA 2:

determinantes sociales de la salud

Práctico 2:

MODELOS DE CAUSALIDAD:
Fueron surgiendo distintos modelos a lo largo de la historia.

ENFOQUE BIOLOGICO
(siglo XIX):
Responde a la tradición biologicista.
Predominaba la definición de salud como ausencia de enfermedad.
Enfermedades analizadas desde el enfoque biológico. En esta época no se hablaba de la salud
como un concepto, todo visto desde el paradigma de la enfermedad.

La díada agente-huésped, afirmaba que existe una sola causa para cada efecto y que ambos
eventos se relacionan en forma lineal. Se asumía que las infecciones podrían erradicarse,
eliminando los gérmenes que las causaban

CAUSA SIMPLE => EFECTO SIMPLE

Una causa única de esa enfermedad y un efecto que era el desarrollo de esa enfermedad.

También se lo conoce como “DÍADA: AGENTE => HUESPED”, según el cual las enfermedades solo
se producen cuando UN agente patógeno ingresa el cuerpo humano.

Se manifestaba que había enfermedad cuando se encontraba una lesión comprobable en el

cuerpo.
El problema con este enfoque biológico era que no era suficiente para explicar NINGUNA
enfermedad, presenta grandes limitaciones y es insuficiente para explicar las causas de las
enfermedades.

ENFOQUE ECOLÓGICO
(siglo XX):
Sugiere que más de una causa actúa, por sumatoria, para producir una enfermedad. Así, no solo
un agente afecta a un huésped, sino que el ambiente también actúa en la causación de las
enfermedades.

CAUSAS MÚLTIPLES, EFECTO SIMPLE

No termina de desprenderse de la linealidad simplista de la unicausalidad.

Se suma un nuevo factor, que es el medio ambiente natural (NO SOCIAL), que cumple sólo la
función de “catalizador”, es decir, de facilitador para la producción de las patologías. En otras
palabras, es un catalizador en la relación entre el agente y el huésped.

Más de una causa actúa como sumatoria para producir una enfermedad. No solo el AGENTE afecta
al HUESPED, sino que el ambiente también actúa en la causación de las enfermedades.

PROBLEMA: el sujeto también es el agente causal (LOS COMPORTAMIENTOS NO SE TIENEN EN

CUENTA).
 CAUSAS MULTIPLES, EFECTOS MULTIPLES
(década 70’):
CAUSAS MÚLTIPLES, EFECTOS MÚLTIPLES

La enfermedad es concebida como un evento poblacional que tiene lugar en múltiples niveles
sistémicos, interconectados y jerarquizados.

Hay múltiples determinantes:

1. Biología (genética, envejecimiento): solo corresponde a la herencia genética y a los

procesos de maduración natural. Entonces, por ejemplo, la tuberculosis no entra aquí
porque no es algo genético o de envejecimiento.

2. Medioambiente (físico, químico, biológico, político, psicosocial y sociocultural):

Factores externos al organismo humano, donde es ser humano tiene poco control. Ej:
contaminación de un riachuelo (como consecuencia de una contaminación de años y años,
por fabricas, etc.). Para poder modificar esa situación tendría que haber una política, que
un individuo común no puede hacer.

3. Estilo de vida o conductas (conductas de salud):

Decisiones tiene un individuo en base a su salud, sobre las cuales solo ejerce un cierto
grado de control. Ej: persona que viene cerca del riachuelo decide hacer de acuerdo a las
oportunidades que tiene. Si tendría Más dinero iría a un lugar mejor.
Ej2: quiero ser vegana, pero es más cara esa comida; entonces tomo la decisión
influenciada por mis medios económicos, y la información que tengo respecto a esto,
entre otras influencias.
 4. Sistema de asistencia sanitaria (cobertura, acceso, calidad y gratuidad):
Tiene que ver con la calidad, la cantidad y el acceso al Sistema de Salud.
Sin embargo, Lalonde dice que el Sistema de Salud puede influir negativamente.
Ej: enfermedades intrahospitalarias, mala praxis, medicamento mal aplicado, etc. O la
falta de acceso al Sistema de Salud.

Lalonde analizó esto intentando ver cuál de ellos impactaba más en la salud.
Resultados: los determinantes del MEDIOAMBIENTE son los que afectan más a la salud, junto con
el ESTILO DE VIDA. Es decir, los problemas de medioambiente y estilos de vida son los mayores
causantes de enfermedad. Y Lalonde ve que son los factores en los que menos inversiones se hace.

El modelo que toma la cátedra, el vigente:

MODELO DE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD:
No solo implica un campo de conocimiento, sino también de acción porque permite actuar e
intervenir en el contexto real, hacer acciones concretas para el beneficio del placer.

En un primer momento, la OMS lo define como un conjunto de factores:

- personales,
- sociales,
- económicos
- ambientales

…que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones (la profe dice que está mal
decir “estado de salud”).
Estos combinados, ejercen distintos impactos en la vida de la persona.

Con posterioridad, la OMS complejiza esta conceptualización, considerando que los DSS son las
condiciones en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen; siendo que estas
circunstancias están configuradas por un conjunto más amplio de fuerzas económicas, sociales y
políticas que operan en diversos niveles: global, nacional, regional, local.

Los DETERMINANTES son elementos de la estructura social que condicionan la posición que las
personas alcanzan en la sociedad; tienen un efecto directo en la distribución de los problemas de
salud.

Clase social: influye mucho; la inequidad.

INEQUIDAD:
Es distinto de desigualdad (en el campo de Salud) porque la desigualdad en salud no es mala.
Porque dependiendo de la enfermedad se dan tratamientos desiguales (ej: gripe un tratamiento,
cáncer otro). La inequidad es injusta. No se puede ser igual con todos porque algunos necesitan
más ayuda que otros. Se necesita equidad para que lleguen al mismo nivel todos (algunos
necesitaran menos ayuda, otros más, pero siempre se llega al mismo nivel). Se debe ayudar de
acuerdo a las necesidades; al que más necesita le tengo que dar MÁS. Pero esto no ocurre, en la
realidad hay inequidad. Son diferencias evitables e injustas. Por lo tanto la posición social de cada
persona determina sus oportunidades de salud.

Hay dos modelos de determinantes sociales:

1. MODELO DE DAHLGREN Y WHITEHEAD:

(profundizado en apunte de teórico, más abajo).
Hace hincapié en las inequidades, y sostiene que las mismas son las que producen el nivel
de salud de las personas.

Los autores sostienen que las interacciones entre distintos niveles de condiciones
causales, ubicadas en los individuos, los grupos comunitarios y las circunstancias
sociopolíticas son las que permiten explicar cómo se determinan los procesos de salud-
enfermedad de las poblaciones.

Proponen un modelo de distintas capas, de lo más micro a lo más macro. Donde todas las
capas interactúan y producen como resultado el nivel de salud de las personas.
Dicen que los contextos más vulnerables están limitados por ese ambiente porque tienen
menos accesos a salud, a actividades comunitarias, tiempo libre, no tienen espacios para
llenar aquellos espacios libres, no hay deportes, centros culturales, etc.

2. MODELO DE CASTELLANOS: (es el que más importa)

(profundizado en apunte de teórico, más abajo)
Castellanos estructura tres niveles, ya que cuando se analiza el perfil de salud de un grupo
de población se pueden identificar procesos generales, procesos particulares y procesos
individuales (o singulares):

*GENERAL:
Lo mas macro.
Es el modo de vida.
En cada sociedad se manifiestan modos de vida que son producto de los procesos
generales que dependen de las características del medio donde se asienta, de su
organización económica y política, de su forma de relacionarse con el medio ambiente, de
su cultura, de su historia y de otros procesos generales que conforman su identidad como
sociedad.

Tejido donde se articulan los complejos procesos mediadores sociales y biológicos que
reproducen la existencia de las diferentes clases, estratos, grupos e individuos de una
sociedad concreta en un momento dado. Articula los diferentes grupos de población de
una sociedad por su forma particular de inserción en el funcionamiento general de la
misma.

El espacio donde se producen las reglas, las acumulaciones y los flujos de mayor nivel de
determinación.

Ámbito de las políticas y planes de nivel general:

• Políticas alimentarias, de salud sexual y reproductiva, de cuidados familiares, de salud.
• Políticas ambientales (recursos naturales), de saneamiento, de soberanía alimentaria,
políticas habitacionales.
• Políticas escolares, culturales, de participación ciudadana, de género.
• Políticas de trabajo, económicas (formas de organizar los procesos de producción,
distribución, intercambio y consumo de bienes y servicios). Economía social.
 Este nivel incluye a la vez:

*PARTICULAR:
Condiciones de vida.
El modo de vida es, a su vez, una unidad conformada por las diversas condiciones de vida
de los diferentes grupos de población que la integran y por las relaciones que se
establecen entre ellos. Son las características de los diferentes grupos de población que la
integran y las relaciones que se establecen entre ellos. La situación de salud de cada grupo
de población, en particular, se articula estrechamente con sus condiciones de vida.

*INDIVIDUAL:
Estilos de vida:
Pero también, en ese espacio particular explicado anteriormente, cada individuo o familia,
tiene un estilo de vida singular, relacionado con sus propias características biológicas, su
medio residencial y laboral, sus hábitos, sus normas, valores, creencias, representaciones y
su participación en la producción y distribución de bienes y servicios”
Asimismo, cada individuo o pequeño grupo de ellos, como puede ser la familia, tiene un
estilo de vida singular, relacionado con sus propias características biológicas, su medio
residencial y laboral, sus hábitos, sus normas o valores, así como su nivel educativo.

Los tres niveles se influencian todos, son un sistema complejo. Cada nivel contiene a los otros, y
cada uno tiene un nivel de organización en sí mismos, con cualidades específicas que no son la
suma de los componentes del nivel inferior ni la consecuencia mecánica de los procesos del nivel
superior.
 Teórico 2:
VIDEO 1

El tema que vamos a ver hoy es el de los determinantes o las determinaciones sociales de la
salud, son dos modelos, dos formas de abordarlos (vamos a ver cada una de ellas y hacer una
visión comparativa de sus similitudes y diferencias).

El modelo de determinantes es el más tardío en su desarrollo histórico y el de determinaciones

sociales de la salud es, en orden cronológico, el primero que se formula.

Este es un ejemplo de cuadro de esperanza de vida al nacer en algunos países seleccionados.

Consiste en cuánto se espera que viva una persona por el hecho de haber nacido en determinado
país y su expectativa de vida.

Llama la atención la enorme disparidad que hay en la

expectativa de vida entre los dos países que representan los
extremos de este cuadro: entre Nigeria y Japón hay más de
30 años de diferencia en los años.

La explicación de esto hay que buscarla por fuera de la biología, hay que buscarla en el plano de lo
social. Cuando digo que los indicadores de salud correlacionan con el grado de desarrollo de una
sociedad, no significa con el grado de riqueza que tiene una sociedad. Sino que quiere decir el
acceso de la población a distintos servicios básicos y no tan básicos como:
- acceso al saneamiento,
- a la educación,
- a los servicios de salud,
- a servicios culturales, etc.

Ejemplo de esto son Estados Unidos (país de primer mundo) y Cuba (país tercermundista), que
están próximos en cuanto a expectativa de vida (indicador de salud), pero distanciados en su
grado de riqueza.

Debe haber una visión SOCIAL de la salud:

Es decir, se opone a una visión biologicista de la salud y la enfermedad. Sin embargo, no se está
diciendo que la dimensión biológica de la salud o de los procesos de salud a enfermedad no exista,
sino que se trata de enfatizar en que no se pueden explicar los procesos de salud - enfermedad
solamente desde los aspectos biológicos. Es necesario introducir una visión social, y en este
sentido sí se opone a una visión que se reduce solamente a lo biológico.
Los determinantes biológicos del proceso salud-enfermedad están mediados, no operan en forma
directa sino que operan a partir de mediaciones sociales, culturales, psicosociales, económicas y
políticas que dan por resultado determinados emergentes de salud o determinados emergentes
de la enfermedad del proceso salud-enfermedad.

¿Por qué nos interesa estudiar los determinantes sociales de la salud?

Los determinantes sociales de la salud se relacionan con las inequidades.
Las inequidades se definen como diferencias evitables e injustas en las manifestaciones de salud-
enfermedad de una sociedad. Cuando una enfermedad, por ejemplo, es evitable porque
conocemos el modo de evitarla, de prevenirla, de controlarla, y cuando no lo hacemos por razones
de orden social o político porque median procesos económicos, esto nos indica que hay una
injusticia en esa manifestación de la salud por ser las injusticias éticamente reprobables y porque
tienen que ver con aspectos de derecho a la salud. Es por eso que nos enfocamos en estudiar las
inequidades y las inequidades en salud: porque entraña diferencias evitables e injustas en las
manifestaciones de salud.

Luego de esta primera aproximación, podemos pensar, ¿cuáles son entonces los
determinantes sociales de la salud? Que tienen que ver con que:
- se generan inequidades,
- se generan situaciones evitables e injustas en la salud de distintos grupos de población.

Ejemplos en fotos:

Estas fotos nos van a ir llevando a

comprender estos determinantes sociales de
la salud que pueden ser, por ejemplo, las
condiciones habitacionales en que viven las
personas.
Entender el impacto que tienen, en la precariedad de las viviendas. Podemos ver los materiales de
estas viviendas: no aíslan del frío, no protegen del calor, son materiales fácilmente combustibles
que se pueden incendiar, que pueden generar accidentes.

Barrios construidos sobre basurales, con los riesgos que implica para la salud la contaminación de
la basura y que las personas, especialmente los niños estén en contacto con estos basurales.

La contaminación por el agua que generan estos basurales porque permean determinados
elementos tóxicos de la basura y llegan a las napas de agua.

Fíjense la combinación de basurales y zonas

inundables, donde cuando crece un arroyo,
por ejemplo, se inunda y no solo se inunda
con agua sino que además se inunda con
agua contaminada. Hay una relación muy
estrecha en los barrios populares entre
basura e inundaciones.

En las situaciones de inundación en hábitats populares, muchas veces se generan situaciones muy
dramáticas de evacuación, donde muchas veces hay que lamentar la pérdida de vidas humanas.

Debemos recordar que en estos hábitats, tienen

su espacio de crecimiento y desarrollo en los
niños. Si pensamos estos espacios como los
lugares donde las personas desarrollan su vida cotidiana, la importancia en particular que tiene
para los niños vivir en un ambiente sano o en un ambiente degradado y cuanto esto puede afectar
a su desarrollo futuro.

También se puede ver cloacas a cielo abierto,

cuando no hay desagües cloacales. Muchas
veces los desechos cloacales se eliminan en
algunas lagunas cercanas, donde también
industrias aprovechan a desagotar sus residuos
líquidos industriales. Así, todo el ambiente se
convierte en un gran foco de contaminación.

La
ausencia de gestión de residuos sólidos urbanos
donde la basura se acumula sin ningún control.

También la inaccesibilidad al agua segura, donde las

personas muchas veces toman aguas de lagunas
contaminadas, hacen conexiones que no son seguras,
no son selladas, entonces el agua que llevan a sus
casas es agua insegura. Conexiones eléctricas también inseguras y peligrosas, cables que pueden
pasar por debajo de cursos de agua.

Crianza de animales sin medios de seguridad

sanitarias, muchas familias crían animales para
el consumo familiar o para vender.

Inaccesibilidad al agua segura, lo que lleva a acumular

agua en recipientes, este tipo de situaciones
estuvieron absolutamente relacionadas en epidemias
de dengue en veranos anteriores.

Cercanía al polo petroquímico, familias

que no tienen otro hábitat más saludable
para vivir y se instalan en zonas donde
hay presencia de fábricas contaminantes.
Muchas veces es al revés, las fábricas se instalan en cercanías a urbanizaciones pobres, donde los
vecinos no pueden reclamar muchas veces por distintas situaciones, ya sea la tenencia de la tierra
o factores de poder comunitario.

Aquí estamos hablando de determinantes sociales de la salud, de situaciones injustas, de

inequidades. En esta clase me enfocaré en la relación entre pobreza y salud.

Las situaciones de pobreza y de inequidad afecten a muchísimas personas.

Estas mismas inequidades se reproducen al interior de regiones entre regiones del mundo y al
interior de países, y al interior de regiones dentro de un mismo país (Ej: la diferencia de situación
de salud que se presenta entre las provincias pobres de Argentina y las provincias más ricas).

Ejemplo: acceso al agua potable en C.A.B.A. y en otros municipios del conurbano bonaerense.
Podemos observar que C.A.B.A. tiene prácticamente toda la población cubierta con agua potable, y
no obstante, es una burbuja prácticamente de riqueza y privilegio en el país. Los ciudadanos que
habitan en C.A.B.A. son privilegiados respecto a sus compatriotas. Aún así, en C.A.B.A. hay sectores
de la población y hábitats que no cuentan con un servicio tan básico para la salud y la vida como es
el agua potable. Mientras que, por ejemplo, en Ezeiza sólo un 17% de la población accede al agua
potable.

Vamos a ver entonces dos modelos conceptuales de los determinantes o determinaciones

sociales de la salud. Existen estos dos modelos:
1. el primero que vamos a ver es el modelo de los determinantes sociales de la salud que es
posterior en el tiempo al otro modelo.

2. el otro modelo es el de las determinaciones sociales de la salud. Vamos a ver entonces

El primer modelo: determinantes sociales.

Es el modelo de la OMS. Se presentó a través de un informe mundial en el año 2008.
La OMS, en 1998 definió los determinantes sociales de la salud como un conjunto de factores:
- personales,
- sociales,
- económicos
- y ambientales.
[Todos ellos los pudimos ver en las fotografías].
Estos factores, combinados, crean condiciones sociales que impactan sobre la calidad de vida de
las personas.
Esta definición apunta a las condiciones de vida en que las personas o grupos sociales desarrollan
su vida. Las condiciones sociales en las cuales una persona nace crece, trabaja y envejece son los
determinantes más importantes del estado de salud.
No hay otros factores (por ejemplo los biológicos, los genéticos), que expliquen mejor las
diferencias de salud que hay entre distintos grupos sociales, que los determinantes sociales de la
salud (o sea las condiciones sociales en las cuales las personas viven).

Un niño que nace en estas malas condiciones de vida también crece y se desarrolla ahí y
probablemente de adulto siga viviendo en condiciones similares, trabaje y envejezca en estas
condiciones si es que llega a envejecer. Entonces, estos determinantes van a operar a lo largo de
todo el ciclo de vida de la persona.

Aquí está el gráfico de Dahlgren y Whitehead:

Un modelo en capas con el cual explican de modo sumativo y jerárquico los distintos
determinantes de la salud. En el núcleo del gráfico aparecen la edad, el sexo y los factores
constitucionales, que estos serían los factores biológicos no modificables (edad, sexo con el que
nacimos y los factores genéticos con nuestra carga genética), ésta sería la base más biológica a
partir de la cual el resto de los factores se superponen y empiezan a partir de una interacción a
generar distintas situaciones o emergentes de salud y de enfermedad.

El primero que le sigue a estos factores más personales, más biológicos es el de estilos de vida del
individuo (cuando veamos promoción de la salud vamos a ver que el borde digamos entre los
estilos de vida y las condiciones ambientales es muy difuso).

Luego tenemos las redes sociales y comunitarias. Estas se encuentran fuertemente vinculadas a
los emergentes de salud y de enfermedad, del polo positivo de la salud. Son factores fuertemente
protectores de la salud y en situaciones de enfermedades son aspectos que contribuyen a la
recuperación de la salud. En lo que hace a la prevención de grupos de riesgo, las redes sociales
contribuyen de un modo importante a que las situaciones de riesgo se desencadenan como
problemas de salud. EJEMPLO: una adolescente embarazada en una situación de vulnerabilidad
social con redes de apoyo social tiene un pronóstico de poder tener un embarazo saludable mucho
más fuerte que una adolescente que está por fuera de redes sociales de contención. Esto muestra
el potencial de prevención de los psicólogos en incontables situaciones.

En el gráfico, lo más externo dice condiciones socioeconómicas culturales y ambientales que son
el marco macro-social en el cual tienen lugar variables del nivel meso, como pueden ser las que se
vinculan con las condiciones de vida y trabajo de los grupos y de las personas.
Hacia el lado de mi izquierda, primero aparece el ambiente laboral, que es un importante
determinante de la salud de las personas, tanto que es un campo propio dentro de la salud pública
que es el de la seguridad de higiene en el trabajo. Hoy hay toda una gama de estudio de las
enfermedades profesionales, y cómo cada grupo profesional o cada grupo de trabajadores está
expuesto a riesgos diferentes propios de las actividades que realizan.

El nivel educativo: a menor nivel educativo, mayores problemas de salud; a menor nivel educativo
de las madres, mayores problemas de salud en los niños.

Luego tenemos la importancia de la agricultura y de la producción de alimentos. Hoy se está

hablando mucho en nuestro país de seguridad alimentaria, que es la capacidad que tiene el país de
asegurar la alimentación para todo el pueblo argentino, para todos los grupos sociales y también
qué calidad de alimentos pueden estar en la mesa de las distintas familias. Aquí también tenemos
una noción de seguridad alimentaria que la podemos estudiar desde la psicología, que se la ha
estudiado como la seguridad o inseguridad que tienen las familias de poder tener un plato de
alimento todos los días en su mesa. Aquí vuelvo a toda la tarea que podemos tener los psicólogos
en todas estas dimensiones que afectan los procesos de salud-enfermedad. El estudio de la
percepción psicológica de inseguridad alimentaria que es esa percepción, ese temor a no poder
tener un plato de comida en la mesa para dar a los niños y cómo esto impacta en la salud mental y
en la calidad de vida de las familias.

El desempleo, las situaciones de empleo o desempleo tienen un impacto importante en la salud

física y en la vida emocional y en la salud mental. Estos tienen un gran impacto negativo en la
salud de la persona y del grupo familiar.

La falta de agua y saneamiento o las dificultades de acceso al agua y saneamiento;

investigaciones muestran el sufrimiento psíquico que implica. La profe dice como ejemplo que la
gente le contaba las situaciones que pasan para poder acceder al agua. Contaban lo que implica
estar toda una noche despiertos y montar guardias en la familia para detectar en qué momento en
esa conexión informal que han hecho para tener agua, sube la presión y pueden entonces en ese
momento en verano sacar un poco de agua de la canilla. Esto nos lleva a la reflexión del privilegio
que tienen un sector del de los habitantes de la C.A.B.A. y damos por sentado el hecho de que
abrimos la canilla y sale agua, no es así para todos los grupos de poblaciones, implica mucho
desgaste mental en lo que es el sobrellevar la vida cotidiana. No tener agua potable implica que
existe la posibilidad de la enfermedad para los niños, etc.
Los servicios y atención de salud. Cuando pensamos en los servicios no pensamos sólo en que el
servicio de salud esté o no esté, sino que sea accesible a esa comunidad o no lo sea. Y también
tenemos que pensar en las diferencias de calidades de servicios de salud que se ofrecen o que
están disponibles para distintas comunidades. Las poblaciones de mayor vulnerabilidad, el mayor
riesgo es que tienen acceso a la peor calidad de servicios de salud cuando son las que más
necesitan de servicios de salud y de servicios de salud de calidad.

Por último, la vivienda, que tiene una importancia primordial para el ser humano, si se detienen a
reflexionar en algún momento sobre el valor simbólico de la vivienda, si lo que implica para una
persona poder tener un lugar que es refugio frente a las condiciones externas, refugio psicológico,
un lugar a partir del cual se construye una familia, se construye un proyecto de vida, un lugar
donde se obtiene privacidad del mundo, un lugar que uno puede personalizar, apropiarse. Es muy
importante y muy amplia la significación psicológica de la vivienda y del barrio también, del
hábitat en general para las personas. Por eso, reitero, todos estos determinantes sociales de la
salud los tenemos que pensar como determinantes de la salud física pero también de la salud
mental, de la salud familiar, de la salud psicosocial y de la salud comunitaria.

La OMS llegó a la conclusión que los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte
de las inequidades sanitarias, esto es de las diferencias injustas y evitables observadas en lo que
respecta a la situación sanitaria.

---

Las viviendas como las vimos en las fotos, están muy relacionadas con enfermedades respiratorias
crónicas en los niños. Una vez una médica le dijo a una madre con su hijo con bronquitis que
“mientras de chico viva en esa vivienda, yo ya no tengo más nada para hacer”. Es decir, hay un
límite para la intervención que opera a nivel biológico, a través de la cual si no se modifican otras
situaciones de contexto, no se puede ir más allá que es resolver el síntoma del momento.
Lo mismo pasa con las diarreas en los niños, mientras el niño viva en un lugar que no tiene agua
segura, volverá a ir muchas veces al consultorio por un cuadro de diarrea.

En esta foto vemos además todo lo que es la

situación ecológica de la salud, más vinculada
lo que van a plantear los autores del modelo
que vamos a ver a continuación, el modelo de
las determinaciones sociales de la salud,
donde las personas interactúan con todo un
contexto material y con otras especies (la cría
de animales para el consumo, para alimentos,
para huevos, etc.).
¿De qué depende las condiciones de vida o cómo se generan?
Las condiciones de vida en que viven estos grupos de población están determinadas por fuerzas
políticas, sociales y económicas. La OMS lo admite, el modelo de la organización mundial de la
salud empezó siendo más simplista, como una colección de variables individuales de distinto nivel
de análisis desde lo más individual hasta lo más social, que afectan la vida de las personas a título
individual. Y luego se fueron decantando más hacia los grupos de población, para llegar finalmente
a aceptar en su informe del año 2008 que los determinantes sociales de la salud realmente son
determinantes de la mayor importancia, de la mayor capacidad explicativa y que tienen que ver
con las desigualdades en la forma en que está organizada la sociedad.

Dijeron en su modelo de 2008 que la estratificación social crea disparidades en el acceso al

sistema de salud y a su utilización, lo que hace que distintas poblaciones están expuestas a niveles
de riesgo diferenciales y a posibilidades diferenciales del restablecimiento y supervivencia tras una
enfermedad. Entonces, las poblaciones no sólo están expuestas a distintos riesgos sino que
también tienen menor acceso a los servicios de salud, tienen más dificultades para restablecerse
de una enfermedad una vez que se enferman y tienen menos posibilidades de sobrevivir tras una
enfermedad de cierta magnitud.

VIDEO 2

El segundo modelo: determinaciones sociales de la salud

Este modelo temporalmente es anterior al que vimos de la OMS, aunque vale decir que el modelo
de la OMS toma muchas de las cosas de este modelo, presenta similitudes.

El modelo que resume el texto de la cátedra es el modelo de Castellanos y él se inscribe en

la corriente de la epidemiología crítica también conocida como epidemiología social; corriente que
intentaba mostrar la importancia de los factores sociales de las determinaciones sociales en los
procesos de salud a enfermedad en sus emergentes y básicamente en las desigualdades en salud
que se veían en América Latina.

Estos autores tenían la intención de generar epidemiología para la transformación, es decir, no era
una simple propuesta de producir conocimiento para comprender los procesos de salud o
enfermedad, sino comprenderlos para transformarlos. Aquí tenemos entonces dos conceptos
importantes que aparecen en el texto de Castellanos y de la epidemiología social, que es:
- el espacio de determinación de los procesos de salud de enfermedad
- y los procesos mismos que son determinantes de estos emergentes de salud-enfermedad.
 ¿Cuáles son estos espacios de
definición de los problemas de salud a enfermedad? Tenemos el espacio singular,
el espacio particular y el espacio general.

- Espacio individual:
ESTILO DE VIDA.
Espacio de las variaciones singulares que presentan los fenómenos de salud y de
enfermedad. Castellanos incluye en este espacio a las familias, tomadas como una unidad
de análisis. Son ya sea las similitudes o a las diferencias de individuos o de grupos
familiares (pequeños grupos), eso sería este nivel singular.

Aquí ellos toman este nivel de definición en un sentido diferente a cómo lo toma la OMSI y
para la OMS. Se pensaba con el modelo de epidemiología clínica, es decir, el caso por caso,
donde no se veía cuál era la relación entre los problemas de salud que afectan a cada uno
de estos casos, se decía que estaban expuestos a determinados riesgos y que
determinados riesgos producían determinados problemas de salud a nivel singular o por
grupos familiares. No obstante no se proponía ninguna articulación para entender la
recurrencia de esas singularidades.

El elemento singular se hace manifiesto en la singularidad de una persona, un problema

de salud que sin embargo no tiene su origen en el nivel singular sino que responde a
determinaciones que ocurren en otros espacios de determinación de mayor nivel
jerárquico y que pueden explicar la emergencia del problema en el caso singular. Dicho de
otra manera, el lugar donde vemos, se presenta se encarna, emerge el problema de salud,
no necesariamente es el espacio en donde éste mismo se produce. No obstante hay algo
por supuesto en el nivel singular y una singularidad justamente dicha manifestación.

Ejemplo: una niña que presentaba un problema de parasitosis. La epidemiología clínica

tradicional pensaba que esta niña había estado expuesta a un factor de riesgo que eran
los parásitos y la trataba clínicamente, es decir, en general se pide un análisis
parasitológico y una vez confirmado que la niña tiene parásitos se da un tratamiento
antiparasitario. ¿Qué es lo que no se tiene en cuenta en la epidemiología clínica? No
tienen en cuenta que esta niña va a volver al tiempo con el mismo problema porque el
 contexto en el que vive es el que está generando el problema y tampoco tiene en cuenta
que la vecina de esta niña va a ir a consultar al servicio de salud con el mismo problema.
Sin embargo se los ve como sumatoria de casos independientes, no se los relaciona con un
espacio de análisis mayor que es el del hábitat que comparten, las condiciones de vida
que comparten ambas niñas y muchos otros niños de esta comunidad. Entonces aquí lo
que tenemos es que quien trata clínicamente en un servicio de salud a cualquiera de estos
niños los ve fuera de su contexto, entonces no tiene ni idea cuáles son sus condiciones de
vida y tampoco son capaces de preguntar en una historia clínica de un mayor nivel de
complejidad, cuales son las condiciones de vida. Esta niña estaba infectada de parásitos
debido a las malas condiciones sanitarias de los animales con que compartía su vida
cotidiana, su contexto habitacional.

- Nivel particular:
CONDICIONES DE VIDA.
Nivel de los distintos grupos sociales. El nivel en el cual se define un problema de salud;
limita la capacidad explicativa que tengo sobre el mismo y por ende la capacidad de tomar
acciones para subsanar ese problema.

Castellanos dice que muchas veces un problema definido en el espacio singular deja de ser
relevante cuando se lo define en el espacio particular o general. Si podemos comprender
que el espacio habitacional de esta familia y de todas las familias que componen ese grupo
social está contaminado, deteriorado y presenta muchos riesgos, entonces sí puedo
solucionar el problema en ese nivel de análisis. Va a dejar de tener sentido definir el
problema de parasitosis como el problema que tiene esta niña singular.

Esto no significa que no tenga sentido considerar el nivel singular porque como dice
Castellanos, en este espacio particular hay diversidades también, cada individuo, familia
tiene un estilo de vida singular relacionada con sus propias características biológicas, su
medio residencial y laboral, sus hábitos, normas, valores, creencias, representaciones y
su participación en los procesos económicos. Estas variaciones singulares van a estar
acotadas por lo que permite el espacio particular y el particular lugar que ese grupo
ocupa dentro del contexto social. Aquí estamos aludiendo a los conceptos de
determinación y condicionamiento.

El espacio particular es el espacio de las condiciones de vida. Si en el espacio singular

podemos hablar de estilos de vida, en el espacio de lo particular hablamos de condiciones
de vida que atraviesan todo un grupo social.

Por ejemplo: la inaccesibilidad al agua segura, que es una variable que afecta a toda esta
comunidad. Lo que va a hacer que toda esta comunidad presente algunas características
de salud o de enfermedad bien diferenciadas como por ejemplo las diarreas infantiles.
Aquí las determinaciones son comunes a todo un grupo social. Toda esta comunidad toma
el agua de una misma canilla comunitaria que es el abastecimiento de agua para distintas
familias que pertenecen a este grupo social. El concepto de condiciones de vida, las
condiciones en que viven estas familias o este grupo social en particular.

Ilumina esto muy bien el concepto de Jaime Breilh de perfiles epidemiológicos donde él
dice que el proceso de salud o enfermedad es el emergente de un conjunto de
determinantes que operan en una sociedad concreta y que producen en los diferentes
grupos la aparición de riesgos o potencialidades características las cuales a su vez se
manifiestan en la forma de perfiles o patrones de enfermedad o salud.

La epidemiología tradicional y clínica no piensa todos estos problemas de salud como un

conjunto de problemas que se dan en el mismo grupo social y que responden a
determinantes que operan en una sociedad concreta y que distribuyen los riesgos de salud
y de enfermedad de modo diferencial en los distintos grupos, es decir, que un grupo en
particular (como la comunidad de la foto anterior), va a tener un perfil epidemiológico que
es la articulación de una serie de condiciones de vida que hacen que se presenten en ese
grupo una serie de problemas de salud que no están desvinculados entre sí.

¿Cuáles son los cuatro procesos o también llamados momentos de reproducción

de las condiciones de vida diaria? Castellanos dice que estas condiciones de vida en las
que viven todos estos grupos, se reproducen en forma permanente para que el grupo en sí
siga existiendo. Si no están estos cuatro momentos de reproducción, el grupo no existe
más, es decir, hay un mecanismo que opera en forma permanente produciendo estos
cuatro procesos. Estos son:
1. el de la reproducción biológica,
2. el de la reproducción ecológica,
3. el de la reproducción de la conciencia y la conducta
4. y el de la reproducción económica.

Reproducción biológica: es un
prerrequisito para la vida; todo grupo que
subsiste es porque ha logrado la
reproducción genética (y todos los
procesos de gestación, crecimiento y
desarrollo). Ninguno de estos procesos es
meramente biológico sino que para poder
generar esta reproducción biológica tienen que producirse también procesos sociales. Los
procesos de gestación, la vida sexual y reproductiva de un determinado grupo, los
patrones de crianza de los niños, los patrones de desarrollo infantil, son procesos que se
dan en la articulación de lo biológico con lo social.
Reproducción ecológica: si la naturaleza no se reproduce, el grupo no se puede reproducir.
Esto no nos parece tan evidente a quienes vivimos en las ciudades que son ecosistemas
altamente artificiales, pero la verdad es que dependemos de la reproducción ecológica
para subsistir. Entonces acá entra la relación de un grupo particular con su medio natural.
Ejemplo: volviendo al caso de las fotos, se supone que el agua es un recurso renovable que
se reproduce naturalmente sin que se agote; pero no es así, determinadas intervenciones
del ser humano sobre la naturaleza contaminan el agua y estos grupos sociales
particulares reciben la parte de agua contaminada en el proceso social.
Luego tenemos la reproducción de las relaciones ecológicas con los otros grupos. Se
habla de ecología social para pensar las relaciones de un grupo con los otros grupos con
los que tienen intercambios, y las relaciones ecológicas, porque nos hablan de la
formación de un sistema integral en intercambio. Son las relaciones con los otros grupos y
las relaciones que se establecen con elementos del medio natural.

Reproducción de la conciencia y conducta: son importantes para que cualquier grupo

pueda subsistir. Es necesario que se reproduzcan los procesos que mantienen activas las
conciencias y las conductas sociales de ese grupo. Podemos pensar en las formas que
tienen los distintos grupos en particular de percibir el mundo social y natural.
¿Qué concepción tiene, por ejemplo, la comunidad que vimos antes sobre el agua como
elementos de la naturaleza? Las relaciones sociales que llevan a establecer determinadas
representaciones respecto a determinadas prácticas en relación al ambiente material en el
que viven. Marx dijo en algún momento que tenemos conciencia de clase y esa conciencia
de clase, es la conciencia del lugar que ocupamos en la sociedad en la que vivimos, esto
hace a nuestra autodefinición y a la definición de los demás grupos. Las prácticas sociales
que emergen y se representan a partir de la falta de agua, por ejemplo, cómo se generan
guardias entre vecinos para ver en qué momento viene el agua, y entonces un vecino le
avisa al otro que vino el agua; cómo se ayudan prestando ese agua unos a los otros, es
decir que desde esta teoría la conciencia emerge y se reproduce siempre y apoyada en el
mundo material, no es una conciencia que tenga lugar de una forma ideal
espontáneamente, sino siempre a partir de la praxis con el mundo material y con los
otros seres humanos con los que nos relacionamos para construir el mundo y su
representación. La autodefinición, recuerdo una señora que era empleada doméstica,
tenía una forma de hablar que ella tenía que decía “nosotros los que nacimos pobres”
siempre que se refería a sí misma y a su grupo y esto era toda una autodefinición sino solo
una autodefinición personal sino claramente una representación grupal, una definición
identitarias, muy difícil de transformar, muy arraigada y muy naturalizada.

Cuando digo en conciencia tenemos que pensar en todo el mundo simbólico, universos
simbólicos, universos de significado que no solo pueden reproducirse pero que también
pueden transformarse, y de ahí la importancia de intervenir en estos tipos de procesos
para generar procesos de deconstrucción, desnaturalización y de transformación social.
 Reproducción de las relaciones económicas: cómo son las relaciones económicas de un
determinado grupo. Para que un grupo pueda reproducirse tiene que poder satisfacer sus
necesidades, ¿cómo se satisfacen estas necesidades? a través de procesos económicos, de
producción, distribución, intercambio de bienes y servicios, estos intercambios se dan al
interior de un grupo particular. Ejemplo: la foto de las familias que crían animales para
consumo y venta a sus vecinos del barrio, a otras familias y ahí se crea una red de
intercambios económicos, pero también de intercambios con otros grupos que es el
modo en que cada grupo en particular participa de las relaciones económicas de la
sociedad en general. Otro ejemplo: los cartoneros. Esta es una forma donde se ve como
un grupo social puede insertarse en los procesos económicos de la sociedad en general. Es
también un proceso social porque implica relaciones económicas, no de mercado pero de
economía social con otros grupos. Hay muchas enfermedades que padecen los cartoneros;
están expuestos a riesgos que no los tenemos que pensar como riesgos individuales sino
como riesgos ecológicos en este sentido material y social.

El espacio en el que se define un problema, me genera una posibilidad más acotada o más
expandida de comprenderlo y de explicarlo, cuanto más amplio el espacio en el que yo
puedo explicar un problema, más capacidad de comprensión y también más posibilidad
de intervención. Por eso decimos que de los niveles superiores a los inferiores hay una
relación de determinación y desde los inferiores a los superiores una relación de
condicionamiento.

- Espacio general:
MODO DE VIDA.
Es el tejido donde se articulan los procesos mediadores sociales y biológicos que
reproducen la existencia de las diferentes clases, estratos, grupos e individuos, en una
sociedad concreta en un momento dado. Este espacio articula los diferentes grupos
particulares que estuvimos viendo en el nivel anterior de la población de una sociedad,
cada uno con su forma particular de reinsertarse en el funcionamiento general de la
misma.

Retomo el ejemplo de los cartoneros: hay un proceso de producción, distribución, cambio

y consumo, hay un sector de la población que tiene una gran capacidad de consumo de lo
que otros sectores industriales producen, y a partir de esa capacidad de consumo, genera
una cantidad mayor o menor de residuos. En general hay una correlación entre el nivel
socioeconómico y la cantidad de residuos que se generan; cuanto mayor es el nivel
socioeconómico, más cantidad de residuos se generan. Los sectores pobres generan muy
pocos residuos. Los cartoneros se insertan en este proceso de producción distribución,
cambio y consumo al final de la cadena, utilizando como recursos lo que otros grupos
sociales desechan y hacen de eso un recurso para generar sus propios procesos
 económicos, que a su vez los separan y pueden reingresar a la cadena de producción,
distribución, cambio y consumo de materias primas que luego pueden ser recicladas para
que sirvan nuevamente como insumos de producción en la cadena. Esto es un ejemplo
para ver cómo distintos grupos y sectores de la población se insertan en la cadena
económica social a un nivel más general.

El espacio general también desde la perspectiva de la posibilidad de intervención es el

espacio más amplio desde el cual podemos generar políticas y planes.
Por ejemplo, políticas alimentarias, de salud sexual y reproductiva, de cuidados
familiares, de cuidado de la salud, todas esas serían políticas que se generan en el
espacio general pero que estarían incidiendo en los grupos particulares para mejorar en
este primer caso los procesos de reproducción biológica. Políticas ambientales y políticas
de recursos naturales, de soberanía alimentaria, políticas habitacionales, políticas de
saneamiento de extender, de expandir la red de agua potable las redes cloacales, la
gestión de los residuos sólidos. }
- Todas estas políticas ambientales que pueden generarse desde un espacio general
pueden modificar las condiciones de vida de grupos particulares. Las políticas escolares,
las políticas culturales de participación ciudadana, de género.
Y por último las políticas de trabajo, en este momento se está pensando en insertar todo
el trabajo que hacen los cartoneros en una política de economía social que pueda
recuperar sus conocimientos sus saberes sus prácticas, pero en un marco regulado por el
estado nacional donde puedan también preservar sus condiciones sanitarias, de higiene
con la que realizan sus tareas, etc.

Síntesis:
Podemos describir y explicar la situación de salud en tres espacios diferentes: el individual, el
particular y el general. No nos alcanza con definir problemas sino que tenemos que explicar cómo
se dan los procesos que generan y reproducen esos problemas de salud en cada espacio de
análisis.

¿Cuáles son las críticas que le hace la epidemiología crítica al modelo de determinantes sociales
de la salud de la OMS?
El modelo de la OMS terminó reconociendo que la pobreza y la desigualdad generan inequidades
en salud. Sin embargo, lo que nunca terminaron de explicitar es el papel de las acumulaciones y de
la lógica de las estructuración y funcionamiento de la sociedad en general que producen estos
problemas de salud, estas inequidades en salud.

Básicamente la lógica de la economía de mercado y de la acumulación de riqueza entonces, nada

dice el modelo de la OMS del proceso de acumulación económica y de exclusión social.

Cuando la OMS se refiere a la pobreza se refiere como una categoría en sí misma que no está
vinculada a la categoría de riqueza y como dice Jaime Breilh, hay una gran pobreza porque hay una
gran acumulación de riqueza. Estas no son dos categorías que pueden analizarse en forma
independiente sino que la simetría en la acumulación lleva a la existencia de pobreza. Entonces
dice Breilhque para la epidemiología crítica el problema no es la pobreza aislada sino el cambio
del sistema social de acumulación de mercado.

La epidemiología crítica, explica todos estos procesos de reproducción que vimos como flujos y
hechos formas de organización y de acumulación y reglas del sistema. Lo que nos dice el modelo
de la OMS es que es necesario transformar las reglas de acumulación de riqueza de capital de
poder para poder intervenir en disminuir la pobreza. La OMS dice es necesario disminuir la
pobreza pero no la relaciona con la categoría de riqueza y de acumulación de riqueza y no analizan
en un momento cómo es que las reglas del sistema llevan a que algunos grupos sociales acumulen
cada vez más riqueza y otros estén cada vez más excluidos.

Muchos estudios han hablado de esta disparidad, cómo se expanden las brechas entre los que más
tienen y los que menos tienen. Por un lado se habla de este combatir, eliminar y superar, la
pobreza pero en la práctica cada vez hay una brecha más grande. La UNESCO dice que en el año
2016 el 1% de la población más rica del mundo se quedó con el 82% de la riqueza mundial. Es una
desigualdad en la que cada vez está más concentrada a la riqueza, y en la que según el informe, el
50% de la población mundial no se benefició para nada del crecimiento económico que
experimentó el planeta en 2016. Entonces es muy difícil con estos datos pensar en combatir las
inequidades que generan disparidades en salud, por eso el informe de la OMS en el que presentó
justamente en el año 2008 el concepto de determinantes sociales de la salud y que tiene como
título “Subsanar las desigualdades en una generación”, parece poco realista alcanzar la equidad
sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud cuando por otro lado estamos
viendo que las reglas que reproducen la acumulación de riqueza y la acumulación de poder que
están generando brechas cada vez más grandes.