Proceso salud enfermdad

En esta primera unidad se pretende ampliar la conceptualización del término

salud, a través de la evolución histórica del proceso de salud-enfermedad, y
así reconocer su relación con múltiples factores de índole, social, cultural y
económico, como lo manifiesta: la constitución de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) de 1948, definiendo la salud como: un estado de completo
bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad o
dolencia.

Concepto de salud y sus determinantes

sociales
Conceptos de salud

La concepción del término salud también ha sufrido modificación, relacionada

con el momento histórico, o modelos de salud vigentes. A continuación se
presentan diferentes conceptualizaciones del término. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) de 1948 definió la salud como: “un estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de
enfermedad o dolencia”. Para fortalecer lo anterior se presentan diferentes
autores y su definición de salud:

● Sigerist: «La salud no es sólo la ausencia de enfermedad sino

algo positivo, una alegre actitud hacia la vida y animosa
aceptación de las responsabilidades que la vida pone al
individuo. Si un individuo esta socialmente desadaptado, no
posee el balance que constituye la salud. La salud es una de
nuestras más preciosas posesiones y es prerrequisito para el
bienestar y la felicidad humanas».
● Lifson: «La salud es el grado al cual las funciones humanas son
realizadas y el dolor está ausente».
● Blum: «La salud consiste en la capacidad del organismo para
mantener un balance apropiado para la edad y necesidades
sociales, en las cuales esté razonablemente libre de notoria
insatisfacción, incomodidad, enfermedad o incapacidad y
 comportarse en una forma que promueva la supervivencia de la
especie así como la realización y gozo del individuo».
● Romano: «La salud consiste en la capacidad del organismo para
mantener un balance en el cual pueda estar razonablemente
libre de sufrimiento innecesario, incapacidad o limitación de la
acción incluyendo la capacidad social».
● Dubos: «La salud es la expresión de armonía entre el ambiente,
las formas de vida y los varios componentes de la naturaleza de
los hombres». (1967).
● Hoyman: «La salud es ajuste personal óptimo, para una total y
fructífera vida creativa».
● Wykie: «La salud es el perfecto ajuste continuado de un
organismo a su ambiente».
● X Congreso de médicos y biólogos de la lengua Catalana: “Salud
es aquella manera de vivir autónoma, alegre que se da cuando
se va asumiendo la propia realización”.
● Diego Gracia: «El concepto de salud es tan inseparable del de
enfermedad que no puede ser definido con exclusión de éste”.
● San Martín (1981): “El concepto de salud es dinámico, histórico,
cambia de acuerdo con la época, la cultura y con las condiciones
de vida de la población”.
● Terris (1980): Propone la salud como “estado de bienestar físico,
mental y social, con capacidad de funcionamiento y no
únicamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.

¿Cómo las personas pueden alcanzar salud, si mencionamos que ésta

depende de varios determinantes? ¿Realmente es una condición, o una
capacidad?

¿Es adquirida o heredada? ¿Un derecho? ¿Implica solamente los aspectos

físicos y emocionales?

La salud puede ser entendida y definida de muchas maneras, tanto desde lo

personal como desde lo social, así como ser empleada de modo diferente en
diversos contextos. Más aún, se han dado numerosas aproximaciones al
concepto salud desde la antropología, la sociología, la medicina, la historia, la
filosofía o la religión. Por ello parece razonable comenzar afirmando que es
un término equívoco y difícil de encuadrar en una sola y única definición
posible.
Determinantes sociales en salud: modelos

EL individuo como ente social, se encuentra inmerso en una estructura socio

cultural, que lo define, por su interacción en los procesos de trabajo,
convivencia y socialización con el conjunto. Es el resultado de la suma de
condiciones, personales como: hábitos alimenticios, actividad y descanso; y
de todo su contexto geográfico, político y económico; podríamos decir que se
encuentra determinado por un todo.

Partiendo de esta concepción durante los últimos 15 años, se han

desarrollado varios modelos para mostrar los mecanismos por los cuales los
determinantes sociales afectan los resultados de salud, para hacer explicitas
las relaciones entre los diferentes tipos de determinantes de ella, y para
localizar puntos estratégicos para la acción política (WHO, 2005).

Dahlgren y Whitehead: las capas de influencia

Este modelo explica cómo las desigualdades sociales en salud, son el

resultado de interacciones entre diferentes niveles de condiciones causales,
desde el individuo a las comunidades y al nivel de políticas de salud
nacionales.

Los individuos están en el centro dotados de edad, sexo y factores genéticos

que indudablemente influyen en su potencial final de salud. Yendo del centro
hacia el exterior, la próxima capa representa conductas personales y estilos
de vida. Las personas con carencias tienden a exhibir una prevalencia
superior de factores conductuales negativos como tabaquismo y mala
alimentación, y también deben afrontar barreras financieras mayores para
escoger un estilo de vida.

Las influencias sociales y comunitarias se representan en la próxima capa,

estas influyen en las conductas personales. Los indicadores de la
organización de la comunidad, registran menos redes y sistemas de apoyo
para las personas en la base de la escala social, lo que a su vez produce
menos prestaciones sociales y menos facilidades para la actividad de la
comunidad.
En el próximo nivel encontramos factores relacionados con las condiciones de
vida y de trabajo, provisiones de alimentos y acceso a los servicios
esenciales. Las condiciones habitacionales más pobres, la exposición a
condiciones de trabajo más peligroso y el limitado acceso a los servicios,
crean los riesgo diferenciales para los menos beneficiados socialmente. Por
sobre todos los niveles, están las condiciones económicas, culturales, y
medioambientales prevalecientes en la sociedad. El estado económico del
país y las condiciones del mercado de trabajo, producen presión sobre cada
una de las otras capas.

Diderichsen y colaboradores: la estratificación social y producción de la

enfermedad

El siguiente modelo refiere el modo en que los contextos sociales crean

estratificación social y asignan diferentes posiciones sociales a los individuos.
La posición social de las personas determina sus oportunidades de salud. Los
mecanismos de la sociedad involucrados, que generan y distribuyen poder,
riqueza y riesgo, son por ejemplo, el sistema educativo, las políticas de
trabajo, las normas de género y las instituciones políticas.
La estratificación social engendra a su vez, el diferencial de exposición a las
condiciones perjudiciales para la salud y la diferencia de vulnerabilidad, así
como el diferencial de consecuencias de mala salud para los grupos más o
menos aventajados.

Brunner, Marmot y Wilkinson: las influencias múltiples en el ciclo de

vida

Modelo que ilustra cómo las desigualdades socioeconómicas en salud,

resultan del diferencial de la exposición a riesgos medioambiental, psicológico
y conductual a lo largo del ciclo de la vida. La genética, la infancia temprana y
los factores de la cultura, son importantes influencias en la salud de la
población.
Marco conceptual propuesto por la OMS (Modelo de la Comisión de
Determinantes Sociales de OMS)

Los componentes básicos del marco conceptual de los determinantes

sociales de la salud incluyen:

a) La situación socioeconómica y política: Que abarca el conjunto amplio de

aspectos estructurales, culturales y funcionales de un sistema social que
ejercen una poderosa influencia formativa en los patrones de estratificación
social y, por lo tanto, en las oportunidades de salud de la Incluye los
mecanismos sociales y políticos que generan, configuran y mantienen las
jerarquías sociales, entre ellos, el mercado de trabajo, el sistema educativo y
las instituciones políticas, la gobernanza y sus procesos, las políticas
macroeconómicas, sociales, públicas, los valores culturales y sociales y los
resultados epidemiológicos.
b) Los determinantes estructurales: Se refiere específicamente a aquellos
atributos que generan o fortalecen la estratificación de una sociedad y definen
la posición socioeconómica de la Estos mecanismos configuran la salud de
un grupo social en función de su ubicación dentro de las jerarquías de poder,
prestigio y acceso a los recursos. Entre ellos se encuentran: posición social,
género, raza y grupo étnico, acceso a la educación, acceso al empleo.

c) Los determinantes intermedios: Las principales categorías de

determinantes intermedios de la salud, son las circunstancias materiales, las
circunstancias psicosociales, los factores conductuales y biológicos, la
cohesión social y el propio sistema de salud.

Ejemplos de cada una de estas categorías:

● Circunstancias materiales: calidad de la vivienda y del

vecindario, posibilidades de consumo (medios financieros para
adquirir alimentos saludables, ropa apropiada, etc.) y el entorno
físico de trabajo.
● Circunstancias psicosociales: factores psicosociales de tensión,
circunstancias de vida y relaciones estresantes, apoyo y redes
sociales.
● Factores conductuales y biológicos: nutrición, actividad física,
consumo de tabaco, drogas y alcohol; los factores biológicos
también incluyen los factores genéticos.
● Cohesión social: la existencia de confianza mutua y respeto
entre los diversos grupos y sectores de la sociedad, contribuye a
la manera en que las personas valoran su salud.
● Sistema de salud: exposición y vulnerabilidad a los factores de
riesgo, acceso a los servicios de salud.
No basta con tomar en cuenta los factores de riesgo de la población, es
necesario tomar en cuenta “las grandes desigualdades sanitarias entre los
países, provocadas por una distribución desigual, a nivel nacional y mundial,
del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes
injusticias que afectan a las condiciones de vida de la población de forma
inmediata y visible (acceso a atención sanitaria, escolarización, educación,
condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, comunidades, pueblos o
ciudades), y a la posibilidad de tener una vida próspera”.

Los factores que contribuyen a la desigualdad son diversos sin embargo una
situación de peso es el poder adquisitivo, la publicación de Álvarez Castaño
L. refiere que en el año 2006 el estudio realizado por la Universidad de
Naciones Unidas señalaba que el 10% más rico tiene el 85% del capital
mundial, y la mitad de toda la población del planeta tiene sólo el 1%. Lo que
se traduce en mayor número de pobres en el mundo y por tanto, con menor
acceso a salud, educación y servicios básicos de vivienda.

● Mayor ingreso per cápita en algunas provincias.

● Incremento de la esperanza de vida al nacer, hasta 73 años con
grandes diferencias entre regiones .
● A partir de 1970 disminuye la tasa de natalidad, aumentando el
grupo de adultos mayores y de enfermedades crónico
degenerativas.
 ● Disminución de las enfermedades infecciosas.
● A partir de 1980 incrementan la morbi/mortalidad.
● Violencia en diversas ciudades, como producto del narcotráfico.
● La mortalidad en nacidos vivos, en algunas regiones es muy
alta: 79 en rural y 29 en urbana.
● Persisten inequidades por género, etnia, escolaridad e ingresos.

Como puedes ver, los determinantes en sociales son todos los factores que
contribuyen en el detrimento o superación de la salud; sobre el tema existen
un sin fin de publicaciones que podrás encontrar en el internet y las
recomendadas en esta guía. Te recomiendo que contrastes esta información
con otras fuentes, para que conozcan con mayor profundidad las teorías que
tratan de explicar el origen de las inequidades en salud entre los grupos
sociales:

● Teoría psicosocial.
● Teoría de la producción social de la enfermedad.
● Perspectiva ecosocial.
● Teoría del curso de la vida.

Seguramente ahora estarás pensando que todo el contexto se traduce en un

determinante en salud; así es, todo está relacionado con la salud, muchos de
estos determinantes pueden ser modificados con educación para la salud o
promoción de la salud, ejerciendo un mayor control sobre ellos; de ahí la
importancia de que conozcas sobre este tema tan interesante.

Proceso salud-enfermedad y la evolución

histórica epidemiológica en la sociedad
Aquí abordaremos los temas que nos lleven a recorrer los diferentes
conceptos de salud a lo largo de la historia. El concepto de Salud y
Enfermedad en el Paradigma Gnoseológico Antiguo, es desarrollado en
Grecia durante el siglo VI antes de Cristo; La enfermedad es entendida como:
«una alteración morbosa del buen orden de la naturaleza (physis), se
establece con claridad y precisión una clasificación racional de sus distintos
modos, según su causa y según el lugar del organismo en que tal desorden
se localice». La naturaleza, concebida como formada por elementos en
equilibrio (agua, aire, fuego y tierra).

Versión hipocrática

Para Hipócrates, el cuerpo humano está compuesto de cuatro humores,

resultado de la mezcla de los cuatro elementos. Estos cuatro humores,
«sangre, pituita, bilis amarilla y bilis negra: son los elementos constitutivos de
la naturaleza humana, y ellos son la causa de las enfermedades y de la salud.
10 Este desequilibrio es consecuencia de la interacción de las causas
externas tales como la alimentación, la acción del medio, el clima, la
temperatura, las estaciones, etc., y de las causas internas: la condición
individual de la naturaleza típica del paciente en quien puede predominar uno
de sus humores.
Versión galénica de la enfermedad

Galeno hace una relectura de Hipócrates desde la sistematización de la

gnoseología griega que elaboran Aristóteles y los estoicos. Considera que la
naturaleza de la enfermedad: “La causa es la esencia, que es la forma propia
de cada cosa, porque lo que hace que una cosa sea ella está todo entero en
la noción de lo que ella es”. La naturaleza de la enfermedad, su esencia,
consistirá en ser desequilibrante, alteración que aparta al organismo
individual de la ordenación regular de su propia naturaleza y que podrá ser
conocida por medio de la especulación racional, a partir de los datos de la
observación.

Paradigma gnoseológico moderno

Versión sydenhamiana

La incapacidad y el desgaste de la medicina galénica ante el fenómeno de las

grandes pestes europeas será el punto de partida para la ruptura definitiva
con el paradigma antiguo. Es con Sydenham que esta ruptura se inicia en
forma concreta. Este se apoya en las obras de Francis Bacon y de John
Locke. Para desesencializar y sustancializar la enfermedad por la vía del
empirismo sistemático, derrumbando todo el andamiaje escolástico-galénico
de la nosología, dos elementos importantes surgen de aquí, se apoyan en la
observación clínica y prescinden de la esencia de la enfermedad: “La
perfección de nuestro arte consiste en tener”.

Bajo una nueva clasificación de las enfermedades surgida de una relectura

empirista de la obra descriptiva de Hipócrates, va a dar un nuevo sentido al
papel del ambiente y al comportamiento del individuo, potenciando así un
nuevo concepto de higiene. En este periodo se clasifican las enfermedades
en dos grandes grupos:

● Agudas: Alteración secreta e inexplicable de la atmósfera que

inficiona el cuerpo humano»‘ (epidémicas), y otras por especial
alteración de los individuos (intercurrentes).
● Crónicas: Dependen en gran medida del régimen de vida que el
enfermo quiso adoptar; como consecuencia de este concepto
surge la práctica de la higiene pública.
Por tanto Sydenham inaugura dos líneas para el estudio de las patologías; el
empirismo clínico y la perspectiva epidemiológica. La evolución de la línea
clínica a través de las versiones anatomoclínica, fisiopatológica y
etiopatológica se inicia con la «observatio” de los siglos XVI y XVII,
comenzará su integración con la finca del empirismo clínico durante el siglo
XVIII, en la obra desarrollada por Hermann Boerhaave en Leyden; quien
aporta “La enseñanza a la cabecera de paciente y el estudio
anatomopatológico posterior”, situación que persiste a la fecha.

Al iniciarse el siglo se formula el programa anatomoclínico de Xavier Bichat,

que fue desarrollado posteriormente por Jean Nicolas Corvisart, Gaspard
Laurent Bayle y René Théophile Hyacinthe Laennec10, quienes desarrollan
toda una semiología física (palpación, auscultación y percusión que,
siguiendo la propuesta de Laennec de convertir en transparente el cuerpo del
paciente por medio de los signos físicos, intentará descubrir las lesiones de
los órganos sin tener que esperar a la autopsia postmortem.

Esta actitud metodológica que se consolida como gran avance, permitirá

superar la abstracción nominal de la especie morbosa sydenhamiana para
concretar la enfermedad en una realidad visible, palpable y medible: la lesión
observada, recomendada por el empirismo, sistematizado ahora por una
semiología del signo físico que prolonga y especializa los sentidos desde el
sensualismo condillacquiano.
Versión fisiopatológica del paradigma moderno

Los avances de la física moderna, inaugurada por Galileo Galilei y

desarrollada por lsaac Newton, van a concretar una visión mecánica del
mundo físico y la formulación del método experimental, como el método por
excelencia para el conocimiento de las leyes de funcionamiento de dicho
mundo. En ese contexto teórico-metodológico, dos elementos básicos van a
servir de apoyo para la constitución de la fisiología como ciencia moderna:

● En primer lugar, la elaboración, desde la física y la química, del

concepto de función, como realidad diferente e independiente de
la estructura, y su consolidación como objeto de estudio de dicha
ciencia.
● En segundo lugar la utilización del método experimental para
desarrollar el estudio.

Veamos un poco más en detalle el proceso:

 ● En los siglos XVII y XVIII nace la asimilación metafórica del
organismo animal a una máquina, aceptación de que la fisiología
no es otra cosa que la anatomía en movimiento.
● Haller: acredita la creencia en la existencia de propiedades
fisiológicas no relacionadas en forma evidente con las
estructuras anatómicas.
● Lavoisier: aporta lo concerniente a la fisiología de la respiración.
● Claude Bernard: deja claro que la deducción anatómica queda
insuficiente al descubrir la función glicogénica del hígado, en el
siglo XIX y que vale la pena estudiar más acerca del
funcionamiento de los órganos, células y sustancias que se
encuentran en el cuerpo humano.

Versión epidemiológica del paradigma moderno

Desde las épocas de la medicina hipocrática, especialmente en el texto

titulado: “Sobre los Aires, los Lugares y las Aguas”, se enfatiza la idea de que
la enfermedad puede ser causada por un contagiumvivumse, esto se elaboró
desde el siglo XVI en la obra De Contagione, 1546, de Girolamo Fracastoro.
La idea de clasificar las enfermedades en agudas y crónicas según fueran
producidas por el ambiente o por el estilo de vida del paciente, condujo a dos
tipos de prácticas preventivas históricamente importantes:

● La higiene pública: implicaba el control de las condiciones

ambientales que podían llegar a ser fuentes de mismas y de
rarefacción de la atmósfera.
● La higiene privada: implicaba la educación personal y la
urbanidad para asegurar una vida dentro de los patrones
correctos de la vida urbana, evitando los excesos que pudiesen
conducir a la enfermedad.
● La JohnGraunt: comenzó a utilizar la estadística para la
medición de la mortalidad causada por las enfermedades
agudas y las crónicas.J
● John Snow: llevó a cabo estudios de observación y medición
importantes con respecto a las condiciones ambientales y sus
relaciones con la enfermedad.

Tanto las condiciones ambientales como los microorganismos, los signos y

los síntomas, y los cambios en el cuerpo, pueden ser observados y medidos,
si las técnicas son las adecuadas; sus comportamientos pueden ser
interpretados en análisis estadísticos y cuantitativos y expresados finalmente
en leyes universales. Una vez que se conocen los diferentes agentes que
intervienen el proceso enfermedad, el siguiente paso es determinar cómo se
presentan las patologías y se hace necesario crear prototipos, que a manera
de modelos de la realidad, faciliten su comprensión. Este prototipo es el
denominado: “historia natural de la enfermedad”, del cual es importante
destacar los siguientes principios:

● El proceso salud-enfermedad es susceptible de interrumpirse o

reducir la velocidad del mismo.
● Debido a que se da en interacción agente-huésped y medio
ambiente, actuar sobre ellos posibilita su prevención.
● La necesidad de hacer una prevención lo más temprano posible,
hace necesario definir los estándares operativos sobre la
normalidad, que en el caso de la enfermedad que se trate, se
requiere establecer límites o niveles de riesgo consensuados y
basados en el mayor beneficio posible para la salud.
 ● Para aplicar de forma efectiva una prevención temprana, es
imprescindible efectuar un programa de seguimiento, sin
excepción de persona, desde edades tempranas.
● Las acciones preventivas son menos costosas si se realizan más
temprano.

Metodología de la historia natural y social de

la enfermedad y los niveles de prevención
Huge R. Leavell y E. Gurney Clark (1965), introdujeron en la epidemiología,
un modelo que permitió comprender mejor la forma como se presentaban las
patologías. Este modelo llamado de la Historia Natural de la Enfermedad,
explicaba que cada enfermedad tiene su forma propia y espontánea de
evolucionar. Esta propuesta tuvo tanto éxito que la mayor parte de la
investigación epidemiológica se volcó hacia la búsqueda de los factores de
riesgo, y la intervención sobre estadios pre-patogénicos o patogénicos.

1.3.1 Elementos y organización del proceso salud-enfermedad

Es amplio hablar del proceso salud-enfermedad ya que en este se involucran

aspectos desde los genéticos hasta los ambientales, en donde se da una
serie de interrelaciones entre el individuo, agentes causales y el medio
ambiente; no podemos dejar de lado que dentro del proceso
salud-enfermedad se involucra a la historia natural de la enfermedad, ya que
ella describe el curso de cualquier patología. Comenzaremos por la
descripción que realiza Héctor Guiscafré al dividir la historia natural en dos
periodos:

Periodo prepatogénico

Enmarca las condiciones de vida del sujeto previo a la enfermedad en donde

existe un grado de equilibrio.

Esta etapa puede resultar de gran interés para la investigación médica, ya

que en ella se podrían estudiar las causas de las enfermedades. Armenta G.
L. refiere que en la actualidad se acepta la teoría ecológica, que asume como
causantes de las morbilidades a un complejo proceso de interacción de
factores inherentes al agente, huésped y medio ambiente.

En donde el agente es el elemento de la naturaleza que puede provocar una

lesión. Por ejemplo; factores físicos, químicos, biológicos y psicológicos
(calor, frío, álcalis, ácidos, virus, parásitos, angustia y miedo).

El huésped es el individuo sano o enfermo, en el cual interactúan todos los

factores mencionados y el medio ambiente: se refiere a los factores que
rodean a los dos actores anteriores, y que pueden facilitar o no el estado de
salud, por ejemplo: clima, situación geográfica, ambiente familiar, laboral, etc.

Dentro de la cadena de transmisión se encuentra el reservorio, que es el

hábitat normal del agente en donde vive, crece, se reproduce o multiplica
pudiendo ser: el hombre, un animal o el medio ambiente.

Periodo patogénico

Se inicia a partir del desequilibrio: agente- huésped – ambiente, la

enfermedad puede adquirir distintas formas clínicas de presentación,
evolución y pronóstico. Sí a este sistema, ya de por si complejo, que modula
la evolución de una enfermedad, se agregan los cambios que pueden sufrirse
como respuesta a una intervención terapéutica específica, se encuentra un
escenario de enorme variabilidad, como es el mundo de los cursos clínicos de
las entidades.

Pues bien, entender el proceso salud y su relación con la historia clínica,

toma relevancia al determinar el tipo de intervención, de acuerdo a los niveles
de prevención, pues éstos deben responder a las necesidades del paciente
según la etapa de la enfermedad en la que se encuentren. La metodología de
la historia natural de la enfermedad, es fundamental para el tratamiento de
cualquier patología, con la visión de incidir en cualquier nivel de prevención.
Niveles de prevención

Prevención primaria: su objetivo es mantener y mejorar la salud del individuo,

así como reducir los factores de riesgo y lograr cero casos nuevos de
cualquier Apunta a reducir la susceptibilidad de las personas a la enfermedad
e identifica y elimina los factores de riesgo.

Ejemplo: inmunización, nutrición, ejercicio físico y prevención de accidentes.

Estrategias:

● Empoderamiento, donde las personas adquieran mayor control

de sus acciones y decisiones que afectan su salud.
● Inversión en salud; invertir mayores recursos en su salud.
● Calidad de vida; percepción de la posición individual en la vida.
● Grupos de autoayuda; donde se promueva la salud.
● Desarrollo sustentable; satisfacer las necesidades del
presente sin comprometer las futuras.

Para cumplir el objetivo de este nivel, es necesario hacer uso de la promoción

de la salud, en donde se procure activamente que los individuos promuevan y
prevengan la enfermedad y se dé la protección específica; se encamine a
evitar o reducir los riesgos de aquellas personas que presentan algún nivel de
riesgo

Prevención secundaria: se basa en la detección precoz de la enfermedad de

forma que el tratamiento se pueda iniciar antes de que se produzcan daños
que resulten Atención en la fase preclínica o asintomática de la enfermedad.
Ejemplo: Detección de casos (Case finding): la paciente visita por cualquier
motivo, y esto ofrece la oportunidad de detectar la enfermedad que estamos
buscando.

Prevención terciaria: Es el manejo de la enfermedad establecida con el fin de

minimizar sus Detección de una enfermedad sintomática no tratada. Ejemplo:
rastreos, controles periódicos de los pacientes con enfermedades crónicas.

Aspectos a tener en cuenta cuando un paciente acude al

consultorio médico con un problema de salud.