MF-2/2000

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

NOMBRE DEL PACIENTE

HISTORIA CLÍNICA
PATERNO MATERNO NOMBRE(S)

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

CURP

INFORMANTE: Paciente ( ) Ot! UNIDAD DE ADSCRIPCI"N

SE#O Ma$c%&in! ( ) Fe'enin! ( ) N! CONSULTORI TURNO

HEREDITARIOS Y FAMILIARES:   PARENTESCO TIPO DE FAMILIA: NUCLEAR ( ) E#TENSA ( ) COMPUESTA

DIABETES MELLITUS SI ( ) NO ( ) ROL DE LA MADRE: E-M ( ) E-C ( ) E-S ( )

IPERTENSI"N ARTERIAL SI ( ) NO ( ) FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE

CARDIOPATIA IS*U+MICA SI ( ) NO ( ) FAMILIA ( I ) (D) D IS

IS FU
FU NC
NCI ON
ON ES
ES FA MI
MI LI
LI AR
AR ES
ES SI NO

  C,
C,NCER SI ( ) NO ( )
  OTROS

PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

LUGAR  FECA DE NACIMIENTO OCUPACI"N

EDO CI.IL ESCOLARIDAD TIEMPO EN LA OCUPACI"N

RELIGI"N ALIMENTACI"N ACTI.IDAD DE LA EMPRESA

ABITACI"N FACTORES DE RIESGO LABORAL

IGIENE PERSONAL ACTI.IDAD FSICA

TIPO
PERSONALES PATOLÓGICOS:

M+DICOS *UIRRGICOS TRANSFUSIONALES

TRANSFUSIONALES TABA*UISMO ALCOOLISMO
 AL+RGICOS DEPENDENCIA
DEPENDENCIA A DROGAS O MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS OTROS

MENARCA a!$ Inici! 1ia $e3%a& acti1a a!$ Fec4a 5&ti'a 'en$t%aci6n
GINECOBSTETRICOS:

N! e e'7aa8!$ Fec4a 5&ti'! 9at! N! Paea$: DIU

Pat!$ N! e i!$ ete!$e3%a&e$ Mt!! e !'!na&

P&aniicaci6n
Fa'i&ia 
 A7!t!$ Mac!$6'ic!$ 1i1!$ !'!$e3%a&e$  tie'9! e *%i5;ic!
%$a&!
Ce$<ea$ Ba! 9e$! a& nace Bi$e3%a&e$ Ot!
PADECIMIENTO ACTUAL:

 APARATOS  SISTEMAS:
SISTEMAS:

 AU#ILIARES DE DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO PRE.IO:

MANE=O  TRATAMIENTO PRE.IOS:

>20 00? @> 0? 0? AN.

 ESTATURA PESO REAL / IDEAL IMC TEMPERATURA PRESION ARTERIAL FRECUENCIA

CARDIACA RESPIRATORIA

 INSPECCION GENERAL

 CABEHA

CUELLO

TORA#

 ABDOMEN

COLUMNA .ERTEBRAL

GENITALES E#TERNOS

GENITALES INTERNOS

E#TREMIDADES

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO  MANE=O INTEGRAL

PRONOSTICO

FECA DE ELABORACION NOMBRE MATRICULA  FIRMA DEL MEDICO

DIA MES AO