Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa”

MANUAL PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE DEFUNCIÓN

Oficina General de Estadística e Informática Oficina de Estadística

Lima, Agosto 2009

www.minsa.gob.pe Av. Salaverry 801, Jesús María, Lima-Perú Telf. (51 1) 315-6600

www. Salaverry 801. de conformidad con el Decreto Legislativo Nº 584 “Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud”. En este marco. Jesús María. Y. procesar.pe Av. integrar y racionalizar las actividades de estadísticas oficiales que se realicen en el país.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” PRESENTACIÓN El Ministerio de Salud (MINSA). y de acuerdo a la Resolución Ministerial Nº 826-2005: "NORMAS PARA LA ELABORACION DE DOCUMENTOS NORMATIVOS DEL MINISTERIO DE SALUD". es la Oficina General de Estadística e Informática del Ministerio de Salud. según el Reglamento de Organización y Funciones del MINSA. sistematizar. a nivel nacional. teniendo entre sus objetivos: normar. el órgano rector del Sistema Estadístico Sectorial de Salud. es el ente rector del Sistema Nacional de Salud. pone a disposición el “MANUAL PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE DEFUNCIÓN”. lo cual permitirá contar con información de calidad a nivel nacional. instrumento básico que permitirá al profesional de salud encargado de certificar dicho hecho. (51 1) 315-6600 . y tiene entre otras funciones: recopilar. coordinar. consolidar y analizar la información en el campo de la salud. la Oficina General de Estadística e Informática. a través de la Oficina de Estadística. Lima-Perú Telf.minsa.gob. contar con las instrucciones necesarias para llenar en forma correcta el formulario establecido.

gob. www. estructura del formulario y la forma de cómo hacer el llenado del formulario. por parte de cada uno de los profesionales de la salud que tienen la responsabilidad de certificar el deceso de una persona. completas. El presente manual contiene: instrucciones generales.  Evitar las omisiones en el llenado en cada una de las preguntas (pérdida de información). oportunas. Lima-Perú Telf.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” MANUAL PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE DEFUNCIÓN El Manual para el Llenado del Formulario de Defunción. el uso del presente instrumento es de carácter OBLIGATORIO. dada la importancia. en la jurisdicción de las Direcciones Regionales de Salud o Direcciones de Salud o las que hagan sus veces. OBJETIVOS Objetivo General:  Contar con estadísticas vitales fiables que reflejen la dinámica demográfica nacional. el mismo que es un documento que certifica la desaparición permanente de todo signo de vida de la persona. Salaverry 801.pe Av. Por lo cual. es un instrumento básico que contiene las instrucciones y definiciones para llenar el Formulario de Defunción. (51 1) 315-6600 .  Estandarizar la forma del llenado del formulario de defunción a nivel nacional. en cada una de las preguntas del mismo. y de calidad. Objetivos específicos:  Garantizar la calidad de la información registrada.minsa. Jesús María. FINALIDAD Contribuir a mejorar el llenado de los datos del formulario de defunción para la producción de las estadísticas vitales.

enfermera u otro profesional de la salud) que certifica el deceso de una persona es el responsable de llenar el formulario en su integridad. y en la parte inferior el “Informe Estadístico de la defunción”. Jesús María.  DE LA PERSONA ENCARGADA DE LLENAR EL FORMULARIO  El PERSONAL DE SALUD (médico. deterioro del certificado e informe estadístico de la defunción por el usuario. para adquirir el duplicado del certificado. El formulario consta de dos partes DESGLOSABLES: la parte superior contiene el “Certificado de Defunción” y la Declaración Jurada de Registro (reverso). obstetriz. El personal de salud (médico. el declarante o usuario solicitará la certificación de la defunción al personal de salud del establecimiento donde ocurrió el deceso. para ser remitido a las Oficinas de Estadística de las Direcciones Regionales de Salud o Direcciones de Salud o las que hagan sus veces. El personal de salud. Salaverry 801. tanto en el certificado de defunción como en el informe estadístico de la defunción. (51 1) 315-6600 . excepto la sección “Declaración Jurada de Registro” que se dejará en blanco. obstetriz. enfermera u otro profesional de la salud). Está terminantemente prohibido que el Médico u otro Profesional de la Salud certifique la defunción de los familiares directos o personas que están bajo su dependencia.       www.pe Av.minsa. Para el caso de mal llenado del certificado e informe estadístico. los mismos que deben contener el sello de duplicado y las firmas correspondientes. En el caso de pérdida. Si la defunción ocurriera en el DOMICILIO u otro lugar. El Personal de Salud debe colocar el sello del Establecimiento de Salud donde se atendió o constató la defunción. el certificado y el informe estadístico de la defunción. Si la fallecida estuvo embarazada o en estado de puerperio se debe llenar la sección 8. se expedirá previa verificación del fallecimiento. certificará la ocurrencia y procederá a llenar el formulario de defunción. es decir. es un documento que certifica la desaparición permanente de todo signo de vida.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” INSTRUCCIONES GENERALES DEL FORMULARIO   El Certificado de Defunción. se quedará con el INFORME ESTADÍSTICO DE LA DEFUNCIÓN. identificará. el declarante o usuario solicitará la certificación del deceso al personal de salud de cualquier establecimiento de salud. Lima-Perú Telf.gob.

de un extremo al otro.gob. Se debe marcar un único recuadro. Estado conyugal / marital: Conviviente Casado(a) Divorciado(a) Separado(a) Soltero(a) Viudo(a) Ignorado 2. Edad: 10 Días Horas Ignorado 3.minsa.pe Av. Ver el ejemplo: Años Meses 32. Localidad ICA CHINCHA EL CARMEN www. Preguntas para llenar y marcar Son aquellas preguntas que tienen dos partes. Escribir con letra imprenta. Lima-Perú Telf. Salaverry 801. País 42. tachas o enmendaduras. Departamento 43. (51 1) 315-6600 . clara y legible. Preguntas para marcar Marque con un aspa ( X ) el recuadro que corresponde a la respuesta correcta. 33. llene de la forma siguiente. clara y legible y debe marcar un único recuadro. El llenado correcto del formulario evita ambigüedades y la pérdida de información. Preguntas abiertas Son aquellas donde se debe escribir la respuesta. impecable. Provincia 44. Jesús María. 41. pueden ser en letras o números. un recuadro donde se tiene que escribir la respuesta y además se tiene que marcar un recuadro que ayuda a especificar la respuesta escrita.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” TIPOS DE PREGUNTAS DEL FORMULARIO Y FORMAS DEL LLENADO IMPORTANTE El llenado del formulario de defunción debe ser con letra imprenta en forma clara y legible. por lo tanto. Escribir con letra imprenta. Distrito 45. según el tipo de pregunta: 1. sin borrones.

que es el lugar de procesamiento. Residencia Habitual del Fallecido: En esta sección se registrará el país. la madre. (51 1) 315-6600 b. estas son: a. II. condición de ocupación y cual era la ocupación del fallecido. estado civil. .pe Av. siendo éstas Oficinas las que remitan al punto de digitación de manera ordenada para el procesamiento correspondiente. el tipo de documento de identidad y el número respectivo. Jesús María. Fecha y Hora de Fallecimiento: En esta sección se escribirá el www. Lima-Perú Telf. el o la cónyuge y el declarante. y los datos del profesional que certifica la defunción. estas son: a. c. y contiene los nombres y apellidos del fallecido. provincia. lugar donde ocurrió el hecho. d. Identificación del Fallecido: Comprende: los nombres y apellidos del fallecido. I.gob. Datos del Fallecido: Esta sección tiene 6 preguntas: sexo. el padre.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” ESTRUCTURA DEL FORMULARIO El formulario que certifica el fallecimiento de una persona tiene dos partes y son DESGLOSABLES:  Certificado de Defunción: Esta parte se entregará al declarante o usuario para que solicite la inscripción de la defunción en la Oficina Registral u Oficina de Registro del Estado Civil.  Informe Estadístico de la Defunción: Esta parte debe quedarse en el establecimiento de salud y remitirse a las Oficinas de Estadística de las Direcciones Regionales de Salud o Direcciones de Salud o las que hagan sus veces. e. edad. CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Esta parte del formulario cuenta con dos secciones. asimismo en el lado izquierdo su huella digital. Salaverry 801.minsa. la causa básica de muerte. distrito o localidad que fue su residencia habitual de la persona que falleció. Oficina de Estadística: En esta sección se registra el departamento. departamento. así como la dirección de su domicilio. Archívese en la Oficina de Registro Civil (Cara anterior): En esta sección se registran los datos que identifican al fallecido. Lugar. b. nivel de instrucción. provincia. INFORME ESTADÍSTICO DE LA DEFUNCIÓN Esta parte del formulario cuenta con ocho secciones. Declaración Jurada de Registro (Cara posterior): Esta sección será llenada por el DECLARANTE o en su defecto por el Registrador Civil. distrito y localidad de la oficina de Estadística.

la causa de la defunción.E x t. el número de DNI.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” departamento. Muerte de Mujeres Asociados a Gestación.. L . LLENADO DEL FORMULARIO DE DEFUNCIÓN I. localidad y dirección donde se produjo el deceso. el mes. L .E .minsa. (51 1) 315-6600 . 9 d F e c h a d e fa lle c im ie n to :2 e l d íae l m es de : AG O STO del año: 2009 a la s 2 3 :0 9 h o ra s . la dirección. C . sexo marcando con un aspa ( X ) el casillero que corresponde. Salaverry 801. Lima-Perú Telf. edad cumplida al fallecimiento. N o m b r e s y a p e llid o s d e l fa lle c H IP Ó L IT O S IC H A C H Á V E Z id o : E dad: s e xo : H o m b re M u je r 73 D o c u m e n to d e Id e n tid a D :N I d Nº 03110721 (D N I. el tipo de documento de identidad y el número respectivo. N a c .) Fecha del Fallecimiento: Registre el día. profesión. provincia. CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Cara anterior: Archívese en la Oficina de Registro Civil Atención o Constatación de la Defunción: Marque con un aspa ( X ) si la persona que certifica la defunción atendió al difunto en su última enfermedad o únicamente constató la defunción. la especificación en caso de muerte violenta y si se realizó autopsia al fallecido. Jesús María. el distrito y la firma y sello. Parto y Puerperio: La sección tiene 2 preguntas: en qué momento se produce el deceso de la mujer y a qué edad gestacional. E l q u e s u s c rib e c e rtific a q u e a te n d ió a l d ifu n to e n s u ú ltim a e n fe rm e d aú n ic a m e n te c o n s ta tó la d e fu n c ió n o d Datos del Fallecido: Registre la siguiente información del fallecido: nombres y apellidos. Lugar de Ocurrencia: Escriba la dirección donde ocurrió el deceso. g. Datos de la Persona que Certifica la Defunción: En esta sección se registrará al profesional de la salud que llena los datos.M . la www. f. h. también la fecha y hora del mismo y el sitio de ocurrencia. P a rt.gob. el año y la hora en que ocurrió el deceso.pe Av. si lo atendió o no. Causa de la Defunción: Esta sección consta de 5 preguntas: que profesional atendió o constató el fallecimiento. el número de Colegio profesional. distrito... los nombres y apellidos del profesional.

o las circunstancias del accidente o violencia que produjeron la lesión fatal. y finalmente la firma y sello respectivo. el lugar y la fecha en que se expide el certificado. / O tro) Lo ca lida (U rb.JJ. provincia y departamento. distrito. / A A . edad cumplida al fallecimiento y la fecha de fallecimiento. / P P . / C alle / A v . 30 D E A G O S T O D E L 2 0 0 9 F irm a y S ello : LPR Cara Posterior: Declaración Jurada de Registro (Para ser anotado por el declarante o en su Defecto por el Registrador Civil) Datos del Fallecido: Escriba la siguiente información del fallecido: nombres y apellidos. dirección.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” localidad.pe Av. L U IS N om b res y a p ellid os d el qu e ce rific a la d e fu n ció n: L u ga r y fe ch a d e ce rtific ac ión : ALFREDO RO JAS ZÁRATE C o leg ia tu ra: 0 1 5 89 6 C H U R ÍN . del profesional. L A S M A G N O L IA S (Jr. / C aserío / O tro) P . / M za . La causa básica de m uerte: C IR R O S IS H E P ÁTIC A Datos del Profesional que Certifica la Defunción: Registre los nombres y apellidos del profesional que certifica la defunción. / P s j.gob. sexo.H H . La Causa Básica que se registra en esta sección debe ser igual a la registrada en la sección 6 del Informe Estadístico de la defunción (pregunta 63). L A S M A G N O L IA S 2 d e 7 3 A Ñ O S e e d a d . Lima-Perú Telf. (51 1) 315-6600 .minsa. el número de colegiatura. O c u rrido en : J R .: D N I Nº d e se xo M A S C U L IN O 03110721 D o m ic ilio J R . Jesús María. N o m b re s y a p e llid o s d e l fa lle c idH IP Ó L IT O S IC H A C H Á V E Z o: T ip o d e D o c . tipo de documento de identidad y el número respectivo. fa lle c id o e l 9 d e d AGOSTO d e 2 00 9 a la s 2 3 :0 9 h o ra s www. Salaverry 801.JJ . LA S A R D IL L A S d P P rovinc ia de D is trito C H U R ÍN O YÓN D e pa rta m e nto L IM A Causa de Muerte: Registre el nombre de la enfermedad que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte de la persona. Id e n t.

para ello. apellido materno. INFORME ESTADÍSTICO DE LA DEFUNCIÓN Sección 1: Oficina de Estadística (Lugar de Procesamiento) Esta sección será llenada por el codificador MINSA y comprende el nombre del departamento. (51 1) 315-6600 . Jesús María.minsa.gob. su dirección. provincia. en el lado derecho ubique el tipo de documento de identidad del fallecido y el número que le identifique escríbalo en el recuadro TIPO y en los recuadros anote el número correspondiente. S ci 2: 11 Departamento: 12 Provincia: Oficina de Estadística (Lugar de Procesamiento) LIMA OYÓN OYÓN ec ón 1 13 Distrito: 14 Localidad: Sólo para ser llenado por el Codificador MINSA Identificación del Fallecido En esta sección se registrarán los nombres del fallecido. N om bres y A pellidos del D eclarante: D om icilio del declarante: D ocum ento de Identidad: H E B E R S IC H A M A L D O N AD O JR . documento de identidad y la firma respectiva. se registrará el tipo de documento de identidad del fallecido. Asimismo.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” Nombres y Apellidos del Padre. Nom bres y Apellidos del Padre: Nom bres y Apellidos de la M adre: Nom bres y Apellidos del(a) Cónyuge: JU LIA M ALD O N AD O G A NO ZA Nombres y Apellidos del Declarante: Escriba nombres y apellidos del declarante. L A S A R D IL L A S .pe Av. Salaverry 801.JJ . Madre o Cónyuge: Escriba nombres y apellidos del familiar del fallecido. su apellido paterno.P P . L A S M AG N O L IA S . www. En los recuadros achurados o sombreados se registrará el código de ubigeo respectivo. distrito y localidad. o en su defecto el apellido de casada si fuese el caso. Lima-Perú Telf.O Y Ó N 1010 1213 Firm a d el declarante: hsim II.

33. meses. En caso de desconocerse la edad de la persona fallecida el responsable de la certificación deberá hacer el esfuerzo para estimarlo. Estado conyugal / marital: Conviviente Casado(a) Divorciado(a) Separado(a) Soltero(a) Viudo(a) Ignorado www. Salaverry 801. “meses” si tiene menos de de 1 año de edad. Sexo: Marque con un aspa ( X ) el recuadro que corresponde al sexo del fallecido. Mujer 73 32. 31. si la persona sólo vivió unos segundos considerar “1 hora”. Hombre 3. Recuerde que sólo debe marcar un recuadro.minsa. Edad: Escriba la edad cumplida del fallecido y marque con un aspa ( X ) uno de los recuadros del lado derecho para indicar si la edad escrita es en años. (51 1) 315-6600 .Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” Ejemplo: 2 21 Nombres: Identificación del fallecido HIPÓLITO SICHA CHÁVEZ Tipo de Documento de Identidad 1 = DNI 2 = Libreta Militar 3 = Carné FF. 32. Sexo: 1. 33. / PNP 4 = Pasaporte 5 = Carné Extranjería 6 = Partida de Nacimiento 7= Otro 22 Primer Apellido (Paterno): 23 Segundo Apellido (Materno): 24 Apellido de Casada: 25 Documento de Identidad Tipo Número 1 0 3 1 1 0 7 2 1 Sección 3: Datos del Fallecido 31. días u horas. Indeterminado 2. marque el recuadro de años. “días” cuando tiene menos de un mes y “Horas” si es menor a un día. Edad: 73 Años Meses Días Horas Ignorado Tenga en cuenta lo siguiente: si la persona fallecida tiene 1 año o más de edad. En caso de desconocerse el sexo de la persona fallecida el responsable de la certificación deberá hacer el esfuerzo para conjeturarlo.AA.gob. Jesús María.pe Av. Lima-Perú Telf. Estado Conyugal / Marital: Marque con un aspa (X) el recuadro que corresponde al estado civil actual que tenía el fallecido.

Recuerde que sólo debe marcar un recuadro. En qué: Escriba a qué ocupación se dedicaba el fallecido. / P s j.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” 34. Nivel de instrucción: Marque con un aspa (X) el recuadro que corresponde al nivel de educación alcanzado por el fallecido. donde residía en forma habitual la persona que falleció. Salaverry 801. es decir si trabajaba o no. O cu p ació n : T ra bajab a: 1 . Registre su ocupación con letra imprenta. / I n te rio r / L o te P P . provincia. 36. También se registrará la dirección exacta de su residencia habitual. Nivel de Instrucción: Ningún Nivel / Iletrado Inicial / Pre-escolar Primaria Incompleta Primaria Completa Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior No Universitaria Incompleta Superior No Universitaria Completa Superior Universitaria Incompleta Superior Universitaria Completa Ignorado 35. 4 1 P a ís : 4 2 D e p a rt a m e n to :IM A L R e s id e n c ia H a b itu a l d 4 3 P ro v in c ia : O Y Ó N el F a lle c id o 4 4 D is tr ito : C H U R ÍN 4 5 L o c a lid a d : 4 6 .H H . / A A . (51 1) 315-6600 .pe Av. Marque con un aspa (X) el recuadro que corresponde. / C a s e rí o / O tro www. Lima-Perú Telf.J J . Jesús María.gob. N o 3. L A S M A G N O L IA S J r. departamento. L A S A R D IL L A S U r b . distrito o localidad. Ig no rad o 36. 34. / M z a .J J . S i 2. 35 . / P P . D ir e c c ió n d e la r e s id e n c ia h a b itu a l d e l f a lle c id o : J R . En qué: CARPINTERO Especifique Sección 4: Residencia Habitual del Fallecido En la sección 4 escribirá con letra imprenta el nombre del país (si el fallecido es de nacionalidad extranjera). / O tro 4 S /N N r o .minsa. Ocupación: Se refiere a la condición de ocupación que tenía la persona que falleció. / C a lle / A v .

/ Psj. Fecha y hora: Registre la fecha en que ocurrió el fallecimiento. LAS MAGNOLIAS S/N Jr. / Calle / Av. Igno rado www.pe Av. mes y año.A A . V ía pública 5.minsa. Asimismo. así también escriba el nombre del establecimiento. O tro 6. el domicilio. / Mza. y P N P C E N TR O D E S ALU D D E C H U R ÍN 4. / Otro 56. E stablecim iento de salud N o m bre del E stablecim iento 2. distrito. En el caso. que el deceso ocurrió en algún otro lugar. S itio de O currencia: 1. 56. Sitio de ocurrencia: Se refiere en dónde ocurrió el deceso de la persona. Salaverry 801. 57. Jesús María. Los recuadros achurados no deben ser llenados. si tuvo lugar en un establecimiento de salud. especificando los minutos. por ejemplo. D o m icilio 3. anote en el formato para día. Lugar de fallecimiento: Escriba con letra imprenta el departamento. etc.gob.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” Sección 5: Lugar. la vía pública. la hora del fallecimiento debe registrarse en el formato de 0 a 24 horas. C entro de trabajo Institución: M IN S A P rivado E S S A LU D O tro s FF. localidad y la dirección del lugar donde se produjo el deceso de la persona. (51 1) 315-6600 . Fecha y Hora de Fallecimiento 51. provincia. marque el recuadro que le identifica según corresponda. 51 Departamento: 52 Provincia: 53 Distrito: 54 Localidad: 55 Dirección: LIMA OYÓN CHURÍN JR. Lima-Perú Telf. Fecha: (d d /m m /a a a a ) 2 9 0 8 2 0 0 9 H ora: (d e 0 a 2 4 h rs ) 2 3 : 0 9 57. marque el recuadro con un aspa (X) e identifique a qué institución pertenece y marque.

astenia. O tro 62. Línea a) es la “Causa Terminal” o “Causa Directa”.a dS in h a b e rlo a te n d id o d 63.minsa. O tr o p r o f e s io n a l d e s a lu d 3 . Debe ponerse especial atención en la determinación de la causa básica. o las circunstancias del accidente o violencia que produjeron la lesión fatal. Línea c) y d) “Causa Básica”. lesión o complicación causante del fallecimiento. Lima-Perú Telf. se anota la enfermedad o lesión que inicia la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte. Certificación: Se refiere a que profesional de la salud certifica la defunción. las mismas que sirven para el conocimiento de los problemas de salud. Enfermedad o estado patológico que produjo la muerte directamente. Jesús María. www. Salaverry 801. se anota en secuencia los diagnósticos de los procesos patológicos que condujeron a la muerte y se procede de la manera siguiente: I. H a b ie n d o a te n d id o a l d if u n to e n s u ú ltim a e n f e rm e 2 . si no la enfermedad. M é d ic o 2 . si la hubiere.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” Sección 6: Causa de la Defunción 61. por ser ésta la enfermedad que se selecciona para la elaboración de las estadísticas de mortalidad. 6 1 C e r t if ic a d o p o r : 1 . RECUERDE: PARO CARDIACO NO ES UNA CAUSA BÁSICA DE MUERTE. Marque con un aspa ( X ) la alternativa que corresponde. (51 1) 315-6600 . 6 2 . etc. Causa de la defunción: Se describe en forma detallada la causa de la defunción. Marque con un aspa ( X ) la alternativa que corresponde. Certifica atención: Es la declaración del profesional de la salud respecto si atendió o no al difunto en su última enfermedad.gob. se anota la complicación secuencial relacionada con la causa básica. es decir. no debiéndose anotar el modo o la manera de morir (debilidad cardiaca. se anota la enfermedad o estado físico-patológico final directamente relacionado con la desaparición permanente de todo signo de vida. contribuyendo al desenlace fatal.E l q u e c e rtific a d e c la r a : 1 . paro cardiaco.). que ha ejercido influencia desfavorable en su curso.pe Av. SÓLO ES UN MODO DE MORIR Línea b) “Causa Intermedia”.

Autopsia: En esta pregunta se registrará si se realizó autopsia al fallecido. Suicidio especifique si fue: 2. N E U M O N ÍA Debido a (o com o consecuencia de) C IR R O SIS H E P Á T IC A Debido a (o com o consecuencia de) d) II. 6 5 . m ensionándose en últim o lugar la causa básica. según corresponda en cada caso. Marque el recuadro que indique Si o No. Registrar seguido de la palabra años si es más de un año. . pero no relacionados con la enfermedad o estado morboso que lo produjo. 64. debido a accidente de tránsito o transporte. Otros estados patológicos significativos que contribuyeron a la muerte. Lima-Perú Telf. Incluye cualquier otro proceso morboso que contribuye desfavorablemente en el curso del proceso patológico. que c) produjeron la causa consignada arriba. Homicidio 3. Si la muerte no corresponde a alguna de las mencionadas marque el recuadro de “Ignorado”. .pe Av. 64. (51 1) 315-6600 . según corresponda.S i 2. Accidente de tránsito o transporte 4. pero no relacionad os con la enfe rm eda d o estado m orboso que lo produ jo. C ausa de la defun ción : Intervalo aproxim ado entre el com ienzo de la enferm edad y la m uerte a) I.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” II.gob. O tro s esta dos patológicos significativ os q ue co ntribu ye ro n a la m uerte. Muerte violenta o causa externa: En esta pregunta se marcará si el deceso de una persona fue por muerte violenta o alguna causa externa. para cada una de ellas anote en líneas de la misma dirección. E nferm edad o estado patológico que produjo la m uerte directam ente (a) b) C AU S AS AN TE C E D E N TE S : y d) (b.S e r e a liz ó a u to p s ia a l fa lle c id o 1 . 63.minsa. pero que no estuvo relacionado directamente con la enfermedad que causo la muerte. Salaverry 801. si existiera alguno. entre las formas consideradas se tiene muerte por suicidio. Intervalo aproximado entre el comienzo de la enfermedad y la muerte Se refiere a la duración del proceso y debe corresponde a cada una de las causas registradas. Otro accidente 9. meses si es mayor de un mes y menor de un año. Jesús María. c E stados m orbosos. homicidio. accidente de trabajo y otro tipo de accidentes. SEP TIC E M IA Debido a (o com o consecuencia de) a) 1 D ÍA b) 3 D ÍAS c) 2 A Ñ O S d) . Ignorado 65. . o días si es menor de un mes. No www. En caso de muerte violenta o Causa Externa1. Acccidente de trabajo 5.

/ C alle / Av.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” Sección 7: Datos de la Persona que Certifica la Defunción 71. en el puerperio u otro momento. distrito. Salaverry 801.D istrito: Jr. Si no se conoce marque con un aspa ( X ) la alternativa que corresponde a “Ignorado”. En semanas 3 5 9. durante el parto. Marque con un aspa ( X ) la alternativa que corresponde. Jesús María.gob. debe registrar sus nombres y apellidos. Persona que llena los datos: Se refiere a que profesional de la salud o persona está llenando los datos del informe estadístico de la defunción. 3. Ignorado 4. CANGALLO M ZA.minsa. Defunción materna Tardía (43 días . / O tro la roa zs Sección 8: Muerte de Mujeres Asociados a Gestación. (51 1) 315-6600 . D N I: LUIS ALFRED O RO JAS ZÁRATE 74. Marque con un aspa ( X ) la alternativa que corresponde. es decir. / Psj. Durante: 1. 82. dirección. Edad gestacional (22 semanas y más) 1. Durante: Se refiere en qué momento o periodo se produjo el deceso de la mujer. Edad gestacional: Anote el número de semanas que tenía cuando se produjo el deceso de la mujer. La p ers on a qu e llen a estos d a to s e s: M éd ico O tro pro fe sion al de salud O tro 72.LAS FLORES 77. número de colegio profesional. Nom bre y apellido: 73. / Mza. Profesión: 10254500 M ÉDICO 75. Lima-Perú Telf. Embarazo Parto En el Puerperio (hasta 42 días) 9. 81. 71 . número de DNI. 72. Ignorado www. Nº de Colegio profesional: 78.364 días) 82. Parto y Puerperio Esta sección se llenará si la fallecida estuvo EMBARAZADA o en ESTADO DE PUERPERIO. H23 . Datos de la persona que certifica: Respecto a la persona encargada de certificar la defunción. 81. Firm a y Sello: 0 1 5 8 9 6 76. 2.pe Av. su firma y sello respectivo. profesión. si fue durante el embarazo. Dirección: AV.

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN www. Salaverry 801.minsa. (51 1) 315-6600 .gob.pe Av. Jesús María. Lima-Perú Telf.

pe Av.minsa. (51 1) 315-6600 . Jesús María. Salaverry 801. Lima-Perú Telf.gob.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” www.

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” www. Lima-Perú Telf. Jesús María. Salaverry 801. (51 1) 315-6600 .minsa.pe Av.gob.