Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa”

MANUAL PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE DEFUNCIÓN

Oficina General de Estadística e Informática Oficina de Estadística

Lima, Agosto 2009

www.minsa.gob.pe Av. Salaverry 801, Jesús María, Lima-Perú Telf. (51 1) 315-6600

a través de la Oficina de Estadística. instrumento básico que permitirá al profesional de salud encargado de certificar dicho hecho.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” PRESENTACIÓN El Ministerio de Salud (MINSA). contar con las instrucciones necesarias para llenar en forma correcta el formulario establecido. según el Reglamento de Organización y Funciones del MINSA. de conformidad con el Decreto Legislativo Nº 584 “Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud”. el órgano rector del Sistema Estadístico Sectorial de Salud. es la Oficina General de Estadística e Informática del Ministerio de Salud. procesar.minsa. y tiene entre otras funciones: recopilar. es el ente rector del Sistema Nacional de Salud. Salaverry 801. lo cual permitirá contar con información de calidad a nivel nacional. Jesús María. Lima-Perú Telf. pone a disposición el “MANUAL PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE DEFUNCIÓN”. la Oficina General de Estadística e Informática.gob. coordinar. Y. www. a nivel nacional. teniendo entre sus objetivos: normar.pe Av. sistematizar. consolidar y analizar la información en el campo de la salud. y de acuerdo a la Resolución Ministerial Nº 826-2005: "NORMAS PARA LA ELABORACION DE DOCUMENTOS NORMATIVOS DEL MINISTERIO DE SALUD". integrar y racionalizar las actividades de estadísticas oficiales que se realicen en el país. (51 1) 315-6600 . En este marco.

 Evitar las omisiones en el llenado en cada una de las preguntas (pérdida de información).minsa.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” MANUAL PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE DEFUNCIÓN El Manual para el Llenado del Formulario de Defunción. Objetivos específicos:  Garantizar la calidad de la información registrada. el mismo que es un documento que certifica la desaparición permanente de todo signo de vida de la persona. completas. en cada una de las preguntas del mismo. por parte de cada uno de los profesionales de la salud que tienen la responsabilidad de certificar el deceso de una persona. es un instrumento básico que contiene las instrucciones y definiciones para llenar el Formulario de Defunción. oportunas. (51 1) 315-6600 .pe Av. Salaverry 801. Jesús María.  Estandarizar la forma del llenado del formulario de defunción a nivel nacional. El presente manual contiene: instrucciones generales. y de calidad. en la jurisdicción de las Direcciones Regionales de Salud o Direcciones de Salud o las que hagan sus veces. FINALIDAD Contribuir a mejorar el llenado de los datos del formulario de defunción para la producción de las estadísticas vitales. Lima-Perú Telf. Por lo cual. www. estructura del formulario y la forma de cómo hacer el llenado del formulario. OBJETIVOS Objetivo General:  Contar con estadísticas vitales fiables que reflejen la dinámica demográfica nacional. dada la importancia.gob. el uso del presente instrumento es de carácter OBLIGATORIO.

En el caso de pérdida.  DE LA PERSONA ENCARGADA DE LLENAR EL FORMULARIO  El PERSONAL DE SALUD (médico. deterioro del certificado e informe estadístico de la defunción por el usuario.gob. Si la fallecida estuvo embarazada o en estado de puerperio se debe llenar la sección 8. El personal de salud. obstetriz. identificará. Jesús María. el declarante o usuario solicitará la certificación del deceso al personal de salud de cualquier establecimiento de salud. Si la defunción ocurriera en el DOMICILIO u otro lugar. enfermera u otro profesional de la salud).Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” INSTRUCCIONES GENERALES DEL FORMULARIO   El Certificado de Defunción. es un documento que certifica la desaparición permanente de todo signo de vida. para ser remitido a las Oficinas de Estadística de las Direcciones Regionales de Salud o Direcciones de Salud o las que hagan sus veces.pe Av. enfermera u otro profesional de la salud) que certifica el deceso de una persona es el responsable de llenar el formulario en su integridad. El Personal de Salud debe colocar el sello del Establecimiento de Salud donde se atendió o constató la defunción. y en la parte inferior el “Informe Estadístico de la defunción”. el declarante o usuario solicitará la certificación de la defunción al personal de salud del establecimiento donde ocurrió el deceso. se quedará con el INFORME ESTADÍSTICO DE LA DEFUNCIÓN. Salaverry 801. tanto en el certificado de defunción como en el informe estadístico de la defunción. El formulario consta de dos partes DESGLOSABLES: la parte superior contiene el “Certificado de Defunción” y la Declaración Jurada de Registro (reverso). excepto la sección “Declaración Jurada de Registro” que se dejará en blanco. es decir. se expedirá previa verificación del fallecimiento. Está terminantemente prohibido que el Médico u otro Profesional de la Salud certifique la defunción de los familiares directos o personas que están bajo su dependencia. los mismos que deben contener el sello de duplicado y las firmas correspondientes. obstetriz. (51 1) 315-6600 .minsa. Para el caso de mal llenado del certificado e informe estadístico. Lima-Perú Telf. para adquirir el duplicado del certificado. certificará la ocurrencia y procederá a llenar el formulario de defunción. El personal de salud (médico. el certificado y el informe estadístico de la defunción.       www.

impecable. Salaverry 801.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” TIPOS DE PREGUNTAS DEL FORMULARIO Y FORMAS DEL LLENADO IMPORTANTE El llenado del formulario de defunción debe ser con letra imprenta en forma clara y legible. Distrito 45.minsa. Preguntas abiertas Son aquellas donde se debe escribir la respuesta. Departamento 43. El llenado correcto del formulario evita ambigüedades y la pérdida de información.pe Av. Escribir con letra imprenta. Edad: 10 Días Horas Ignorado 3. clara y legible y debe marcar un único recuadro. (51 1) 315-6600 . Se debe marcar un único recuadro. Preguntas para llenar y marcar Son aquellas preguntas que tienen dos partes. Escribir con letra imprenta. 41. un recuadro donde se tiene que escribir la respuesta y además se tiene que marcar un recuadro que ayuda a especificar la respuesta escrita. tachas o enmendaduras. Ver el ejemplo: Años Meses 32. llene de la forma siguiente. por lo tanto. clara y legible. de un extremo al otro. pueden ser en letras o números. Preguntas para marcar Marque con un aspa ( X ) el recuadro que corresponde a la respuesta correcta. 33.gob. Lima-Perú Telf. Jesús María. País 42. según el tipo de pregunta: 1. sin borrones. Provincia 44. Localidad ICA CHINCHA EL CARMEN www. Estado conyugal / marital: Conviviente Casado(a) Divorciado(a) Separado(a) Soltero(a) Viudo(a) Ignorado 2.

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” ESTRUCTURA DEL FORMULARIO El formulario que certifica el fallecimiento de una persona tiene dos partes y son DESGLOSABLES:  Certificado de Defunción: Esta parte se entregará al declarante o usuario para que solicite la inscripción de la defunción en la Oficina Registral u Oficina de Registro del Estado Civil. Datos del Fallecido: Esta sección tiene 6 preguntas: sexo. e. provincia. d. Residencia Habitual del Fallecido: En esta sección se registrará el país. provincia. . y contiene los nombres y apellidos del fallecido. Lugar. y los datos del profesional que certifica la defunción.  Informe Estadístico de la Defunción: Esta parte debe quedarse en el establecimiento de salud y remitirse a las Oficinas de Estadística de las Direcciones Regionales de Salud o Direcciones de Salud o las que hagan sus veces. el o la cónyuge y el declarante. II. estas son: a. Jesús María. Archívese en la Oficina de Registro Civil (Cara anterior): En esta sección se registran los datos que identifican al fallecido. departamento. lugar donde ocurrió el hecho. distrito y localidad de la oficina de Estadística. la causa básica de muerte. la madre. el tipo de documento de identidad y el número respectivo. CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Esta parte del formulario cuenta con dos secciones. así como la dirección de su domicilio. asimismo en el lado izquierdo su huella digital. (51 1) 315-6600 b.pe Av. Declaración Jurada de Registro (Cara posterior): Esta sección será llenada por el DECLARANTE o en su defecto por el Registrador Civil. Salaverry 801. que es el lugar de procesamiento. c. Lima-Perú Telf. edad. b.minsa. estado civil. I. siendo éstas Oficinas las que remitan al punto de digitación de manera ordenada para el procesamiento correspondiente. Oficina de Estadística: En esta sección se registra el departamento. Identificación del Fallecido: Comprende: los nombres y apellidos del fallecido.gob. estas son: a. nivel de instrucción. Fecha y Hora de Fallecimiento: En esta sección se escribirá el www. condición de ocupación y cual era la ocupación del fallecido. INFORME ESTADÍSTICO DE LA DEFUNCIÓN Esta parte del formulario cuenta con ocho secciones. distrito o localidad que fue su residencia habitual de la persona que falleció. el padre.

.gob.minsa. la www. L . h. los nombres y apellidos del profesional. Lugar de Ocurrencia: Escriba la dirección donde ocurrió el deceso. el mes. el año y la hora en que ocurrió el deceso. la especificación en caso de muerte violenta y si se realizó autopsia al fallecido.E x t..) Fecha del Fallecimiento: Registre el día.. sexo marcando con un aspa ( X ) el casillero que corresponde. Jesús María.M . g. L . E l q u e s u s c rib e c e rtific a q u e a te n d ió a l d ifu n to e n s u ú ltim a e n fe rm e d aú n ic a m e n te c o n s ta tó la d e fu n c ió n o d Datos del Fallecido: Registre la siguiente información del fallecido: nombres y apellidos. N o m b r e s y a p e llid o s d e l fa lle c H IP Ó L IT O S IC H A C H Á V E Z id o : E dad: s e xo : H o m b re M u je r 73 D o c u m e n to d e Id e n tid a D :N I d Nº 03110721 (D N I. P a rt. 9 d F e c h a d e fa lle c im ie n to :2 e l d íae l m es de : AG O STO del año: 2009 a la s 2 3 :0 9 h o ra s . provincia. la causa de la defunción. edad cumplida al fallecimiento. LLENADO DEL FORMULARIO DE DEFUNCIÓN I. profesión. CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Cara anterior: Archívese en la Oficina de Registro Civil Atención o Constatación de la Defunción: Marque con un aspa ( X ) si la persona que certifica la defunción atendió al difunto en su última enfermedad o únicamente constató la defunción. la dirección. distrito.E . Causa de la Defunción: Esta sección consta de 5 preguntas: que profesional atendió o constató el fallecimiento. el número de DNI. si lo atendió o no. N a c . el tipo de documento de identidad y el número respectivo. Datos de la Persona que Certifica la Defunción: En esta sección se registrará al profesional de la salud que llena los datos. C . el número de Colegio profesional. f. Salaverry 801.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” departamento. el distrito y la firma y sello. Lima-Perú Telf. Parto y Puerperio: La sección tiene 2 preguntas: en qué momento se produce el deceso de la mujer y a qué edad gestacional. también la fecha y hora del mismo y el sitio de ocurrencia. localidad y dirección donde se produjo el deceso. (51 1) 315-6600 . Muerte de Mujeres Asociados a Gestación.pe Av.

LA S A R D IL L A S d P P rovinc ia de D is trito C H U R ÍN O YÓN D e pa rta m e nto L IM A Causa de Muerte: Registre el nombre de la enfermedad que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte de la persona. edad cumplida al fallecimiento y la fecha de fallecimiento. provincia y departamento. / O tro) Lo ca lida (U rb. / C alle / A v . / P s j. y finalmente la firma y sello respectivo. La causa básica de m uerte: C IR R O S IS H E P ÁTIC A Datos del Profesional que Certifica la Defunción: Registre los nombres y apellidos del profesional que certifica la defunción.JJ. N o m b re s y a p e llid o s d e l fa lle c idH IP Ó L IT O S IC H A C H Á V E Z o: T ip o d e D o c . O c u rrido en : J R . / P P . tipo de documento de identidad y el número respectivo.pe Av.gob. sexo. Lima-Perú Telf. Jesús María. el número de colegiatura. del profesional. dirección. / M za . Id e n t.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” localidad.H H .JJ .: D N I Nº d e se xo M A S C U L IN O 03110721 D o m ic ilio J R . L U IS N om b res y a p ellid os d el qu e ce rific a la d e fu n ció n: L u ga r y fe ch a d e ce rtific ac ión : ALFREDO RO JAS ZÁRATE C o leg ia tu ra: 0 1 5 89 6 C H U R ÍN . La Causa Básica que se registra en esta sección debe ser igual a la registrada en la sección 6 del Informe Estadístico de la defunción (pregunta 63). Salaverry 801. el lugar y la fecha en que se expide el certificado. o las circunstancias del accidente o violencia que produjeron la lesión fatal. L A S M A G N O L IA S 2 d e 7 3 A Ñ O S e e d a d . / C aserío / O tro) P . (51 1) 315-6600 .minsa. L A S M A G N O L IA S (Jr. 30 D E A G O S T O D E L 2 0 0 9 F irm a y S ello : LPR Cara Posterior: Declaración Jurada de Registro (Para ser anotado por el declarante o en su Defecto por el Registrador Civil) Datos del Fallecido: Escriba la siguiente información del fallecido: nombres y apellidos. distrito. / A A . fa lle c id o e l 9 d e d AGOSTO d e 2 00 9 a la s 2 3 :0 9 h o ra s www.

provincia.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” Nombres y Apellidos del Padre.gob. Salaverry 801.O Y Ó N 1010 1213 Firm a d el declarante: hsim II.minsa. documento de identidad y la firma respectiva.JJ .pe Av. S ci 2: 11 Departamento: 12 Provincia: Oficina de Estadística (Lugar de Procesamiento) LIMA OYÓN OYÓN ec ón 1 13 Distrito: 14 Localidad: Sólo para ser llenado por el Codificador MINSA Identificación del Fallecido En esta sección se registrarán los nombres del fallecido. Lima-Perú Telf. En los recuadros achurados o sombreados se registrará el código de ubigeo respectivo. Nom bres y Apellidos del Padre: Nom bres y Apellidos de la M adre: Nom bres y Apellidos del(a) Cónyuge: JU LIA M ALD O N AD O G A NO ZA Nombres y Apellidos del Declarante: Escriba nombres y apellidos del declarante.P P . L A S M AG N O L IA S . N om bres y A pellidos del D eclarante: D om icilio del declarante: D ocum ento de Identidad: H E B E R S IC H A M A L D O N AD O JR . su apellido paterno. o en su defecto el apellido de casada si fuese el caso. su dirección. Madre o Cónyuge: Escriba nombres y apellidos del familiar del fallecido. para ello. en el lado derecho ubique el tipo de documento de identidad del fallecido y el número que le identifique escríbalo en el recuadro TIPO y en los recuadros anote el número correspondiente. se registrará el tipo de documento de identidad del fallecido. Asimismo. distrito y localidad. (51 1) 315-6600 . Jesús María. apellido materno. INFORME ESTADÍSTICO DE LA DEFUNCIÓN Sección 1: Oficina de Estadística (Lugar de Procesamiento) Esta sección será llenada por el codificador MINSA y comprende el nombre del departamento. www. L A S A R D IL L A S .

Sexo: 1.gob. si la persona sólo vivió unos segundos considerar “1 hora”. marque el recuadro de años.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” Ejemplo: 2 21 Nombres: Identificación del fallecido HIPÓLITO SICHA CHÁVEZ Tipo de Documento de Identidad 1 = DNI 2 = Libreta Militar 3 = Carné FF. En caso de desconocerse el sexo de la persona fallecida el responsable de la certificación deberá hacer el esfuerzo para conjeturarlo.pe Av.AA. “días” cuando tiene menos de un mes y “Horas” si es menor a un día. Mujer 73 32. 32. Sexo: Marque con un aspa ( X ) el recuadro que corresponde al sexo del fallecido. meses. Salaverry 801. 33. 31. Lima-Perú Telf. Jesús María. Edad: Escriba la edad cumplida del fallecido y marque con un aspa ( X ) uno de los recuadros del lado derecho para indicar si la edad escrita es en años. Indeterminado 2. 33. días u horas. (51 1) 315-6600 . / PNP 4 = Pasaporte 5 = Carné Extranjería 6 = Partida de Nacimiento 7= Otro 22 Primer Apellido (Paterno): 23 Segundo Apellido (Materno): 24 Apellido de Casada: 25 Documento de Identidad Tipo Número 1 0 3 1 1 0 7 2 1 Sección 3: Datos del Fallecido 31. Estado conyugal / marital: Conviviente Casado(a) Divorciado(a) Separado(a) Soltero(a) Viudo(a) Ignorado www. Edad: 73 Años Meses Días Horas Ignorado Tenga en cuenta lo siguiente: si la persona fallecida tiene 1 año o más de edad. Hombre 3.minsa. “meses” si tiene menos de de 1 año de edad. Recuerde que sólo debe marcar un recuadro. En caso de desconocerse la edad de la persona fallecida el responsable de la certificación deberá hacer el esfuerzo para estimarlo. Estado Conyugal / Marital: Marque con un aspa (X) el recuadro que corresponde al estado civil actual que tenía el fallecido.

gob. En qué: Escriba a qué ocupación se dedicaba el fallecido. Jesús María. / P s j. / O tro 4 S /N N r o . / A A . 34. Salaverry 801. Ig no rad o 36. provincia. Marque con un aspa (X) el recuadro que corresponde.minsa. Lima-Perú Telf. Registre su ocupación con letra imprenta. 35 . Nivel de Instrucción: Ningún Nivel / Iletrado Inicial / Pre-escolar Primaria Incompleta Primaria Completa Secundaria Incompleta Secundaria Completa Superior No Universitaria Incompleta Superior No Universitaria Completa Superior Universitaria Incompleta Superior Universitaria Completa Ignorado 35. L A S M A G N O L IA S J r. / M z a . D ir e c c ió n d e la r e s id e n c ia h a b itu a l d e l f a lle c id o : J R . Nivel de instrucción: Marque con un aspa (X) el recuadro que corresponde al nivel de educación alcanzado por el fallecido.pe Av. Ocupación: Se refiere a la condición de ocupación que tenía la persona que falleció. es decir si trabajaba o no. 36. 4 1 P a ís : 4 2 D e p a rt a m e n to :IM A L R e s id e n c ia H a b itu a l d 4 3 P ro v in c ia : O Y Ó N el F a lle c id o 4 4 D is tr ito : C H U R ÍN 4 5 L o c a lid a d : 4 6 . También se registrará la dirección exacta de su residencia habitual. N o 3. distrito o localidad. L A S A R D IL L A S U r b . / P P .H H .J J .Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” 34. departamento.J J . Recuerde que sólo debe marcar un recuadro. O cu p ació n : T ra bajab a: 1 . / C a lle / A v . S i 2. En qué: CARPINTERO Especifique Sección 4: Residencia Habitual del Fallecido En la sección 4 escribirá con letra imprenta el nombre del país (si el fallecido es de nacionalidad extranjera). donde residía en forma habitual la persona que falleció. (51 1) 315-6600 . / C a s e rí o / O tro www. / I n te rio r / L o te P P .

marque el recuadro que le identifica según corresponda. C entro de trabajo Institución: M IN S A P rivado E S S A LU D O tro s FF. que el deceso ocurrió en algún otro lugar. Sitio de ocurrencia: Se refiere en dónde ocurrió el deceso de la persona. anote en el formato para día. Lugar de fallecimiento: Escriba con letra imprenta el departamento. el domicilio. la vía pública. En el caso.A A . / Otro 56. así también escriba el nombre del establecimiento. E stablecim iento de salud N o m bre del E stablecim iento 2. y P N P C E N TR O D E S ALU D D E C H U R ÍN 4. 51 Departamento: 52 Provincia: 53 Distrito: 54 Localidad: 55 Dirección: LIMA OYÓN CHURÍN JR.gob. Igno rado www. marque el recuadro con un aspa (X) e identifique a qué institución pertenece y marque. / Calle / Av. especificando los minutos. / Psj. mes y año. etc.pe Av. LAS MAGNOLIAS S/N Jr. Jesús María. D o m icilio 3. Fecha y Hora de Fallecimiento 51. Los recuadros achurados no deben ser llenados. (51 1) 315-6600 . Fecha y hora: Registre la fecha en que ocurrió el fallecimiento. / Mza. localidad y la dirección del lugar donde se produjo el deceso de la persona. la hora del fallecimiento debe registrarse en el formato de 0 a 24 horas. distrito. O tro 6. 56. Lima-Perú Telf. por ejemplo.minsa.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” Sección 5: Lugar. S itio de O currencia: 1. V ía pública 5. Asimismo. Fecha: (d d /m m /a a a a ) 2 9 0 8 2 0 0 9 H ora: (d e 0 a 2 4 h rs ) 2 3 : 0 9 57. provincia. si tuvo lugar en un establecimiento de salud. 57. Salaverry 801.

Marque con un aspa ( X ) la alternativa que corresponde. Certifica atención: Es la declaración del profesional de la salud respecto si atendió o no al difunto en su última enfermedad. Causa de la defunción: Se describe en forma detallada la causa de la defunción. Debe ponerse especial atención en la determinación de la causa básica.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” Sección 6: Causa de la Defunción 61.gob. si no la enfermedad.minsa. las mismas que sirven para el conocimiento de los problemas de salud.pe Av. 6 1 C e r t if ic a d o p o r : 1 .E l q u e c e rtific a d e c la r a : 1 . no debiéndose anotar el modo o la manera de morir (debilidad cardiaca. contribuyendo al desenlace fatal. Lima-Perú Telf. www. Salaverry 801. M é d ic o 2 . RECUERDE: PARO CARDIACO NO ES UNA CAUSA BÁSICA DE MUERTE. Línea c) y d) “Causa Básica”.a dS in h a b e rlo a te n d id o d 63. lesión o complicación causante del fallecimiento. H a b ie n d o a te n d id o a l d if u n to e n s u ú ltim a e n f e rm e 2 . se anota la complicación secuencial relacionada con la causa básica.). O tr o p r o f e s io n a l d e s a lu d 3 . o las circunstancias del accidente o violencia que produjeron la lesión fatal. paro cardiaco. por ser ésta la enfermedad que se selecciona para la elaboración de las estadísticas de mortalidad. astenia. si la hubiere. (51 1) 315-6600 . es decir. que ha ejercido influencia desfavorable en su curso. se anota en secuencia los diagnósticos de los procesos patológicos que condujeron a la muerte y se procede de la manera siguiente: I. Marque con un aspa ( X ) la alternativa que corresponde. 6 2 . Línea a) es la “Causa Terminal” o “Causa Directa”. se anota la enfermedad o lesión que inicia la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la muerte. se anota la enfermedad o estado físico-patológico final directamente relacionado con la desaparición permanente de todo signo de vida. etc. Enfermedad o estado patológico que produjo la muerte directamente. SÓLO ES UN MODO DE MORIR Línea b) “Causa Intermedia”. O tro 62. Jesús María. Certificación: Se refiere a que profesional de la salud certifica la defunción.

S i 2. Autopsia: En esta pregunta se registrará si se realizó autopsia al fallecido. pero no relacionados con la enfermedad o estado morboso que lo produjo. . si existiera alguno. Ignorado 65. según corresponda en cada caso. pero que no estuvo relacionado directamente con la enfermedad que causo la muerte. Intervalo aproximado entre el comienzo de la enfermedad y la muerte Se refiere a la duración del proceso y debe corresponde a cada una de las causas registradas. entre las formas consideradas se tiene muerte por suicidio. Suicidio especifique si fue: 2. N E U M O N ÍA Debido a (o com o consecuencia de) C IR R O SIS H E P Á T IC A Debido a (o com o consecuencia de) d) II. 64. Otro accidente 9. c E stados m orbosos. Marque el recuadro que indique Si o No. Otros estados patológicos significativos que contribuyeron a la muerte. Lima-Perú Telf. meses si es mayor de un mes y menor de un año. . En caso de muerte violenta o Causa Externa1.gob. homicidio. según corresponda.S e r e a liz ó a u to p s ia a l fa lle c id o 1 . Muerte violenta o causa externa: En esta pregunta se marcará si el deceso de una persona fue por muerte violenta o alguna causa externa.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” II. No www. E nferm edad o estado patológico que produjo la m uerte directam ente (a) b) C AU S AS AN TE C E D E N TE S : y d) (b. para cada una de ellas anote en líneas de la misma dirección. o días si es menor de un mes. pero no relacionad os con la enfe rm eda d o estado m orboso que lo produ jo. C ausa de la defun ción : Intervalo aproxim ado entre el com ienzo de la enferm edad y la m uerte a) I. 64.minsa. 63. m ensionándose en últim o lugar la causa básica. Registrar seguido de la palabra años si es más de un año. . Accidente de tránsito o transporte 4. Salaverry 801. debido a accidente de tránsito o transporte. Homicidio 3. 6 5 . (51 1) 315-6600 . que c) produjeron la causa consignada arriba. O tro s esta dos patológicos significativ os q ue co ntribu ye ro n a la m uerte. accidente de trabajo y otro tipo de accidentes.pe Av. Acccidente de trabajo 5. Jesús María. SEP TIC E M IA Debido a (o com o consecuencia de) a) 1 D ÍA b) 3 D ÍAS c) 2 A Ñ O S d) . Si la muerte no corresponde a alguna de las mencionadas marque el recuadro de “Ignorado”. Incluye cualquier otro proceso morboso que contribuye desfavorablemente en el curso del proceso patológico.

Datos de la persona que certifica: Respecto a la persona encargada de certificar la defunción. Edad gestacional (22 semanas y más) 1. En semanas 3 5 9. si fue durante el embarazo. H23 . Firm a y Sello: 0 1 5 8 9 6 76. Jesús María. Embarazo Parto En el Puerperio (hasta 42 días) 9. su firma y sello respectivo. Marque con un aspa ( X ) la alternativa que corresponde. Parto y Puerperio Esta sección se llenará si la fallecida estuvo EMBARAZADA o en ESTADO DE PUERPERIO. Dirección: AV. Durante: Se refiere en qué momento o periodo se produjo el deceso de la mujer. 82. Nom bre y apellido: 73. Ignorado www.pe Av. CANGALLO M ZA.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” Sección 7: Datos de la Persona que Certifica la Defunción 71. dirección. D N I: LUIS ALFRED O RO JAS ZÁRATE 74. 81. La p ers on a qu e llen a estos d a to s e s: M éd ico O tro pro fe sion al de salud O tro 72. es decir. 71 . debe registrar sus nombres y apellidos. en el puerperio u otro momento. número de colegio profesional. / Psj. 3. 72. Ignorado 4. distrito. Lima-Perú Telf. Defunción materna Tardía (43 días . Salaverry 801.minsa. Si no se conoce marque con un aspa ( X ) la alternativa que corresponde a “Ignorado”.D istrito: Jr. Edad gestacional: Anote el número de semanas que tenía cuando se produjo el deceso de la mujer. número de DNI.LAS FLORES 77. 81. / Mza.gob. / C alle / Av. durante el parto.364 días) 82. Persona que llena los datos: Se refiere a que profesional de la salud o persona está llenando los datos del informe estadístico de la defunción. Durante: 1. / O tro la roa zs Sección 8: Muerte de Mujeres Asociados a Gestación. 2. (51 1) 315-6600 . Marque con un aspa ( X ) la alternativa que corresponde. Profesión: 10254500 M ÉDICO 75. Nº de Colegio profesional: 78. profesión.

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN www.gob. (51 1) 315-6600 . Jesús María. Lima-Perú Telf.pe Av.minsa. Salaverry 801.

Lima-Perú Telf.gob. Salaverry 801. (51 1) 315-6600 .Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” www.minsa. Jesús María.pe Av.

gob. Salaverry 801. Lima-Perú Telf.Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú “Año de la Unión Nacional Frente a la Crisis Externa” www.pe Av. (51 1) 315-6600 . Jesús María.minsa.

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