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Módulo 1
Infectología Pediátrica
Índice
Infecciones respiratorias .......................................................................................................................... 5
Infecciones respiratorias altas ................................................................................................................................ 5
Otitis externa - Andrés Pascual ................................................................................................................. 5
Otitis media aguda - Roberto Debbag ....................................................................................................... 7
Sinusitis - Roberto Debbag ....................................................................................................................... 13
Mastoiditis - María Teresa Ishida .............................................................................................................. 15
Faringoamigdalitis - Roberto Debbag ...................................................................................................... 18
Absceso retrofaríngeo - María Teresa Ishida .............................................................................................. 21
Absceso laterofaríngeo (absceso pterigomaxilar) - María Teresa Ishida ..................................................... 23
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INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
Etiología ................................................................................................................................................................ 45
Cuadro clínico ....................................................................................................................................................... 45
Exámenes complementarios ................................................................................................................................. 45
Tratamiento ........................................................................................................................................................... 46
Mordeduras de monos ........................................................................................................................................... 46
Animales acuáticos ............................................................................................................................................... 47
Prevención ............................................................................................................................................................. 47
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Infecciones respiratorias
flujo continuo de epitelio desde la membrana timpánica.
Infecciones respiratorias altas
Los factores que afectan estos mecanismos naturales de
Otitis externa protección y favorecen el desarrollo de otitis externa son:
Introducción alta temperatura y humedad, aumento del sudor, aler-
Otitis externa (OE) es una expresión que se refiere a la infla- gia, estrés, traumas, remoción del cerumen, pH alcalino y
mación o infección del canal auditivo externo, afección maceración, y la contaminación bacteriana ambiental.
común en pediatría. La otitis externa es la infección más Los gérmenes habitualmente aislados en el conducto audi-
común del canal auditivo externo (CAE). Es también cono- tivo externo son: Staphylococcus epidermidis (50%), Coryne-
cida como “oído del nadador” u “oído tropical”. bacterium spp., Streptococcus alfahemolítico y Staphylococcus
La OE puede presentarse como una inflamación leve o aureus. En el 31% de los pacientes, el Aspergillus niger o la
producir una enfermedad potencialmente mortal cuan- Candida albicans forman parte de la flora habitual del CAE.
do se trata de niños con enfermedades crónicas, como des- Aproximadamente el 30% de los individuos normales pre-
nutrición u otros estados de inmunocompromiso. sentan un CAE estéril.
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INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
ción puede extenderse a los tejidos blandos circundan- pH del canal y eliminar los agentes causales.
tes y ganglios linfáticos. La infección puede propagarse
Estas medicaciones incluyen en sus formulaciones corti-
a través de las fisuras de Santorini hacia la glándula
costeroides, agentes acidificantes, antisépticos y antibió-
parótida y a la articulación temporomandibular. Tam-
ticos.
bién es posible que se extienda hacia la parte posterior,
comprometiendo el tejido conectivo ubicado por enci- Habitualmente se presentan en forma de suspensión o solu-
ma de las mastoides, y hacia la fosa infratemporal en ción. Se instilan en el CAE, dos a cuatro veces por día du-
forma medial, llevando a osteomielitis de la base del crá- rante siete días. Si se encuentra un tapón de cera, por lo
neo. general este es removido a las 24 a 72 horas.
La forma crónica se caracteriza por la inflamación e Las soluciones acidificantes pueden ser irritantes, aunque
infección leve y persistente, con la piel adelgazada, ede- generalmente con un pH de 5 (en la mayoría de los prepara-
matosa y la presencia de secreción eczematoza gris, dos) esto no ocurre. En caso de ser muy irritantes, puede
marrón o verdosa. Es de suma importancia determinar indicarse una solución oftálmica, pues al tener un pH neu-
si el proceso corresponde a una infección del CAE o a tro suele ser mejor tolerada.
una otitis media aguda (OMA). En la OMA, en general, Los antibióticos tópicos incluyen neomicina, polimixi-
el dolor de oído no es exacerbado por el movimiento del na (colistín) y fluoroquinolonas. La neomicina es acti-
tragus, no se observan secreciones a menos que exista va frente estafilococo y Proteus spp. pero no frente a Pseu-
perforación timpánica, en cuyo caso la secreción suele domonas. La polimixina actúa frente a gérmenes gram-
presentar restos de sangre y es el punto de partida de la negativos. Las fluoroquinolonas son activas ante los dos
disminución del dolor. causantes más frecuentes del OE: S. aureus y Pseudomo-
nas aeruginosa.
Exámenes complementarios
La toma de material para cultivo es importante cuando
Prevención
la infección es recurrente o persistente, y siempre debe en-
Los pacientes con historia de OE asociada a las actividades
viarse material para búsqueda de gérmenes aerobios y anae-
acuáticas deben minimizar la exposición al agua usando
robios.
tapones óticos cuando se bañan o nadan. Después de prac-
En las formas severas, la realización de una TAC o RMN ticar natación, la instilación de gotas de ácido acético (al
para descartar o confirmar la sospecha clínica de complica- 2%) o alcohol con ácido bórico disminuye la recurrencia
ciones puede ser de suma utilidad. de la OE, neutralizando los efectos alcalinos del agua de
pileta.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es evitar el dolor, limpiar el Subtipos de otitis externa
canal auditivo, restaurar la barrera epitelial y prevenir Aguda localizada
las reinfecciones. Es una forma de forunculosis, localizada en la parte poste-
rosuperior del tercio externo del CAE, y provocada por la
Las formas precoces pueden tratarse con soluciones acidifi-
obstrucción de la unidad pilosebácea. El germen causal más
cantes y cuidado local. Las formas leves y moderadas res-
frecuente es el S. aureus. El paciente presenta edema, dolor,
ponden a la limpieza del CAE y a las gotas acidificantes con
eritema y posiblemente un absceso focal. Es necesario el
antibióticos.
drenaje, seguido de antibióticos orales.
Los antibióticos orales están indicados para tratar las
formas severas que han evolucionado hacia celulitis de Eczematosa
los tejidos circundantes o linfadenitis. Se recomienda ha- Se incluyen en esta clasificación las dermatitis atópicas,
bitualmente un tratamiento de diez días con drogas activas seborreicas, de contacto, psoriasis y lupus. Se presentan prin-
contra Pseudomonas, para adultos, y con cobertura anties- cipalmente con prurito, y se manifiestan con eritema, ede-
tafilocócica, como la cefalexina, para niños. ma, descamación y costras.
Las fluoroquinolonas sistémicas, una elección común para
el manejo antibiótico en adultos, no deben ser utilizadas en Otomicosis
forma cotidiana en pediatría, ya que no están aprobadas Representa el 10% de las OE, y su porcentaje es mayor en
para administrarse a niños menores de 18 años. El uso tópi- climas tropicales. El paciente suele tener antecedentes
co de estos agentes es seguro, debido a la ausencia de absor- de diabetes o alteraciones inmunológicas, uso de corti-
ción sistémica. coides sistémicos o locales. En su manifestación clínica,
suele ser más insidiosa que la bacteriana, con inflama-
Gotas óticas ción moderada y otorrea espesa, que puede ser negra,
El propósito de su uso es reducir la inflamación, bajar el gris azulada o blanca. El agente causal más común es el
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Aspergillus niger (90%) y la Candida albicans. El trata- tarán tempranamente sobre la probabilidad de que el niño
miento consiste en la limpieza del canal y en la aplica- tenga patología recurrente o severa y, en consecuencia,
ción de antimicóticos locales como el cotrimazol o vio- deba ser manejado más intensivamente, por ejemplo con
leta de genciana, que posee propiedades antimicóticas y terapias antimicrobianas específicas y la utilización de
acidificantes. métodos eficaces de prevención de los episodios.
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INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
Factores genéticos Otras etiologías bacterianas, como los estreptococos del gru-
La predisposición genética para las infecciones del oído po A, Staphylococcus aureus y los bacilos negativos son poco
medio queda sugerida por el aumento de casos en familias comunes en niños y adolescentes, pero son responsables del
con antecedentes de OMA. Es sabido que los niños con epi- 25% de los casos de OMA en recién nacidos. El 30% de las
sodios únicos o recurrentes tienen más probabilidad de OMA son virales (rhinovirus, VSR, influenza, parainfluen-
tener hermanos con historia de infección del oído medio za) y/o estériles.
versus aquellos niños que no presentan episodios de OMA. El neumococo es el más común e importante de los micro-
organismos según la mayoría de los estudios; los serotipos
Alimentación materna 19, 23, 6, 14, 18, 4, 1 y 7 son los más frecuentes (todos estos
La alimentación materna ha sido identificada como uno serotipos están incluidos en las vacunas antineumocócicas
de los factores más importantes en la prevención de infec- existentes). En los últimos años, se ha observado un aumen-
ciones gastrointestinales y respiratorias en la infancia. to en la resistencia de esta bacteria a la penicilina en los
Además, se ha demostrado que los niños alimentados con aislamientos de las vías respiratorias altas (30% en el oído
leche materna tienen menor número de episodios de OMA. medio, según datos del Hospital Garrahan).
La alimentación materna podría disminuir la incidencia El H. influenzae en general es no tipificable, es decir, no cap-
de OMA, debido a la presencia de factores inmunológicos y sulado, y produce betalactamasas en el 15% de los casos,
antiinfecciosos (interferón, lactoferrina, lizosima) y anti- mientras que el 80 al 90% de las cepas de Moraxella catarrha-
cuerpos específicos antibacterianos presentes en la leche lis producen esas sustancias. Los factores de riesgo para la
materna, al tiempo que se evita la posible alergia a uno o adquisición de bacterias resistentes se muestran en la tabla
más componentes de las fórmulas de leche. Por otra parte, el 1. El uso de antibióticos (particularmente antibióticos beta-
mayor desarrollo de la musculatura facial de los niños ge- lactámicos) es el factor de mayor importancia en el desa-
nera una menor posibilidad de aspiración de fluido en el rrollo de resistencia antibiótica).
oído medio, y la posición vertical o semivertical al ser ama-
Es importante recordar que estas variaciones en la sensibili-
mantados disminuye la posibilidad de flujo de fluidos ha-
dad antibiótica son las que justificarán o no un cambio en
cia el oído medio.
la terapéutica antibiótica empírica, y la indicación de otras
alternativas en caso de fallos.
Alteraciones en los mecanismos de defensa y enfermeda-
des de base
Un número importante de niños tiene alteraciones en los Tabla 1. Factores de riesgo para la adquisi-
mecanismos de defensa que incluyen cambios anatómicos ción de bacterias resistentes
(paladar hendido o submucoso), alteraciones en los meca-
1. Uso de antibióticos en el mes precedente.
nismos inmunológicos o en la fisiología normal (por ejem-
2. OMA persistente o recurrente.
plo, barotrauma), deficiencias inmunológicas congénitas o
3. OMA durante los meses de invierno/primavera.
adquiridas (deficiencia de inmunoglobulina, enfermedad
4. OMA durante la recepción de profilaxis antibiótica.
granulomatosa crónica) y presencia de enfermedades ma-
5. Edad menor de 2 años.
lignas.
6. Concurrencia a guardería.
En resumen, como ya mencionamos, existe un grupo de
niños propensos a contraer OMA, cuyos factores de riesgo
fueron analizados. Por ejemplo, un niño que tiene su pri- Manifestaciones clínicas
mer episodio de OMA a edad temprana (menos de dos años), Signos y síntomas
que no fue o no es alimentado con leche materna y que Los síntomas generales de la otitis media aguda frecuente-
concurre a guardería tiene alta probabilidad de presentar mente están precedidos por infecciones virales de la vía aé-
enfermedad severa o recurrente. Por estos motivos, tanto el rea superior. Los signos y síntomas de otitis media aguda
manejo terapéutico de estos episodios como su preven- pueden ser específicos: supuración ótica, otalgia y dismi-
ción deben ser más intensivos. nución o pérdida auditiva, o bien inespecíficos: fiebre, irri-
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tabilidad, anorexia y vómitos (tabla 2). La otalgia y la oto- tienen líquido en un 40% dentro de las dos semanas poste-
rrea son los síntomas más útiles para el diagnóstico, y el riores al comienzo de la enfermedad, y un 10% tienen per-
primero está presente en alrededor del 70% de los casos. La sistencia de efusión en el oído medio a los tres meses.
otorrea es el resultado de la perforación espontánea del tím-
pano, y cuando esto ocurre desaparece el dolor. Procedimientos diagnósticos
La irritabilidad y el llanto se dan en la mitad de los casos. La La timpanocentesis debe ser considerada solo en situacio-
fiebre está presente en el 70% de los niños menores de 12 nes especiales. Por ejemplo, si se trata de pacientes inmuno-
meses y en menos del 50% de los niños mayores. suprimidos, o que no respondieron al tratamiento antibió-
tico inicial a las 72 horas y están tóxicos, o un paciente en
estado crítico al comenzar la enfermedad.
Tabla 2. Manifestaciones clínicas de la OMA
Manejo de la otitis media aguda
Síntomas %
Parámetros farmacocinéticos de los antibióticos utilizados
Otalgia 70 en OMA
Llanto / Irritabilidad 60 Para que un antibiótico sea efectivo (80-85% de cura bacte-
Coriza 50 riológica) en el tratamiento de OMA, debe mantenerse una
Otorrea < 10 relación entre la concentración en FOM/CIM (fluido oído
Fiebre 50-70 medio / concentración inhibitoria mínima) de 3,2 a 6,3
Insomnio 65 (idealmente ≥ 10) y un nivel sérico de droga por sobre la
Dificultad alimentaria 50 CIM durante el 40 a 50% (idealmente 60 a 70%) del tiempo
durante el intervalo entre dosis. Debido a que el tiempo de
permanencia de los niveles de antibiótico por sobre la CIM
Hallazgos otoscópicos
del microorganismo causante de la OMA parece ser la ma-
Luego de la historia clínica, la herramienta diagnóstica más
nera más adecuada y útil de predecir eficacia, tan solo unos
importante es el examen otoscópico, que orienta habitual-
pocos logran este perfil de exigencia, y estos son: amoxicili-
mente el diagnóstico certero.
na, amoxicilina/clavulánico (Ax/C), amoxicilina/sulbac-
Durante la inspección, deben buscarse la posición, el color, tam (Ax/S), cefuroxima-axetil, y ceftriaxona (tabla 3).
el grado de transparencia y la movilidad de la membrana
timpánica. ¿Deben tratarse todos los niños con OMA?
Esta pregunta ha sido realizada por muchos médicos en
Una membrana normal tiene una posición neutra que con-
muchos países del mundo. De cada 100 niños con OMA, el
trasta con la de un tímpano abombado, que aparece como
33% sufrirá de una OMA no bacteriana (viral o estéril) y el
consecuencia de una presión aumentada en el oído medio
33% de una OMA de etiología bacteriana con resolución
o por la presencia de líquido en el mismo.
espontánea sin tratamiento antibiótico (la tasa de resolu-
El aspecto es de vidrio pulido; un color azul o amarillo suele ción espontánea varía de bacteria a bacteria, y es del 20%
indicar derrame en el oído medio. El enrojecimiento del tím- para el S. pneumoniae, 50% para el Haemophilus no tipifica-
pano es un signo inespecífico que, cuando se lo encuentra ble y casi del 80% para la Moraxella catarrhalis). De tal ma-
solo, puede ser causado por inflamación de la mucosa del nera, sólo el 33% de los pacientes con OMA se beneficia-
aparato respiratorio superior. rán con la administración de un tratamiento con anti-
El uso del otoscopio neumático permite evaluar la pre- bióticos.
sencia de líquido en el oído medio, que se manifiesta por
la disminución de la movilidad del tímpano. La acumu- ¿Se justifica tratar a todos los niños con OMA para sólo be-
lación de líquido en el oído medio es frecuente durante la neficiar al 33%?
otitis media y luego de ella, inclusive cuando está en vías Debido a que el diagnóstico de OMA en niños se realiza a
de curación. Cerca del 70% de los niños con otitis media partir de la sintomatología y otoscopia, sin la obtención de
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INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
líquido del oído medio para realizar estudios microbiológi- toma, la timpanoesclerosis, las alteraciones en la continui-
cos y de sensibilidad antibiótica, es imposible saber qué dad con desarticulación de la cadena osicular del oído me-
paciente evolucionará hacia la curación y cuál empeorará dio, la OMA adhesiva, la OMA crónica supurativa y la pa-
clínicamente, con la posibilidad de desarrollar complica- rálisis del nervio facial. Todas estas situaciones clínicas se
ciones locales o sistémicas. Por lo tanto, en la Argentina y ven asociadas a la pérdida de audición.
en EE.UU., se recomienda habitualmente tratar a todos
los niños con OMA con antibióticos. El tratamiento anti- Evidencia clínica acerca de la efectividad de los antibióticos
biótico de la OMA ha hecho que las complicaciones y se- en el tratamiento de la OMA
cuelas de esta enfermedad sean, en la actualidad, menos A pesar de la alta tasa de resolución espontánea que presen-
frecuentes. Las complicaciones de la OMA pueden ser clasi- tan los niños que tienen OMA, existen numerosos estudios
ficadas como intracraneales e intratemporales. Las compli- clínicos que han demostrado la efectividad de la terapia
caciones intracraneales supurativas, como la meningitis antibiótica frente a la administración de un placebo. En la
bacteriana, absceso cerebral y trombosis del seno lateral, tabla 5 se muestra uno de los estudios clínicos más repre-
son raras en los países desarrollados. Las complicaciones sentativos.
intratemporales que se producen en la cavidad aural y
En las OMA no severas, este estudio demostró que la ad-
estructuras adyacentes al hueso temporal ocurren con ma-
ministración de un antibiótico reduce la falla en la res-
yor frecuencia. La tabla 4 muestra las complicaciones y
puesta inicial en alrededor de un 50%, cuando se lo com-
secuelas más frecuentemente asociadas a la OMA.
para con un placebo. En las OMA severas (fiebre ≥ 39ºC y
La complicación más frecuentemente asociada a OMA otalgia significativa), el antibiótico fue muy superior en
con efusión es la pérdida de la audición, que puede ser la cura inicial cuando se lo comparó con el placebo. La
fluctuante o persistente. La presencia crónica (más de 3 asociación de la miringotomía con el antibiótico no au-
meses de evolución) de líquido en el oído medio genera una mentó los porcentajes de curación y su utilización con un
pérdida de la audición conductiva, con la consecuente dis- placebo generó un aumento significativo de los fracasos
minución de la percepción del lenguaje y alteraciones en el terapéuticos.
desarrollo del lenguaje. Estas alteraciones se manifiestan a
Los beneficios del tratamiento antibiótico en la OMA son
través de un puntaje bajo en tests de habilidad cognitiva y
más significativos en los niños menores de 2 años y en
un pobre rendimiento escolar.
aquellos niños con OMA persistente y recurrente.
Las complicaciones supurativas intratemporales son la
mastoiditis, petrositis y laberintitis, que se generan como Antibióticos para el tratamiento de la OMA
consecuencia de la extensión del proceso supurativo desde En la actualidad, la droga de elección para el inicio del
el oído medio a las celdas mastoideas, la porción petrosa del tratamiento en el primer episodio de OMA no complicada
hueso temporal y el laberinto, respectivamente. La inciden- sigue siendo la amoxicilina en una dosis de 80-90 mg/kg/
cia de mastoiditis ha disminuido significativamente desde día administrada cada 8-12 horas. Esta recomendación se
que la OMA se trata con antibióticos (la incidencia de mas- basa en el hecho de que utilizando este antibiótico como
toiditis como complicación de OMA en la era preantibióti-
tratamiento empírico de OMA, se espera que ocurra falla en
ca ha sido reportada en el orden del 17%).
la cura clínica de tan solo, aproximadamente, un 6% de los
Las secuelas más frecuentemente descriptas son el colestea- pacientes (debida básicamente a S. pneumoniae penicilino-
Intratemporales Intracraneales
Adaptada de Feigin RD, Cherry JD. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4th ed: WB Saunders Company;1998:203-6.
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Tabla 5. OMA: tratamiento antibiótico
Resultados
p
Porcentaje (Nº de pacientes)
* OMA no severa: temperatura < 39º C y otalgia leve. ** OMA severa: ≥ 39º C y otalgia significativa.
Pediatrics. 1991;87:466-74
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INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
* La utilización de las dosis habituales de amoxicilina (40 mg/kg/d) puede ser considerada en un área geográfica con una resistencia del
neumococo a la penicilina ≤ 10% en las secreciones nasofaríngeas.
** Dosis altas de Ax o Ax/IBL= 80-90 mg/kg/d.
Modificado de Mc Cracken GH. Pediatr Infect Dis. 2000;18:1141-6.
en niños, ya que el 10 al 18% de ellos padecen tres episodios les presumiblemente por su acción de inhibición del creci-
durante el primer año de vida, y el 30% durante los tres miento del Streptococcus mutans. Este producto es usado en
primeros años. Finlandia y Gran Bretaña en forma de chicles para la pre-
vención de caries, pues reduciría el crecimiento del Strepto-
Quimioprofilaxis coccus pneumoniae in vitro, e incluso algunos autores encon-
Diversos estudios sobre administración diaria de antimi- traron que produce una significativa disminución de los
crobianos en dosis bajas fueron comparados con placebo, y episodios de OMA.
se comprobó una menor incidencia en el grupo de los pa- Finalmente, existen otras medidas de intervención: ausen-
cientes tratados. También existe documentación de que la cia de fumadores en el hogar, reducción del tiempo de per-
profilaxis antibiótica produce más beneficios en los niños manencia en guarderías y utilización de vacunas, como la
menores de dos años que tienen cuidados en el hogar. antineumocócica conjugada a partir de las dos horas de
Existe consenso en cuanto a que su utilización debe ser vida o la vacuna de influenza a partir de los 6 meses. En lo
restringida a los pacientes con patología recurrente ade- referente a esta última vacuna, estudios en Finlandia y en
cuadamente documentada y su duración no debe ser Carolina del Norte demostraron la disminución de la inci-
mayor de 6 meses. dencia de OMA en niños que concurrían a guardería y que
recibieron vacuna de influenza.
La TMP-SMX (5 mg/kg/ en una toma diaria) es el antibiótico
actualmente recomendado, ya que la amoxicilina genera Actualmente, se comercializa en la Argentina una nueva
mayor presión en el desarrollo de resistencia bacteriana vacuna antineumocócica conjugada que puede ser utiliza-
(tabla 8). da antes de los 2 años, con un esquema de 4 dosis (2 - 4 y 6
meses), y un refuerzo a los 15-18 meses, la cual ha dismi-
Se están evaluando otras sustancias que parecen inter-
nuido en un 6% la incidencia de OMA total y en un 57% la
venir en la disminución de los episodios de OMR y OMA,
de las OMA causadas por serotipos de neumococos inclui-
como los oligosacáridos y el xilitol. Los oligosacáridos
dos en la vacuna heptavalente.
administrados con spray nasal han demostrado que in-
terfieren en la selección de patógenos bacterianos en la
Métodos quirúrgicos
mucosa respiratoria y, por lo tanto, podrían prevenir la
La colocación de tubos de ventilación disminuye la inci-
OMR.
dencia de OMR en niños. Esta técnica puede ser utilizada
Por otro lado, el xilitol, un azúcar producido por algunas cuando no hay respuesta al esquema antibiótico profi-
plantas, ha sido efectivo en la reducción de las caries denta- láctico previamente descripto (tabla 9).
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Tabla 9. OMA recurrente
Métodos quirúrgicos:
Colocación de tubos de ventilación.
Adenoidectomía.
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INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
Radiografía
Los hallazgos radiológicos asociados a sinusitis no son Tratamiento
específicos para esta patología y sólo contribuyen a confir- El criterio de elección del antibiótico para el tratamiento de
mar el diagnóstico en pacientes sintomáticos. la SBA es similar al de la otitis media y también debe basar-
se en la sensibilidad de los microorganismos productores y
Las proyecciones que se utilizan son la anteroposterior y
en la eficacia antimicrobiana demostrada.
lateral y, para los senos maxilares, la occipitomentoniana.
Los signos que sugieren sinusitis son la opacidad difusa, el La amoxicilina durante 10 a 14 días es el antibiótico más
engrosamiento de la mucosa, por lo menos de 5 mm, y los utilizado y ha demostrado en diversos estudios ser eficaz,
niveles hidroaéreos. por ejemplo cuando se comparan un grupo placebo y otro
con amoxicilina: en el primer grupo, el 50% mejora sus
Tomografía computada (TC) síntomas al tercer día y el 60% al décimo día de tratamien-
La TC es una técnica no siempre necesaria para el diagnós- to, cifras que se corresponden con el 85% y el 77% respecti-
tico de sinusitis. Sí debe ser utilizada en casos de pacientes vamente del grupo tratado. Si bien existe en nuestro medio
con celulitis orbitaria o periorbitaria y de huéspedes una elevada resistencia de los neumococos a la penicilina
inmunocomprometidos. (alrededor del 30% de los aislamientos respiratorios de oti-
tis y sinusitis), actualmente la amoxicilina, 80-90 mg/kg/
día, continúa siendo útil en el tratamiento de la sinusitis no
Punción/aspiración
complicada en niños.
Es un procedimiento que tampoco debe ser utilizado de ru-
tina y que tiene indicaciones precisas: pacientes inmuno- Los pacientes con infección recurrente o sin mejoría clí-
comprometidos, o con complicaciones orbitarias o en el nica a las 48 o 72 horas, o los que padecen enfermedad
SNC, o que no responden a los antibióticos resistentes a severa o están bajo profilaxis antibiótica o han recibido
las betalactamasas. Si se lo realiza, el material obtenido betalactámicos recientemente deben ser considerados
debe ser investigado para detectar gérmenes aerobios y anae- para la utilización de alternativas antibióticas (beta-
robios y etiologías específicas, por ejemplo hongos. lactámicos más inhibidores de betalactamasas, acetil cefu-
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roxima o ceftriaxona). Estos antibióticos se indican, ade- cuencia desde el advenimiento del tratamiento antibióti-
más, por el beneficio de la compliance que provocan los co efectivo de la otitis media aguda (OMA), pero continúa
tratamientos cortos. siendo la complicación intratemporal más común de la
misma. La relativa rareza de esta enfermedad se ve refleja-
La mejoría clínica debe esperarse a las 48 o 72 horas de
da en la escasa literatura publicada en los últimos diez años.
iniciado el tratamiento.
Sin embargo, diferentes estudios han reportado un aumen-
La disminución de la fiebre y de la tos, y la descarga to en su incidencia, que podría deberse en parte, a fallas en
nasal son indicadores de la mejoría. Si el paciente no el diagnóstico de la OMA, especialmente en niños peque-
mejora o empeora, corresponde evaluar nuevamente el ños y a un inadecuado tratamiento de la misma.
esquema antibiótico (modificarlo para cubrir gérmenes
resistentes) o evaluar procedimientos diagnósticos com- Epidemiología
plementarios (tomografía computada, punción-aspira- Aproximadamente el 80% de las mastoiditis agudas afec-
ción, etc.). tan a niños y adolescentes. En 1980, Palva y colaboradores
La duración de los esquemas antibióticos varía de acuerdo reportaron que el 0,004% de las OMA se complica con mas-
con las recomendacioens de organismos como el CDC, la toiditis aguda.
Academia Americana de Pediatría y la Asociación Médica En un estudio realizado en Texas, de 57 casos de mastoiditis
Canadiense (tabla 10). Pero, no hay dudas de que, al finali- aguda, un tercio de los niños eran menores de 2 años, en
zar cualquiera de los tratamientos elegidos se debe evaluar coincidencia con la edad de máxima presentación de la
clínicamente a los pacientes y, si persiste algún síntoma, OMA.
aunque leve, conviene prolongar la terapia antibiótica a
También la mastoiditis neumocócica afecta principalmen-
fin de evitar las recaídas o que se transformen en pacien-
te a menores de 2 años, y en general no está asociada a una
tes con patología crónica de los senos.
historia de otitis media recurrente.
Los antihistamínicos, descongestivos y antiinflamatorios
han sido escasamente evaluados en la sinusitis. Para algu- Etiología
nos pacientes con alergia comprobada, podrían utilizarse
Si bien la incidencia de la mastoiditis disminuyó en las úl-
antihistamínicos.
timas tres décadas, los microorganismos aislados siguen
siendo similares. Entre un 20 y un 30% de los cultivos resul-
Tabla 10. Duración del tratamiento de la SBA tan negativos, debido generalmente a la administración
previa de antibióticos.
CDC / AAP: 7 días a partir de la mejoría de síntomas Los agentes causales de la mastoiditis aguda presentan
(10-14 días). ciertas diferencias en relación con los microorganismos
Asociación Médica Canadiense: 10 días. productores de OMA.
La mastoiditis es una patología que se ve con menos fre- Otros gérmenes aislados son: Moraxella catarrhalis,
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INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
bacilos gramnegativos y anaerobios. Si bien estos últi- presenta empujando hacia abajo y afuera la parte superior
mos microorganismos son causas poco habituales, es del oído, ya que la mastoides no se encuentra totalmente
muy importante su identificación, ya que requieren te- desarrollada a esta edad.
rapias específicas.
c) Mastoiditis crónica: la otitis media supurativa cró-
La mastoiditis crónica tiene un espectro bacteriológico di- nica (OMSC) implica infección activa del oído medio y
ferente, en el que predomina el Staphylococcus aureus, los de la mastoides. Se observa edema de mucosa, fibrosis
bacilos gramnegativos, sobre todo Pseudomonas aerugi- del periostio, formación de tejido de granulación y cam-
nosa, y los anaerobios. bios óseos. Se subdivide en OMSC con colesteatoma y
OMCS sin colesteatoma. Ambas formas se caracterizan
El Mycobacterium tuberculosis sigue siendo causa de mas-
por otorrea crónica (supuración durante seis semanas o
toiditis crónica en áreas endémicas, y debe sospecharse en
más, persistente o intermitente). La mastoiditis crónica
los pacientes que presentan supuración crónica a pesar de
se presenta de manera más insidiosa que la forma agu-
un adecuado tratamiento antibiótico.
da. Existe un antecedente de enfermedad ótica media
prolongada.
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas varían desde formas asinto- Esta clasificación de mastoiditis es importante, pues
máticas con aparente resolución espontánea hasta en- implica diferentes estrategias terapéuticas. La mastoidi-
fermedad progresiva con complicaciones graves, como tis aguda con periosteítis puede ser tratada eficazmente
extensión al sistema nervioso central. con antibióticos parenterales, mientras que la forma coa-
lescente requiere la combinación del tratamiento clínico y
Generalmente el cuadro de mastoiditis aguda va precedido
quirúrgico. La mastoiditis crónica requerirá tratamiento
de OMA. Sin embargo, su ausencia no la descarta. Si el
antibiótico prolongado y en la mayoría de las ocasiones,
paciente está recibiendo tratamiento antibiótico por su oti-
cirugía.
tis, se observa una mejoría clínica transitoria y luego em-
peoramiento durante el mismo o al finalizar la terapia.
Complicaciones
El cuadro clínico clásico se acompaña de: Mastoiditis aguda
Según diferentes estudios varían entre un 14 y un 53%.
Fiebre
Absceso subperióstico: es la complicación más frecuente.
Dolor en la región postauricular/supraauricular
Se presenta como una colección retroauricular.
Edema y eritema en dicha región
Absceso de Bezold o absceso profundo del cuello: no hay
Ocasionalmente, los síntomas de la mastoiditis aguda son zona de fluctuación sobre la mastoides, y el edema y la
mínimos o están ausentes, y los signos y síntomas neuroló- tumefacción se extienden por debajo del proceso mastoideo
gicos son los que aparecen como manifestación de la enfer- y el músculo esternocleidomastoideo.
medad, como complicación de la mastoiditis.
Parálisis del nervio facial.
En aproximadamente el 10% de los casos de mastoiditis agu-
Absceso intracraneal, meningitis.
da, la membrana timpánica es normal, ya que la infección
del oído medio se ha resuelto pero la obstrucción del aditus Tromboflebitis del seno venoso: complicación rara pero
ad antrum conduce a la mastoiditis persistente. grave. Se produce cuando la mastoiditis se extiende a los
senos lateral y sigmoideo. Inicialmente se forma un absceso
Formas clínicas perisinusal y posteriormente un trombo mural que puede
Las formas clínicas descriptas son: provocar oclusión del seno o extensión de la infección a
otras estructuras intracranianas o producción de émbolos
a) Mastoiditis aguda con periosteítis: es el estadio más pre- sépticos. Los signos de tromboflebitis del seno lateral son
coz de la enfermedad, en el cual la infección se encuentra fiebre, tumefacción a lo largo de la vena yugular con otitis
confinada al periostio de las celdas mastoideas. aguda o crónica y mejillas eritematosas.
b) Osteítis mastoidea aguda con o sin absceso subperiósti- Hidrocefalia otítica: es la hipertensión endocraniana
co: la infección se extiende más allá del periostio y produce benigna relacionada con la obstrucción del seno lateral
destrucción ósea (mastoiditis coalescente aguda). Aproxi- venoso como consecuencia de mastoiditis.
madamente la mitad de los pacientes con mastoiditis coa-
lescente presentan absceso subperióstico. Al formarse el
Mastoiditis crónica
absceso subperióstico, se observa una fluctuación retroau-
Pérdida de la audición.
ricular; en los niños mayores de un año de edad, el pabe-
Paresia o parálisis facial.
llón auricular se encuentra desplazado hacia arriba y afue-
ra, mientras que en los menores de un año, la fluctuación se Laberintitis.
16
Osteomielitis del hueso temporal con extensión ocasio- previa esterilización del conducto auditivo externo.
nal a huesos adyacentes.
Debe realizarse una punción aspiración de la colección
Tromboflebitis del seno venoso lateral. retroauricular para obtención de muestras para directo y
cultivo, en caso de que esta existiera.
Abscesos cerebrales.
Examen otomicroscópico
TAC
Resolución No resolución
Adaptado de Fliss DM, Leiberman A, Dagan R. Acute and chronic mastoiditis in children. Adv Pediatr Infec Dis. 1997.
17
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
18
su denominación. Si bien la mayoría de las FA son de etiolo- paz de causar faringitis severas que, generalmente, se acom-
gía viral y no requieren terapia específica, miles de trata- pañan de linfadenopatías generalizadas y esplenomegalia,
mientos antibióticos son utilizados sin justificación. Anali- lo que permite presumir el diagnóstico.
zaremos entonces las etiologías, los métodos diagnósticos y
los probables tratamientos. Adenovirus
Los adenovirus son la causa más común de faringitis en
Etiología niños pequeños (menores de 3 años) y muy frecuentes en
Faringitis estreptocócica niños mayores y adolescentes. La aparición de vesículas es
La faringitis estreptocócica (por S. pyogenes) es una enfer- uno de los signos clínicos clásicos, asociado a conjuntivitis
medad que, aunque común, puede causar problemas po- (fiebre faringo-conjuntival).
tencialmente serios. Se estima que es la responsable de un
tercio de los casos de faringitis en niños y adolescentes, Enterovirus
con una alta incidencia estacional. A fines de la década Los virus coxsackie y echovirus causan una enfermedad
del 80, estudiamos a 4.147 pacientes con faringoamigdali- llamada herpangina, que se caracteriza por faringitis de
tis aguda. La incidencia global del estreptococo grupo A presentación aguda, con lesiones pápulo-vesiculares de 1 a
(EGA) fue del 26%, y la mayor frecuencia de faringoamig- 2 mm, rodeadas por un halo de eritema. Ocurre en niños
dalitis se observó en los meses de primavera (43%) y en pequeños con fiebre alta y puede asociarse a lesiones vesi-
niños de 4 a 10 años. Esta patología es poco común en culares en pies y manos (síndrome de pie-mano).
niños menores de 3 años.
19
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
gérmenes productores de otras infecciones respiratorias al- cos, como osteomielitis, empiemas, meningitis o infeccio-
tas, como otitis media aguda o sinusitis, los métodos de nes de piel y partes blandas (celulitis, fascitis, etc.). En los
diagnóstico microbiológico (cultivo de fauces y/o tests últimos años, la escarlatina ha sido menos frecuente como
rápidos) deben utilizarse en todo niño con faringitis. complicación mediada por toxina, pero a partir de fines del
80, apareció una enfermedad grave asociada a infección
¿Se debe recultivar a los pacientes intratratamiento o pos- por estreptococo grupo A, que se presenta clínicamente con
tratamiento? datos que sugieren la participación de toxinas, llamada sín-
Habitualmente, no es útil recultivar. El cultivo intra o pos- drome de shock tóxico estreptocócico. El Grupo de Trabajo
tratamiento es positivo entre el 15 y el 20% de los casos, sobre Infecciones Severas Estreptocócicas del Centro de Con-
aunque el paciente haya recibido el tratamiento correcto. trol de Enfermedades (CDC) de EE.UU. acordó por consenso
Este porcentaje es similar al de los portadores de estreptoco- el nombre de este síndrome. Esta complicación ocurre gene-
cos betahemolíticos que existen en la población. ralmente en pacientes adultos previamente sanos, y está
relatada como secundaria a infecciones severas, aunque
Se define a un paciente como portador cuando, estando asin-
solo alrededor de un 20% tiene una relación directa con
tomático, se recuperan estreptococos del grupo A de su trac-
foco de faringitis por estreptococo del grupo A.
to respiratorio superior. Estos pacientes tienen bajo riesgo
de desarrollar enfermedad invasiva o complicaciones no 3. Prevenir las complicaciones no supurativas, como la
supurativas y es improbable la transmisión de este microor- fiebre reumática o las glomerulonefritis posestreptocócicas.
ganismo a sus contactos. Estas últimas son poco frecuentes como secuela de la farin-
gitis, pero posibles, ya que existen cepas nefritógenas de
Solo hay una indicación de cultivo postratamiento, y es
estreptococo grupo A que afectan esta localización.
para los pacientes con antecedentes de fiebre reumática o
para quienes hayan tenido contacto íntimo con ellos. 4. Disminuir la probabilidad de diseminación de la enfer-
medad, ya que la posibilidad de transmisión desde el caso
¿Son necesarios los cultivos para otros microorganismos dis- índice no tratado a los convivientes o contactos íntimos es
tintos del estreptococo grupo A? del 25 al 35%, y un paciente luego de 24 horas de trata-
Generalmente, no son necesarios. Sólo están indicados miento antibiótico deja de contagiar.
cuando se sospechan situaciones especiales como, por ejem-
plo, faringitis gonocócica o faringitis fusoespirilar en hués- Con la aparición de nuevos antibióticos para las infecciones
pedes inmunocomprometidos. Otros microorganismos (Hae- de las vías aéreas superiores, ¿sigue siendo la penicilina el
mophilus influenzae, Staphylococcus, neumococos, etc.) no tie- antibiótico de elección en pacientes con faringitis por
nen rol patogénico, por lo que no deben considerarse clíni- estreptococo grupo A?
camente. En la actualidad, la fenoximetil-penicilina sigue siendo el
antibiótico de elección en la faringitis estreptocócica de-
¿Cuál es el rol del ASTO y streptozyme? bido a que es segura, eficaz y de bajo costo. En cuanto a la
Estos tests no tienen valor diagnóstico en la faringitis, ya sensibilidad de los estreptococos grupo A a la penicilina,
que solo reflejan una infección pasada. La presencia de existe un estudio que demuestra que la sensibilidad medida
títulos pareados crecientes asociados a un exudado de fau- a través de concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) en
ces positivo y una clínica compatible, reflejan la presencia los últimos 80 años no se ha modificado, y que estos siguen
de una infección verdadera. siendo altamente sensibles. La dosis recomendada es de
50.000 UI/kg/día, hasta un máximo de un millón UI por
Tratamiento día. Los intervalos pueden ser de 8 o 12 horas, con los que
El tratamiento racional de la faringoamigdalitis sólo puede se obtiene una eficacia igual a la que se logra con la ad-
realizarse por medio de la confirmación microbiológica del ministración cada 6 horas. La duración del tratamiento
agente causal. es, indefectiblemente, de 10 días, dado que períodos meno-
res se asocian a mayor incidencia de fallo terapéutico o
Existen cuatro razones por las cuales los pacientes con fa-
recaídas. La eritromicina (40 mg/kg/día) cada 6-8 horas
ringitis por estreptococos del grupo A deben ser tratados:
durante 10 días sigue siendo la recomendación oficial de la
1. Producir una mejoría clínica más rápidamente. IDSA para el tratamiento de niños con alergia a los antibió-
ticos betalactámicos (tabla 11).
2. Evitar las complicaciones supurativas, como los absce-
sos retrofaríngeos, las adenitis supuradas, los adenoflemo- Trabajos recientes con nuevos antibióticos han probado que
nes, las otitis o las mastoiditis. Estas patologías ocurrían algunas cefalosporinas, por ejemplo cefuroxima o cefpodo-
con frecuencia antes de la era antibiótica. Las enfermeda- xima, inclusive en tratamientos cortos (5 días), son iguales
des invasivas por estreptococo grupo A, como las bacterie- a la penicilina en efectividad clínica, y equivalentes o me-
mias, son infrecuentes como consecuencia de la faringitis y jores en cuanto a cura bacteriológica. Los nuevos azálidos
tienen mayor asociación a otras infecciones por estreptoco- o los inhibidores de betalactamasa han demostrado altas
20
Tabla 11. Tratamiento de faringoamigdalitis estreptocócica
Antibiótico Dosis Duración
Elección:
Penicilina V 50.000 U/kg/día, cada 8-12 h 10 días
(dosis máxima 1.000.000 U/d)
Alternativas:
Amoxicilina 40-60 mg/kg/día, cada 12 h 10 días
Eritromicina 40 mg/kg/día, cada 12 h 10 días
21
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
tiende desde la base del cráneo hasta el mediastino supe- Cuadro clínico
rior a la altura de la segunda vértebra dorsal. Los signos y síntomas del absceso retrofaríngeo empiezan
Durante la primera infancia, entre la pared posterior de la en forma brusca, después de una infección previa, con fie-
faringe y la fascia paravertebral se hallan pequeños nódu- bre alta, disfagia, hiperextensión de la cabeza, rechazo
los linfáticos que generalmente disminuyen durante el ter- del alimento, estridor, disnea, taquipnea por edema la-
ríngeo en casos graves. Esta entidad clínica es considerada
cero o cuarto año de vida, y se atrofian en la pubertad.
“la epiglotitis del siglo XXI”.
Estos canales linfáticos se comunican con los ganglios que
El absceso retrofaríngeo puede no ser detectado con la ins-
drenan de nasofaringe, de las vegetaciones adenoideas y
pección, si bien puede observarse tumefacción de la farin-
de los senos paranasales posteriores. Si se desarrolla una
ge posterior unilateral.
infección en estas áreas, estos ganglios también pueden
infectarse. La palpación debe realizarse cuidadosamente en posición
de Trendelenburg y con adecuada succión, por la posibili-
Esta celda se encuentra abierta hacia abajo, lo que facilita
dad de ruptura del absceso.
la diseminación de la supuración hacia la base del cuello
y mediastino posterior.
Complicaciones
Aspiración de pus.
Epidemiología
Obstrucción de la vía aérea.
Los abscesos retrofaríngeos afectan más frecuentemente a
Trombosis venosa
niños pequeños (rara vez a mayores de 4 años) y son ge-
Mediastinitis.
neralmente provocados por adenitis supurativa de los
ganglios retrofaríngeos. Otras fuentes de infección son los Exámenes complementarios diagnósticos
cuerpos extraños penetrantes, faringitis, endoscopia, trau- Laboratorio general y microbiológico
matismos, osteomielitis vertebral y procedimientos den- El hemograma puede demostrar una leucocitosis con des-
tales. viación a la izquierda y los reactantes de fase aguda (ESD,
PSR) están acelerados.
Etiología
En cuanto a la bacteriología, debido a que en las infeccio-
El estreptococo betahemolítico del grupo A y el Staphylo-
nes de los espacios faríngeos puede hallarse una gran di-
coccus aureus han sido considerados los patógenos más
versidad de microorganismos, es muy importante obtener
frecuentemente asociados con abscesos del espacio farín-
cultivos adecuados. El material ideal es el pus que se obtie-
geo. También se encuentran especies de Haemophilus y
ne en el momento de la incisión quirúrgica, ya que si se
estreptococo alfahemolítico. Sin embargo, diferentes estu-
obtiene después del drenaje, se contamina con la flora
dios han demostrado la presencia de anaerobios en estas
habitual de la bucofaringe. La muestra obtenida debe ser
infecciones. El aislamiento de flora anaerobia no es sor-
transportada en medios para anaerobios y, en caso de no
prendente, ya que son los microorganismos predominantes
disponer de ellos, es necesario enviarla en una jeringa ta-
de la orofaringe, nasofaringe, senos paranasales, mastoides
pada.
y molares inferiores que constituyen la puerta de entrada
estas infecciones. Las especies anaerobias predominantes
Estudios por imágenes
son: Peptostreptococcus spp., Bacteroides y Fusobacterium.
En la radiografía lateral del cuello, puede visualizarse una
El Mycobacterium tuberculosis es causa poco habitual de masa retrofaríngea, convexa, que contiene aire y pérdida
abscesos retrofaríngeos y se halla vinculado a osteomielitis de la lordosis cervical. Cuando el espacio retrofaríngeo
tuberculosa cervical. mide más de 7 mm y el espacio retrotraqueal más de 14
22
mm, debe confirmarse o descartarse una infección de di- El compartimento posterior contiene la arteria carótida in-
cho espacio. terna, la vena yugular interna, nódulos linfáticos, el gan-
glio simpático cervical y los pares craneales IX, X, XI y XII. El
La TAC o RMN es útil para determinar la extensión de
compartimento anterior contiene músculos de la región.
la infección y la presencia de complicaciones. En un
estudio realizado por Lazor JB y colaboradores, los ha- Este espacio pterigomaxilar se continúa con los espacios
llazgos intraoperatorios coincidieron con la TAC en el periamigdalino, submandibular y retrofaríngeo, todos ellos
76,3% de los pacientes. El 13,2% presentaba signos to- posibles vías de extensión de un absceso laterofaríngeo.
mográficos de absceso que no fueron confirmados en la
Existen pocos informes de abscesos pterigomaxilares en
cirugía. La tasa de falso negativo fue del 10,5%. En este y
pediatría. Suelen producirse en la infancia tardía y en la
otros estudios, la sensibilidad de la TAC fue similar, de
adolescencia.
aproximadamente 90%.
Las infecciones de la faringe, sobre todo de las amígdalas,
En caso de confirmarse la presencia de un absceso retrofa-
son las que más comúnmente originan esta complica-
ríngeo, deben realizarse estudios de tórax para descartar
ción; le siguen en orden de frecuencia las complicaciones
extensión de la infección en el espacio mediastinal.
dentarias y excepcionalmente la parotiditis bacteriana
o la supuración mastoidea.
Tratamiento
En la etapa precoz (sin fluctuación) puede ser tratado sólo Vías de infección
con tratamiento clínico (antibióticos); sin embargo, en ge- Por contigüidad: colecciones periamigdalinas que irrum-
neral se recomienda el tratamiento combinado, clínico y pen a través de la fascia faríngea e invaden el espacio late-
quirúrgico (incisión y drenaje). rofaríngeo, favorecido por la delgadez y las dehiscencias
Si la masa es pequeña puede realizarse el drenaje por inci- del constrictor superior de la faringe.
sión peroral, con el paciente en posición supina con hipe- Vía linfática: por supuración de los ganglios ubicados
rextensión del cuello. por encima del digástrico.
Si la masa es grande o si los síntomas persisten tras el Vía venosa por tromboflebitis: excepcional.
drenaje peroral, se prefiere realizar el drenaje por inci-
sión externa.
Etiología
En cuanto al tratamiento antibiótico, los más frecuentemente Los microorganismos involucrados son similares a los des-
utilizados son ampicilina-sulbactam o cefalosporinas de criptos en los abscesos retrofaríngeos.
tercera generación como ceftriaxona o cefotaxima. En
este último caso, puede ser necesaria la combinación con Cuadro clínico
clindamicina o metronidazol, para cubrir los gérmenes Un paciente con un absceso laterofaríngeo generalmente
anaerobios. presenta fiebre, disfagia u odinofagia y cuello rígido.
El uso sistemático de aminoglucósidos no está indicado, Las manifestaciones clínicas dependen del sector compro-
ya que rara vez se aíslan bacilos entéricos gramnegati- metido. Si se encuentra comprometido el compartimento
vos aerobios. anterior o muscular puede observarse trismus por irrita-
La duración óptima del tratamiento antimicrobiano no ción del músculo pterigoideo interno.
está bien definida, pero en general se recomiendan diez a Si la colección se localiza en el compartimento posterior,
catorce días de tratamiento. puede observarse desplazamiento de la pared faríngea e
induración y edema de la región parotídea, en ocasiones
Absceso laterofaríngeo (absceso pterigo- con parálisis facial. Además pueden estar comprometi-
dos los pares cranianos IX, X, XI y XII, la arteria carótida
maxilar)
(erosión) y la vena yugular interna (trombosis).
Introducción En el examen de la región cervical se observa desaparición
El espacio pterigomaxilar es un espacio virtual situado a
progresiva de la depresión retromaxilar, induración y erite-
lo largo de un eje oblicuo más o menos paralelo a la rama
ma en la cara lateral del cuello. Por palpación: tumefacción
de la mandíbula, que se extiende desde la base del cráneo,
consistente, dolorosa, poco móvil. En general no se observa
a la altura del agujero yugular, hasta el hueso hioides. Se fluctuación, ya que la colección es profunda y además está
extiende lateralmente hasta la mandíbula y los músculos rodeada por vainas aponeuróticas muy infiltradas.
pterigoideos y hacia la línea media se encuentra la fascia
del constrictor superior de la faringe.
Complicaciones
Este espacio está dividido por el estiloides en dos comparti- Las complicaciones de estos abscesos se relacionan con las
mentos: anterior y posterior. estructuras comprometidas.
23
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
La afección de la arteria carotídea puede producir hemiple- La historia epidemiológica del paciente puede ayudar a
jía por embolias; la trombosis de la vena yugular puede identificar el presunto agente causal. Como ejemplo, po-
originar hacia arriba trombosis del seno cavernoso, mien- demos mencionar que si se reporta un brote de bronquioli-
tras que si se extiende hacia abajo conduce a la trombosis tis en la comunidad, es muy probable que el virus sincicial
de la vena yugular interna, que se manifiesta con signos respiratorio (VSR) sea el agente causal. Lo mismo ocurre
de hipertensión endocraniana. para influenza, parainfluenza, adenovirus, Mycoplasma
pneumoniae, C. pneumoniae y Bordetella pertussis.
La extensión al espacio retrofaríngeo puede causar medias-
tinitis posterior.
Etiología
Hay casos descriptos de obstrucción de las vías aéreas pro- Durante los primeros seis años de vida el VSR, el virus
vocada por edema laríngeo y neumonía aspirativa. parainfluenza 3 y los adenovirus son los agentes causales
más frecuentemente aislados.
Exámenes complementarios diagnósticos
Después de los 6 años de vida, el M. pneumoniae y los virus
Con respecto al laboratorio general y microbiológico, valen
influenza A y B representan los agentes más importantes
los mismos conceptos descriptos en absceso retrofaríngeo.
(tabla 13). En países desarrollados, estos agentes junto con
La radiografía del vértice submentoniano: puede demos- los del resfrío común, como el rinovirus y coronavirus y
trar opacificación faríngea ipsilateral. En la proyección algunos enterovirus, son virtualmente todos los agentes
anterolateral de las vías aéreas superiores puede observarse causales responsables de los casos de bronquitis aguda.
edema homolateral y obliteración del seno piriforme.
El virus de influenza A es responsable de cuadros severos de
La TAC debe ser realizada ante todo paciente con sospe- bronquitis agudas, mientras que el VSR es más común en
cha de absceso laterofaríngeo. Provee una invaluable in- los niños más pequeños (primer año de vida).
formación de la extensión de la infección.
De las bacterias, las claramente implicadas en la etiología
de esta enfermedad son la Bordetella pertussis, el Mycoplasma
Tratamiento pneumoniae y la Chlamydia pneumoniae.
El tratamiento primario es la administración de antibióti-
La Bordetella pertussis ha sido reportada como causa de las
cos con incisión externa y drenaje.
bronquitis agudas hasta en un 50% de los casos que afectan
La elección y la duración del tratamiento antibiótico son a estudiantes de edad universitaria.
similares al descripto para los abscesos retrofaríngeos.
Tabla 13. Agentes causales de la bronquitis
aguda
Infecciones respiratorias bajas Agente Importancia
Bronquitis aguda Virus
Introducción Adenovirus 1-7, 12 +++
La bronquitis aguda es un diagnóstico que se realiza muy Enterovirus +
Herpes simplex +
comúnmente en pediatría, a pesar de que probablemente
Influenza A, B +++
no se presenta como una entidad aislada. Sarampión +
La enfermedad clínica es la manifestación de una inflama- Parotiditis +
Parainfluenza 1, 2, 3 +++
ción aguda del árbol traqueobronquial, que usualmente
VSR +++
está asociada a una infección respiratoria generalizada.
Rhinovirus ++
Epidemiología Bacterias
Bordetella pertussis +
Según algunos trabajos epidemiológicos realizados en
Bordetella parapertussis +/-
EE.UU., la tasa de ataque de bronquitis aguda es mayor Haemophilus influenzae +
durante el segundo año de vida y va decreciendo gradual- Moraxella catarrhalis +
mente hasta la adolescencia. Es mayor en varones que en Streptococcus pneumoniae +/-
niñas, diferencia que se hace más pronunciada durante los Streptococcus pyogenes +/-
seis primeros meses de vida.
Otros
El pico máximo de incidencia se registra en el invierno, y Chlamydia psittaci +
disminuye hacia el verano, para aumentar nuevamente Chlamydia pneumoniae +
Mycoplasma pneumoniae +++
durante el otoño.
24
Cuadro clínico Tabla 14. Sensibilidad y especificidad de la IF
El cuadro clínico comienza con síntomas respiratorios en las secreciones respiratorias para virus
altos relacionados con el agente causal y pueden incluir respiratorios
congestión nasal y rinofaringitis. La bronquitis aguda cur-
sa usualmente con fiebre (37,8-39° C) y tos. Esta última pue- Virus Sensibilidad Especificidad
de ser de comienzo insidioso o abrupto. La tos es inicial-
VSR 96-97% 100%
mente seca, áspera y de tono metálico cuando se trata de los
Adenovirus 25-60% 100%
niños más pequeños. Luego puede aparecer esputo de ca-
Influenza 66-95% 100%
rácter purulento que es expectorado por los niños más gran- Parainfluenza 83-100% 100%
des y deglutido por los más pequeños, lo que puede traer
aparejados náuseas y vómitos. A medida que la enferme- dos son el paracetamol y el ibuprofeno. La aspirina está
dad progresa, la tos desaparece. Cabe destacar que la tos, a contraindicada, pues su uso se ha asociado, en la presen-
diferencia de lo que ocurre en el resfrío común, no es un cia de influenza o varicela, con el desarrollo del síndrome
síntoma más, sino que es el síntoma principal. de Reyé. Algunos trabajos clínicos controlados, realizados
Clásicamente se divide la enfermedad en tres fases: un pe- con adultos, han sugerido que los antiinflamatorios no es-
ríodo prodrómico de uno o dos días de duración, donde teroideos (AINES), como el naproxeno, son efectivos para la
predominan la fiebre y los síntomas respiratorios altos, un supresión de la tos en voluntarios afectados por rinovirus.
segundo período de cuatro a seis días de marcada sintoma- También el ibuprofeno parece ser promisorio como supre-
tología traqueobronquial con fiebre y malestar generaliza- sor de la tos, en la práctica clínica. Según otro trabajo con-
do, y un tercer período de recuperación que suele durar de trolado con adultos, los antihistamínicos de 1º generación
una a dos semanas y se caracteriza por la presencia de tos y redujeron la severidad de la tos en voluntarios severamente
expectoración. afectados con rinovirus, por lo cual la administración re-
gular de la combinación de un antihistamínico con un
La bronquitis causada por C. pneumoniae es generalmente
AINE es recomendada por algunos autores para reducir
insidiosa, y en el inicio se asocia a una faringitis o es prece-
la tos en el resfrío común.
dida por ella.
La utilidad de los expectorantes no ha sido bien establecida,
y en los casos de pacientes con un buen reflejo tusígeno,
Exámenes complementarios
mantener la hidratación del paciente es probablemente
El laboratorio general tiene una escasa utilidad en esta
la forma más efectiva de mantener la fluidificación de las
enfermedad. El recuento de glóbulos blancos suele ser ma-
secreciones respiratorias.
yor de 10.000 cel/mm3, y un tercio de los casos tiene predo-
minio de neutrófilos. Siempre hay que tener mucha precaución con los antitu-
sivos centrales cuando la tos es productiva.
El aislamiento del agente causal suele ser de gran utili-
dad para establecer la etiología. Los estudios para identifi- Si se aísla el virus de influenza y la severidad de la enfer-
cación de los antígenos virales de las secreciones respirato- medad lo justifica puede utilizarse amantadina (5 mg/
rias, como la inmunofluorescencia directa o indirecta, son kg/día como máximo; en niños de 1 a 9 años, 150 mg cada
los más frecuentemente utilizados, y su sensibilidad y espe- 12 horas; en niños mayores, la dosis es de 100 mg cada 12
cificidad varía de acuerdo con el virus estudiado (tabla 14). horas), antiviral activo frente al virus de influenza A, u
Es importante también recordar que la sensibilidad del test oseltamivir, un inhibidor de la neuraminidasa viral, útil
utilizado varía acorde con el momento de la enfermedad en contra los virus de la influenza A y B, que se utiliza para
el que se obtiene la muestra, y es mayor mientras más pre- niños de 1 a 12 años en una dosis de 2 mg/kg/día cada 12
coz sea la recolección. horas. En nuestro país, el único preparado disponible se
presenta en cápsulas de 75 mg. Siempre la administración
La radiografía de tórax suele ser normal, resultado que
de estos fármacos debe ser precoz, es decir dentro de las 36-
confirma la ausencia de patología pulmonar aguda.
48 horas de iniciado el cuadro clínico, ya que si su inicia-
Cuando un niño padece cuadros de bronquitis aguda re- ción es más tardía no se logra el efecto de inhibición del
currentes, debe de ser evaluado a fin de confirmar o descar- crecimiento viral.
tar la presencia de fibrosis quística del páncreas, cuadros
No deben indicarse antibióticos durante los primeros diez
alérgicos y/o defectos anatómicos como las fístulas tra-
días de la aparición del cuadro clínico, puesto que la mayo-
queoesofágicas.
ría de las bronquitis agudas en niños menores de cinco años
son causadas por virus. En niños mayores de cinco años se
Tratamiento debe evaluar la posibilidad de infección por Mycoplasma
El tratamiento suele ser sintomático.
pneumoniae, y si la sospecha epidemiológica es fuerte, en
Los analgésicos son de gran utilidad, y los más recomenda- este caso se puede indicar el uso de macrólidos.
25
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
La persistencia de fiebre más allá del séptimo día, y la pre- menores de 6 meses, y el 50% de los niños internados por
sencia de tos creciente en intensidad y con signos de sobre- esta causa son menores de 3 meses.
infección bacteriana requiere la iniciación de antibiotico-
2. Nacimiento prematuro y displasia broncopulmonar.
terapia. Los cuadros de bronquitis agudas por M. pneumo-
niae o C. pneumoniae pueden ser tratados con macrólidos 3. Mala nutrición (aumenta la severidad).
durante diez a catorce días, mientras que las sobreinfec- 4. Falta de lactancia materna.
ciones por las bacterias respiratorias (neumococo, Moraxe-
5. Mal medio socioeconómico y hacinamiento.
lla, Haemophilus) pueden tratarse durante diez días con un
agente betalactámico asociado a un inhibidor de betalac- 6. Contaminación ambiental.
tamasas. 7. Concurrencia a guarderías.
Agente Estacionalidad
26
tes más pequeños también pueden presentar apneas. Corregir la hipoxemia/acidosis
La severidad puede categorizarse según la “escala clínica Controlar potenciales complicaciones cardíacas
de Tal” (tabla 16):
Prevenir/tratar posibles infecciones bacterianas secun-
Leve (menor o igual a 4 puntos) darias
Moderada (5 a 8 puntos) Dentro de las medidas de sostén, se recomienda mantener
Grave (9 o más puntos) una adecuada hidratación por vía oral o parenteral, se-
gún el estado del paciente, y mantener la lactancia ma-
terna si es posible. La alimentación deberá fraccionarse o
Exámenes complementarios
administrarse por sonda naso/orogástrica según la frecuen-
Oximetría de pulso: brinda información complementa-
cia respiratoria del niño.
ria sumamente útil. Un valor de saturación de oxígeno
menor o igual a 92% nos indica la gravedad del cuadro y la Debido al origen viral de la bronquiolitis, los antibióticos
necesidad de oxigenación suplementaria como parte del son innecesarios, y debe considerarse la administración de
tratamiento. antitérmicos (paracetamol o ibuprofeno) en caso de fie-
bre.
Gasometría: deben solicitarse gases en sangre en caso de
insuficiencia respiratoria. En una primer etapa se eviden- Se recomienda la kinesioterapia si el paciente tiene se-
cia hipoxemia con normocapnia que, según la progresión creciones abundantes, y como forma de prevenir y tra-
del cuadro, puede evolucionar con hipercapnia y acidosis tar eventuales atelectasias. Es necesario mantener las
(metabólica/respiratoria). narinas permeables y colocar al niño en posición de se-
Hemograma: inespecífico. misentado.
27
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
28
Europa y EE.UU., mientras que esas cifras son mucho más El diagnóstico etiológico se logra en un 40% de los casos.
altas en países en vías de desarrollo.
Manifestaciones clínicas
Etiología Dentro de los síntomas más frecuentes se incluyen la tos y
Los agentes causales varían de acuerdo con la edad. La ta- la fiebre, síntomas de alta sensibilidad pero poco específi-
bla 18 muestra los patógenos más frecuentes en la infancia. cos. La taquipnea se ve en el 66% de los pacientes, mientras
que las retracciones intercostales son consideradas el sig-
Recordar que:
no físico más sensible, ya que aparecen en el 90 % de los
Los virus respiratorios son la causa más frecuente de niños con neumonía. Las neumonías bacterianas se pre-
neumonías en toda la infancia, exceptuando el período sentan en forma aguda, mostrando a un niño enfermo con
neonatal. apariencia tóxica.
< 1 mes Streptococcus agalactiae (grupo B), bacterias gramnegativas, Listeria monocytogenes, virus
respiratorios*.
* Virus sincicial respiratorio, parainfluenza 1, 2 y 3, influenza A y B, adenovirus, rhinovirus, virus del sarampión.
** Se reportan con mucha mayor frecuencia en países en vías de desarrollo.
29
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
de tórax y los estudios complementarios de laboratorio. vancomicina será necesaria (40 mg/kg/día, divididos
cada 8 horas).
El hemograma en las neumonías virales revela leucocito-
sis por debajo de 20.000 y un recuento diferencial con linfo- La duración del tratamiento es de 7 a 10 días. Si el recién
monocitosis, mientras que en las neumonías bacterianas, nacido tiene una neumonía severa y progresiva, sin res-
la leucocitosis es mucho más pronunciada (hasta 40.000 puesta a los antibióticos prescriptos, debe pensarse en una
por milímetro cúbico) con una desviación significativa a la causa viral, micótica o no infecciosa. El herpes simplex
izquierda. Los reactantes de fase aguda (eritrosedimenta- puede causar una neumonía necrotizante en el contexto de
ción, proteína C reactiva) se muestran normales o ligera- una infección diseminada que se presenta en la segunda
mente elevados en las neumonías virales o atípicas, y muy semana de vida, y puede ser tratado con aciclovir endove-
elevados en las bacterianas. noso en una dosis de 60 mg/kg/día dividido cada 8 horas
por un período de 21 días. El cultivo viral o el uso de técni-
El diagnóstico etiológico requiere la recuperación del ger-
cas rápidas por inmunofluorescencia de las superficies
men en las secreciones respiratorias o en otros fluidos esté-
mucosas (conjuntiva, boca, región perianal) o de las lesio-
riles. Es difícil de realizar, ya que los hemocultivos resul-
nes vesiculares en la piel, confirma el diagnóstico. Los otros
tan positivos en menos de la tercera parte de los pacientes
virus respiratorios también pueden ser recuperados por
y los cultivos de las secreciones de la nasofaringe, gar-
medio de cultivos.
ganta o esputo (excepto en un niño mayor que puede co-
operar), no son de utilidad, por reflejar la colonización de
Uno a tres meses
la vía aérea superior y no del pulmón. El aislamiento del
Entre el mes y los tres meses de vida, el niño puede desarro-
virus (virus sincicial respiratorio, influenza, parainfluen-
llar una neumonía con los gérmenes descriptos en el perío-
za y adenovirus) en las secreciones respiratorias por medio
do neonatal, a los que se agrega el Streptococcus pneumo-
de cultivos o métodos rápidos de diagnóstico (inmunofluo-
niae y los gérmenes causantes de neumonías atípicas
rescencia para la detección de antígenos virales y ELISA,
(Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, ci-
entre otros) sí permite el diagnóstico etiológico viral. La
tomegalovirus). A su vez, los virus respiratorios (virus sin-
realización de serologías en el período agudo y en la con-
cicial respiratorio, influenza, parainfluenza y adenovi-
valecencia también proporciona el diagnóstico, pero en
rus) pueden causar también neumonitis difusas. El trata-
forma retrospectiva.
miento empírico habitual varía según la gravedad del
cuadro; en un paciente febril y/o hipoxémico debe ser rea-
Tratamiento lizado con el paciente internado y consiste en la adminis-
El tratamiento de las neumonías dependerá de la edad tración de ampicilina (200 mg/kg/día cada 6 horas) y
del niño. cefotaxima (150 mg/kg/día cada 8 horas) por vía paren-
teral durante 7 a 10 días. Frente al paciente con estridor y
Recién nacido sibilancias, afebril y con una radiografía de neumonía bi-
Como se mencionó anteriormente, la neumonía que se de- lateral con compromiso alveolointersticial, el tratamiento
sarrolla en el recién nacido inmediatamente después del de elección es la eritromicina por vía oral ( 40 mg/kg/día
parto se debe, en la mayoría de los casos, al Streptococcus cada 6 horas) durante 14 días. La alternativa es la azitro-
agalactiae (del grupo B) y a la Escherichia coli. También micina con una dosis de carga de 10 mg/kg y luego de 5
se han documentado otros gérmenes: bacterias entéricas mg/kg/d por 4 días, para totalizar 5 días. Este paciente
gramnegativas, Listeria monocytogenes y raramente Sta- puede ser manejado en forma ambulatoria.
phylococcus aureus (asociado a una infección de piel, con-
juntivitis o infección de catéter). El paciente debe ser siem- Tres meses a cinco años
pre tratado en un centro de internación. El tratamiento En este período, aproximadamente el 75% de los casos de
empírico se inicia por vía endovenosa con ampicilina (75 neumonía son de causa viral. Para pacientes con cuadro
a 100 mg/kg/día, dividida en 3 o 4 dosis y gentamicina (5 clínico compatible con neumonía bacteriana y buen esta-
a 7,5 mg/kg/día) dividida en 3 dosis. Los aminoglucósidos do general, la amoxicilina oral en una dosis de 80 a 100
pueden ser administrados en una sola dosis diaria, con la mg/kg/día dividida cada 8 horas, durante 7 a 10 días,
misma dosis total, con igual eficacia terapéutica y menor sigue siendo la terapéutica de elección. Cuando se trata de
frecuencia de efectos adversos. De sospechar la presencia niños más graves, un agente betalactámico con estabilidad
de Staphylococcus aureus, la ampicilina debe ser reempla- frente a las betalactamasas, como la amoxicilina asociada
zada por una cefalosporina de primera generación (cefa- a un inhibidor de betalactamasas (ácido clavulánico 7:1
lotina en una dosis de 100 mg/kg/día dividida cada 6 o sulbactam 4:1) en una dosis de 80 mg/kg/día adminis-
horas, de acuerdo con la edad gestacional) o una penicili- trada cada 8 horas, la cefuroxima axetil (30 mg/kg/día,
na semisintética (nafcilina, oxacilina, no disponibles en la cada 12 horas), durante 7 a 10 días, permitirán también la
Argentina). Si en la región en la que se trabaja, el estafiloco- terapia oral pero con una cobertura más completa. En caso
co presenta una resistencia importante a la oxacilina, la de internación, debe iniciarse terapia parenteral con ampi-
30
cilina endovenosa (200 mg/kg/día administrada cada 6 nes respiratorias, o medios rápidos, como la inmunofluo-
horas), cefuroxima endovenosa (150 mg/kg/día, dividi- rescencia o ELISA.
dos cada 8 horas) o una cefalosporina de tercera genera-
El tratamiento es de sostén, con fluidificación de las secre-
ción como la cefotaxima (200 mg/kg/día cada 8 horas) o
ciones, oxigenoterapia e internación de ser necesaria. La
ceftriaxona (50 mg/kg/día cada 12 a 24 horas). Cuando
ribavirina aerosolizada se reserva para pacientes con
el niño se estabiliza clínicamente, se pueden rotar los anti-
patología pulmonar preexistente severa y neumonía se-
bióticos parenterales a uno de los antibióticos orales des-
vera por VSR. Su uso es muy controvertido, ya que su efica-
criptos.
cia clínica es discutida. La amantadina y rimantadina
son útiles para el tratamiento de influenza A, cuando son
Mayor de 5 años administradas, dentro de las 48 horas después de iniciado el
A partir de los 5 años de vida, en casos de niños con neumo- cuadro clínico. Se recomiendan para casos de pacientes in-
nía leve a moderada, cuando los micoplasmas, clamidias y munocomprometidos y con patología pulmonar previa.
neumococo son los agentes causales por tratar, deben utili-
zarse nuevos macrólidos como claritromicina (15 mg/kg/
Neumonías atípicas
día divididos cada 12 horas durante 7 a 10 días), azitro-
Dentro de las neumonías atípicas, analizaremos las neu-
micina (10 mg/kg/día durante 5 días), o roxitromicina
monías causadas por Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneu-
(10 mg/kg/día cada 12 horas), drogas con cobertura ade-
moniae y Mycoplasma pneumoniae.
cuada. En caso de presentarse una neumonía lobar con toxi-
cidad significativa y/o derrame pleural, el tratamiento an-
Neumonía por Chlamydia trachomatis
tibiótico debe iniciarse con cefuroxima o cefotaxima por
Es la neumonía afebril más común de la infancia. El re-
vía endovenosa, asociada a eritromicina, claritromicina,
cién nacido se coloniza durante el parto al ponerse en con-
azitromicina o roxitromicina por vía oral.
tacto con las secreciones genitales maternas infectadas.
El cuadro clínico se presenta entre la tercera y la undécima
Neumonías virales semanas de vida, con la aparición de una rinitis acuosa y
Como ya se comentó, son las neumonías más frecuentes tos coqueluchoide, y progresa con taquipnea y rales dise-
en la infancia (excepto en recién nacidos). Los virus minados. Es significativa la ausencia de sibilancias. El 50%
que causan neumonías, en orden decreciente, son el vi- de los pacientes tienen una historia previa de conjuntivi-
rus sincicial respiratorio (VSR), parainfluenza, influen- tis entre los 5 y 12 días de vida y de otitis media.
za y adenovirus.
La radiografía de tórax se caracteriza por la hiperinflación
Las infecciones respiratorias virales son mucho más fre- y los infiltrados bilaterales intersticiales, que pueden ser
cuentes durante el invierno. Mientras que el VSR es la simétricos o con una acentuación triangular en la región
causa más común de infección respiratoria baja duran- paracardíaca derecha.
te el primer año de vida, los otros virus tienen una inci-
El hemograma muestra leucocitosis con predominio lin-
dencia mayor en el segundo y tercer año de vida. A par-
fomonocitario y eosinofilia. La serología específica mues-
tir de esta edad, la incidencia de infección respiratoria
tra la positividad de las IgM (> 1:32) e IgG. El diagnóstico
baja disminuye.
etiológico es confirmado por la inmunofluorescencia para
El cuadro clínico se inicia con síntomas de la vía aérea antígenos específicos en las secreciones respiratorias.
superior, con rinitis acuosa y tos que evoluciona hasta pro-
El tratamiento de elección es la eritromicina por vía oral
ducir fiebre baja, taquipnea, retracciones costales y ale-
(50 mg/kg/día divididos cada 6 horas), durante 10 a 14
teo nasal. La presencia de cianosis habla de la severidad
días. El uso de la claritromicina, azitromicina, roxitromici-
del compromiso respiratorio. La auscultación no demues-
na o sulfonamidas está indicado, si la tolerancia es inade-
tra un foco neumónico claro, pero sí la presencia de rales y
cuada.
sibilancias diseminadas. El cuadro epidemiológico familiar
puede revelar un cuadro viral con sintomatología similar.
Neumonía por Chlamydia pneumoniae
La radiografía de tórax muestra una hiperinflación pulmo- Se presenta durante la edad escolar, entre los 5 y los 15
nar con aplanamiento diafragmático, infiltrados difusos años. Existe un solo serovar, el TWAR, responsable de esta
alveolointersticiales y, en una minoría de los casos, infil- patología, que se presenta en forma endémica pero con pi-
trados lobares que se asemejan a los infiltrados de las neu- cos epidémicos cada 2 o 3 años. En adolescentes, se la consi-
monías bacterianas. dera responsable del 5% de las neumonías.
El resultado del hemograma es normal, o bien presenta La sintomatología clínica no difiere de las otras neumo-
una leucocitosis con predominio linfomonocitario y una nías atípicas o virales. La excreción de esta bacteria en las
eritrosedimentación ligeramente elevada. El diagnóstico secreciones respiratorias puede durar hasta un año, y como
etiológico se confirma a través del cultivo de las secrecio- puede existir una seroconversión asintomática, el diagnós-
31
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
tico etiológico se complica. Hasta el momento no se ha co- pulmón es el órgano más frecuentemente afectado. El cua-
mercializado un test diagnóstico. El tratamiento es simi- dro clínico varía acorde con la edad. Puede ser un cuadro
lar al de la infección por Chlamydia trachomatis. leve a moderado de manejo ambulatorio, o hiperagudo,
severo, con presencia de otros focos sépticos (meninges,
La neumonía por C. psittaci se adquiere a través del con-
osteoarticular) que requiere la internación y antibiotico-
tacto con aves enfermas, pero su incidencia en la infan-
terapia parenteral. Los niños pequeños se presentan con
cia es baja.
un cuadro agudo de fiebre alta, dolor abdominal, vómitos y
rigidez de nuca (particularmente cuando la neumonía se
Neumonía por Mycoplasma pneumoniae ubica en el lóbulo superior derecho). La incidencia global
Tiene un pico de incidencia entre los 5 y los 15 años. Esta
de bacteriemia es del 20%, y es mayor cuanto menor la
bacteria es adquirida a través de la aerosolización de gotas
edad del niño. El cuadro clínico específico, descripto pre-
infectadas que invaden el epitelio respiratorio sin disemi-
viamente se hace evidente al aumentar el compromiso pul-
narse por la sangre. Mientras que puede causar una infec-
monar.
ción a cualquier edad, en los primeros años de vida esta
infección es predominantemente asintomática. En casos de La radiografía clásica demuestra una neumonía con con-
adolescentes que concurren a la escuela secundaria, es res- solidación lobar. Los niños pequeños demuestran exuda-
ponsable del 20% de las neumonías y la causa más frecuen- dos menos densos, bronconeumónicos o intersticiales y
te de internación por esta patología. En la universidad o en mayor tendencia a derrames pleurales.
ámbitos cerrados, como en el caso del servicio militar, cau-
El hemograma muestra una leucocitosis marcada con pre-
sa el 50% de las neumonías.
sencia de desviación a la izquierda y numerosos cayados.
El cuadro clínico más frecuente es el de una traqueobron- La eritrosedimentación es muy elevada. La confirmación
quitis con síntomas sistémicos de gripe. Cuanto más pe- del diagnóstico se realiza por medio de un hemocultivo
queño es el niño, más indistinguible es el cuadro clínico de positivo. Los tests de detección de antígenos en la orina o
una neumonía de causa viral. Existen numerosos sínto- secreciones respiratorias carecen de sensibilidad y especifi-
mas extrapulmonares, que pueden verse asociados a las cidad, por lo cual no son útiles en la práctica diaria.
manifestaciones respiratorias. Rash cutáneos, manifestacio-
El tratamiento antibiótico ambulatorio puede iniciarse con
nes hematológicas, neurológicas, gastrointestinales y car-
amoxicilina (80 a 100 mg/kg/día cada 8 horas) en casos
díacas se encuentran entre las más frecuentes.
de niños con enfermedad leve a moderada, o con amoxici-
La radiografía de tórax muestra infiltrados bronconeu- lina-ácido clavulánico o sulbactam (80 mg/kg/día cada
mónicos variables en ambos campos pulmonares. Puede 8 horas), cefuroxima axetil (30 mg/kg/día cada 12 ho-
agregarse la presencia de un derrame pleural pequeño (15- ras) cuando la patología es más severa o el niño no ha
20% de los casos) u otras imágenes, que vuelven necesario sido vacunado contra el Haemophilus influenzae. Cuan-
el diagnóstico diferencial entre la neumonía viral y la bac- do el paciente manifiesta toxicidad o no puede tolerar la
teriana. medicación oral por la presencia de vómitos, la terapia debe
ser iniciada por vía parenteral, usando cefuroxima, cefo-
El diagnóstico de certeza es difícil de hacer, ya que el culti-
taxima o ceftriaxona, hasta que la mejoría clínica permita
vo se realiza en pocos lugares y es laborioso, la serología
requiere dos muestras con 2 o 3 semanas de intervalo y se su administración por vía oral. La duración del tratamiento
obtiene un diagnóstico retrospectivo, y además, el test de es de 10 días. El derrame pleural necesita de la punción
las aglutininas por frío es muy inespecífico. pleural diagnóstica, para realizar el examen fisicoquími-
co y bacteriológico, y determinar la necesidad de realizar
El tratamiento de elección para niños menores de 8 años un drenaje. La resolución de la sintomatología, una vez
se realiza con macrólidos, y para los mayores de esa edad iniciada la terapia antibiótica, es muy rápida (en crisis).
con tetraciclina, durante un período de 10 días.
La neumonía provocada por S. aureus se produce como
consecuencia de una infección viral del tracto respirato-
Neumonías bacterianas
rio, o bien en casos de pacientes inmunocomprometidos.
El Streptococcus pneumoniae es la causa bacteriana que
La presentación clínica es gradual, a diferencia de la neu-
más frecuentemente produce neumonía en la infancia,
monía neumocócica, donde es abrupta, por lo cual pueden
en todo el mundo. En aquellos países donde no se vacuna
pasar varios días hasta que el paciente solicite la atención
contra el Haemophilus influenzae tipo b, la frecuencia de
médica. La excepción a esta regla es la presentación hipera-
neumonías, en los tres primeros años de vida, es igual
guda de la neumonía por estafilococo consecuencia de un
para ambas bacterias.
cuadro de influenza, que produce mortalidad muy alta y
El neumococo coloniza la nasofaringe en forma asintomá- rápida. La gran mayoría de los pacientes presentan empie-
tica hasta que la presencia de un resfrío genera una dismi- ma pleural, que es un excelente fluido para lograr el diag-
nución de la inmunidad local, posibilitando la disemina- nóstico etiológico. Menos de la mitad de los pacientes tie-
ción sanguínea y focalización séptica del neumococo. El nen bacteriemia, y la radiografía de tórax muestra una neu-
32
monía lobar con derrame pleural y la presencia de neu- nidad pasiva contra virus y bacterias causantes de enfer-
matoceles. medades infecciosas. Luego debe evitarse el hacinamien-
to, la higiene deficiente y la concurrencia a guarderías,
La terapéutica antibiótica puede ser iniciada con una cefa-
jardines maternales y escuelas donde existen epidemias
losporina de primera generación (cefalotina o cefazoli-
de enfermedades respiratorias de causa infecciosa. Final-
na), cefalosporina de segunda generación (cefuroxima) o
mente, es necesaria la disponibilidad de agentes que produz-
una penicilina antiestafilocócica (nafcilina, oxacilina, no
can inmunización activa y pasiva contra los patógenos más
disponibles en la Argentina). Cuando los pacientes son alér-
frecuentemente asociados al desarrollo de neumonías.
gicos a los agentes betalactámicos o cuando el estafilococo
es resistente a meticilina, puede indicarse vancomicina. El Como se comentó en el apartado sobre síndrome bron-
tratamiento debe durar como mínimo 3 semanas, parti- quiolítico, en la actualidad, disponemos de anticuerpos
cularmente si existe empiema pleural que debe ser drenado monoclonales contra el virus sincicial respiratorio. Su
por medio de tubos de drenaje. Es importante recordar que utilización está reservada a neonatos con factores de ries-
la resolución de los síntomas es lenta (en lisis). Es necesario go. Dentro de las vacunas disponibles, se encuentran la
tener en cuenta que la fiebre puede durar de 7 a 10 días. vacuna contra los virus influenza (la Academia Ameri-
cana de Pediatría recomendará a partir de 2003 su apli-
La neumonía por Streptococcus pyogenes (grupo A) se
cación a todo niño sano desde los 6 meses de vida), sa-
está volviendo más frecuente, en la medida que hemos vis-
rampión, y las micobacterias como la BCG (Mycobac-
to un resurgimiento de infecciones invasivas por este ger-
terium tuberculosis), la DPaT (que provee cobertura
men. La neumonía puede presentarse en forma aislada o
contra el coqueluche, difteria y tétanos), el Haemoph-
como parte de un cuadro de sepsis diseminada. Es poco
ilus tipo b (su administración ha hecho desaparecer a
común ver derrame pleural con esta causa. El tratamiento
este agente como causal de neumonías en pediatría) y el
antibiótico para la neumonía provocada por el neumococo
Streptococcus pneumoniae (su aplicación a los 2, 4 y 6
o estafilococo es eficaz para tratar al estreptococo. Si se lle-
meses con un refuerzo en el segundo año de vida ha
ga al diagnóstico de certeza, la penicilina continúa siendo
producido una disminución del 62% de los episodios de
el tratamiento de elección. Frente a un paciente alérgico a
neumonía lobar). En determinados casos de pacientes
los antibióticos betalactámicos, puede administrarse clin-
inmunocomprometidos (como por ejemplo con SIDA o
damicina, vancomicina y/o eritromicina.
con infecciones bacterianas serias recurrentes) puede
El tratamiento de las neumonías complicadas se desarrolla- optarse por una estrategia preventiva que incluya la
rá en otro fascículo de este curso. utilización de antibióticos diarios profilácticos y, de
no resultar eficaz, puede indicarse la administración de
Prevención inmunoglobulina EV mensual. El desarrollo de estas
La prevención comienza con la administración de lac- estrategias preventivas se tratará en detalle en los Mó-
tancia materna, lo cual permite la transferencia de inmu- dulos 4 y 5 del CEDIP.
33
Infecciones oculares
Bacilos gramnegativos: Haemophilus spp. y entero-
Conjuntivitis bacterias.
Introducción Neisseria gonorrhoeae: Habitualmente produce conjun-
La conjuntivitis es uno de los trastornos oculares no trau- tivitis hiperpurulenta, y es una de las causas de la conjun-
máticos más frecuentes en la consulta médica. tivitis neonatal. Este tipo de conjuntivitis puede ser rápida-
mente invasiva y llevar a perforación corneana.
En el examen histológico, la conjuntivitis se caracteriza por
infiltración celular y exudado. Habitualmente se clasifican Chlamydia trachomatis: Es otra de las causas de conjun-
según las causas en: infecciosas (bacterianas, virales, mi- tivitis neonatal, adquirida a través del pasaje por el canal
cóticas, parasitarias), alérgicas, tóxicas o químicas. Tam- de parto. Puede producir dos formas clínicas: conjuntivitis
bién pueden clasificarse según la edad del paciente o el por inclusión y tracoma, este último caracterizado por la
curso de la enfermedad. Los casos en los que existe compro- posibilidad de provocar cicatrices conjuntivales y poten-
miso corneano se denominan queratoconjuntivitis. cialmente ceguera.
Cocos gramnegativos: Neisseria meningitidis (causa infre- La conjuntivitis viral se caracteriza por instalación aguda
cuente de conjuntivitis aguda), Moraxella lacunata (produce o subaguda, historia de infección respiratoria alta reciente
una conjuntivitis angular con fisuras y dermatitis de los o exposición familiar. El prurito es común y la descarga es
cantos externos). acuosa. En ocasiones puede haber severa fotofobia y sensa-
35
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
ción de cuerpo extraño. La mayoría de las conjuntivitis vi- oftalmólogo sea el encargado de decidir su administración.
rales son autolimitadas pero altamente contagiosas.
Los antibióticos tópicos más comúnmente usados inclu-
yen: aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina), macró-
Exámenes complementarios lidos (eritromicina) y bacitracina, entre otros. Las quino-
Habitualmente no se realizan estudios microbiológicos lonas se reservan habitualmente para infecciones severas.
de las conjuntivitis, salvo en casos de evolución sobreagu- Estos antibióticos deben aplicarse cada dos a cuatro horas
da a pesar del tratamiento, o de pacientes inmunocom- y durante siete a diez días.
prometidos, o por sospecha de gonococo y siempre que se
En las conjuntivitis de inclusión (Chlamydia) se recomienda
esté en presencia de una conjuntivitis neonatal.
el tratamiento local y sistémico con macrólidos, y en niños
Para la toma de la muestra, se utiliza un hisopo de alginato mayores de 8 años también puede indicarse vibramicina.
de calcio. Se obtienen muestras de ambos ojos y se siembran
Las conjuntivitis gonocócicas deben tratarse en forma
en placas de agar chocolate.
urgente. Se utiliza ceftriaxona parenteral más lavajes muy
En todos los casos de sospecha de oftalmía neonatal, deben frecuentes con solución fisiológica. En casos de recién naci-
obtenerse cultivos y frotis para detección de bacterias, Chla- dos, una monodosis de 125 mg de ceftriaxona IM es trata-
mydia y virus herpes simple. Para la detección de Chlamydia, miento suficiente.
pueden utilizarse anticuerpos inmunofluorescentes en ras-
Finalmente, cuando se trata de conjuntivitis herpética, el
pado de conjuntiva tarsal y secreción.
tratamiento de elección consiste en la aplicación de trifluri-
dina al 1-2% o iododeoxiuridina al 1%, con probada efica-
Oftalmía neonatal cia en el tratamiento de las queratitis superficiales. Esta pa-
La conjuntivitis aguda del recién nacido se presenta con tología debe ser siempre manejada en conjunto con un of-
una incidencia del 12%. talmólogo pediatra.
36
20% de las causas. Las queratitis producida por Acantha- cultivo soluciones limpiadoras, cosméticos oculares y len-
moeba o Microsporidium son raras; la primera se relaciona tes que haya utilizado el paciente.
con inmersiones en aguas contaminadas y uso de lentes de
Es conveniente realizar el examen directo con tinción de
contacto, mientras que el Microsporidium puede afectar a
Gram y cultivo de las muestras (agar chocolate, Saboureaud,
pacientes con sida. Más infrecuente aún es la queratitis pro-
medios específicos para detección de gonococo, tuberculo-
ducida por la microfilaria, Onchocerca volvulus, que produce
sis, Acanthamoeba). En situaciones especiales, puede ser útil
una queratitis esclerosante conocida como ceguera de los
la amplificación de los ácidos nucleicos (PCR) sobretodo
nadadores en algunas zonas de África, América Central y
cuando se sospechan causas virales.
Sudamérica.
Las biopsias se reservan para pacientes sin mejoría clíni-
Los factores de riesgo más reconocidos para queratitis son:
ca, cultivos con resultados negativos o muestras para
traumatismos, uso de lentes de contacto, antecedentes de
cultivo inadecuadas.
cirugía y uso prolongado de medicación tópica.
37
Infecciones de piel
y partes blandas
Por acción de toxinas bacterianas (síndrome de la piel
Introducción escaldada).
Las infecciones de piel y partes blandas de manejo ambu-
Como manifestación de una coagulación intravascular
latorio más frecuentes son el impétigo, la erisipela, la fo-
diseminada (meningococcemia).
liculitis, la forunculosis y la celulitis no necrotizante.
Por mecanismos inmunológicos (gonococcia).
Este tipo de infecciones es frecuente en la práctica diaria, y
a veces suscitan dificultades en su manejo. Generalmente la pérdida del balance entre la flora residen-
te normal de la piel (ej.: Staphylococcus coagulasa negativa)
Las lesiones severas de la piel y partes blandas, como la
y la flora transitoria (ej.: Streptococcus pyogenes, Staphylococ-
celulitis de cara y necrotizantes, se analizarán en otra sec-
cus aureus) es el factor inicial para que se produzca la infec-
ción de este curso.
ción.
Impétigo +++ ?
Impétigo bulloso +++
Foliculitis +++
Forunculosis +++
Erisipela +++
Celulitis
De cara + + H. influenzae
En el recién nacido + ++ SBHGB
Postraumática +++ ++ C. perfringens
Por mordedura de animales + + Pasteurella spp.
39
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
40
pirocina tópica en las fosas nasales durante cinco días, o menores de 5 años), S. pyogenes y bacilos gramnegativos.
administración de trimetoprima-sulfametoxazol junto con
A veces puede complicarse con sepsis, linfadenitis, abscesos
rifampicina por vía oral durante cinco días.
subcutáneos, osteomielitis o lesiones a distancia.
41
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
Diagnóstico clínico
Tratamiento
empírico
Fallo
terapéutico
En cuanto a la prevención, no hay ninguna recomenda- Generalmente reaparecen con el tiempo. Puede intentarse
ción en especial. En caso de brotes, se recomienda aisla- tratamiento local con crioterapia o ácido salicílico local.
miento de contacto. Según algunos reportes, la cimetidina puede ser de utilidad,
42
pero aún se necesita mayor cantidad de estudios para reco- Es discutido el efecto beneficioso que pueda conferir al tra-
mendar su uso. tamiento la extracción de las liendres.
En cuanto a la prevención, no hay ninguna recomenda- La prevención es un punto clave para el control de la dise-
ción en especial. minación de la enfermedad. El examen diario del pelo es
fundamental para el diagnóstico precoz. No es necesario
aislar al paciente, y después del tratamiento correcto pue-
de estar en contacto con otros niños. Es más frecuente la
Pediculosis reinfestación que el fracaso del tratamiento aplicado.
La pediculosis es una enfermedad diseminada mundial-
mente. Produce muchísimos problemas en su manejo y su
control, y es motivo frecuente de consulta con el pediatra.
Escabiosis
El Pediculus humanus capitis causa la pediculosis. Estos
parásitos se alimentan de sangre humana. Es una infestación de la piel, causada por el Sarcoptes sca-
biei subespecie hominis, un artrópodo que produce una
Tiene distribución mundial. Afecta con mayor frecuencia
enfermedad diseminada sobre la piel que cursa con intenso
a los niños de edad escolar. No depende del largo del pelo
prurito y habitualmente se relaciona con condiciones de
y no tiene relación con la mala higiene corporal. Se con-
hacinamiento. Este es un artrópodo de 0,4 mm de longitud,
tagia por contacto directo y, menos frecuentemente, por
que tiene cuatro pares de patas y que pone dos o tres huevos
medio de fomites. El huevo se transforma en ninfa en un
diarios sobre el estrato córneo. Posteriormente, en cuatro
lapso de entre seis y diez días. El parásito adulto con capa-
días se transforma en larva y alcanza las características de
cidad de reproducirse se encuentra unas dos o tres sema-
adulto en dos o tres semanas.
nas después.
Afecta universalmente a todas las personas, independien-
La infección es asintomática en muchos casos. La pica-
zón es el síntoma cardinal. En el examen del pelo pueden temente de su estado de higiene. Las condiciones de hacina-
observarse liendres de color blanco grisáceo firmemente miento (colegios, instituciones para cuidados especiales,
adheridas al cabello, particularmente detrás de las orejas o familias numerosas) facilitan la diseminación. La transmi-
en la nuca. El parásito adulto es de color marrón negruzco sión se realiza por contacto (cutáneo o sexual). El parásito
y de unos 2 a 3 mm de tamaño. Pueden verse excoriaciones no vive fuera del cuerpo por más de dos días. El período de
por rascado y, con frecuencia, adenomegalias occipitales. incubación en personas sin exposición previa es de cuatro
Son comunes las sobreinfecciones del cuero cabelludo. a seis semanas aproximadamente.
El diagnóstico es clínico. Puede confirmarse con la visuali- La enfermedad se caracteriza por presentar pápulas pruri-
zación del parásito en el microscopio. ginosas en la cara de extensión de los antebrazos, las
mamas (areola), la parte inferior del abdomen, los geni-
El tratamiento es dificultoso. Se utilizan diferentes agentes
tales, axilas, pliegues interdigitales, región subungueal y
químicos, entre los cuales los más comunes son:
glúteos. Compromete las palmas y las plantas, el cuello, y
1. Permetrina: se utiliza como loción o shampoo. Tiene bue- en ocasiones el cuero cabelludo cuando se trata de niños
na acción sobre el piojo y sobre las liendres. Debe aplicarse pequeños. El paciente tiene intenso prurito, que se exacer-
y dejar actuar durante 10 minutos. Debe repetirse el proce- ba a la noche y lesiones de rascado en las zonas afectadas. A
dimiento a los siete a diez días después de la primera aplica- veces pueden observarse pequeñas vesículas y el trayecto
ción. Se la utiliza al 1% y no produce toxicidad manifiesta. (túnel) de color blanco grisáceo que el parásito hace deba-
Se ha documentado resistencia a permetrina en países sub- jo de la piel. Las sobreinfecciones bacterianas de la piel se
desarrollados. ven con frecuencia.
2. Lindano: es más tóxico que el anterior. No debe aplicarse El diagnóstico es clínico y puede confirmarse por medio de
a niños menores de 2 años, o con excoriaciones en el cuero la visualización del parásito al microscopio.
cabelludo, trastornos neurológicos, a embarazadas o en la
Las soluciones con lindano al 1% aplicadas por toda la
lactancia. Se lo utiliza al 1% en forma de shampoo.
superficie corporal desde el cuello hacia abajo es el trata-
3. Piretrina: el shampoo a base de piretrina colocado duran- miento más ampliamente utilizado. Hay que dejar actuar
te 10 minutos es otra alternativa para el tratamiento. Tiene durante ocho a doce horas y luego realizar un lavado. Se
poca acción ovicida y poca acción residual. Debe repetirse recomienda repetir el tratamiento a los siete días. La cura se
a los diez días. Existen reportes de resistencia a este tipo de estima entre un 65 y un 95% de los pacientes tratados. No
productos. debe indicarse a embarazadas ni a mujeres en época de
Puede complementarse el tratamiento con la aplicación de lactancia. El lindano es tóxico (en el SNC) para los niños
soluciones de ácido acético al 3% durante 30 a 60 minutos. pequeños.
43
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
Las cremas con permetrina al 5% son seguras y efecti- El tratamiento debe comprender a todos los convivientes
vas para el tratamiento de la escabiosis. Se prefieren al del caso índice. Debe complementarse con el lavado con
lindano debido a que no tienen efectos adversos y pue- agua caliente de la ropa (sobre todo la ropa de cama) el
den aplicarse a niños pequeños porque no se absorben secado al sol y el planchado bien caliente de la misma. La
una vez aplicadas. El éxito terapéutico es del 90% aproxi- prevención se basa en el tratamiento de los convivientes y
madamente. Otra medicación utilizada es la ivermecti- la desinsectación de las ropas que estuvieron en contacto
na, pero no existe la forma farmacéutica para los seres con los enfermos. Estos pueden retornar al jardín o colegio
humanos cuando hayan completado el tratamiento.
44
Infecciones asociadas
a mordeduras de animales
más comúnmente aisladas son: Fusobacterium spp., Bac-
Introducción teroides spp., Porphyromonas spp. y Prevotella spp.
En EE.UU. aproximadamente 4,7 millones de personas son
Las distintas especies de Pasteurella son más comúnmente
mordidas por perros, el 15% de esas víctimas busca aten-
aisladas en abscesos (83%) y en heridas no purulentas con
ción médica (800.000 personas por año), y las mordeduras
linfangitis (63%), los anaerobios lo son en abscesos (77%),
causadas por animales representan el 1% de las visitas al
mientras que los estreptococos (59%) y los estafilococos
departamento de urgencias.
(52%) son aislados más frecuentemente en heridas no puru-
lentas con linfangitis.
Epidemiología
Los perros causan entre el 70 y el 90% de las mordeduras de Cuadro clínico
animales, sus víctimas son típicamente hombres jóvenes
Las heridas pueden ser punzantes, lacerantes o combi-
(62%), y el pico de incidencia se ubica entre los 5 y los 9
nadas.
años. Los gatos son responsables solo del 3 al 15% de las
mordeduras, las que afectan con mayor frecuencia a muje- En las mordeduras causadas por perros observamos que el
res (72%), más de la mitad de las cuales son mayores de 20 60% son punzantes, el 10% lacerantes y el 30% combina-
años y más proclives a infectarse (28 a 80% versus 3 a 18% das, mientras que entre las producidas por gatos el 85% son
en caso de perros). punzantes, el 3% lacerantes y el 12% combinadas.
Las infecciones asociadas a mordedura son generalmente De las mordeduras que se infectan, el tiempo de latencia
polimicrobianas, con una mediana de 5 gérmenes por ais- entre la mordedura y la aparición de los primeros sínto-
lamiento (rango 0-16), 3 aerobios y 2 anaerobios. mas es de aproximadamente 12 horas en las producidas
por gatos, y de 24 horas en las producidas por perros.
Según un estudio (N Engl J Med. 1999;340:85-92), en el 56%
de las mordeduras infectadas se han aislado gérmenes ae- Como complicaciones de las mordeduras, se han documen-
robios y anaerobios (48% por perros y 63% por gatos); el tado casos de meningitis, endocarditis, artritis séptica y
36% de las infecciones son causadas solo por gérmenes ae- shock, según la localización de la mordedura y del germen
robios (42% por perros y 32% por gatos); el 1% por anaero- involucrado. Siempre que se asiste a un paciente con mor-
bios en forma exclusiva y en el 7% de las mordeduras infec- deduras hay que descartar compromiso de nervios, tendo-
tadas no se ha logrado rescate bacteriológico. nes, articulaciones y lesión vascular.
45
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
Figura 1. Localización anatómica de morde- mos deben proveer cobertura empírica contra especies de:
duras de perro y gato Pasteurella, estreptococos, estafilococos y los gérmenes
Perro Gato anaerobios. Debido a su espectro antimicrobiano, la amoxi-
Cara, cuero cilina/ácido clavulánico (formulación 4:1, componente
cabelludo 16% 2% amoxicilina 20-40 mg/kg/día c/8 horas durante cinco a
o cuello
siete días) es una combinación eficaz contra todos los gér-
menes, por lo cual es el régimen de elección para el trata-
miento empírico de las mordeduras infectadas.
Tronco 2% 0%
Los antibióticos utilizados habitualmente en las infeccio-
nes de la piel y estructuras adyacentes, como las cefalos-
porinas de primera generación, el cefaclor y la clindami-
Hombro, cina, no son recomendadas ya que han demostrado tener
brazo o 12% 23%
una menor eficacia como tratamiento empírico.
antebrazo
Otras alternativas válidas en el tratamiento de las mordedu-
ras de animales son las cefalosporinas de segunda genera-
ción con actividad antianaerobia (cefoxitina de administra-
Mano 50% 63% ción parenteral), la combinación de penicilina con una cefa-
losporina de primera generación o la clindamicina combi-
nada con una fluoroquinolona. De los macrólidos, la eritro-
micina no debe ser usada, debido a la elevada CIM que pre-
senta la Pasteurella spp. y su falta de actividad contra anaero-
Muslo o bios. La azitromicina es más activa que la claritromicina con-
16% 9%
pierna tra las especies de Pasteurella, incluidas Pasteurella multocida,
subespecie multocida y séptica. Ambas muestran moderada
actividad contra E. corrodens y los Peptoestreptococcus.
Pie 4% 3%
46
ren la consulta a un especialista para su correcto diagnósti- la saliva del mamífero infectado. El virus entra en el SNC
co y manejo. Cuando se trata de mordeduras de moderado del huésped causando encefalomielitis que es generalmen-
o alto riesgo, debe iniciarse la administración de aciclo- te mortal. La variante del virus asociada a perros y gatos en
vir, valaciclovir o famciclovir. la Argentina, se presenta principalmente en las provincias
que limitan con Bolivia y Paraguay (donde existe rabia ca-
nina), y las rutas de acceso a estos países.
47
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
bia debe ser sacrificado para ser evaluado en un labora- de la rabia en ellos, por lo que tienen que ser sacrifica-
torio de referencia. Es muy poco probable que un ani- dos para analizarlos en un laboratorio de referencia, y
mal correctamente vacunado se infecte con el virus de debe indicarse el inicio de la profilaxis antirrábica, que
la rabia. Si no se puede observar al animal, se tomará la será completada si el resultado es positivo o si no es po-
decisión de suministrar profilaxis antirrábica al hués- sible realizar el análisis. Cabe recordar que la gamma-
ped expuesto, de acuerdo con la situación epidemiológi- globulina es efectiva hasta el quinto día postexposi-
ca del lugar. En el caso de animales no domésticos, como ción. Los roedores no suelen ser transmisores de la ra-
zorros, zorrinos, mapaches, etc., no sirve la observación, bia, razón por la cual en el caso de sus mordeduras la
ya que no se conoce el tiempo del período de incubación profilaxis no está generalmente indicada.
48
Adenitis cervical
galovirus, VIH, sarampión, rubéola, varicela y virus her-
Introducción pes tipo 6 son ejemplos de virus que causan adenitis gene-
Se define como linfadenopatía cervical el agrandamiento ralizadas con compromiso cervical. Dentro de las causas
de los ganglios linfáticos del cuello. La linfadenitis cervi- bacterianas, el estreptococo del grupo A y el Staphylococ-
cal es la inflamación de los ganglios del cuello. cus aureus son los responsables de más del 80% de las
adenitis cervicales supuradas. Las micobacterias (el M.
Los ganglios linfáticos responden a infecciones localizadas
tuberculosis y las atípicas) representan una causa muy im-
o diseminadas por medio del aumento de tamaño y la infla-
portante de adenitis cervicales, con características clínicas
mación.
muy diferentes.
Se define como adenopatía reactiva el agrandamiento de
La flora bacteriana que normalmente habita la orofarin-
los ganglios linfáticos hasta un tamaño de 2 centímetros,
ge puede también ser la causa de adenitis cervical, como
con un nivel de inflamación leve a moderado. Los gan-
ocurre con las bacterias anaerobias, el Actinomyces israelii y
glios pueden ser movilizados con facilidad, su consistencia
el Haemophilus influenzae. La obtención de una historia
es firme o gomosa y las molestias y el dolor son leves.
clínica completa, con la investigación de factores de riesgo,
La adenitis se caracteriza por la presencia de inflama- puede agregar otros agentes causales como la Bartonella
ción y agrandamientos marcados. Los ganglios se infec- henselae (enfermedad por arañazo de gato), difteria, Bruce-
tan, su tamaño excede los 2 o 3 centímetros y los tejidos lla, tularemia y peste.
aledaños están inflamados y edematosos, lo que torna difi-
Los hongos también pueden ser responsables de la apari-
cultosa la precisión de los planos anatómicos. La piel que
ción de adenitis cervical. La histoplasmosis puede manifes-
cubre los ganglios infectados se vuelve inflamada, tensa, y
tarse con adenopatía generalizada y cervical en niños de
se adhiere a los ganglios subyacentes, creando una masa de
zonas endémicas. En casos de criptococosis, aspergilosis,
ganglios con poca movilidad. El dolor es, en general, mar-
candidiasis y esporotricosis, es posible la aparición de ade-
cado. Si el agente causal es bacteriano, puede evolucionar
nopatía cervical aislada o adenopatía cervical como uno
hasta la supuración del ganglio y formar un absceso. La
de los síntomas de un cuadro diseminado, hecho que ocurre
falta de un tratamiento específico puede acelerar la evolu-
más frecuentemente en pacientes inmunocomprometidos. El
ción, provocando la ruptura del ganglio infectado con for-
Toxoplasma gondii puede ser responsable de un cuadro clí-
mación de tractos fistulosos que afectan los planos profun-
nico de mononucleosis infecciosa con adenitis cervical.
dos o bien se extienden a la piel.
Es posible sospechar la causa de la adenitis cervical por
Las adenopatías reactivas pueden ser locales, regio-
su presentación clínica y localización anatómica. Las
nales o generalizadas, y su causa, infecciosa, reuma-
adenitis cervicales agudas (menos de siete días de evolu-
tológica o neoplásica. Las adenitis son invariable-
ción) son, en la mayoría de los casos, producidas por estrep-
mente infecciosas.
tococos del grupo A, Staphylococcus aureus y bacterias anae-
robias. Las adenitis cervicales subagudas o crónicas (más
de siete días de evolución) son más frecuentemente causa-
Etiología de las adenitis cervi- das por las micobacterias típicas, atípicas y por la enferme-
dad por arañazo de gato (Bartonella henselae). La infección
cales de los ganglios occipitales puede ser consecuencia del dre-
naje de una infección del cuero cabelludo posterior y cue-
La adenitis cervical puede desarrollarse en forma aislada,
llo, toxoplasmosis o rubéola. El compromiso de los párpa-
a partir de una infección viral localizada en la orofaringe o
dos, conjuntiva y piel de la región temporal afecta los gan-
en el tracto respiratorio, o más comúnmente como parte de
glios preauriculares. La linfadenitis submandibular se de-
una reacción generalizada del sistema reticuloendotelial
sarrolla cuando existe una afección en la orofaringe, como
frente a infecciones virales generalizadas. El virus herpes
por ejemplo la faringitis y las caries dentales.
simplex, virus coxsackie, virus de la papera y adenovirus
son ejemplos de infecciones virales localizadas en el trac- La asociación con la edad del paciente, exposición pre-
to respiratorio superior. El virus de Epstein-Barr, citome- via a animales (gatos), productos dietéticos no pas-
49
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
50
por micobacterias típicas (Mycobacterium tuberculosis), y mi- interrogatorio debe incluir un análisis de los antecedentes,
cobacterias atípicas (Mycobacterium avium- intracellulare, M. síntomas y signos actuales, más la historia previa de pro-
kansasii, M. fortuitum, M. haemophilum, en frecuencia decre- blemas odontológicos, cortes, mordeduras, lesiones punzan-
ciente). Su reconocimiento es muy importante, debido a que tes o arañazos en la zona distal al ganglio inflamado. La
el enfoque diagnóstico y terapéutico es muy diferente del exposición previa a personas o animales enfermos, factores
que corresponde a la adenitis cervical causada por estrepto- de riesgo para VIH, ingestión de carne cruda y alimentos
coco del grupo A o Staphylococcus aureus. lácteos no pasteurizados y la realización de un viaje recien-
El cuadro clínico provocado por las micobacterias típicas te adquieren mucha importancia. Corresponde prestar
y atípicas es similar. El agrandamiento ganglionar es gra- particular atención tanto a la rapidez de la aparición de
dual, progresivo y persistente. El ganglio es poco doloroso a los signos y síntomas, como a la presencia de signos sisté-
la palpación y en los estadios iniciales de la infección, la micos de infección. El examen físico debe incluir la medi-
inflamación de los tejidos adyacentes es mínima o no exis- ción precisa del tamaño del ganglio afectado y las caracte-
te. Con el paso de las semanas, el ganglio se adhiere a la piel rísticas del tejido y piel adyacentes. Un examen completo
aledaña, la cual se engrosa, se tensa y muestra una decolo- descartará la presencia de otras linfadenopatías, hepatoes-
ración rojo-violácea. La ruptura del ganglio infectado pue- plenomegalia y otros signos que sugieran un compromiso
de generar supuración a través de un tracto fistuloso cróni- multiorgánico. Este enfoque sistemático permitirá estable-
co en la piel. Este proceso puede tardar semanas y aun me- cer diagnósticos presuntivos más precisos y optimizar el
ses. El riesgo de provocar un drenaje crónico aumenta cuan- manejo de los estudios complementarios de laboratorio.
do se realiza la punción aspiración o drenaje del ganglio La punción aspiración del ganglio afectado es de suma
infectado. Las características que permiten una diferencia- utilidad en la fase aguda de la adenitis, pues confirma el
ción entre las micobacterias típicas y atípicas se describen
agente causal en el 60 y el 80% de los casos. Después de
en la tabla 2.
administrar anestesia local en la piel, hay que aspirar con
La adenitis por enfermedad “por arañazo de gato” se pre- una jeringa con la finalidad de obtener material purulento
senta unos días después de la inoculación bacteriana. La para tinción de Gram, Ziehl-Nielsen, y envío para cultivo
referencia al contacto con un gato, especialmente con un de bacterias comunes y micobacterias. Si no es posible obte-
gato joven, es de importancia para el diagnóstico. La lesión ner material purulento, puede instilarse 1 mililitro de solu-
dérmica causada por el arañazo puede haber desaparecido. ción salina no bacteriostática para luego reaspirarla. Los
La localización de la adenopatía dependerá del sitio de ino- cultivos de piel y/o faringe no muestran un correlato etio-
culación. El 25% de los pacientes tienen fiebre de una dura- lógico con las bacterias causales de la adenitis cervical, por
ción no mayor de siete días, y entre el 10 y el 30% de los lo cual se recomienda no obtenerlos.
ganglios afectados supuran. La certificación del contacto
La realización de una PPD y radiografía de tórax pueden
con gatos más otros síntomas compatibles ayudarán a sos-
ser de suma utilidad para el diagnóstico etiológico de las
pechar el diagnóstico y considerar el tratamiento específico
adenitis cervicales subagudas. En la actualidad existen
(ver el tema “Enfermedad por arañazo de gato”, para obte-
métodos serológicos confiables para realizar el diagnósti-
ner una información más detallada).
co de la enfermedad por arañazo de gato. La misma con-
fiabilidad se extiende a los estudios serológicos para el vi-
rus de Epstein- Barr, CMV, VIH, virus herpes 6, histoplas-
Diagnóstico mosis, toxoplasmosis y brucelosis.
Debido a que las causas de la adenitis cervical son muy Cuando el diagnóstico y la evolución clínica permanecen
variadas, la evaluación clínica debe ser exhaustiva. El inciertos, puede realizarse una biopsia escisional del gan-
Tabla 2. Diferenciación entre las adenitis causadas por micobacterias típicas y por atípicas
51
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
glio completo, y enviar el material para su análisis histo- ganglionar. Una vez obtenidos dos hemocultivos, se inicia
patológico y microbiológico. Esta estrategia permite des- la terapia antibiótica parenteral con cefazolina o cefaloti-
cartar una patología tumoral e impide la formación de una na endovenosa (100 mg/kg/día), para luego ajustarla de
fístula cutánea, en caso de tratarse de una infección mico- acuerdo con el resultado del cultivo y la sensibilidad. El
bacteriana, y la diseminación del linfoma. tratamiento puede rotarse a la vía oral cuando el paciente
mejora clínicamente, está en condiciones de tolerar la vía
oral, y los cultivos demuestran el germen y su sensibilidad.
El tratamiento debe continuar por diez días después de la
Diagnóstico diferencial mejoría clínica.
El diagnóstico diferencial es muy extenso. La tabla 3 mues- Durante el período neonatal, asociados al Staphylococ-
tra las causas infecciosas de adenitis cervical localizada y cus aureus, también pueden ser aislados el estreptococo
generalizada. del grupo B y bacterias gramnegativas. Por lo tanto, es
Es muy importante recordar que existen causas no infec- importante realizar punción aspiración del ganglio más
ciosas responsables de las adenopatías/adenitis cervica- afectado, del área de celulitis adyacente (si existe) y tam-
les. Dentro de ellas, pueden incluirse el linfoma, hemangio- bién urocultivos, hemocultivos y una punción lumbar. El
ma, quiste branquial, quiste tirogloso, quiste dermoide, la- tratamiento empírico con cefazolina o cefalotina asociadas
ringocele, divertículo esofágico, teratoma, tiroiditis de Has- con un aminoglucósido permitirá la cobertura empírica
himoto, enfermedad de Graves, bocio tiroideo, carcinoma apropiada, hasta obtener los resultados microbiológicos
tiroideo y parotiditis aguda o recurrente. definitivos.
52
Tabla 3. Causas infecciosas de adenitis cervical
Rubéola Cervicales anterio- Blandos a moderada- Rash maculopapular Serología para rubéola +
res y posteriores, mente firmes, indolo- leve, artralgias, artritis. (IgM).
retroauriculares. ros.
Virus herpes Cervical anterior y Blandos a firmes, Eritema gingival, edema Cultivo viral +,
simplex submandibular. móviles, dolorosos. y úlceras mucosas, anticuerpos
fiebre alta. monoclonales.
Herpangina por Cervicales Blandos a moderada- Úlceras en la mucosa Cultivo viral positivo (se
virus coxsackie anteriores. mente firmes, móviles, labial, gingival, lengua y realiza según manifesta-
dolorosos. faringe posterior. ciones clínicas).
Enfermedad de Cervicales anterio- Firme, no fluctuante, Fiebre alta por 5 días, Leucocitosis,
Kawasaki (causa res, > 1,5 cm. dolorosa. inyección conjuntival, eritrosedimentación
presumiblemente rash, edema de extremi- acelerada, trombocitosis,
infecciosa) dades, faringitis. aneurismas coronarios.
53
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
visada por personal del equipo de salud, hasta cumplir un destruido y existe pus en planos extraganglionares, y frente
total de seis meses de tratamiento. a las posibles recurrencias después de la cirugía, puede ins-
tituirse terapia con antibióticos. La terapia antibiótica debe
Frente a la sospecha clínica de una adenitis por micobac-
ser combinada. Pueden combinarse:
terias atípicas (PPD < 15 mm, radiografía de tórax nor-
mal, ausencia de exposición a un adulto con tuberculo- 1) Claritromicina con rifampicina.
sis, PPD negativa en convivientes y edad < de 4 años), el
2) Claritromicina con etambutol.
tratamiento de elección es la escisión quirúrgica del nó-
dulo, para evitar la punción aspiración, que puede gene- 3) Claritromicina con rifampicina y etambutol.
rar tractos de drenaje crónicos de difícil solución.
La duración ideal del tratamiento no está claramente esta-
En casos de niños cuyas familias rehusan el procedimiento blecida. Los expertos recomiendan entre cuatro y seis meses
quirúrgico, o bien cuando la arquitectura ganglionar se ha de terapia.
54
Fiebre sin foco en niños
de 3 a 36 meses de vida
b y, recientemente, la vacuna conjugada para el neumoco-
Introducción co, probablemente la incidencia de la “bacteriemia oculta”
La fiebre es un motivo de consulta muy frecuente en la (BO) disminuya más en los próximos años con la aplica-
práctica diaria del médico pediatra. Cuando esta se ción extensiva de estas vacunas. La vacuna conjugada con-
presenta dentro de un contexto clínico donde no se pue- tra el meningococo también ayudará a reforzar la preven-
de objetivar ningún signo localizador de la infección, se ción de esta patología.
plantea un dilema sobre el manejo de los pacientes. La
fiebre sin foco de localización (FSF) posteriormente se
transforma, en la mayor parte de los niños, en alguna
infección viral benigna y autolimitada; un porcentaje Etiología
menor adquiere alguna enfermedad exantemática en
Los microorganismos que con mayor frecuencia causaban
los días siguientes, y una pequeña proporción va a
BO en la década del 80 eran el S. pneumoniae (70%), H.
padecer alguna infección bacteriana de diversa gra-
influenzae tipo b (20%), Neisseria meningitidis (5%) y Sal-
vedad.
monella spp. (5%). Posteriormente, y debido al impacto de
la vacunación contra H. influenzae b, la tasa de bacteriemia
por este microorganismo disminuyó en aquellos países don-
de la vacunación se realiza en forma masiva.
Epidemiología
En la década del 60, Belsey y Heldrich describieron a un
grupo de pacientes con bacteriemia causada por Strepto-
coccus pneumoniae, los cuales carecían de signos clínicos Cuadro clínico y enfoque diag-
de localización de infección y la mayoría de ellos evolucio-
naban favorablemente con tratamiento. Se recomendaba
nóstico
manejarse “con respeto” en esta circunstancia, ya que po- Existe evidencia de que los niños con FSF muestran algunos
dría haber complicaciones serias si el enfoque era equivo- elementos en el interrogatorio, en el examen clínico y en
cado. los análisis de laboratorio que nos permiten determinar una
población de mayor riesgo de padecer BO. Dentro de estos
En la década del 70, comenzaron a describirse cuadros de
factores podemos señalar:
bacteriemias por Haemophilus influenzae b, y posterior-
mente estudios que establecían que alrededor del 4 al 7% de Edad de los pacientes
estos niños bacteriémicos podrían padecer meningitis. En
No se puede descartar la BO en ningún caso, cualquiera sea
un estudio realizado en el Hospital Yale-New Haven y el
la edad del niño. Los niños menores de 2 meses constituyen
Hospital de Niños de Pittsburgh, en Estados Unidos, pudo
un grupo especial, en el cual el riesgo de infecciones bacte-
determinarse que el 1,8% de los niños con bacteriemia por
rianas serias es mayor que en el resto, pero este caso no será
S. pneumoniae contrajo meningitis. Por el contrario, los ni-
analizado en este capítulo.
ños con bacteriemia por H. influenzae b tuvieron 15 veces
mayor riesgo de padecer meningitis, mientras que en los Más allá de los 2 meses de edad, el período con riesgo máxi-
que padecieron bacteriemia por N. meningitidis la inci- mo se sitúa entre los 6 y los 24 meses.
dencia de meningitis fue 81 veces mayor que la provocada
Temperatura
por S. pneumoniae. Se calcula que por cada 1.000 o 1.500
niños con fiebre y sin foco que no han sido tratados, solo A mayor temperatura corporal, mayor posibilidad de pade-
uno desarrolla meningitis. cer BO. En general, el riesgo de BO se incrementa cuando
la temperatura supera los 38,9º C, y crece proporcional-
El manejo de estos niños es controvertido y ocasiona, mu-
mente con el aumento de la fiebre. Si bien Mazur y colabo-
chas veces, dificultades importantes en el enfoque diagnós-
radores informaron que los pacientes con BO respondían
tico y terapéutico.
pobremente a la administración de antitérmicos, posterior-
Debido al advenimiento de las vacunas contra H. influenzae mente pudo establecerse que no había relación entre la res-
55
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
puesta de la disminución de la fiebre frente a la administra- Tabla 1. Asociación entre el recuento de gló-
ción de antitérmicos y la incidencia de BO. bulos blancos y bacteriemia oculta
Antecedentes personales
Es muy importante interrogar sobre antecedentes patológi- Recuento de glóbulos Proporción de pacientes
cos del paciente (enfermedades crónicas, tratamientos que blancos (por mm³) con bacteriemia (%)
recibe, internaciones previas, etc.), y epidemiológicos (en-
fermos en el medio familiar y en el colegio o en la guarde- < 10.000 0/99 (0)
ría). 10.000-14.999 5/83 (6)
Cualquier antecedente patológico aumenta el riesgo de 15.000-19.999 16/182 (8,8)
que el paciente presente una infección complicada. 20.000-29.999 30/127 (23,6)
30.000-34.999 4/13 (30,6)
Evaluación clínica > 35.000 5/8 (62,5)
El examen físico minucioso del niño y la evaluación me-
diante distintas escalas de observación son la clave para Adaptado de Bass JW, Steele RW, Wittler R. Antimicrobial treatment
of occult bacteremia: a multicenter cooperative study. Pediatr Infect
acercarse al diagnóstico de BO. Se han descripto diferen- Dis J. 1993;12:466-73.
tes escalas de observación clínica, que poseen una sensibi-
lidad de alrededor del 86 al 88% y una especificidad del 40
500/mm3 predice, en un 80%, una infección bacteriana se-
al 77% con respecto a predicción de toxicidad. Estas esca-
vera. Posteriormente, otros estudios no han podido demos-
las son poco prácticas y muchas veces difíciles de imple-
trar este fenómeno.
mentar. Una de las más utilizadas es la de Mc Carthy y
colaboradores (escala de observación de Yale), donde se
miden diferentes parámetros: la calidad del llanto, la reac- Cambios en los neutrófilos
ción frente a los estímulos de los padres, el color y la hidra- Las infecciones bacterianas generan cambios microscópi-
tación, y la respuesta ante los estímulos sociales. A cada cos en los neutrófilos, como la aparición de vacuolas o
ítem se le da un puntaje de 1 a 5 y, si el valor total es mayor granulaciones tóxicas. Liu y colaboradores han documen-
o igual a 10, se define al niño con alta probabilidad de tado una buena sensibilidad y especificidad del método,
estar padeciendo BO. con un valor de predicción del 76% en la identificación de
niños bacteriémicos.
Exámenes complementarios
Eritrosedimentación y proteína C reactiva
Se han propuesto diferentes estudios de laboratorio, con
Bennish y colaboradores, al comparar varios reactantes de
variada sensibilidad y especificidad. El objetivo es lograr
fase aguda entre niños con BO, observaron que un nivel de
métodos complementarios de bajo costo, fácil realización y
proteína C-reactiva mayor de 3,5 mg/dl o una eritrosedi-
alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico correc-
mentación mayor de 30 mm en la primera hora se corre-
to de la BO.
lacionaba con una sensibilidad de entre el 55 y el 80%.
Dentro de estos estudios contamos con:
Sedimento de orina y urocultivo
Recuento total de glóbulos blancos Las niñas con FSF tienen un 7,4% de incidencia de infec-
El recuento total de glóbulos blancos es el examen com- ciones urinarias, lo que no sucede en los varones. El uro-
plementario más sensible para predecir BO. Los niños con cultivo no es útil como elemento para tomar decisiones al
recuentos mayores de 10.000/mm3 tienen una probabili- ingreso del paciente, pero sí cuando obtenemos el resulta-
dad de padecer BO del 6,7%; los que tienen recuentos mayo- do. Igualmente ante la sospecha de una infección urinaria
res de 20.000/mm3, del 11,5%; los recuentos menores de (antecedente de infección o malformación urinaria) dispo-
10.000/mm3 indican una probabilidad de solo el 1,2%. Di- nemos de pruebas rápidas para el diagnóstico, como la prue-
ferentes estudios han establecido una sensibilidad de entre ba de estearasa leucocitaria, la prueba de los nitritos o el
el 36 y el 96% para el diagnóstico de BO. Según consenso Gram de una gota de orina sin centrifugar, que nos dan
general, en el paciente que tiene más de 15.000 glóbulos información con una sensibilidad que va del 76 al 86%.
blancos totales por mm3 hay que descartar la posibilidad
de BO (tabla 1). Punción lumbar
El mayor temor del médico pediatra es que el paciente
Recuento absoluto de neutrófilos con BO desarrolle meningitis bacteriana durante el epi-
Todd estableció que un recuento absoluto de neutrófilos sodio. Según Teele y colaboradores, un niño con riesgo po-
mayor de 10.000/mm3, o de neutrófilos en cayado mayor de tencial de padecer bacteriemia puede adquirir meningitis
56
durante el procedimiento. Posteriormente, este comentario teral como la penicilina o la ceftriaxona, donde se ha obser-
ha sido minimizado por otros autores. vado una disminución de la fiebre y de focos infecciosos a
distancia. Falta aún un estudio con mayor número de pa-
Existe en la actualidad un debate sobre la realización o no
cientes para determinar su efectividad sobre la prevención
de punción lumbar en forma rutinaria. La recomendación
o no de meningitis bacteriana.
actual es no realizar punción al paciente al inicio, a me-
nos que tenga signos y síntomas que hagan sospechar la Si el paciente tiene entre 3 y 36 meses, consulta por fiebre
presencia de meningitis. Se sugiere evaluar los resultados mayor de 38,9º C y obtiene un resultado, en las escalas de
de los hemocultivos a las 24 y 48 horas y, sobre la base de observación, mayor de 10, o si tiene antecedentes perso-
sus resultados, tomar la decisión. Si el paciente tiene S. pneu- nales que aumenten su riesgo, se recomienda realizar exá-
moniae en el hemocultivo, no se recomienda punzarlo, ya menes complementarios. Si tiene más de 15.000 glóbulos
que el riesgo de padecer meningitis es bajo (alrededor del blancos por mm3, complementado o no con otros exáme-
6%). Si el hallazgo en el hemocultivo es H. influenzae b, la nes positivos, se recomienda tomar dos hemocultivos y
recomendación es realizar punción lumbar, ya que hay realizar tratamiento empírico con ceftriaxona, 50 mg/
12 veces más riesgo de meningitis que con S. pneumoniae, kg/dosis.
como lo demuestra un metaanálisis donde la incidencia de
Con el resultado de los hemocultivos, a las 24 o 48 horas se
meningitis por H. influenzae b es del 25%. Si el niño tiene un
tomará la decisión de realizar la punción lumbar, o no.
hemocultivo positivo con N. meningitidis es fundamen-
En caso de obtener hemocultivos positivos, se realizará el
tal realizar punción lumbar, pues el riesgo es mayor que
tratamiento de acuerdo con el microorganismo hallado y
con S. pneumoniae.
su sensibilidad antibiótica (algoritmo 1).
pectivos sin controles y con resultados contradictorios. Ex- reevaluar al niño a las 48 a 72 horas, antes de tomar una
pondremos aquí nuestra recomendación, basada en las in- conducta definitiva.
dicaciones de la literatura internacional y en la propia ex-
periencia.
57
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
Algoritmo 1. Manejo inicial del niño entre 3 y 36 meses con fiebre y sin foco infeccioso
Niño de 3 a 36 meses
Fiebre mayor a 390 C
Ceftriaxona 50 mg/kg/día
Control en 24-48 horas
Hemocultivo positivo
Evaluar punción lumbar y Hemocultivo negativo
tratamiento de acuerdo con el microorganismo Suspender el tratamiento
58
Diarrea aguda
Introducción Tabla 1. Patógenos causantes de diarrea
aguda
La diarrea aguda es una de las patologías más comunes
de la infancia. En algunos países subdesarrollados, y en Tipo de microorganismo
Clase
parte de nuestro país, es una causa importante de mortali-
dad infantil. Aproximadamente el 9% de las hospitalizacio-
Virus Rotavirus
nes de niños menores de 5 años se debe a diarrea aguda.
Adenovirus entérico
Diferentes estudios han establecido que su frecuencia osci-
Calicivirus
la entre uno y tres episodios por año, y llega a cinco u ocho
Astrovirus
en áreas endémicas.
59
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
extraintestinales o debidas a complicaciones de la diarrea la causa de la misma. La diarrea por C. difficile produce un
(ej.: deshidratación). cuadro con deposiciones líquidas, en algunas ocasiones con
Dentro de los signos y síntomas más frecuentes, podemos membranas o moldes intestinales con sangre. El C. difficile
mencionar: puede encontrarse en materia fecal en diferente proporción.
La detección de la toxina es diagnóstico de la enfermedad.
Diarrea acuosa (generalmente causada por virus y gér-
menes toxigénicos). El manejo consiste en suspender la administración de los
Pujos, tenesmo, diarrea con sangre, moco y/o pus (causa- antibióticos e iniciar tratamiento con metronidazol vía oral
da por patógenos invasivos). o endovenosa. Otra opción es el uso de vancomicina vía
oral.
Náuseas y vómitos.
Distensión abdominal.
Diarrea en pacientes inmunocomprometidos
Aumento de los ruidos abdominales.
En estos casos, además de los microorganismos anterior-
Dolor abdominal.
mente mencionados, otros oportunistas participan en la
Deshidratación. causa de la diarrea. Los agentes varían de acuerdo con el
Signos sistémicos: malestar general, fiebre, decaimiento, tipo de inmunodeficiencia de cada paciente. En el niño con
anorexia, alteraciones del estado de conciencia. infección por VIH, los patógenos más frecuentes son: cito-
Focos infecciosos a distancia, por ejemplo artritis y neu- megalovirus, Candida albicans, Cryptosporidium spp.,
monía, fundamentalmente con los patógenos invasivos. Salmonella spp., Microsporidium spp. y Mycobacterium
avium intracelular. Es fundamental tomar muestras de cul-
Diarrea alimentaria tivos y, en algunos casos, biopsia intestinal para certificar
el diagnóstico.
Es una de las formas más frecuentes, causada habitualmen-
te por toxinas bacterianas (B. cereus, S. aureus, etc.), bacte-
rias (Salmonella spp., Shigella spp. y S. aureus) y parásitos Diarrea en las guarderías
(Giardia spp., Cryptosporidium spp.) que se encuentran en los Después de las infecciones respiratorias altas, la diarrea
alimentos o en el agua que se consume. es la infección más frecuente que padecen los niños que
concurren a guarderías. Su incidencia es de tres casos por
Generalmente es una enfermedad que se produce en brotes.
año en niños menores de 3 años. Los microorganismos que
El período de incubación ayuda a sospechar el patógeno predominan son rotavirus, adenovirus entéricos, astrovi-
causal: corto en el S. aureus y más largo si se trata de rus, Shigella spp., Cryptosporidium spp., E. coli 0157:H7 y
Shigella spp. Giardia lamblia. La manera de transmisión más frecuente
La prevención se basa en evitar la contaminación de los es de persona a persona. Aumenta la incidencia en las guar-
alimentos y el agua con estos patógenos. derías con superpoblación de niños, y varía de acuerdo con
la estación y con las medidas de higiene utilizadas en la
institución.
Diarrea del viajero
Es la enfermedad más frecuente a que se exponen las perso-
Diarrea hospitalaria
nas que viajan a países subdesarrollados. Se calcula que
el 40% de las mismas padecen la infección. Diversos micro- Este cuadro se presenta con una incidencia de once casos
organismos la causan: E. coli enterotoxigénica, Campylo- por cada 10.000 egresos en las salas de internación general,
bacter jejuni, Shigella spp. son los más comunes. Son fac- y tres por cada 10.000 altas en nurseries.
tores de riesgo de adquisición la corta edad, la estación del Los virus (rotavirus) son los agentes que más frecuente-
año, la alimentación en restaurantes y la brevedad de la mente causan este cuadro. La transmisión se realiza de per-
estadía. sona a persona (mediante las manos del personal), fomites
El cuadro clínico es variable, pero predomina la forma de e instrumentos hospitalarios. Es importantísimo imponer
diarrea acuosa. Todos los viajeros deben ser informados medidas de control y aislamiento de contacto a los pacien-
sobre el riesgo y establecer medidas de prevención antes y tes enfermos.
durante el viaje.
60
Características de las deposiciones y severidad del No es necesario realizar el examen parasitológico en for-
cuadro. ma habitual. Debe indicarse cuando exista sospecha de in-
fección parasitaria (ej.: Giardia lamblia, A. histolytica, etc.).
Concurrencia a guardería.
Deben indicarse dos hemocultivos cuando se trata de
Tipo de alimentación.
niños menores de 3 meses con diarrea invasiva, debido a
Signos y síntomas asociados (fiebre, dolor, decaimiento, que la Salmonella spp. en esta etapa de la vida produce bac-
anorexia, vómitos). teriemia con frecuencia (20 a 30%).
Provisión de agua potable o cloacas. La rectosigmoideoscopia puede ayudar en el diagnósti-
Corresponde solicitar coprocultivo en las siguientes cir- co en casos de colitis asociada a antibióticos o amebiana.
cunstancias:
Huéspedes inmunocomprometidos.
Tratamiento
Menores de 3 meses. La base fundamental del tratamiento es la reposición de
líquidos y electrolitos. Los antibióticos no están indicados
Diarrea prolongada.
en todos los casos, ya que la mayoría de las diarreas son
Diarrea intrahospitalaria. autolimitadas y no requieren tratamiento específico.
Cuadro sistémico (sepsis) con diarrea. Los antibióticos pueden beneficiar la evolución del pa-
ciente en algunas situaciones, que se describen a conti-
Brotes de diarrea en guarderías u hospitales.
nuación (tablas 2 y 3).
Examen fresco con leucocitos en materia fecal.
La indicación de la realización del coprocultivo debe ha- Tabla 2. Rol de los antibióticos en los niños
cerse cuidadosamente, ya que es muy costoso y el rendi- con diarrea
miento varía de acuerdo con cada microorganismo.
La tinción con azul de metileno para la búsqueda de Indicado de acuerdo Salmonella spp.
leucocitos en materia fecal es útil. Se encuentran presen- con el marco clínico Campylobacter spp.
tes en las infecciones donde existe un mecanismo invasivo o el tipo de huésped E. coli enterotoxigénica
(ej.: Salmonella spp., Shigella spp. y E. coli enteroinvasiva). E. coli enteropatogénica
También pueden hallarse leucocitos en las diarreas asocia- C. difficile
das a antibióticos o en las parasitarias, como la A. histolytica.
61
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
ción para el tratamiento en la década del 70, pero la tasa mejora el cuadro clínico, con disminución del número de
de resistencia actual imposibilita su uso. La duración deposiciones y su intensidad. A niños menores de 8 años,
del tratamiento debe ser de cinco días. debe indicarse cloramfenicol o clindamicina, y a mayo-
res, doxiciclina. El paciente debe tratarse durante cinco a
Salmonella spp. siete días.
No existe evidencia convincente para indicar trata-
miento antibiótico en la diarrea por Salmonella spp. E. coli enterotoxigénica
Algunos autores reportan, inclusive, mayor cronicidad La diarrea del viajero severa, tanto de niños como de adul-
e incidencia de recaídas de la infección en los casos tra- tos, debe ser tratada. Los niños deben recibir trimetopri-
tados. Debe reservarse el tratamiento para las siguien- ma-sulfametoxazol o furazolidona.
tes situaciones:
62
debe indicarse tratamiento con furazolidona o trimeto- infecciones gastrointestinales, y dentro de las más impor-
prima-sulfametoxazol. tantes deben considerarse:
No existen estudios que avalen la indicación de antibióti- Provisión de cloacas y agua potable a la población.
cos a pacientes con Aeromonas spp., Plesiomonas shigeloides y
Refrigeración de productos lácteos y carnes, fundamen-
vibrios no cólera.
talmente en los meses de verano.
Todos los casos de infecciones por A. histolytica en nuestro
Adecuado cocimiento de los alimentos antes de su consu-
medio deben tratarse con metronidazol.
mo.
En caso de pacientes con infecciones por Cryptosporidium
Adecuado lavado de manos antes y después de preparar
spp., corresponde valorar el tipo de huésped, al igual que en
los alimentos, fundamentalmente los biberones.
las infecciones por Giardia lamblia.
Estricto cuidado de la higiene ambiental.
La primera medida de tratamiento consiste en suspender el primeros síntomas, mientras se provee de agua o líquidos al
antibiótico que se esté administrando. El metronidazol, la niño.
vancomicina y la teicoplanina, todas por vía oral, son
drogas útiles para tratar esta patología. Vacunas
Diferentes tipos de vacunas para la prevención de la dia-
rrea se encuentran bajo ensayo clínico. Hasta el momento
se dispone de la vacuna contra la fiebre tifoidea y el
Prevención cólera, que han demostrado utilidad y se encuentran
Es fundamental prevenir la aparición de esta infección. disponibles en el comercio. Ambas son de administra-
Diferentes medidas deben tenerse en cuenta para evitar las ción oral.
63
Infección urinaria - Orquitis -
Epidimitis - Balanitis
El manejo de los pacientes requiere frecuentes visitas de
Infección urinaria seguimiento, administración de antibióticos, estudios por
Introducción imágenes, motivos por los cuales la adherencia al trata-
miento/seguimiento depende de una adecuada y profunda
La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infec-
colaboración de los padres (hasta un 80% pueden perderse
ciones bacterianas más frecuentes en la práctica pediá-
en el seguimiento, sobre todo si las madres son jóvenes), y
trica diaria, especialmente cuando se trata de niñas.
de la capacidad del médico para brindar una completa in-
Esta infección ha sido reconocida desde la antigüedad (1550 formación y contención.
a. C.), y tratada con los más diversos recursos (miel, vino,
El conocimiento de la historia natural de las ITU en pedia-
diuréticos, sangría, etc.). Escherich, un pediatra alemán de
tría es aún incompleto, debido a que la mayoría son trata-
Munich, identificó en 1894 al organismo que hoy lleva su
das en centros primarios de salud por médicos que manejan
nombre (Escherichia coli), responsable de más del 80% de las
un número pequeño de pacientes con ITU, lo que dificulta
ITU en la infancia.
la creación de registros poblacionales que serían impres-
Tan solo en EE.UU. se estima que al menos 8 millones de cindibles para realizar estudios epidemiológicos importan-
visitas médicas se realizan anualmente debido a ITU; y que tes (el curso y seguimiento de estas infecciones lleva años),
casi 1,5 millones de pacientes al año son dados de alta de los y además, existen muchos cambios de normas de manejo a
centros de salud de ese país con este diagnóstico. A pesar de lo largo de esos años, hecho que obstaculiza aún más la
que se trata de una infección con baja mortalidad, cuan- comparación dentro de este grupo poblacional.
do afecta a los niños más pequeños la hospitalización
puede ser necesaria en casi un 40% de los casos. Epidemiología
La ITU puede causar gran morbilidad (hipertensión, insufi- La tasa exacta de ITU en pediatría no es fácil de precisar,
ciencia renal) si no es diagnosticada tempranamente y tra- ya que hasta un 40% de ellas pueden cursar de forma
tada adecuadamente. Un diagnóstico apropiado permitirá asintomática o subclínica. Se estima que aproximada-
detectar a aquellos niños en riesgo de daño renal (lactantes y mente el 8% de las niñas y el 2% de los varones sufren
niños menores de 2 años) y separarlos de los de bajo riesgo, al menos un episodio sintomático de ITU antes de cum-
evitando realizar estudios innecesarios en este segundo gru- plir 7 años de vida.
po. En niños, a diferencia de lo que ocurre en adultos, obtener Aproximadamente en el 40% de los niños se produce daño
una muestra adecuada y representativa de orina no resulta renal transitorio tras sufrir episodios de ITU. Sin embargo,
una tarea fácil, especialmente si se trata de niños que aún no el daño permanente es más raro (~ 5%), aunque puede apa-
controlan esfínteres. Por esta razón, nos detendremos a ana- recer inclusive después de un único episodio.
lizar cómo debe realizarse el examen de orina para que su
valor diagnóstico de las ITU sea optimizado. Está demostrado que la distribución de las ITU según sexo
y edad no es pareja. En los varones la mayor incidencia de
La recurrencia de la ITU después de un adecuado trata- ITU corresponde a los primeros dos meses de vida. La ma-
miento antibiótico se observa en aproximadamente un 10 yoría de estos episodios son febriles, y asumidos como pielo-
a un 50% de los niños con ITU sintomáticas (el riesgo es nefritis (PNF). La prevalencia de anormalidades congénitas
mayor en el caso de tener reflujo vesicoureteral -RVU-, sexo (obstrucción en el flujo de orina) aparece en el 10 al 20% de
femenino, inestabilidad vesical y mayor número de ITU pre- estos niños. La relación varón/mujer de ITU sintomática en
vias) y en un 80% de aquellos con bacteriuria sintomática el primer mes de vida es de 2,5:1 y va cambiando gradual-
(BA). Estas recurrencias causan considerables molestias y mente hasta llegar a 1:20 a los 10 años de vida. Cuando se
aumento de morbilidad y costos. trata de varones, las recurrencias de ITU después de un pri-
El objetivo del tratamiento de las ITU es minimizar las mer episodio se presentan, en el 25% de los casos, dentro del
incomodidades que sufre el niño con este tipo de infección primer año de vida. Las recurrencias múltiples no son fre-
y prevenir la aparición de cicatrices renales que, si son cuentes en niños. A su vez, se ha comprobado que los niños
severas o múltiples, pueden asociarse con insuficiencia re- no circuncidados tienen un riesgo 5 a 20 veces mayor de
nal e hipertensión. sufrir una ITU durante los primeros meses de vida.
65
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
En las niñas, la mayor incidencia de infección urinaria se spp., Enterococcus spp., Candida, etc.), por lo que estos casos
produce durante el primer año de vida con una distribu- no serán comentados en este capítulo.
ción homogénea a lo largo de ese año, a diferencia de lo que
Si bien los adenovirus pueden ser causa de cistitis hemorrá-
ocurre con los varones. Cuando presentan episodios febri-
gica, las ITU bacterianas severas suelen ser la causa más
les sin foco aparente, las niñas con edad comprendida entre
frecuente de este tipo de presentación. En casos de inmuno-
los 2 y los 24 meses registran una prevalencia de ITU de más
comprometidos, la cistitis hemorrágica puede deberse a vi-
de dos veces respecto a la de los niños (RR 2,27). La preva-
rus menos frecuentes, como el BK o el JV.
lencia de ITU en niñas menores de 1 año es de ≅ 6,5% mien-
tras que en los niños de la misma edad es de ≅ 3%. En niñas
de 1 a 2 años la prevalencia es de ≅ 8% y en niños es mucho
Etiopatogenia
más baja (menos del 2%). Aproximadamente un 40% de las La mayoría de las ITU se producen por infección ascen-
niñas experimentan ITU recurrentes. dente a partir del área periuretral. En cambio, las ITU
neonatales suelen ser consecuencia de una bacteriemia.
La ITU es motivo de fiebre en un 5% de los pacientes pe-
diátricos febriles de entre 2 y 24 meses (en niñas con ≥ 39° La adherencia bacteriana a las células del uroepitelio (re-
C la prevalencia es de ≅ 17%). En lactantes menores de 1 ceptores glicoesfingolípidos) es el paso inicial para la inva-
año con fiebre sin foco aparente, la prevalencia de ITU sión e infección. La unión a sitios específicos de estas célu-
varía de 2 a 7,5%. De aquí la importancia de incluir el las sumada a fuerzas electroestáticas e hidrofóbicas hacen
examen de orina y el urocultivo en los episodios febriles sin que estas bacterias resistan al arrastre y lavado producido
foco aparente (fundamentalmente en casos de niñas). por el flujo de orina.
Entre los recién nacidos (RN), los prematuros tienen ma- La presencia de filamentos denominados «pili» favorecen
yor riesgo de sufrir ITU (4 a 25%) que los RN de término la adherencia de las bacterias como E. coli al uroepitelio, en
(0,1 a 1%). Es decir, la incidencia de ITU aumenta en forma especial en personas con grupo sanguíneo P1 (receptor para
inversamente proporcional al peso de nacimiento y a la estos “pili” presente tanto en glóbulos rojos como en célu-
edad gestacional. las del uroepitelio). Esta capacidad de adherencia mediada
por “pili” es la causa de que algunas E. coli tengan predis-
posición para provocar PNF en pacientes susceptibles (gru-
Etiología
po sanguíneo P1). En cambio las E. coli que producen BA,
En niños, la E. coli es responsable del 60 al 85% de los cistitis, carecen de estos mecanismos de adherencia, por lo
episodios de ITU. En niños mayores puede ser tan impor- que son menos agresivas.
tante P. mirabilis como E. coli, los que representan al menos
Por otro lado, la producción de ureasa (P. mirabilis, Corynebac-
un 30% de los agentes causales de ITU (tabla 1).
terium urealyticum, P. aeruginosa, Morganella morganii, U. urealy-
En niñas, la E. coli es aislada en más del 80% de las ITU. ticum, etc.) si bien no aumenta su patogenicidad, favorece la
En cambio, entre las adolescentes con ITU, el S. saprophy- producción de cristales (también cálculos) debidos al aumento
ticus cobra gran relevancia (tabla 1). del pH urinario por la producción de amonio.
Cuando se trata de pacientes hospitalizados, inmunocom- La presencia de RVU puede favorecer el ascenso de bacte-
prometidos, sondados, los agentes causales de ITU difieren rias de alta y baja virulencia, lo que provoca PNF, y genera
de los reportados habitualmente para niños con ITU sin potencialmente cicatrices renales. El RVU es la uropatía
estos factores de riesgo (se reporta P. aeruginosa, Klebsiella más frecuentemente encontrada en niños con ITU recu-
66
rrente (ITUr). Esta última se define como la aparición de Pielonefritis
más de tres episodios de ITU en seis meses o más de cuatro en Se caracteriza por la presencia de fiebre (generalmente
un año. El RVU está presente en más del 50% de los niños mayor de 38,5° C) con o sin escalofríos, dolor abdominal,
con ITU menores de 1 año, y de allí la importancia del dolor en flanco o fosa lumbar, náuseas, vómitos y males-
estudio por imágenes de estos niños (este tema será tratado tar general. Puede coexistir o no con síntomas de cistitis.
más adelante). Existe una predisposición genética para su-
frir RVU; la probabilidad de que un hermano de un niño La presencia de bacteriemia concomitante varía según
con RVU también lo tenga es de 30 a 50%. Estos datos obli- la edad del paciente, y puede ser de hasta 30% en menores
gan a evaluar a los hermanos de niños con ITUr con RVU de 2 meses de vida y hasta ≅ 5% en niños mayores. Caracte-
para descartar que haya sido pasado por alto un hermano rísticamente existe leucocitosis, y proteína C reactiva y eritro-
con la misma patología. sedimentación (VSG) elevadas.
Disuria - frecuencia + ±
Urgencia + ±
Tenesmo vesical + ±
Poliaquiuria + ±
Enuresis secundaria + -
Orina maloliente + +
Hematuria + +
Fiebre > 38°C Raro +
Dolor en fosa lumbar - +
Malestar general - +
Sepsis - ±
Náuseas - vómitos - +
67
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
Pittsburgh, EE.UU., donde la prevalencia de BA fue de 0,5% Tabla 3. Causas de urocultivo positivo
(algoritmo 1). Por lo tanto, como veremos más adelante, el
uso de antibióticos para esta entidad está justificado solo en Contaminación con flora periuretral, perianal,
situaciones excepcionales. Aparentemente, las bacterias que vulvar (flora mixta habitualmente)
causan BA son poco virulentas, lo que apoya la racionali- Colonización uretral distal
dad de la política de no tratamiento de la gran mayoría de Bacteriuria asintomática (BA)
estos pacientes. Infección del tracto urinario (ITU)
En grandes estudios epidemiológicos se ha demostrado que
la prevalencia de BA en niños en edad escolar (población un examen completo de orina y urocultivo para confirmar
estudiada: 3.556 niños) es aproximadamente de 8% en ni- o descartar la posibilidad de ITU.
ñas y de 1,5% en niños. En cambio, en menores de 10 meses
Hay que tener presente que existen causas de urocultivo
(población estudiada: 3.500 niños) la prevalencia de al
con resultado positivo que no significan ITU, y que deben
menos un episodio de BA es de 2,5% en varones y 0,9% en
ser descartadas antes de someter al niño a toda una serie de
niñas. Al llegar a los 10 años de vida, es raro ver a niños con
estudios innecesarios (tabla 3).
BA, mientras que en casos de niñas puede detectarse BA en
el 1 al 2%. Este porcentaje se mantiene estable en las muje-
res y aumenta nuevamente a partir de la menopausia. En ITU no complicada (ITUNC)
los varones la BA recién vuelve a aumentar cuando se su- Las ITU que afectan a niños mayores de 6 meses, sin uropa-
peran los 50 años. tía subyacente, y sin manifestaciones clínicas o datos de
laboratorio que sugieran PNF se clasifican, a los fines tera-
A pesar de que aproximadamente el 10% de las BA coexis- péuticos, como ITUNC (ver más adelante el tratamiento de
ten con RVU, no se ha detectado un mayor riesgo de daño las mismas). Las ITUNC se producen en niños que, por otro
renal para estos niños, según estudios con seguimiento a lado, son sanos, que responden bien a los antibióticos, y
largo plazo. cuyas recurrencias se asocian, aproximadamente en el
Respecto de la ITU en recién nacidos y hasta los 6 meses de 70% de los casos, a reinfecciones endógenas con el mismo
vida, los signos y síntomas pueden ser muy sutiles o ines- microorganismo inicial. En estos pacientes la bacteriemia
pecíficos, tales como la falta de ganancia de peso, fiebre, es poco frecuente, y si existe es controlable aun con trata-
irritabilidad, ictericia, rechazo parcial del alimento, llanto miento antibiótico por vía oral, como por ejemplo con ce-
durante la micción, orina maloliente, o síntomas gastroin- fixima.
testinales como diarrea o vómitos. En otros casos, la única
manifestación de ITU es la fiebre sin foco aparente o sepsis ITU complicada (ITUC)
sin foco aparente, por lo que a todo niño de entre 2 y 24 Cuando las ITU afectan a niños menores de 6 meses, con
meses con este tipo de presentación siempre debe realizarse uropatía subyacente, y con manifestaciones clínicas y/o
Algoritmo 1
Sólo bacterias Piuria (+)
Sólo piuria
al Gram Bacteriuria (+)
Repetir a las
24 h.
Piuria (+)
Sólo (-) IU: TEI
Bacteriuria
bacterias
68
datos de laboratorio que sugieran PNF se clasifican, para tasa, en las muestras obtenidas al acecho (chorro medio),
los fines terapéuticos, como ITUC (ver más adelante su tra- dependerá del adecuado asesoramiento y entrenamiento
tamiento). También se tratan como ITUC las ITU que afec- del operador (padres, enfermeros). Los padres pueden tener
tan a pacientes sondados, inmunocomprometidos, y a todo éxito al tomar una muestra representativa y adecuada si
varón adulto con ITU. Otra característica de la ITUC es que son bien asesorados (tabla 4). Aproximadamente en el 70%
la variedad de los microorganismos responsables puede ser de los casos en los que se les encarga a los padres la tarea de
más amplia que en las ITUNC (en las cuales la E. coli repre- tomar la muestra, ellos logran hacerlo bien, por lo cual
senta más del 80% de las causas mientras que en las ITUC siempre que se pueda deberá intentarse tomar la muestra al
puede no superar el 40%). En estos pacientes, la respuesta al acecho (chorro medio). Cuando se realiza adecuadamente,
tratamiento antibiótico puede no ser tan espectacular, y la sensibilidad del urocultivo por toma al acecho resulta ser
puede haber recaídas. mayor cuanto mayor sea el número de urocultivos con el
mismo resultado (igual germen, igual recuento de colonias).
Exámenes complementarios Por lo tanto, una muestra tiene un valor de predicción del
80%, mientras que con tres muestras se logra un 95% (grá-
Urocultivo fico 1).
Debido a que un diagnóstico correcto hará posible instituir
un tratamiento adecuado, es muy importante poder obte- El uso de bolsitas colectoras se ha asociado a un alto e
ner una muestra de orina no contaminada, y por el méto- inaceptable grado de contaminación, que varía entre
do menos invasivo que la situación clínica y la edad del un 30 y un 70% de resultados falsos positivos, por lo que
paciente permitan. Tanto la técnica con la que se toma la su uso rara vez está justificado. Este hecho implica que
muestra como las modalidades de análisis de las muestras para el caso de niños de entre 2 y 24 meses con fiebre sin
tienen tasas de éxito diferentes. Por lo tanto, resulta funda- foco, en los cuales la prevalencia de ITU es del 5%, los
mental saber qué tipo de muestra y estudios uno solicita cultivos positivos tomados por bolsita en esta población
antes de emitir un diagnóstico o comparar poblaciones es- resultarían ser falsos positivos en el 85% de los casos. Si
tudiadas para confirmar o descartar ITU. bien un urocultivo obtenido por bolsita que resulta ne-
gativo descarta prácticamente ITU, en casos en que la
Existen básicamente tres formas de obtener una muestra situación exige iniciar la administración de antibióti-
adecuada de orina para cultivo y citoquímico: al acecho
cos, después de tomada la muestra ese urocultivo deberá
(chorro medio), sondaje vesical (SV), y punción suprapú-
tomarse por SV o PSP. Si en cambio el paciente no necesi-
bica (PSP).
ta un tratamiento antibiótico inmediato, la muestra po-
La tasa de éxito en la obtención de una muestra representa- dría tomarse al acecho y, en caso de no tener éxito en dos
tiva es mayor con SV (100%) que con PSP (50% a 60%, que o tres oportunidades, podría plantearse la necesidad de
aumenta a más del 90% si es guiada por ecografía). Esta obtenerla por SV.
Nota: Las técnicas de PSP y el SV están ampliamente descritas en guías de procedimientos de todo hospital, por lo cual no entraremos en
detalles sobre este tipo de tomas, salvo insistir en que se trata de un procedimiento que requiere una preparación del paciente y del
operador como para obtener una muestra sin contaminación.
69
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
+
Método de recolección
Punto de corte Probabilidad de infección
de la muestra
*En recién nacidos y lactantes recuentos de < de 50.000 UFC/ml, con flora única y en muestras sucesivas (al menos dos) también indican ITU.
UFC/ml: Unidades formadoras de colonias por mililitro de orina.
Determinación microscópica de piuria y bacteriuria Por otro lado, hay quienes prefieren utilizar un hemocitó-
Normalmente la orina no contiene más que uno o dos leu- metro para cuantificar de manera más exacta el número de
cocitos vistos con campo de mayor aumento (CMA). Los leucocitos presentes en la orina (recomendado por la Socie-
estudios realizados con niños muestran una gran heteroge- dad Americana de Infectología -IDSA-). Este método fue va-
neidad en cuanto a edades, tipo de toma de la muestra de lidado en un estudio reciente de Hoberman A y colaborado-
orina, centrifugado o no centrifugado de la orina, tinción res, quienes definieron piuria como la presencia de ≥ 10
de Gram, definición de estándar según técnica usada, y leucocitos/mm3 cuantificados por cámara de Neubauer
puntos de corte para definir piuria. La mayoría de los estu- (hemocitómetro) y bacteriuria como la presencia de ≥ 1
dios han utilizado muestras de orina sin centrifugar ni tin- bacteria por cada 10 campos de inmersión de 2 gotas de
ción de Gram. Según las conclusiones de un reciente meta- orina sin centrifugar teñida con técnica de Gram. Con
análisis acerca del análisis citoquímico de la orina en ni- esta técnica, en más de 4.200 niños menores de 2 años (95%
ños, la piuria puede definirse como la presencia de ≥ 10 febriles), la sensibilidad, especificidad, y el valor predictivo
leucocitos por CMA. negativo para identificar correctamente ITU resultó de 96%,
95% y 99,8% respectivamente. En más del 95% de las mues-
En muestras de orina centrifugadas, la correlación con el
tras con < 10 leucocitos/mm3 (en este mismo estudio) los
“gold standard” para evaluar piuria (medición de la excre-
urocultivos resultaron negativos, confirmando el valor de
ción de leucocitos en orina de 24 horas) no es muy clara.
este punto de corte. En un estudio previo, el mismo autor
Un número importante de variables, que incluyen: volu-
evaluó a más de 2.100 niños y obtuvo datos similares (grá-
men de orina centrifugado, velocidad y tiempo de centri-
fico 1 y tabla 5).
fugado, volumen en el cual se suspende el sedimento y
volumen que será examinado, afectan el resultado final La detección de piuria por sí sola como método de scree-
del procedimiento. ning de ITU tiene una sensibilidad de tan solo 50% (tabla
Tabla 5. Técnica modificada para identificar piuria y bacteriuria (≥ 50.000 UFC/ml): análisis de
su sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo para detectar ITU (n = 2.181)
70
6), por lo que elegir como estrategia solicitar primero un Tratamiento
examen de orina completo por bolsita o chorro medio, y de
Los objetivos del tratamiento antibiótico de las ITU son seis:
acuerdo con el resultado solicitar una nueva muestra para
cultivo (o procesar la muestra inicial para cultivo depen- 1. Eliminar la infección y prevenir la urosepsis.
diendo del citoquímico de esa muestra), no resultaría acer- 2. Aliviar síntomas.
tado. Esto implicaría que el inicio del TEI antibiótico sobre
la base del resultado solo de la piuria, sin determinar bacte- 3. Prevenir o minimizar el daño al parénquima renal.
riuria, sería injustificado y excesivo en un alto porcentaje 4. Detectar, corregir y realizar un adecuado seguimiento
de niños evaluados para descartar ITU. hasta la curación de las anormalidades funcionales o ana-
Por lo tanto, en caso de sospechar o querer descartar ITU, tómicas.
lo correcto sería evaluar simultáneamente bacteriuria y 5. Preservar la función renal.
piuria, y realizar el cultivo de esa muestra en caso de es-
6. Prevenir las recurrencias y la morbilidad que estas ITU
tar presentes las dos. La determinación de piuria y bacte-
puedan causar.
riuria no debe reemplazar el cultivo de orina para docu-
mentar ITU, pero sí puede resultar un excelente método para Como en otros casos de infecciones en pediatría, el manejo
definir con quiénes empezar TEI mientras se espera el resul- de las ITU que afectan al recién nacido (RN) y lactante
tado del cultivo (algoritmo 1). difiere considerablemente del de los niños en edad preesco-
lar y escolar.
Tabla 6. Otras causas de piuria que no consti- Antes de iniciar el tratamiento, debe evaluarse:
tuyen TU si el paciente precisa un inicio inmediato (después de to-
mado el urocultivo) o en un segundo tiempo (con la confir-
Uretritis-cistitis no infecciosa causada por cuerpo mación del urocultivo positivo),
extraño (sonda vesical)
Apendicitis si el paciente precisa tratamiento parenteral u oral, y
Métodos rápidos de screening para diagnosticar ITU sepsis o PNF que luzcan tóxicos (de cualquier edad).
Existen varios métodos en el mercado que buscan determi- Pacientes con uropatías complejas que según el médi-
nar rápidamente la posibilidad de ITU sobre la base de una co tratante no tienen opción de tratamiento por vía oral
serie de tests, entre los cuales se destacan: estearasa leucoci- (VO).
taria y test de nitritos (útil solo para bacterias gramnegati-
Niños con deshidratación o intolerancia a antibióticos
vas). El amplio rango reportado de sensibilidad y especifici-
VO (hasta que mejoren) (tabla 8).
dad de estos tests (muchos falsos positivos) nos obligan a
concluir que la mejor forma de predecir un resultado posi- El motivo por el cual debe ser más intensivo el tratamien-
tivo en el urocultivo es el análisis microscópico de la mues- to de lactantes menores de 6 meses y niños menores de 2
tra realizado por personal entrenado para tal fin (tabla 7). años que luzcan tóxicos es la frecuencia mayor de cicatri-
71
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
ces renales cuanto menor es la edad. La aparición de cica- que no luzcan tóxicos, el TEI puede iniciarse por vía oral
trices renales en niños mayores de 5 años después de un con un antibiótico como la cefixima, y ocasionalmente con
primer episodio de ITU es muy rara. ciprofloxacina.
En el caso de que la respuesta sea rápida, con un urocul- Debido a las altas tasas de resistencia a amoxicilina y a
tivo de control negativo a las 48 horas, podrá pasarse el trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) reportadas en
tratamiento antibiótico de parenteral a VO (de acuerdo nuestro país en E. coli aisladas de pacientes con ITU, se reco-
con sensibilidad), completando 7 a 14 días de tratamien- mienda ajustar el TEI a los datos locales de sensibilidad a
to. Si por el contrario, la respuesta al antibiótico es lenta los antibióticos enumerados en la tabla 10. Cuando la tasa
o se sospecha obstrucción del tracto urinario, el trata- de resistencia a TMP-SMX supera el 20% en un lugar de-
miento parenteral deberá continuarse al menos por 7 terminado, el uso de este antibiótico para el TEI de ITU no
días antes de pasar a la VO. es recomendable.
Además del urocultivo, solicitar: hemocultivos, medio Urocultivo de control y tests de sensibilidad anti-
interno, estudios para evaluar función renal, hemo- biótica
grama completo, proteína C reactiva, VSG. El urocultivo de control a las 48 horas se considera alta-
Antibiótico parenteral inicial: CRO 50 mg/kg/día c/24 mente necesario para pacientes que inician con antibió-
horas o gentamicina 7,5; 6,0; y 4,5 mg/kg/día c/ 24 ticos en forma parenteral y para aquellos que no respon-
horas en menores de 5 años, niños de 5-10 años y dan al antibiótico dentro de los dos primeros días de tra-
mayores de 10 años, respectivamente. tamiento. Cuando se trata de pacientes de los que se espera
RN, lactantes menores de 3 meses: ampicilina 100 una buena respuesta, la importancia de este urocultivo de
mg/kg/día c/6 horas + gentamicina 5–7,5 mg/kg/día, control es controvertida, aunque para muchos especialis-
1/día. tas es considerado de utilidad para confirmar la curación.
Pasaje VO a las 48-72 horas con: urocultivo y hemocul- En el caso en que la sensibilidad no pueda realizarse o no
tivos negativos, buen estado general, opción antibiótica esté disponible antes de las 48 horas, este urocultivo de
para administrar por vía oral, y buena tolerancia oral. control puede servir de test de sensibilidad in vivo.
Duración total del tratamiento: según sensibilidad
antibiótica y por 7-14 días. La sensibilidad antibiótica que se realiza mediante la técni-
Evaluar esquema para profilaxis antibiótica y estudios ca de disco está pensada para definir sensibilidad de acuer-
por imágenes. do con los niveles alcanzables en suero por los antibióticos
Citar para seguimiento (evaluación de estudios y del en cuestión. Debido a que la mayoría de los antibióticos
paciente). enumerados en la tabla 10 alcanzan niveles en orina que
superan varias veces a los alcanzados en suero, un micro-
organismo con sensibilidad intermedia para un antibiótico
Tratamiento por vía oral inicial determinado puede ser erradicado con éxito de orina a pe-
A excepción de los neonatos, lactantes menores, y de sar de un informe de sensibilidad antibiótica que indique lo
todos aquellos que merezcan tratamiento inicial paren- contrario (ej.: cefalexina en las dosis habituales provistas
teral, resulta preferible esperar a confirmar la ITU an- en la tabla 10 alcanza más de 1000 mg/l en orina, nivel al
tes de iniciar el tratamiento antibiótico si la presenta- cual prácticamente ninguna E. coli puede sobrevivir).
ción clínica de la ITU lo permite. En el caso de que sea
necesario iniciar el tratamiento por vía oral antes de Tratamiento VO de pacientes de 1 a 24 meses febri-
obtener la confirmación, las opciones terapéuticas pue-
les (no tóxicos) con ITU: nuevos avances
den verse en las tablas 9 y 10.
Un reciente estudio multicéntrico randomizado, realizado
Cuando se trata de niños mayores y adolescentes con PNF en el Hospital de Pittsburgh (PA, EE.UU.), sugiere que el tra-
72
Tabla 10. Opciones terapéuticas por VO para el TEI de las ITU
Opciones de antibióticos VO
tamiento parenteral antibiótico de este grupo de pacientes los casos (a diferencia de lo demostrado en mujeres adultas
podría resultar ser innecesario. En ese estudio se trataron en edad fértil con cistitis), por lo que no son recomendables.
306 niños de entre 1 mes y 24 meses con fiebre e ITU confir- Estos cursos cortos pueden dar como resultado un mayor
mada. Se comparó la eficacia de cefixima administrada número de recurrencias.
durante 14 días (16 mg/kg/ día en el día 0, y luego 8 mg/kg/
día los días restantes) versus cefotaxima parenteral durante Manejo de la BA
3 días seguida de cefixima VO (8 mg/kg/día) durante 11 La BA es una entidad benigna que no ha demostrado cau-
días más. En todos los pacientes los urocultivos negativiza- sar daño renal a niños seguidos durante varios años en
ron a las 24 horas del inicio del antibiótico. No existió una grandes poblaciones. En un estudio realizado en New Cast-
diferencia significativa entre ambos grupos de tratamiento le en los años 80, se evaluó la presencia de BA en 13.468
con respecto al tiempo medio de mejoría clínica (aun en los niñas en edad escolar (4 a 18 años), y se confirmó en 205
casos que presentaron bacteriemia), incidencia de reinfec- (todas con riñones normales). Estas 205 niñas se dividieron
ción sintomática, ni en incidencia y extensión de cicatrices en dos grupos: unas recibieron antibióticos supresivo por 2
renales a los 6 meses del tratamiento. Los costos promedio años mientras que al otro grupo se lo mantuvo sin trata-
fueron dos veces mayores en el tratamiento de los niños de miento. El grupo que recibió tratamiento no demostró nin-
rama parenteral. gún beneficio, ya que el crecimiento renal e incidencia de
PNF, al cabo de 2 años, fue similar en ambos grupos. En los
Si se aplica este esquema terapéutico es importante tener en niños con RVU y cicatrices renales pertenecientes al grupo
cuenta la dosis doble de cefixima del primer día, los datos de tratado, la profilaxis antibiótica no demostró ser eficaz para
sensibilidad local a este antibiótico, la adherencia y ade- prevenir el pobre crecimiento renal. Después de 5 años de
cuada comprensión de los padres acerca de la necesidad de seguimiento, la gran mayoría de las niñas resolvieron su
un seguimiento cercano de su hijo. Es conveniente dar la BA con o sin tratamiento antibiótico y sin consecuencias
primera dosis en el consultorio o en la guardia, para asegu- en su crecimiento renal. Este estudio confirma que el trata-
rarse de que existe buena tolerancia a la droga. miento antibiótico de los pacientes con BA no agrega nin-
guna protección ni favorece un mejor crecimiento renal.
Tratamiento de la cistitis
Entre un 20 y un 35% de las BA puede asociarse con RVU y,
Esta forma de presentación de ITU es característica en niñas
en un 10 a 25%, con cicatrices focales. Debido al temor de
mayores de 5 años, y rara vez afecta a varones. Debido a
que las bacterias presentes en la vejiga no desaparezcan
que a esta edad el riesgo de cicatrices renales es bajo, el
espontáneamente y causen daño renal, algunos han inten-
tratamiento por VO es el que debe recomendarse.
tado realizar tratamiento antibiótico para “curar” a todo
El antibiótico ideal para el tratamiento de las cistitis no com- paciente con BA. Desgraciadamente estos tratamientos han
plicadas debería tener que administrarse no más de dos ve- demostrado, en casos de niñas con BA, que aumentan el
ces al día. La duración de este tratamiento es de 5 a 7 días. riesgo de recurrencia hasta un 50 a 80% después de recibi-
do el curso de antibiótico. Es sabido que el uso de antibióti-
En caso de que el paciente presente una uropatía o se sospe-
cos altera el balance ecológico de la flora intestinal, permi-
che compromiso alto (cistitis complicada), la duración del
tiendo la adherencia e invasión de microorganismos más
tratamiento antibiótico no debe ser menor de 10 días.
virulentos (capaces de desarrollar una PNF) que los que
En pediatría, los tratamientos más cortos (1 a 4 días) no habitualmente tienen los pacientes con BA no tratadas.
han demostrado ser seguros y eficaces para la mayoría de Aparentemente las bacterias causantes de BA ejercen un
73
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
efecto profiláctico al prevenir la invasión del tracto urina- los pacientes con RVU, y en aproximadamente el 5% de
rio por bacterias virulentas. los que tienen ITUr.
La evolución natural de la BA lleva, con el tiempo, a la Los objetivos principales del manejo de los niños con ITU
curación espontánea. No hay evidencia acerca de que la son: identificar rápidamente a los niños con ITUr que tie-
presencia de BA cause daño renal (tabla 11). Como ejem- nen RVU con o sin cicatrices renales, y prevenir la progre-
plo, puede citarse el hecho de que los pacientes que reciben sión del daño renal.
sondaje intermitente habitualmente presentan bacteriuria, Debido a que más del 90% de las recurrencias se presentan
la cual no recibe tratamiento antibiótico salvo que aparez- antes del tercer mes después de la ITU, todo niño tratado por
can síntomas compatibles con ITU. A pesar de ello, estos ITU deberá quedar en profilaxis antibiótica hasta que se
pacientes no acusan un daño renal progresivo por esta bac- complete su evaluación por imágenes. Idealmente, los anti-
teriuria salvo que exista RVU severo. bióticos por utilizar para profilaxis de ITU no deben selec-
Si los pacientes que tienen BA y RVU reciben antibióti- cionar cepas resistentes en el intestino, ya que el 80% de las
cos profiláctico, se corre el riesgo de seleccionar una flo- recurrencias en pacientes en profilaxis se deben a un mi-
ra virulenta capaz de causar ITU sintomática, que cier- croorganismo diferente y resistente al antibiótico adminis-
tamente va a causar daño renal a estos niños. El uso trado. Por este motivo, solo deberán recomendarse para pro-
injustificado de antibióticos (resfrío común, angina vi- filaxis los antibióticos detallados en la tabla 12.
ral) en casos de BA puede causar un efecto similar, salvo La estrategia de la profilaxis antibiótica para prevenir ITU
si se trata de ciertos antibióticos como los macrólidos, se basa en dos puntos fundamentales:
que alteran poco el equilibrio ecológico de la flora intes- La resolución del RVU es tiempo-dependiente.
tinal de estos niños con BA.
La reducción del número de ITU y el riesgo de cicatrices
El seguimiento rutinario con urocultivos de niños con BA renales mientras resuelve el RVU.
no se justifica, excepto en caso de niñas en las cuales la BA
En el pasado, la mayoría de los expertos recomendaban que
persiste hasta el comienzo de la edad fértil, pues en embara-
todo lactante o niño menor de 5 años con su primer episo-
zadas con BA el uso de antibióticos sí está justificado.
dio de ITU debía mantenerse en profilaxis hasta realizar la
cistouretrografía miccional (CUM). Sin embargo, realizar
Prevención la CUM a las 4 semanas del episodio de ITU tiene el mismo
valor que cuando se la realiza en forma precoz (con urocul-
Una vez confirmado el diagnóstico de ITU resulta muy
tivo negativo y asintomático), en las primeras dos semanas
importante evitar las recurrencias. Estas afectan aproxi-
desde el inicio del episodio de ITU, con el beneficio de no
madamente a un 30% de los niños después del primer episo-
sobreexponer a antibióticos a niños que no tengan uropa-
dio de ITU, cifra que aumenta a un 75% en casos con ante-
tía de base. Una excepción para esta nueva modalidad son
cedente de ≥ 3 ITU (ITUr).
los niños con ITUr y los menores de 1 año, en cuyos casos es
La presencia de RVU ha sido reportada en el 30 al 50% de los recomendable prolongar la profilaxis antibiótica durante 6
niños con ITU, incidencia que está en proporción directa al a 12 meses hasta su reevaluación (algoritmo 2). Si no hu-
número de ITU y es inversamente proporcional a la edad. biera recurrencias y la evaluación resultara normal, en-
Las cicatrices renales se producen en un 15 a un 20% de tonces los antibióticos profilácticos podrían suspenderse.
Pretérmino 2-3
Mujer 0,8
Mujer 1-2
74
Tabla 12. Antibióticos útiles para la profilaxis antibiótica de las ITU
Antibiótico Esquema
Cefalexina (para menores de 2 meses) 15 mg/kg/día, dosis nocturna diaria. Después de los 2 meses TMP-
SMX o nitrofurantoína
IU ≥ 1 episodio
Anormalidades genitourinarias
Uropatía obstructiva ¿Cirugía necesaria?
Disfunción vesical, cálculos
Ausente Presente No Sí
Entre los estudios por imágenes, la ecografía precoz Existen pocas indicaciones absolutas para someter a co-
cumple un rol muy importante para detectar hidrone- rrección quirúrgica a los niños con RVU. La mayoría de los
frosis, dilatación ureteral, hipertrofia de pared vesi- expertos la sugieren para niños mayores con reflujos de
cal, y la presencia de ureteroceles. Un resultado normal grado V y para pacientes que no sean adherentes con el
no excluye RVU, por lo cual la CUM siempre debe reali- tratamiento de profilaxis. Debido a que la mayoría de los
zarse para confirmarlo o descartarlo (fundamentalmen- reflujos de grados I-IV se resuelven con el tiempo, la correc-
te si se trata de menores de 5 años y de pacientes con ción quirúrgica no es obligatoria en estos casos (tabla 13).
ITUr). Ciertos microorganismos, cuando son aislados en El seguimiento de estos niños deberá incluir urocultivos
urocultivo de lactantes hospitalizados por ITU se han con intervalos regulares (intraprofilaxis), y ecografías/ra-
asociado a presencia de uropatía, entre otros: Enterococ- diorrenograma con DMSA anual. La duración de la profi-
cus, Klebsiella, Staphylococcus coagulasa negativo. Si bien laxis antibiótica no es recomendable más allá de los 10
con una ecografía también pueden detectarse áreas com- años de edad.
patibles con cicatrices, para su confirmación es preciso
La implantación de copolímeros unidos ácido hialurónico
realizar estudios más específicos, como el radiorreno-
cercana a la porción intravesical del uréter ha demostrado
grama con DMSA.
ser más efectivo para la mejoría del RVU que el uso de
Los niños con RVU de grado mayor (se clasifican por gra- profilaxis antibiótica, según recientes reportes. Estas nue-
dos de I a V) tienen 4 a 6 veces más riesgo de presentar vas técnicas quizá permitan algún día evitar el uso prolon-
cicatrices renales que niños con RVU de bajo grado, y 8 a 10 gado de antibióticos para la prevención de ITU en casos de
veces más que aquellos sin RVU. pacientes con RVU.
75
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
Tiempo de
Grado de RVU
Autores seguimiento
(% de resolución)
(meses)
I II III IV
Bellinger (1984) 30 87 63 53 33
Arant (1992) 60 82 80 46 -
Greenfield (1997) 38 69 56 49 -
Smellie (2001) -IRSC 120 Solo siguieron RVU con 77*
grado > III
- Información no disponible.
*Dato basado en dos CUM negativas consecutivas.
76
Epididimitis adolescentes debe solicitarse ELISA VIH y evaluar si está
completo el esquema de hepatitis B.
Es muy infrecuente en prepúberes, pero representa un diag-
nóstico diferencial importante cuando se trata de niños Con el tratamiento, la inflación debería ceder en algunos
con escroto agudo. Sin embargo, en revisiones recientes de días. Si por persistencia y/o empeoramiento de los síntomas
estudios sobre escroto agudo, la epididimitis fue reportada se crea la preocupación de que se esté formando un absceso
en el 16 al 71% de los pacientes, por lo que su importancia escrotal, una ecografía podrá evaluar si existe realmente el
ha quedado resaltada con un promedio de aproximadamen- mismo. Si se confirmara, está indicado el drenaje quirúrgi-
te un 30%. El pico máximo de epididimitis se produce entre co y la continuación del tratamiento antibiótico al menos
los 9 y los 14 años. por 10 días más. Si persistiera la induración e inflamación
después de esos 10 días, el antibiótico deberá mantenerse
Un dolor testicular agudo que motiva una consulta médica
por un total de 3 semanas.
entre las 12 y las 24 horas desde el inicio de los síntomas aleja
la posibilidad de que se trate de una epididimitis, y aumenta
la probabilidad de una torsión testicular o del epidídimo. Balanitis
Una vez más, la ausencia de reflejo cremasteriano homo- La balanitis es la inflamación del glande, y suele asociarse
lateral a la inflamación testicular debe sugerir fuertemen- a un prepucio redundante o excesivo, como también a una
te el diagnóstico de torsión testicular y generar una con- inadecuada higiene de la zona.
sulta urgente con el urólogo o cirujano infantil.
Es una complicación común (4%) en niños no circuncida-
La fiebre de bajo grado es un signo/síntoma esperable, pero dos, y rara en los circuncidados. Si bien la fimosis puede
su ausencia no descarta la posibilidad de que se trate de coexistir con esta entidad, en la mayoría de los casos no
una epididimitis. En algunos casos la fiebre puede ser alta, y ocurre así. La acumulación de smegma, junto con la hume-
el niño presentarse comprometido. El compromiso es gene- dad de la zona, favorece el sobrecrecimiento de los agentes
ralmente unilateral, de comienzo rápido, con importante causales de balanitis. Sugieren el diagnóstico la presencia
inflamación escrotal unilateral, aunque algo de eritema de inflamación, decoloración, edema de la parte distal de
contralateral puede verse. Si la inflamación es muy impor- la piel del prepucio, y en ocasiones descarga de pus. El
tante, puede resultar difícil diferenciar epidídimo de testí- dolor es una queja frecuente de los niños mayores con bala-
culo, para lo cual la ecografía c/s Doppler será de mucha nitis, mientras que la consulta por los lactantes se genera
ayuda. después de que los padres han visto la zona inflamada du-
En los casos de niños prepúberes, los bacilos gramnegati- rante el cambio de los pañales.
vos (BGN) son los que con más frecuencia se rescatan de En prepúberes, la causa más frecuente es la bacteriana,
los urocultivos (baciluria) de pacientes con epididimitis, habitualmente debida a flora mixta. Entre los agentes in-
hecho que sugiere una ITU ascendente. dividuales se incluyen el Staphylococcus aureus y Strep-
En adolescentes, la etiología de la epididimitis se parece más tococcus del grupo A y B. En esta edad, el tratamiento local
a la del adulto, los BGN entéricos son menos frecuentes y se con fomentos tibios y cremas a base de esteroides y antibió-
agregan como agentes causales C. trachomatis y N. gono- ticos (gentamicina) son suficientes en la mayoría de los ca-
rrhoeae asociados con el inicio de la actividad sexual. En sos. Si los episodios son recurrentes a pesar de una adecua-
este grupo la baciluria puede esta ausente, por lo que habrá da higiene, debe sugerirse la circuncisión.
que interrogar sobre la presencia de descarga uretral. La balanitis candidiásica se ve con mayor frecuencia aso-
Es importante descartar anomalías urológicas en casos ciada a la dermatitis moniliásica de la zona del pañal, o
de niños pequeños con epididimitis (drenaje ectópico de también en adolescentes sexualmente activos. En el pri-
uréter en vesícula seminal o conducto deferente, anoma- mer caso, el tratamiento local dirigido a todo el perineo con
lías del cuello vesical, hipospadias severas, válvulas de cremas antimicóticas (clotrimazol, micomazol, etc.) es sufi-
uretra posterior, vejiga neurógenica), ya que cuando al- ciente. En el segundo, generalmente la balanitis resulta del
guna de éstas se complica con ITU puede desencadenarse contagio de una pareja sexual con vaginitis candidiásica.
una epididimitis. En general, tratando a la pareja y aplicando cremas locales
el proceso cede sin problemas.
El TEI en casos de prepúberes puede llevarse a cabo con
una cefalosporina oral administrada durante 10 días (cefa- En otras ocasiones, el agente causal de la balanitis resulta
lexina, cefuroxima, o cefixima); en cambio, cuando se trata ser la Trichomona vaginalis, y corresponde entonces tratar
de pospúberes, el antibiótico debe cubrir C. trachomatis y N. tanto al caso índice como a su pareja sexual con una mo-
gonorrhoeae, por lo que se podrá optar por doxiciclina (200 nodosis de metronidazol 40 mg/kg (dosis máxima 2 gra-
mg/día cada 12 horas durante 7 días) o azitromicina (1 g/ mos). Debe aprovecharse la oportunidad para asesorar al
única dosis) + cefixima (400 mg/ única dosis) hasta obtener adolescente sobre la adecuada prevención de otras enfer-
los cultivos de orina y exudado uretral, según el caso. A los medades de transmisión sexual.
77
Curso de Educación a Distancia
Módulo 2
Infecciones Severas
Infectología Pediátrica
Índice
Sepsis ................................................................................................................................................................................................................ 5
Introducción ....................................................................................................................................................................................................... 5
Epidemiología .....................................................................................................................................................................................................5
Etiología ...............................................................................................................................................................................................................5
Tratamiento .........................................................................................................................................................................................................6
Prevención ...........................................................................................................................................................................................................6
3
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
Patogénesis .......................................................................................................................................................................................................43
Osteomielitis ..................................................................................................................................................................................................... 44
Artritis .................................................................................................................................................................................................................49
Infecciones intraabdominales...................................................................................................................................................... 53
Peritonitis ...........................................................................................................................................................................................................53
Infecciones cardiovasculares........................................................................................................................................................ 69
Endocarditis infecciosa ...................................................................................................................................................................................69
Miocarditis .........................................................................................................................................................................................................72
Pericarditis .........................................................................................................................................................................................................74
4
Sepsis
rus (ej.: adenovirus), los parásitos (ej.: Toxoplasma gondii) y
Introducción los hongos (ej.: Candida spp.).
El intento de generar pautas útiles para el manejo del pa-
La frecuencia de cada uno de ellos varía de acuerdo con las
ciente con sepsis conduce a la necesidad de definir con mayor
características del huésped y la edad.
precisión esta entidad. Se han elaborado numerosas defini-
ciones de sepsis. Actualmente se reconoce que un paciente
séptico es aquel que tiene un síndrome de respuesta infla-
matoria sistémica (SRIS) y se ha comprobado que la cau-
sa es una noxa infecciosa (ej.: virus, bacteria, parásito, hon-
Cuadro clínico
go). El SRIS se caracteriza por la presencia de dos o más de Cuando nos enfrentamos a un paciente séptico, es funda-
los siguientes signos: hipertermia o hipotermia, taquicar- mental tener en cuenta las siguientes preguntas:
dia, taquipnea, leucocitosis, neutrofilia y leucopenia.
1) ¿Qué edad tiene el niño?
Cuando al paciente con sepsis se le agrega hipotensión
arterial o inestabilidad hemodinámica, nos encontramos Los agentes causales de la sepsis varían de acuerdo con la
frente al shock séptico. edad. Por ejemplo, el H. influenzae b predomina en niños
menores de 2 años.
Estos signos y síntomas representan la respuesta del orga-
nismo frente a la liberación de sustancias endógenas más 2) ¿De dónde proviene el paciente?
nocivas aún que las toxinas bacterianas por sí mismas. Por
Si el niño proviene de la comunidad, tiene probabilidad de
lo tanto, la gravedad de un paciente séptico está determi-
tener alguna infección causada por microorganismos ex-
nada fundamentalmente por el grado de intensidad de
trahospitalarios, por ejemplo el S. aureus; en cambio, si se
esta respuesta inflamatoria.
encuentra hospitalizado deberá pensarse en algún micro-
organismo relacionado con el ámbito intrahospitalario, por
ejemplo P. aeruginosa.
La sepsis y el shock séptico se presentan con frecuencia Los pacientes con algún grado de inmunocompromiso tie-
variable en pediatría. En los últimos diez años la inci- nen infecciones por microorganismos oportunistas y poco
dencia de sepsis causada por bacilos gramnegativos au- habituales (ej.: bacilos gramnegativos en niños hematoon-
mentó de 100.000 a 300.000 casos en los Estados Unidos. cológicos con neutropenia).
Este dato refleja la mayor sobrevida de los pacientes con 4) ¿Existe foco clínico de infección?
enfermedades severas, y la mayor cantidad de procedi-
mientos invasivos a los que son sometidos los niños. Esta Debe investigarse la presencia de foco clínico de infección a
realidad suscita una mayor incidencia de infecciones fin de poder orientar el tratamiento empírico. En el caso de
por patógenos intrahospitalarios. La mortalidad por un niño con sepsis y meningitis, se sospechará infección
sepsis es variable, de acuerdo con el microorganismo por N. meningitidis, S. pneumoniae o H. influenzae b.
causal de la infección. Es muy alta en la sepsis causada
por Staphylococcus aureus, particularmente cuando se tra-
ta de niños con shock séptico.
Exámenes complementarios
Frente a todo paciente con sepsis se debe realizar, al ingreso,
la siguiente evaluación:
Etiología
1. Interrogatorio minucioso.
La sepsis puede ser causada por diferentes agentes infec-
2. Examen físico meticuloso y completo.
ciosos. Dentro de los más frecuentes, predominan las bacte-
rias (ej.: Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis), los vi- 3. Exámenes de laboratorio general:
5
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
Hemograma con frotis y plaquetas. meostasis del organismo. Existen medidas de orden ge-
neral para implementar en cualquier caso de paciente
Eritrosedimentación.
séptico, que se describen en la tabla 1.
Evaluación de la función renal: urea, creatinina, iono-
Uno de los puntos más relevantes en el manejo de la sepsis
grama.
es el tratamiento antibiótico. El mismo se basa en la pre-
Evaluación de la función hepática: bilirrubina y transa- sunción del microorganismo causante de la sepsis, las ca-
minasas. racterísticas del huésped y la adquisición intrahospitalaria
Evaluación del estado ácido-base. o extrahospitalaria. Debe usarse la dosis máxima reco-
mendada de antibióticos, evitar la administración intra-
Examen de orina. muscular y adecuar las dosis a la falla renal o hepática
4. Estudios por imágenes: variarán de acuerdo con el foco acompañantes.
clínico del paciente (ej.: ecografía de abdomen cuando haya En la tabla 2 se muestran los tratamientos empíricos de los
signos de infección intraabdominal) y la edad (ej.: ra- pacientes con sepsis de acuerdo con el sitio de adquisición
diografía de tórax al recién nacido y al paciente con de la infección y el foco probable.
neutropenia).
6
SEPSIS
7
Manejo de la fiebre en el niño
inmunocomprometido
La fiebre en el niño con enfermedades que alteran su esta- de internación de los pacientes que cursan una enfermedad
do inmunitario plantea un problema serio y frecuente, hematooncológica. Plantean un gran problema de interna-
que obliga a tomar conductas inmediatas para dismi- ción, ya que requieren hospitalización en habitación indi-
nuir la aparición de complicaciones e incluso la muerte vidual. La tendencia mundial en los últimos años ha sido
del paciente. categorizar a los pacientes para evaluar el riesgo indivi-
dual y así evitar internaciones innecesarias.
Distintas enfermedades pueden afectar la inmunidad. En
algunos casos se altera la inmunidad humoral (ej.: esple-
nectomía), en otros la inmunidad celular (ej.: infección por Etiología
VIH) y muchas enfermedades pueden afectar a ambos secto- Los agentes causales involucrados en las infecciones de
res de la inmunidad (ej.: enfermedades oncohematológicas pacientes con neutropenia y fiebre han variado su frecuen-
que requieren tratamiento con quimioterapia). En este ca- cia con el transcurso del tiempo. En las últimas dos déca-
pítulo, nos referiremos al manejo de pacientes neutropéni- das, hemos asistido a una disminución progresiva de la
cos febriles por causa oncohematológica y de niños esple- frecuencia de infecciones por bacilos gramnegativos y a
nectomizados. un aumento de las causadas por cocos grampositivos y
hongos. Este fenómeno se ha observado en todo el mundo,
incluso en nuestro país.
Fiebre en el niño con neutro- El predominio actual de los cocos grampositivos se debe
penia fundamentalmente al impacto causado por el uso generali-
zado de catéteres endovasculares, a la mayor sobrevida de
Introducción los pacientes con enfermedades oncohematológicas, a
los procedimientos invasivos a los que son sometidos y
Cuando se trata de pacientes neutropénicos por causa on-
cohematológica sometidos a tratamiento antineoplásico, la al amplio uso de quimioterápicos y antimicrobianos pre-
ventivos.
incidencia de infecciones es alta, como también el índice
de morbilidad y de mortalidad. Tanto los tumores sólidos Dentro de los microorganismos que predominan, figuran el
como las neoplasias de origen hematológico predisponen Staphylococcus coagulasa negativo y el Staphylococcus au-
para este tipo de complicaciones. Hoy sabemos que la gra- reus. Las infecciones por Streptococcus viridans también han
vedad de estas infecciones está claramente determinada aumentado progresivamente en el tiempo, si bien este in-
por el grado y duración de la neutropenia. Hace más de 30 cremento no ha sido tan notable en pediatría como lo fue
años, el Dr. G. Bodey y sus colaboradores establecieron que en adultos.
cuando un enfermo con cáncer tiene un número de neutró-
Dentro de los bacilos gramnegativos predominan la Escheri-
filos circulantes bajo, aumenta en forma significativa la
chia coli y Klebsiella pneumoniae. Hemos observado, al igual
incidencia de infecciones severas, incluidas las bacterie-
que en otras regiones del planeta, una disminución de la
mias. La tasa de mortalidad, si el paciente no es tratado
frecuencia de infecciones por Pseudomonas aeruginosa.
rápidamente con antibióticos, es elevada. Desde este tra-
bajo, cuando un paciente con enfermedad oncohematoló- Dentro de los hongos, la Candida spp. y el Aspergillus spp.
gica tiene menos de 500 neutrófilos por mm³ o se detecta son los más frecuentes.
una caída brusca del recuento (> 50% del valor inicial) en
la última semana, y presenta un pico febril mayor de 38,5º Cuadro clínico
C o dos mayores de 38,1º C en el lapso de 24 horas, debe ser Debe realizarse un interrogatorio detallado. Es importan-
considerado neutropénico febril y, en este marco, debe ac- te categorizar el estadio de la enfermedad de base en con-
tuarse rápidamente y administrar un tratamiento anti- junto con el oncohematólogo, y precisar cuánto tiempo se
biótico de amplio espectro. estima que el niño permanecerá neutropénico. Además, es
fundamental recabar información sobre internaciones pre-
Epidemiología vias, infecciones padecidas con anterioridad y datos epide-
La neutropenia y fiebre es una de las causas más frecuentes miológicos personales y familiares de importancia.
9
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
Los niños con neutropenia y fiebre deben ser examinados tiene un catéter semiimplantable, deberán tomarse hemo-
frecuentemente y con dedicación especial. Es importante cultivos periféricos y de cada luz del catéter en forma sepa-
tener presente que estos pacientes, por tener bajo número rada, para realizar el recuento diferencial de colonias.
de neutrófilos, carecen de la posibilidad de reaccionar con
También corresponde, en el momento del ingreso, realizar
una respuesta inflamatoria a las infecciones y, en conse-
un urocultivo a todos los niños. La infección urinaria no
cuencia, circunscribirlas. Por este motivo, el hallazgo de
afecta con frecuencia a niños neutropénicos febriles, pero
cualquier lesión en su piel o en otro sector del organismo
cuando aparece conlleva el riesgo de bacteriemia. Es funda-
merece especial atención y el diagnóstico debe confirmarse
mental, por lo tanto, descartarla al inicio, para dirigir ade-
en cada caso (ej.: biopsia de la piel). Una lesión ulcerosa o
cuadamente la terapéutica.
una pequeña placa de eritema en un paciente neutropéni-
co pueden transformarse en una celulitis necrotizante en En caso de sospecha de infección en algún sitio en particu-
horas. Una pequeña vesícula puede ser la manifestación de lar, deberán indicarse los cultivos pertinentes, por ejemplo
una enfermedad herpética que se puede diseminar rápida- exudado de fauces en caso de sospecharse faringitis, o co-
mente. procultivo si el paciente tiene diarrea.
El examen físico debe ser completo. La boca (encías, muco- No se justifica realizar cultivos de vigilancia (ej.: exudado
sa bucal y piezas dentarias) es un sitio donde se asientan de piel, coprocultivos) en forma rutinaria, ya que son costo-
infecciones con relativa frecuencia. Los pliegues (inguinal, sos, insume mucho tiempo de trabajo obtener los resultados
axilar y cuello) y la zona del catéter (si el paciente posee y no brindan información fundamental. En algunas cir-
uno) deben ser revisados con atención. La fosa ilíaca dere- cunstancias especiales, pueden indicarse por períodos cor-
cha y el periné deben examinarse meticulosamente, ya que tos, como por ejemplo la realización de un hisopado nasal
son lugares donde se asientan infecciones severas que tie- para buscar Aspergillus spp. si en el lugar de trabajo hay
nen rápida progresión. alguna obra en construcción.
En el 50% de los episodios de neutropenia y fiebre puede Debe realizarse una radiografía de tórax al ingreso. Su
hallarse algún foco de infección. Dentro de los focos clíni- valor radica en la posibilidad de contar con datos del mo-
cos predominantes, en orden de frecuencia, figuran las in- mento del ingreso del enfermo, que podrían luego compa-
fecciones de piel y partes blandas (celulitis, impétigo), las rarse con otras radiografías realizadas durante el transcur-
del tracto respiratorio superior (otitis, sinusitis y faringitis) so de la neutropenia.
e inferior (neumonía, neumonitis), y las gastrointestinales
En la última década se han producido avances significa-
(diarrea aguda). A los pacientes que no tienen confirma-
tivos en cuanto a la categorización del riesgo de los pa-
ción clínica y/o microbiológica de infección se los conside-
cientes neutropénicos febriles. Diferentes estudios han de-
ra con fiebre de origen indeterminado.
mostrado que, tanto en casos de adultos como de niños,
El foco clínico puede hallarse en el momento de ingreso existen factores que, desde el punto de vista clínico y de los
del paciente, puede aparecer en el transcurso del episodio exámenes complementarios, permiten predecir el riesgo de
de neutropenia y fiebre o cuando el paciente recupera los bacteriemia.
neutrófilos, ya que en esa circunstancia recupera la capa-
La categorización de la enfermedad de base es fundamen-
cidad para circunscribir las infecciones. En una proporción
tal al ingreso. Una expectativa de duración de la neutro-
menor, hay niños con neutropenia y fiebre que tienen más
de un foco clínico de infección al ingreso (ej.: otitis y neu- penia menor de diez días es la señal más importante de
monitis). bajo riesgo. La ausencia de celulitis (de cara, periné o aso-
ciada al catéter), abscesos odontógenos, gingivitis necroti-
Un número menor de enfermos tiene confirmación micro- zante, mucositis severa y/o enteritis son también factores
biológica de infección. Se estima que entre un 10 y un 15% de bajo riesgo. La falta de signos de enfermedades asociadas
de los pacientes con neutropenia y fiebre tendrán hemo- que agraven el cuadro, como sangrado incoercible, trastor-
cultivos positivos. nos metabólicos refractarios al tratamiento (ej.: hipogluce-
Un porcentaje similar responde al tratamiento antibiótico mia, hipocalcemia), hipertensión arterial, hipertensión
aun sin presentar una infección clínica o microbiológica- endocraniana y distress respiratorio son también índices
mente documentada, por lo cual también se presume que la importantes de bajo riesgo. A las 48 horas, la presencia de
fiebre en estos casos es de origen infeccioso. hemocultivos negativos es un factor determinante para
terminar de categorizar al paciente como de bajo riesgo.
Exámenes complementarios Otros factores son: el buen estado general, el foco clíni-
co de infección controlado y la disminución paulatina
Al ingreso, debe indicarse la realización de dos hemoculti-
de la fiebre (tabla 1).
vos periféricos. En caso de que el paciente posea un catéter
implantable, deberán hacerse cultivos del catéter y de la Los pacientes que no presenten las características de bajo
periferia con recuento diferencial de colonias. Si el niño riesgo, así como los episodios de origen intrahospitalario
10
M ANEJO DE LA FIEBRE EN EL NIÑO INMUNOCOMPROMETIDO
y las recaídas (reaparición de la fiebre dentro del mismo deben siempre incluir una cobertura inicial para este mi-
episodio de neutropenia) son considerados de alto riesgo. croorganismo (ej.: ceftazidima y amikacina o imipenem
junto con amikacina) (figura 1).
Sobre la base de esta categorización, puede realizarse una
terapia dirigida en forma racional, plantear alternativas
terapéuticas menos intensivas como el tratamiento oral para Figura 1. Enfoque inicial del tratamiento de
los pacientes con bajo riesgo de bacteriemia, y dar el alta los niños con neutropenia y fiebre
precoz del enfermo.
Paciente con neutropenia y fiebre
Tratamiento
Los pacientes neutropénicos febriles deben recibir rápida-
mente tratamiento antibiótico de amplio espectro, con Bajo riesgo Alto riesgo
baja toxicidad e, idealmente, bajo costo. Diferentes esque-
mas antibióticos se han ensayado en este tipo de pacientes,
pero la combinación de un betalactámico y un aminoglu- Ceftriaxona y amikacina Ceftazidima y amikacina
cósido es la más utilizada. Sin embargo, antes de instituir o o Imipenem y amikacina
el tratamiento, el paciente debe ser categorizado de acuer- monoterapia o cefepima y amikacina
do con su riesgo y es necesario evaluar la situación epide-
miológica del lugar donde se encuentra internado.
Alrededor de un 20 a un 30% de los pacientes neutropéni-
Las cefalosporinas de tercera y cuarta generación (cefo- cos febriles requieren algún cambio en el esquema anti-
taxima, ceftriaxona, cefoperazona, ceftazidima y cefepima) biótico empírico instituido. Este porcentaje aumenta en los
junto con los aminoglucósidos (gentamicina, netilmicina pacientes que tienen foco clínico o microbiológico de infec-
y amikacina) son los esquemas más recomendados. Una ción y en los niños con alto riesgo.
alternativa es la utilización de monoterapia (imipenem,
Los glucopéptidos (vancomicina o teicoplanina) solo de-
ceftazidima, ceftriaxona) para los pacientes con bajo riesgo
ben usarse en forma empírica cuando el paciente se en-
de bacteriemia.
cuentra séptico, con distress respiratorio del adulto o con
Los niños con bajo riesgo pueden recibir ceftriaxona y celulitis en la zona del catéter. Fuera de estas indicaciones,
amikacina como tratamiento empírico, ya que la posibili- no está recomendado su uso, ya que aumenta la toxicidad y
dad de padecer una infección por P. aeruginosa en este el costo del tratamiento, y no mejora la evolución de los
contexto es baja. En cambio, los pacientes con alto riesgo pacientes.
11
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
La cobertura antianaerobia debe realizarse cuando se último punto evitando la internación de los pacientes y
sospeche, de acuerdo con el examen clínico, alguna infec- manejándolos exclusivamente fuera del hospital. Esto pue-
ción donde puedan participar bacterias anaerobias: abs- de lograrse si se organiza el grupo de trabajo y el lugar para
cesos o infecciones de la boca y del periné, la enteritis y las que se pueda atender a los pacientes
celulitis necrotizantes. Puede utilizarse metronidazol, orni-
dazol, clindamicina o imipenem. Prevención
El aciclovir debe indicarse cuando el paciente presente al- La profilaxis antibiótica con fluoroquinolonas o TMP/SMZ
guna infección herpética (herpes simple o zoster) diagnos- ha logrado resultados disímiles en cuanto a su efectividad
ticada en forma clínica o mediante estudios virológicos. para disminuir la incidencia de infecciones por bacilos
La cobertura antifúngica corresponde si el paciente persis- gramnegativos en casos de pacientes neutropénicos. La des-
ventaja es la aparición de microorganismos resistentes (S.
te con neutropenia y fiebre por más de cinco a siete días
viridans o S. maltophilia) que provocan infecciones a los pa-
desde el comienzo del episodio, o cuando el paciente haya
cientes que reciben profilaxis. La TMP/SMZ administrada
tenido infección quirúrgica clínica y microbiológicamente
en forma prolongada puede producir toxicidad medular y
documentada en forma previa (ej.: candidiasis hepatoes-
un retraso en la recuperación de los glóbulos blancos, fun-
plénica). El antimicrobiano indicado es la anfotericina B.
damental para la buena evolución del paciente. Por estas
También debe tenerse en cuenta en caso de que el paciente
razones, no se recomienda el uso de antibióticos profilác-
presente algún foco clínico en el que sea altamente proba-
ticos en forma rutinaria en este tipo de pacientes, salvo en
ble la participación de hongos (ej. : aparición de un infiltra-
situaciones especiales (ej.: trasplante de médula ósea).
do pulmonar en el curso de la neutropenia).
La profilaxis antiparasitaria con TMP/SMZ evita la apari-
La eritromicina y la trimetoprima-sulfametoxazol (TMP/
ción de infecciones por Pneumocystis carinii en pacientes con
SMZ) deben indicarse a los pacientes con infiltrado pulmo-
leucemia en etapa de inducción. En nuestro medio, las in-
nar intersticial bilateral, si se sospecha infección por M.
fecciones causadas por este microorganismo en niños on-
pneumoniae o P. carinii respectivamente.
cohematológicos son muy poco frecuentes, por lo cual, y
Es preciso siempre adecuar el tratamiento empírico a las 72 teniendo en cuenta también el efecto tóxico anteriormente
horas, de acuerdo con la evolución clínica y los resultados mencionado, su uso no es recomendable.
microbiológicos (figura 2).
El aciclovir puede utilizarse en forma profiláctica durante
La duración del tratamiento antibiótico depende de cada períodos prolongados para pacientes con infecciones recu-
paciente en particular. En principio, todos los pacientes rrentes por herpes simple o varicela zoster. Fuera de esta
deben recibir tratamiento empírico en forma parenteral al circunstancia, no está indicado.
inicio. Posteriormente y teniendo en cuenta la aparición de
La profilaxis antifúngica con fluconazol es útil para pre-
algún foco clínico, los resultados de la microbiología, el
venir las infecciones por hongos en pacientes con trasplan-
recuento de glóbulos blancos y la evolución de la curva
te de médula ósea. El fluconazol no está indicado a niños
térmica, se adecuará el mismo.
neutropénicos febriles y no se recomienda su uso en forma
En los últimos años ha habido avances significativos en habitual. La anfotericina B puede utilizarse como profilaxis
el tratamiento ambulatorio de estos pacientes. El alta pre- para pacientes que han padecido una infección fúngica
coz es beneficiosa para el niño, ya que evita el «hospitalis- severa con compromiso tisular (ej. : candidiasis hepatoes-
mo» y la posibilidad de infección intrahospitalaria, es más plénica), y ante cada episodio de neutropenia y fiebre que
confortable y disminuye los costos de salud. Actualmente, padezcan posteriormente a la infección, deben recibirla. El
los pacientes con bajo riesgo correctamente caracteriza- uso inhalatorio de la anfotericina B para la prevención de
dos pueden cumplir tratamientos por vía oral después de aspergilosis rinosinusal no está sugerido, ya que no existen
un breve tratamiento endovenoso. Los antibióticos ensaya- estudios que avalen su uso.
dos con niños son la cefixima y, recientemente, la cipro-
Las medidas de cuidado general de los pacientes neutro-
floxacina. En el Hospital de Pediatría Prof. Dr. J. P. Garra-
pénicos febriles son fundamentales. Dentro de las más im-
han, el Dr. H. Paganini y colaboradores demostraron que el
portantes, figuran las siguientes:
tratamiento secuencial parenteral-oral con ceftriaxona y
amikacina durante 72 horas, y luego cefixima por vía oral a) Cuidado de la boca: la cavidad oral es asiento de infec-
(en niños con neutropenia y fiebre de causa oncohematoló- ciones con relativa frecuencia. Además, es colonizada por
gica y con bajo riesgo de bacteriemia) es seguro y de efica- microorganismos que luego pueden producir infecciones
cia comparable al tratamiento endovenoso continuo de sie- sistémicas severas. La concurrencia periódica al dentista
te días. Estos resultados permitieron dar el alta precoz al para el cuidado de las piezas dentales, la administración de
enfermo y disminuir la internación a 72 horas, en prome- tratamiento sintomático cuando exista mucositis y el ma-
dio. Actualmente, y sobre la base de los estudios realizados nejo adecuado de las infecciones que se asientan sobre la
en la Argentina y en el mundo, se ha podido mejorar este cavidad oral son claves para mantener el buen estado de la
12
M ANEJO DE LA FIEBRE EN EL NIÑO INMUNOCOMPROMETIDO
Figura 2. Reevaluación de los niños con neutropenia y fiebre en ausencia de fiebre a las 72
horas de su ingreso
13
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
que requiere una correcta y rápida evaluación del paciente la fiebre es la alarma que alertará para la consulta.
y una toma de decisiones inmediata con respecto a la tera-
La inmunización con vacuna contra H. influenzae b, S.
péutica por implementar.
pneumoniae (si es mayor de 2 años de edad) y N. meningi-
Es esencial realizar dos hemocultivos e iniciar tratamien- tidis es obligatoria para estos niños. Esto se complementa
to con una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxo- con la administración de profilaxis antibiótica por tiempo
na o cefotaxima), y luego reevaluar al paciente en 48 a 72 prolongado con amoxicilina, 250 mg cada 12 horas a me-
horas, teniendo en cuenta su evolución clínica y el resulta- nores de 5 años y penicilina V oral en una dosis de 250.000
do de la microbiología. UI/cada 12 horas. En caso de que el médico considere que la
toma de la medicación no va a cumplirse, puede indicarse
1.200.000 UI de penicilina G benzatínica a los niños con
Prevención
menos de 25 kilos de peso y 2.400.000 UI a los que tienen
La educación del paciente y su familia es fundamental; mayor peso, cada 21 días.
14
Infecciones del sistema
nervioso central
ras (tabla 1). Los virus son los mayores responsables de las
Meningitis aséptica meningitis asépticas. Ocasionalmente algunas bacterias,
Introducción como las espiroquetas, producen este síndrome. Dentro de
las causas no infecciosas se incluyen la alergia a drogas, las
El término clásico de meningitis aséptica se refiere a un
enfermedades sistémicas y las neoplasias.
síndrome agudo de inflamación meníngea, de evolución
relativamente corta y benigna, donde no se identifica a nin- Las series iniciales lograban identificar solamente al 25%
gún agente bacteriano en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de los patógenos. Actualmente, con la aplicación de los cul-
cuando este es cultivado en los medios bacteriológicos de tivos de virus en líneas celulares y la reacción de cadena de
rutina. Esta definición fue ampliada recientemente al in- polimerasa (PCR) se identifica al 75% de los responsables,
cluir en este síndrome las inflamaciones parameníngeas, mayormente los enterovirus.
con o sin masa intracerebral, y las drogas causantes de
meningitis. Deberían excluirse de esta definición los agen- Enterovirus
tes que comprometen el parénquima cerebral (encefalitis), Pertenecen a la familia Picornaviridae, y presentan 70 seroti-
el cordón medular (mielitis), y los que afectan en forma pos diferentes. El subgrupo enterovirus incluye: polio (sero-
mixta las meninges, el parénquima y la médula (meningo- tipos 1 al 6), coxsackie A (1 al 24), coxsackie B (1 al 6), y
encefalitis y encefalomielitis). echovirus (1 al 9, 11 al 27 y 29 al 33). Son virus pequeños
formados por una cápside y una sola cadena de ARN men-
Esta división tan rígida muchas veces no coincide con lo
sajero.
que sucede en la práctica diaria, por lo cual cada caso debe
ser considerado en forma individual. La patogénesis de la infección comienza con la ingesta del
germen por transmisión fecal-oral. No se inactiva por el
Características pH gástrico y arriba al intestino, donde el virus es captado
por receptores de los enterocitos responsables de su llegada
Síndrome agudo
a las placas de Payer. Aquí se produce una intensa replica-
Cultivo negativo para hongos y bacterias ción viral, que invade luego el torrente sanguíneo (primera
viremia). La llegada del virus a los órganos del sistema reti-
Evolución rápida y benigna
culoendotelial, al corazón y a los pulmones permite au-
mentar el inóculo y desarrollar una segunda viremia de
Epidemiología mayor magnitud, asociada al comienzo de los signos y sín-
Anualmente se informan, en los EE.UU. y Europa, entre 7.000 tomas de la enfermedad, con invasión del sistema nervioso
y 10.000 casos, aunque se piensa que esta cifra representa central. Existen algunos serotipos que tienen mayor neuro-
solamente un 10% de lo que sucede en la realidad. Para los tropismo y neurovirulencia, como el caso del echo 11, 7, 9 y
mayores de un año, la incidencia anual es de 10 a 30 casos 30 y coxsackie B5. Por el contrario, el virus coxsackie sero-
por cada 100.000 habitantes, y si consideramos a los meno- tipo B1 a B6 rara vez produce meningitis.
res de un año es aún mayor: 219 casos cada 100.000 habi-
Las manifestaciones clínicas de la infección enterovi-
tantes. La mayoría de las infecciones afectan a niños y adul-
ral dependen de la edad del huésped. En casos de meno-
tos jóvenes, en la temporada de verano y otoño. Una expli-
res de tres meses, el índice de morbilidad por virus coxsac-
cación posible para la variación en la edad del pico de inci-
kie es mayor, y ellos son responsables de dos terceras
dencia está relacionada con el serotipo de enterovirus cir-
partes de las meningitis asépticas. Las manifestaciones
culante. En las regiones donde algún serotipo es endémico,
sistémicas con necrosis hepática, miocarditis y “sepsis”
la mayor incidencia se observa en lactantes, debido a que
son frecuentes en esta edad. El compromiso neurológico
los niños mayores ya han estado expuestos al virus.
tiende a ser más encefalítico (diagnóstico diferencial con
infección herpética), y las secuelas, comunes. Fuera del
Etiología y cuadro clínico período neonatal, la infección raramente está relacio-
La lista de causas es muy amplia. A modo de simplifica- nada con secuelas o con una mala evolución. El cua-
ción, se las puede dividir en comunes, poco comunes y ra- dro clínico aparece en forma brusca, con fiebre alta y
15
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
Virus
Enterovirus (echovirus y coxsackie) Herpes simplex tipo 2 Herpes simplex tipo 1
Arbovirus Herpes humano tipo 6 CMV
Parotiditis VIH Epstein Barr
Coriomeningitis linfocitaria Sarampión
VVZ
Bacterias
Espiroquetas TBC Brucella spp.
Meningitis bacteriana parcialmente Leptospirosis Mycoplasma spp.
tratada Bartonella spp.
Infección bacteriana parameníngea
Hongos y parásitos
Cryptococcus neoformans Toxoplasma gondii
Coccidioides immitis Tenia solium
Histoplasma capsulatum Trichinella spiralis
Misceláneas
Enfermedades autoinmunes
Síndrome de Behçet
Drogas y productos biológicos
bifásica. En la reaparición de la infección se desarrollan cuente y el compromiso neurológico se produce tres veces
los signos meníngeos, aunque el compromiso neuroló- más en los varones que en las mujeres, diferencia que aún
gico, como la letargia, las convulsiones y los signos fo- no se ha podido explicar.
cales son extremadamente raros. Otros síntomas, en or-
La infección se adquiere a través de la mucosa respirato-
den de frecuencia, son los vómitos, el rash, la diarrea, y
ria y, por contigüidad, el virus llega a la glándula paróti-
los signos de infección respiratoria alta.
da. La diseminación se produce por viremia con un impor-
tante rol de los mononucleares para la penetración del
Parotiditis germen en las meninges, que atraviesan la barrera hema-
El virus de la fiebre urliana pertenece a la familia Paramyxo- toencefálica.
viridae. Estructuralmente más complejo, comparado con los
enterovirus, presenta un solo serotipo como variable anti- La meningitis aséptica es la complicación más frecuente
génica. Las glicoproteínas de superficie son la neuramini- de las paperas. El 50% de los pacientes con parotiditis pre-
dasa y la hemaglutinina, y ambas nos recuerdan al virus de senta pleocitosis en el LCR, aunque solamente del 1 al 30%
influenza. de ellos tienen síntomas entre el cuarto y el décimo día del
comienzo de la enfermedad. Puede preceder en siete días al
Como todo virus respiratorio, el pico de incidencia de la compromiso glandular, y en algunos casos (hasta 50%) la
infección se produce en invierno y primavera. Antes de la tumefacción de la parótida nunca aparece. Siempre el pro-
implementación de la vacunación sistemática, este virus nóstico es de completa recuperación.
era la primera causa de meningitis aséptica, y la mitad de
los niños, al ingresar al colegio, ya tenían anticuerpos con-
tra él. En los EE.UU., la vacuna (virus vivos atenuados) dis-
Exámenes complementarios
minuyó la incidencia de 76/100.000 casos en 1968 a 7/ El diagnóstico de meningitis aséptica se realiza con la eva-
100.000 en 1978, y 0,66/100.000 en 1993. Al mismo tiempo, luación cuidadosa del LCR a través de la punción lumbar
se produjo un desplazamiento de la enfermedad hacia los (tabla 2). Por definición, el Gram debe ser negativo para
adolescentes. La infección sintomática es dos veces más fre- bacterias, aunque en forma excepcional se han informado
16
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
infecciones mixtas, donde los síntomas de la infección pió- cefalea suele calmar después de la punción lumbar.
gena son los que predominan.
Dos situaciones merecen destacarse. En primer término,
Dentro de las determinaciones citoquímicas habituales que cuando se trata de un lactante es difícil diferenciar entre
se realizan en el LCR, a pesar de que lo habitual es la pleo- una meningitis pura o una meningoencefalitis que puede
citosis linfocitaria, debe destacarse, por la frecuencia con ser herpética, por lo que, si hay dudas, debe iniciarse trata-
que esto se observa en la práctica diaria, que en el comien- miento con aciclovir IV hasta que la evolución clínica y el
zo de la infección viral puede encontrarse un predominio laboratorio aclaren el diagnóstico. En segundo lugar, la
de neutrófilos. Después de unas horas, la fórmula cambia misma consideración debe tenerse en cuenta para la indi-
hacia la habitual linfocitosis. Por otra parte, cuando se tra- cación de antibióticos cuando el LCR ofrece dudas para di-
ta de lactantes pequeños con infección enteroviral no es ferenciar la causa viral o bacteriana.
infrecuente encontrar hipoglucorraquia (leve) y, menos fre-
Si la presunción clínica nos orienta hacia otras causas me-
cuentemente, un discreto aumento en las proteínas.
nos frecuentes, corresponde considerar cada caso en parti-
La muestra de LCR siempre debe ser procesada en el labora- cular.
torio microbiológico para realizar cultivos bacterianos
Salvo cuando se producen en edades muy tempranas, en las
habituales y, si los criterios clínicos lo imponen, también
infecciones por enterovirus, las complicaciones son infre-
hongos.
cuentes y el pronóstico muy bueno. En el caso de la paroti-
Sumadas a las habituales, otras determinaciones se han ditis, las complicaciones son muy raras. En presencia de
evaluado en el LCR intentando diferenciar entre la causa otras causas (micosis, sífilis, VIH, etc.) el pronóstico habi-
viral y la bacteriana: proteína C reactiva, ácido láctico, LDH tualmente depende del tratamiento precoz.
y más recientemente IL 1B, IL 6 y el factor de necrosis tumo-
ral (TNF). De acuerdo con una serie de estudios reciente- Prevención
mente publicados, la última es la más específica para la
La meningitis aséptica causada por el virus de la parotiditis
infección bacteriana.
puede prevenirse con la aplicación de la vacuna triple viral
La reacción de cadena de polimerasa (PCR) es la técnica en dos dosis después del año de vida.
de amplificación genómica utilizada para identificar al-
gunos virus en la meningitis aséptica. En la práctica dia-
ria, la hemos usado para detectar la presencia de enterovi-
rus y herpes simplex, entre otros. El set de primers para los Meningitis tuberculosa
enterovirus es muy útil ya que es universal, y detecta la
presencia de cualquier serotipo sin necesidad de tener que
Introducción
realizar una determinación para cada uno de ellos. Reali- La meningitis tuberculosa es una forma de tuberculosis poco
zado por personal entrenado, puede disponerse del resulta- frecuente. Produce alta morbilidad y mortalidad, y su diag-
do en cinco horas, con una detección específica (sensibili- nóstico es dificultoso.
dad y especificidad) mayor del 95%.
17
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
presentación de esta enfermedad. Es rara en niños peque- frecuentes en niños mayores y adolescentes. En los peque-
ños y predomina en adultos. ños, es difícil su pesquisa.
18
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
características más importantes son: berculosa tienen escaso rendimiento diagnóstico, que va-
ría de acuerdo con los estudios publicados, en función de
Claro o levemente turbio.
la cantidad de LCR enviado en la muestra y la experien-
Presión aumentada. cia del microbiólogo. Entre el 8 y el 37% de los exámenes
Celularidad aumentada. Habitualmente ronda entre directos resultan positivos al momento del diagnóstico y
100 y 500/mm³ (media: 200/mm³). En raros casos el nú- entre un 25 y un 90% el cultivo es positivo.
mero excede los 1000/mm³. El predominio es linfocita- En la actualidad, con el advenimiento de las técnicas auto-
rio. Un predominio polimorfonuclear puede observarse matizadas de cultivo puede obtenerse información de los
al inicio del cuadro. cultivos rápidamente, dentro de la primera semana de la
Glucorraquia generalmente disminuida. La media es de toma. Los cultivos convencionales con el método de Lo-
40 mg%. La concentración de glucosa en el LCR va diminu- wenstein-Jensen producen un resultado tardío, que no per-
yendo a medida que el cuadro se prolonga. mite adoptar una conducta inmediata.
Proteinorraquia habitualmente alta. La media es de 150 La detección de adenosina deaminasa en el LCR tiene una
a 200 mg%. En raras ocasiones excede los 2 g%. sensibilidad del 73 al 100% y una especificidad del 71 al
99%. La detección de ácido tuberculoesteárico en LCR tie-
Concentración de cloro en el LCR: actualmente es un aná- ne alta sensibilidad y especificidad.
lisis que no se utiliza ya que no es útil para la diferencia-
ción de los distintos tipos de meningitis. Recientemente se ha desarrollado la técnica de reacción en
cadena de la polimerasa para la detección de antígeno de
El hemograma arroja resultados inespecíficos con leucoci- M. tuberculosis en el LCR, con una sensibilidad del 83% y
tosis a menudo a predominio linfocitario y una eritrosedi- una especificidad del 100%. Todos estos estudios permiten
mentación mayor de 30 mm en la primera hora (valor pro-
obtener un resultado dentro de las 24 horas de obtenida la
medio de 57).
muestra.
La PPD 2 UT es un elemento de ayuda para el diagnósti-
co, sobre todo para los casos de pacientes sin BCG previa. En Tratamiento
los países donde se aplica esta vacuna los resultados de la
Los pacientes sin tratamiento previo, con contacto conoci-
PPD deben tomarse con cuidado. En nuestro medio, donde
do y sin abandono del tratamiento, y si son huéspedes nor-
la vacunación con BCG es obligatoria, un 67% de los niños
males, pueden comenzar el tratamiento con tres drogas
con meningitis tuberculosa han recibido esta vacuna antes
tuberculostáticas: isoniazida, pirazinamida y rifampici-
de la infección, y un 30% tienen la PPD positiva con un
na. La pirazinamida, que tiene un 50% de pasaje al LCR, es
valor mayor de 10 mm.
fundamental al comienzo del tratamiento. Si se sospecha
micobacterias resistentes o el contacto ha abandonado el
Estudios por imágenes
tratamiento, o el niño es un huésped inmunocomprometi-
La radiografía de tórax también es útil, ya que la presen-
do, debe agregarse estreptomicina o etambutol. Posterior-
cia de enfermedad pulmonar ayuda a aclarar el diagnósti-
mente, es necesario adecuar el tratamiento de acuerdo con
co. En un 50% de los niños con meningitis tuberculosa, la
la sensibilidad de la micobacteria hallada. Las tres drogas
radiografía muestra alguna alteración que indica la en-
se mantienen durante dos meses y luego se pasa a un
fermedad.
régimen de dos drogas con isoniazida y rifampicina en
La tomografía o la resonancia magnética nuclear de ce- forma diaria o bisemanal, según la adherencia al tratamien-
rebro son estudios fundamentales en esta infección. Su to del paciente y su familia. El niño debe completar nueve
resultado permite en muchas ocasiones iniciar el tratamien- meses de tratamiento como mínimo.
to empírico para tuberculosis. Un 80 a un 90% de los niños
muestran alguna alteración en la TAC. Dentro de los signos Se recomienda la adición de prednisona, 1 mg/kg/día por
más frecuentes figuran: vía oral, durante las tres primeras semanas del tratamiento.
19
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
do con el grado de compromiso de la conciencia al in- más importantes de MB en el mundo, pero hoy, en países
greso del paciente. donde se utilizan habitualmente las vacunas conjugadas,
la incidencia ha disminuido notablemente. En los países
Prevención donde no se vacuna masivamente, el Hib sigue siendo el
microorganismo más importante. En Estados Unidos, antes
La vacunación con BCG al nacimiento y a los 6 años es
de la generalización del uso de la vacuna, se producían
obligatoria en nuestro medio. En pediatría, la pesquisa de
entre 25.000 y 30.000 casos anuales de infección invasiva.
casos de tuberculosis en adultos y la administración de
Actualmente, se sabe que el riesgo de meningitis por Hae-
profilaxis a los niños contactos menores de 5 años es fun-
mophilus influenzae b para niños que han recibido dos
damental para prevenir la infección por M. tuberculosis.
dosis de vacuna es cercano a cero. El Centro de Control de
El paciente debe permanecer en aislamiento respiratorio Enfermedades de EE.UU. (CDC) ha informado que, desde 1987
hasta que cumpla las dos primeras semanas de trata- a 1993, la declinación de la incidencia de infección invasi-
miento tuberculostático. En caso de tratarse de un pacien- va por Hib fue del 95% en niños menores de cinco años (41/
te con una infección por Mycobacterium tuberculosis multi- 100.000 casos en 1987 a 2/100.000 en 1994) (tabla 5). Tam-
rresistente, el aislamiento debe prolongarse durante toda la bién en la Argentina se está registrando una disminución
internación. de la incidencia de Hib.
20
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Tabla 5. Factores ambientales, del microorganismo y del huésped que favorecen las infeccio-
nes causadas por H. influenzae b
Tabla 6. Enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b. Incidencia de acuerdo con la edad (EE.UU.
1976-1984) (casos por 100.000 personas/año)*
*Cinco estudios: Alaska 81/82, Atlanta 83/84, Fresno Country 76/78, Dallas 82/84, Minesota 82/84.
Edad %
< 1 año 6
< 2 años 3,3
24 a 47 meses 1,6
4 a 5 años 0,06
> 6 años 0
Casos secundarios
- 64% primera semana
- 20% segunda semana
21
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
a 1995 con el serotipo B y actualmente con el serotipo C. Tabla 8. Factores predisponentes de enfer-
Existen también otros factores: geográficos, estacionales, medad neumocócica
climáticos y demográficos. A pesar de que la distribución de
la enfermedad meningocócica es mundial, existen zonas Traumatismo craniano con fístula ótica o nasal
con aumento de la incidencia e, inclusive, con epidemias
Cirrosis
en diferentes partes del mundo. En nuestro país, durante
Alcoholismo
1993, se ha vivido un aumento importante de casos de en-
fermedad meningocócica. Enfermedades hematológicas
- Anemia de células falciformes
Como sabemos, esta enfermedad es propia del niño y del
adulto joven, ya que menos del 10% de los casos correspon-
- Talasemias
de a pacientes mayores de 40 años. Esplenectomías
El riesgo de meningitis neumocócica se relaciona con la Otras causas como los otros estreptococos, otros bacilos
edad y su incidencia es mayor en los extremos de la vida. gramnegativos y la Listeria monocytogenes son también
Como en el caso de otros patógenos que producen meningi- importantes. Si bien el Haemophilus influenzae, la Neisseria
tis, la meningitis neumocócica es consecuencia de la colo- meningitidis y el Streptococcus pneumoniae son menos frecuen-
nización nasofaríngea reciente con cepas virulentas. Es tes, deben ser considerados, principalmente entre el mes y
mucho más común la asociación con neumonía que con los 3 meses de vida, cuando el niño ya ha estado en contac-
otitis media aguda o sinusitis, las cuales se observan aproxi- to con el hogar. Los Haemophilus spp. no capsulados, es de-
madamente en el 30% de los pacientes. Los traumatismos cir los no tipificables, son también posibles causas de MB en
cranianos que producen fístulas del LCR, tanto sean de el período neonatal.
oído o nariz, predisponen a la infección meníngea por
neumococo. Otras enfermedades de base como la cirrosis, Niños de entre un mes y cinco años
el alcoholismo, la anemia de células falciformes, las talase- La mayor incidencia de MB, después del período neonatal,
mias, los estados asplénicos, funcionales o anatómicos y el corresponde a este período, con un pico máximo entre los 5 y
mieloma múltiple se incluyen entre las patologías que pue- los 11 meses de vida. En estas edades, la Neisseria meningiti-
den asociarse a la meningitis neumocócica (tabla 8). dis, el Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus influen-
Es muy importante tener en cuenta que los agentes cau- zae son los responsables de la mayoría de los casos. La inci-
sales que producen meningitis varían con la edad, razón dencia varía según el área geográfica ya que, por ejemplo en
por la cual es fundamental efectuar una diferenciación se- el Hib, depende de la tasa de niños vacunados.
gún grupos etarios (tabla 9). Una forma práctica es la divi-
sión en recién nacidos (0 a 28 días), niños entre 29 días y 5 Mayores de cinco años y adolescentes
años, y niños mayores de 5 años. La incidencia de meningitis es menor. El Streptococcus
22
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
pneumoniae y la Neisseria meningitidis son los microor- damente en una de cada diez punciones lumbares que se
ganismos que predominan en este grupo. realizan a pacientes con sospecha de meningitis, se llega al
diagnóstico de MB o aséptica. En neonatos, se registra aproxi-
Cuadro clínico madamente un caso de meningitis cada cuatro casos de
sepsis, razón por la cual, debido a esta asociación y/o a la
Si bien existen manifestaciones clínicas como la fiebre, la
ausencia de signos meníngeos, la punción lumbar tam-
cefalea, la alteración del estado mental y los signos foca-
bién debe ser considerada en pacientes que van a ser tra-
les neurológicos, no debe esperarse que estos signos apa-
tados por sepsis.
rezcan para sospechar el diagnóstico, pues entonces este
será tardío. Existen solo cuatro razones que justifican el retraso en la
realización de la punción lumbar:
Los signos y síntomas son variables y dependen principal-
mente de la edad del paciente y la duración previa de la 1. Compromiso cardiorrespiratorio del neonato.
enfermedad. La fiebre se presenta aproximadamente en la 2. Signos de hipertensión endocraniana.
mitad de los niños; un tercio de los lactantes manifiestan
irritabilidad, y las convulsiones pueden presentarse hasta 3. Infección en el área de la piel donde va a realizarse la
en un 40% de los niños con meningitis. punción lumbar.
Durante el período neonatal, el cuadro clínico generalmente 4. Historia o signos de sangrados, tales como los que presen-
es inespecífico y se expresa con anorexia, vómitos y fiebre. tan los pacientes con hemofilia (tabla 10).
Los signos clásicos de irritación meníngea, como la rigidez Se discute si debe realizarse punción lumbar a los pacientes
de nuca, son mínimos a esta edad y, frente al rechazo del con convulsiones febriles. Aproximadamente el 3% de los
alimento y la irritabilidad, debe sospecharse siempre un niños padece, en algún momento, un episodio de convul-
proceso infeccioso. siones asociadas a fiebre. Estas convulsiones generalmente
En los lactantes mayores y a medida que el niño crece, las se denominan “convulsiones febriles simples” y son las que
manifestaciones clínicas se tornan similares a las del adul- se producen entre los 6 meses y los 6 años. Son breves, gene-
to. Las cefaleas intensas, en estos casos, son un signo pre- ralizadas, y no están asociadas con otros signos neurológi-
coz, seguido por la irritación meníngea. La aparición de cos. En este grupo de pacientes no es necesario realizar una
signos neurológicos focales debe hacernos sospechar algu- punción lumbar. En cambio, está indicada a los pacientes
na complicación. con convulsiones recurrentes o prolongadas, con o sin sig-
nos neurológicos, ya que estas pueden ser consecuencia de
Otras manifestaciones, además de las neurológicas, son las una enfermedad aguda, como la meningitis u otra infec-
lesiones en la piel o el shock. Aproximadamente un 10% de ción del sistema nervioso central.
los pacientes presentan shock en la consulta. La mayoría
corresponde a la forma septicémica de infección meningo-
Tabla 10. Causas de retraso de punción lumbar
cócica, con poco compromiso meníngeo, y su presencia cons-
tituye un signo de mal pronóstico. El reconocimiento pre-
Fallo cardiorrespiratorio del neonato
coz es esencial para corregir rápidamente el fallo circulato-
Hipertensión endocraniana
rio y disminuir los riesgos de muerte. En todo niño con me-
Coagulopatía
ningitis es importante y relevante realizar un cuidadoso
Infección de piel en área de procedimiento
examen de la piel y mucosas. La presencia de lesiones en la
piel es muy sugestiva de causa meningocócica, ya que
aproximadamente el 75% de los casos presenta petequias Para el análisis de las características normales del LCR, di-
que pueden llegar hasta grandes lesiones purpúricas, como vidiremos a los pacientes en recién nacidos y niños mayo-
es frecuente observar en las formas fulminantes. Las pete- res de un mes.
quias conjuntivales son signos precoces de meningitis
meningocócica, ya que preceden a las manifestaciones Recién nacido
cutáneas. Células
Durante la primera semana de vida, el LCR contiene entre 8
Hay que tener en cuenta que ningún signo clínico debe ser
y 32 células blancas. Aproximadamente el 60% de estas
considerado patognomónico de meningitis.
células son polimorfonucleares. La cantidad de células dis-
minuye en los niños nacidos a término y aumenta en los
Exámenes complementarios prematuros. Alrededor del mes, el recuento debe encontrar-
El estudio del LCR a través de la punción lumbar o la se entre 0 y 10 células.
obtención de líquido de los ventrículos o del shunt es, sin
ninguna duda, el método de elección para el diagnóstico Glucosa
de meningitis. En las emergencias pediátricas, aproxima- La relación de glucosa en LCR y suero es dependiente
23
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
24
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
25
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
Cefotaxima 200 6
Ceftriaxona 80-100 12 o 24
Vancomicina 60 6
26
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
serotipo C, corresponde la vacunación con la vacuna A + C. neurocirujano y la utilización de una técnica depurada y
rápida son de fundamental importancia para la reducción
Frente al contacto con un caso de meningitis, debe indicar- de las infecciones.
se profilaxis con antibióticos a los contactos íntimos. En
caso de los contactos con un paciente que padece meningi- Tipo de SDLCR: no hay diferencias sustanciales entre las
Etiología
Infecciones asociadas a siste- En el 85% de los casos, las infecciones son monomicrobia-
mas de derivación de LCR nas. Las polimicrobianas están relacionadas con perfora-
ciones intestinales en los casos de pacientes con DVP. Las
Introducción dos terceras partes de los microorganismos son Staphylo-
coccus spp. El Staphylococcus epidermidis es el más fre-
El uso de sistemas de derivación de drenaje del LCR (shunts)
cuente, seguido por el Staphylococcus aureus.
ha facilitado el manejo de la hidrocefalia. Las infecciones
pueden complicar estos procedimientos planteando dificul- Los bacilos gramnegativos entéricos (Escherichia coli, Kleb-
27
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
siella pneumoniae, etc.) son responsables de entre un 6 y un sis del LCR por punción del reservorio.
20% de las infecciones. La presencia de patógenos que cau-
El hemograma tiene valor limitado, ya que el 25% de los
san meningitis primaria (Haemophilus influenzae tipo b,
pacientes con infección registra recuento de glóbulos blan-
Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae) ha sido
cos dentro de las cifras normales
documentada en el 5% de los casos aproximadamente. Tam-
bién existen otros microorganismos, menos frecuentes (anae- Los hemocultivos son de mucha utilidad en los casos de
robios, difteroides, hongos), que pueden infectar este tipo de DVA: pueden ser positivos en más del 90% de ellos; sin em-
derivaciones (tabla 14). bargo, en las DVP, resultan positivos solo en el 20% de los
pacientes aproximadamente.
Cuadro clínico La ecografía de abdomen puede identificar quistes provo-
Las manifestaciones clínicas son muy variables y depen- cados por una disfunción distal, y debe indicarse a los pa-
den del mecanismo de infección, del agente causal y del cientes con DVP.
tipo de derivación. La tomografía axial computada de cerebro no identifica la
La fiebre aparece en un 14 a un 92% de los pacientes con infección per se, pero permite detectar elementos que orien-
infección. Las cefaleas, las náuseas o los vómitos, el letargo tan hacia la presencia de disfunción valvular.
y los cambios en el estado mental son signos y síntomas de Es fundamental obtener una muestra de LCR por pun-
frecuente observación. ción del reservorio y realizar el análisis y el cultivo del
La infección sobre la piel que recubre el sistema (celulitis) citoquímico. La punción lumbar no tiene valor diagnósti-
se acompaña habitualmente de infección del sistema. co. El número de células en el citoquímico de LCR está au-
mentado (media: 156 células/mm3) con un rango de 0 a
Los signos meníngeos suelen estar ausentes, ya que la in- 2.623 células/mm3. Si bien un recuento alto de células se
fección se circunscribe al sistema ventricular y a la prótesis, correlaciona con infección, un recuento normal no invali-
sin compromiso del canal medular. da el diagnóstico. La hipoglucorraquia no está presente en
La presencia de disfunción valvular es un elemento casi todos los casos, por lo que la glucorraquia normal no des-
constante, y se produce consecutivamente a la infección carta la presencia de infección. La proteinorraquia habi-
del sistema. Los signos de disfunción proximal suelen ser tualmente se encuentra elevada, pero también es de carác-
muy evidentes, mientras que los de disfunción distal de- ter inespecífico.
penden del sitio de colocación del sistema. Cuando el ex- El elemento más útil para el análisis del LCR es el cultivo.
tremo distal se encuentra en la aurícula, nos hallamos fren- Los resultados positivos del Gram dependen del microor-
te a una situación grave, que se acompaña invariablemen- ganismo causante de la infección: si se trata de bacilos
te de bacteriemia y puede complicarse con infección endo- gramnegativos son de alrededor del 90%; para S. aureus,
vascular (endocarditis), embolias pulmonares, pseudotumor 80%, y para S. epidermidis, solo 4%. El cultivo de LCR puede
atrial, taponamiento cardíaco, etc. Cuando el extremo dis- ser positivo en ausencia de pleocitosis, pero en general se
tal se encuentra en el peritoneo suelen presentarse signos y correlaciona con el recuento celular; su rendimiento es de
síntomas de compromiso peritoneal (peritonitis) o masas alrededor del 90% cuando hay más de 100 células/mm3.
inflamatorias palpables que interfieren con la alimenta-
Cuando solo se encuentra infectada la porción distal del
ción del paciente y el tránsito intestinal.
sistema de derivación, el diagnóstico suele ser dificultoso,
Una variedad de infección crónica del SDLCR es la nefritis ya que el LCR obtenido del reservorio puede ser negativo.
por shunt. Se produce cuando hay una infección crónica En este caso debe plantearse la exteriorización del extremo
del sistema. La bacteriemia persistente desencadena la for- distal y, desde allí, la toma de muestra del LCR.
mación de complejos antígeno-anticuerpo que se deposi-
tan en los glomérulos renales y activan el sistema del com- Tratamiento
plemento, lo cual genera una proliferación mesangial y
Se han propuesto distintas modalidades terapéuticas para el
síndrome nefrótico. La enfermedad provoca disfunción val-
manejo de las infecciones asociadas a SDLCR (gráfico 1). La
vular, con o sin signos y síntomas de infección. Habitual-
remoción del sistema, junto con la administración de anti-
mente el paciente tiene fiebre, eritrosedimentación acele-
bióticos sistémicos, es la que brinda mayor éxito terapéuti-
rada y puede haber hematuria y proteinuria en la orina.
co (96%) y la que produce menor mortalidad (3%). En este
En caso de detectarse esta complicación y de no realizarse
caso, debe colocarse un sistema de derivación al exterior (ven-
el tratamiento adecuado, puede llevar a la insuficiencia
triculostomía) hasta la recolocación del nuevo SDLCR. Dada
renal.
la habilidad de los microorganismos de adherirse a la válvu-
la, esta es la opción preferida. No se recomienda la remo-
Exámenes complementarios ción del sistema cuando la infección es producida por los
El diagnóstico de certeza se realiza mediante el análi- microorganismos causantes de meningitis primaria.
28
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Otra alternativa terapéutica es la remoción de la válvula y causadas por microorganismos residentes de la piel de los
su reemplazo inmediato, en el mismo acto operatorio. Esta pacientes que, en el momento del acto quirúrgico, coloni-
modalidad puede plantear dificultades técnicas y su éxito zan la prótesis. Por lo tanto, la preparación del paciente
llega al 75%. para la cirugía es fundamental. La descolonización de los
portadores de S. aureus, la internación previa de corta dura-
La administración de antibióticos sistémicos sin remover el
ción, el rasurado practicado inmediatamente antes del acto
sistema de derivación es una estrategia poco recomendada,
quirúrgico y una buena técnica operatoria contribuyen a
ya que su éxito es menor del 50%. Generalmente, el pacien-
disminuir la incidencia de infección asociada al sistema. El
te deja de tener signos y síntomas de infección, pero reapa-
uso de antibióticos perioperatorios es controvertido. Los
recen al suspender el tratamiento antibiótico.
antibióticos más frecuentemente empleados son la vanco-
Una nueva forma de tratar a los pacientes con infección por micina, trimetoprima-sulfametoxazol, cefuroxima, cef-
Staphylococcus spp. no productores de “slime” y sin disfun- triaxona, etc. En la actualidad, la decisión de utilizar profi-
ción proximal es la exteriorización del extremo distal del laxis antibiótica es empírica y varía según la institución.
SDLCR, junto con la administración de antibióticos duran-
te dos o tres semanas, modalidad esta con la cual se han
obtenido resultados satisfactorios. Tabla 14. Infecciones asociadas a sistemas de
derivación de LCR. Agentes etiológicos
Para que no se produzcan complicaciones con los drenajes
al exterior, es fundamental el cuidado de los mismos mante-
Microorganismo Incidencia (%)
niendo el sistema cerrado y cambiando los drenajes cada
tres a siete días, con estrictos controles de enfermería.
S. epidermidis 47-64
El tratamiento antibiótico debe ser elegido acorde con la
S. aureus 12-29
susceptibilidad del microorganismo, recordando que tie-
ne que ser bactericida y alcanzar concentraciones adecua-
E. coli 8-10
das en LCR. Se prefiere el uso empírico inicial de vancomi- Klebsiella spp. 3-8
cina, y corresponde añadir la ceftazidima si el paciente se Proteus spp./Pseudomonas spp. 2-8
encuentra en mal estado general. Streptococcus spp. 8-10
La duración del tratamiento depende del microorganis- H. influenzae b
mo causante. Si se aísla S. epidermidis con examen citoquí- N. meningitidis 2-8
mico de LCR normal y con cultivo posterior de control ne- S. pneumoniae
gativo, siete días de tratamiento se consideran adecuados. Anaerobios 6
Puede planearse la colocación del nuevo sistema con tres
días de tratamiento. Si los cultivos de control resultan posi- Adaptado de Bayston R. J Antimicrob Chemother. 1985;15:259-61.
tivos y/o el examen citoquímico del LCR es anormal, se su-
gieren diez días de tratamiento, a partir de un cultivo nega-
Gráfico 1. Infecciones asociadas a SDLCR.
tivo tomado a las 72 horas de iniciada la antibioticoterapia.
Resultados del tratamiento
Tres días después de la suspensión del tratamiento se realiza
un nuevo cultivo. Si persistiera negativo, se indicará la co-
locación del sistema nuevo. Debido a la escasa frecuencia Porcentaje de pacientes
de cultivos positivos posteriores a la suspensión de los anti-
bióticos, algunos centros proponen la recolocación del sis- 100
cura muerte
tema en forma inmediata al concluir el tratamiento. En caso
de infección por S. aureus y bacilos gramnegativos, se sugie- 80
ren diez a catorce días de tratamiento a partir del primer
cultivo negativo. La recolocación del sistema de derivación 60
se realiza siguiendo los mismos parámetros expuestos ante-
riormente. 40
La celularidad elevada, la hipoglucorraquia y las proteínas
moderadamente aumentadas no deben hacer diferir la co- 20
locación del sistema, ya que estos parámetros pueden per-
manecer alterados por largo tiempo. 0
ATB EV ATB EV ATB EV + ATB EV+
/ IT Cambio Derivación ext.
Prevención
La mayoría de las infecciones asociadas a los SDLCR son Adaptado de Bayston R. J Antimicrob Chemother; 1985;15:259-61.
29
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
Infecciones focales supurativas poco frecuentes como los hongos, especialmente después
de tratamientos con antibióticos de amplio espectro. En pa-
Introducción cientes trasplantados de médula ósea que presentan absceso
Las infecciones focales supurativas del sistema nervioso cerebral, el 90% de las veces este es causado por hongos, prin-
cipalmente Candida spp. y Aspergillus spp. La toxoplasmosis
central son poco frecuentes pero muy importantes en pe-
es una de las principales causas de absceso cerebral en pa-
diatría, ya que un retardo en el diagnóstico y en la imple-
mentación del tratamiento adecuado conduce a una mala cientes adultos VIH positivos, pero es rara en pediatría.
evolución. Las bacterias que provocan el absceso epidural y el em-
piema subdural son similares a las responsables del abs-
Dentro de este grupo se engloban el absceso cerebral, el
empiema subdural y el absceso epidural, que pueden pre- ceso cerebral, aunque en niños menores de 5 años, las bac-
terias capsuladas causantes de meningitis son las más fre-
sentarse en forma aislada o coexistir en un mismo paciente.
cuentes, especialmente Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis y Haemophilus influenzae tipo b. La incidencia
Epidemiología
de este último decayó bruscamente después de la imple-
La mayoría de los abscesos cerebrales afectan a niños mentación en forma masiva de la vacuna conjugada espe-
menores de 15 años, con un pico máximo entre los 4 y los cífica.
7 años, y son más frecuentes en los países en vías de desa-
Según la localización del absceso cerebral, puede inferirse
rrollo.
su etiología con bastante exactitud (tabla 16).
Generalmente se asocian a focos infecciosos contiguos,
como otitis media aguda, sinusitis y meningitis, o a siem- Manifestaciones clínicas
bras hematógenas por focos sépticos a distancia (osteomie-
La signosintomatología depende de tres factores princi-
litis, endocarditis) especialmente en niños con cardiopatías
pales:
congénitas cianóticas. En neonatos, se han descripto absce-
sos cerebrales como complicación de la monitorización fe- localización,
tal con electrodos subcutáneos en el cuero cabelludo.
virulencia del germen,
Si bien son múltiples los microorganismos que pueden cau- Además de la localización del absceso, las manifestacio-
sar este tipo de infecciones, en la tabla 15 se enumeran los nes clínicas también están relacionadas con el cuadro
gérmenes más frecuentemente involucrados y sus frecuen- infeccioso, y la presencia de hipertensión endocraniana.
cias relativas. Los abscesos de localización frontal o parietal pueden per-
manecer silentes durante largos períodos, hasta que por su
Debemos destacar que las infecciones mixtas suelen su-
tamaño comienzan a dar síntomas de hipertensión endo-
perar el 30% de los casos, y pasan muchas veces inadverti-
craniana, o alcanzan la corteza cerebral.
das por no haberse utilizado los medios selectivos de culti-
vo requeridos, cuyo ejemplo más claro ocurre con los gér- En la tabla 17 se describen los síntomas más frecuentes.
menes anaerobios.
Los huéspedes con inmunodeficiencias congénitas o ad- Con respecto al laboratorio, los resultados son a menudo
quiridas tienen mayor riesgo de padecer un absceso cere- inespecíficos. El hemograma muestra leucocitosis con neu-
bral, que puede ser causado incluso por microorganismos trofilia, con más de 20.000 leucocitos solo en el 25% de los
30
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Lóbulo temporal o cerebelo Otitis media, mastoiditis Streptococcus spp., Bacteroides fragilis,
enterobacterias
Cefalea 70
Fiebre 50
Déficit neurológico focal 50
Náuseas/vómitos 25–50
Convulsiones 25–45
Rigidez de nuca 25
Edema de papila 25
Tríada de cefalea, fiebre y déficits focales < 50
casos. La eritrosedimentación y la proteína C reactiva sue- de los casos, y los pacientes que sobreviven pueden padecer
len estar elevadas. secuelas neurológicas residuales.
Los resultados de los hemocultivos son positivos en el 10% En el electroencefalograma se observan ondas lentas delta
de los casos. que orientan el diagnóstico.
El análisis fisicoquímico del líquido cefalorraquídeo no es Dentro de los estudios por imágenes, son especialmente
específico, y muestra por lo general pleocitosis moderada útiles la tomografía computada con contraste (TC) y
con 500 elementos aproximadamente. Corresponde desta- la resonancia nuclear magnética (RNM), que permi-
car que en hasta un 20% de los pacientes el líquido es ten diagnósticos más precoces y determinan con mucha
completamente normal, y que los cultivos de LCR solo exactitud la localización topográfica de las lesiones, lo
resultan positivos en menos del 10% de los casos. que facilita su abordaje quirúrgico o su drenaje, proce-
dimientos que disminuyen la tasa de mortalidad a me-
Las cifras excesivamente elevadas en el número de leucoci-
nos del 10%. La imagen típica de la TC es de un triple
tos del LCR (50.000–100.000 elementos) deben hacer sospe-
anillo compuesto por un centro hipodenso con un anillo
char la punción de un absceso epidural o de partes blandas
de refuerzo periférico, rodeado a su vez por un halo hipo-
o la rotura del absceso cerebral en el sistema ventricular,
denso que corresponde a edema cerebral. Este tercer anillo
con el consiguiente empiema ventricular, generalmente
de refuerzo puede no evidenciarse en los pacientes que
acompañado de un empeoramiento súbito del paciente que
recibieron tratamiento con corticoides. El contraste remar-
puede llevarlo incluso al shock séptico.
ca aún más la diferencia entre el pus y el anillo inflamato-
El índice de mortalidad de esta complicación supera el 50% rio que lo rodea, que es hipercaptante.
31
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
La RNM es el método de primera elección para el estudio estado general ponen en peligro la vida del paciente.
de las infecciones focales supurativas del SNC, ya que tiene
Con respecto al tratamiento quirúrgico, el mismo puede
mayor sensibilidad y especificidad que la TC, y puede, ade-
realizarse por resección quirúrgica a cielo abierto, o a tra-
más, poner en evidencia lesiones mucho más pequeñas, lo
vés de cirugía estereotáxica, que es muy segura y efectiva
que permite llegar al diagnóstico más rápidamente. Es tam-
y es menos agresiva.
bién mucho más precoz para detectar la respuesta al tra-
tamiento que la TC, lo que favorece el seguimiento, ya que La cirugía a cielo abierto está especialmente indicada
después de un tratamiento exitoso, la resolución de las imá- para aquellos pacientes que presentan:
genes por RMN demanda solo dos o tres meses, mientras infecciones por hongos o por helmintos que no respon-
que la TC exige aproximadamente un año o más. den al tratamiento adecuado,
32
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Factor predisponente
Antibiótico y dosis
o foco primario
Meningitis
- Neonatos - Cefotaxima 200 mg/kg/día más ampicilina 300-400 mg/kg/día.
- Niños - Ceftriaxona 100 mg/kg/día más vancomicina 60 mg/kg/día.
Cardiopatía congénita cianótica - Ceftriaxona 100 mg/kg/día más metronidazol 30 mg/kg durante 7 días, o
- ampicilina 300-400 mg/kg/día más cloramfenicol 80-100 mg/kg/día, o
- ampicilina-sulbactam 200 mg/kg/día de ampicilina.
Herida penetrante o shunt - Vancomicina 60 mg/kg/día más ceftazidima 150-200 mg/kg/día, o más
ventrículo- peritoneal ceftriaxona 100 mg/kg/día.
Endocarditis
- De válvula nativa - Ampicilina más aminoglucósido en dosis máximas, o
- ceftriaxona 100 mg/kg/día.
- De válvula protésica - Vancomicina 60 mg/kg/día más cefalosporinas de 3ª generación en dosis
máximas.
Origen desconocido o paciente - Vancomicina 60 mg/kg/día más ceftazidima 150-200 mg/kg/día más
inmunosuprimido metronidazol 30 mg/kg/día.
- Si no hay respuesta en una semana y con germen desconocido, agregar
anfotericina B.
33
Infecciones
respiratorias severas
La fiebre es alta, el niño presenta irritabilidad y signos de
Epiglotitis toxicidad generalizada con dificultad para respirar, es-
Introducción tridor inspiratorio, dolor de garganta con disfagia e inha-
bilidad para tragar con la consecuente salivación profu-
La epiglotitis es una de las verdaderas emergencias infec-
sa. El compromiso de la subglotis puede generar tos perru-
tológicas en pediatría. La infección de la epiglotis se halla
na, ronquera y afonía. La progresión de la obstrucción de la
frecuentemente acompañada por la afectación de las es-
vía aérea origina más ansiedad, la aparición de cianosis y
tructuras supraglóticas. Esta combinación genera la rápida
disminución de la conciencia, con la posibilidad de con-
y completa obstrucción de la vía aérea superior, con insufi-
vulsiones hipoxémicas y muerte.
ciencia respiratoria aguda y, de no ser tratada adecuada-
mente, la muerte. Para mantener la permeabilidad de la vía aérea, el niño se
inclina hacia adelante con el cuello hiperextendido, mien-
El manejo médico apropiado es de vital importancia para
tras que los brazos son utilizados para mantener el tórax
que el niño pueda sobrevivir el episodio agudo.
(posición de trípode).
35
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
36
INFECCIONES RESPIRATORIAS SEVERAS
ca que se confirma por el cultivo de las secreciones. Se han generarse tabicamientos y drenajes espontáneos del mate-
cocultivado virus respiratorios tales como el parainfluen- rial purulento a zonas vecinas (ej.: piel o mediastino). Si el
za, influenza, adenovirus, virus sincicial respiratorio y sa- proceso continúa, se produce un gran depósito de fibras de
rampión. colágeno (etapa de organización).
Tratamiento Etiología
El tratamiento se basa en la intubación del paciente para Los microorganismos responsables del desarrollo del em-
garantizar la permeabilidad de la vía aérea, complemen- piema pleural en niños se muestran en la tabla 2.
tada por la aspiración frecuente de las secreciones purulen-
Debido al impacto que causó la inmunización contra H.
tas, para evitar que se obstruya el tubo endotraqueal. El
influenzae b, en los últimos años ha habido una disminu-
manejo de estos pacientes debe llevarse a cabo en la unidad
ción en la frecuencia de este patógeno. Según algunos estu-
de terapia intensiva.
dios publicados en nuestro medio, y en otros países, el pató-
El tratamiento antibiótico debe cubrir las bacterias mencio- geno prevalente fue el S. pneumoniae.
nadas. La cefuroxima (150 mg/kg/día por vía endovenosa
dividida cada 8 horas) es una opción válida en el trata- Tabla 2. Agentes responsables del empiema
miento empírico de esta infección. La duración del trata- pleural
miento antibiótico es de diez días.
Porcentaje de
Prevención Microorganismos neumonías con
No existe ninguna en especial. Debe prestarse atención a la empiema pleural
aparición de los síntomas en forma precoz, sobro todo cuan-
do existe una infección viral previa. Streptococcus pneumoniae 60-80
Anaerobios 36
Haemophilus influenzae b 26
Empiema pleural Mycoplasma pneumoniae 21
Virus 18
Introducción Staphylococcus aureus 10-20
Se define como empiema pleural la presencia de pus en la
cavidad pleural. Afecta a niños de todas las edades y predo- Manifestaciones clínicas
mina en las épocas de invierno. Se calcula que un millón de
El niño con empiema pleural tiene fiebre alta, taquipnea
personas tienen empiema pleural por año en los Estados
con dificultad respiratoria y cianosis en los casos más seve-
Unidos.
ros. El dolor pleurítico clásico es un síntoma que alerta
sobre el compromiso pleural. Otros síntomas constitucio-
Patogénesis
nales pueden incluir pérdida de peso, dolor de cabeza y
Las causas más frecuentes, dentro de las cuales la neumo- distensión abdominal.
nía es la más común, se enumeran en la tabla 1.
El examen físico demuestra la presencia de rales con dismi-
En el curso de una infección pulmonar se puede producir nución de la ventilación, de la transmisión de los sonidos
daño endotelial y trasvasación de líquido al espacio pleu- aéreos en la zona del empiema pleural y el soplo pleural. La
ral. Posteriormente se desencadena el proceso inflamatorio dificultad respiratoria puede manifestarse por aleteo nasal,
en el espacio pleural con migración de polimorfonucleares retracciones intercostales y supraclaviculares, y cianosis.
y fibrina (etapa fibrinopurulenta). En esta etapa pueden
Exámenes complementarios
Tabla 1. Patogénesis de empiema pleural
El diagnóstico comienza a ser sospechado a partir de
Causas la sintomatología clínica. El laboratorio hematológico
Infecciosas No infecciosas demuestra la presencia de leucocitosis con desviación a
la izquierda, anemia, y eritrosedimentación acelerada.
Neumonía Trauma Los hemocultivos resultan positivos en el 13% al 39% de
los casos.
Absceso pulmonar Cirugía torácica
Absceso retrofaríngeo Toracocentesis Las radiografías de tórax de frente pueden mostrar el infil-
trado neumónico pero a veces no evidencian la presencia
Absceso paravertebral
de fluido pleural. La realización de una placa en decúbito
37
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
lateral es de vital importancia para la confirmación de la ral. Una glucosa baja no solamente se ve asociada a empie-
presencia de líquido en la cavidad pleural. La fluoroscopia ma pleural bacteriano sino a tuberculosis, tumores y artri-
y el examen por ultrasonido son muy importantes para tis reumatoidea. El líquido siempre debe ser analizado bac-
la confirmación en casos de dudoso diagnóstico, como teriológicamente no solo para detectar bacterias comunes
también para definir la presencia de loculaciones. La to- aerobias sino también microorganismos anaerobios y tu-
mografía axial computada (TAC) es el método más apto para berculosis.
definir las diferencias entre empiema libre, loculado o un
absceso pulmonar. Tratamiento
El diagnóstico de certeza se realiza por medio de la pun- La terapéutica del empiema pleural se basa en dos pre-
ción aspiración del líquido pleural. Esta aspiración puede misas: drenaje y antibióticos.
ser realizada cuando la presencia de líquido pleural es > 10
milímetros de espesor en la placa de decúbito. Puede ser El drenaje debe ser quirúrgico, realizado por medio de la
realizada a ciegas o por medio de la guía radiológica de colocación de un tubo cerrado con aspiración continua
ultrasonido o TAC. cuando el pH es < de 7,2, la concentración de glucosa es < de
40 mg/dl, aumenta la concentración de LDH a más de 500
El líquido pleural debe ser analizado en sus característi- UI, el cultivo del líquido es positivo y, según algunos exper-
cas físicas, citoquímicas y bacteriológicas. El aspecto del tos, también si el líquido pleural es macroscópicamente
empiema pleural puede ser túrbido o francamente purulen- purulento. La ausencia de estas pautas permite el drenaje
to, lo que depende de la cantidad de leucocitos polimorfo- con punciones aspirativas repetidas. La reacumulación rá-
nucleares presentes. El olor puede ser de utilidad en la
pida del líquido, produzca o no dificultad respiratoria, y/o
aproximación al agente causal, ya que las infecciones por
la aparición de las características previamente descriptas
bacterias anaerobias despiden un olor pútrido. El análisis
requiere la colocación de un drenaje cerrado.
citoquímico del líquido pleural es de vital importancia
para el diagnóstico, como también el tratamiento. En el em- El tratamiento antibiótico del empiema pleural se describe
piema pleural, el pH es < 7,20, la concentración proteica > 3 en la tabla 3.
g/dl, la glucosa < 40 mg/dl, la concentración de lacticodes- La duración del tratamiento antibiótico dependerá del
hidrogenasa > 500 U y la concentración de ácido láctico > agente causal. Cuando se trata de Streptococcus pneumoniae
46 mg/dl. En los líquidos purulentos no es necesario reali- corresponde un mínimo de diez días, para Staphylococcus
zar el análisis citoquímico. El líquido presenta leucocitosis
aureus un mínimo de veintiún días, mientras que los casos
con predominio franco de polimorfonucleares y en el 60%
por Haemophilus influenzae tipo b o los de causa desconoci-
de los casos, el Gram y cultivo del líquido revela al agente
da deben ser tratados durante diez a catorce días. Una vez
causal.
que el paciente se ha estabilizado clínicamente y los cul-
Un líquido pleural con predominio de células mononu- tivos de sangre resultan negativos, puede considerarse la
cleares habla de la posibilidad de una infección granulo- rotación del antibiótico intravenoso a la vía oral hasta
matosa como la tuberculosis o de una enfermedad tumo- completar el tratamiento.
Neumonía Extrahospitalaria
< 2 años Streptococcus A Ampicilina o 150-200 6-8 horas
S. aureus cefuroxima 150-200 6-8 horas
Neumococo
H. influenzae b
> 2 años Streptococcus A Cefazolina o 100 8 horas
S. aureus cefalotina 100 8 horas
Neumococo
38
INFECCIONES RESPIRATORIAS SEVERAS
39
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
40
INFECCIONES RESPIRATORIAS SEVERAS
nía intrahospitalaria son los bacilos gramnegativos. Den- de estos patógenos en las secreciones respiratorias, que son
tro de estos, la Pseudomonas aeruginosa y las enterobacterias de rápida realización y buena sensibilidad.
son los predominantes. Los cocos grampositivos se ubican
La detección de virus respiratorios (sincicial respiratorio,
en segundo lugar, donde predomina el Staphylococcus au-
influenza, parainfluenza y adenovirus) puede realizarse
reus. Los virus y los hongos pueden causar infección en una
mediante la técnica de inmunofluorescencia en las secre-
proporción variable. La prevalencia de estos patógenos va-
ciones respiratorias. Tiene una sensibilidad que oscila en-
ría de acuerdo con el lugar de internación, la presencia de
tre un 65% y un 85% según el virus en cuestión. Es menor
asistencia respiratoria mecánica y los procedimientos in-
para adenovirus y mayor para el sincicial respiratorio. Debe
vasivos a que es sometido el paciente (tabla 5).
realizarse en la primera semana de la enfermedad.
Tabla 5. Agentes causales de neumonía in- El citomegalovirus, en ocasiones, puede causar neumo-
nía hospitalaria. La técnica de diagnóstico más útil es la
trahospitalaria
detección viral en las secreciones respiratorias obtenidas
por lavado broncoalveolar. La antigenemia tiene escaso
Patógeno Porcentaje valor diagnóstico.
Examen clínico: dificultad respiratoria, fiebre y caracte- Una vez obtenida la muestra, debe enviarse rápidamente
rísticas de la expectoración (amarillo-verdosas). al laboratorio de microbiología y procesarse de inmedia-
to. Es importante tomar una muestra representativa para
Radiografía de tórax de frente y perfil: se observan nue- que sea confiable su análisis. Esta debe contener menos de
vos infiltrados pulmonares. 10 células escamosas por campo y más de 25 leucocitos por
Habitualmente aparece leucocitosis con neutrofilia y eri- campo. La combinación de las tinciones para la detección
trosedimentación mayor de 30 mm en la primera hora. de gérmenes habituales, la detección de elastina y la pre-
sencia de gérmenes intracelulares es la más útil para el diag-
Gases en sangre: para evaluar la gravedad del cuadro
nóstico. Cuando el paciente tiene más de 1.000 bacterias en
respiratorio.
una muestra obtenida por métodos protegidos o más de
Dos hemocultivos: el rendimiento es relativamente bajo 10.000 en especímenes tomados por lavado sin protección
(10-15% son positivos). de un solo germen, se debe sospechar que el patógeno es el
causal de la infección.
Ante la sospecha de infección por Mycoplasma pneumo-
niae o Chlamydia pneumoniae puede confirmarse el diagnós-
tico mediante la realización de serología específica (fija-
Tratamiento
ción de complemento). En la actualidad se encuentran dis- Un adecuado tratamiento antibiótico, realizado en for-
ponibles técnicas de ELISA para la detección de antígenos ma precoz, disminuye la mortalidad provocada por neu-
41
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
monía hospitalaria. El grupo de pacientes sin tratamien- El tratamiento, en los casos de neumonías por bacilos
to adecuado registra una mortalidad mayor que la co- gramnegativos, es de catorce a veintiún días, con otros
rrespondiente a los que recibieron el tratamiento correcto gérmenes la duración puede ser menor. Es importante
(más del 50% de diferencia). El tratamiento antibiótico evaluar la evolución clínica y radiográfica del pacien-
debe realizarse de acuerdo con la epidemiología del te. Cuando el niño mejora, puede decidirse el pasaje a la
lugar de trabajo. Debe tenerse en cuenta también en vía oral.
qué condiciones el paciente adquirió la infección. No
En los casos de mala respuesta al tratamiento, hay que to-
será lo mismo tratar a un niño con neumonía asociada
mar muestra del tracto respiratorio, nuevos hemocultivos o
al respirador que manejar al que la contrajo fuera del
serologías si es pertinente, y realizar estudios (TAC de tórax)
mismo. En general, las cefalosporinas de tercera (cef-
para confirmar o descartar complicaciones supurativas (abs-
triaxona, cefotaxima o ceftazidima) y de cuarta genera-
cesos) u otras causas no infecciosas. Ante la presunción de
ción (cefepima), los betalactámicos asociados a inhibi-
fallo terapéutico, debe rotarse el antibiótico.
dores de las betalactamasas (ampicilina-sulbactam,
piperacilina-tazobactam) y los carbapenemes (imipenem
o meropenem), solos o asociados a aminoglucósidos, son
Prevención
los antibióticos que se utilizan más frecuentemente en La clave para no adquirir una neumonía intrahospitala-
el tratamiento de la neumonía intrahospitalaria. El agre- ria es la prevención. La misma debe realizarse exigiendo el
gado de vancomicina dependerá de la incidencia de in- cumplimiento de las medidas de control de infecciones y
fecciones por Staphylococcus aureus meticilino-resistente las normas de uso correspondientes a los procedimientos
en el lugar. invasivos en forma estricta, además de la eliminación de
los factores de riesgo de los pacientes internados.
No está claro si el tratamiento combinado es mejor que la
monoterapia. Se prefiere realizar tratamiento combinado El uso de antibióticos preventivos, ya sea para la desconta-
empírico en los casos de neumonía asociada a respirador, y minación digestiva o respiratoria, no ha resultado eficaz y,
retirar el aminoglucósido cuando los hemocultivos son como además favorece la aparición de resistencia antibióti-
negativos. ca, no se recomienda.
42
Infecciones osteoarticulares
síndrome clínico que se produce en la hepatitis B o en las
Introducción artritis reactivas posinfecciosas por N. meningitidis, Haemo-
En pediatría, la mayoría de las infecciones bacterianas son philus influenzae, Shigella spp. o Salmonella spp.
habitualmente diagnosticadas y tratadas con buenos resul-
La presentación clínica de las osteomielitis agudas (OAs) y
tados. En cambio, las infecciones osteoarticulares gene-
crónicas son características, pero es importante remarcar
ralmente crean dificultades para su reconocimiento tem-
que existen situaciones especiales, como por ejemplo las
prano y su manejo clínico y quirúrgico.
osteomielitis en neonatos, las localizaciones vertebrales,
Las infecciones osteoarticulares pueden presentarse pélvicas, o las osteomielitis en pacientes con hemoglobino-
como: patías o microorganismos infrecuentes (hongos, micobac-
terias) cuya presentación clínica atípica dificulta su diag-
Articulares puras (artritis).
nóstico y manejo. Otra forma, aunque poco habitual, es la
Óseas puras (osteomielitis). osteomielitis crónica multifocal recurrente, que se presenta
Osteoarticulares, que suelen afectar a recién nacidos (RNs)
en niños y adultos jóvenes.
o a lactantes.
43
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
Modificado de Nelson. J. Skeletal infections in children. Adv Pediatr Infect Dis; 1991.
44
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
nos a sospechar osteomielitis, así como la celulitis, la tu- retorna a valores normales alrededor de la tercera o cuarta
mefacción y el eritema en el área afectada y la artritis semana.
séptica (tabla 4).
El diagnóstico microbiológico confirma el 50 al 70% de los
En niños, más allá del período neonatal, debido a las casos de OA hematógena, y es uno de los pasos más im-
características patogénicas de la infección, las mani- portantes, dado que esta infección requiere tratamiento
festaciones clínicas son fundamentalmente locales, ya antibiótico prolongado, cuya elección resulta más fácil si
que los niños mayores tienen la corteza ósea más gruesa y se conoce al agente causal. Los métodos para la obtención
el periostio más denso, lo que permite que las estructuras directa del material son la punción-aspiración con aguja y
actúen con mayor eficacia como barrera contra la disemi- la biopsia del hueso. La punción-aspiración de material
nación de la infección y, como consecuencia, esta queda purulento subperióstico resulta positiva en dos tercios de
limitada y rara vez alcanza las partes blandas. Por otro lado, los casos. El sitio de punción debe localizarse en la zona de
es posible que los pacientes tengan fiebre, habitualmente mayor dolor a la palpación o en la zona con patología
baja, y síntomas generales durante la fase bacteriémica de según la radiografía o ecografía. Este procedimiento debe
esta infección. ser considerado de rutina. La biopsia ósea a cielo abierto se
realiza cuando se sospechan otras causas específicas, tales
Los lactantes y niños padecen dolor en el sitio de la infec-
como tuberculosis, hongos o tumores.
ción y restricción en los movimientos del sector afectado.
También es habitual que haya un punto doloroso con una La obtención de dos o tres hemocultivos previos al trata-
localización muy precisa. Otras veces, al dolor localizado miento también es de gran utilidad diagnóstica, ya que sus
se le suma aumento de la tensión local y eritema (tabla 4). resultados son positivos en el 60% de los casos.
Los diagnósticos diferenciales que deben considerarse son Durante la primera semana de evolución de la enfermedad,
las infecciones de piel y partes blandas (celulitis) y artri- las radiografías simples no muestran alteraciones óseas,
tis. Esta última se descarta habitualmente con el examen pero sí modificaciones en las partes blandas contiguas a la
minucioso de la articulación. zona afectada. Es así como los cambios radiológicos tienen
lugar en tres estadios. El primero, que se produce dos o tres
días después del comienzo de la sintomatología, consiste en
Tabla 4. Hallazgos clínicos
una ligera tumefacción de los tejidos blandos profundos,
en la región metafisiaria. El segundo se sitúa entre el tercero
Recién nacido: y el octavo día, y consiste en la inflamación de los músculos
- Fiebre y la aparición de opacidad regional. Alrededor de la segun-
- Pseudoparálisis da semana, las alteraciones óseas se observan en un tercio
- Celulitis de los pacientes, y en la tercera y cuarta semana, en el 90%
Niño mayor: de quienes padecen osteomielitis. El aspecto característico
- Signos locales de osteomielitis aparece unos diez a veinte días después del
- Dolor comienzo de la sintomatología, y se manifiesta como des-
trucción ósea con lesiones de osteopenia u osteólisis. Tam-
bién es probable que se observen lesiones del periostio (abs-
Exámenes complementarios ceso subperióstico).
En general, el diagnóstico de osteomielitis se demora, y
El centellograma óseo es una técnica que nos permite detec-
sólo en el 50% de los casos, aproximadamente, se realiza en
tar las modificaciones del flujo sanguíneo y los signos rela-
menos de una semana. Ocasionalmente, puede retrasarse
cionados con la reacción ósea que se produce en los prime-
hasta un mes.
ros días de la enfermedad, cuando los estudios radiológicos
Existen parámetros de laboratorio que son inespecíficos no muestran alteraciones. Diversas investigaciones han
pero que ayudan al diagnóstico diferencial de esta infec- demostrado que más del 90% de los pacientes con OA
ción. La eritrosedimentación se encuentra elevada en más muestran resultados centellográficos anormales. Esta téc-
del 80% de los casos de osteomielitis, y la proteína C reacti- nica registra resultados falsos negativos, particularmente
va, en el 98% de los casos. La proteína C reactiva es muy durante el período neonatal (5-15% de los casos). El cente-
útil, no solo para el diagnóstico inicial de infección bacte- llograma está indicado, fundamentalmente, cuando existe
riana sino también para el seguimiento de los pacientes una sospecha clínica de OA sin lesiones radiológicas.
bajo terapia. El pico se obtiene al segundo día (una media
Aunque la tomografía computada tiene mayor sensibili-
de 80 mg/l), y retorna a valores normales (< 25 mg/l) des-
dad que la radiología convencional, suele reservársela so-
pués de una semana de tratamiento. La eritrosedimenta-
lamente para situaciones especiales como las osteomieli-
ción habitualmente es mayor de 60 mm en la primera hora,
tis vertebrales, debido a su alto costo.
y llega a su pico al tercero o cuarto día después de iniciada
la infección, inclusive después de comenzada la terapia, y La resonancia magnética nuclear es el estudio radiográfi-
45
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
co más sensible para el diagnóstico de osteomielitis. La sen- yor importancia, por lo cual deben utilizarse cefalospori-
sibilidad varía entre el 90 y el 100%. La ventaja de este nas de tercera generación con cobertura antiseudomonal,
método es que registra con mayor rapidez los cambios tem- como por ejemplo ceftazidima.
pranos en la médula ósea y con más precisión algunas le-
La duración de la terapia antibiótica de la osteomielitis
siones, como por ejemplo abscesos subperiósticos, y es muy
depende del agente causal, y varía desde un mínimo de
útil en osteomielitis vertebral (tabla 5).
tres semanas hasta lo habitual de seis a ocho semanas.
No es necesaria la administración EV durante todo este
Tabla 5. Diagnóstico por imágenes período, ya que existe amplia experiencia que avala la
terapéutica oral para estas infecciones. El cambio de la
Radiología: Alteración ósea: terapia EV a la oral está determinado por factores clínicos
- 30% de los pacientes en la 2da semana. como la disminución de la fiebre, el dolor local y la tensión,
- 90% de los pacientes en la 3ra y 4ta semana. lo que ocurre alrededor del tercero o cuarto día después de
haber comenzado la terapia EV, y por valores de laboratorio
Centellograma: Indicado frente a la sospecha
como la eritrosedimentación y la proteína C reactiva, que
clínica sin evidencia radiológica. deben hallarse en descenso para poder realizar el cambio.
Tomografía: Indicada en situaciones o localizacio- Los antibióticos orales deben tener el mismo espectro de
nes especiales. cobertura que el del utilizado por vía parenteral, y las dosis
Resonancia magnética: Muy útil en osteomielitis que habitualmente se requieren son aproximadamente dos
vertebral. o tres veces mayores que la dosis usual oral.
46
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
47
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
Tabla 8. Osteomielitis en pacientes con he- ticoterapia con cobertura antiseudomonal y antiesta-
moglobinopatías: características filocócica empírica. El cultivo permitirá determinar el
esquema antibiótico óptimo. La duración total de la te-
rapia antibiótica, una vez realizada la limpieza quirúr-
Es la segunda infección más frecuente, después
gica, es variable, y depende del tiempo de evolución de
de la neumonía. la lesión. Dado que por lo general se trata de infecciones
Se presenta con focos múltiples. agudas, entre siete y diez días de terapia IV seguida de
El agente causal más frecuente es la Salmonella. tratamiento por vía oral hasta completar seis a ocho se-
manas resulta suficiente.
Osteomielitis micótica
La osteomielitis micótica es poco común en casos de niños Osteomielitis recurrente multifocal crónica
normales. Afecta fundamentalmente a pacientes in- La osteomielitis recurrente multifocal crónica (ORMC)
munosuprimidos o neonatos. Las osteomielitis causa- es una enfermedad que puede afectar a niños y a adultos
das por Candida spp. han sido frecuentemente asociadas jóvenes, y se caracteriza por fiebre baja, tumefacción y
a prematuros o neonatos. El Aspergillus puede causar os- dolor óseo, con hallazgos radiológicos de osteomielitis.
teomielitis a niños con enfermedad granulomatosa cró- A pesar de que estos hallazgos son similares a los de OA,
nica, o a pacientes inmunocomprometidos con enferme- las lesiones son múltiples y simétricas.
dad pulmonar provocada por este microorganismo. La etiología no es conocida y los cultivos de biopsia y
sangre son habitualmente negativos. En lo referente a la
Osteomielitis por micobacterias evolución y al pronóstico, el promedio de duración de la
La osteomielitis tuberculosa afecta habitualmente los enfermedad es de cinco o seis años, y los tratamientos
huesos de la columna vertebral, el fémur y los huesos antibióticos no parecen modificar su curso o los resulta-
largos de la mano y del pie. La infección de los huesos y dos. Los diagnósticos diferenciales que deben hacerse,
de las articulaciones causada por Mycobacterium tuber- en pediatría, son los indicados para el neuroblastoma,
culosis se produce como consecuencia de la disemina- histiocitosis X u otra enfermedad maligna (tabla 9).
ción hematógena o linfática.
Los síntomas y signos clínicos de tuberculosis ósea in- Tabla 9. Osteomielitis multifocal recu-
cluyen síntomas sistémicos de fiebre, pérdida de peso, rrente
dolor y tumefacción de tejidos blandos. El compromiso
vertebral comienza usualmente en el cuerpo vertebral Focos múltiples
anterior y produce posteriormente colapso del espacio Patología simétrica
distal, con la consecuente deformidad (giba). La locali- Múltiples episodios
zación más común se encuentra en las vértebras toráci-
Etiología desconocida
cas bajas, seguidas por las vértebras lumbares.
Cultivos negativos
La PPD resulta habitualmente positiva, y los hallazgos Duración de la enfermedad: 5 a 6 años
radiológicos incluyen osteopenia y lesiones líticas del
cuerpo vertebral. Generalmente, el diagnóstico se reali-
za a través de la biopsia del cuerpo vertebral, y la tera- Osteomielitis crónica
pia antituberculosa debe prolongarse por doce meses. La osteomielitis crónica habitualmente es consecutiva
a una OA pasada, y en menos del 5% de los casos se
Osteomielitis del pie desarrolla como consecuencia de osteomielitis hemató-
La mayoría de las osteomielitis del pie son por compli- gena. Se caracteriza por tener un curso subagudo o cró-
cación de heridas punzantes, y se producen aproxima- nico, con dolor recurrente y, en algunas oportunidades,
damente en el 1,5% de esas lesiones. Habitualmente apa- con lesiones en piel y partes blandas.
recen algunos días o semanas después de la lesión pene-
Estas infecciones son habitualmente polimicrobianas,
trante, y el niño presenta edema o aumento del mismo,
por lo que siempre deben efectuarse procedimientos
de la tumefacción y del dolor. Generalmente la osteo-
diagnósticos microbiológicos. En el tratamiento debe
mielitis es causada por P. aeruginosa y se la denomina
considerarse, como uno de los aspectos más importan-
“osteomielitis de la zapatilla”, ya que resulta de la ino-
tes, el debridamiento quirúrgico de los tejidos necróti-
culación del pie a través de zapatillas colonizadas. El S.
cos. Los estudios recientes han demostrado que la combina-
aureus también puede producir este tipo de infección.
ción de la cirugía de debridamiento y la terapia antibiótica
El tratamiento empírico debe incluir el debridamiento prolongada (seis a doce meses) producen una alta tasa de
quirúrgico del material necrótico, asociado a antibio- curación.
48
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
Epidemiología
Cuadro clínico
Afecta con mayor frecuencia a niños menores de 3 años y
La forma de presentación habitual de las artritis se caracte-
puede estar precedida por un traumatismo o una infec-
ción de la vía aérea superior. En general, la patogenia más riza por fiebre y signos de inflamación articular: dolor,
tumefacción y eritema. La hipertermia es frecuente, aun-
frecuente es la llegada del microorganismo a la articula-
ción por vía hematógena. que puede estar ausente en el RN. Los signos y síntomas
tempranos de infección articular pueden llegar a ser ines-
La rodilla, seguida de la cadera, son las articulaciones más pecíficos en esta edad. Por otro lado, los signos de inflama-
afectadas (tabla 10). ción articular pueden ser mínimos en pacientes que reci-
ben corticoides o cuando la articulación afectada es la ca-
Etiología dera. Esta localización siempre debe ser tenida en cuenta
La edad es uno de los factores que debe considerarse en cuando se trata de niños que presentan fiebre, irritabilidad,
relación con los diferentes microorganismos. El H. influen- flexión y abducción de la pierna. En más del 90% de los
zae tipo b es el agente más común en pacientes no inmuni- niños y adultos con artritis bacteriana, la forma de presen-
zados de entre 3 y 24 meses de edad. El S. aureus, que se tación es monoarticular, y la rodilla es la articulación más
recupera en todos los grupos etarios, es el microorganismo frecuentemente afectada, seguida de la cadera y el codo. En
más frecuente en casos de niños mayores de 5 años. El S. las artritis bacterianas supurativas, es infrecuente la parti-
pneumoniae y el estreptococo del grupo A también deben cipación de la articulación de la muñeca y de las articula-
ser considerados agentes causales a cualquier edad. La N. ciones interfalángicas de las manos. El compromiso de ar-
gonorrhoeae puede ser responsable de la artritis en adoles- ticulaciones múltiples generalmente está asociado a cau-
centes con actividad sexual. sas virales que afectan las articulaciones interfalángicas,
la muñeca, el tobillo, la rodilla y el codo. Usualmente, los
En neonatos, los agentes más comunes son: estreptococo niños con artritis bacteriana tienen fiebre y síntomas loca-
del grupo B, S. aureus y enterobacterias. Sin embargo, los les, como el dolor, que limitan el movimiento, y signos loca-
hongos, como la Candida, han aumentado su incidencia en les como la tumefacción.
los últimos años, seguramente por la asociación con acce-
sos venosos, alimentación parenteral, etc. Las enterobacte-
rias son causas importantes en las infecciones articulares
Exámenes complementarios
de los niños inmunocomprometidos. Diferentes enfermeda- Como en otras infecciones bacterianas, los datos de rutina
des de base, como ciertas hemoglobinopatías, tienen mayor del laboratorio brindan escasa información, ya que la eri-
incidencia de infección por microorganismos especiales, por trosedimentación acelerada y la leucocitosis con desvia-
ejemplo Salmonella spp. o S. pneumoniae, como en el caso de ción a la izquierda no son específicos ni útiles para diferen-
la anemia de células falciformes. Los agentes etiológicos de ciar la infección articular de otras localizaciones.
Rodilla 41 54
Cadera 23 16
Tobillo 14 7
Codo 12 3
Muñeca 4 7
Hombro 4 8
49
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
La obtención del líquido articular a través de una pun- La biopsia articular para el estudio anatomopatológico está
ción es el método diagnóstico de elección. En general, en indicada en las formas subagudas y monoarticulares, con
las artritis bacterianas, el líquido articular es turbio o puru- el fin de confirmar o descartar artritis granulomatosas (TBC
lento, aunque entre un 10 y un 20% de los pacientes pue- o micóticas).
den tenerlo sanguinolento o serohemático. En el 30 al 50%
Las radiografías son útiles para visualizar el espacio articu-
de los casos, el recuento leucocitario es mayor de 100.000/
lar de la cadera y descartar compromisos óseos asociados a
mm3 y la mayoría tiene una fórmula con más de 90% de
la infección articular.
leucocitos polimorfonucleares. Esta observación es orienta-
dora pero no específica, puesto que otras afecciones articu- Actualmente, la ecografía resulta un método de gran uti-
lares, como la artritis reumatoidea, pueden presentar celu- lidad para la detección del líquido articular.
laridad elevada y preponderancia de leucocitos polimorfo-
nucleares. También se toman como parámetros la concen- Tratamiento
tración elevada de proteínas o la disminución de las con-
El tratamiento de la infección articular requiere la colabo-
centraciones de glucosa (menos del 30% de concentración
ración conjunta del pediatra, el traumatólogo y el fisia-
sérica de glucosa) (tabla 11).
tra, ya que se fundamenta en la administración de una
El estudio microbiológico a través del cultivo y los méto- terapia empírica inicial adecuada y el drenaje articular.
dos rápidos de diagnóstico (detección de antígeno bacte-
La terapia empírica inicial se basa en el conocimiento de
riano) son los métodos que se utilizan para confirmar el
las causas según la edad, y en el resultado del Gram. En el
diagnóstico de artritis supurativa. La técnica de Gram,
RN, los antibióticos antiestafilocócicos, como las cefalos-
que resulta positiva en alrededor del 50% de los casos, no
porinas de tercera generación, proveen cobertura frente a
solo nos acerca al diagnóstico microbiológico, sino que tam-
S. aureus, estreptococos del grupo B y bacilos coliformes. La
bién puede ayudarnos a definir la elección del antibiótico.
cefotaxima o la ceftriaxona han mostrado una buena acti-
La aparición de un coco grampositivo, por ejemplo, puede
vidad antiestafilocócica y pueden ser usadas como monote-
orientar el tratamiento contra S. aureus, mientras que los
rapia hasta la documentación bacteriológica, con niños
cocobacilos gramnegativos orientan hacia el H. influenzae.
mayores de 4 semanas y hasta los 4 o 5 años de vida. La
Cuando la artritis séptica se asocia a otra infección sistémi-
mayoría de las experiencias con cefalosporinas de segun-
ca como la meningitis, la causa de ambos sitios de infección
da generación, como cefuroxima, han demostrado su efi-
suele ser la misma. El cultivo del líquido articular tiene
cacia, debido a que el S. aureus, el H. influenzae y los estrep-
alta rentabilidad ya que, a través de este método, aproxi-
tococos son los agentes causales más probables. Cuando se
madamente el 60% de los niños que no han recibido anti-
trata de niños mayores de 5 años, el uso de cefalosporinas
bióticos registran aislamiento bacteriano. El porcentaje
de primera generación es una elección adecuada, puesto
es menor respecto a los niños que han recibido antibióticos
que la cobertura debe dirigirse a S. aureus meticilino-sensi-
previos. También es útil recordar que conviene colocar parte
ble. La rifampicina, por su difusión a tejidos, actividad en
del líquido articular en frascos de hemocultivo y que to-
focos supurativos y acción frente a estafilococos, puede aso-
das las muestras deben procesarse rápidamente. Las téc-
ciarse a cualquiera de los esquemas empíricos menciona-
nicas rápidas de diagnóstico, como la de látex, coaglutina-
dos, independientemente de la edad del paciente (tablas 12
ción o contrainmunoelectroforesis, ayudan al diagnóstico
y 13). En pediatría, después de haber comenzado el trata-
y, particularmente, aumentan la probabilidad de lograrlo
miento empírico inicial de las artritis sépticas, a las 48-72
en los casos en los cuales no se ha visualizado germen en el
horas deben evaluarse los datos microbiológicos documen-
Gram, o cuando el resultado del cultivo ha sido negativo.
tados para adecuar el tratamiento inicial.
Estas técnicas detectan antígenos de S. pneumoniae, H. in-
fluenzae tipo b, estreptococo del grupo B y algunos serogru- Dado que la mayoría de los antibióticos alcanza buenos
pos de N. meningitidis. Los hemocultivos son otro método niveles en el líquido articular, la administración por vía
diagnóstico que no debe olvidarse, ya que los resultados intraarticular ha caído en desuso. En los últimos años, debi-
positivos en las artritis alcanzan un 40 a un 50%. do al mejor conocimiento de la farmacocinética de los anti-
(*)
Porcentaje de la relación glucosa articular/sérica.
50
INFECCIONES OSTEOARTICULARES
bióticos y a la buena concentración que estos alcanzan en con los datos microbiológicos, son los indicadores necesa-
el líquido articular, el empleo de los antibióticos orales como rios para pasar a la vía oral. Los tratamientos de infeccio-
cefalexina, rifampicina, cefaclor, trimetoprima-sulfametoxa- nes severas por vía oral, no solo han disminuido el riesgo
zol, amoxicilina o rifampicina-trimetoprima, ha facilitado de infección hospitalaria relacionada con la prolongada
el tratamiento de estas infecciones (tabla 14). Actualmente, terapia intravenosa, sino que también resultan más con-
las cefalosporinas de tercera generación por vía oral consti- fortables para el paciente al permitir su manejo ambulato-
tuyen una alternativa válida para las artritis producidas rio o domiciliario, con la consiguiente disminución de los
por H. influenzae o enterobacterias. A los tres o cuatro días costos hospitalarios.
de tratamiento adecuado, habitualmente se observa una La rifampicina puede asociarse a cualquiera de los esque-
disminución de la sintomatología (tumefacción, dolor) que, mas mencionados (tabla 14).
Microorganismo Antibiótico
(*)
En los pacientes con infección por H. influenzae productores de betalactamasas o cuando se desconoce su sensibilidad, estos
antibióticos pasan a ser de elección.
51
Infecciones intraabdominales
patógenos también pueden llegar al peritoneo por vía
Peritonitis linfática.
Es un proceso inflamatorio peritoneal, localizado o gene-
ralizado, de causa infecciosa o no infecciosa. Puede pro- Etiología
ducirse en forma espontánea o como consecuencia de la A diferencia de la peritonitis secundaria, la PP es mono-
perforación de una víscera hueca, por traumatismo, ciru- bacteriana. Esta característica puede ayudar para interpre-
gía o procedimientos invasivos (ej.: peritonitis asociada a tar un resultado positivo en el examen de Gram y para dife-
diálisis peritoneal). Es una patología que produce alta mor- renciar las formas primarias de las secundarias. Prevalecen
bilidad y para su tratamiento frecuentemente debe combi- los bacilos gramnegativos de la flora entérica: Escherichia
narse la cirugía con los antibióticos. coli (más frecuente), Klebsiella spp. y otros, y los cocos positi-
vos como estreptococo, neumococo y enterococo. La pre-
Sobre la base del mecanismo de producción y la fisiopatolo-
sencia de anaerobios es infrecuente.
gía, la peritonitis puede clasificarse de la siguiente manera:
53
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
cientes con PP por microorganismos aeróbicos. El hecho desencadenante es la pérdida de integridad del
tracto gastrointestinal o genitourinario, que provoca una
Es necesario hacer el diagnóstico diferencial con la perito-
contaminación peritoneal llamada “peritonitis inicial”, la
nitis secundaria (tabla 1).
cual pone en marcha los mecanismos de defensa del hués-
ped: clearance linfático, fagocitosis y opsonización, y el de-
Tratamiento
pósito de fibrina. La fagocitosis y la opsonización se ha-
Se recomiendan empíricamente las cefalosporinas de ter-
llan disminuidas porque el exudado peritoneal provoca
cera generación (cefotaxima o ceftriaxona). Posteriormen-
una dilución de las proteínas opsoninas, con la consiguien-
te se adecuará el tratamiento de acuerdo con el patógeno
te alteración de las defensas.
aislado.
Además, existe un incremento del flujo sanguíneo local y
La mejoría clínica y disminución del recuento leucocitario
de la permeabilidad capilar, lo que puede provocar un exu-
en el líquido peritoneal se producen después de 24 a 48
dado peritoneal de 250-500 ml/hora con la consiguiente
horas de tratamiento.
hipovolemia y shock.
La duración sugerida del tratamiento es de diez a catorce
Se produce, también, liberación de citoquinas plasmáticas
días.
e intraperitoneales. La IL-6 y el TNF alfa (factor de necrosis
Si el paciente no responde a la terapia, debe plantearse la tumoral) están en mayor concentración dentro del abdo-
posibilidad de resistencia antibiótica, sobreinfección o pe- men en comparación con el plasma; de allí la hipótesis se-
ritonitis secundaria. Los factores de mal pronóstico son: gún la cual la respuesta inflamatoria sistémica y peritoneal
encefalopatía hepática, insuficiencia renal, hiperbilirrubi- se producen funcionalmente en distintos compartimientos,
nemia, hipoalbuminemia e hipotermia. por lo que la esterilización de la cavidad abdominal no
La resolución de la infección y la sobrevida es del 84% y siempre provoca el cese del proceso inflamatorio sistémico,
81% respectivamente. La mortalidad global es del 20%. En y puede perpetuarse la peritonitis y el cuadro séptico.
niños sin enfermedad de base, el índice de mortalidad es El clearance linfático puede provocar bacteriemia, y, even-
del 7%. tualmente, sepsis con focos secundarios.
El proceso de esta enfermedad evoluciona en dos estadios: El enterococo desempeña un rol sinergístico con los anae-
una peritonitis inicial y, luego, la formación de abscesos. robios en la formación de abscesos y cuando se lo aísla, es
54
I NFECCIONES INTRAABDOMINALES
Tabla 2. Patologías que predisponen con ma- lar reflejo como por contractura voluntaria, y neumoperi-
yor frecuencia a padecer peritonitis toneo por ruptura de víscera hueca, que puede hacer des-
aparecer la matidez hepática.
Colecistitis supurada.
dros clínicos como pancreatitis, úlcera duodenal perforada
y estrangulación intestinal).
Pancreatitis.
3- Enfermedad del tracto genitourinario.
Líquido peritoneal
4- Complicación quirúrgica: En el análisis fisicoquímico del líquido peritoneal obtenido
Contaminación peritoneal intraoperatoria. por paracentesis abdominal puede observarse: proteínas >
Dehiscencia de suturas. 1 g/dl, glucosa < 50 mg/dl y LDH > 225 mU/ml. El recuento
Presencia de cuerpos extraños. de polimorfonucelares es ≥ 250 ml/m3.
Aerobios % Anaerobios %
55
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
La ecografía y la tomografía de abdomen son los métodos ño (bario); y el número de microorganismos (a mayor nú-
de diagnóstico por imágenes más útiles. mero, peor pronóstico).
La duración del tratamiento varía ampliamente, y se ex- Las hipótesis planteadas con respecto a la patogénesis son:
tiende hasta siete a diez días después de la cirugía siempre y 1. Tratamiento adecuado de la peritonitis primaria o se-
cuando el paciente se encuentre afebril y el recuento de cundaria. El foco infeccioso podría conducir al fallo mul-
glóbulos blancos se haya normalizado. Otros autores reco- tiorgánico y la presión selectiva antibiótica, provocaría la
miendan que la duración del tratamiento antibiótico no emergencia de microorganismos resistentes.
exceda el límite de una semana, y en caso de absceso drena-
2. Infección intraabdominal producida por bacterie-
do en forma percutánea, de uno a tres días.
mia adquirida en UTI desde sitios lejanos. Se trata de
El tratamiento antibiótico inadecuado aumenta la mortali- una infección secundaria en un peritoneo lesionado pre-
dad del 16 al 45%. viamente.
Al actuar, tal como se mencionó anteriormente, en forma 3. Superinfección por translocación de microorganismos
sinergística para la producción de abscesos junto a otras del tracto gastrointestinal adyacente. Se produce tras la
bacterias, no siempre el aislamiento del enterococo en lí- colonización intestinal en pacientes críticos.
quido peritoneal debe implicar el agregado de cobertura
Afecta a pacientes gravemente enfermos, con mayor score
antibiótica frente a este patógeno. A continuación se des-
de disfunción orgánica, larga estadía hospitalaria, con tra-
criben las situaciones en donde es imperiosa la necesidad
tamiento antibiótico de amplio espectro o con mayores ín-
de cubrir este microorganismo:
dices de mortalidad en UTI.
1. Infección intraabdominal severa o peritonitis terciaria.
No se han identificado factores predictivos de este síndro-
2. Bacteriemia por enterococo documentada. me. Habitualmente no se hallan colecciones que requieran
3. Infección intraabdominal persistente o recurrente a pe- ser drenadas.
sar del tratamiento antibiótico.
Etiología
4. Pacientes reoperados por infección intraabdominal.
Los patógenos que producen peritonitis terciaria son, en
5. Huéspedes inmunocomprometidos con sepsis intraabdo- general, de baja virulencia intrínseca, excepto el Entero-
minal. bacter spp.
6. Colecciones con aislamiento de enterococo como flora Son adquiridos por presión selectiva antibiótica y/o por dis-
única. función inmune del huésped.
El pronóstico de la PS se relaciona con: la enfermedad de Entre los microorganismos se detallan: enterococo (marca-
base; la edad (en niños con peritonitis difusa y en ancianos dor de enfermedad avanzada), Candida (mortalidad del
con enfermedades subyacentes es más grave); la duración 70%), Staphylococcus epidermidis (en pacientes críticos) y En-
del proceso; la presencia de bilis, necrosis o material extra- terobacter (50% de bacteriemia concomitante).
56
I NFECCIONES INTRAABDOMINALES
Cuadro clínico y exámenes complementarios torios también depende del proceso primario: los prove-
Son semejantes a los descriptos en la PS. nientes de la vía biliar tienen una incidencia del 0,2 al 6%,
los originados en apendicitis del 2 al 14% y los de resección
Los pacientes con peritonitis terciaria fallecen en su mayo-
intestinal por enfermedad inflamatoria del 4 al 17%.
ría por el cuadro mismo. La infección persistente podría
simplemente ser una manifestación de disfunción orgáni-
ca en estadio final.
Etiología
Los abscesos presentan flora polimicrobiana (aerobios,
Tratamiento fundamentalmente enterobacterias, y anaerobios, como
Si bien en su manejo los pacientes reciben antibióticos de Bacteroides fragilis y Clostridium spp., entre otros).
amplio espectro más cobertura antifúngica y antienterocó-
cica tal como se explicó antes, no existen demasiadas evi- Cuadro clínico
dencias de que este tratamiento haya conseguido modificar Los abscesos intraperitoneales tienen manifestaciones clí-
la sobrevida de estos pacientes. Tampoco hay respuesta ade- nicas que dependen de su localización. El diagnóstico clí-
cuada al tratamiento quirúrgico de lavado de la cavidad nico es difícil y requiere la participación de un equipo mul-
peritoneal. tidisciplinario. Ante la duda diagnóstica, muchas veces se
Al igual que lo que sucede con la neumonía hospitalaria en plantea una intervención quirúrgica pues la mortalidad
el paciente crítico, el síndrome parece ser un reflejo, más de los pacientes con abscesos que no son drenados puede
que la causa, de un resultado final desfavorable . alcanzar al 100%.
57
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
Ocasionalmente pueden originar sepsis u obstrucción par- so del estado general y/o distensión abdominal por íleo
cial del intestino delgado. persistente.
En general, la mayoría de los abscesos interasas se resuel- La selección inicial de los antibióticos depende de la pa-
ven con tratamiento antibiótico por la excelente irriga- tología previa y/o tipo de cirugía. Debe incluir antibióti-
ción del área. cos efectivos frente a gérmenes gramnegativos aerobios
y anaerobios.
4. Abscesos pelvianos (provocados por perforación intesti-
nal, diverticulitis o enfermedad inflamatoria pelviana). Se Los esquemas antibióticos parenterales pueden ser: ampi-
presentan con dolor inespecífico en el hemiabdomen infe- cilina + inhibidores de betalactamasas, cefoxitina, cefa-
rior y con fiebre. Si el absceso comprime la vejiga, puede losporinas de tercera generación + metronidazol u ornida-
dar disuria y polaquiuria. Ocasionalmente hay dolor rec- zol, imipenem, piperacilina-tazobactam, ticarcilina-clavu-
tal. No es frecuente la irritación peritoneal. lánico.
El diagnóstico se realiza por tacto rectal y/o vaginal dia- Las opciones antibióticas por vía oral (para continuar el
rio. El examen rectal con crepitación permite sospechar tratamiento) son: aminopenicilinas + inhibidores de beta-
una infección necrotizante y severa, y lleva a realizar el lactamasa, y quinolonas + metronidazol u ornidazol.
drenaje de urgencia.
El curso de la enfermedad es prolongado, la internación
abarca de 21 a 47 días y hay compromiso del estado gene-
Exámenes complementarios ral y pérdida de peso.
Los antecedentes del paciente, las manifestaciones clíni- La tasa de mortalidad es de alrededor del 30%, y es mayor
cas y la radiología orientan el diagnóstico, en el 70% de si se trata de pacientes de mal pronóstico, con bacteriemia,
los casos. drenaje tardío o insuficiente, con compromiso de diferen-
El laboratorio es inespecífico. Los abscesos intraperitonea- tes parénquimas (mayor o igual a tres parénquimas, 80 a
les se presentan con leucocitosis, neutrofilia y eritrosedi- 100% de mortalidad), y aumenta con la edad (mayores de
mentación elevada. Hay habitualmente deterioro de la fun- 50 años).
ción hepática (hígado de sepsis). La hiperamilasemia apa- Los abscesos interasas son los de mejor pronóstico y, como
rece en el 50% de los casos en abscesos de la transcavidad ya se comentó, a veces se curan con tratamiento antibióti-
de los epiplones. co sin requerir cirugía.
Los hemocultivos arrojan resultados positivos en el 20%
de los casos.
58
I NFECCIONES INTRAABDOMINALES
La flora es polimicrobiana en el 82% de los casos. Los Puede haber sintomatología urinaria, hecho que depende
microorganismos aeróbicos predominantes son: E. coli, de la localización del absceso.
Klebsiella pneumoniae, Streptococcus del grupo G, D y Sta- En el examen físico puede palparse una masa, en el abdo-
phylococcus aureus. men, flanco, muslo, ingle o escroto.
Los anaerobios son: Peptostreptococcus spp., Bacteroides fra- Puede haber escoliosis con contractura de los músculos
gilis, Prevotella spp. y Clostridium spp. paravertebrales o distensión abdominal.
El Bacteroides fragilis es predominante entre los anaero- Algunas veces, se detecta el absceso presacro como una masa
bios. La predominancia de anaerobios sobre aerobios o vi- crepitante en el examen rectal.
ceversa depende del sitio original del absceso (ej.: en el abs-
ceso pélvico prevalecen los microorganismos anaerobios, y Exámenes complementarios
en el pancreático los aerobios).
Los abscesos retroperitoneales se asocian a leucocitosis con
neutrofilia y eritrosedimentación elevada y, ocasional-
Cuadro clínico
mente, anemia.
Los espacios retroperitoneales y retrofasciales se extienden
En dos tercios de los abscesos perinefríticos hay albuminu-
desde el diafragma hasta la pelvis. Por ello, las manifesta-
ria y piuria en el sedimento urinario.
ciones clínicas son inespecíficas, proteiformes y, algunas
veces, están localizadas a distancia del foco original. El valor de los hemocultivos y del material de punción o
quirúrgico para el diagnóstico varía según el proceso pri-
Tienen presentación insidiosa o subaguda. La dificultad
mario.
habitual en el diagnóstico precoz se asocia a una elevada
morbilidad y mortalidad. Los materiales de los abscesos deben ser procesados en aero-
biosis y anaerobiosis y, si se sospecha tuberculosis, debe
La mayoría se vincula a enfermedades primarias de los
solicitarse tinción de Ziehl-Nielsen y cultivos en medios es-
órganos que involucran. En orden de frecuencia:
pecíficos.
a) Abscesos perinefríticos: corresponden a un tercio de los
La flora generalmente es polimicrobiana y sinergística y,
abscesos retroperitoneales y se asocian, en el 80% de los
como ya se comentó, la relación anaerobio/aerobio varía
casos, con pielonefritis.
según el sitio:
b) Abscesos secundarios por perforación del tracto gastro-
Absceso perinefrítico: Staphylococcus aureus, enterobacte-
intestinal: asociados a apendicitis, úlcera duodenal, diver-
rias, Pseudomonas spp. El urocultivo habitualmente es posi-
ticulitis, cáncer de colon, etc.
tivo, ya que se asocia a pielonefritis.
c) Abscesos secundarios provocados por pancreatitis
Absceso secundario por perforación de vísceras huecas:
aguda.
flora mixta (Bacteroides fragilis, coliformes y enterococos).
d) Abscesos asociados con patologías de órganos ubi-
Absceso del psoas: S. aureus, bacilos gramnegativos y anae-
cados en el retroperitoneo posterior: linfadenitis ilíaca,
robios.
infección de la aorta abdominal, traumatismos, compli-
caciones posoperatorias o abscesos asociados a bacte- Absceso secundario posinfección osteoarticular: S.
riemia estafilocócica. aureus, enterobacterias y Mycobacterium tuberculosis. Ra-
ramente Actinomyces spp. y estreptococo betahemolítico
e) Abscesos retrofasciales: se relacionan frecuentemente con
del grupo A.
osteomielitis vertebral e infección sacroilíaca. También se
observan en pacientes con enfermedad de Crohn y en otros El diagnóstico por imágenes aporta alteraciones en el 40 al
sin causa predisponente evidente. 80% de los casos.
59
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
Rx de articulación sacroilíaca: útil para evidenciar mente se produce por vía hematógena. En la última década
artritis y/u osteomielitis. ha habido cambios importantes relacionados con el trata-
miento de esta patología, como la punción y drenaje de los
Examen contrastado del tubo digestivo: los signos pato-
abscesos con control radiológico.
lógicos se asocian con la enfermedad previa.
Se trata de drenar el material purulento por vía percutánea Los abscesos hepáticos causados por Entamoeba hystoly-
con catéteres guiados con tomografía o ecografía y de co- tica complican el 3 al 9% de los casos de colitis amebiana.
rregir quirúrgicamente el proceso. En ocasiones, se requiere Más del 90% afectan a jóvenes del sexo masculino, a dife-
nefrectomía. rencia de los abscesos piogénicos, que no predominan en
un sexo en particular y aparecen con mayor frecuencia en
La antibioticoterapia inicial es empírica, basada en la
personas de mayor edad. Son especialmente raros en niños
flora predecible y en el foco infeccioso original. Luego será
y en neonatos, en los cuales se relacionan con cateterismo
modificada según el rescate bacteriológico percutáneo.
de la vena umbilical.
Los abscesos presentan una cápsula, bajo pH, proteínas li-
gadoras o enzimas inactivantes como las betalactamasas; Patogenia
todos estos componentes podrían alterar la actividad del Las rutas de acceso al hígado de los microorganismos son:
antibiótico.
1. Vía biliar: la enfermedad biliar extrahepática causada
Frente al absceso del psoas, la conducta adecuada es el tra-
por cálculos, estricturas o malignidad da como resultado
tamiento clínico inicial con antibióticos útiles contra Sta-
colangitis ascendente.
phylococcus aureus, bacilos gramnegativos aerobios y flora
anaerobia, después de la toma de hemocultivos, urocultivo 2. Vía portal: en procesos patológicos localizados en el le-
y muestras por punción aspiración del absceso. cho de la circulación venosa portal como apendicitis, di-
verticulitis o enfermedad intestinal inflamatoria, en los
Solo ante el rápido deterioro del estado clínico del paciente
cuales puede asociarse a pileflebitis (tromboflebitis supura-
o la falla de respuesta a la terapia, se impone el tratamiento
tiva aguda en el sistema venoso portal).
quirúrgico.
3. Contigüidad: por ejemplo, la vesícula, desde donde se
La táctica terapéutica debe individualizarse en cada caso.
extiende directamente al hígado.
Las complicaciones de estos abscesos son: rotura hacia el
4. Vía arterial hepática: desde un foco infeccioso en cual-
mediastino, pleura o cavidad peritoneal, disección de los
quier parte del cuerpo.
tejidos hacia la pared abdominal anterior, cadera o muslo.
5. Heridas penetrantes o trauma no penetrante con infec-
La mortalidad sin drenaje se eleva al 100% y con trata-
ción secundaria.
miento quirúrgico se reduce al 30%. Si el mismo es comple-
mentado con antibióticos apropiados, esta disminución al- 6. Vía criptogénica: no se reconoce un origen evidente.
canza el 15%. En el pasado, el origen venoso portal, especialmente la apen-
dicitis, fue una de las causas más comunes de abscesos he-
páticos. Actualmente, la enfermedad biliar representa la
Abscesos viscerales fuente más común.
60
I NFECCIONES INTRAABDOMINALES
61
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
Centellograma con galio-tecnecio: resulta de gran utili- Este procedimiento se realiza con fines diagnósticos y tera-
dad y arroja resultados positivos en un 85 a 94% de los péuticos y lleva a la curación en el 90% de los casos.
casos. Hay falsos negativos en abscesos múltiples menores
Indicar antibioticoterapia con cobertura para anaero-
de un centímetro.
bios, estreptococos y bacilos gramnegativos aerobios. Se
Ecografía abdominal: tiene una sensibilidad del 80% con inicia por vía endovenosa y luego se continúa en forma
iguales resultados falsos negativos que el centellograma. Es oral durante varias semanas. Con eventual drenaje quirúr-
útil para la evaluación de estructuras del cuadrante supe- gico a cielo abierto, se obtiene la curación aproximada-
rior derecho, sobre todo por la ausencia de una víscera lle- mente en un 70% de los casos. Este procedimiento versus el
na de aire que frecuentemente impide la visualización en drenaje percutáneo no altera significativamente la morta-
otras áreas del abdomen. La apariencia de los abscesos pue- lidad en los abscesos múltiples, aunque la cirugía predis-
de variar desde lesiones libres de eco hasta masas altamente pondría a mayor número de complicaciones y prolongada
ecogénicas dentro del hígado. La ecografía, a diferencia internación.
del centellograma con tecnecio, puede distinguir un abs-
La cirugía queda reservada para casos donde coexiste
ceso de un tumor u otra lesión focal sólida.
una indicación absoluta de laparotomía, diátesis hemo-
TAC abdominal: es el método de mayor sensibilidad y es rrágica mayor o falta de respuesta satisfactoria al tratamien-
fundamental en el diagnóstico de los abscesos hepáticos to realizado.
múltiples.
Absceso bacteriano
Ambas, ecografía y tomografía, pueden ser usadas para
Corresponde comenzar con antibióticos tan pronto como
guiar la aspiración con aguja para diagnóstico y tratamien-
se sospeche el diagnóstico y realizar la punción percutá-
to. El material aspirado debe ser cultivado en condiciones
nea lo antes posible. El espectro debe cubrir los patógenos
de aerobiosis y anaerobiosis.
más frecuentes (anaerobios, especialmente Bacteroides fra-
Angiografía hepática: revela efecto de masa con afina- gilis, y enterobacterias).
62
I NFECCIONES INTRAABDOMINALES
Los esquemas antibióticos son iguales a los indicados para so del parénquima del bazo o espacio subcapsular. Consti-
la peritonitis secundaria y deben adaptarse luego al resul- tuye una entidad clínica rara.
tado de los cultivos.
63
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
malignas hematológicas disminuyen la perfusión espléni- La fiebre aparece en el 90% de los casos. Es la manifesta-
ca y predisponen a la formación del absceso. El infarto es- ción clínica más frecuente.
plénico con trombosis de vasos esplénicos también puede
El dolor, presente en los dos tercios de los casos, se localiza
asociarse con leucemia, anemia de células falciformes, ta-
especialmente en el cuadrante superior izquierdo, hipocon-
lasemia o pancreatitis.
drio izquierdo, ángulo costovertebral izquierdo, flanco iz-
En caso de trauma, la tendencia a la terapia conser- quierdo, o bien en el hombro homolateral. Los abscesos lo-
vadora, sin cirugía radical, ha llevado a un aumento calizados en el polo superior del bazo que irritan el diafrag-
de la incidencia de AE. El traumatismo es un factor pre- ma provocan dolor en el hombro izquierdo, y el absceso
disponente que debe ser considerado. Se origina como localizado en el polo inferior del bazo que irrita el perito-
resultado de la infección secundaria y supuración de un neo produce dolor de tipo peritoneal.
bazo contuso o de un hematoma originado por lesión de
Un absceso que se sitúa profundamente y no afecta la cáp-
tejido esplénico. Puesto que solo el 1% de las lesiones
sula esplénica puede acompañarse solo de signos generales
esplénicas se producen sin síntomas agudos y pueden de infección, sin dolor u otros signos de localización.
pasar inadvertidas, solo un pequeño número de casos
son candidatos para la infección secundaria. La mayo- Dentro de los hallazgos físicos, se encuentra el edema en el
ría de los pacientes desarrollan signos y síntomas des- cuadrante superior izquierdo del abdomen (40%) y la esple-
pués de un período de latencia de tres semanas a cua- nomegalia (30%). La hipersensibilidad en el ángulo costo-
tro meses poslesión. vertebral y el frote esplénico son raros, y a veces es evidente
la matidez en la base pulmonar.
También se ha reportado después de cirugía gástrica, co-
langiopancreatografía retrógrada endoscópica y emboliza-
Estudios complementarios
ción de arteria esplénica (terapéutica para anemia hemolí-
La leucocitosis es frecuente pero inespecífica (62-80%).
tica autoinmune).
Los hemocultivos son positivos en alrededor del 50% de los
Dentro de los procesos inmunosupresores se incluye: dro-
casos (70% en casos de abscesos múltiples y 14% en los
gadicción EV, diabetes, mieloma múltiple, enfermedad re-
solitarios), y se logra la identificación de un microorganis-
nal terminal, sida, LES, síndrome de Felty, leucemia y neu-
mo cuando la bacteriemia es la causa del AE.
tropenia posquimioterapia.
La Rx de tórax refleja anormalidades en el 50 a 80% de los
Etiología casos. Las alteraciones son inespecíficas y pueden verse en
El 30% de los abscesos esplénicos son causados por aero- otras patologías: absceso subfrénico, grandes infartos es-
bios grampositivos (Staphylococcus spp. y Streptococcus spp.), plénicos y ruptura esplénica. Los principales hallazgos son:
más del 25% por hongos (especialmente Candida spp.), lo efusión pleural izquierda, atelectasia basal, hemidiafrag-
que depende del número de inmunosuprimidos participan- ma izquierdo elevado, infiltrado de base izquierda.
tes en los diferentes estudios, un 20 a un 30% por bacilos La Rx de abdomen puede mostrar los siguientes hallazgos
gramnegativos, incluida Salmonella spp., y alrededor del patológicos (25% de los casos): masa de tejido blando en
20% por anaerobios. Existe un 10% de cultivos estériles, a cuadrante superior izquierdo, sombra de gas extraluminal,
pesar de que se haya utilizado la técnica correcta para la desplazamiento de cámara gástrica.
búsqueda de anaerobios.
El centellograma con tecnecio 99 revela un defecto focal
Las micobacterias, como M. genovense y M. avium intracellu- fotopénico o captación demorada y puede dar falsos negati-
lare, y los hongos, como Candida spp., Aspergillus spp., Blas- vos, y el realizado con galio 67 muestra captación focal en
tomyces dermatitidis y Cryptococcus neoformans están apare- bazo, a veces con halo periesplénico, y produce falsos posi-
ciendo con mayor frecuencia en pacientes con sida o des- tivos, como en el hiperesplenismo y el linfoma.
pués de quimioterapia.
La ecografía es muy útil por su bajo costo y su fácil reali-
Las infecciones por parásitos (malaria, esquistosomiasis) zación, y muestra un patrón hipoecoico o aneicoico con
raramente son causa de abscesos esplénicos. En los trópicos, pared irregular y esplenomegalia con o sin presencia de
donde la melioidosis es común, aumenta la incidencia de gas. La sensibilidad de la ecografía es del 75 al 90% (87,2%).
abscesos esplénicos por esta patología. La técnica doppler color demuestra una lesión avascular
sin anillo hipervascular, pero no diferencia un tumor de un
Cuadro clínico infarto. Se necesita de la punción diagnóstica con aguja
La presentación clínica del absceso esplénico a menu- fina para hacer el diagnóstico diferencial.
do es poco clara, y el dolor es el signo más importante.
La tomografía es el método de elección, superior a la eco-
La duración de los síntomas desde el inicio hasta el diag- grafía, con una sensibilidad del 90 al 95% y una especifici-
nóstico varía de días a meses, con un promedio de 19 días. dad del 95%. Define exactamente la localización del absce-
64
I NFECCIONES INTRAABDOMINALES
Se agrega metronidazol o clindamicina cuando: Las complicaciones son: ruptura del absceso en la cavidad
peritoneal o en órgano contiguo (colon, estómago) con for-
1. Se aíslan anaerobios de la sangre o sitios de infección mación de fístula.
primaria.
Evita complicaciones postoperatorias. Los cálculos están asociados con infección del conducto
65
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
biliar, en un 50 a un 75%, y las estricturas benignas, en un En casos de alto riesgo, cuando ha fallado la extracción
80 a un 100%. endoscópica de un gran cálculo, puede insertarse un stent
biliar. Alternativamente, puede planearse la cirugía biliar
Las ITB son polimicrobianas en el 30 al 80% de los episo-
electiva y evitar la situación de emergencia.
dios. Los microorganismos más comúnmente aislados
como causa de CBA y CA son: bacilos gramnegativos, es- El drenaje nasobiliar sin esfinterotomía endoscópica es un
pecialmente E. coli y Klebsiella spp. Los bacilos gramposi- tratamiento simple, seguro y efectivo frente a CA, y espe-
tivos y los anaerobios son menos frecuentes. Estos últimos cialmente útil cuando se trata de pacientes críticos y en
han sido detectados en más del 15% de los pacientes con casos de coagulopatía.
enfermedad biliar, pero raramente como aislamiento úni-
La duración del tratamiento antibiótico es de siete a diez
co. El Bacteroides spp. y Clostridium spp. son los más frecuen-
días.
tes, especialmente en pacientes con historia de cirugía bi-
liar (anastomosis biliointestinal) o con infección crónica
del tracto biliar. Los anaerobios se asocian a formas clínicas Tratamiento de la CA en el paciente no crítico
más severas. Comprende tratamiento antibiótico inicial empírico EV
más tratamiento de soporte. Esta terapia se realiza con
La bacteriemia en CA está relacionada al aumento de pre- éxito en dos tercios de los pacientes. Posteriormente, se pro-
sión del conducto biliar que favorece el reflujo de bacterias sigue con el tratamiento electivo: ERCP, para definir y tratar
dentro de la sangre y linfa, y se produce en el 21 al 71% de la obstrucción biliar.
los pacientes con CA (promedio de 50%). Los microorganis-
mos son iguales a los del cultivo biliar, a excepción de anae- La terapia médica falla en un 15 a un 30% de las CA, y
robios y enterococo que son infrecuentemente aislados en entonces se necesita drenaje.
sangre. Los motivos son: 1) mala penetración antibiótica en el siste-
El cuadro clínico se caracteriza por dolor epigástrico que se ma biliar obstruido; 2) colangitis piogénica recurrente (ma-
irradia al hombro, náuseas, vómitos y fiebre alta en la CA y nipulación biliar previa, infección biliar parasitaria cróni-
de bajo grado en la CBA. ca y/o bacteriana); 3) inflamación crónica que lleva a la
estrictura biliar y formación de cálculos pigmentados con
La palpación denota dolor localizado en hipocondrio de- infección bacteriana dentro del lito protegida de los anti-
recho. Los pacientes con CA tienen compromiso del estado bióticos.
general con mayor frecuencia que cuando se trata de CBA.
Si no hay respuesta clínica dentro de las 24 o 48 horas de
La ictericia puede aparecer en un 50% de los casos de CBA.
implementado el tratamiento apropiado, corresponde
realizar el drenaje biliar endoscópico. Si es posible, debe
Tratamiento
canularse rápida y profundamente el ducto biliar y aspirar-
Tratamiento de la CBA se la bilis purulenta para descomprimir el sistema biliar,
No podemos hablar de un enfoque terapéutico estanda- antes de inyectar el contraste. Una vez que el nivel de obs-
rizado, porque hay limitado número de ensayos clínicos trucción ha sido establecido, se realiza el drenaje usando
prospectivos randomizados que comparen la eficacia te- un tubo de drenaje nasobiliar o un stent (> 10 FR) en casos
rapéutica. de alto riesgo.
La elección antibiótica está basada en la severidad de la La esfinterotomía no es requerida para el drenaje biliar y
enfermedad, los patógenos biliares sospechados y la activi- debe ser evitada, porque expone al paciente crítico a inne-
dad in vitro del antibiótico, como también en el tipo y patrón cesarios riesgos de sangrado posprocedimiento, perforación
de resistencia local. y pancreatitis. La esfinterotomía electiva y extracción de
Siempre deben tomarse hemocultivos antes de iniciar el tra- cálculos u otro tratamiento debe considerarse solamente
tamiento antibiótico. después del control de la colangitis, generalmente una vez
transcurridos cinco o siete días de tratamiento antibiótico.
Corresponde un régimen de amplio espectro activo contra
microorganismos gramnegativos y grampositivos. La eficacia de los antibióticos en el tratamiento de la ITB
depende de la actividad antimicrobiana y de su excreción
Tratamiento de la CA en el paciente crítico biliar.
Debe realizarse la pronta descompresión y drenaje del trac- Se recomienda para el tratamiento:
to biliar en pacientes con CA severa. En pacientes crónica-
Ureidopenicilinas: Son antibióticos de amplio espectro
mente enfermos, debe efectuarse endoscópicamente. La es-
que incluyen anaerobios, estreptococos grampositivos (en-
finterotomía endoscópica sirve para la remoción de cálcu-
terococo) y bacilos gramnegativos, como Pseudomonas
los en el conducto biliar común. Las complicaciones (san-
aeruginosa.
grado, perforación retroduodenal y pancreatitis aguda) tie-
nen una incidencia del 4,4% y mortalidad del 3%. En pacientes con procedimientos no quirúrgicos sobre el
66
I NFECCIONES INTRAABDOMINALES
tracto biliar o después de haber recibido antibióticos de biliares. El único estudio clínico randomizado ha de-
amplio espectro, se sospecha infección por Pseudomonas mostrado que la cefoperazona es más efectiva que la com-
aeruginosa o Enterobacter spp., y se justifica combinar un binación de ampicilina + tobramicina para infecciones
aminoglucósido con ureidopenicilinas. severas biliares.
Algunos ensayos clínicos que comparan ureidopenicilinas La limitación de las cefalosporinas como monodrogas es su
versus ampicilina + aminoglucósidos han demostrado igual pobre actividad (salvo algunas excepciones) frente a los
o mayor efectividad con el uso de la primera opción como anaerobios.
tratamiento de la infección del tracto biliar.
Antianaerobios: Se utiliza metronidazol para el manejo
Cuando hay alta resistencia local a la ureidopenicilina por inicial de infecciones biliares mixtas (ancianos, pacientes
E. coli o Klebsiella spp., piperacilina + tazobactam (sustan- con previa anastomosis bilioentérica o pacientes seriamen-
cialmente eliminado en bilis) es una alternativa válida.
te enfermos), siempre combinados con betalactámicos o
Cefalosporinas: No han sido probadas en infecciones quinolonas.
67
Infecciones cardiovasculares
como la duración de la enfermedad (aguda versus subagu-
Endocarditis infecciosa da), las causas, la válvula comprometida (protésica/no pro-
Introducción tésica), la edad del paciente y el lugar de adquisición de la
infección (comunidad/hospital).
La endocarditis infecciosa (EI) es una infección poco fre-
cuente aunque en las últimas décadas se ha observado un La fiebre es el hallazgo más frecuente. Puede estar ausente
incremento en su frecuencia, probablemente debido a una en pacientes con exposición a tratamiento antibiótico pre-
mayor sobrevida de los niños con cardiopatías y a la multi- vio. En general, es baja y remitente, rara vez excede los 39º
plicación de casos de cirugía cardiovascular, todo lo cual C excepto en casos en que se asocia con organismos muy
provoca mayor incidencia de infecciones. virulentos como el S. aureus. Las manifestaciones cutáneas
aparecen aproximadamente en el 50% de los pacientes. Las
La EI plantea dificultades diagnósticas y problemas en su
petequias son las lesiones que se observan con mayor fre-
tratamiento. Produce alta morbilidad y mortalidad, fun-
cuencia (19-40%), y en algunos casos se presentan sobre las
damentalmente cuando se trata de EI posquirúrgicas. Más
conjuntivas o el paladar blando. Pueden continuar apare-
del 75% de los niños que padecen EI tienen cardiopatía
ciendo semanas después del inicio del tratamiento, sin que
congénita, dentro de las cuales predominan los defectos del
esto signifique falta de respuesta al mismo.
tabique interventricular (CIV) y la Tetralogía de Fallot. En
ocasiones, puede detectarse el antecedente de algún proce- Actualmente, la esplenomegalia es un hallazgo infrecuen-
dimiento invasivo que facilitó la infección. Los más comu- te asociado con enfermedad prolongada. En un trabajo re-
nes, y que deben ser investigados, son los tratamientos odon- ciente, se observó en el 19% de los casos. Aproximadamente
tológicos y los estudios invasivos de las vías urinarias. el 90% de los pacientes presentan soplo cardíaco. Los so-
plos nuevos o cambiantes se escuchan en un 25 a un 50%
de los casos.
Epidemiología
Las artralgias y las mialgias son frecuentes, aunque tam-
La EI es una enfermedad poco frecuente (1,7 a 4 casos por
bién puede haber dolor lumbar bajo y artritis. Estos sínto-
cada 100.000 habitantes/año). El 30% de los niños peque-
mas desaparecen tempranamente con el tratamiento.
ños que la padecen tienen como factor predisponente enfer-
medad cardíaca previa. La cardiopatía reumática previa es La insuficiencia cardíaca congestiva es la complicación
poco común en la actualidad. más frecuente de la EI (entre el 38 y el 60% de los casos,
según diferentes estudios). Las embolias se presentan con
Etiología una frecuencia que oscila entre un 25 y un 50%. Cuando la
enfermedad se localiza en el sistema nervioso central, pue-
Los microorganismos grampositivos son los que predomi-
de adoptar forma de accidente cerebrovascular o coma aso-
nan. El Streptococcus viridans (30-50%) y Staphylococcus
ciado con fiebre.
aureus (12-40%) son los más frecuentes. En la mayor parte de
los estudios publicados predomina el S. viridans. Sin embargo, Las manifestaciones pulmonares son frecuentes en endo-
en los últimos años, el S. aureus ha superado al S. viridans, y carditis derecha. Generalmente aparecen como múltiples
existen numerosos reportes donde se observa este fenómeno. infiltrados en la radiografía de tórax, algunas veces cavita-
Con menor frecuencia figuran: Streptococcus pneumoniae, En- dos, que ocurren después del embolismo pulmonar.
terococcus spp., bacilos gramnegativos y hongos. Los Staphylo- Las manifestaciones renales están presentes en la enferme-
coccus coagulasa-negativos también deben ser considerados dad de duración prolongada. Los hallazgos clínicos inclu-
como prevalentes en determinadas situaciones. yen hematuria, proteinuria y cilindros hemáticos.
69
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
debe sospecharse en pacientes con cefaleas severas, trastor- los pacientes con EI que tienen seis o más semanas de evolu-
nos visuales o parálisis de los nervios craneales. ción. La proteína C reactiva también está elevada en estos
casos, y tiende a disminuir cuando se establece un trata-
Los criterios de la Universidad de Duke son los más utiliza-
miento adecuado. Aunque la elevación de la proteína C
dos para el diagnóstico de EI (tabla 1).
reactiva es inespecífica en la EI, puede ser útil para monito-
rizar el tratamiento.
Exámenes complementarios
Laboratorio general En la orina se presenta proteinuria (50-65%), y hematuria
Los resultados no son específicos de EI. microscópica (30-50%).
Se observa anemia con una frecuencia del 70 al 90%, y
tiene todas las características de la anemia crónica. La leu- Hemocultivos
cocitosis se presenta en el 20 al 30% de los pacientes, y la Para la documentación microbiológica, se recomienda ex-
eritrosedimentación elevada en más del 90%, excepto en traer la sangre con intervalos de 20 minutos a 1 hora, de
aquellos casos de diagnóstico precoz. acuerdo con la presentación clínica.
El factor reumatoideo positivo aparece en el 40 al 50% de Los cultivos no deben ser obtenidos a través de catéteres
70
INFECCIONES CARDIOVASCULARES
vasculares, para evitar el riesgo de contaminación. Si los nación prolongada para la administración de antibióticos
hemocultivos iniciales resultan negativos pero existe una endovenosos. Sin embargo, estos costos pueden ser reduci-
alta sospecha clínica, conviene obtener dos o tres hemocul- dos por regímenes más breves y por el manejo parenteral
tivos adicionales en las 48 horas subsiguientes. ambulatorio. Las nuevas modalidades terapéuticas se han
aplicado especialmente en el tratamiento de las endocardi-
Los resultados pueden ser negativos en el 5 al 16% de los
tis asociadas a estreptococos sensibles a penicilina. Estos
casos y la administración previa de antibióticos es la causa
regímenes ofrecen los beneficios del menor costo y la ma-
más frecuente.
yor seguridad y conveniencia para el paciente. La decisión
del manejo ambulatorio debe adoptarse después de una
Ecocardiograma evaluación cuidadosa que permita descartar factores de
En los últimos quince años, varios investigadores han con-
riesgo y complicaciones.
firmado la importancia del ecocardiograma para el diag-
nóstico y manejo de la EI. Para el tratamiento empírico de los pacientes con com-
promiso general, corresponde incluir cefalotina, genta-
Debe realizarse ecocardiografía en todos los casos con sos- micina y penicilina. Si el paciente padece EI posquirúrgica,
pecha de EI. Si el resultado del ecocardiograma transtoráci- se prefiere el uso de vancomicina junto con gentamicina.
co (ETT) es negativo pero existe una alta sospecha clínica de Posteriormente, con el hallazgo del patógeno causal y su
EI, se impone la indicación de ecocardiograma transesofá- sensibilidad, se indicará el tratamiento definitivo.
gico (ETE). Comparado con el ETT, el ETE tiene mayor sensi-
bilidad para el diagnóstico de vegetaciones e infecciones EI causada por estreptococos sensibles a penicilina
perivalvulares en pacientes adultos con EI (80-90%). En pe- Los estreptococos sensibles a penicilina (CIM ≤ 0,1 mg/l)
diatría, la experiencia con ETE es insuficiente. son los responsables más frecuentes de la EI. Los regímenes
clásicos recomendados por la American Heart Association
Tratamiento (AHA) incluyen penicilina EV durante cuatro semanas, o
El tratamiento debe comenzarse inmediatamente en las EI penicilina EV más un aminoglucósido por dos semanas.
agudas, caracterizadas por su rápida presentación, inesta- La ceftriaxona es una alternativa posible en este tipo de
EI.
bilidad hemodinámica o cuadro tóxico, siempre después de
tomar tres hemocultivos. En la presentación subaguda, el Para los alérgicos a penicilina, cuando la reacción de hi-
tratamiento antibiótico puede ser demorado hasta obte- persensibilidad no es inmediata, pueden utilizarse cefalos-
nerse los resultados de los hemocultivos iniciales (24-48 porinas; en los casos de alergia mayor, la vancomicina, 40
horas). Mientras tanto, deberá realizarse un ecocardiogra- mg/kg/día endovenosa, en dos o cuatro dosis, durante cua-
ma para determinar si el paciente tiene o no endocarditis. tro semanas, constituye el régimen de elección.
71
INFECTOLOGÍA P EDIÁTRICA
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