CEDE HERMOSILLO, DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD.

“CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL NIÑO Y ADOLESCENTE II.”

Proceso de atención de enfermería.

DOCENTE: ALUMNO:

L.E. Eduardo Javier Cota E.L.E Kevin Torres Campa

Cazares

HERMOSILLO, SONORA,27 OCTUBRE DE 2021.

 INDICE
Introducción.......................................................................................................................................4
1. Metodología...............................................................................................................................5
2. Objetivos....................................................................................................................................6
2.1. Generales...............................................................................................................................6
2.2. Específicos..............................................................................................................................6
3. Valoración de enfermería...........................................................................................................7
3.1. Sección l. Datos básicos de identificación...............................................................................7
3.2. Historia de salud.....................................................................................................................7
3.3. ANAMNESIS POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE MARGORY GORDON...................8
3.3.1. Patrón mantenimiento y percepción de la salud................................................................8
3.3.2. Condiciones de la vivienda.................................................................................................8
3.3.3. Patrón nutricional metabólico............................................................................................8
3.3.4. Patrón de eliminación........................................................................................................9
3.3.5. Actividad y ejercicio............................................................................................................9
3.3.6. Patrón sueño-descanso......................................................................................................9
3.3.7. Patrón cognitivo- perceptivo............................................................................................10
3.3.8. Patrón autopercepción y concepto de sí mismo..............................................................10
3.3.9. Patrón rol- relaciones.......................................................................................................10
3.3.10. Patrón sexualidad- reproducción.....................................................................................10
3.3.11. Patrón afrontamiento y tolerancia al estrés.....................................................................11
3.3.12. Patrón valores y creencias................................................................................................11
3.4. Examen físico........................................................................................................................11
3.4.1. Aspecto general................................................................................................................11
3.4.2. Signos vitales....................................................................................................................11
3.4.3. Respiratorio/circulatorio..................................................................................................11
3.4.4. Patrón nutricional metabólico..........................................................................................12
3.4.5. Patrón de eliminación......................................................................................................12
3.4.6. Patrón cognitivo-perceptivo.............................................................................................12
3.4.7. Patrón actividad-ejercicio.................................................................................................13
3.4.8. Patrón de sexualidad -reproducción.................................................................................13
3.5. Documentación por patrones funcionales de salud.............................................................13
3.5.1. Patrón de mantenimiento y percepción de la salud.........................................................13
3.5.2. Patrón nutricional metabólico..........................................................................................14
3.5.3. Patrón de eliminación......................................................................................................14
3.5.4. Patrón de actividad y ejercicio..........................................................................................14
3.5.5. Patrón de sueño descanso................................................................................................15
3.5.6. Patrón cognitivo/perceptivo.............................................................................................15
3.5.7. Patrón de auto percepción y concepto de sí mismo.........................................................15
3.5.8. Patrón de rol relacion.......................................................................................................16
3.5.9. Patrón sexualidad reproducción.......................................................................................16
3.5.10. Patrón de afrontamiento-tolerancia al estrés..................................................................16
3.5.11. Patrón de valores y creencias...........................................................................................16
3.6. Jerarquización de diagnósticos de enfermería.....................................................................17
3.7. Planes de cuidado de enfermería.........................................................................................18
4. CUIDARME................................................................................................................................22
5. Organigrama.............................................................................................................................24
6. Conclusión................................................................................................................................25
7. Anexos......................................................................................................................................26
7.1. Guía de valoración de enfermería por patrones funcionales de salud de Marjorie Gordon.26
7.2. Carta de consentimiento informado....................................................................................39
7.3. Tríptico acerca de la importancia en los hábitos de sueño...................................................40
Introducción.
La aplicación del método científico en la práctica asistencial de la enfermería
actual, es el método conocido como Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E).
Este proceso nos permite a las enfermeras/os prestar cuidados de una forma
racional, lógica y sistemática.

El P.A.E es un sistema de planificación para la ejecución de los cuidados de

enfermería, este proceso comprende cinco paso a seguir: Valoración, Diagnostico,
Planificación, Ejecución y Evaluación. Como todo método, el PAE configura un
numero de cinco pasos que se relación entre sí de ahí podemos deducir que esta
es una herramienta sistemática. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace
por separado, cada uno tiene un carácter metodológico. El objetivo principal del
proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir,
individualizando las necesidades del paciente, familia o comunidad. También se
identifican las necesidades reales y potenciales del usuario, familia y comunidad.
Define las responsabilidades específicas y hace una planificación y organización
de planes de cuidado. Además, el PAE es una herramienta muy útil en el ámbito
de actuar, cubrir y resolver problemas, prevenir o curar cierta patología.

A lo largo del siguiente trabajo se abordará un proceso de atención de enfermería

completo, donde se realiza a la usuaria con las siguientes siglas A.C.C y edad
aparente a la cronológica de 16 años, se le realiza la guía de valoración de
enfermería basada en los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon.
1. Metodología.
1.1. Lugar:
Residencia del paciente (Arroyo prieto #36).
1.2. Límite de tiempo:
20 minutos aproximadamente anamnesis y 30 minutos de valoración física.
1.3. Universo de trabajo:
Paciente con siglas A.C.C
1.4. Recursos humanos:
L.E. Eduardo Javier Cota
E.L.E Kevin Torres Campa
E.L.E Samantha Ivanna Vasquez Leon
E.L.E Ayleth Campillo Contreras
E.L.E Andrea Vasquez Espinoza
E.L.E Yareli Verduzco Ramírez
1.5. Recursos materiales:
Los materiales utilizados para la elaboración fueron;
 Guía de valoración de Marjory Gordon
 Libros: NANDA, NIC, NOC.
 Equipo para realizar examen físico:
o Estereoscopio
o Baumanometro
o Estuche diagnostico
o Termómetro
o Cinta métrica
o Bascula
1.6. Financieros:
Los gastos financieros fueron sustentados por los estudiantes de
enfermería.
2. Objetivos

2.1. Generales
Identificar los problemas de salud que puedan estar en el entorno de la
paciente adolescente, así como de también proporcionar e incidir a tomar
medidas de solución para que así favorezcan el bienestar individual. Participar
en actividades para el fomento de la salud, así como también en la prevención
de posibles enfermedades.

2.2. Específicos
 Valorar la interacción de los factores que ponen en riesgo a la paciente,
para así posteriormente diseñar programas integrales para el
mejoramiento de salud.
 Brindar cuidados de enfermería tanto al individuo como a la familia, con
base a las necesidades y respuestas humanas.
 Diseñar, ejecutar y evaluar programas de educación para la salud, esto
será dirigido a los individuos y grupos sociales.
 Aplicar el proceso de enfermería fundamentado en las teorías propias
de la disciplina.
3. Valoración de enfermería.

3.1. Sección l. Datos básicos de identificación.

Paciente femenina A.C.C de edad de 16 años, originaria de Hermosillo sonora,
valorada el día 29 de agosto del 2021 a las 8:50pm. La persona con la que se
contacta es G.I.C.L con teléfono 3-11-99-65 con domicilio en arroyo prieto #36,
llego en su propio pie, paciente menciona que vive con familia y se le menciono
que el motivo de esta intervención es solo de valoración, por lo tanto, acepto y
está consciente de ello. Menciona que su ultimo ingreso al hospital fue en el año
2009 por convulsiones debido a una fiebre que se agravio.

3.2. Historia de salud.

 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Paciente refiere sufrir de tos ferina a los 4 meses de nacida, comenta tener
alergia al polvo y los cambios de clima. Niega enfermedades crónico
degenerativas y/o infecciones.
 ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:
Menciona tener un esquema de vacunación incompleto ya que le falta la
vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH). Refiere que cuando
tenía 4-5 años sufrió convulsiones a causa de una fiebre. Grupo sanguíneo
O+.
 HEREDO FAMILIARES:
Menciona tener a ambos padres finados. Abuelo con arritmia (68 años de
edad) y por parte de la familia materna antecedentes de 3 muertes a causa
de cáncer. Comenta que su tío falleció por cirrosis a los 35 años de edad.
3.3. ANAMNESIS POR PATRONES FUNCIONALES DE
SALUD DE MARGORY GORDON

3.3.1. Patrón mantenimiento y percepción de la salud.

Comenta la paciente A.C.C tener una buena historia de salud ya que
casi no padece enfermedades, actualmente considera su salud
buena, en sus hábitos de cuidado bucodental asegura lavarse los
dientes por lo menos 2-3 veces al día y bañarse 1 vez al día
contando con cambio de ropa cada vez que se baña, así como
también lavarse las manos diariamente antes de comer y después de
salir del baño. La usuaria asegura que nunca consumió tabaco ni
otra sustancia nociva, la paciente comenta que hace un año empezó
a consumir alcohol (cerveza) una vez al mes y solo cuando va a
fiestas.
No presenta alergias y no cuenta con revisión dental, comenta que
realiza ejercicio de boxeo desde hace 2 años y no utiliza remedios
caseros. Se le comento el motivo de su valoración.

3.3.2. Condiciones de la vivienda.

Paciente comenta tener vivienda de concreto con ventilación natural
y artificial (abanico, aire acondicionado y ventanas) con un numero
de 3 habitaciones que cuentan con iluminación natural y artificial;
describe mobiliario acorde a las necesidades básicas, y argumenta
tener sanitario de drenaje ubicado dentro de la vivienda, manifiesta
aseo diario a la vivienda y señala que convive con un perro dentro de
la vivienda.

3.3.3. Patrón nutricional metabólico.

Usuaria informa comer las 3 comidas al día todos los días, en el
desayuno describe que ingiere huevo, cereal o licuados, en las
comidas ingiere sopas, carne y pollo y en la cena cereal, licuado o
café.
 Le desagrada el alimento hígado encebollado, e ingiere
aproximadamente 1 litro de agua al día, su apetito se ha visto en
aumento expresa que por el ejercicio y en los últimos meses
aumento 3 kilos, no presenta dificultades para deglución, no presenta
problemas en la piel y/o cicatrización ni cambios en el cuero
cabelludo, tampoco existen cambios en las uñas ya que refiere que
desde niña se las “come” y sin dolor abdominal.

3.3.4. Patrón de eliminación.

Informa que la frecuencia intestinal es de dos veces al día, su última
fecha de defecación fue ayer en la noche, dentro de los limites
normales son 2-3 veces al día sin uso de laxantes o supositorios, no
hay presencia de estreñimiento, refiere que cuando come de más
existen presencia de flatulencias. Su evacuación urinaria se
encuentra en limites normales sin presencia de dolor o incontinencia.

3.3.5. Actividad y ejercicio.

Usuaria comenta que no hay cambios en su función cardiaca al
realizar actividades cotidianas, refiere tener cambios en el patrón
respiratorio ya que actualmente padece de gripa, niega presentar
cambios en estado vascular periférico, niega cambios
neuromusculares y comenta que en los tiempos libres realiza
actividades recreativas entrenando boxeo.
Usuaria comenta que es totalmente independiente para bañarse,
comer, vestirse, evacuar, caminar, a la limpieza del hogar, al ir de
compras, para cocinar, subir escaleras, movilizarse o trabajar.

3.3.6. Patrón sueño-descanso.

Menciona que las horas de sueño de la paciente normalmente son
de 6-7 horas con horario de 12:00pm – 7:00am, toma siesta de 2
horas diarias y utiliza apoyo de música para dormir, refiere cambios
de humor cuando la despiertan.
3.3.7. Patrón cognitivo- perceptivo.
Paciente manifiesta audición dentro de los limites normales, no existe
presencia de vértigo ni dolor, la visión se encuentra dentro de los
limites normales y se le dieron tres tipos de olores los cuales fueron:
alcohol, café y chocolate, a los cuales acertó todos. No presenta
alteraciones en memoria y se encuentra totalmente orientada. En el
lenguaje existe cambio de voz solo a la hora de exposiciones
escolares, la paciente refiere que su manera de aprender es viendo
videos y no presenta dificultad para tomar decisiones.

3.3.8. Patrón autopercepción y concepto de sí mismo.

Paciente refiere preocupación a amputaciones o cicatrices durante la
estancia en el hospital, teme renunciar o perder los estudios o el
deporte de boxeo; se considera una persona alegre y optimista, está
conforme con lo que es y actualmente a perdido interés por las cosas
materiales, comenta que lo que le ayuda a sentirse bien seria dormir.

3.3.9. Patrón rol- relaciones.

Usuaria comenta que actualmente es estudiante y su sistema de
apoyo es su familia, compuesta por 4 integrantes incluyéndose,
Padre de 42 años ocupación de chofer, madre de 40 años, hermana
mayor de 19 estudiante. Desempeña un papel dependiente en su
familia, no padece dificultad para comunicarse y comenta que
pertenece a un grupo de boxeo.

3.3.10. Patrón sexualidad- reproducción.

Usuaria refiere no tener vida sexual activa, su ciclo menstrual es
irregular en cuestión de días y su menarquia inicio a sus 14 años,
especifica que no ha tenido relaciones sexuales
 3.3.11. Patrón afrontamiento y tolerancia al estrés.
Paciente expresa que cuando esta estresada maneja la ira y
molestias y la manera en que lo controla es tomando café para
relajarse, comenta que 1-2 veces al mes pasa por esta situación.

3.3.12. Patrón valores y creencias

Paciente comenta no practicar ninguna religión ni tener restricciones,
sus valores más importantes en su día a día son la honestidad y
responsabilidad.

3.4. Examen físico.

3.4.1. Aspecto general.

Edad aparentemente a la cronológica, aliñada. Se encuentra tranquila a la
hora de la valoración y cooperadora, su lenguaje es claro y fluido, en un
estado de alerta y responde a preguntas con una postura libre.

3.4.2. Signos vitales.

Signos vitales valorados el día 29 de agosto del 2021 a las 9:20 pm.

 TC: 36.7 °C Tomada en axila derecha.

 FC: 80 Latidos x minuto tomados de pulso radial del brazo derecho.
 FR: 13 respiraciones x minuto.
 T/A: 123/80 mm/Hg valorada en brazo derecho.

3.4.3. Respiratorio/circulatorio.
Paciente presenta expansión torácica simétrica, al realizar auscultación de
campos pulmonares se detectaron sonidos presentes bronco/vesiculares,
con presencia de tos seca leve sin esfuerzo ni moco, no presenta
varicosidades, con un llenado capilar de 3 segundos proximal y distal. No
cuenta con algún catéter vascular.
3.4.4. Patrón nutricional metabólico.
Usuaria de siglas A.C.C presenta un peso de 62 Kg. Talla de 1.70 Mts. IMC:
21.45% según la OMS se considera en un rango normal. Piel lisa de color
rosada con una temperatura de 36.7°C, integra sin lesiones o cicatrices, no
presenta edema, uñas con buena coloración e higiénicas con presencia de
onicofagia. Cuero cabelludo hidratado, abundante con buena higiene y bien
implantado sin presencia de zonas dolorosas. Mucosa bucofaríngea integra
con buena coloración rosado, sin presencia de lesiones, cuenta con un
estado de hidratación adecuada.

Cuenta con todas las piezas dentales, integras, con un estado de higiene
adecuado con un lavado de dientes c/d 3 veces al día, comenta no tener
una revisión dental periódica, abdomen de forma plano simétrico sin
presencia de masas, ruidos peristálticos presentes.

3.4.5. Patrón de eliminación.

Paciente con defecaciones de características normales semi duras con una
frecuencia en defecaciones de 2 a 3 veces al día, cuenta con una region
perianal integra, micciones frecuentes de una 3 a 5 veces al día con buena
característica de color amarrillo claro, con una fuerza de micción adecuada,
con una micción continua, sin presencia de sondas o algún otro dispositivo,
no se observa sudoración, pero paciente comenta que con el ejercicio suda
mucho.

3.4.6. Patrón cognitivo-perceptivo.

Usuaria de siglas A.C.C normocéfalia, parpados con buena posición de
bordes, íntegros, se observa una buena implementación de pestañas y
limpias sin secreciones. No presenta alteraciones en la agudeza visual al
test de Snellen de 20/20 a 6 Mts, se observan pupilas isocóricas, conducto
lagriméales permeables, realiza los 6 movimientos oculares, audición
intacta al susurro, olfato intacto a la prueba de olor sin alteraciones, con una
buena sensibilidad al tacto sin alteraciones y con una buena respuesta a la
 prueba de tolerancia al dolor. Se encuentra orientada en las tres esferas
(persona, tiempo y lugar) así como de tener una memoria intacta sin
alteraciones, ya que contesto bien las preguntas (Mesa, guante y león) que
se le realizaron al principio de la valoración.

3.4.7. Patrón actividad-ejercicio.

Paciente de siglas A.C.C tiene una capacidad de movilización completa con
una marcha estable, sin aditamentos. Cuenta con fuerza en ambas manos
de igual fuerza y fuerte, así como en piernas con una fuerza en ambas
piernas iguales y con fuerza. No presenta alguna ausencia de miembros. En
los ejercicios de los reflejos osteotendinosos se encuentran presentes en
bicipital, rotuliano y aquiliano, no presenta lesiones en sitios de presión.

3.4.8. Patrón de sexualidad -reproducción.

Genitales externos íntegros, mamas simétricas, hidratadas, no hay
presencia de lesiones ni galactorrea, cadena ganglionar palpable si con un
nivel poco, estado de higiene adecuada.

3.5. Documentación por patrones funcionales de salud.

3.5.1. Patrón de mantenimiento y percepción de la salud.

Usuaria indica que considera su estado de salud regular ya que menciona
que casi no se enferma y se percibe en este momento bien, sus hábitos de
cuidado bucodental son cada 2 o menos al día, sus hábitos de higiene
general son baños diarios o con intervalos de un día si y otro día no con
cambios de ropa al bañarse, hace el lavado de manos antes y después de
comer y al utilizar el sanitario. Nunca ha consumido tabaco, menciona que a
consumido alcohol en un tiempo de un mes hace un año y cuando llega a ir
a fiestas, niega alguna otra sustancia o taxonomía. No realiza revisión
dental, comenta realizar ejercicio de boxeo.

Por lo tanto, este patrón lo considero funcional.

3.5.2. Patrón nutricional metabólico.
Paciente con un peso de 62 Kg. Talla de 1.70 Mts. IMC: 21.45% según la
OMS se considera en un rango normal. Refiere que el número de comidas
al día es de aproximadamente 3 veces al día, le desagrada el hígado
encebollado y consume una ingesta de líquido al día de 1 litro diario.
Presenta variaciones de peso un aumento de 3 kg en los últimos síes
meses, no presenta ninguna dificultad para deglutir.

Por lo tanto, considero este patrón funcional.

3.5.3. Patrón de eliminación.

Usuaria expresa hábitos de evacuación intestinal de 2 veces al día, su
última fecha de defecación fue ayer en la noche, dentro de los limites
normales son 2-3 veces al día sin uso de laxantes o supositorios, no hay
presencia de estreñimiento, refiere que cuando come de más existen
presencia de flatulencias. Su evacuación urinaria se encuentra en limites
normales sin presencia de dolor o incontinencia.

Por lo tanto, considero este patrón funcional.

3.5.4. Patrón de actividad y ejercicio.

Paciente refiere no presentar cambios en su función cardiaca al realizar
actividades cotidianas, comenta tener cambios en el patrón respiratorio ya
que actualmente padece de gripa leve, niega presentar cambios en estado
vascular periférico, niega cambios neuromusculares y comenta que en los
tiempos libres realiza actividades recreativas entrenando boxeo. Usuaria
comenta que es totalmente independiente para bañarse, comer, vestirse,
evacuar, caminar, a la limpieza del hogar, al ir de compras, para cocinar,
subir escaleras, movilizarse o trabajar.

Por lo tanto, considero este patrón funcional.

3.5.5. Patrón de sueño descanso.
Usuaria de siglas A.C.C menciona que sus hábitos de sueño nocturno son
de 6 horas, con un horario de sueño de 12 am a 7 am, refiere que toma
siestas de 2 horas diarias y utiliza apoyo de música para dormir, refiere
cambios de humor cuando la despiertan ya que menciona “me molesta que
me despierte” (en relacion al sueño).

Por lo tanto, considero este patrón disfuncional.

3.5.6. Patrón cognitivo/perceptivo.

Paciente manifiesta audición dentro de los limites normales, no existe
presencia de vértigo ni dolor, la visión se encuentra dentro de los limites
normales y se le dieron tres tipos de olores los cuales fueron: alcohol, café y
chocolate, a los cuales acertó todos. No presenta alteraciones en memoria
y se encuentra totalmente orientada. En el lenguaje existe cambio de voz
solo a la hora de exposiciones escolares, la paciente refiere que su manera
de aprender es viendo videos y no presenta dificultad para tomar
decisiones.

Por lo tanto, considero este patrón funcional.

3.5.7. Patrón de auto percepción y concepto de sí mismo.

Paciente refiere preocupación a tener algunas amputaciones o cicatrices
durante la estancia en un hospital, teme renunciar o perder los estudios o el
deporte de boxeo; se considera una persona alegre y optimista, está
conforme con lo que es y actualmente a perdido interés por las cosas
materiales, no manifiesta ideas de acabar con su vida y comenta que lo que
le ayuda a sentirse bien en este momento seria dormir.

Por lo tanto, considero este patrón funcional.

3.5.8. Patrón de rol relacion.
Usuaria comenta que actualmente es estudiante y su sistema de apoyo es
su familia, compuesta por 4 integrantes incluyéndose, Padre de 42 años
ocupación de chofer, madre de 40 años ocupación ama de casa, hermana
mayor de 19 años estudiante. Desempeña un papel dependiente en su
familia, no padece dificultad para comunicarse y comenta que pertenece a
un grupo de boxeo. Refiere tener buena amistades con sus vecinos.

Por lo tanto, considero este patrón funcional.

3.5.9. Patrón sexualidad reproducción.

Paciente refiere no tener vida sexual activa, su ciclo menstrual es irregular
en cuestión de días y su menarquia inicio a sus 14 años, especifica que no
ha tenido relaciones sexuales.

Por lo tanto, considero este patrón funcional.

3.5.10. Patrón de afrontamiento-tolerancia al estrés.

Usuaria expresa que cuando esta estresada maneja la ira y molestias,
menciona que la manera en que lo controla es tomando café para relajarse,
comenta que 1-2 veces al día pasa por esta situación.

Por lo tanto, considero este patrón disfuncional.

3.5.11. Patrón de valores y creencias.

Paciente comenta no practicar ninguna religión ni tener restricciones, sus
valores más importantes en su día a día son la honestidad y
responsabilidad.

Por lo tanto, considero este patrón funcional.

3.6. Jerarquización de diagnósticos de enfermería.

1.- Disconfort r/c control insuficiente de la situación m/p ansiedad, alteraciones en el patrón de dormir.

2.- Ansiedad r/c necesidades no satisfechas c/a alteraciones en el patrón de dormir.

 3.7. Planes de cuidado de enfermería.
Nombre: A.C.C Sexo: F   Edad: 16 AÑOS Servicio: CONSULTA GENERAL Fecha: 29/08/2021
Definición de la etiqueta diagnóstica: (00214) Disconfort: Percepción de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones físicas,
psicoespiritual, ambiental, cultural y social.

Diagnóstico de enfermería del usuario: Disconfort r/c control insuficiente de la situación m/p ansiedad, alteraciones en el patrón de dormir.
Dominio: 12. Confort Clase: 1. Confort físico
Resultado de Enfermería NOC: (0004) Sueño: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se Tiempo para alcanzar el
recupera el organismo. resultado esperado: En 1
semana

Dominio: Salud funcional (I) Clase: Mantenimiento de la energía (A)

Puntuación preintervención:  2 SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO Puntuación postintervención: 5 NO COMPROMETIDO
    

Puntuación diana del resultado:  Mantener a: 7 Aumentar a: 15

Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No comprometido

Puntuación global de resultado  comprometido  comprometido comprometido comprometido 5 
1  2  3  4 
INDICADORES 
 000401 Horas de sueño x A
 000421 Dificultad para conciliar el sueño x A
 000417 Dependencia de las ayudas para x A
dormir

Código, nombre y definición de la intervención NIC: 1850 Mejorar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
Campo: 1. Fisiológico: básico Clase: (F) Facilitación del autocuidado.

Actividades:  Fundamento de la intervención: 

 Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño El sueño juega un papel fundamental en el
 Ayudar a eliminar la situaciones estresantes antes de irse a la cama desarrollo infantil, de manera que el normal
 Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogenica u otras desarrollo de esta actividad neurovegetativa
 formas no farmacológicas de inducción del sueño
 Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario.
otorga antecedentes invaluables para estimar
la calidad de vida de los niños. Por lo tanto,
es conveniente tener en consideración algunos
rasgos característicos, como: a menor edad es
mayor la profundidad de sueño. El tiempo de
latencia va disminuyendo con la edad y el niño
presenta movimientos, cambios de posición y
algunos sobresaltos.

REFERENCIA: PATRICIA MASALÁN, M. (2013). Sueño en escolares

y adolescentes. Revista Chilena de Pediatría, 84(5), 554–559.
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rcp/v84n5/art12.pdf

Evaluación:  La paciente logro recuperarse en 1 semana después de las intervenciones de enfermería.

Nombre: A.C.C Sexo: F   Edad: 16 AÑOS Servicio: CONSULTA GENERAL Fecha: 29/08/2021

 
Definición de la etiqueta diagnóstica: Ansiedad: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar u amenaza acompañada de una respuesta
autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); Sentimiento de aprensión causado por la
anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona a tomar medidas para afrontar la
amenaza.

Diagnóstico de enfermería del usuario:  Ansiedad r/c necesidades no satisfechas c/a alteraciones en el patrón de dormir.
Dominio: 9. Afrontamiento/tolerancia al estrés. Clase: 2. Respuestas de afrontamiento.
Resultado de Enfermería NOC: (1212) Nivel de estrés: Gravedad de la atención física o mental Tiempo para alcanzar el resultado
manifestada como consecuencia de factores que alteran un equilibrio existente. esperado: Conforme las consultas se
esperará una mejora a sus niveles de
estrés y ansiedad en un tiempo de 1
mes.
 
Dominio: Salud psicosocial (lll) Clase: Bienestar psicológico (M).
Puntuación preintervención: 3. Moderadamente comprometido   Puntuación postintervención: 5. No comprometido
    

Puntuación Diana del resultado: Mantener a: _9_____ Aumentar a: __15____

Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No comprometido

Puntuación global de resultado  comprometido  comprometido comprometido comprometido 5 
1  2  3  4 
INDICADORES 
 Código
 121214 Trastornos del sueño x A
 121222 Ansiedad x A
121220 Irritabilidad x A

Código, nombre y definición de la intervención NIC: (5330) Control del estado de ánimo: proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y
mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de animo disfuncionalmente deprimido o eufórico.

Campo: 3. Conductual. Clase: (R). Ayuda para el afrontamiento.

Actividades: Fundamentación científica:

 Ayudar al paciente a mantener un ciclo normal de La ansiedad es una reacción humana natural que afecta a la mente y al cuerpo.
sueño/vigilia (tiempos de reposo programados, Tiene una importante función básica de supervivencia: la ansiedad es un sistema
técnicas de relajación, limitar medicamentos sedantes de alarma que se activa cuando una persona percibe un peligro o una amenaza.
y la cafeína).
 Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de Bibliografía: Trastornos de ansiedad (para Adolescentes) - Nemours Kidshealth.
resolución de problemas. (s. f.). kidshealth. Recuperado 7 de septiembre de 2021, de
 Ayudar al paciente a controlar conscientemente el https://kidshealth.org/es/teens/anxiety.html
 estado de ánimo (escala de clasificación de 1 a 10 y
llevar un diario).
 Ayudar al paciente a identificar los factores
desencadenantes del estado de animo disfuncional
(desequilibrios químicos, estresantes, duelo/perdida y
problemas físicos).

Evaluación: Se cumplieron las intervenciones con éxito.

 NIC RECOMENCACIONES
4. CUIDAR
ME
5606 Enseñanza: individual Se planificara y se pondrá en práctica las necesidades
C -Determinar las necesidades de enseñanza del paciente
particulares de la paciente.

COMUNICACION -Valorar el nivel de conocimientos y comprensión de contenidos del

paciente.

6610 Identificación de riesgos Identificara los riesgos potenciales para su salud

U -Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como
sus interrelaciones.
URGENTE

5622 Enseñanza: Relaciones sexuales seguras La usaría se informara acerca de la práctica sexual segura
I -Instruir al paciente sobre las ETS y la concepción cuando sea necesario.
para evitar patologías o concepciones.

INFORMACION

5614 Enseñanza: Dieta prescrita La paciente podrá llevar una dieta saludable y equilibrada
D -Proporcionar los planes de comida por escrito, según corresponda.
para mantener su peso actual.

DIETA -Evaluar los patrones actuales y anteriores de alimentación del

paciente, así como los alimentos preferidos y los hábitos alimenticios
actuales.

6482 Manejo ambiental Teniendo un ambiente seguro la usuaria podrá sentirse

A -Proporcionar un ambiente limpio y seguro
mejor y segura.
 AMBIENTE -Crear un ambiente tranquilo y de apoyo

5305 Entrenamiento en salud Ayudará a que la paciente tome decisiones y cambios que
R promuevan su salud y bienestar general.
-Involucrar al individuo en la formulación de metas que sean
RECREACION específicas, medibles, realistas y de duración determinada.

*No cuenta con medicamentos prescritos por el momento* *No cuenta con medicamentos prescritos por el momento*
M
MEDICAMENTOS

5426 Facilitar el crecimiento espiritual Facilitará el crecimiento de la paciente, para que se sienta
E mejor consigo misma.
-Ayudar al paciente a identificar las barreras y actitudes que
ESPIRITUALIDAD dificultan el crecimiento y el autodescubrimiento.

-Modelar habilidades saludables de relación y razonamiento.

5. Organigrama.
6. Conclusión.
Podemos llegar a la conclusión de que este proceso se le realizo a una persona
totalmente sana de salud, la usuaria no presenta ninguna patología previa, el
proceso de enfermería que se le realizo fue un proceso individualizado.

Es de suma importancia que se realice este proceso de atención ya que de esta

manera podemos tener un control acerca de la salud de nuestros pacientes, de
una familia o de una comunidad entera. Es una herramienta muy útil para registrar
las acciones que realiza el personal de enfermería y que estas pueden llegar a
hacer discutidas, analizadas y evaluadas. El propósito del PAE es siempre el
bienestar de la persona atendiendo las necesidades de un usuario que se enfrenta
a cierto estado de salud de forma organizada y flexible.

En definitiva, podemos decir que el Proceso de Atención de Enfermería mejora la

calidad de vida de un paciente, de una familia y de una comunidad entera.
7. Anexos
7.1. Guía de valoración de enfermería por patrones funcionales de salud de Marjorie
Gordon.
7.2.Carta de consentimiento informado
7.3.Tríptico acerca de la importancia en los hábitos de sueño.