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Nefropatía por inmunoglobulina A y vasculitis
por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein)
John Feehally, Jürgen Floege
NEFROPATÍA IgA
Definición
La nefropatía por IgA (IgAN) es una glomerulonefritis proliferativa mesangial
caracterizada por el depósito mesangial difuso de IgA. La IgAN fue reconocida por
primera vez en 1968 por Jean Berger cuando se introdujeron las técnicas de
inmunofluorescencia para el estudio de muestras de biopsia renal. La NIgA es
única entre las enfermedades glomerulares porque se define por la presencia de
un reactivo inmunitario más que por cualquier otra característica morfológica en la
biopsia renal, y los cambios en el microscopio óptico son variables. La NIgA es el
patrón más prevalente de enfermedad glomerular que se observa en la mayoría
de los países occidentales y asiáticos donde se practica ampliamente la biopsia
renal. Es probable que la IgAN no sea una sola entidad sino una respuesta común
a varios mecanismos lesivos.
Etiología y patogenia
Aunque ha habido un gran progreso reciente en la comprensión de la patogenia
de la IgA, no es seguro que todos los sujetos con IgAN compartan un único
proceso común que conduce a la deposición de IgA mesangial.Figura 23.1 resume
algunos elementos clave implicados en la patogenia de la NIgA.1
Sistema Inmune IgA
La recurrencia regular de NIgA después del trasplante renal en pacientes con NIgA
subyacente anterior implica fuertemente una anomalía en el sistema inmunitario
IgA del huésped (vercapitulo 108).
La IgA es la inmunoglobulina más abundante en el organismo y se ocupa
principalmente de la defensa de las mucosas.2Tiene dos subclases, IgA1 e IgA2. El
desafío del antígeno de la mucosa provocapoliméricoproducción de IgA (pIgA) por
células plasmáticas del tejido linfoide asociado a la mucosa; Luego, la pIgA se
transporta a través del epitelio hacia los fluidos de la mucosa, donde se libera
después de acoplarse al componente secretor comosecretorIgA (sIgA). La función
de la IgA circulante es menos clara; es derivado de la médula ósea y en su mayoría
monoméricoIgA1 (mIgA1). La IgA1 circulante es eliminada por el hígado a través
de los receptores de asialoglicoproteína de los hepatocitos y los receptores Fcα de
las células de Kupffer.
La IgA mesangial en IgAN es predominantemente pIgA1. La asociación
clínica con infecciones de las mucosas o superantígenos deestafilococo
aureussugirió originalmente que la pIgA1 mesangial proviene del sistema
inmunitario de la mucosa.
Los datos disponibles sobre las respuestas inmunes de la mucosa en IgAN no
se sintetizan fácilmente en un solo modelo de patogénesis. Por un lado, la
producción de pIgA1 está regulada a la baja en la mucosa y aumentada en la
médula ósea. Además, aumenta la respuesta de pIgA a la inmunización sistémica
con antígenos comunes, mientras que se altera la respuesta a la inmunización
mucosa. Estos hallazgos sugieren que la mucosa alterada
270
Las respuestas de IgA que permiten una exposición mejorada del antígeno a la médula
podrían ser la principal anomalía en la NIgA, aunque esto aún no se ha demostrado. Sin
embargo, también hay evidencia de hiperreactividad de la mucosa a una variedad de
antígenos alimentarios en pacientes con IgAN.1,2Por lo tanto, la IgA mesangial puede
representar una respuesta común a una variedad de antígenos extraños y diversas
anomalías de la mucosa, cada una de las cuales facilita una respuesta sistémica a los
antígenos de la mucosa.
Otra hipótesis no comprobada es que algunas células plasmáticas productoras
de IgA de la mucosa se trasladan a la médula ósea en IgAN; esto también podría
explicar la variación en la glicosilación de IgA sérica en IgAN (ver discusión
posterior). La producción de pIgA1 amigdalina también aumenta, aunque puede
ocurrir IgAN después de la amigdalectomía, y la amígdala es una fuente muy
pequeña de producción de IgA en comparación con la mucosa o la médula. Hay
informes de sIgA en el mesangio, pero este hallazgo no se explica fácilmente por
los conceptos patogénicos actuales de IgAN. El aclaramiento hepático de IgA se
reduce, posiblemente debido a las características moleculares alteradas de IgA en
IgAN (véase la discusión posterior).
Los niveles séricos de IgA aumentan en un tercio de los pacientes con IgA. Hay
elevaciones tanto en mIgA como en pIgA. Sin embargo, la IgA sérica alta en sí
misma no es suficiente para causar IgA y los niveles de IgA sérica no son útiles
para diagnosticar IgAN. Los niveles circulantes elevados de IgA monoclonal en el
mieloma o de IgA policlonal en el sida provocan con poca frecuencia el depósito de
IgA mesangial.
La IgA macromolecular circulante es característica de la IgAN. Algunos
representan inmunocomplejos IgA, y hay factores reumatoides IgA circulantes (IgA
contra el dominio constante de IgG) en el 30% de los pacientes con NIgA. Los
estudios in vitro indican que la producción de IgA por parte de las células
mononucleares está exagerada en la IgAN y que estas células muestran patrones
anormales de producción de citoquinas. Sin embargo, la relevancia directa de
estas observaciones para los eventos in vivo es incierta.
Glicosilación de IgA
Una característica llamativa de IgAN es la glicosilación alterada de la región
bisagra de IgA1. IgA1 lleva distintivoO-azúcares enlazados en su región bisagra;
IgA2 no tiene bisagra y no lleva tales azúcares. Existe buena evidencia de que la
IgA1 circulante en la IgAN tiene valores anormales.O-azúcares ligados de la región
bisagra con galactosilación reducida; esto generalmente se denomina IgA1
deficiente en galactosa (gd-IgA1) y se encuentra en hasta el 90% de las personas
con IgAN.1Algunos datos indican una función defectuosa de las glicosiltransferasas
relevantes queO-glucosilado IgA1, posiblemente con una base genética. Otros
hallazgos sugieren que la anormalidad primaria puede ser que la IgA del tipo de la
mucosa, que tiene patrones de glicosilación diferentes a los de la IgA1 sérica, llega
a la circulación, por ejemplo, por translocación de linfocitos de la mucosa a la
médula ósea. Esto último es consistente con experimentos en los que linfocitos
inmortalizados de pacientes con

Mayor incidencia de IgA1
modificadores(antecedentes genéticos, factores de progresión genéricos)
con mala galactosilación
(gd-IgA1) en la circulación
Generación de anticuerpos IgG o IgA
contra gd-IgA1
Deposición mesangial
y/o formación de IgG-IgA1 o
Complejos inmunes IgA-IgA1
IgA Complementar
receptores
Daño y activación de células mesangiales
de vías secundarias
Glomeruloesclerosis
Fibrosis tubulointersticial
Figura 23.1Patogenia de la nefropatía por IgA.Mecanismos propuestos
lo que conduce a la deposición mesangial de IgA1 anormalmente glicosilada y
lesión mesangial. (Modificado de la referencia 1.)
IgAN continúa produciendo IgA dimérica y polimérica con
galactosilación alterada in vitro.3
La IgA1 mesangial en IgAN también tiene gd-IgA1 aumentada.4,5El gd-IgA1
puede actuar como un autoantígeno que conduce a autoanticuerpos IgG o IgA
anti-gd-IgA1 y la formación de complejos inmunes circulantes.6La IgA1 mesangial
puede ser el resultado del depósito de estos complejos inmunitarios de IgA1
circulantes o de interacciones alteradas de IgA1 con proteínas de matriz y
receptores Fc de monocitos o células mesangiales. También puede haber una
eliminación alterada de gd-IgA1 a través de la inhibición de sus interacciones con
los receptores de IgA de células mieloides hepáticas y circulantes.
Se encuentra un aumento de gd-IgA1 en suero en los familiares no afectados
de sujetos con IgAN, lo que sugiere que gd-IgA1 es necesaria pero no suficiente
para el desarrollo de IgAN, lo que requiere un "segundo golpe", por ejemplo, un
evento que provoca la formación de IgA1. autoanticuerpos contra gd-IgA1 y por lo
tanto provoca lesión tisular.
Papel de la infección
La asociación clínica de hematuria visible con infección del tracto respiratorio
superior en la NIgA indica que la mucosa puede ser un sitio de entrada para
antígenos extraños o, alternativamente, puede ser un sitio para la activación no
específica del sistema inmunitario innato que aumenta la lesión renal. Ha habido
informes ocasionales de NIgA en asociación con infecciones, tanto bacterianas (p.
ej.,Campylobacter, Yersinia, Mycoplasma, Haemophilus) y virales (p. ej.,
citomegalovirus, adenovirus, coxsackievirus, virus de Epstein-Barr). Se ha
notificado una forma grave de IgAN, que puede ser en forma de media luna, en
asociación con la infección estafilocócica (vercapitulo 55). Sin embargo, ningún
organismo ha sido consistentemente implicado por el hallazgo de antígeno
microbiano en depósitos glomerulares en casos típicos de NIgA.
Lesión glomerular después del depósito de IgA
El depósito de IgA polimérica en el mesangio suele ir seguido de
glomerulonefritis proliferativa (GN) mesangial. En modelos animales,
CAPÍTULO 23 Nefropatía IgA y Vasculitis IgA 271
La codeposición de IgG y complemento es necesaria para la inflamación, pero esto
no es obligatorio en la enfermedad humana. Los depósitos de complemento
suelen ser C3 y owndina sin C1q y C4. Puede haber activación del complemento a
través de la vía de la lectina que se une a la manosa. La medida en que la IgA se
involucra con las células inflamatorias en la circulación, especialmente en el riñón,
determinará la intensidad de la inflamación. Los receptores Fc para IgA (receptores
Fcα) en las células mieloides y mesangiales pueden desempeñar un papel clave.7
Los mecanismos de la GN proliferativa mesangial se han estudiado en detalle en
modelos animales, en particular la nefritis anti-Thy 1 en la rata. Estos estudios han
demostrado el papel clave de las citoquinas y los factores de crecimiento en la
proliferación de células mesangiales, particularmente las isoformas B y D del factor de
crecimiento derivado de plaquetas.8(PDGF) y en la posterior producción de matriz y
esclerosis, particularmente el factor de crecimiento transformante-β (TGF-β). Los estudios
de especímenes de biopsia renal en IgAN humana también respaldan un papel para PDGF
activación y TGF-β. Estos mecanismos no son exclusivos de la NIgA, pero es probable que participen
en todas las formas de glomerulonefritis proliferativa mesangial, incluidas aquellas sin
depósito de IgA.
La lesión renal progresiva posterior que involucra glomeruloesclerosis y
fibrosis tubulointersticial es probablemente el resultado de mecanismos genéricos
de daño, más que específicos de la NIgA.
Modelos animales de nefropatía por IgA
La IgA animal no tiene las mismas características que la IgA1 humana, y algunos animales
también tienen mecanismos de eliminación de IgA distintos a los de los humanos. Por lo
tanto, los modelos animales, incluso si provocan depósitos de IgA mesangial, no son
particularmente informativos sobre los mecanismos que subyacen a la deposición de
pIgA1 mesangial humana, aunque han proporcionado muchos conocimientos sobre los
eventos posteriores al desarrollo de los depósitos de IgA.
Base genética de la nefropatía por IgA
Las anomalías urinarias aumentan en frecuencia entre los familiares de pacientes
con NIgA, aunque solo en unas pocas genealogías se encuentra IgAN en varias
generaciones. Más del 90% de todos los casos de IgAN parecen ser esporádicos.
Grandes estudios de asociación del genoma en todo el mundo han identificado
moduladores genéticos que parecen afectar la prevalencia de la NIgA esporádica y
modular su curso.9-11Se han identificado constantemente variaciones en los locus de los
genes principales de histocompatibilidad (HLA-DR, -DQ, -DP y HLA-B). Otros loci de genes
son menos consistentes e incluyen mediadores inflamatorios (factor de necrosis tumoral
y α-defensina), loci de genes que afectan el factor H del complemento, la inmunidad
innata, las citocinas reguladoras de IgA y la integridad de la mucosa.11
Otros Moduladores del Curso de la Nefropatía IgA
Muchos casos de IgAN probablemente nunca lleguen a atención médica, y cuando
el diagnóstico se obtiene mediante biopsia renal, solo una minoría desarrollará
enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). Por lo tanto, además de los factores
genéticos, debe haber otros moduladores potentes del curso de la NIgA, como la
hipertensión esencial, la obesidad o el tabaquismo (verFigura 23.1; ver también
Historia Natural).
Epidemiología
La nefropatía por IgA es el patrón más prevalente de enfermedad glomerular en la
mayoría de los países donde la biopsia renal se usa ampliamente como herramienta de
investigación. Su frecuencia estimada es de al menos 2,5 casos por año por cada 100.000
adultos.12Sin embargo, la sorprendente variación geográfica se ha asociado con la
presencia de alelos genéticos particulares que protegen de IgAN9
(Figura 23.2). Esta predisposición racial se mantiene en otras localidades; en
Estados Unidos, por ejemplo, la IgAN es menos frecuente en negros que en
blancos de origen europeo. La prevalencia percibida de NIgA también puede verse
influida por las actitudes hacia la investigación de la microhematuria. Un país con
un programa activo de análisis de orina de rutina inevitablemente
272 SECCIÓN IVEnfermedad glomerular

Figura 23.2Variación geográfica en el riesgo genético de nefropatía por IgA.Asociación de todo el genoma
estudios indican un gradiente geográfico de riesgo deverde(bajo riesgo) arojo(alto riesgo). (De la referencia 9.)

identificar más individuos con anomalías en la orina, pero la NIgA se identificará

Presentaciones clínicas de la nefropatía por IgA y
solo si se realiza una biopsia renal. Incluso entonces, se subestimará la prevalencia
de IgAN; un estudio de donantes de riñón sugiere que la prevalencia de IgAN con Vasculitis IgA en relación con la edad
cambios proliferativos mesangiales y depósitos glomerulares de C3 en la población
general de Japón puede ser del 1,6 %.13
vasculitis IgA
Esto sugiere que la gran mayoría de los pacientes con NIgA nunca acuden a hematuria macroscópica
atención médica y remiten espontáneamente. Anomalía urinaria asintomática
Numero de casos

Síndrome nefrótico
Manifestaciones clínicas Insuficiencia renal crónica
Nefropatía por IgA
La amplia gama de presentaciones clínicas de NIgA varía en frecuencia con la edad (
Figura 23.3). Ningún patrón clínico es patognomónico de NIgA. En poblaciones de
ascendencia blanca, la IgAN es más común en hombres que en mujeres en una
proporción de 3:1, mientras que la proporción se aproxima a 1:1 en la mayoría de las
poblaciones asiáticas.

Hematuria macroscópica
En el 40% al 50% de los pacientes con NIgA, la presentación clínica es hematuria
macroscópica episódica, con mayor frecuencia en la segunda década de la vida. La
orina suele ser marrón en lugar de roja, y los coágulos son inusuales. Puede haber
dolor lumbar causado por la inflamación de la cápsula renal. La hematuria
generalmente sigue a una infección mucosa intercurrente, típicamente en el tracto
respiratorio superior (el términohematuria sinfaringíticaha sido usado) u
ocasionalmente en el tracto gastrointestinal. La hematuria suele ser visible dentro
de las 24 horas del inicio de los síntomas de infección, lo que la diferencia del
retraso de 2 a 3 semanas entre la infección y la hematuria subsiguiente en la GN
posinfecciosa (p. ej., posestreptocócica). La hematuria macroscópica se resuelve
espontáneamente en unos pocos días. La hematuria microscópica persiste entre
los ataques. La mayoría de los pacientes tienen solo unos pocos episodios de
hematuria franca, que se vuelven menos frecuentes y se resuelven en unos pocos
años o antes. Dichos episodios pueden estar asociados con lesión renal aguda
(AKI) caracterizada por lesión tubular que suele ser reversible.
10 20 30 40 50 60 70 80
Años de edad)
Figura 23.3Edad de presentación clínica de la nefropatía por IgA y
Vasculitis IgA (IgAV).IGAV es más común en la niñez pero puede ocurrir a cualquier
edad. La macrohematuria es muy poco común después de los 40 años. La importancia de
la anomalía urinaria asintomática como presentación de NIgA dependerá de las actitudes
hacia las pruebas de orina de rutina y la biopsia renal. No está claro si los pacientes que
se presentan tardíamente con insuficiencia renal crónica tienen una enfermedad distinta
de la de aquellos que se presentan más jóvenes con macrohematuria. (Datos de
pacientes que se presentaron en Leicester, Reino Unido, 1980-1995).
Hematuria asintomática y proteinuria
Tanto como el 30% al 40% de los casos de IgAN se identifican durante las pruebas de
rutina de orina de individuos asintomáticos. Se observa microhematuria con o sin
proteinuria (generalmente <2 g/24 h). El número de pacientes identificados de esta
manera dependerá de las actitudes locales hacia las pruebas de orina, como
 CAPÍTULO 23Nefropatía IgA y Vasculitis IgA 273

así como sobre el uso de la biopsia renal en pacientes con hematuria microscópica
aislada. La mayoría de los pacientes con IgAN son asintomáticos y solo se
identificarían cuando se analiza la orina.
Proteinuria y Síndrome Nefrótico
Es raro que ocurra proteinuria sin hematuria microscópica. Mientras que puede
ocurrir proteinuria en rango nefrótico, en particular en presencia de hipertensión
no controlada, el síndrome nefrótico completo es poco común y ocurre en solo el
5% de todos los pacientes con NIgA. El síndrome nefrótico puede ocurrir temprano
en el curso de la enfermedad, con cambios glomerulares mínimos (en tales casos,
la NIgA puede coexistir con la enfermedad de cambios mínimos [MCD]) o con GN
proliferativa mesangial activa. Alternativamente, puede ocurrir como una
manifestación tardía de una cicatrización glomerular crónica avanzada.
Lesión renal aguda
Aunque la AKI es poco común en la NIgA (<5% de todos los casos), un estudio
informa que puede ser la manifestación hasta en el 27% de los pacientes mayores
de 65 años.14AKI se desarrolla por tres mecanismos distintos. Puede haber lesión
inmunitaria e inflamatoria grave aguda con GN necrosante y formación de media
luna (IgAN en media luna); esta puede ser la primera presentación de IgAN, o
puede superponerse a una enfermedad menos agresiva establecida. El rápido
deterioro de la IgAN en el embarazo puede deberse a la transformación en
semilunas. Alternativamente, la AKI puede ocurrir con una lesión glomerular leve
cuando la hematuria glomerular intensa conduce a la oclusión de los túbulos por
parte de los glóbulos rojos (RBC). Tercero, especialmente en pacientes de edad
avanzada, la NIgA crónica predispondrá a AKI por una variedad de lesiones renales
incidentales (vercapitulo 66).
Enfermedad Renal Crónica
Algunos pacientes ya tienen insuficiencia renal e hipertensión cuando se les
diagnostica IgAN por primera vez. Estos pacientes tienden a ser mayores y
es probable que tengan una enfermedad de larga data que antes no se diagnosticaba
porque el paciente no tenía hematuria franca ni se sometió a un análisis de orina de
rutina. La hipertensión es común, como en otras enfermedades glomerulares crónicas; la
hipertensión acelerada ocurre en el 5% de los pacientes.
Asociaciones clínicas con la nefropatía por IgA
El depósito mesangial de IgA, que no necesariamente equivale a IgAN, es un hallazgo
frecuente en los estudios de autopsia en la enfermedad hepática crónica. Aunque se
relaciona particularmente con la cirrosis alcohólica, el depósito de IgA puede ocurrir en
otras enfermedades hepáticas crónicas, incluidas las causadas por la hepatitis B y la
esquistosomiasis. Se cree que se debe a una depuración alterada de IgA por parte de las
células de Kupffer, que expresan receptores Fcα, y de los hepatocitos, que expresan el
receptor de asialoglicoproteína. La evidencia clínica de enfermedad renal es más común
de lo que se creía anteriormente, pero los pacientes rara vez desarrollan ESRD.
Varios informes de casos han asociado la NIgA con la infección por VIH y
el SIDA. No está claro si el aumento policlonal de IgA sérica, que es una
característica del SIDA, es el factor predisponente.
Hay informes de casos que asocian la IgAN con muchas otras afecciones, en
particular con una serie de enfermedades inmunitarias e inflamatorias (Cuadro
23.1). Su relación con las anomalías del sistema inmunitario IgA no siempre está
clara y algunas pueden representar el desarrollo coincidente de afecciones no
relacionadas pero relativamente comunes.
Patología
Depósitos inmunes
La IgA mesangial difusa es el sello distintivo de IgAN (Figura 23.4A). C3 se deposita
conjuntamente hasta en el 90% de los casos. IgG en el 40% e IgM en el 40% de los
casos también se pueden encontrar en la misma distribución. IgA también puede
depositarse a lo largo de las asas capilares, un patrón más común en IgAV; en
IgAN, este patrón se asocia con un peor pronóstico. C5b-9 se encuentra con
owndina pero no con C4, lo que indica una vía alternativa del complemento

TABLA 23.1Enfermedades notificadas en asociación con nefropatía por IgA: frecuentes, notificadas,
y raro
Grupo de enfermedades Común Reportado Extraño

Reumático y Autoinmune Espondiloartritis anquilosante síndrome de Behçet* síndrome seco

Enfermedad Artritis Reumatoide Arteritis de Takayasu†
síndrome de Reiter Miastenia gravis
uveítis

Gastrointestinal Enfermedad celíaca Colitis ulcerosa enfermedad de Crohn

Enfermedad enfermedad de Whipple

Enfermedad Hepatica Enfermedad hepática alcohólica

Cirrosis no alcohólica

Enfermedad hepática esquistosomal

Enfermedad pulmonar sarcoide Hemosiderosis pulmonar

Enfermedad de la piel Dermatitis herpetiforme

Malignidad IgA monoclonal Carcinoma bronquial

gammapatía Carcinoma renal
Carcinoma de laringe
Micosis fungoide
síndrome de Sézary

Infección VIH, hepatitis B (en áreas endémicas) Brucelosis Lepra

Misceláneas Síndrome de Wiskott-Aldrich‡

Se han hecho asociaciones raras en uno o dos casos informados solamente. En una enfermedad tan común como la nefropatía por IgA, no está claro si
realmente están relacionados.
* Síndrome de Behçet: Vasculitis sistémica tipificada por ulceración orogenital y uveítis crónica.
† Arteritis de Takayasu: vasculitis sistémica que afecta a la aorta y sus principales ramas, que se encuentra con mayor frecuencia en mujeres jóvenes.
‡ Síndrome de Wiskott-Aldrich: trastorno ligado al cromosoma X en el que el aumento de la IgA sérica se asocia con la tríada de infección piógena recurrente, eccema y
trombocitopenia.
VIH,Virus de inmunodeficiencia humana.
274 SECCIÓN IVEnfermedad glomerular

A B C

D mi
Figura 23.4Patología renal en la nefropatía por IgA. (A) IgAN mesangial difusa observada en inmunofluorescencia
indirecta con isotiocianato de fluoresceína-anti-IgA (aumento×3300). (B) Hipercelularidad mesangial difusa (M1, clasificación
de Oxford). (C) Hipercelularidad endocapilar (E1). (D) Esclerosis segmentaria (S1). (ANTES DE CRISTO,yD,Microscopía óptica
con reacción del ácido peryódico de Schiff;×3300).MI,Depósitos mesangiales electrondensos(flechas)(micrografía electrónica;
×316.000). (ANTES DE CRISTO,yDcortesía del profesor I. Roberts.)

activación. La desaparición de los depósitos de IgA después de una remisión clínica

prolongada se ha documentado tanto en niños como en adultos. Alrededor de un
tercio de los pacientes también tienen depósitos de sIgA en el mesangio y se
caracterizan por una enfermedad más grave.15

Microscopía de luz
Los cambios al microscopio óptico son notablemente variables y no se
correlacionan topográficamente con los depósitos de IgA. Puede haber
arquitectura glomerular casi normal, hipercelularidad mesangial que puede
ser difusa (verFigura 23.4B) o segmentaria, o en casos raros, GN necrosante
segmentaria focal con proliferación extracapilar. Los casos típicos se
caracterizan por un aumento en las células mesangiales y la matriz
mesangial con asas capilares de apariencia normal, aunque puede ocurrir
hipercelularidad endocapilar (verFigura 23.4C). La esclerosis glomerular focal
segmentaria o global indica que la enfermedad ha estado en curso durante Figura 23.5Insuficiencia renal aguda en la nefropatía por IgA.oclusión tubular
algún tiempo (verFigura 23.4D). Además de los cambios glomerulares, los sión por los glóbulos rojos. Esta apariencia puede estar asociada solo con cambios
vasos arteriales preglomerulares a menudo presentan hialinosis de la pared glomerulares menores. (Tinción de hematoxilina y eosina;×300.)
y fibrosis subintimal incluso en pacientes con hipertensión arterial leve. En la
enfermedad de larga duración, la inflamación tubulointersticial conduce a atrofia tubular y fibrosis intersticial (T0, T1, T2). Ejemplos de estas
fibrosis intersticial y atrofia tubular en un patrón similar al de otras características glomerulares se muestran enFigura 23.4.
enfermedades glomerulares progresivas. En ocasiones coinciden NIgA y Los patrones histológicos de lesión en AKI incluyen oclusión tubular por
síndrome nefrótico de cambios mínimos (verDiagnóstico diferencial- nosis), glóbulos rojos con lesión epitelial tubular aguda en AKI asociada con hematuria
en cuyo caso la microscopía óptica es normal pero hay depósitos macroscópica.Figura 23.5) o GN necrosante y formación de media luna celular. Tal
mesangiales de IgA. IgAN en media luna puede desarrollarse sobre un antecedente histológico de
La morfología es valiosa para predecir el pronóstico en pacientes con enfermedad lesión renal crónica establecida causada por IgAN o puede ser la primera
lentamente progresiva. La clasificación de Oxford (MEST) de IgAN ahora está siendo presentación de IgAN. Se pueden observar pequeñas cantidades de semilunas en
ampliamente aceptada.dieciséisEsta clasificación identifica cuatro características de valor pacientes hipertensos con función renal estable y sin otra evidencia patológica de
pronóstico y se pueden calificar fácilmente en microscopía óptica: hipercelularidad inflamación glomerular grave; el términoIgAN en media luna no debe utilizarse en
mesangial (M1 cuando está presente, M0 cuando está ausente), hipercelularidad tales pacientes, en los que el pronóstico suele ser favorable.
endocapilar (E1), esclerosis segmentaria (S1) y tres grados de
 CAPÍTULO 23
Microscopio de electrones
Los depósitos densos en electrones corresponden a la IgA mesangial (o del asa
capilar) (verFigura 23.4E). Por lo general, los depósitos densos en electrones se
limitan a las áreas mesangiales y paramesangiales, aunque también se pueden
observar depósitos subepiteliales y subendoteliales. Hasta un tercio de los
pacientes tendrán algún adelgazamiento focal de la membrana basal glomerular
(GBM). En ocasiones, habrá adelgazamiento extenso de GBM, lo que sugiere un
diagnóstico coincidente de nefropatía de membrana basal delgada (vercapitulo 46
).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de nefritis por IgAN o IgAV requiere la identificación de IgA
mesangial en los glomérulos. Por lo tanto, no puede realizarse sin una biopsia
renal, por sugestiva que sea la presentación clínica. La IgA sérica a menudo está
aumentada y puede haber IgA en los vasos sanguíneos cutáneos en IgAN y en la
piel afectada y no afectada en IgAV. Sin embargo, ninguno de los hallazgos es lo
suficientemente confiable para respaldar el diagnóstico sin una biopsia renal. Los
componentes del complemento sérico son normales en la mayoría de los
pacientes.
La IgA mesangial ocurre en otras condiciones y por lo general se puede diferenciar
por criterios clínicos, serológicos e histológicos.Recuadro 23.1). Ninguna de las
características microscópicas de luz por sí sola es diagnóstica de IgAN.
Un diagnóstico diferencial importante es la glomerulonefritis aguda
posinfecciosa (APIGN) con dominancia de IgA, en la que la IgA es la
inmunoglobulina dominante en los depósitos glomerulares (vercapitulo 55). Por lo
general, ocurre en asociación con infecciones estafilocócicas. Los factores de
riesgo incluyen particularmente la diabetes. En comparación con IgAN, los
pacientes con APIGN IgAdominant tienen más probabilidades de ser mayores y
tener LRA, infección estafilocócica documentada, hipocomplementemia,
hipercelularidad endocapilar glomerular difusa con infiltración de neutrófilos
prominente en microscopía óptica, tinción de inmunofluorescencia más fuerte
para C3 que IgA y presencia de jorobas subepiteliales en microscopía electrónica.17
hematuria
Las causas no glomerulares de hematuria, particularmente cálculos y neoplasias, deben
ser excluidas mediante investigaciones apropiadas (vercapitulo 59). En su cuadro clínico
más característico —hematuria macroscópica recurrente coincidiendo con infección de
mucosas en un varón en la segunda o tercera década de la vida— el diagnóstico puede
ser fuertemente sospechado. Tal diagnóstico,
RECUADRO 23.1Diagnóstico diferencial de
Nefropatía por inmunoglobulina a: afecciones
asociadas con el depósito mesangial de IgA
• nefropatía por IgA
• vasculitis IgA
• Nefritis lúpica*
• Enfermedad hepática alcohólica
• Gammapatía monoclonal IgA
• nefropatía esquistosómica
• Glomerulonefritis asociada a Staphylococcus dominante IgA (más común en
diabéticos)
* Distinguir la nefritis lúpica (especialmente las clases II y III de la Sociedad
Internacional de Nefrología/Sociedad de Patología Renal) puede causar dificultad.
El hallazgo de la deposición de C1q es útil. Indica la implicación de la vía clásica
que se encuentra en la nefritis lúpica pero no en la NIgA.
Nefropatía IgA y Vasculitis IgA 275
sin embargo, no se puede hacer sin una biopsia porque la hematuria
macroscópica recurrente también ocurre en otras enfermedades glomerulares (p.
ej., síndrome de Alport y MPGN), particularmente en niños y adultos jóvenes. En
adultos jóvenes, la nefropatía de membrana basal delgada es el diagnóstico
diferencial más importante para la microhematuria aislada.
Síndrome nefrótico
Los pacientes con IgAN ocasionalmente desarrollan síndrome nefrótico, que es
indistinguible del de la MCD. Hay un inicio repentino de nefrosis, con evidencia de
biopsia de borramiento del proceso del pie de células epiteliales glomerulares y
una rápida remisión completa de la proteinuria en respuesta a los corticosteroides.
Sólo persisten la hematuria y los depósitos mesangiales de IgA después del
tratamiento. Este patrón ocurre particularmente en los niños. Por lo general, se
considera que estos pacientes tienen dos enfermedades glomerulares comunes
separadas, IgAN y MCD.18
Otros pacientes con IgAN pueden desarrollar síndrome nefrótico
con daño glomerular más estructural y falta de respuesta a los
corticosteroides. El diagnóstico diferencial clínico incluye causas
comunes de síndrome nefrótico apropiadas para la edad del paciente
(ver Capítulo 15).
Enfermedad Renal Crónica: Hipertensión, Proteinuria,
Insuficiencia Renal
En este contexto, IgAN será clínicamente indistinguible de muchas formas de
enfermedad renal crónica (ERC). La biopsia renal puede ser diagnóstica al
identificar IgA mesangial, incluso cuando el daño estructural está tan
avanzado en el microscopio óptico que tiene las características inespecíficas
de la ESRD.
Lesión renal aguda
Cuando ocurre AKI en un paciente que se sabe que tiene NIgA, se debe realizar
una biopsia renal a menos que haya una mejoría rápida en la función renal,
después de al menos 5 días desde el inicio del empeoramiento de la función renal,
en respuesta a atención de apoyo e hidratación vigorosa.19Es posible que se
requiera una biopsia renal para diferenciar la oclusión tubular y la necrosis tubular
aguda que ocasionalmente siguen a una hematuria glomerular intensa por IgAN
en semilunas u otras causas coincidentes de AKI (verFigura 23.5).
Historia Natural
Nefropatía por IgA
El pronóstico general de la NIgA se ha reevaluado en estudios recientes de
historia natural a largo plazo.20,21Después de 20 años, una cuarta parte de los
pacientes tendrá ESRD y otro 20% tendrá deterioro progresivo de la función
renal.
Aunque un enfoque activo para la investigación de la microhematuria
aumentará el tamaño de la cohorte de pacientes con IgAN, incluirá más con un
buen pronóstico, alterando así el riesgo percibido de progresión de la enfermedad.
Los episodios de macrohematuria no confieren peor pronóstico. Esto puede
indicar que dichos episodios ocurren solo en etapas tempranas de la historia
natural de la enfermedad y que los pacientes que evolucionan peor desde el
momento del diagnóstico, de hecho, se identificaron en una etapa posterior de su
enfermedad. Esto también se sugiere por la influencia adversa sobre el resultado
de la edad avanzada en el momento del diagnóstico.
El riesgo de ESRD no es uniforme. Como en cualquier enfermedad glomerular
crónica, la presencia de hipertensión, proteinuria y tasa de filtración glomerular (TFG)
reducida en el momento de la presentación, así como evidencia histológica de fibrosis
glomerular e intersticial, identifica en el momento del diagnóstico a aquellos con mal
pronóstico.Tabla 23.2). La hiperuricemia, el tabaquismo y el aumento del índice de masa
corporal también son factores de riesgo independientes para la progresión. Sin embargo,
durante el seguimiento, solo la hipertensión y la proteinuria, en particular la proteinuria
promediada en el tiempo, son predictores fiables del riesgo de progresión. Estudios
canadienses y franceses indican
276 SECCIÓN IVEnfermedad glomerular

IgA desapareció rápidamente, lo que respalda el concepto de que las anomalías en

TABLA 23.2Marcadores pronósticos en
IgA se encuentran en el sistema inmunitario IgA y no en el riñón.
Presentación en Nefropatía por
Inmunoglobulina A Tratamiento

Clínico histopatológico Aunque la intervención específica del tratamiento temprano podría influir en las
anomalías del sistema inmunitario IgA que subyacen a la IgAN, es poco probable que los
Mal pronóstico
mecanismos de progresión de la enfermedad crónica sean únicos. Por lo tanto, los
• Hipertensión • Hipercelularidad mesangial
estudios de dichos pacientes con NIgA pueden proporcionar información aplicable a
• Insuficiencia renal • Proliferación endocapilar
muchas formas de GN crónica para las que la NIgA es el paradigma.
• Gravedad de la proteinuria • Segmentario
El balance de riesgo contra beneficio para la terapia inmunosupresora a
• De fumar glomeruloesclerosis
menudo es desfavorable en pacientes con IgAN, excepto en la circunstancia
• Hiperuricemia • Atrofia tubular
inusual de IgAN en media luna.
• Obesidad bruta • Fibrosis intersticial
Figura 23.6proporciona un algoritmo de tratamiento para IgAN que
• Larga duración de los síntomas precedentes. • Depósitos de IgA en asa capilar
se basa en las pautas actuales de Kidney Disease: Improving Global
• Edad creciente • Medias lunas (controvertido)
Outcomes (KDIGO).19El enfoque distingue entre los siguientes26:
buen pronostico • El paciente de “buen pronóstico”, con anomalías urinarias menores, TFG normal y
• Hematuria macroscópica recurrente normotensión, que solo necesita un seguimiento esporádico durante un
período prolongado (>10 años)
Sin impacto en el pronóstico • El paciente de “pronóstico intermedio”, con proteinuria significativa, hipertensión y
• Género • Intensidad de los depósitos de IgA
reducción lenta de la tasa de filtración glomerular, que se beneficia particularmente
• Nivel sérico de IgA de una atención de apoyo integral
• El paciente de “mal pronóstico”, con una rápida pérdida de TFG, que puede
Ninguna de las características adversas clínicas o histopatológicas, excepto los
depósitos de IgA en el asa capilar, es específica de la nefropatía por IgA. requerir una inmunosupresión más agresiva

Nefropatía por IgA lentamente progresiva

que el riesgo de progresión es insignificante cuando la proteinuria se mantiene por
debajo de 0,2 g/24 h con presión arterial normal.20,21
Si una biopsia renal documenta IgAN en pacientes con enfermedad leve (es
decir, aquellos que se manifiestan con microhematuria aislada, proteinuria escasa
o nula, normotensión y GFR normal), el pronóstico a los 7 a 10 años suele ser
bueno.22,23Sin embargo, hasta un 40% de los pacientes desarrollará proteinuria
creciente y hasta un 5% perderá FG durante este período, lo que implica la
necesidad de un seguimiento regular en estos pacientes. Grandes estudios con
seguimiento a largo plazo indican una deserción lenta.
Los hallazgos patológicos y los hallazgos clínicos juntos informan el pronóstico.24
La clasificación MEST de IgAN ha demostrado que la hipercelularidad mesangial, la
proliferación endocapilar y la esclerosis segmentaria, así como la atrofia tubular y
la fibrosis intersticial, agregan información pronóstica incluso cuando se conocen
las características clínicas (proteinuria, hipertensión, GFR) en la presentación y
durante el seguimiento. arriba.
Trasplante
Nefropatía IgA recurrente
Los datos del registro de trasplantes muestran que el resultado del trasplante no se ve
afectado durante los primeros 10 años si la NIgA es la enfermedad renal primaria del
paciente; a partir de entonces, sin embargo, la enfermedad recurrente puede conducir a
una pérdida acelerada del injerto (ver tambiéncapitulo 108). Los depósitos mesangiales
de IgA reaparecen en el riñón trasplantado del donante hasta en el 60 % de los pacientes
con NIgA.25Pueden ocurrir en días o semanas, pero el riesgo aumenta con la duración del
trasplante. Los depósitos parecen benignos a corto plazo y no suelen asociarse
inicialmente con cambios en el microscopio óptico. En series agrupadas, la NIgA
recurrente es del 30 % en trasplantes relacionados con personas vivas frente al 23 % en
injertos cadavéricos, pero esto afecta la supervivencia del injerto solo más allá de los 10
años después del trasplante.25No se debe desalentar la donación relacionada con la vida.
Sin embargo, cualquier anormalidad urinaria en un posible donante emparentado
requiere una evaluación exhaustiva, incluida, si es necesario, una biopsia renal. La
recurrencia de IgAN en media luna con falla rápida del injerto ocurre con poca frecuencia
y generalmente es resistente al tratamiento.
En algunos experimentos involuntarios, se han trasplantado riñones de
cadáveres con depósitos de IgA a receptores sin IgAN. En todos los casos, el
(“pronóstico intermedio”)
Existe evidencia mínima para sugerir que los eventos de lesión glomerular
progresiva son exclusivos de la NIgA. Terapia integral de apoyo siguiendo las
estrategias descritas encapitulo 79por lo tanto, sigue siendo fundamental en el
enfoque terapéutico de los pacientes con riesgo de NIgA progresiva (ver Figura
23.6).
Medicamentos antihipertensivos y reductores de proteinuria.Hay
evidencia convincente del beneficio de reducir la presión arterial (PA) en el
tratamiento de la enfermedad glomerular progresiva crónica como la NIgA. En
pacientes con NIgA, también hay evidencia de que las lecturas de PA clínicas
casuales subestiman la carga de PA, a juzgar por la monitorización ambulatoria y
la evidencia ecocardiográfica de aumento de la masa ventricular izquierda.27Dos
ensayos controlados prospectivos respaldan firmemente el uso de inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en pacientes con NIgA como agentes
hipotensores de primera elección para reducir la PA.28,29En un estudio aleatorizado
de IgAN, alcanzar una PA media de 129/70 mm Hg evitó la disminución de la
función renal durante 3 años observada en pacientes que alcanzaron una PA
media de 136/76 mm Hg.30
Los estudios observacionales indican que el riesgo de progresión de la NIgA
disminuye significativamente si la proteinuria puede reducirse a menos de 1 g/d
mediante cualquier maniobra terapéutica.21Otra indicación convincente del papel
de la reducción de la proteinuria en la NIgA se basa en la eficacia superior de los
inhibidores de la ECA sobre otros agentes antihipertensivos.28,29
Aceite de pescado.Los efectos favorables de complementar la dieta con
ácidos grasos omega-3 en forma de aceite de pescado incluyen reducciones en la
producción de eicosanoides y citoquinas, cambios en la fluidez y reología de la
membrana, agregabilidad plaquetaria reducida y proliferación reducida de células
renales en respuesta al PDGF. La evidencia de una acción beneficiosa del aceite de
pescado en IgAN es débil; su uso sugerido en pacientes en riesgo en las pautas
KDIGO de 2012 solo está respaldado por evidencia de bajo nivel.19
Sin embargo, el tratamiento con aceite de pescado no tiene los inconvenientes asociados
con el tratamiento inmunosupresor. El aceite de pescado es seguro excepto por una
disminución en la coagulabilidad de la sangre, que no suele ser un problema práctico, y
un sabor desagradable, con flatulencia, que puede dificultar el cumplimiento. Algunas
preparaciones de aceite de pescado contienen cantidades significativas de colesterol, lo
que requiere una estrecha vigilancia si se inicia dicho tratamiento. Sería de gran valor
realizar un nuevo estudio de confirmación del aceite de pescado.
 CAPÍTULO 23Nefropatía IgA y Vasculitis IgA 277

Recomendaciones de tratamiento para la nefropatía por IgA

Riesgo bajo Riesgo Intermedio

Alto riesgo
(microhematuria aislada ± proteinuria (proteinuria >0,5-1 g/día ± TFG
(pérdida aguda o rápida de la TFG)
<0,5 g/día, TFG normal, sin hipertensión) reducida ± hipertensión)

Seguimiento anual o semestral Optimizar la terapia de apoyo

durante al menos 10 años durante 3-6 meses

Síndrome nefrótico LRA debido a

FG >50 ml/min FG 30-50 ml/min TFG≤30ml/min o macrohematuria
IgAN en media luna u otro común
con curso RPGN causa

proteinuria proteinuria Continuar apoyando Continuar apoyando Continuar

<1 g/día ≥1 g/día terapia terapia terapia de apoyo Terapia de apoyo
y TFG y/o TFG Valor de inmuno- Sin inmunosupresión
estable rechazar* supresión desconocida. (excepto si IgAN en media luna)
Pesar críticamente + añadir inmuno-
pro y contra (ver texto) supresión
(ver texto)
Continuar Continuar
apoyo apoyo
terapia terapia

+ añadir 6 meses
curso de
corticosteroide
(ver texto)

Figura 23.6Recomendaciones de tratamiento para la nefropatía por IgA.LRA,Lesión renal aguda;TFG,glomerular

tasa de filtración;RPGN,Glomerulonefritis rápidamente progresiva. (Modificado de la referencia 26.)

Regímenes inmunosupresores o antiinflamatorios
Corticosteroides.Un metanálisis y datos retrospectivos sugieren que los
corticosteroides son beneficiosos en la NIgA, en particular en adultos con
proteinuria superior a 3 g/d.31,32Sin embargo, también hay varios ensayos que no
lograron demostrar el beneficio de los corticosteroides y la dosis fue algo más baja
en dos de los tres ensayos negativos en comparación con los positivos.26
Varios ensayos no optimizaron la terapia de apoyo, en particular los bloqueadores del
sistema renina-angiotensina (RAS), o requirieron que dichos fármacos se suspendieran
temporalmente antes del ensayo. Las guías KDIGO de 2012 sugieren que los
corticosteroides deben iniciarse en pacientes de alto riesgo solo si la proteinuria
permanece por encima de 1 g/día después de que se haya optimizado el tratamiento de
apoyo durante 3 a 6 meses y solo si la tasa de filtración glomerular permanece por
encima de 50 ml/min. En la actualidad, ninguna evidencia respalda un régimen más
intenso o complejo de terapia con corticosteroides intravenosos y orales sobre un
régimen de prednisolona puramente oral, comenzando con 1 mg/kg/día durante 2
meses, luego se reduce en 0,2 mg/kg/día/mes. .26
Las recomendaciones mencionadas anteriormente han sido cuestionadas
recientemente por dos grandes ensayos prospectivos de corticosteroides orales en
IgAN agregados a cuidados de apoyo optimizados (STOP-IgAN y TESTING). En el
ensayo alemán STOP-IgAN, una extensa optimización de 6 meses de las medidas
de apoyo eliminó cualquier beneficio posterior de las dosis altas de
corticosteroides en pacientes adultos con NIgA con una TFG inicial promedio de 60
ml/min y una proteinuria inicial de alrededor de 1,7 g/d.33El ensayo TESTING, en
gran parte con base en China, sobre dosis altas de corticosteroides en adultos con
una TFG inicial de 60 ml/min y una proteinuria inicial de
La dosis de 2,4 g/d se interrumpió de manera temprana después de que se observara un
exceso de infecciones graves, a veces fatales, en el grupo de corticosteroides.34Estos dos
ensayos enfatizan fuertemente los valores de una optimización integral de las medidas de
apoyo en pacientes de alto riesgo con NIgA.
El síndrome nefrótico completo puede ocurrir cuando MCD e IgAN
coinciden, en cuyo caso el síndrome nefrótico responderá total y
rápidamente a los corticosteroides. Un ensayo de terapia con
corticosteroides en dosis altas análoga a la que se usa en la MCD (vercapitulo
17) por lo tanto, está justificado en pacientes con NIgA que tienen síndrome
nefrótico asociado con lesión glomerular mínima.
Se evaluó un enfoque alternativo a la dosificación de corticosteroides: un
ensayo de fase II que evaluó el papel de una preparación de corticosteroides
entéricos (budesonida) en pacientes con NIgA de “pronóstico
intermedio” (NEFIGAN) mostró una reducción de la proteinuria y una mejor
preservación de la función renal en los pacientes tratados. pacientes35
Ciclofosfamida y azatioprina.La ciclofosfamida ha sido
utilizado en combinación con warfarina y dipiridamol en dos ECA, con resultados
inconsistentes. Ambos mostraron una modesta reducción de la proteinuria, pero
solo uno conservó la función renal. La ciclofosfamida seguida de azatioprina
combinada con prednisolona preservó la función renal en pacientes con mal
pronóstico, aunque el control de la PA fue subóptimo.36
Sin embargo, el mismo régimen fue ineficaz en el ensayo STOP-IgAN y
provocó la muerte por sepsis pulmonar.33En otro estudio reciente, la adición
de azatioprina a los corticosteroides en pacientes con NIgA proteinúrica con
una TFG superior a 50 ml/min no tuvo un beneficio adicional y solo
278 SECCIÓN IVEnfermedad glomerular
aumento de los efectos secundarios.37Por lo tanto, ninguno de los agentes está
recomendado por las guías KDIGO de 2012 en pacientes con IgAN de riesgo intermedio.19
Otros enfoques inmunosupresores.Micofenolato mofetilo
(MMF) se ha utilizado en varios ensayos controlados en pacientes de alto riesgo.
Tres ensayos en pacientes blancos no lograron demostrar un beneficio, mientras
que un estudio en pacientes chinos observó una reducción de la proteinuria y la
conservación de la TFG.26,38Queda por aclarar si los efectos raciales subyacen a
estos resultados discrepantes. En otro ensayo chino, 4 de 32 pacientes con NIgA
que recibieron MMF más corticosteroides murieron deneumocistisneumonía.39Por
lo tanto, las directrices KDIGO de 2012 no recomiendan el MMF en pacientes con
IgAN de riesgo intermedio.19
La ciclosporina se ha utilizado en un ensayo controlado en IgAN.40Los pacientes
mostraron una disminución reversible de la proteinuria junto con una disminución del
aclaramiento de creatinina, lo que sugiere que los cambios fueron un efecto
hemodinámico de la ciclosporina en lugar de un efecto inmunomodulador.
Rituximab (dos infusiones de 1 g) no logró reducir los niveles de IgA
subgalactosilada y autoanticuerpos contra esta IgA en un pequeño ensayo
abierto en pacientes adultos con NIgA de alto riesgo y no afectó la
proteinuria en el transcurso de 1 año.41
La inmunoglobulina humana agrupada ha brindado resultados preliminares
alentadores en pacientes con IgAN que tienen un curso clínico agresivo. Se redujo
la proteinuria, se desaceleró el deterioro de la TFG y disminuyó la actividad
histológica en biopsias renales repetidas.42No hay ECA disponibles para este
enfoque.
Dipiridamol y warfarina.Dos ECA con dipiridamol y warfarina
mostraron resultados incompatibles entre sí. No hubo beneficio en uno y se
conservó la función renal en el otro. Ninguno de los fármacos se recomienda
actualmente en pacientes con IgAN.19
Nefropatía rápidamente progresiva por IgA ("mal pronóstico")
En esta situación poco común de insuficiencia renal rápidamente progresiva
asociada con IgAN en media luna, la relación riesgo-beneficio favorece más
fuertemente la terapia inmunosupresora intensiva, porque, si no se trata, el
paciente progresará rápidamente a ESRD. El tratamiento a menudo ha combinado
plasmaféresis con prednisolona y ciclofosfamida.43La respuesta clínica temprana
es favorable, como en otras nefritis semilunares. Los resultados a mediano plazo,
sin embargo, son decepcionantes; la supervivencia renal a los 5 años fue solo del
30% y no fue diferente en pacientes inmunodeprimidos y no inmunodeprimidos.44
Un subgrupo de pacientes con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
(ANCA) IgG circulantes puede tener una respuesta más favorable a la terapia
inmunosupresora similar a la que se observa en otras nefritis semilunares
positivas para ANCA.45Sin ensayos controlados aleatorios (ECA) de
tratamiento, no es posible estar seguro de qué elementos del régimen
(corticosteroides, ciclofosfamida o plasmaféresis) son obligatorios.
Otros enfoques terapéuticos para la nefropatía
progresiva por IgA
Reducción de la producción de IgA.La amigdalectomía reduce la frecuencia de
hematuria episódica cuando la infección provocadora es la amigdalitis. En todos los
demás pacientes con NIgA, no se recomienda la amigdalectomía de forma rutinaria.19; no
hay ningún papel para los antibióticos profilácticos. No se ha demostrado que la
restricción del gluten en la dieta, utilizada para reducir la exposición al antígeno de la
mucosa, preserve la función renal.2
Prevención y eliminación de depósitos de IgA.El tratamiento ideal de
los pacientes con IgAN eliminarían la IgA del glomérulo y evitarían más
depósitos de IgA. Esta sigue siendo una perspectiva remota, mientras que la
patogenia sigue sin entenderse por completo.
Recurrencia del trasplante.No hay evidencia de que los agentes
inmunosupresores más nuevos hayan modificado la frecuencia de los depósitos de IgA
recurrentes o que sean valiosos en la enfermedad recurrente. Sin embargo, hay evidencia
de registro de que el resultado del trasplante mejora si los corticosteroides se continúan
a largo plazo y si la inmunosupresión incluye MMF.46,47
En pacientes con recurrencia establecida de IgAN, la mayoría de los médicos
simplemente optimizan la atención de apoyo. Cuando la IgAN semilunar recurre con un
rápido deterioro de la función del injerto, se ha utilizado el mismo tratamiento que para
la IgAN semilunar primaria, aunque la evidencia de su éxito es escasa.
VASCULITIS IgA
Definición
Vasculitis IgA (IgAV),anteriormente denominada púrpura de Henoch-Schönlein, es
una vasculitis de vasos pequeños que afecta la piel, las articulaciones, el intestino y
los riñones y que afecta predominantemente a los niños. Se define por el depósito
tisular de IgA. Por lo general, hay afectación clínica en la piel, el intestino y los
riñones. La nefritis asociada con IgAV se caracteriza por depósito difuso de IgA
mesangial. De hecho, las características histológicas renales de IgAV son
indistinguibles de las de IgAN.
Epidemiología
En los niños, IgAV generalmente se diagnostica por motivos clínicos sin
confirmación por biopsia del depósito de IgA en los tejidos. Las anormalidades
transitorias de la orina son comunes en la fase aguda. Sin embargo, solo aquellos
con anomalías urinarias persistentes o con enfermedad renal más manifiesta
acudirán a la biopsia renal. Por lo tanto, es casi seguro que se subestima la
incidencia de IgAV, con muchos casos leves y transitorios no identificados. No hay
información sobre variaciones geográficas en IgAV.
A pesar de algunas diferencias en la edad de inicio y la historia natural de
IgAN e IgAV,48hay mucha evidencia para apoyar un estrecho vínculo entre las
dos condiciones. Se han descrito gemelos monocigóticos que desarrollaron
IgAN e IgAV, respectivamente, al mismo tiempo. La evolución de IgAN a IgAV
en el mismo paciente se describe tanto en adultos como en niños, y los
pacientes con IgAV y ESRD que reciben un trasplante renal pueden
experimentar enfermedad recurrente en forma de IgAN.
Patogénesis
Muchas de las anomalías de la producción y el manejo de IgA notificadas en IgAN
también se detectan en IgAV, incluidos los factores reumatoides de IgA circulantes
en el 55 % de los casos y el aumento de gd-IgA1 en suero, que se encuentra en
IgAV cuando hay nefritis, pero es no está claro si gd-IgA1 también predice
manifestaciones extrarrenales de IgAV. Ningún estudio ha investigado si gd-IgA1
está en depósitos mesangiales en IgAV. No existe un modelo animal para IgAV que
facilite los estudios de patogénesis.
Aunque los episodios infecciosos preceden a IgAV en hasta el 50% de los casos, no hay
evidencia que indique un papel para ningún antígeno específico.
Genética
Los sujetos con IgAV han sido excluidos de estudios recientes de asociación
genómica a gran escala en IgAN, y los antecedentes genéticos de IgAV no se
han estudiado sistemáticamente.
Manifestaciones clínicas
Aunque es más frecuente en la primera década de la vida, IgAV puede ocurrir a
cualquier edad. Se produce una erupción purpúrica palpable, que puede ser
recurrente, en las superficies extensoras (Figura 23.7). Puede haber poliartralgia
(generalmente sin inflamación articular) y dolor abdominal causado por vasculitis
intestinal. Esto puede ser grave, con diarrea sanguinolenta si se desarrolla
intususcepción. En la práctica, el diagnóstico se realiza por criterios clínicos en la
gran mayoría de los niños, en los que IgAV suele ser una enfermedad autolimitada.
En adultos, las características clínicas incluyen púrpura, artritis y síntomas
gastrointestinales en el 95 %, 60 % y 50 % de los pacientes, respectivamente.49La
afectación renal en adultos con IgAV no difiere de la de IgAN aislada. La
confirmación del depósito de IgA en tejido mediante biopsia renal o cutánea es
necesaria para establecer el diagnóstico de IgAV.
Gran parte de la afectación renal en IgAV es transitoria. Se observan anomalías en la
orina durante la presentación aguda, pero pueden desaparecer. De aquellos
 CAPÍTULO 23Nefropatía IgA y Vasculitis IgA
Figura 23.7Púrpura de Henoch-Schönlein.La erupción es purpúrica palpable
vasculitis en las extremidades inferiores que se extiende sobre las superficies extensoras de las
nalgas y, en ocasiones, de las extremidades superiores. La histología muestra vasculitis
leucocitoclástica con depósitos de IgA en las paredes de los vasos sanguíneos.
referido a un nefrólogo, la alteración asintomática de la orina sigue siendo la
manifestación clínica más frecuente. El síndrome nefrótico ocurre en 20% a 30% de
los pacientes. AKI puede desarrollarse como resultado de GN semilunar.
Patología
Los hallazgos histopatológicos renales en la nefritis por IgAN e IgAV pueden
ser indistinguibles (verFigura 23.4). Aún no se ha demostrado el valor
predictivo de la puntuación MEST para IgAV con afectación renal.
Diagnóstico diferencial
En niños, el diagnóstico de IgAV generalmente se realiza sobre la base de criterios
clínicos. No se obtendrá evidencia confirmatoria del depósito de IgA tisular a
menos que la persistencia de la enfermedad renal resulte en una biopsia renal. En
adultos, el diagnóstico diferencial es mucho más amplio e incluye otras formas de
vasculitis sistémica, que requieren un diagnóstico por características clínicas,
serológicas e histológicas (vercapitulo 25).
Historia Natural
La historia natural de IgAV está menos definida que la de IgAN. Las observaciones
se restringen a los pacientes derivados para biopsia renal, lo que excluye a la
mayoría de los pacientes con afectación renal transitoria menor, que tienen un
pronóstico excelente. El pronóstico renal es peor en adultos que en niños con
IgAV. En adultos, hasta el 40% tendrá CKD o ESRD 15 años después de la biopsia.
Una serie informa un aumento de la mortalidad por malignidad pulmonar y
gastrointestinal.49
Trasplante
IgAV puede reaparecer como depósitos aislados de IgA en el injerto (~50 % de los
trasplantes), como IgAN completamente desarrollado pero aislado, o rara vez como una
recurrencia total de compromiso sistémico, incluido un exantema. Las características
clínicas y patológicas de la recurrencia renal son similares a las de la NIgA recurrente.25El
retraso del trasplante una vez que se alcanza la ESRD no reduce el riesgo de recurrencia
de IgAV.
Tratamiento
Muchos pacientes tienen nefritis transitoria durante la fase temprana de IgAV, que
remite espontáneamente y no requiere tratamiento. No hay ECA prospectivos para
guiar el tratamiento de IgAV. La mayoría de los estudios terapéuticos de IgAN
excluyen aquellos con IgAV, por lo que no está claro si los tratamientos potenciales
para IgAN tienen un papel en IgAV.19Los tratamientos comúnmente utilizados para
IgAV se muestran enRecuadro 23.2.
279
RECUADRO 23.2Recomendaciones de tratamiento
para nefritis en vasculitis IgA
Nefritis semilunar:El régimen es como para la nefropatía IgA semilunar (verHigo.
23.6).
Todas las demás nefritis en vasculitis IgA (incluido el síndrome nefrótico):
El régimen es como para la nefropatía por IgA (verFigura 23.6).
Hipertensión:Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y angiotensina
los bloqueadores de los receptores son agentes de primera elección; presión arterial objetivo:
130/80 mm Hg si la proteinuria es < 1 g/24 h, 125/75 mm Hg si la proteinuria es > 1 g/24 h.
Trasplante:El donante cadavérico puede ser preferible al donante vivo emparentado
en niños (controvertido).
Enfermedad renal crónica rápidamente progresiva causada por
nefritis semilunar
La nefritis semilunar es más frecuente en IgAV que en IgAN, sobre todo en
las primeras etapas de la enfermedad. Hay poca información específica
sobre el tratamiento en adultos o niños, pero se utilizan ampliamente
regímenes basados en los de otras formas de vasculitis sistémica. Estos han
incluido corticosteroides y ciclofosfamida, con la adición de plasmaféresis o
pulsos de metilprednisolona en algunos casos. Sin embargo, un estudio
francés aleatorizado en adultos con IgAV grave no pudo detectar un
beneficio de la ciclofosfamida más esteroides sobre los esteroides solos.50
Vasculitis IgA activa sin insuficiencia renal
Hay poca información sobre IgAV menos agresivos. Los corticosteroides solos,
aunque a menudo se consideran más efectivos que en la NIgA, nunca han
demostrado ser beneficiosos para la afectación renal en la IgAV, aunque se usan
con aparente beneficio para las manifestaciones extrarrenales. No hay evidencia
de que el uso temprano de corticosteroides en pacientes con IgAV prevenga la
nefritis.19Se han informado hallazgos prometedores con la terapia combinada de
corticosteroides, ciclofosfamida y agentes antiplaquetarios en estudios pequeños
no aleatorizados.19Un estudio no aleatorizado informó que la prednisolona y la
azatioprina conservaron la función renal y mejoraron las apariencias histológicas,
pero se basaron en controles históricos.51
Enfermedad renal crónica lentamente progresiva
Aunque la histología renal y el curso clínico de IgAV e IgAN de progresión lenta
pueden ser indistinguibles, los pacientes con IgAV no se han incluido en estudios
de IgAN de progresión lenta. Por lo tanto, no hay evidencia de que el aceite de
pescado sea beneficioso en IgAV. Se recomienda un control estricto de la PA con
inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA)
tanto para la IgAV proteinúrica como para la IgAN. Las guías KDIGO de 2012
recomiendan una indicación similar para los corticosteroides en IgAV lentamente
progresiva que en pacientes con IgAN de riesgo intermedio.19
Recurrencia de trasplante
No se conoce ningún tratamiento que reduzca el riesgo de recurrencia. Existe
alguna evidencia de que la recurrencia es más común y es más probable que
provoque la pérdida del injerto en niños que reciben riñones de donantes vivos en
lugar de cadáveres, aunque esto no está confirmado en adultos.52,53Si recurre IgAV
en media luna, la inmunosupresión intensiva puede estar justificada como para la
enfermedad primaria. Esto, sin embargo, no ha sido evaluado a fondo.
REFERENCIAS
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enfoques terapéuticos?Soy J enfermedad renal. 2011;58:992–1004.
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