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Flowserve se compromete a eliminar condiciones inseguras antes de comenzar cualquier trabajo. Se espera que retire o controle las condiciones inseguras que están dentro de su
control. Si no puede eliminarlos o controlarlos, NO REALICE LA TAREA y póngase en contacto con su supervisor para obtener orientación. Es su responsabilidad completar todos los
trabajos de una manera segura.
Fecha de Inicio: Fecha de finalización:
1. Indique la descripción del Descripcion del trabajo: Cliente / Área : se realizara en las Numero de
Trabajo Se levantarán para ser instalados se enroscan con tornillo instalaciones de flowserve Trabajo (Job N°):
Se realizará el armado de dos marcos de se instalarán 8 vigas de 90 x 50 de 3 metros dos marcos
1.80 metros en piso e instalación de 1.80 metros los cuales se armarán en el piso una vez
estén armados se levantarán
- Las herramientas a utilizar serán tornillos de buge
- Taladro autorroscante
- Seguro de vigas
- Tornillería
2. Lista de información de respuesta Rutas de evacuacion: Estacion de lavado de ojos:
a emergencia
Espacio No__x Trabajo en alturas No_x_ Si __ Permisos de No__x Si __ Asbestos No_x_ Si __
3. ¿Se requiere permisos para la Confinado Si __ Radiación
ejecución de los trabajos? Permiso No_x_ Trabajo en Caliente No__x Si __ Energizado No_x_ Si __ Acceso a No__ Si x__
de Trabajo Si __ Electrico Vehiculos

Listo para trabajo Personal Adecuado Otros en el Área Muchos en el Área de trabajo
4. Miembros del Equipo y preparación
de trabajo
sitios específicos Eqtiqueta y candado (LOTO) Equipos drenados Proced. de presentación de informes

Despresurizados Monitor de Radiación Líneas purgadas / drenadas

Monitor de Gas (%LEL____ O2 ____CO____H2S____)

5. Herramientas y equipos requeridos
para la actividad Herramientas manuales HyTorc Herramientas Electricas manuales (Taladros, etc.)

Otras:

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6. EPP Requeridos Guantes Lentes de Seguridad Gafas de protección Caretas visores Arnes Eslingas

Protectores auditivos Overol de Tyvek Ropa resistente al fuego (nomex) Casco

zapatos de seguridad (puntera) Respirador Chaleco rreflectivo Otros:

Calcificación de peligros
Biológico Físico Químico Psicosocial Biomecánicos Condiciones de seguridad Fenómenos
 Virus  Ruido (impacto  Polvos  Mecánico (elementos de máquinas, naturales
 Bacterias intermitente y orgánicos  Condiciones de  Postura herramientas, piezas a trabajar, materiales
 Hongos continuo) inorgánicos la tarea (carga (prologada proyectados sólidos o fluidos  Sismo
 Picaduras  Iluminación (luz mental) mantenida,  Eléctrico (alta y baja tensión, estática)  Terremoto
 Mordeduras visible por exceso o  Líquidos (nieblas forzada, anti  Locativo (almacenamiento, superficies de  Vendaval
deficiencia) y rocíos)  Jornada de gravitacionales) trabajo (irregularidades, deslizantes, con  Inundación
 Vibración (cuerpo trabajo  Esfuerzo diferencia del nivel) condiciones de orden  Derrumbe
entero, segmentaria)  Gases y vapores (pausas,  Movimiento y aseo, caídas de objeto)  Precipitaciones
 Temperaturas trabajo repetitivo  Tecnológico (explosión, fuga, derrame, , (lluvias,
extremas (calor y frío)  Humos metálicos, nocturno,  Manipulación incendio) granizadas,
 Radiaciones no metálicos rotación, horas manual de  Accidentes de tránsito heladas)
ionizantes (rayos x, extras, cargas  Públicos (Robos, atracos, asaltos,
gama, beta y alfa) descansos) atentados, desorden público, etc.)
 Radiaciones no  Trabajo en Alturas
ionizantes (láser,  Espacios Confinados
ultravioleta infrarroja)
7. Complete la secuencia de eventos del JSA. Si el alcance del trabajo o las condiciones cambian significativamente, PARE EL TRABAJO y revise el JSA
para direccionarlos con los riesgos que hayan cambiado
Riesgos Potenciales
Tareas Basicas – Pasos Peligros Identificados Control de Peligros ¿Completada?
(efectos)

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Observarciones:
8. Firma de los participantes en el NOMBRE FIRMA COMPAÑIA
trabajo
No firme este formulario hasta que el
JSEA este debidamente completado y

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todo el personal involucrado este de

acuerdo

9. Firma supervisor del área:

10. Firma del Cliente:

11. Lecciones aprendidas y mejoras (Describe cualquier dificultad encontrada durante la ejecución y desarrollo de las estas tareas, o actividades, pasos o
salvaguardas que pudieran mejorar estas tareas si las mismas son ejecutadas en un futuro. A ser completadas una vez que el trabajo haya sido finalizado:

Lista de controles a realizar de acuerdo al riesgo identificado

Equipo Presurizado Iluminacion o Personal Espacio Confinado Operaciones Clima Fuentes de ignicion
visivilidad pobre Simultaneas
Realizar Aislamiento Proveer luz Orientación del sitio Discutir la práctica Interrelacion entre Implementar Retirar, aislar o contener
– LOTO, Bridas ciegas, alternativa Asesorar, entrenar de trabajo seguro en el grupos controles para materiales combustibles
etc. Espere o aplace o supervisar espacio confinado Usar barreras y superficies Equipos de extinción de
Desprezurizas, hasta que la Verificar Realizar pruebas signos para segregar resbaladizas incendios
dreanje, purge, venteo, visibilidad mejore competencias, atmosféricas actividades Vientos fuertes - Crear un área de
etc. habilidades y Supervisar el ¿Ha firmado un gafas seguridad contra incendios
Aliviar presion experiencia acceso o la entrada permiso firmado por el Calor - Proporcionar un reloj de
atrapada Abordar las No ubique los líder de los grupos hidratación, pausas fuego durante y después del
Anticipar presión limitaciones aplicables, motores de combustión afectados? Frío - PPE, trabajo en caliente
residual y fluidos fatiga, agotamiento, móviles cerca del calentadores Realizar pruebas
derecho restringido espacio confinado Linternas o continuas de gas
Administrar Proporcionar luminarias Tierra física para la
múltiples idiomas observador electricidad estática
Desarrollar plan de
rescate
Sustancias Peligrosas Derrames Equipos frios o Ruidos elevados Caidas o caidas de Levantamiento de Trabajo en Alturas
potenciales calientes objetos Cargas
Purgue o drene los Drene el equipo Caliente o enfríe el Use los EPP Use letreros y Confirmar la Discutir el trabajo en
equipos Proporcione equipo antes de correctos pancartas para certificación y alturas
Seguir los controles equipo de contencion trabajar. Administrar tiempos restringir la entrada o el condición del Verificar la certificación
SDS de derrames Instalar barreras de exposición acceso por debajo a un equipo de izajes de los equipos de retención

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Implementar Tenga a mano Señales de Equipo de apagado trabajo en altura Obtener la y detención
controles de riesgos material de limpieza advertencia Utilice herramientas Use equipos de aprobación para los Aplicar practicas de
para la salud (Pb, de derrames y equipo Implementar "silenciosas" elevación para levantar izajes sobre trabajo seguro
Asbesto, H2S, SO2, Restringir y aislar controles de Barreras de sonido herramientas hacia o equipos de Plan de Rescate
NORM) las mangueras temperatura fría o cortinas desde la plataforma de procesos proporcianado por el cliente
Probar o analizar cuando no estén en Use guantes Utilice Técnicas de trabajo Tener un plan de
material uso térmicos comunicación Asegure las izaje documentado
herramientas (tie-off) y aprobado
Equipos electricos Peligro de Radiacion Movimiento de Manejo Manual Equipos y Vibracion de Caidas y resbalones
Portatiles Objetos o Equipos Herramientas Equipos
Inspeccione el Usar barreras y Confirmar la Evaluar la tarea de Inspeccionar Administrar los Identificar y proteger
equipo para conocer la señales para restringir integridad de las manejo manual equipos y herramientas tiempos de superficies irregulares o
condición y la fecha de el acceso protecciones de la Límite de tamaño de No modificar exposición proyecciones
la prueba Notificar al máquina carga (> 50 libras, use Herramientas Evaluar el efecto Asegure o cubra cables,
Implementar personal que pueda Proporcionar dos personas o ayuda Use Guardas de la vibración en el cuerdas y tubos
pruebas continuas de ser afectado barreras protectoras mecánica) protectoras equipo Limpieza de líquidos
gas Implementar Observador a Administrar la Utilice herramientas Utilizar equipos Barricada o aberturas y
Proteger los controles NORM monitor Proximidad de postura y equipos correctos de baja vibración agujeros de cuerda
conductores eléctricos Cliente debe personas y equipo Confirmar la para la tarea Aplicar controles
contra impactos o realiza pruebas y Bloqueo de equipo estabilidad de la carga Proteger o eliminar de ruido
daños dosimetría de No trabaje en la y la plataforma de bordes afilados
radiación línea de fuego trabajo Aplicar los principios
Obtenga ayuda para de seguridad de las
evitar puntos de manos
pellizco.
Alta Energía o alto Excavaciones Limpieza y Otras Fuentes de Equipos Mobiles Otros riesgos Respuesta a emergencias
Voltaje eliminación de Energia
Desechos

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Restringir sólo al El host del cliente / Aplicar prácticas de Compresión de Evaluar la condición Zona de Mantener abierta la ruta
personal autorizado del sitio está manejo ambiental resorte o control de del equipo Limpieza de de salida
Descargue el equipo disponible Seguir los expansión Implementar equipos por Mantenga las estaciones
y eléctricamente Asegúrese de procedimientos de Implementar controles en los abrasión de ducha y lavado de ojos
desconectado caminos y senderos gestión de residuos controles usuarios o acceder Gerencie accesibles
Respete las seguros están Limpiar equipos y electromagnéticos Limitar y monitorear equipos Tener un plan de rescate
distancias de trabajo disponibles materiales en el sitio Administrar presión la proximidad de cables potencialmente en el lugar
seguras para cables No entrar en el Optimizar tarea o vacío vivos bloqueads o Mantenga la alarma de
vivos área para minimizar los Gestionar los Manejar los riesgos tapados emergencia, el equipo contra
Usar traje de PPE residuos procesos de aéreos incendios. Apagado y
de arco electrico generación de calor Adherirse a las Ubicaciones sin
Use guantes Utilizar la actividad reglas del camino / del obstrucciones
aislados, herramientas sísmica como práctica sitio
y esteras de trabajo seguro

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