Supervisor de

Plan para la Vigilancia, Prevención Elaborado por

Seguridad
y Control del COVID -19 Versión 001
Fecha
Página 1

ANEXO Nº 3
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACIÓN
JURADA

Yo, identificado(a) con DNI/CE N°

, con domicilioubicadoen ,
deldistrito de , provincia de departamento de
, con número decelular y correo
electrónico , que actualmente vengo
laborandoenlaUnidaduOficinade dependiente de la Gerencia de
, declaro que he recibido explicación del objetivo de esta
evaluación y me comprometo a responder con laverdad:

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes:

1. Sensación de alza térmica ofiebre

2. Tos, estornudos o dificultad pararespirar

3. Expectoración o flema amarilla overdosa

4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado deCOVID-19

5. Está tomando alguna medicación

Detallar cuál ocuáles:

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.

He sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias.

Fecha: / / Firma:

Art. 438º C.P. Falsedad genérica. - El que de cualquier otro modo que no esté especificado en los
Capítulos precedentes, comete falsedad simulando, suponiendo, alterando la verdad intencionalmente y
con perjuicio de terceros, por palabras, hechos o usurpando nombre, calidad o empleo que no le
corresponde, suponiendo viva a una persona fallecida o que no ha existido o viceversa, será reprimido
con una pena privativa de libertad no menor de dos ni mayor de cuatro años.