CONSENTIMIENTO INFORMADO

PROCEDIMIENTO DE PET CT

DATOS PACIENTE

Nombre y Apellido:
Rut:
Paciente imposibilitado de otorgar Consentimiento Informado:
Paciente menor de edad: SI NO
Nombre y Apellidos del representante:

PROCEDIMIENTO A REALIZAR:
OBJETIVO:
La Tomografía por Emisión de Positrones (PET CT) permite obtener información del metabolismo de órganos, tejidos
y de posibles lesiones a estudiar por medio de la inyección de un radiofármaco marcado con un isótopo radiactivo.

RIESGOS POR EL USO DE MEDIO DE CONTRASTE Y RADIOFARMACO

El radiofármaco (RF) utilizado no genera molestias a la hora de su inyección sin embargo está contraindicado su uso
en pacientes diabéticos no controlados debido a su alto contenido de glucosa.

Posterior a la inyección del radiofármaco su cuerpo emitirá radiación durante algunas horas, por consiguiente, deben
tomarse las precauciones necesarias para cumplir con los criterios de Protección Radiológica que exigen minimizar,
cualquier exposición a radiaciones ionizantes no justificadas.

Estas medidas consideran:

Informar al personal de salud si está embarazada o con posibilidades de embarazo.
Evitar el contacto próximo y prolongado con niños y embarazadas 24 horas posteriores al examen.
Suspender la lactancia y desechar la leche producida, posterior al examen, por un periodo de 24 horas.
Tomar bastante agua posterior al examen para favorecer la eliminación del radiofármaco.

Para la inyección del radiofármaco y/o medio de contraste yodado, se requiere instalar una vía venosa periférica y en
ocasiones se puede formar un pequeño hematoma en la zona de punción, el cual se reabsorberá lentamente de
manera natural sin complicaciones.

Existen condiciones especiales con accesos venosos más difíciles tales como antecedentes de quimioterapia o
radioterapia, cuadros de deshidratación, problemas de coagulación, o accesos venosos complicados y puede ser
necesario realizar más de una punción para lograr una adecuada instalación de la vía venosa.

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En ocasiones durante el ingreso del medio de contraste, la vía venosa puede desplazarse o la vena se puede romper,
con salida del líquido fuera del espacio vascular, proceso llamado extravasación, generando las siguientes
complicaciones: aumento de volumen y dolor en la zona de punción que evolucionan de buena forma con las
indicaciones que le entregará el profesional de la salud. En forma muy excepcional, algunos pacientes podrían
generar una necrosis del tejido que podría requerir de una intervención quirúrgica.

MEDIOS DE CONTRASTES YODADOS

Los medios de contraste son seguros y en la mayoría de los pacientes a los que se les administran sólo experimentan
una sensación de calor corporal. En forma infrecuente, algunos pacientes pueden presentar una reacción adversa a
medicamentos (RAM), las cuales se clasifican en leves, moderadas y graves. Las leves pueden ser entre otras, rubor
facial, estornudos etc.; las moderadas se caracterizan porque los pacientes refieren picazón y suelen aparecer pocas
y pequeñas ampollas. Estos efectos adversos pueden ceder de manera espontánea, pero también pueden requerir
la administración de medicamentos. En las complicaciones más graves, los pacientes pueden presentar dificultad para
respirar. Algunos pacientes después de sufrir una reacción grave, van a requerir hospitalizarse para su mejor manejo.
Si usted ha tenido una reacción al medio de contraste previa, tiene más riesgo de sufrir una reacción de tipo GRAVE,
pese a que pueda haber sido pre medicado.

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PROCEDIMIENTO DE PET CT

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Bajo mi firma declaro haber leído y comprendido la información precedente, por lo que AUTORIZO la realización del
examen PET CT con inyección del Radiofármaco y/o Medio de Contraste Yodado endovenoso.

Nombre/Apellidos Paciente: RUT:

Nombre/Apellidos del Representante: RUT:

Parentesco Representante:

Fecha: Firma:

REVOCACIÓN / RECHAZO

Bajo mi firma declaro haber leído y comprendido la información precedente, por lo que NO AUTORIZO la realiza-
ción del examen PET/CT con inyección del Radiofármaco y/o Medio de Contraste Yodado endovenoso.

Nombre/Apellidos Paciente: RUT:

Nombre/Apellidos del Representante: RUT:

Parentesco Representante:

Fecha: Firma:

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