FORMATO PREVENTIVO DE SINTOMATOLOGÍA Para el ingreso a sus labores diarias el

trabajador se encuentra:
EN SALUD OCUPACIONAL APTO NO APTO

Información llenada por el trabajador:

Nombres y Apellidos ROSMELL QUIÑONES SUAREZ
FORMATO PREVENTIVO DE SINTOMATOLOGÍA
EN SALUD OCUPACIONAL
DNI: 47751642 Edad: 28 Género MASCULINO

Ocupación: ANALISTA CONTABLE Área: CONTABILIDAD Información llenada por el trabajador:

Nombres y Apellidos ROSMELL QUIÑONES SUAREZ

Información llenada por la Enfermera Ocupacional: DNI: 47751642 Edad: 28 Género MASCULINO
FUNCIONES VITALES
Ocupación: ANALISTA CONTABLE Área: CONTABILIDAD
FR FC SATO2 T° (°C)

Información llenada por la Enfermera Ocupacional:

FUNCIONES VITALES
Información llenada por el trabajador de presentar alguno de los síntomas marque FR FC SATO2 T° (°C)
SI o NO según corresponda:
1 Tos seca o productiva Si No X
2 Dolor de garganta Si No X
3 Malestar general Si No X Información llenada por el trabajador de presentar alguno de los síntomas marque
SI o NO según corresponda:
4 Congestión Nasal Si No X
1 Tos seca o productiva Si No X
5 Cefalea (Dolor de cabeza) Si No X
2 Dolor de garganta Si No X
6 Sensación de falta de aire Si No X
3 Malestar general Si No X
7 Pérdida del olfato Si No X
4 Congestión Nasal Si No X
8 Pérdida del gusto Si No X
5 Cefalea (Dolor de cabeza) Si No X
9 Diarrea Si No X
6 Sensación de falta de aire Si No X
10 Lesiones en la piel Si No X
7 Pérdida del olfato Si No X
11 Otros - especificar
8 Pérdida del gusto Si No X
9 Diarrea Si No X
Soy consciente que todos los datos
expresados en este formato constituyen una 10 Lesiones en la piel Si No X
declaración jurada de mi parte. 11 Otros - especificar

He sido informado que de omitir o falsear Firma del Colaborador

información puedo perjudicar la salud de Fecha 11/11/2021 Soy consciente que todos los datos
mis compañeros y la mía propia, lo cual expresados en este formato constituyen una
constituye una falta grave a la salud pública declaración jurada de mi parte.
y por la cual asumo las consecuencias.
He sido informado que de omitir o falsear Firma del Colaborador
Firma Enfermera / Médico Ocupacional Fecha 12/11/2021
información puedo perjudicar la salud de
mis compañeros y la mía propia, lo cual
constituye una falta grave a la salud pública
y por la cual asumo las consecuencias.
Firma Enfermera / Médico Ocupacional
Para el ingreso a sus labores diarias el
trabajador se encuentra: APTO NO APTO