Suspicacia

 y  síntomas  referenciales  en  niños.  

 Dificultades  de  clasificación  y  diagnós1co  
Julia  Álvarez-­‐Arenas  Alcamí  (1),  Carmen  Villanueva  Suárez  (2)  
(1)  MIR  Psiquiatría  Hospital  Universitario  Infanta  Cris1na,  Parla  (HUIC);    (2)  Psicóloga  Clínica  HUIC  
Introducción:  
A   pesar   de   los   avances   en   el   campo   de   la   nosología   psiquiátrica   infan1l,   la   clasificación   de   la   psicopatología   en   niños   y   adolescentes,   especialmente   cuando  
aparecen  síntomas  psicó1cos,  sigue  siendo  todavía  muy  dependiente  de  la  nosograPa  pensada  para  el  adulto.  
Además,   las   clasificaciones   con   cariz   internacional   (DSM-­‐IV-­‐R,   DSM-­‐5,   CIE-­‐10)   no   sirven,   en   ocasiones,   para   diagnos1car   complejos   sintomá1cos   que  
habitualmente  encontramos  en  la  prác1ca  clínica  infan1l.    
Caso  clínico:  
D.  fue  derivado  al  Centro  de  Salud  Mental  con  9  años  por  problemas  en  la  relación  con  iguales  y  adultos,  habiendo  tenido  que  intervenir  el  Consejo  Escolar  a  
instancias   del   colegio.   Los   padres   refieren   que   desde   el   año   anterior   están   teniendo   muchos   problemas   con   él,   tanto   en   el   colegio   como   en   casa.   No   admite  
normas,   falta   el   respeto   a   la   profesora,   habla   mucho   en   clase,   discute   con   su   hermano   y   no   respeta   la   autoridad   de   los   adultos.   Con   frecuencia   se   muestra  
impulsivo  y  explota  con  insultos  y  comportamientos  agresivos.  Describen  que  busca  relacionarse  con  niños,  pero  preferentemente  con  ac1tud  dominante,  si  no  
se   excluye,   y   no   sabe   compar1r,   por   lo   que   no   establece   relaciones   adecuadas.   En   determinados   momentos   las   conductas   resultan   desorganizadas,  
impresionando  de  un  alto  nivel  de  angus1a  subyacente.  Al  explorar  otra  posible  sintomatología  los  padres  afirman  que  1ene  un  comportamiento  compulsivo  y  
repe11vo.  No  refieren  alteraciones  en  el  ape1to  pero  sí  comentan  que  en  algún  momento  existen  problemas  de  sueño,  en  relación  con  su  necesidad  de  control,  
“preguntaba  y  preguntaba”.  
Respecto  a  su  desarrollo,  los  padres  no  relatan  ningún  dato  preocupante.  El  embarazo  y  parto  fueron  normales  y  no  refieren  dificultades  en  su  crianza  ni  en  los  
hitos  del  desarrollo.  Señalan  un  lenguaje  adquirido  precozmente  y  es  descrito  como  un  niño  autónomo.  Presentó  buena  adaptación  a  la  guardería  y  al  colegio  y  
siempre  ha  tenido  un  buen  rendimiento  académico.  Sí  señalan  dificultades  y  problemas  en  las  ac1vidades  extraescolares,  que  las  va  abandonando,  “no  me  pasan  
el   balón”,   “no   me   gusta,   me   tratan   mal”,   “lo   hacen   por   chincharme”.   Vive   con   sus   padres   y   su   hermano   de   7   años.   Como   antecedentes   familiares   destaca   el  
diagnós1co   de   esquizofrenia   del   abuelo   paterno,   desde   joven   y   con   múl1ples   ingresos,   así   como   el   padre   impresiona   de   conductas   obsesivas.   Los   padres   se  
encuentran   desbordados   por   la   situación,   no   1enen   paciencia,   la   madre   se   angus1a   al   ver   sus   reacciones   y   le   cas1gan.   Muestran   preocupación   por   los  
antecedentes  familiares  y  el  componente  gené1co.  
En   la   consulta   se   muestra   tranquilo,   aunque   controlador   y   serio.   Se   expresa   bien   verbalmente,   cierta   evitación   del   contacto   ocular.   Tiene   1cs.   Minimiza   los  
problemas  que  sus  padres  refieren,  acusando  a  los  demás  como  responsables  de  ellos.  Es  suspicaz  e  irritable,  prevaleciendo  una  acDtud  referencial,  también  en  
consulta  “¿tú  a  quién  vas  a  contarle  las  cosas?.  Se  preocupa  mucho  por  posibles  enfermedades,  “¿los  niños  pueden  tener  Alzheimer?.  Es  ruDnario  y  presenta  
manías,  va  mucho  al  baño,  controla  a  sus  padres,  de  pequeño  no  abría  los  juguetes  para  que  no  se  rompiera  el  papel…    
Se   inicia   seguimiento   en   consulta,   con   citas   individuales   con   el   paciente   y   con   los   padres   en   relación   al   manejo   de   conductas,   y   los   siguientes   meses   D.   está   más  
tranquilo  y  contenido,  con  mejor  comportamiento  en  el  colegio.  Sin  embargo,  destaca  la  persistencia  de  ciertas  manías  y  la  suspicacia,  no  aguanta  las  bromas  y  se  
sigue  enfadando  mucho  con  su  hermano,  mostrándose  irascible  y  controlador  “hace  ruido  para  molestarme…”.  Tras  finalizar  4º,  con  buenos  resultados  escolares,  
las   vacaciones   resultan   caó1cas.   Se   muestra   muy   angus1ado   ante   cualquier   situación   de   cambio   y   en   ocasiones   se   precipitan   de   nuevo   reacciones  
comportamentales  desproporcionadas,  el  día  de  su  cumple  le  llevaron  de  sorpresa  a  los  Cars  y  se  quitaba  el  cinturón,  no  admina  las  normas  del  circuito…  Cuando  
empieza  5º  curso  1ene  que  intervenir  el  orientador  escolar  para  valorar  una  posible  situación  de  acoso  escolar  mutuo,  no  confirmada  posteriormente.  Se  decide  
iniciar   tratamiento   farmacológico   con   risperidona   0,25mg/d.   consiguiéndose   una   buena   respuesta:   se   muestra   más   tranquilo,   menos   suspicaz   y   las   conductas  
heteroagresivas   desaparecen.   En   casa   se   muestra   menos   controlador   y   menos   pendiente   del   hermano   y   en   el   colegio   también   notan   esta   mejoría,   reconociendo  
el  lugar  de  los  profesores  sin  necesidad  de  cues1onarlos,  integrado  en  el  grupo  de  amigos  y  sacando  mejores  notas.  Durante  estos  meses  de  seguimiento,  los  
padres  han  podido  comprender  los  comportamientos  y  dificultades  de  su  hijo,  le  en1enden  mejor  y  pueden  llevar  a  cabo  una  mayor  función  parental,  así  como  el  
colegio  también  maneja  las  cosas  de  otra  forma.  Dado  el  antecedente  familiar  se  ha  tenido  que  trabajar  con  los  padres  las  diferencias  con  el  diagnós1co  de  su  
abuelo.  
Discusión:  
D   presenta   dificultades   en   la   interacción,   comportamientos   rígidos   de   carácter   obsesivo   y   acaba   recibiendo   el   diagnós1co   de   Trastorno  
Generalizado  del  Desarrollo  No  Especificado  (TGD-­‐NOS)  F84.9-­‐(CIE-­‐10),  cuyos  criterios  cumple.  Sin  embargo,  parece  que  la  ac1tud  referencial  que  
tanto  le  caracteriza  queda  al  margen  al  necesitar  ajustarlo  a  una  categoría  diagnós1ca.  
Tras   recoger   correctamente   los   datos   correspondientes   a   la   anamnesis   y   la   exploración   clínica,   el   siguiente   paso   es   considerar   un   diagnós1co   que  
nos  oriente  frente  al  plan  terapéu1co.  Pero  esto  no  siempre  es  una  tarea  fácil.  En  ocasiones,  los  pacientes  no  cumplen  los  criterios  necesarios  
para   un   determinado   trastorno,   presentan   síntomas   o   signos   que   pueden   englobarse   en   dis1ntas   patologías   o,   incluso,   presenta   síntomas   de  
varios  trastornos  sin  que  se  pueda  diagnos1car  ninguno  de  ellos.    
En   el   caso   anterior,   donde   la   suspicacia   y   los   síntomas   referenciales   estaban   en   un   primer   plano,   se   diagnos1có   al   paciente   de   Trastorno   Generalizado   del  
Desarrollo   no   especificado   pese   a   considerar   que   no   reflejaba   correctamente   la   sintomatología   más   llama1va   que   caracterizaba   el   cuadro   clínico.   De   haber  
exis1do  en  las  clasificaciones  actuales  un  diagnós1co  más  orientado  hacia  una  trastorno  paranoide  infan1l  posiblemente  nos  hubiésemos  decantado  más  por  
esta  segunda  opción.  Otro  de  los  diagnós1cos  que  no  se  u1lizó  fue  el  trastorno  de  hipersensibilidad  social  en  la  infancia  F93.2,  porque  pese  a  estar  incluido  en  la  
CIE-­‐9,    la  Cie-­‐10  ya  no  lo  recoge.  Sin  embargo,  cuando  pensamos  en  categorías  diagnós1cas  en  niños,  no  podemos  olvidar  que  estas  edades  están  inmersas  en  su  
evolución,   por   lo   que   la   clasificación   ha   de   reposar   sólo   sobre   parámetros   “actuales”   de   la   patología   dominante,   no   teniendo   un   valor   defini1vo,   ya   que  
posteriormente  la  evolución  del  trastorno  puede  conducir  a  tener  que  ser  clasificado  en  otra  categoría.    
Desde  una  mirada  psicoanalí1ca  en  D.  prevalecería  la  posición  esquizo-­‐paranoide.  El  mundo  es  vivido  como  un  peligro,  amenazante,  lo  que  mo1va  mucho  de  los  
mecanismos   de   defensa   que   u1liza,   los   cuales   dificultan   aún   más   vivir   las   experiencias   de   forma   que   le   permitan   avanzar   hacia   la   posición   depresiva,   más  
evolucionada   y   que   implica   una   mejor   estructura   psíquica.   El   tratamiento   deberá   par1r   de   la   comprensión   de   sus   dificultades   comportamentales   como   la  
expresión  de  la  angus1a  persecutoria.  Los  cambios  en  la  respuesta  del  entorno,  especialmente  la  familia  y  escuela,  el  trabajo  psicoterapéu1co  con  él,  e  incluso  el  
tratamiento  farmacológico,  serán  las  piezas  clave  para  su  evolución.  
Cuando   las   categorías   diagnós1cas   que   u1lizamos   no   refleja   adecuadamente   al   paciente,   y   especialmente   en   aquellos   que   acaban   con   el   sub1po   “no  
especificado”   deberemos   aprender   a   realizar   una   comprensión   diagnós1ca   paralela,   quizás   de   carácter   estructural,   que   nos   ayude   a   comprender   mejor   los  
síntomas,  las  angus1as  y  los  mecanismos  de  defensa  subyacentes.  De  esta  forma  orientaremos  mejor  los  tratamientos  y  entenderemos  mejor  los  riesgos  en  las  
evoluciones  de  los  trastornos.  
BibliograPa:  
1.  Los  trastornos  mentales  graves  en  la  infancia  y  adolescencia.  Asociación  Española  de  Neuropsiquiatría.  Madrid.  2012.  
2.  DSM  V:  Manual  diagnós1co  y  estadís1co  de  los  trastornos  mentales.  Ed  Masson,  2014  
3.  CIE-­‐10:  trastornos  mentales  y  del  comportamiento.  Ed.  Meditor  1992  
4.  Clasificación  francesa  de  los  trastornos  mentales  del  niño  y  del  adolescente  (CFTMEA-­‐2000.)  
5.  Planificación  terapéu1ca  de  los  trastornos  psiquiátricos  del  niño  y  del  adolescente.  J.Gu1errez,  F.  Rey.  Madrid.  2000