,

SEGURO SOCIAL DE SALUD DEL PERÚ

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD

• , ,
GUIA DE PRACTICA CLlNICA DE
,

HIPOTIROIDISMO PARA EL
,
PRIMER NIVEL DE ATENCION

SETIEMBRE 2010

1
 DR. FELlX RAFAEL ORTEGA ALVAREZ
Presidente Ejecutivo de EsSalud

DR. JAVIER ROSAS SANTILLANA

Gerente General

• DR. ALFREDO BARREDO MOYANO

Gerente Centrai de Prestaciones de Salud

2
•

dO' •• K .... "¡;:,);

'$ 101 €
'01'""",,,' TITULO ORIGINAL: GUíA DE PRÁCTICA ClÍNICA DE

• \1
HIPOTIROIDISMO PARA
NIVEL DE ATENCiÓN
EL PRIMER

SEGURO SOCIAL DE SALUD - EsSalud

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
~"1U"r.~ Jr. Domingo Cueto N°120-8° piso - Lima 11 - Perú
¥ V"B~
i'
k' ....
~.j,
_",' DERECHOS DE AUTOR
Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico,
electrónico o mecánico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofónico o
alimentación de datos, sin permiso previo de la Gerencia Central de Prestaciones de
Salud - EsSalud.

3
 Comisión de Especialistas para la Revisión y Validación de la Guía de
Práctica Clínica de Hipotiroidismo para el primer nivel de atención.

RED ALMENARA
Dra. Elsi Aliaga Abanto
Dr. Pedro Torres Guizado

RED REBAGLlATI
Ora. Mariana Alva Huerto
Dra. Anita Rocio Tarco Virto

• RED SABOGAL
Dra. Virginia Pun Lay Vásquez
Dra. Lissete Parqui Castro
Dr. Saúl Garrido Rivadeneira

COORDINADORES. GCPS
Dr. Hugo Villa Becerra
Dr. Abraham Avalas Chumpitaz

4
 INDICE

1. INTRODUCCiÓN....... .. 06
2. ALCANCES Y OBJETiVOS........ 06
3. DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD 06
4. ETIOPATOGENIA......................................................................... 06
5. POBLACION OBJETIVO. .. 07

• 6. MANEJO..
6.1
6.2
6.3
Actividades de Promoción, Prevención y Detección........
Criterios Diagnósticos
Actividades de Tratamiento..
o..
07
07
07
08
7. ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO Y CONTROL 10
7.1 Seguimiento 10
7.2 Criterio de Referencia al Médico Endocrinólogo 10
8. FLUJOGRAMA.. 11
9. CRITERIOS DE REFERENCiA..... 12
10. DIFUSiÓN Y ACTUALlZACION DE LA GUiA 12
11. DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTOS DE INTERES 12
12. BIBLlOGRAFIA....................... 13

5
 1. INTRODUCCiÓN

La prevalencia de hipotiroidismo en los adultos de la población general es del 0.35%

al 1%, es más frecuente en las mujeres yen los adultos mayores y alcanza del 5 al
10% en las mujeres mayores de 60 años.
El 95% de los casos es de hipotiroidismos primario. Con mucha melJOS frecuencia,
5%, constituye el hipo tiroidismo secundario y terciario.

2. ALCANCES Y OBJETIVOS

ALCANCES
La Guía de Práctica Clínica de Hipotiroidismo está dirigida a:

• • Profesionales médicos implicados en el manejo de los pacientes con

Hipotiroidismo.

OBJETIVOS
• Detección de la población en riesgo y con diagnóstico de Hipotiroidismo

• Manejo oportuno y efectivo del paciente con Hipotiroidismo.

• Disminución de la morbimortalidad por Hipotiroidismo.
• Incremento de la funcionalidad del paciente con Hipotiroidismo y mejora de su

calidad de vida.

DEFINICION DEL PROBLEMA DE SALUD

•
Condición que se caracteriza por la deficiencia de hormonas tiroideas .
• H. primario ----;. insuficiencia a nivel de la Glándula Tiroidea

• H. secundario -----lo insuficiente estimulación por la Hipófisis (TSH)

• H. terciario -----lo insuficiente estimulación por el Hipotálamo (TRH)

TSH = Thyroid stimulating hormona = Hormona Estimuladora de la Tiroides
TRH =Thyrotropin releasing hormona = Hormona Liberadora de TSH

4. ETIOPATOGENIA
Se describe las causas más frecuentes de Hipotiroidismo en la Tabla 1.
Tabla 1. Causas de Hipotiroidismo

• Destrucción autoinmune de la Glándula Tiroidea (Tiroiditis Autoinmune)

• Cirugía previa de la Glándula Tiroidea (H. Postquirúrgico)
• Radioyodoterapia por Hipertiroidismo previo (H. Post 1131)
• Medicamentos como Amiodarona, Litio, Cito uinas H. Medicamentoso

6
 5. POBLACiÓN OBJETIVO
• Pacientes en riesgo y con sospecha o diagnóstico de Hipotiroidismo.

6. MANEJO

6.1. ACTIVIDADES DE PROMOCiÓN, PREVENCiÓN Y DETECCiÓN

• Promover la práctica de estilos de vida saludables a través de acciones de
educación en salud que aborden los ejes temáticos establecidos en la
Cartera de Servicios de Atención Primaria de acuerdo al documento técnico:
''-Disposiciones para el abordaje de ejes temáticos de Promoción de la Salud
por etapas de vida y escenarios de Intervención en EsSalud -2010". Se

• •
enfatizara

Actividad Física.
el abordaje de los ejes temáticos Alimentación

Se recomienda realizar un dosaje de hormonas tiroideas cada cinco años en

saludable y

grupos de riesgo:
}> Antecedentes de disfunción tiroidea
)i» Bocio
? Cirugía o Radioterapia Cervical
~ Diabetes Mellitus
);> Vitíligo
);;> Anemia Perniciosa
);;> Antecedente familiar de Enfermedad Tiroidea Autoinmune

• 6.2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Historia Clínica
Anamnesis
• Se debe recopilar datos de la historia personal y familiar que indiquen riesgo

de Hipotiroidismo:
);;> Lugar de procedencia (zonas de altura, con deficiencia de Yodo)
y Disfunción Tiroidea previa
);;> Bocio
y Radioyodoterapia o cirugía tiroidea previas
> Radiación Externa de Cabeza y Cuello
> Diabetes Mellitus

7
 :> Enfermedades autoinmunes: Vitíligo, anemia Perniciosa, Insuficiencia
Adrenal Primaria, lupus, purpura trombocitopénica, etc.
:> Medicamentos como Amiodarona, Litio, otros preparados que contienen
Yodo (ej. sustancias de contraste, jarabes expectorantes)
? Irregularidad Menstrual
);> Aborto Espontáneo
:> Datos de Laboratorio: Hipercolesterolemia, Hiponatremia, Anemia, CPK y
DHL elevadas, Hiperprolactinemia.

Síntomas y Signos
• Fatiga, Astenia, Intolerancia al Frío, Aumento de Peso, Calambres y

• •
Mialgias, Estreñimiento, Irregularidad
Parestesias, Depresión (adulto mayor), voz ronca.
Menstrual

Piel seca, Caída de Cabello o Cabello Seco, Demencia (adulto mayor),

Edema, Bradicardia, Infertilidad (Aborto Espontáneo)
(Hipermenorrea),

• Otras manifestaciones como Insuficiencia Cardíaca, Fibrilación Auricular,

Anemia, Depresión, Hipoacusia, Deterioro Cognitivo, Arritmia, Derrame

Pericárdico.

Laboratorio
• Solicitar:TSH y T41ibre
• Interpretación:
);> TSH elevado y T4libre bajo ......• Hipotiroidismo Clínico

• );> TSH elevado hasta 10 uU!mL yT4libre normal *(dosaje de hormonas

tiroideas en 2 oportunidades en un periodo de 6 a 8 semanas)
Hipotiroidismo Subclinico
* Valor normal alto según rango de referencia de laboratorio
-lo

6.3. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO

• Se recomienda tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea: Levotiroxina
(tabletas de 100 ug con doble ranura).
• Paciente nuevo iniciará tratamiento con el médico endocrinólogo.
• Dosis de mantenimiento continuará en su centro de origen.
• Niños: tratamiento por el especialista
• Se recomienda su administración 30 minutos antes del desayuno y 4 horas
antes de sulfato ferroso, carbonato de calcio, sucralfato, antiácidos.

8
 • Interacción medicamentosa
};> Insulina o Hipoglicemiantes Orales --'> Levotiroxina disminuye efecto
y Anticoagulantes Orales ----+ Levotiroxina aumenta INR
» Estrógenos ----+ i T4 total, T41ibre y T3libre N
» Fenitoína - ¡T4 libre, TSH N
);> Corticoides ----+ 1 TSH

GRADOS DE RECOMENDACiÓN Y NIVELES DE EVIDENCIA

GRADOS DE
NIVEL DE TIPO DE ESTUDIO
RECOMENDAC
EVIDENCIA
IÓN
Revisión sisternátic8 \de Ensayos Clínicos controlados
1A I (homooéneos j
entre sí
A Ensayos Clínicos controlados (con intervalo de
1B confianza eslrech~) .

• B
2A

2B

3A
Revisión sistemáti~~
homonéneos entre sí
de estudios

Estudio individual de cohortes/ECNEstudio

baja calidad
de cohorte

individual de

Revisión sistemática de casos y controles (homogéneos

entre sí)
C
3B Estudio individual de casos v controles.
Series de casos, estudios de cohorte/casos y controles
D 4 de baia calidad
Opiniones de expertos basados en revisión no
E 5 sistemática de resultados o esquemas fisioDalolóaicos
GRADOS DE REC

Nivel de
La Patología Tiroidea constituye un reto diagnóstico en el adulto mayor, ya evidencia 1A,
que la presentación clínica, con síntomas y signos inespecíficos, se atribuye grado de
con frecuencia a otras enfermedades o al proceso normal de envejecimiento. recomendación
A

•
Ei Hipo e Hipertiroidismo son dos ejemplos clásicos de presentación clínica
atípica en adullos mayores. Los sintomas y signos tempranos de Nivel de
Hípotiroidismo pueden confundirse con manifestaciones comunes en este Evidencia 1,
tipo de pacientes sin Enfermedad Tiroidea. Por lo que el Hipotiroidismo grado de
Incipiente en el adulto mayor es con frecuencia un diagnóstico de recomendación
Laboratorio. A

Se realizará la determinación de TSH y T4 siempre que haya una TSH Nivel de

alterada, sobretodo si hay sintomas y signos que sugieran Patología Evidencia 1,
Tiroidea. grado de
recomendación
A
El seguimiento y control se realiza en base a la evaluación clínica y con el
dosaje de TSH de la siguiente forma: Nivel de
Evidencia 1,
• A las 6-8 semanas de iniciar tratamiento con Levotiroxina, luego cada 2 grado de
a 3 meses hasta alcanzar dosis óptima que normalice la TSH. recomendación
A
En pacientes con diagnóstico y tratamiento crónico, dosaje de TSH cada 6
meses a 1 año, a no ser que se sospeche c1inicamente de alnún desajuste.

9
7. ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO Y CONTROL

7.1. SEGUIMIENTO
• El seguimiento y control se realiza en base a la evaluación clinica y con el
dosaje de TSH de la siguiente forma:
);> En pacientes con diagnóstico y tratamiento crónico, dosaje de TSH cada
6 meses a 1 año, a no ser que se sospeche clínicamente de algún
desajusle (10).

7.2. CRITERIOS DE REFERENCIA AL MÉDICO ENDOCRINÓLOGO

• Paciente con diagnóstico nuevo de Hipotiroidismo, confirmado con
resultados de Laboratorio TSH y T4libre.
• Paciente con diagnóstico antiguo por anamnesis, sin tratamiento o con
tratamiento irregular, adjuntando a la referencia resultados actualizados de
Laboratorio (TSH y T4libre)
• Paciente con diagnóstico antiguo de Hipotiroidismo si se sospecha de
descompensación.
• Niños y gestantes con sospecha o diagnóstico de hipotiroidismo.

10
 8. FLUJOGRAMA

Sospecha Clínica
de Hipotiroidismo

Anamnesis
Ex. clínico

Laboratorio:
TSH y T4 Ubre

• TSH 1
T4 libre!
TSH 1
T 4 libre normal

1
Hipotiroidismo Hipotiroidismo
primario subclínico

1
Referencia al Referencia al
Endocrin61ogo
Endocrinólogo

Paciente compensado
contrarreferir a su
centro de atención
primario para control y
seauimiento.

11
 9. CRITERIOS DE REFERENCIA

• Todo paciente con diagnóstico nuevo de hipotiroidismo o hipotiroidismo

descompensado.
• Todo paciente con diagnóstico nuevo de hipotiroidismo subclínico con dos pruebas

confirmatorias de hormonas tiroideas.(TSH y T4Iibre).

• Todo niño o gestante con sospecha o diagnóstico de hipotiroidismo o hipotiroidismo

subclínico .
••Se debe adjuntar a la hoja de referencia los resultados de laboratorio.

10. OIFUSIÓN y ACTUALIZACiÓN DE LA GUíA

B' ~
La Oficina de Apoyo a la Gestión e lnfonnación, de la Gerencia Central de
Prestaciones de Salud, a través de la Oficina de Gestión de Iniciativas e Información
será la responsable de la difusión de la Guía de Práctica Clínica de Hipotiroidismo
para el Primer Nivel de Atención y la Oficina de Planeamiento y Calidad, a través de
la Oficina de Gestión de la Calidad y Salud Ocupacional y la Gerencia de
Prestaciones Primarias de Salud serán las responsables de la actualización cada dos
años o en función de las nuevas evidencias disponibles. Esta actualización se
realizará a través de las incorporaciones de búsquedas bibliográficas actualizadas y
sobretodo centradas en aquellos aspectos en los que las recomendaciones pudieran

•
ser modificadas sustancialmente .

11. DECLARACiÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTO DE INTERESES

Se certifica la ausencia de conflictos de intereses de los participantes en la

elaboración de la presente guía.

12
 •

12. BIBLlOGRAFIA

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