Rehabilitación en lesiones centrales
responsabilidades familiares y laborales. Esta sobrecarga en la vida
Estadísticas
En los países en desarrollo en las últimas cuatro décadas la incidencia
de ACV se ha incrementado en el 100%. en el Perú se ha reportado
una prevalencia de 6.8% en zonas urbanas y 2.7 en zonas rurales en
mayores de 65 años, en donde representan el 28 y 13.7%
respectivamente de las causas de muerte
El Ministerio de salud informó un incremento en la tasa de mortalidad
por ACV entre los años 2000 y 2006 mientras que en el Cayetano
Heredia se reportó una mortalidad del 20%.
Entre los problemas relacionados con el manejo inicial tenemos la
ausencia de un adecuado y oportuno diagnóstico sobre todo en zonas
rurales dónde este diagnóstico de tiempo hace perder momentos
valiosos para revertir la enfermedad
Cada 100.00 hay un 25% de mortalidad para el 2003 y 37% para el
2015. En Lima y Callao se encontró un 11,3% de muertes compatibles
con ACV
En el estudio INTERSTROKE se vio que los pacientes con ACV
reportan una discapacidad grave-severa
El ACV es un grupo heterogéneo de síntomas y signos secundarios a
una lesión cerebral que puede ser focal, transitoria o permanente.
Es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad global.
Los accidentes cerebro vasculares pueden ser de origen arterial como
el isquémico y la hemorragia cerebral como hemorragia
intraparenquimatosa, subaracnoidea, y en menor proporción de origen
venoso como trombosis venosa central.
Puede producir hasta un 19.7% de mortalidad hospitalaria, y en el
seguimiento una mortalidad adicional cercana al 20%.
La mitad de los eventos tienen una severidad moderada a grave y no
hay un buen sistema para una terapia de rehabilitación temprana,
sobre todo al interior del país
¿Cuál es el impacto del ACV?
Existe un impacto en el ámbito familiar pues el paciente pierde su
independencia, ya que un familiar debe aprender a brindar un cuidado
adecuado y modificar todas sus actividades diarias, incluyendo sus
del cuidador puede llevar a un agotamiento que es también emocional,
reportándose hasta un 35% de depresión.
¿Qué pasa luego con los pacientes con ACV?
En un estudio de Málaga se hizo seguimiento a un año del evento a
100 personas con esta condición. La información obtenida fue
desalentadora, menos del 50% de pacientes acudió a la consulta al
mes del evento. En cuanto a la rehabilitación, solo el 30% la completó,
lo que contribuye a un poco o nula funcionalidad al año de
seguimiento. El 21% fue re hospitalizado y la mortalidad en la
evolución durante el periodo de seguimiento fue del 20%
Evolución post ACV
• fase aguda: menor a 2 semanas.
• fase subaguda (2 semanas – 3 meses): recuperación general
motora en un 80% hacia las 4 -5 semanas.
• fase crónica (más de 3 meses): recuperación motora en un 95% a
los 3 meses. recuperación de los déficit neuropsicológicos.
¿Qué escala se debe aplicar en la etapa aguda?
La NIHSS es la escala más empleada para la valoración de funciones
neurológicas básicas en la fase aguda luego del ACV
Esta tiene 11 ítems que permiten explorar de forma rápida: funciones
corticales, pares craneales superiores, función motora, sensibilidad,
coordinación y lenguaje, también nos permite detectar fácilmente
mejoría o empeoramiento neurológico (aumento de al menos 4 puntos
respecto al estado basal).
Existen otras formas de hacer la valoración para el seguimiento como el
Según la puntuación obtenida podemos clasificar la gravedad CIF. Tiene 2 componentes
neurológica en varios grupos:
• 0: sin déficit; Funcionalidad y discapacidad
• 1: déficit mínimo; • Funciones y estructuras corporales que se han dañado
• 2-5: leve; • Actividades y participación en las que se puede incluir el
• 6-15: moderado; paciente
• 15-20: déficit importante; Factores contextuales
• 20: grave • Factores ambientales
• Factores personales
La puntuación global inicial tiene buen valor pronóstico considerando
que un NIHSS < 7 se corresponde con una excelente recuperación Es importantes reconocer un momento de máxima recuperación para
neurológica y cada incremento en un punto empeoraría la evolución saber hasta cuando dar terapia. Normalmente los pacientes tienen
buena recuperación en los primeros 6 meses debido a la plasticidad
cerebral. Si no vemos un avance, se le puede dar un alta temporal y que
luego regrese para seguir avanzando a las metas
También se deben valorar los cambios en el lugar de la lesión, cerca de
la zona abra edema y alrededor una zona de isquemia. Mas lejos, habrá
una zona de diasquisis que también tiene relación. Con el pasar del
tiempo baja el edema y sube la irrigación, mejorando la lesión
En la medida que le paciente tenga tratamiento precoz es mejor, hasta
el 85% de estos llegan a caminar
Fases de recuperación del hemipléjico

Al inicio hay flacidez, espasticidad, sinergia de movimientos, Escala de Tardieu

contracciones musculares aisladas, aumento de la fuerza muscular
con coordinación y resistencia para que finalmente se dé el Se usa cuando el musculo están en diferentes velocidades de
estiramiento muscular. Otros puntos de recomendación que se encuentran en la guía para
restablecimiento de la actividad muscular
mejorar el pronostico funcional
Predictores de mal pronostico Durante la realización de la prueba se mide el momento de resistencia
a un estiramiento muscular a velocidad rápida, definido como ‘R1’. El • Se le debe dar entrenamiento a la familia o cuidador en
técnicas que permitan la alimentación segura y la
• Si el periodo de flacidez estiramiento lento del músculo, a lo largo de todo el arco de
movimiento posible, se define como ‘R2’. Según escala de Tardieu, la comunicación con el paciente, también se debe solicitar una
dura más de 4 semanas.
valoración por parte de Medicina de Rehabilitación durante la
• Si hay espasticidad relación entre R1 y R2 es más importante que las mediciones
individuales. Una amplia diferencia entre R1 y R2 indica la presencia fase aguda del ataque cerebrovascular isquémico, para
severa.
detectar la presencia de trastornos de la deglución y la
• Retraso en la aparición de un componente dinámico muscular, mientras que una pequeña
comunicación.
de reflejos. diferencia significa la presencia de una contractura muscular.
• También se recomienda el uso de la rehabilitación física para
• Afectación propioceptiva. mejorar la independencia funcional, la movilidad, el equilibrio y
• Poca sensibilidad táctil. la velocidad de la marcha de los pacientes.
• Falta de comprensión del • Se debe contar con un equipo de rehabilitación
paciente multidisciplinario formado por un especialista en medicina de
• Mala colaboración en terapias rehabilitación, neurología, enfermería, fisioterapia, terapia
ocupacional, terapia del leguaje, psicología y trabajo social.
Pero también ayuda a definir el pronostico • Evaluar con la prueba Bedside la evaluación de pares
craneales, la presencia de déficit visual, deglución,
• El estado mental: cognición, memoria y orientación. comunicación antes del alta hospitalaria.
• Motivación. • Se recomienda el inicio temprano de la rehabilitación mejor si
• Si hay limitaciones articulares, dolor, úlceras, alteración fuera en las primeras 72 horas con el objetivo de incentivar la
visual. Escala de Brunnstrom recuperación de la funcionalidad.
• Hombro congelado. • Se recomienda la rehabilitación temprana en casa para
• Hemisferio afectado, si es el izquierdo hay más posibilidades Se usa para evaluar la funcionalidad de miembros afectados disminuir la mortalidad, dependencia y estancia hospitalaria.
de alteración del lenguaje
Algunas recomendaciones ha seguir
Pilares en la rehabilitación en etapas agudas
• Se debe tener cuidado postural, cambiar de posición las áreas
Se debe hacer una evaluación a las 24 horas del ACV, iniciar un paralizadas cada 3-4 horas para evitar ulceras, pie equino,
programa dependiendo del estado del paciente de 30-45 minutos 5 retracción calcanea,
veces a la semana en los primeros 6 meses • Movilizaciones pasivas y concientización de movimiento
pasivo, hay reconocimiento sensorial, control visual y mejorar
Los objetivos son: la propiocepción
• Tratamiento postural: Evitar alargamientos, hombro • Estimular la contracción de forma activa, amasando,
hemipléjico, úlceras, alteraciones musculares. alargando y golpeteando, utilizando la mano funcional para
• Posturas correctas para mantener el soporte de las zonas. ayudarse a recuperar la coordinación fina
• Debe haber un alineamiento del tronco, miembros y pelvis. • Progresivamente se va dando el desarrollo de un buen control
de tronco, desarrollo de bipedestación, y de la marcha
Escalas para la evaluación • Se debe evitar las secuelas y que pase a una fase crónica,
incluso en el lado no hemipléjico y esto se puede dar por que
Escala de Ashwort para evaluación del tono muscular permaneció sentado mucho tiempo, hubo mucha
dependencia, miedo a caerse o a caminar por poca destreza o
 no hay motivación.
• Se debe emplear el lado sano, promover la recreación y
deporte

Afasia

Es la alteración adquirido del lenguaje por alguna lesión. Antiguamente

se estudiaba desde un modelo clínico y ahora hay un nuevo modelo
llamado funcional que con la neuroimagen (tomografía y resonancia) y
también analiza la organización cerebral del lenguaje en condiciones
normales no patológicas
Ambos modelos se complementan

Puede haber una afasia desde los 2-3 años, no solamente es algo de
adultos
Los datos que debemos tener en cuanta en la historia clínica son:
Grado de instrucción, ocupación, edad, lateralidad, bilingüismo ya que
también se debe evaluar al paciente en su lengua materna

Esta es una tabla que se utiliza frecuentemente para ayudarnos con

las afasias