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Rehabilitacin del ACV:
evaluacin, pronstico y tratamiento
Rehabilitation of the stroke: evaluation, prognosis and treatment
ngel Arias Cuadrado
Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospital Comarcal de Valdeorras.
La relevancia del ACV o ictus radica en que se trata de una
causa importante de muerte, invalidez, dependencia y es-
tancia hospitalaria en nuestro medio. En la comunidad galle-
ga constituye un problema ineludible, al registrarse las ma-
yores tasas de mortalidad por ACV en Espaa en Andaluca,
Levante y Galicia. Su incidencia (sin contar AIT) en Espaa es
de 150/100.000 hab/ao. La repercusin en los pacientes
es llamativa, dado que la mayora de los supervivientes de
un ACV sufre alguna incapacidad.
La mortalidad del ACV asciende, segn las fuentes, hasta el
21-25% en la fase aguda, siendo ms frecuente si la causa
es hemorrgica (50%) que cuando es isqumica (20-25%),
e incluso existe un porcentaje de 74% de mortalidad en los
ACV de naturaleza no identicada (que suponen el 10-20%
de los ACV). Una vez superada la fase aguda tampoco se
est exento de complicaciones que precipiten el fallecimien-
to, de hecho, a los 6 meses el 60% de las defunciones sue-
len obedecer a complicaciones cardiopulmonares.
Pasado este tiempo, entre los supervivientes se va encon-
trando una estabilizacin en su clnica y en su funcionalidad,
de hecho el ACV instaurado no suele resolverse sin secue-
las. El 30-40% tendrn alguna secuela grave y aunque se
describe hasta un 60% de pacientes con secuelas menores
o sin secuelas, slo el 6% de los pacientes con parlisis ini-
cial grave tiene una recuperacin completa de la movilidad.
La rehabilitacin ha demostrado ser til en la mejora del
paciente, dado que mejora la autonoma funcional, aumenta
la frecuencia de regreso al domicilio y reduce la hospitaliza-
cin. Descontando las defunciones (21% segn Miranda), al
alta de rehabilitacin el 64% es derivado a su domicilio y el
15% suele ser institucionalizado (20% segn Zarranz).
El enfoque teraputico que nuestro medio otorga al ACV se
establece en 4 pilares: 1. prevencin primaria, 2. diagns-
tico y tratamiento urgente, 3. prevencin secundaria

de las
recurrencias, y 4. rehabilitacin.
Segn el el ACV sea isqumico (80%) o hemorrgico (20%),
el manejo mdico en la fase aguda y en la instauracin de
la prevencin secundaria ser algo diferente. El tratamiento
rehabilitador, en cambio, depender de la clnica sin distin-
cin entre uno y otro, pues el pronstico evolutivo de los
supervivientes una vez instaurado el dao, contrariamente a
la mortalidad, no ser muy distinto.
Por tratarse de una urgencia, el paciente afecto de un ACV
recibe asistencia por otro especialista previamente a la con-
sulta por el mdico rehabilitador, lo cual no impide que la
asistencia prestada por este especialista y su valoracin no
deban ser precoces. De hecho, es importante registrar la
exploracin fsica inicial al ingreso, para poder establecer la
primera presuncin pronstica, adems el tratamiento se ha
de iniciar de forma precoz en cuanto el ACV se haya esta-
bilizado. En general, segn las caractersticas que denen a
cada especialista y la idiosincrasia de cada centro, la asis-
tencia inicial correspondera a los servicios del 061 112
y de Urgencias, con paso a la Unidad de Ictus y posterior-
mente a la sala de Neurologa. En aquellos centros perifri-
cos que no cuentan con todos los especialistas esto puede
cambiar, pudiendo encontrarse al especialista en Medicina
Interna ocupando el papel del Neurlogo.
En la fase aguda existe una ventana teraputica durante
la cual las intervenciones teraputicas pueden modicar el
curso evolutivo del infarto cerebral y lograr una reactivacin
neuronal. Esta mejora viene justicada por dos fenmenos:
la existencia de un rea de penumbra en la periferia de la
zona isqumica, cuyo dao es reversible aunque durante un
periodo corto y variable de unas 3-6 horas si se logra la
reperfusin del tejido, y por la resolucin de la diasquisis
(fallo transinptico a distancia en neuronas conectadas con
el rea daada).
En la fase subaguda puede existir una mejora a medio y
largo plazo. Existe una reorganizacin cerebral que puede
ser modulada por tcnicas de rehabilitacin a travs del fe-
nmeno de plasticidad neuronal. El papel del mdico reha-
bilitador ocupa su lugar en este momento, iniciando un largo
proceso de valoracin y terapia continuados hasta que el
estado del paciente se estabiliza y se da por nalizado con
o sin secuelas.
La especialidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin, por de-
nicin, es la responsable del diagnstico, evaluacin, pre-
vencin y el tratamiento de la discapacidad encaminados a
facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad
funcional e independencia posible al paciente. Su papel en
el ACV se puede orientar entonces hacia tres nes: 1.- va-
lorar las lesiones y el dcit funcional en un momento dado
y su evolucin, 2.- hacer una estimacin del pronstico ms
probable y 3.- teniendo en cuenta lo anterior, establecer un
plan teraputico individualizado para cada paciente.
Como citar este artculo: Arias Cuadrado A.
Rehabilitacin del ACV: evaluacin, pronstico y tratamiento. Galicia Clin 2009; 70 (3): 25-40
Recibido: 12/05/2009; Aceptado: 02/07/2009
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Rehabilitacin del ACV: evaluacin, pronstico y tratamiento
Exploracin fsica y valoracin funcional
del ACV
La valoracin del ACV ha de ser amplia, dada la gran varie-
dad de dcit y discapacidad que provocan. A menudo la
terminologa empleada para hablar de estos temas es im-
precisa y se utilizan sinnimos que enturbian ms que acla-
ran de qu estamos hablando. En Rehabilitacin seguimos la
terminologa que la OMS ha denido segn la Clasicacin
Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de
la Salud (CIF) en 2001. Cuando hablamos de discapacidad
entendemos como tal la deciencia, limitacin de actividad
y/o restriccin de participacin de un individuo en su entorno
social. La CIF valora, pues, tanto las deciencias (anormali-
dad o prdida de una funcin o estructura corporal) como los
factores contextuales (ambientales o personales, facilitado-
res o barreras) y los clasica en un sistema de codicacin,
siguiendo un modelo biopsicosocial que, empleando un len-
guaje comn, es aplicable transculturalmente.
La American Heart Association-Stroke Outcome Classica-
tion (AHA-SOC) sistematiza los dcit neurolgicos en seis
dominios o reas: motora, sensitiva, comunicacin, visual,
cognitiva y emocional. Cuando realizamos una valoracin del
ACV no hemos de limitarnos a describir las alteraciones de
cada dominio por s mismas, sino a establecer su repercu-
sin funcional en el individuo y en sus actividades o en su
entorno.
Si bien es necesario contar con una descripcin lo ms
amplia posible de la situacin tanto inicial (en los primeros
momentos del ACV) como nal (secuelas) de nuestro pa-
ciente, a lo largo de su evolucin nos iremos deteniendo en
los aspectos funcionales concretos que requieran nuestra
atencin segn las posibilidades pronsticas y teraputicas
de cada uno de ellos. De hecho, salvo en las valoraciones
inicial y nal, no es prctico valorar cada uno de los dcits
toda vez que exploramos al paciente, pues la exploracin
se prolongara notablemente, aunque s deben evaluarse
peridicamente. Sobre todo si la exploracin se hace con
excesiva frecuencia pueden pasarse por alto cambios poco
notorios que s se revelarn a los ojos del explorador si se-
para algo ms las evaluaciones. Para que esto no redunde
en una desatencin al paciente por espaciar en exceso
las revisiones, se pueden fragmentar las exploraciones de
forma que unos das las enfoquemos hacia una funcin con-
creta y otros a otra.
Dada la complejidad del ACV y su multiplicidad de signos y
sntomas, no slo denidos por la localizacin de la lesin
sino tambin por la dominancia, las variantes anatmicas
vasculares y los factores modicadores de la isquemia (ra-
pidez en el establecimiento de la obstruccin arterial, per-
meabilidad de ramas colaterales y patogenia de la obstruc-
cin), la evaluacin ms precisa del paciente obedece a un
esfuerzo por escoger mtodos de medida y evaluacin de
ecacia contrastada y con aceptacin por la comunidad in-
ternacional. Siempre podemos optar por hacer valoraciones
subjetivas no regladas en las que ser difcil tomar valores
de referencia tanto para hacer una valoracin en un momen-
to puntual como a la hora de comparar diferentes fases evo-
lutivas, sin embargo, manejar datos subjetivos (tal vez tiles
para un facultativo, pero no para compartirlos con otros co-
legas) falsear la percepcin que tenemos del estado del pa-
ciente y adems puede inuir negativamente en la decisin
teraputica que tomemos, pues tampoco estaremos exentos
de errores intraobservador. Frente a esto, para cada dcit
existen una serie de test y escalas especcas que permiti-
rn registrar de manera ms o menos objetiva la situacin
del paciente en cada momento facilitando la observacin de
cambios evolutivos. En Rehabilitacin, una especialidad que
carece de procedimientos diagnsticos de alta especici-
dad, las escalas de valoracin funcional constituyen una de
las principales herramientas de diagnstico.
Las escalas de valoracin funcional son instrumentos que
traducen la valoracin clnica y permiten expresar los re-
sultados de un modo objetivo y cuanticable. Deben ser
vlidos, (es decir, que midan realmente aquello para lo que
estn destinados), reproducibles o capaces de obtener el
mismo resultado en mediciones repetidas en ausencia de
variabilidad clnica (en el caso del ACV, dada su naturaleza,
es difcil que no exista variabilidad) y, adems, ser sensibles
a los cambios clnicos. Es conveniente que adems sean
prcticos, sencillos y estandarizados, con un mtodo claro
de administracin y puntuacin. Un inconveniente conocido
es que no existe una sola escala que pueda resolver todas
las necesidades ni una escala ideal para cada patologa.
Adems, muchos de estos tests estn ocialmente adap-
tados a nuestro medio pero otros no lo estn, por lo que
sus resultados no se deben tomar como categricos ni se
pueden aplicar en estudios poblacionales con total garanta,
especialmente si se sacan del contexto del pas en el que
fueron diseados; en el da a da este defecto no es tan evi-
dente como a la hora de realizar un estudio de investigacin,
por lo que s pueden resultarnos tiles.
Para algunas patologas de tipo progresivo como la Esclero-
sis Mltiple existen escalas especcas especialmente dise-
adas, como las de Kurtzke. En el caso del ACV, en cambio,
aunque se han diseado escalas especcas, no se ha va-
lidado an ninguna que englobe todos los problemas que
derivan de la lesin, as que se suele recomendar el uso
de una escala de valoracin global de dcit neurolgicos
junto con una escala de valoracin de Actividades de la Vida
Diaria (AVD). La AHA-SOC recomienda las escalas National
Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) y la Canadian Neu-
rological Scale, siendo la primera preferible al denir mejor
la gravedad del cuadro y poseer mayor valor predictivo.
Estas escalas globales junto a las de AVD son tiles en la
fase aguda, pero para la fase subaguda y a la hora de eva-
luar la progresin de cada dcit se hace necesario hacer
una valoracin ms detallada por reas de afectacin. Una
vez ms la AHA-SOC recomienda unas escalas, de las cua-
les a continuacin enumeramos las adaptadas y ms difun-
didas en nuestro medio.
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Arias Cuadrado A.
Herramientas de medida segn rea de afectacin (su-
brayadas las recomendadas por la AHA-SOC):
Dcit motor: resulta til la Escala del Medical Research
Council (MRC), que evala la fuerza del 1 al 5 para cada
grupo motor. Usando los criterios del MRC podemos tomar
tres msculos diana en el miembro superior y otros tantos
en el inferior, para calcular el Indice Motor de cada miem-
bro, cuyo valor a la tercera semana se puede relacionar con
el del sexto mes. La escala de Fugl-Meyer es tambin til,
si bien la aplicacin es compleja y lenta, no menor de 30
minutos, por lo que poco prctica en comparacin con las
anteriores. Algunas funciones motoras se pueden evaluar de
forma global:
Funcin del miembro superior: el Frenchay Arm Test es
especco para la funcin motora del miembro superior,
siendo til para valorar la apraxia ideomotora con r-
denes sencillas. Otro test similar es el Actyon Research
Arm Test.
Funcin del tronco: para evaluar la capacidad motora del
tronco contamos con el Test de Control del Tronco, que
explora la capacidad de realizar transferencias cama-silla-
bipedestacin, y adems cuenta con utilidad pronstica.
Capacidad de marcha: la deambulacin se puede ana-
lizar con el ndice Barthel o, ms especcamente, con
las Categoras de Marcha Funcional (FAC), Velocidad de
marcha (en cm/seg) o las Categoras de Marcha Fun-
cional del Hospital de Sagunto (FACHS), correlacionables
entre s (Tabla 1). A ttulo personal, encuentro ms ilus-
trativo el uso combinado de ellas, como por ejemplo usar
la notacin del FACHS haciendo referencia a la necesi-
dad de supervisin (lo cual guardara paralelismo con las
FAC, extendidas internacionalmente) as como haciendo
constar si el paciente hace uso de ayudas tcnicas o no.
Espasticidad: aunque no es una funcin, su valoracin
es necesaria dada su repercusin en la funcin motora,
as como en la coordinacin. La Clasicacin de Zancolli
(mano y mueca) y la Escala de Ashworth o la versin
modicada de esta ltima son tiles para valorar la es-
pasticidad.
Dcit de comunicacin: su valoracin es trabajosa y de
aplicacin lenta, por lo que debemos aplicar fragmentos de
cada prueba en sucesivas visitas, especialmente en el caso
del Test de Boston, que suele ser el ms recomendado para
la valoracin exhaustiva de la afasia a pesar de su duracin
(ms de 1 hora). Otros son el Test de despistaje de afasias
de Friedrich, el Token Test o la Batera Western. Algunas de
las vertientes a valorar en el lenguaje son la uencia, de-
nominacin, repeticin, gramatismo, comprensin, lectura,
escritura y clculo.
Dcit cognitivo: al lado del Hodkinson y el WAIS, el Mini-
mental Test se erige como un mtodo sencillo y rpido de
evaluacin a pie de cama, si bien est condicionado por el
nivel de escolaridad del paciente y puede estar falseado en
situacin de afasia.
Dcit emocional: la escala de depresin geritrica (GDS)
es breve y fcil de aplicar, pero tiene alta tasa de falsos ne-
gativos en depresin menor. Slo es til como screening,
debiendo ser conrmada o descartada la presencia de de-
presin mediante entrevista clnica.
Otros dcit: para la evaluacin de los dcit sensitivo y
visual no existe ningn test especco, as como para otras
funciones decitarias como los reejos, dismetra, someste-
sia, negligencias o funcin esnteriana, los cuales se explo-
ran de la manera habitual. Para otros como el equilibrio o la
disfagia existen procedimientos diagnsticos dependientes
de medios tcnicos no disponibles en todos los servicios,
como las plataformas de posturografa o la videouorosco-
pia, respectivamente.
Instrumentos genricos (subrayamos los recomendados
por la AHA-SOC): No son especcos del ACV ni de ninguna
patologa en exclusiva. Consideramos como tales a las es-
calas de Actividades de la Vida Diaria (AVD) y las escalas de
calidad de vida.
Las escalas de Actividades de la Vida Diaria se dividen en
escalas AVD Bsicas que se aplican a los cuidados de aseo,
vestido, comida, desplazamiento y algunas tambin reejan
la funcin esnteriana o el estado de nimo (ndice Barthel,
Mahoney, Katz, Autocuidados de Kenny, Klein Bell), escalas
AVD Instrumentales que valoran actividades ms concretas
y situaciones del da a da (como la de Lawton-Brody o el
Frenchay Activity Index, que explora la capacidad funcional
de una amplia gama de actividades) o escalas AVD Mixtas
(como la Medida de Independencia Funcional -FIM). Entre
las escalas de calidad de vida, destaca la Escala de Salud
SF36 o su versin ms breve SF12.
Tabla 1: correlacin entre escalas que valoran la capacidad de marcha
ndice Barthel Categoras de Marcha Funcional Velocidad de marcha FACHS
130 cm/seg 5 Marcha normal
5 por desniveles 4 Marcha comunitaria
Marcha independiente
4 por terreno llano
3 supervisada
40-79 cm/seg 3 Por exteriores, alrededor domicilio
Marcha asistida 2 asistencia leve
25 cm/seg
2 Por interiores
1 gran asitencia 1 No funcional
Incapaz de marcha 0 Incapacidad de marcha 0 Incapacidad de marcha
Adaptada de Manual SERMEF de Rehabilitacin y Medicina Fsica. Ed Panamericana. 2006. Madrid
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Rehabilitacin del ACV: evaluacin, pronstico y tratamiento
Estas medidas genricas suelen tener utilidad al compararse
su resultado en el momento inicial de un proceso patolgico
y al nal del mismo, ms que para el seguimiento en consul-
tas sucesivas, pues no suelen detectar los pequeos cam-
bios. Uno de los ms recomendados es el ndice de Barthel.
Evidentemente, tienen sus limitaciones ya que slo exploran
unos aspectos funcionales mientras que se olvidan de otros,
por lo que conviene relacionar su resultado con cada una de
las funciones decitarias.
Como conclusin, podemos decir que, ante la profusin de
escalas ms o menos tiles para la evaluacin de una misma
funcin, lo ms recomendable es optar por utilizar una para
cada dcit (a lo sumo dos que se complementen) y con
cuyo manejo estemos familiarizados. Si adems conocemos
la existencia de otras pruebas se nos facilitar notablemente
la interpretacin de informes emitidos por otros especialis-
tas o en otros centros, ya que aportan una informacin muy
completa sin tener que redactar un informe interminable que
cuando carece de datos objetivos puede estar sujeto a la
interpretacin subjetiva tanto del autor como del lector y por
tanto ofrecen una informacin imprecisa e inducen al error.
Pronstico del ACV
La estimacin precoz en una persona con ictus de su pro-
nstico de funcin a medio y largo plazo resulta esencial para
comunicarse con el paciente y sus familiares, para disear
unos objetivos realistas de rehabilitacin y para planicar la
derivacin del enfermo al alta hospitalaria o de rehabilitacin.
Se fundamenta en la evolucin habitual del ACV y en el uso
de algunos indicadores que, lejos de ofrecer una utilidad de-
mostrada, son ms bien orientativos. Se han descrito ms
de 150 variables con presumible valor pronstico, pero a
fecha de hoy no existe un indicador que permita establecer
la evolucin de una manera certera, sino que slo podemos
formular una estimacin ms o menos correcta. Para ello
nos apoyamos en algunos estudios, aunque no todos inciden
en los mismos aspectos y otros incluso son contradictorios
(Tabla 2). La observacin global de los factores pronsticos
individuales, frente a la valoracin de uno solo, nos dar ma-
yor seguridad a nuestra estimacin pronstica.
Antes de abordar estos indicadores, el primer aspecto a
considerar es la evolucin natural de la lesin.
Para el ACV isqumico, en la parte central de un infarto la
isquemia es profunda e irreversible, constituyendo un dao
estructural a los pocos minutos. En cambio, en la periferia
de la isquemia se preserva la integridad estructural durante
ms tiempo, por lo que el dao en esta zona s es reversible;
es la llamada zona de penumbra, que antes ha sido men-
cionada. En el ACV hemorrgico el hematoma se acompaa
de edema y puede provocar isquemia por compresin del
parnquima as como bloqueo de la circulacin del LCR que
desencadena una hidrocefalia en los peores casos; en el
30% existe un crecimiento de la hemorragia que puede re-
lacionarse o no con deterioro clnico. Clnicamente no existe
distincin entre ACV isqumico y hemorrgico, salvo cuando
estos ltimos son masivos, con una alta tasa de mortali-
dad. Curiosamente, los supervivientes a un ACV hemorr-
gico tienen un pronstico funcional ms favorable que los
supervivientes a uno isqumico, probablemente porque el
tejido daado es menor, pero no siempre se cumple este
precepto. El peor pronstico en uno hemorrgico recae en
los localizados en el tlamo o los putaminales que destruyen
la cpsula interna.
La evolucin tpica del ACV sigue una curva ascendente
de pendiente progresivamente menor. En un paciente con
recuperacin favorable de su dcit encontraremos habi-
tualmente que la mejora transcurre al inicio. Esta mejora
precoz se debe, en parte a la recuperacin del tejido pe-
numbra de la periferia del rea isqumica (relacionado a
grandes rasgos con la resolucin del edema perilesional, la
inamacin, los procesos oxidativos y el ujo de Na y Ca) y
en parte a la resolucin de la diasquisis (fallo transinptico
de reas lejanas relacionadas). En contraposicin, la mejora
a largo plazo se achaca a la plasticidad neuronal (las neu-
ronas sanas pueden aprender funciones de las neuronas
afectadas, pudiendo sustituir a stas).
Si distinguimos entre la recuperacin deseada (el 100%, sin
duda) y la recuperacin factible (hasta dnde puede llegar
a recuperar realmente), es imposible prever qu diferencia
habr entre una y otra. A partir de ahora cuando hablemos
de recuperacin lo haremos en trminos de recuperacin
factible. Como ya se ha mencionado raramente la recupe-
racin ser igual al 100% y, aunque es imposible prever
cunta recuperacin puede alcanzar nuestro paciente, el
Tabla 2: variables con posible valor pronostico
Evidencia A varios autores:
Edad avanzada.
Clnica y/o discapacidad severa
Evidencia A un autor:
Ictus isqumico complicado con edema o sangrado
Apraxia
Disfagia
Evidencia B varios autores:
Dcit perceptivo (hemianopsia, inatencin tctil o visual)
Bajo nivel conciencia 1as 48h
Evidencia B un autor:
Ausencia de control del tronco en sedestacin.
Deterioro funcional previo
Percepcin de escaso apoyo social
Recidiva de ictus
Adaptada de Manual SERMEF de Rehabilitacin y Medicina Fsica. Ed Panamericana. 2006. Madrid
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Arias Cuadrado A.
estudio comunitario Copenhague Stroke Study muestra que
el 95% de la recuperacin se habr logrado hacia el tercer
mes, siendo en el primer mes y medio la recuperacin ms
rpida (el 85%); entre el cuarto y sexto mes la pendiente de
recuperacin es leve, casi en meseta, y a partir del sexto
mes apenas se objetiva una mejora palpable, por lo que
es ste el momento en que se suele dar por estabilizado el
cuadro. Para Miranda el momento de mxima recuperacin
es proporcional a la intensidad de los dcits, y contempla
un esquema temporal similar al descrito, de forma que los
ACV ms leves encontrarn su cenit de recuperacin pronto
y los ms graves a los 5-6 meses. As, la recuperacin espe-
rable traza una curva dividida en cuatro etapas ms o menos
denidas (Figura 1):
Evidentemente, este grco no establece cifras absolutas y
ser aplicable tanto a los pacientes que recuperan mucho
como a los que recuperan poco. La importancia radica en
que la grca no se puede desplazar a la derecha en el eje
del tiempo, y que la mayor recuperacin, de existir, siempre
ser precoz. Por ello, en un paciente en que no se objetive
una mejora en el primer mes el periodo de recuperacin
quedar reducido y no esperaremos una evolucin favorable.
Los factores que nos pueden dar pistas sobre la evolucin
que seguir nuestro paciente son pocos y de utilidad cues-
tionable, pero resulta interesante tenerlos en cuenta e igual-
mente conocer en cules nos podemos apoyar y en cules
no para evitar caer en ideas errneas:
Retraso en la mejora: el primer indicador pronstico
desfavorable es el tiempo, entendido como tal siempre
que venga ligado a la ausencia de evolucin, es decir, el
indicador sera la no mejora precoz, ya que tampoco
la presencia de mejora nos garantizar que la recupera-
cin vaya a ser suciente. As, la ausencia de mejora en
los primeros das y, ms rmemente al tercer mes, nos
sugerir un mal pronstico. Adems, cuanto ms tarda
sea la mejora, mayor riesgo habr de desarrollar patro-
nes no deseados en la recuperacin. Esto es importante
conocerlo para no conceder falsas esperanzas a quie-
nes confan que podra haber una mejora ms tarda
a pesar de que no ha habido cambios perceptibles en
los primeros meses. A este respecto, y en relacin con
la informacin al paciente y familiares, debemos noti-
car de forma veraz sin ofrecer vanas esperanzas pero
cuidando de no dar tampoco un pronstico negativo ca-
tegrico que hunda las expectativas del paciente. Siem-
pre hay que tener en cuenta que lo que hacemos es
una estimacin muy imprecisa en la cual nos podemos
equivocar y que la evolucin de un ACV no se conside-
ra nalizada hasta haber transcurrido un mnimo de 6
meses, de hecho pueden verse mejoras - cada vez de
menor entidad, pero mejoras al n y al cabo-, incluso
ao y medio despus del ictus, que aunque no sean
determinantes s pueden justicar una prolongacin del
seguimiento para ir matizando detalles en la adaptacin
del paciente a su nueva situacin funcional; por ello hay
que saber manejar esta informacin transmitindola de
una manera cautelosa y nunca considerarla denitiva. A
medida que profundicemos en la valoracin del dcit,
en el tratamiento y en la relacin mdico-paciente, po-
dremos ir viendo si se conrman nuestras sospechas e
intuiremos de qu manera y en qu momento facilitar
la informacin sin que se desmorone el proceso tera-
putico, el cual si bien puede haberse agotado desde el
punto de vista de la recuperacin funcional igualmente
puede continuarse en una fase de adaptacin al dcit
residual, para lo cual es necesario seguir marcndole al
paciente un objetivo.
Intensidad de las deciencias: otro factor pronstico es
la gravedad del cuadro. A mayor intensidad de los snto-
mas, peor ser la evolucin esperable. Se puede medir
Figura 1: curva de recuperacin esperada


Figura 1: curva de recuperacin esperada

1'5 mes: recuperacin ms rpida
3 mes: recuperacin completada en el 95%
4-6 mes: recuperacin casi en meseta
>6 mes: difcil objetivar ganancias
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Rehabilitacin del ACV: evaluacin, pronstico y tratamiento
conforme a la intensidad de cada dcit por separado o
en funcin de la discapacidad global con ayuda de las
diferentes escalas ya mencionadas.
Edad: junto con la gravedad, es uno de los factores princi-
pales, especialmente relevante en los hemorrgicos, para
los que tambin es un factor inuyente en la mortalidad.
Grado de dependencia previo al ACV: no es un dato
pronstico en s mismo, pero s es fundamental a la hora
de establecer el plan teraputico para marcar los objeti-
vos del mismo. El n ltimo sera la recuperacin de un
estado lo ms cercano al previo, pues no tendra sentido
poner los lmites ms all de este punto.
Entorno del paciente y apoyo social: el entorno fami-
liar, la pareja o el ambiente habitual del paciente resulta
fundamental dado que denitiva o temporalmente el pa-
ciente se har dependiente de ayudas por 3 persona.
Entre el paciente y la familia -e incluso con el equipo
teraputico- se establece un vnculo y el apoyo resulta
necesario para garantizar no slo la adherencia a un tra-
tamiento sino tambin su aprovechamiento.
Depresin postictal: el estado de nimo del paciente
inuye de forma similar al punto anterior.
Entrando en detalle en el estudio de la intensidad de los d-
cit con carcter pronstico, se ha estudiado la evolucin de
distintos pacientes segn el grado de afectacin de una fun-
cin orgnica, pero siguen siendo datos poco objetivos, ya
que la comparacin entre los distintos trabajos es dicultosa
ante la diversidad de las poblaciones estudiadas, pues no es
posible establecer grupos de estudio con las mismas carac-
tersticas debido a la heterogeneidad de la clnica del ACV.
Igualmente, al tratarse de una dolencia cuya rehabilitacin
se establece de forma individualizada, la comparacin de
diferentes tcnicas teraputicas y en consecuencia la com-
paracin de los resultados de los tratamientos tambin es
difcil. A pesar de estas limitaciones, la tendencia investiga-
dora actual persigue la combinacin de variables que apor-
ten el mayor valor explicativo de la recuperacin funcional.
Funcin motora: en general, los dcits graves a las 3
semanas tienden a mantenerse a los 6 meses. La evo-
lucin de la fuerza del miembro inferior suele ser mejor
que la del superior. El reinicio de movimiento proximal
en el miembro superior las 4 primeras semanas NO
se asocia con la recuperacin de la funcionalidad. En
cambio, la recuperacin distal precoz (en el 1 mes), es-
pecialmente si existe prensin manual voluntaria, prev
una posible funcin rudimentaria al 5-6 mes. Tanto la
accidez, como la espasticidad intensas y mantenidas
son un factor de mal pronstico.
Lenguaje: el lenguaje puede seguir mejorando hasta
transcurrido ao y medio o dos aos, por lo que es una
de las funciones que puede precisar un seguimiento ms
prolongado. El factor pronstico ms able es su grave-
dad inicial. Otros son la localizacin y el tamao de la
lesin, el tipo de afasia o la situacin previa a la lesin.
Equilibrio: esta funcin puede seguir mejorando hasta
transcurridos dos aos, si bien, como en todos los casos,
los cambios son cada vez menores. La falta de control
de tronco en sedestacin constituye un factor de mal
pronstico.
Deambulacin: una de las funciones ms estudiadas y
de mayor trascendencia para el paciente y sus familia-
res. Considerando las Categoras de Marcha Funcional
un estudio de un grupo de rehabilitadores espaoles in-
tenta estimar la probabilidad de recuperacin de marcha
normal o casi normal (CAF 4) en torno al 6 mes segn
la existencia de dcit motor, sensitivo y visual y la edad
del paciente (Tabla 3).
Independencia: algunos autores consideran un mal pro-
nstico funcional los valores iniciales de Barthel <20%
y de FIM<40. El mismo grupo que evalu el pronstico
de la deambulacin en la tabla anterior, propone otra es-
timacin, en este caso de independencia en las ABVD
(entendida como valor Barthel 85) utilizando el Barthel
inicial frente al grado de dependencia previa al ACV (Ta-
bla 4).
Deterioro cognitivo: tiene valor predictivo para el pro-
nstico, adems guarda relacin con el resultado de la
Medida de Independencia Funcional (FIM).
Defectos del campo visual: por su efecto adverso en
el programa de rehabilitacin, pueden considerarse un
obstculo para la misma.
Algunas variables, a pesar de entrar con frecuencia en los
estudios, no han evidenciado tener un valor pronstico real,
como las siguientes: Factores patognicos, Factores de
riesgo vascular, Tipo de ictus (hemorrgico vs isqumico),
Tabla 3: probabilidad (en %) de recuperacin de la marcha normal
Edad <70 > 70 aos
Paresia >80%
IM >25
>80%
IM <25
50%
Paresia + hipoestesia
IM >25
>80%
IM <25
57%
IM >25
67%
IM <25
25%
Paresia + hipoestesia + hemianopsia
IM >25
63%
IM >25
<30%
IM >25
<30%
IM >25
0%
IM = ndice Motor
Snchez Blanco. Predictive Model of functional independence in stroke patients admitted to a rehabilitation programme. Clin Rehabil. 1999; 13:464-75
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Arias Cuadrado A.
Hemisferio afectado, o Tipo de rehabilitacin (como luego
se mencionar, el programa de rehabilitacin ha de ser in-
dividualizado)
Una vez tenidos en cuenta estos factores de estimacin pro-
nstica, nos encontramos ante el dilema de en qu momen-
to considerarlos tiles. Concretando qu dato resulta ms
til evaluar en cada momento, se han dado las siguientes
recomendaciones:
En la primera semana:
Destacan las escalas de incapacidad, concretamente la de
Actividades Bsicas de la Vida Diaria de Barthel y la escala
Mixta FIM. Se puede estimar factible el retorno al hogar de
los pacientes si el Barthel inicial es >20% (>49% segn
cita Miranda). Con un Barthel de 60% el paciente, que
tendr una menor estancia hospitalaria, ser tributario de
ayudas tcnicas y si es de 80% la ayuda que precisar
ser probablemente mnima. En cuanto al FIM, su resulta-
do puede tener correlacin con la marcha previsible y un
resultado de 72 facilita el retorno al hogar.
En el primer mes:
El valor del ndice Motor en la tercera semana tiene un
valor predictivo sobre s mismo al 6 mes. Un resultado
del 20% en el Test de Control del Tronco en la 3 semana
no augura la recuperacin de la marcha antes del 3 mes.
En el segundo mes:
Un resultado de al menos el 50% en el Test de Control
del Tronco en la 6 semana sugiere una posible capa-
cidad de marcha al ao y medio, aunque no aclara la
categora funcional de la misma.
En el sexto mes:
Por encima de las fechas anteriores, como ya se ha
apuntado, la mejora se reduce notablemente, encon-
trndose una estabilizacin en torno al sexto mes, por
lo que llegado este momento no se hace tan necesario
orientar el pronstico y la evidencia que observamos en
la exploracin se asemejar cada vez ms a la situacin
nal. En este momento no procede hablar de pronsti-
co sino de realidad, pero es til conocer los porcentajes
registrados en los pases occidentales a los 6 meses del
ACV: ms del 60% tendrn una mano no funcional para
las AVD, y el 20-25% no podrn caminar sin asistencia.
La prevalencia de los dcits neurolgicos en los seis
dominios denidos por la AHA-SOC al inicio del cuadro
y a los seis meses ha sido estudiada y se resume en la
tabla 5.
Como ya se ha mencionado, todos estos porcentajes y es-
timaciones son orientativos y han de ser interpretados con
cautela, pero resultan tiles en el ejercicio de la ineludible
tarea de informar al paciente y a sus familiares acerca de
las previsiones de evolucin, que sin duda nos consultarn
en un momento u otro. La informacin ha de ser unnime y
compartida por el equipo mdico.
Tratamiento rehabilitador. Plan teraputico
Antes de entrar en la descripcin de la rehabilitacin del
ACV, conviene detenerse en dos conceptos en relacin con
esta patologa.
Por una parte, el punto dbil de la rehabilitacin del ACV
y neurolgica en general es que existen muchos mtodos
propuestos sin que ninguno haya demostrado ser superior
a los dems. Ante una multiplicidad de tcnicas se entien-
de que ninguna es del todo ecaz. Las tendencias actuales
parecen apoyarse en el fenmeno de plasticidad neuronal,
como en la rehabilitacin orientada a tareas, que luego se
mencionar. Tampoco la intensidad idnea de la terapia ha
sido determinada, si bien se recomienda oscile entre 30-60
minutos de sioterapia y 30-60 minutos de terapia ocupa-
cional al da, sin haber podido demostrarse mayor benecio
con programas ms intensivos.
El segundo concepto alude a la utilidad de la rehabilitacin
en la reparacin lesional. Se puede demostrar dicha utili-
Tabla 4: pronostico de independencia segn el ndice de Barthel
Barthel <20 Barthel >20
Paresia
DEP previa
33%
INDEP previa
77%
DEP previa
76%
INDEP previa
96%
Paresia + hipoestesia
DEP previa
4%
INDEP previa
23%
DEP previa
22%
INDEP previa
66%
Paresia + hipoestesia + hemianopsia
DEP previa
3%
INDEP previa
15%
DEP previa
14%
INDEP previa
54%
Snchez Blanco. Predictive Model of functional independence in stroke patients admitted to a rehabilitation programme. Clin Rehabil. 1999; 13:464-75
Tabla 5: prevalencia de decits neurolgicos
Motor
Hemiparesia
Sensitivo Comunicacin
Afasia
Visual
Hemianopsia
Cognitiva
Emocional
Depresin mayor
Inicio 92-73% 55-25% 46-20% 30-10% 47-20% 40-30%
6 mes 50-37% 25% 20-10% 10% 30-15% 30-15%
Snchez Blanco. Monogrco sobre Rehabilitacin de pacientes tras accidente cerebrovascular. Rehabilitacin (Madr). 2000; 36: 395-518
| 32 | Galicia Clin 2009; 70 (3): 25-40
Rehabilitacin del ACV: evaluacin, pronstico y tratamiento
dad? Como expone Snchez Blanco en el manual de la SER-
MEF, segn Dobkin, experimentos con modelos animales y
estudios neurosiolgicos muestran que la neuroplasticidad
inducida por la experiencia desarrolla las terminaciones
dendrticas que comunican con otras neuronas fortalecien-
do las conexiones sinpticas, lo que aumenta la excitabili-
dad y el reclutamiento de neuronas en ambos hemisferios;
adems, los estudios de neuroimagen funcional muestran la
evolucin de la actividad cerebral en ambos hemisferios en
pacientes que mejoran sus habilidades funcionales a travs
del entrenamiento.
El proceso de rehabilitacin est indicado ante ACV esta-
bles o establecidos y se ha de iniciar de forma precoz. Se
considera ACV estable si la clnica permanece sin cambios
ms de 24 horas para los de territorio carotdeo y ms de
72 horas para los vertebrobasilares. El ACV establecido o
permanente se considera a las 3 semanas. No est indicado
iniciar la rehabilitacin (entendida en su enfoque de trata-
miento de los dcit) en los ACV progresivos o en evolucin
(progresin de sntomas en presencia del mdico o en las 3
horas previas a la ltima valoracin neurolgica), pero esto
no exige que la primera valoracin que realice el mdico re-
habilitador se deba retrasar al momento de la estabilizacin,
ya que conocer los cambios evolutivos a mejor o a peor en
los primeros das tiene un inters pronstico, como ya se
ha mencionado, y adems se pueden iniciar tempranamente
medidas encaminadas a minimizar las complicaciones. En
pacientes sin capacidad de aprendizaje slo estar indicada
una rehabilitacin pasiva de cuidados paliativos.
Desde un punto de vista temporal, podemos estructurar la
rehabilitacin en 3 periodos. Los objetivos que se enume-
ran en cada fase corresponderan a un paciente ideal con
evolucin temprana favorable. En funcin de la situacin del
paciente habr que adaptarse y es posible que algunos de
los siguientes aspectos carezcan de indicacin, as como en
los pacientes con mala evolucin no ser factible avanzar en
todas las fases de tratamiento:
Periodo agudo
Comprende el curso inicial desde la instauracin del ACV
y su signo ms determinante es la hipotona. Suele ser el
tiempo que el paciente permanece encamado. Sus objetivos
son los siguientes:
Evitar trastornos cutneos y respiratorios mediante col-
chn antiescaras, cambios posturales frecuentes y ejer-
cicios respiratorios.
Prevenir actitudes viciosas (hipertona postural, hombro
doloroso, equinismo) con posturas protectoras u ortesis.
Movilizaciones pasivas lentas de amplitud mxima se-
guidas de esquemas funcionales normales en ambos
hemicuerpos
Aprendizaje de automovilizacin y transferencias.
Iniciar equilibrio de tronco y sedestacin.
Estimulacin sensorial del hemicuerpo afecto.
Terapia ocupacional para adquirir autonoma elemental
en cama
Periodo subagudo
Se identica con la aparicin de espasticidad e hiperreexia,
y normalmente va acompaado de recuperacin motora en
los casos favorables, por lo que marcar el inicio de la fase
de trabajo activo por parte del paciente para la recuperacin
de fuerza y coordinacin. Es la fase de rehabilitacin propia-
mente dicha y ms importante, al tratarse del momento en
que el paciente puede intervenir de forma activa con pro-
psito de recuperacin del dcit y/o funcional. La duracin
habitual es de unos 3 meses, pero cada caso es diferente y
vendr denida por la exploracin fsica y la observacin de
cambios, ms que por un criterio temporal estricto.
Correccin de deformidades ortopdicas ya instauradas
con indicacin de ortesis.
Tcnicas de regulacin de la espasticidad
Cinesiterapia: continuar con las movilizaciones pasivas,
progresando a movimientos activos-asistidos de lado
partico y potenciacin muscular
Reeducacin propioceptiva y de la coordinacin
Reeducacin del equilibrio en bipedestacin
La electroestimulacin segn unos autores puede estar
indicada, por ejemplo para prevenir el hombro congelado
asociado al ACV, pero otros la desaconsejan. Al no ha-
berse demostrado su utilidad en el ACV, no entra dentro
de las recomendaciones habituales y slo se contempla
en casos especcos, a criterio del rehabilitador. S puede
ser til la electroterapia con nes analgsicos.
Estimulacin sensorial del hemicuerpo afectado.
Ejercicios para la parlisis facial.
Terapia Ocupacional orientada a las AVD personales b-
sicas y AVD instrumentales.
Periodo de estado
Es el tratamiento una vez se ha alcanzado la estabilidad
del cuadro. La recuperacin a partir de este momento ser
relativa, de manera que el esfuerzo teraputico ya no ir
encaminado a la recuperacin del dcit perdido sino a la
adaptacin a la situacin funcional que resta y del entorno
del paciente.
Continuar la teraputica previa, progresando en la po-
tenciacin muscular
Tcnicas de recuperacin de la marcha (segn la evolu-
cin, se puede iniciar en la fase anterior)
Reevaluacin de ortesis funcionales
Valoracin del uso de ayudas tcnicas
Debemos tener en mente siempre la consecucin de unos
objetivos muy claros en la rehabilitacin, que hacen que las
terapias indicadas en cada fase a veces trasciendan su mo-
mento terico de aplicacin y se solapen entre los tres perio-
dos. No hay que olvidar que la rehabilitacin es siempre indi-
vidualizada y que ningn paciente evoluciona igual que otro
ni desde el punto de vista funcional global ni tampoco en sus
dcits aislados. As, siguiendo un criterio ms prctico que
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Arias Cuadrado A.
el esquema temporal, para establecer el plan teraputico de
nuestro paciente podemos plantearnos cuatro objetivos en
el tratamiento del ACV estabilizado:
Prevencin y tratamiento de las complicaciones
Mantener o recuperar las funciones orgnicas
Recuperar las capacidades funcionales perdidas
Adaptacin a las funciones residuales
Prevencin y tratamiento de las complicaciones
En el aparato locomotor nos podemos encontrar complica-
ciones de partes blandas como las lceras por decbito o
afectacin de estructuras articulares por retracciones a dis-
tintos niveles, como el pie equino-varo, la rotacin externa
de cadera y el exo de cadera y rodilla. La afectacin del
miembro superior es especialmente relevante en la articula-
cin glenohumeral, donde consituye una entidad patolgica
en s misma (subluxacin inferior, lesin del manguito, sn-
drome subacromial, tendinitis bicipital, hombro congelado y,
en casos ms evolucionados, sndrome de Dolor Regional
Complejo). Tambin es frecuente encontrar rigideces en mu-
eca y dedos. La trombosis venosa profunda es otro proble-
ma derivado de la inmovilidad de estos pacientes y se com-
bate con medicacin antitrombtica y movilizacin precoz,
evitando las medias de compresin en casos de circulacin
perifrica pobre por riesgo de isquemias y reservndolas
para casos con alto riesgo de TVP.
Para prevenir estos problemas se recomienda hacer cam-
bios posturales frecuentes, asegurar una buena instalacin
del paciente en la cama con colchn anti-escaras y mante-
ner una posicin del miembro superior en reposo en actitud
de rotacin externa, abduccin de 45 y supinacin alter-
nando con el uso del Sling. Para ello se utilizan frulas, sling,
movilizaciones pasivas.
Otro problema frecuente es la depresin, que puede ser
recomendable tratar precozmente con Fluoxetina iniciando
con 20 mg/da hasta 60 mg/da, al menos 6 meses. No hay
que olvidar que algunos ACV cursan con alteraciones del
nimo y labilidad emocional, ansiedad o abulias (tanto in-
hibida como desinhibida) provocadas por la propia lesin, y
otras veces la ansiedad y la depresin son reacciones ante
la experiencia vital que estn sufriendo.
Especial inters cobra el dolor neuroptico, especialmente
presente en lesiones que afectan al tlamo. Hay que sos-
pecharlo ante dolores de parte o todo el hemicuerpo afecto,
especialmente si perdura a los 6 meses. El tratamiento ms
recomendado son los antiepilpticos como la Gabapentina o
la Pregabalina, habindose descrito el primero especialmen-
te til para el dolor neuroptico asociado al ACV.
Mantener o recuperar las funciones orgnicas
Independientemente de la alteracin neurolgica orida que
puede tener nuestro paciente en mayor o menor grado, es
habitual la prdida de funciones tan bsicas como la deglu-
cin, la miccin o la alteracin del trnsito intestinal.
Disfagia: La disfagia aparece en el 50% de los pacientes y
ofrece un alto riesgo de aspiracin traqueal y neumona. Re-
quiere una reevaluacin peridica, vigilando el nivel de cons-
ciencia. El anlisis de la disfagia se har mediante pruebas
de tolerancia y ms ecazmente a travs de videouoros-
copia, y sus resultados orientarn hacia la mejor estrategia
teraputica. Una medida fundamental para prevenir la as-
piracin es la sedestacin precoz. Se recomienda colocar
la comida en el lado de la boca no afectado, aunque esto
puede variar en funcin de la fase de la deglucin afecta-
da. Si es preciso, han de hacerse unas recomendaciones
dietticas como dieta blanda, trmix, espesantes, comidas
con ms sabor (cidas), fras o calientes, bolos de peque-
o tamao o ralentizar el tiempo de la toma en al menos
30 segundos. Puede ser til hacer una serie de recomen-
daciones o incluso remitir al paciente a tratamiento con el
logopeda para aprendizaje de praxias orofaciales, maniobras
posturales, o maniobras deglutorias, as como a coordinar
la deglucin y la respiracin. Estas maniobras sern unas
u otras segn qu fase de la deglucin est afectada, que
vendr determinada por el nivel de afectacin neurolgica.
La deglucin est regulada inicialmente por el centro de la
deglucin reeja en el bulbo raqudeo, continundose por
un segundo nivel de regulacin cortical encargado de des-
encadenarla voluntariamente y un tercer nivel de regulacin
de la secuencia automtica sito en las vas extrapiramidales
y cerebelosas. Desde un punto de vista terico, en caso de
existir una lesin facial central aislada slo se ver afectada
la fase oral y adems se podr acompaar de una disartria
de mayor o menor grado; la lesin de ncleos de los pares
craneales V, IX, XI y XII puede afectar a las fases oral y farn-
gea; la lesin del ncleo del X par podra afectar a cualquiera
de las tres fases (oral, farngea y esofgica, siendo el res-
ponsable exclusivo de esta ltima). Desde un punto de vista
ms realista, no es tan sencillo hacer estas correlaciones
anatomoclnicas.
Trastornos vesicoesnterianos y gastrointestinales: La
incontinencia vesical es comn en los primeros das en
30-50% de los pacientes y su origen es multifactorial (mal
control de esfnteres, inmovilidad, problemas de comunica-
cin, antecedentes de patologa prosttica o ginecolgica,
infeccin de orina, estado confusional, etc). Inicialmente
se pueden usar paales de incontinencia o colectores exter-
nos con un rgimen de vaciado regular y si no esto no es
posible se necesita una sonda vesical. Como recomendacio-
nes generales, en caso de ser portador de sondaje vesical
permanente ste debe intentar retirarse lo antes posible. A
menudo la incontinencia se resuelve espontneamente en
los primeros das. En caso de persistir se necesita catete-
rizacin intermitente. Segn los casos se puede valorar la
realizacin de un estudio urodinmico. En vejigas inestables
se debe hacer un reacondicionamiento miccional. Segn las
fuentes consultadas no se recomienda el tratamiento anti-
colinrgico generalizado.
La incontinencia fecal aparece en un 31% y se suele resol-
ver en las dos primeras semanas si no hay ningn otro factor
| 34 | Galicia Clin 2009; 70 (3): 25-40
Rehabilitacin del ACV: evaluacin, pronstico y tratamiento
que inuya sobre ella. El estreimiento, frecuente en el 65%
se ha de combatir con una dieta rica en residuos, buena
hidratacin, laxantes y el inicio precoz de la incorporacin.
Como adyuvante, los ejercicios respiratorios y de prensa
abdominal, as como los masajes en el marco clico, que
pueden ser aplicados por el sioterapeuta o por el propio
paciente, pueden resultar tiles.
Recuperar las capacidades funcionales perdidas
Constituye el inicio de la rehabilitacin propiamente dicha.
En muchos casos la funcin decitaria, como por ejemplo
la marcha, se trata adems con medidas orientadas a sub-
sanar no un dcit funcional sino un sntoma que constituya
una limitacin para la misma. As, el tratamiento de la espas-
ticidad y de sus complicaciones como las rigideces, se debe
controlar como se ha descrito en el punto anterior median-
te posturas preventivas, cinesiterapia, el uso de frmacos
antiespsticos sistmicos o locales y con ortesis o frulas,
de forma que se minimice su repercusin negativa sobre la
deambulacin.
Rehabilitacin motora
La parte fundamental y de mayor esfuerzo para el paciente
es la recuperacin de la motricidad. Segn la localizacin
de la lesin no slo la fuerza sino tambin el equilibrio y la
coordinacin se ven afectadas, como en los casos de las
ataxias y las apraxias, de modo que el enfoque teraputico
se suele hacer de manera conjunta. La alteracin espstica
y sensitiva, especialmente en el caso de la propioceptiva, y
de la percepcin en casos de anosognosia o heminegligen-
cia, inuyen en la recuperacin de los esquemas motores
del paciente y son tenidas en cuenta a la hora de disear el
programa teraputico.
Clsicamente han ido surgiendo escuelas proponiendo m-
todos de tratamiento especcos para patologa neurolgica
basados en el trabajo del sistema neuromuscular merced
a la estimulacin de los propioceptores. Estas tcnicas de
reeducacin propioceptiva o reprogramacin sensoriomotriz
han gozado de mayor o menor aceptacin segn las pocas
sin que exista una base cientca que demuestre la prepon-
derancia de unas frente a otras. La base de muchas de ellas
es la existencia de una respuesta reeja inhibidora o facili-
tadora ante un estmulo. Su adiestramiento requiere la reali-
zacin de cursos impartidos por sus autores, por lo que con
no poca frecuencia surgen modicaciones de las tcnicas
que ya existan anunciadas como novedosas y ecaces sin
que disten demasiado de la tcnica original. Lo cierto es que
hasta la fecha ninguno de estos mtodos ha demostrado
ser mejor que los dems, as que su eleccin obedecer
a la experiencia del equipo teraputico. Por otra parte, las
crticas razonables a estos mtodos, tradicionalmente muy
aceptados por los sioterapeutas, hacen referencia a que
sus modelos tericos no son cientcos sino empricos, fa-
vorecen la pasividad de los pacientes y las ganancias que
obtienen resultan de escasa utilidad para la vida real. Enu-
meramos a continuacin algunos de los distintos mtodos
empleados en patologa neurolgica con una breve resea
de las caractersticas de los ms habituales:
Tcnica de Bobath o del Neurodesarrollo: persigue el
aumento del tono muscular combinando tcnicas de in-
hibicin del movimiento patolgico (reejos primitivos y
espasticidad) con tcnicas de facilitacin de reacciones
de enderazamiento o equilibrio. Es un mtodo que com-
bate las sinergias. El paciente adquiere una experiencia
sensoriomotriz normal de los movimientos de base y por
su repeticin se tornan automticos.
Mtodo de Kabat o de Facilitacin Neuromuscular Propio-
ceptiva: intenta suscitar o mantener un movimiento volun-
tario a travs de estmulos simultneos y sincronizados.
Se basa en la aplicacin de esquemas de movimientos
facilitadores de carcter espinal y diagonal (aprovecha
los msculos agonistas para favorecer a los ms dbi-
les) asociados a otras tcnicas de facilitacin (resistencia
mxima, reejos de estiramiento, de exin etc)
Mtodo de Perfetti o Ejercicio Teraputico Cognoscitivo:
es un modelo que no slo se basa en la neuromotricidad
sino tambin en la psicomotricidad (subraya la impor-
tancia de la programacin del movimiento con estmulo
tactil y cinestsico prescindiendo de la vista). Para este
autor, el punto de partida de la reeducacin motriz ha de
pasar inicialmente por la reeducacin de la sensibilidad
y da una relevancia especial a la mano.
Mtodo de Brunnstrm: contrariamente a Bobath, es un
modelo que no combate sino aprovecha el movimiento
sinrgico. Utiliza estmulos aferentes para despertar res-
puestas reejas con el n de producir movimiento y des-
pus ejercita el control voluntario de las mismas. En las
fases iniciales utilizara las sinergias propiamente dichas
y en fases posteriores se asemejara ms a los mtodos
descritos anteriormente.
Mtodo de Vojta: Su caracterstica ms importante es
facilitar el reejo de arrastre para distintos segmentos
corporales como respuesta activa a estmulos sensoria-
les de presin, tacto, estiramiento y actividad muscular
contra resistencia. Suele utilizarse en nios.
Otros: Gonzlez-Mas (fomenta el automatismo a travs
de la repeticin), Picard (trabajo en descarga postural),
Rood, Knott y Voss, Ayres,
Los defectos de base de estas tcnicas no implican un ne-
cesario abandono por parte del equipo teraputico, pues
pueden integrarse dentro de un programa ms amplio que
persiga la participacin activa del paciente y la ejecucin
de un tratamiento orientado hacia un n concreto. Lo nor-
mal es aplicar tcnicas de cinesiterapia habituales (pasivas,
asistidas o activas encaminadas al fortalecimiento de gru-
pos musculares, relajacin y estiramiento de la musculatura
espstica, exibilizacin de articulaciones), reeducacin
del equilibrio (propiocepcin con planos inestables), y de la
coordinacin, pudiendo tomar estrategias de alguno de los
mtodos anteriores segn lo requiera cada caso.
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Arias Cuadrado A.
La tendencia actual, frente a los mtodos tradicionales que
se centran en los dcit, es orientar la rehabilitacin a ac-
tividades funcionales. Por ello se recomienda la aplicacin
de mtodos restrictivos del movimiento del miembro sano
para obligar al lado afecto a realizar el trabajo, as como la
rehabilitacin dirigida a tareas, que huye de la realizacin de
meros gestos analticos sin propsito funcional en favor de la
repeticin de tareas habituales, de forma que la realizacin
reiterada del mismo esquema corporal termine por integrar-
se merced al fenmeno de la plasticidad neuronal.
Rehabilitacin de la marcha
Exige la progresin de ejercicios desde la postura en de-
cbito hasta la bipedestacin, pasando por la sedestacin,
pues el control del tronco en bipedestacin es requisito in-
dispensable para iniciar la marcha. Este entrenamiento se
ha de orientar hacia la realizacin de volteos, disociacin
de las cinturas, equilibrio en sedestacin, carga de la ex-
tremidad, equilibrio en bipedestacin y control del cambio
de apoyo. Posteriormente se iniciar la reeducacin de la
marcha empezando por las barras paralelas lateral y luego
frontalmente, pasando sucesivamente al andador y basto-
nes y terminando por la deambulacin independiente en los
mejores casos. Algunos pacientes pueden necesitar dispo-
sitivos ortsicos como el antiequino, frulas correctoras del
recurvatum de rodilla, bitutores, etc
Los centros que cuentan con ms medios pueden bene-
ciarse de mtodos de reeducacin de la marcha que se
basan en la asistencia a la misma usando sistemas de sus-
pensin que eliminan el peso del sujeto y permiten integrar
el esquema corporal de la deambulacin sobre tapiz rodan-
te (esta tcnica parece ser ms til en ACV graves y con
factores cardiovasculares que obstaculizan un programa
teraputico habitual). La hidrocinesiterapia, con medidas de
precaucin y en pacientes con una situacin lo suciente-
mente buena como para reducir el riesgo de ahogo, aade
el benecio de la resistencia del agua y el menor peso del
cuerpo a la hora de recuperar las habilidades motoras y las
praxias del paciente.
Una vez adquirido un patrn de deambulacin con o sin ayu-
das tcnicas, a paciente y familia se les debe estimular hacia
la prctica repetitiva de la marcha como vehculo para la ad-
quisicin del gesto perdido, incluso a largo plazo tras el alta.
Espasticidad
Aunque no es una funcin, s produce una limitacin re-
levante de las capacidades motoras, por lo que merece la
pena contemplarla por separado. La tendencia espstica
engloba a los msculos aductores y rotadores internos del
hombro, exores del codo, pronadores, exores de mueca
y dedos y a la oposicin del 1 dedo, y en el miembro infe-
rior a los exores de cadera y rodilla, aductores de cadera y
exores del tobillo. El paciente presentar una postura con
actitud en exo de los grupos articulares del miembro supe-
rior y de cadera y rodilla, ms equinismo en tobillo. El factor
predisponente es la inmovilizacin en una postura acortada.
Como ya se ha mencionado, su prevencin debe iniciarse
precozmente con movilizaciones lentas en sentido contrario
al reejo de estiramiento, en progresin prximo-distal y con
posturas de inhibicin antiespstica o frulas. Con respec-
to a las frulas existe controversia en cuanto al uso de las
mismas para frenar la deformidad, dado que parecen tener
un efecto potenciador de la espasticidad al ofrecer una re-
sistencia que puede actuar como estmulo a la contracin.
Por ello se recomienda que en caso de usarse se hagan de
forma discontinuada o slo nocturna. Asimismo, el uso de
aparatos de electroestimulacin para tratar el equinismo o
las actitudes del miembro superior puede ser un coadyuvan-
te interesante al empleo de frulas al aadir un biofeedback
que permite al paciente percibir la realizacin de una activi-
dad y su progreso.
Cuando el problema espstico se agrava se pueden usar
distintos frmacos por va oral:
Baclofeno (Lioresal): 5mg/8h v.o. Subir 5mg cada 4-7
das. Mx 80-90 /da
Benzodiacepinas (Diacepam = Valium 5 y 10: 10-30/
da en 2- tomas)
Dantroleno sdico (Dantrium): 2mg/24h. Subir 25
cada 4-7 das. Mx: 200-300/da
En algunos casos seleccionados se puede usar un anties-
pstico de accin local como la Toxina Botulnica A (Botox,
Dysport), cuya indicacin estara condicionada a la exis-
tencia de una funcionalidad del miembro afecto, espastici-
dad dolorosa o que limite considerablemente los cuidados
del paciente sin que exista an contractura articular irre-
ductible (es decir, requerira un Ashworth modicado 3/4
unido a alguno de esos criterios, careciendo de indicacin
si alcanza 4/4). Para los casos ms desfavorables se puede
plantear la necesidad de implantacin de una bomba intra-
tecal de Baclofeno.
Rehabilitacin de la comunicacin
Afasia: el trastorno de la comunicacin fundamental es la
afasia, que puede ser de predominio expresivo o de com-
prensin, y asociarse a un trastorno articulatorio o disartria,
a una alteracin de la lectura o alexia y a otras alteraciones
como la escritura (agrafa) y el clculo (acalculia). Tambin
puede existir una disartria aislada sin afasia por alteracin
motora oral y perioral, cerebelosa o extrapiramidal. El trmi-
no disfasia, a menudo empleado para referirse a una afasia
incompleta, puede mover a la confusin y debera emplearse
nicamente en los trastornos del lenguaje en fase de adqui-
sicin (es decir, en nios entre los 5 y 12 aos), y usar el
trmino afasia propiamente dicho, que implica un trastorno
del lenguaje ya adquirido independientemente de si ste es
leve o grave.
Todas las afasias son susceptibles de tratamiento, pero no
todas tienen un buen pronstico, por lo que tampoco todas
se podrn beneciar de un programa de logopedia. Difcil-
mente se puede aplicar un tratamiento cuando la compren-
sin est afectada, pues el paciente no sabr qu es lo que
pretendemos de l y no podr realizar los ejercicios que le
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Rehabilitacin del ACV: evaluacin, pronstico y tratamiento
propongamos. Las afasias con alteracin de la repeticin
tampoco tendrn un pronstico favorable. En general, se
sabe que las afasias uentes responden mejor al tratamien-
to logopdico que las no uentes.
El tratamiento puede durar entre 3 meses y 1 ao y el mxi-
mo aprovechamiento est entre el 6 y el 12 mes. Para los
casos de peor pronstico o que no mejoren con la logopedia,
se pueden plantear mtodos de comunicacin alternativos
que requieren un cierto entrenamiento, los cuales van desde
sencillas lminas grcas ordenadas por smbolos y cate-
goras de mayor o menor complejidad hasta programas in-
formticos de comunicacin. Esto requiere una cooperacin
intensa por parte de la familia y el entorno del paciente.
En los problemas del lenguaje, el apoyo del entorno familiar
es fundamental y es necesario dar una serie de recomenda-
ciones a los familiares, que a menudo no saben cmo adap-
tarse a un problema tan frustrante como la afasia. Los con-
sejos son sencillos y se pueden resumir en los siguientes:
Ambiente adecuado en volumen, tranquilo, etc
Simplicar la comunicacin
No gritar
Hablar directamente
No decir cualquier cosa delante del enfermo
Honestidad si no se entiende
Ser pacientes
No ser condescendiente
Utilizar todas las formas de comunicacin a nuestro al-
cance
No instarle a que utilice la palabra correcta, ni interrum-
pirle, ni completar sus frases
No aislar al paciente
Disartria: cuando existe un trastorno de la articulacin, bien
aislado, bien asociado a la afasia, el paciente ha de ser ins-
truido en la realizacin de ejercicios logocinticos y praxias
bucofonatorias. En casos con paresia facial central la recu-
peracin puede estar dicultada e ir asociada a una disfagia
de la fase oral. Cuando est asociada a la afasia y no se
trata de un problema meramente motor el tratamiento es
ms dicultoso.
Alteraciones de la somestesia:
Cuando el paciente presenta dicultad o imposibilidad para
reconocer el estado patolgico (anosognosia) o para recor-
dar un lado del cuerpo o del espacio extracorporal (hemine-
gligencia o hemiasomatognosia), se encuentra en un estado
de indefensin que requiere la constante supervisin por
parte de la familia. El riesgo de lesionarse al desconocer
que carece de fuerza, equilibrio o sensibilidad en una parte
del cuerpo est siempre presente, especialmente si ha re-
cuperado un buen grado de autonoma. En estos casos es
necesario informar al paciente de su dcit y abordarle ini-
cialmente por el lado sano para ir movindose al negligente,
hasta hacer una estimulacin constante del lado asomatog-
nsico. Si es necesario pueden hacerse modicaciones am-
bientales en su entorno que protejan o estimulen ese lado.
AVD
El propsito, al margen de poner en prctica la rehabilitacin
orientada a tareas, es el de lograr la mxima participacin
del paciente en las actividades de la vida diaria, por lo que
hay que fomentar que, en la medida de lo posible, el pa-
ciente realice tanto esfuerzo y actividad como sea capaz,
prestndole la ayuda que precise pero sin caer en sobrepro-
teccionismo que perjudicar a su recuperacin. La terapia
ocupacional, llevada a cabo por un profesional titulado en
esa disciplina, resulta fundamental para facilitar la adapta-
cin del paciente a su nuevo estado. En los centros en que
se carezca de la gura del terapeuta ocupacional su papel
conviene ser sustituido en la medida de lo posible por el
mdico rehabilitador y el sioterapeuta.
Adaptacin a las funciones residuales
Es el momento en que empezamos a hablar de las secuelas
y por lo tanto entraramos en la fase nal del tratamiento,
entendido como la adaptacin a la situacin en que se ha
estabilizado el paciente. El objetivo ya no es recuperar, sino
sacarle el mximo partido a su estado. En esta fase cobran
especial importancia las ortesis (que tambin hemos podido
indicar en fases previas) y las ayudas tcnicas, unidas a las
recomendaciones de adaptacin del hogar y el entorno del
paciente y cuidadores.
Ortesis: muy variadas segn el dcit y las caractersticas
del paciente. En general, los dispositivos ms usados son el
Sling para proteger el hombro (nunca a tiempo completo por
la tendencia a la aduccin y rotacin interna del miembro,
por lo que se ha de alternar con posturas de reposo en se-
miabduccin y rotacin externa), frulas en posicin anat-
mica o funcional para mueca y dedos, y un rango variado
de dispositivos de sostn en el miembro inferior que, segn
el grado y localizacin del dcit motor y la espasticidad,
van desde el sencillo antiequino hasta dispositivos contra
el recurvatum de rodilla (el antiequino tambin tiene este
efecto) o bitutores que engloben a una o ms articulaciones.
El objetivo no ser slo buscar la correccin anatmica sino
tambin optimizar la capacidad funcional.
Ayudas tcnicas: se denomina as a los productos, instru-
mentos, equipos o sistemas tcnicos usados por una per-
sona con discapacidad transitoria o permanente, disea-
dos especcamente para ella o fabricados en serie, para
prevenir, compensar, mitigar o neutralizar la deciencia o la
discapacidad. En el mercado existen catlogos muy amplios
disponibles al usuario pero muchas veces se pueden hacer
dispositivos ms baratos y sencillos con tecnologa elemen-
tal o rudimentaria, por lo general aplicados al campo de las
AVD, para resolver problemas individuales muy especcos,
que se denominan adaptaciones y suelen ser elaborados por
terapeutas ocupacionales. Aqu juega un papel fundamental
la coordinacin entre el mdico rehabilitador, el terapeuta
ocupacional y el tcnico ortopdico. Algunos de estos dispo-
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Rehabilitacin del ACV: evaluacin, pronstico y tratamiento
sitivos estn incluidos en los catlogos actuales de presta-
ciones ortoprotsicas de cada sistema sanitario autonmico,
pero son pocos y la mayora se restringen al desplazamien-
to: el ejemplo ms sencillo y que todo el mundo conoce es
el andador. Fuera del catlogo de la Seguridad Social, en
los catlogos de venta al pblico (algunos disponibles en
internet coomo en http://www.ceapat.rog/catalogo/, http://
www.ibv.org/), las ayudas tcnicas se dividen en categoras,
encontrndose muchas veces un sinfn de opciones, como
en el del CEAPAT (Centro Estatal de Autonoma Personal y
Ayudas Tcnicas) dependiente del IMSERSO y que est or-
denado segn criterios internacionales de clasicacin, con
actualizaciones peridicas. Es preciso conocer su existen-
cia y orientar al paciente hacia la adquisicin de aquellas
ayudas tcnicas que le puedan revertir un benecio real. A
continuacin se enumeran diferentes categoras, la primera
de ellas con ejemplos ilustrativos.
Ayudas para la proteccin y el cuidado personal: siste-
mas de prevencin de lceras por presin (colchones,
cojines y protectores), ropa con hechura especial para
usuarios de silla de ruedas, calzados especiales (a me-
dida, con suela antideslizante...), ayudas para vestirse y
desvestirse (pinzas, ganchos, calzadores de mango alar-
gado, tiradores grandes para cremalleras, dispositivos
para abotonar, cierres de velcro, cordones elsticos...),
ayudas para el aseo (sillas con orinal, alzas de asiento
para inodoro, pinzas de papel higinico, duchas y seca-
dores incorporados al retrete...), colectores y productos
absorbentes de orina, ayudas para lavarse, baarse y
ducharse (adaptadores para apertura y cierre de grifos,
barras de sujecin, sillas y asientos de baera y ducha,
esponjas con mango largo y curvado...), ayudas para
manicura o pedicura, peines, cepillos adaptados con
mangos gruesos o alargados, cepillos de dientes elc-
tricos...
Ayudas para la movilidad personal.
Ayudas para las actividades y tareas domsticas.
Mobiliario y adaptaciones para viviendas y otros edicios.
Ayudas para la comunicacin, informacin y sealizacin.
Ayudas para la manipulacin de productos y mercancas.
Ayudas para las actividades recreativas y de tiempo libre.
Una vez la evolucin del paciente se ha estabilizado y se ha
logrado una adaptacin a su situacin tanto para l como
para sus cuidadores (sea la familia, sea un centro geri-
trico, etc) se puede dar por nalizada la rehabilitacin.
Este momento puede ser muy temprano, como en los casos
de peor pronstico en que no se objetiva una recuperacin
en los primeros 3 meses, o bien ser ms tardo y segn la
evolucin que siga el paciente. Habitualmente se considera
el sexto mes como el momento de estabilidad y es en ese
momento, si no se ha hecho antes, cuando se han de tomar
las medidas de adaptacin de cara al alta del tratamiento.
Segn considere el mdico rehabilitador el paciente podr
requerir alguna revisin de control para seguimiento de sus
capacidades funcionales, chequeo de ortesis u otro motivo,
an durante el primer ao o ao y medio, pero el seguimien-
to del paciente pasar en cualquier caso a su Mdico de
Atencin Primaria, quien podr remitirlo a la consulta de re-
habilitacin en caso de producirse algn deterioro funcional
o complicacin tributaria de tratamiento rehabilitador.
Los criterios para remitir a consulta de rehabilitacin a un
paciente en fase crnica tras el ictus sern:
Prdida o empeoramiento de su capacidad funcional con
respecto al ltimo registro (por encamamiento, trauma-
tismo, recidiva del ACV,)
Dolor secundario a espasticidad, hombro doloroso, Dolor
Regional Complejo o dolor neuroptico, no controlable
con medidas convencionales.
Valoracin de tratamiento con antiespsticos locales
(toxina) o baclofeno intratecal, segn los criterios enun-
ciados en el epgrafe correspondiente en este texto.
Necesidad de dispositivos ortoprotsicos.
Valoracin y consejo de las necesidades del paciente en
la vuelta al hogar (ayudas tcnicas, adaptacin del do-
micilio, etc
Bibliografa:
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drid
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