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(2019) 7:15
YatabéDiario de Cuidados Intensivos https://
doi.org/10.1186/s40560-019-0371-7

REVISIÓN Acceso abierto

Estrategias para la administración óptima de calorías

en pacientes críticos
Tomoaki Yatabe

Resumen

La terapia nutricional es uno de los tratamientos importantes en pacientes críticamente enfermos. Cómo estimar el consumo de
calorías y cómo determinar una dosis óptima de calorías son preguntas clínicas de gran importancia. Aunque la calorimetría indirecta
es el estándar de oro para evaluar el gasto de energía, muchos intensivistas no pueden utilizar esta técnica. Por tanto, es razonable
el uso de fórmulas, como la ecuación de Harris-Benedict, o el valor predictivo simple de 25 kcal/kg/día. Varios estudios y guías han
demostrado que las estrategias de terapia nutricional dependen del riesgo nutricional de los pacientes. Si los pacientes tienen
riesgos nutricionales bajos, estos valores estimados no deben adoptarse en la fase aguda. Hasta que la condición del paciente
mejore, menos de 18 kcal/kg/día podría ser un objetivo óptimo de calorías. Por el contrario, el balance energético negativo
acumulativo también puede ser perjudicial para los pacientes en estado crítico. Por lo tanto, es importante determinar con precisión
el requerimiento energético y realizar los cambios necesarios en la dosis de calorías administradas para pasar de una estrategia de
“defensa” a una de “ofensiva” en el momento oportuno. En este artículo se revisaron los conceptos de administración óptima de
calorías en pacientes críticos.

Palabras clave:Calorías, calorimetría indirecta, sobrealimentación, subalimentación

Fondo Zusman et al. reveló que aumentar la administración de calorías/gasto

La terapia nutricional es uno de los tratamientos importantes
en pacientes críticamente enfermos. Se han establecido varias
guías de práctica clínica para ayudar a tomar decisiones
relacionadas con la terapia nutricional.1–3]. La vía, la dosis y el
momento de la nutrición se basan en el estado del paciente.
Cómo estimar el consumo de calorías y cómo determinar la
dosis calórica óptima son cuestiones clínicas de capital
importancia. En este artículo, hemos discutido los conceptos
de la administración óptima de calorías.
¿Por qué es importante la administración óptima de calorías?
¿Por qué es necesario pensar en la administración óptima de calorías
antes de discutir la dosis adecuada de calorías? Por ejemplo, para el
tratamiento de una enfermedad infecciosa, si la vancomicina no se
administra en la dosis adecuada, podría haber un riesgo de fracaso del
tratamiento debido a una administración insuficiente y un riesgo de
daño renal debido a una administración excesiva. Al igual que con
cualquier tratamiento con antibióticos, tanto la administración excesiva
como la insuficiente de calorías son perjudiciales para los pacientes en
estado crítico. De hecho, un estudio retrospectivo realizado por
Correspondencia:yatabe@kochi-u.ac.jp
Departamento de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos, Escuela de
Medicina de Kochi, Kohasu, Oko-cho, Nankoku, Kochi 783-8505, Japón
energético en reposo (REE) al 70 % se asoció con una disminución de la
mortalidad, mientras que un aumento por encima del 70 % se asoció
con un aumento de la mortalidad, especialmente un aumento a > 100
% [4]. Por lo tanto, concluyeron que tanto la sobrealimentación como la
subalimentación podrían ser perjudiciales para los pacientes en estado
crítico.4].
La sobrealimentación se define como la administración de
energía del 110% por encima del objetivo definido [3]. Se
asocia con hiperglucemia, hiperlipidemia, hipercapnia,
complicaciones infecciosas, inmunidad alterada, esteatosis
hepática y aumento de la masa grasa.5,6]. Recientemente, el
deterioro de la autofagia causado por la sobrealimentación
está recibiendo mucha atención.6,7]. Debido a la compleja
interacción entre la autofagia, las respuestas inmunitarias y la
inflamación.7], se debe evitar la sobrealimentación en
pacientes críticamente enfermos. Por el contrario, la
subalimentación se define como la administración de energía
por debajo del 70% del objetivo definido [3]. Se asocia con
hipoglucemia, hipotermia, complicaciones infecciosas,
deterioro de la inmunidad, deterioro de la cicatrización,
pérdida de masa corporal magra y grasa y deterioro de la
función muscular.5]. Por lo tanto, asegurar la administración
óptima de calorías es importante en la terapia nutricional.

© El(los) autor(es). 2019Acceso abiertoEste artículo se distribuye bajo los términos de la licencia internacional Creative Commons Attribution 4.0 (
http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre
que otorgue el crédito correspondiente al autor o autores originales y la fuente, proporcione un enlace a la licencia Creative Commons e indique
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YatabéDiario de Cuidados Intensivos (2019) 7:15
¿Qué dicen las directrices?
De acuerdo con las pautas de la Sociedad de Medicina de
Cuidados Críticos (SCCM) y la Sociedad Estadounidense de
Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN), se debe determinar el
riesgo nutricional para todos los pacientes ingresados en la
unidad de cuidados intensivos (UCI) [1]. Esta guía define bajo
riesgo nutricional como Evaluación de Riesgo Nutricional (NRS)
2002≤3 o puntajes de Riesgo Nutricional en Enfermedades
Críticas (NUTRIC)≤5 [1]. Debido a que el NRS-2002 no se
especializa en pacientes de la UCI, casi todos los pacientes de
la UCI se consideran en "riesgo" solo porque la admisión a la
UCI (evaluación de salud crónica y fisiología aguda [APA-CHE]
II puntuación> 10) suma 3 puntos. Por el contrario, el puntaje
NUTRIC, basado en la edad, el puntaje APACHE II, el puntaje
de la evaluación secuencial de falla orgánica (SOFA), las
comorbilidades, los días desde el ingreso hospitalario hasta el
ingreso en la UCI y los niveles de interleucina (IL)-6, identifica a
los pacientes con puntajes≥5 como de alto riesgo [7,8]. Dado
que la medición de los niveles de IL-6 no siempre es factible,
también se utiliza una puntuación NUTRIC modificada
(mNUTRIC) que excluye los niveles de IL-6 [9].
Las pautas SCCM/ASPEN describieron que la terapia nutricional
especializada durante la primera semana de hospitalización en la
UCI no es necesaria para pacientes con bajo riesgo nutricional.1].
Además, la nutrición trófica o completa a través de la nutrición
enteral (NE) es apropiada para pacientes con síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA) y para aquellos que se espera
que estén en ventilación mecánica por≥72 horas [1]. Además, se
recomienda la administración de más del 80% de la meta de
energía estimada o calculada dentro de las 48 a 72 h para
pacientes con alto riesgo nutricional o desnutrición severa.1].
Estas guías también recomiendan que los hipocalóricos (≤20 kcal/
kg/día o el 80% del requerimiento energético estimado) se
considerará nutrición parenteral (NP) en estos pacientes si no se
puede proporcionar NE [1]. Las pautas japonesas recomiendan la
administración del número aproximado de calorías involucradas
en la ingesta calórica típica durante el período inicial de la UCI
para pacientes que no están desnutridos.10]. Directrices recientes
de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN)
también recomiendan nutrición hipocalórica (por debajo del 70%
de las necesidades estimadas o gasto energético [EE]) en la
primera semana de estancia en la UCI [3]. Por lo tanto, la nutrición
hipocalórica durante la fase aguda, es decir, la primera semana de
estancia en la UCI, es preferible en pacientes de bajo riesgo
nutricional.
¿Cómo estimar las necesidades energéticas?
Como se mencionó anteriormente, la determinación precisa
de las necesidades energéticas estimadas o EE es esencial
para decidir la dosis de energía requerida. De acuerdo con las
pautas de SCCM/ASPEN, se recomienda la calorimetría
indirecta (IC) para determinar los requisitos de energía (Fig.1).
El uso de un valor predictivo publicado o un simplista
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también se recomienda un valor basado en el peso
(25–30 kcal/kg/día) en ausencia de CI [1]. Sin
embargo, las pautas de ESPEN sugieren que si IC no
está disponible, EE debe determinarse utilizando VO
2(consumo de oxígeno) del catéter arterial pulmonar
o VCO2(producción de dióxido de carbono) del
ventilador, lo que permite una mejor evaluación que
los valores predictivos [3]. El EE se calcula utilizando
la siguiente ecuación [11,12]:
REE = CO × Hb (SaO2− SvO2) × 95,18
Dos estudios previos han comparado entre EE
determinado usando IC vs. VO2. Flancbaum et al.
inscribieron a 36 pacientes de la UCI quirúrgica ventilada [
11] e informaron que los REE medidos por IC fueron
significativamente más altos que los calculados usando VO
2(2005 ± 464 vs. 1496 ± 590 kcal/kg/día). Sin embargo, este
método subestimó el REE en el 83% de los casos [11]. Otro
estudio prospectivo que involucró a 40 pacientes de UCI
quirúrgica ventilada [12] reveló que aunque el REE medio
medido por IC era comparable al calculado usando VO2
(1928 ± 558 vs. 1989 ± 518 kcal/día), la REE se diferenciaba
por≥20% en 70% de los pacientes [12]. Dado que un
catéter en la arteria pulmonar es obligatorio para medir el
VO2, estimación de REE usando VO2podría no ser adecuado
para situaciones clínicas diarias.
En CI, VO2y VCO2se miden a partir de gases respiratorios.
Luego se calcula el EE utilizando la ecuación de Weir [5]
(Higo.2):
EE.UU.¼ ð3:941 - VO2þ1:11 - VCO2Þ -1:44
Varios ventiladores son capaces de medir VCO2. Cuando
VCO2se conoce, la ecuación de Weir se puede utilizar para
calcular el VO2, asumiendo el cociente respiratorio (RQ),
que es la relación entre VCO2y VO2[13]. Por lo tanto, el EE
se puede calcular sin el VO2valor utilizando la ecuación de
Weir revisada:
EE.UU.¼ ð3:941 -dVCO2=RQÞ þ1:11 - VCO2Þ -1:44
La determinación del valor RQ es un problema importante
en este método. Un estudio retrospectivo reciente inscribió a
80 pacientes críticos en ventilación para evaluar la precisión
de REE obtenido de VCO2[14]. En este estudio, los valores de
RQ se eligieron arbitrariamente como 0,8, 0,85 y 0,89 porque
estos valores fueron los más utilizados para derivar REE de VO
2[14]. Los resultados del estudio mostraron que mientras el
40-43% de los valores estimados estaban dentro del 85-115%
del REE medido, el 13-18% de los valores estimados estaban
dentro del 95-105% del REE medido [14]. Por el contrario, otro
estudio prospectivo utilizó RQ nutricional, que se calculó en
función de la entrega de macronutrientes de 24 horas, en 84
pacientes ventilados en la UCI [13]. Este estudio informó que
aunque el EE calculó
YatabéDiario de Cuidados Intensivos (2019) 7:15 Página 3 de 9

Figura 1calorimetría indirecta. Este dispositivo consta de un ventilador y un calorímetro indirecto

Figura 2Métodos de cálculo o estimación de los gastos energéticos. La calorimetría indirecta mide el VO2y VCO2de los gases respiratorios a través de máscaras o tubos
traqueales. Luego, el gasto de energía (EE) se calcula utilizando la ecuación de Weir. Además, el cociente respiratorio (RQ) se calcula dividiendo VCO2por VO2. Los
valores de EE y RQ se muestran en la Fig.1. VO2consumo de oxígeno, VCO2producción de dióxido de carbono, peso W, altura H
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usando VO2con RQ nutricional fue significativamente mayor
que el REE medido usando IC (1963 ± 431 vs. 1823 ± 408 kcal/
kg/día,pag <0.001), menos del 10% y 15% de las tasas de
precisión en VCO2-basado en EE fueron 61% y 79%,
respectivamente [13]. Por lo tanto, concluyeron que la
evaluación de EE basada en el VCO derivado del ventilador2fue
preciso [13].
Sin embargo, no todos los nutrientes administrados se
absorben en pacientes críticos.15]. Es discutible si VO2
es la variable más relevante para la medición de EE [dieciséis].
Además, un ventilador especial que puede medir el VO2
es obligatorio para este método. Por lo tanto, aunque la IC es el
estándar de oro para estimar las necesidades energéticas en
pacientes en estado crítico, el uso de una ecuación predictiva,
como la ecuación de Harris-Benedict (HBE), o un valor simplista
basado en el peso (25–30 kcal/kg/ día) es factible en situaciones
donde IC no está disponible.
¿Es la calorimetría indirecta superior a otros métodos?
IC es el único método clínico práctico para la medición de
EE y se considera el estándar de oro.5,17]. Como se
describió anteriormente, esta técnica mide el VO2y VCO2
para calcular EE utilizando la ecuación de Weir. Por el
contrario, la HBE, una de las ecuaciones predictivas
populares, estima la EE utilizando cuatro factores simples,
a saber, sexo, edad, altura y peso.18]:
66,47 (13,75 × peso) + (5 × altura) − (6,75 × edad) para hombres y
665,1 + (9,563 × peso) + (1,85 × altura) − (4,676 × edad) para
mujeres
Se han realizado varios estudios para evaluar la
estimación de EE utilizando el HBE en entornos de UCI
(Tabla1). Tatucu-Babet et al. realizó una revisión
sistemática de la literatura para determinar la prevalencia
de la prescripción insuficiente y la sobreprescripción de las
necesidades energéticas mediante la comparación entre el
REE medido mediante ecuaciones predictivas y el uso de IC
en pacientes críticos [19]. En la revisión, informaron que
las ecuaciones subestimaron y sobreestimaron REE en el
38% y el 12% de los casos, respectivamente, en más del
10% en comparación con las mediciones de IC [19].
Posteriormente, varios estudios compararon el uso de IC y
HBE en varias poblaciones de UCI. Picolo et al. realizó un
estudio observacional que incluyó a 205 pacientes críticos
ventilados [18], de los cuales el 44% presentó sepsis y el
27% neumonía [18]. Aunque la REE medida por IC fue
comparable a la medida con HBE, la HBE se sobrestimó en
el grupo con REE medida por IC menor de 1200 kcal/día y
se subestimó en el grupo con REE medida por IC mayor de
1800 kcal/día [18]. Además, el análisis de Bland-Altman
reveló que la REE calculada con el HBE estaba
sobreestimada en + 555,3 kcal/día y subestimada en −
593,0 kcal/día [18]. Por lo tanto, se concluyó que el HBE no
es un sustituto confiable para IC [18].
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Se realizó un estudio observacional multicéntrico
prospectivo para evaluar la validez de la HBE y el valor
recomendado por la guía (25 kcal/kg/día) para calcular EE
mediante el uso de IC en 42 pacientes con lesión renal
aguda (IRA) [20]. De estos 42 pacientes, 19 recibieron
terapia de reemplazo renal (TSR) [20]. Este estudio reveló
que solo el 38 % y el 28 % de las estimaciones calculadas
con el HBE y el valor recomendado de 25 kcal/kg/día,
respectivamente, arrojaron valores óptimos, es decir,
valores correspondientes al 90–110 % de las mediciones de
IC.20]. En los pacientes que recibieron TSR, el 47 % de las
estimaciones con el HBE se subestimaron, mientras que el
79 % de las estimaciones con el valor recomendado de 25
kcal/kg/día se sobreestimaron [20]. Otro estudio
prospectivo comparó el HBE y el IC en 125 pacientes con
LRA ventilados mecánicamente [21]. Este estudio informó
que la REE calculada con IC fue significativamente mayor
que la estimada con HBE (2029 ± 760 vs. 1501 ± 327 kcal/
kg/día,pag <0.001), y solo el 18% de los casos tenían un
valor predicho que estaba dentro del 10% del REE medido
usando el HBE [21].
Panichote et al. comparado entre el HBE y el IC en 16
pacientes con sepsis severa y shock séptico [22]. Este estudio
observacional prospectivo de un solo centro reveló que la REE
promedio calculada usando IC durante 72 h fue de 26,7 ± 5,3
kcal/kg/día; el análisis de Bland-Altman reveló que la REE
calculada utilizando el HBE, cuando se multiplica por 1,6 como
factor de corrección, era una sobreestimación de + 757 kcal/
día [22].
Tignanelli et al. realizó una revisión retrospectiva de
datos recolectados prospectivamente para comparar entre
REE medido usando IC y HBE en 419 pacientes adultos
ventilados en UCI quirúrgica [23]. Este estudio incluyó a
adultos en estado crítico que recibieron ventilación
mecánica durante > 24 h por dolencias no cardiotorácicas
y no por quemaduras.23]. Aunque la REE medida por IC
fue comparable a la estimada por HBE (1837 ± 547 vs. 1894
± 354 kcal/ kg/día,p =0,07), el porcentaje de precisión
dentro del + 10 % del REE medido fue del 35 % [23].
Además, se sobreestimó la REE utilizando los valores
recomendados por las guías de 25 kcal/kg/día y 30 kcal/kg/
día (2178 ± 668 y 2614 ± 803 kcal/kg/día, respectivamente),
con precisiones porcentuales de + 10 %. del 25% y 11%,
respectivamente [23]. Otro estudio retrospectivo previo ha
comparado el REE medido por IC y el estimado por HBE en
pacientes postoperatorios ventilados que se sometieron a
esofagectomía mínimamente invasiva.24]. Aunque este
estudio solo evaluó a 15 pacientes y usó CI hasta el día 1
postoperatorio, el REE promedio medido por CI fue
significativamente menor que el estimado por el HBE (985
± 167 vs. 1191 ± 159 kcal/día, 83 ± 10% del HBE medición,
pag <0.001) [24].
Un estudio prospectivo reciente comparó los EE calculados
durante la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
 YatabéDiario de Cuidados Intensivos

tabla 1Comparación entre una calorimetría indirecta y la ecuación de Harris-Benedict

autor, año Diseño Nº de pinta tipo de pacientes Años de edad) IMC (kg/m2) Peso (kg) APACHEII SOFÁ CI (kcal/día) HBE (kcal/día)
Nº de Hosp. (kcal/kg/día)

Picolo et al. 2016 [18] Futuro 205 Quirúrgico 15% 54 18,5–24,9 42 % 71 24 N/A 1430 1463
1 Sepsis 44% 25,0–29,9 28 % N/A

Sabatino et al. 2017 [20] Futuro KDIGO etapa 3 67 ± 15 29 ± 9 83 ± 26 22 ± 7 N/A 1724 ± 431 1582 ± 335
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42
2 Quirúrgico 52% N/A

de Goes et al. 2016 [21] Futuro 125 AKIN-3 63 ± 17 28 ± 8 N/A 29 ± 5 N/A 2029 ± 760 1501 ± 327
1 Sepsis 89% N/A

Panichote et al. 2017 [22] Futuro dieciséis Sepsis severa 72 ± 6 22 ± 3 N/A 27 ± 4 N/A 1488 ± 261 2259 ± 305*
1 Shock séptico 26,7 ± 5,3

Tignanelli et al. 2017 [23] Futuro** 419 Quirúrgico 100% > 60 42% 18,5–24,9 25 % N/A N/A N/A 1837 ± 547 1894 ± 354
1 25,0–29,9 30 % N/A

Yatabe et al. 2014 [24] Retrospectivo 15 Esofaguectomía 100% 66 ± 10 22 ± 4 55 ± 10 13 ± 4 2±1 985 ± 167 1191 ± 159
1 18,1 ± 3,4

De Waele et al. 2018 [25] Futuro 7 ECMO 64 [60, 77] 26 [25, 27] 78 [68, 90] 19 [13, 23] N/A 1334 N/A

1 Quirúrgico 29% 21
Segadila et al. 2017 [26] Retrospectivo 97 Anciano 78 ± 9 27 ± 7 N/A N/A N/A 1568 ± 374 (kcal/kg/día)***
1 Quirúrgico 28% M 22,6 ± 4,7 M 22,4 ± 2,2
F 21,4 ± 5,1 F 22,1 ± 3,0

Hickman et al. 2014 [27] Futuro 49 Sepsis 63% 53–71 N/A N/A 15–22 5–11 1849 ± 546 d.C. 1433 ± 230
1
Hosp.hospital,pintapacientes,IMCíndice de masa corporal,CIcalorimetría indirecta,HBEecuación de Harris-Benedict,Futuroestudio observacional prospectivo,N / Ano disponible,KDIGOClasificaciones de mejora de los resultados globales de la enfermedad renal,PARECIDO
Clasificaciones de la red de lesiones renales agudas,Retrospectivoestudio retrospectivo,METROmasculino,Ffemenino
* Ecuación de Harris-Benedict × 1,6
* * Revisión retrospectiva de datos recopilados prospectivamente
* * * Ecuación de Harris-Benedict × 1,2
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YatabéDiario de Cuidados Intensivos (2019) 7:15
tratamiento en siete pacientes estables [25]. Este estudio
reveló una EE mediana de 21 kcal/kg/día, aunque el rango
(12-33 kcal/kg/día) fue amplio.25]. Por lo tanto,
concluyeron que tanto el HBE como el valor recomendado
por la guía (25 kcal/kg/día) proporcionaron información
metabólica inapropiada en pacientes que recibieron
ECMO.25].
Segadila et al. realizaron un estudio retrospectivo para
comparar REE medido por IC y por HBE (multiplicado por
1,2 como factor de corrección) en 97 pacientes ancianos en
estado crítico [26]. En este estudio, la edad promedio fue
de 77,9 ± 8,5 años, y el 49% de la población tenía 80 años o
más.26]. Informaron que el REE medido por IC fue
comparable al obtenido al multiplicar el HBE con un factor
de corrección de 1,2 (22,6 ± 4,7 vs. 22,4 ± 2,2 kcal/kg/día) [
26], mientras que el uso del HBE sin factor de corrección
podría subestimar el REE. Este estudio también informó
que el valor recomendado por la guía de 25 kcal/kg/día
sobrestimó la REE en el 55,1 % de los hombres y el 60,4 %
de las mujeres [26].
La influencia de la fisioterapia en la EE se evaluó mediante
un estudio observacional que incluyó a 49 pacientes críticos
hemodinámicamente estables.27]. Este estudio reveló que 30
min de ciclismo a 3 y 6 W aumentaron la EE en un 39,3 ± 16,3
% y 54,1 ± 16,7 %, respectivamente, mientras que el ejercicio
pasivo no aumentó la EE.27]. Además, informaron que la REE
determinada por IC fue superior a la REE determinada por
HBE (29 ± 31%,pag <0.001) [27].
Según los resultados de todos estos estudios, el HBE y el valor
recomendado por las guías no pueden proporcionar una
estimación precisa de la REE. Recientemente, se realizó un ensayo
controlado aleatorizado (RCT) para investigar si la terapia
nutricional que involucra IC, en lugar de ecuaciones para la
evaluación de las necesidades energéticas, podría mejorar el
estado nutricional en pacientes críticamente enfermos.28].
Cuarenta pacientes que estuvieron en ventilación mecánica
durante al menos 3 días y se esperaba que permanecieran en la
UCI médica durante más de 2 días se inscribieron en este ECA [28].
Estos pacientes fueron aleatorizados en dos grupos: el grupo IC y
el grupo de atención estándar (SC). Las necesidades de energía se
determinaron repetidamente utilizando IC en el grupo IC y se
calcularon una vez utilizando el valor recomendado de 25 kcal/kg/
día en el grupo SC [28]. Aunque el requerimiento energético en el
grupo IC fue significativamente menor que en el grupo SC (21,1 ±
6,4 vs. 25 kcal/kg/día, pag <0,01), la ingesta media fue comparable
en ambos grupos (20,4 ± 5,7 vs. 20,0 ± 7,5 kcal/kg/día) [28]. Este
ECA también informó que la duración de la ventilación mecánica (9
± 8 frente a 10 ± 5 días) y la mortalidad hospitalaria (25 % frente a
15 %) también fueron comparables en ambos grupos [28]. Aunque
IC es el estándar de oro para estimar REE, hay poca evidencia que
respalde su efecto positivo en los resultados en pacientes críticos.
Además, la respuesta a la pregunta clínica básica "¿La EE medida
siempre refleja la
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¿necesidades energéticas?" sigue siendo controvertido [5]. El costo
inicial del dispositivo utilizado para IC podría ser un factor
limitante en su uso generalizado [5]. Para muchos intensivistas
que no pueden utilizar CI, los resultados de los estudios sobre CI,
como los aquí comentados, ayudan en la práctica clínica diaria.
Aunque estos estudios mencionados anteriormente muestran que
varios factores, como las condiciones fisiopatológicas, la gravedad
y el tratamiento, afectan la EE, el uso del valor recomendado por la
guía de 25 kcal/kg/día podría ser razonable. De hecho, un estudio
observacional multicéntrico reciente que incluyó 13 UCI japonesas
reveló que el objetivo calórico medio era de 25,2 kcal/kg/día,
comparable al valor recomendado por las guías.29].
¿Cuál es la dosis calórica óptima que se puede
administrar?
Después de determinar el objetivo calórico óptimo, es decir, el EE
estimado o medido, la siguiente pregunta clínica es "¿Qué tan
pronto se debe administrar?". Tian et al. realizó una revisión
sistemática para comparar entre la NE hipocalórica inicial y la NE
hipercalórica en pacientes críticamente enfermos.30]. De los ocho
ECA incluidos en el estudio, el porcentaje medio diario de calorías
objetivo fue < 33,3 % en dos estudios, 33,3–66,6 % en cuatro
estudios y > 66,6 % en dos estudios en el grupo de bajo consumo
energético, mientras que fue > 70 % en siete estudios y 59,2% en
un estudio en el grupo de alta energía [30]. Esta revisión
sistemática no informó diferencias significativas entre los grupos
de baja y alta energía en términos de mortalidad (riesgo relativo
[RR], 0,90; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 0,71–1,15;p =0,40),
infecciones (RR, 1,09; IC 95 %, 0,92–1,29;p =0,32), o riesgo de
intolerancia gastrointestinal (RR, 0,84; IC 95 %, 0,59–1,19; p =0.33) [
30]. El análisis de subgrupos reveló que la mortalidad en el
subgrupo de bajo consumo de energía (33,3–66,6 % del objetivo
de energía) fue significativamente menor que en el grupo de alto
consumo de energía (RR, 0,68; IC 95 %, 0,51–0,92;p =0.01) [30].
Después de la publicación de esta revisión sistemática, Arabi et al.
informó un ECA multicéntrico grande para comparar la
subalimentación permisiva (40-60% de los requisitos calóricos
calculados) con la alimentación enteral estándar (70-100%)
durante hasta 14 días.31]. Este ensayo inscribió a 894 pacientes; la
ingesta de calorías en el grupo de subalimentación permisiva fue
significativamente menor que en el grupo de alimentación
estándar (835 ± 297 vs. 1299 ± 467 kcal/día,pag <0,001; 46 ± 14%
vs. 71 ± 22% de requerimientos calóricos,pag <0.001) [31]. Aunque
la mortalidad a los 90 días fue comparable entre los dos grupos
(27,2 % frente a 28,9 %, p =0,58), la incidencia de TRS fue
significativamente menor en el grupo de alimentación insuficiente
permisiva que en el grupo de alimentación estándar (7,1 % frente
a 11,4 %,p =0.04) [31]. Cabe señalar que los grupos de alta energía
en cinco de los estudios incluidos en esta revisión sistemática y el
grupo de alimentación estándar en el ECA informado por Arabi et
al. no recibió más del 80% del objetivo de energía.
YatabéDiario de Cuidados Intensivos (2019) 7:15
Recientemente, se publicaron los resultados de un gran ECA
que evaluó los efectos de una gran cantidad de calorías sobre
la mortalidad a los 90 días en pacientes con ventilación
mecánica.32]. A los pacientes en UCI se les administró 1,5 kcal/
ml o 1,0 kcal/ml por NE durante 28 días. La ingesta calórica
total en el grupo de 1,5 kcal/ml fue superior a la del grupo de
1,0 kcal/ml (23,9 ± 7,8 frente a 17,4 ± 5,5 kcal/kg/día) [32]. Sin
embargo, la mortalidad a los 90 días fue comparable en
ambos grupos (26,8 % frente a 25,7 %), lo que sugiere que la
ingesta de energía no afectó la supervivencia de los adultos
gravemente enfermos [32].
Otra revisión sistemática reciente evaluó ocho ECA en los
que participaron 5360 pacientes en estado crítico para
comparar los resultados de NP + EN y NE sola [33]. Aunque se
encontró que la mortalidad hospitalaria era comparable en
ambos grupos (RR, 0,91; IC 95 %, 0,74–1,12; p =0,36), el riesgo
de infecciones respiratorias fue significativamente mayor en el
grupo de NP + EN que en el grupo de EN sola (RR, 1,13; IC 95
%, 1,01–1,25;p =0.03) [33]. Debido a que la falta de
información sobre la ingesta calórica es una limitación
importante de esta revisión, no proporciona pruebas claras de
que la alimentación insuficiente permisiva podría ser
beneficiosa. Un metanálisis de la ESPEN comparó la nutrición
hipocalórica con la nutrición isocalórica independientemente
de la vía de administración.3] y encontró una incidencia
comparable de mortalidad e infecciones en ambos grupos (RR,
1,01; IC 95 %, 0,86–1,18;p =0,93 y RR, 0,94; IC del 95 %, 0,84–
1,05;p =0,29, respectivamente) [3]. Basado en esto
Fig. 3Estrategias para la administración óptima de calorías en pacientes críticos. Cuando los pacientes ingresan en la UCI, los intensivistas evalúan el riesgo nutricional. Si los
pacientes tienen un alto riesgo nutricional, se administra más del 80% del objetivo de energía dentro de las 48 a 72 h posteriores al ingreso en la UCI. Si los pacientes tienen un
riesgo nutricional bajo, menos de 18 kcal/kg/día podría ser un objetivo calórico óptimo (estrategia de “defensa”). Luego, después de que la condición del paciente comience a
mejorar, la dosis de calorías administrada podría aumentarse (estrategia de "ofensiva").
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evidencia, es razonable concluir que la nutrición hipocalórica (<
70% de la necesidad estimada o EE) en la primera semana de
estancia en la UCI, según las guías de la ESPEN, podría ser
beneficiosa.
Sin embargo, una revisión reciente describió que el riesgo
nutricional juega un papel importante en la selección de
estrategias de alimentación.7]. De hecho, se realizó un estudio
observacional prospectivo multicéntrico para investigar si los
resultados clínicos varían según la ingesta de energía en
pacientes con riesgo nutricional, según lo determinado por la
puntuación NUTRIC.34]. Informaron que la mortalidad
disminuyó significativamente en un 11,6 % en pacientes con
alto riesgo nutricional (odds ratio [OR], 0,884; IC 95 %, 0,829–
0,941; pag <0,001) por cada 10% de aumento en la ingesta
energética objetivo. Sin embargo, este efecto no se observó en
pacientes de bajo riesgo nutricional (OR, 1,067; IC 95 %, 0,967–
1,178;p =0.194) [34]. Un estudio retrospectivo reciente tuvo
como objetivo identificar la asociación entre la adecuación
calórica y la mortalidad a los 30 días en pacientes sometidos a
cirugía abdominal de emergencia.35]. Este estudio reveló que
en el grupo de puntuación mNUTRIC alta, los pacientes con
una adecuación calórica <70 % tenían una mortalidad a los 30
días más alta que aquellos con una ingesta calórica adecuada
(31,5 % frente a 11,1 %;p =0,01); sin embargo, esta relación no
se observó en pacientes con puntuaciones mNU-TRIC bajas
(6,3 % frente a 18,2 %;p =0.07) [35]. De acuerdo con estos
resultados, la nutrición hipocalórica no debe adoptarse en
pacientes de alto riesgo nutricional.
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¿Hasta cuándo se debe continuar con la infraalimentación en
pacientes de bajo riesgo nutricional?
Un estudio observacional prospectivo anterior demostró una
asociación entre el balance energético negativo acumulativo y
el número creciente de complicaciones, particularmente
infecciones.36], indicando que una estrategia prolongada de
subalimentación podría ser perjudicial. Por lo tanto, es
importante pasar de la estrategia de “defensa” (alimentación
insuficiente) a la de “ofensiva” (alimentación adecuada) en el
momento adecuado. De hecho, el análisis post hoc de un ECA
que incluyó pacientes con lesiones pulmonares agudas reveló
que la ingesta calórica alta hasta el día 7 se asoció con la
mortalidad (HR, 1,17; IC 95 %, 1,07–1,28 por cada aumento de
1 kcal/kg;p =0,0004), mientras que la ingesta alta en calorías
después del día 8 se relacionó con una mortalidad reducida
(CRI, 0,91; IC 95 %, 0,83–1,0;p =0.04) [37]. Con base en estos
resultados, se recomendó un valor de corte de 18 kcal/kg/día [
37]. Otro estudio observacional prospectivo en Japón encontró
que una ingesta calórica de menos de 10 kcal/kg/día en el día
3 se relacionó con un estado físico deficiente al momento del
alta de la UCI (OR, 1,19; IC 95 %, 1,05–1,34;p =0.005) mientras
que la misma ingesta calórica en el día 7 no fue [29]. Un
estudio retrospectivo reciente de un solo centro exploró las
relaciones de la insuficiencia orgánica, la puntuación SOFA y la
ingesta de calorías con la mortalidad hospitalaria durante la
primera semana de SDRA.38]. Sus resultados mostraron que
un aumento en la puntuación SOFA y la ingesta calórica
promedio < 12 kcal/kg y≥12 kcal/kg se asociaron con un
aumento gradual de la mortalidad (OR, 2,27; IC 95 %, 1,08–
4,74;p =0,03 y OR, 4,22; IC del 95 %, 2,02–8,78;pag <0.001,
respectivamente) [38]. De acuerdo con estos estudios y guías,
parece que la EE estimada o calculada no debe adoptarse
como la dosis óptima de administración de calorías en la fase
aguda si los pacientes tienen bajo riesgo nutricional. En tales
casos, menos de 18 kcal/kg/día podría ser un objetivo óptimo
de calorías. Además, aunque es difícil determinar el momento
adecuado para cambiar la estrategia nutricional de “defensa” a
“ofensiva”, podría ser beneficioso aumentar la dosis de
calorías administrada cuando el estado del paciente comience
a mejorar (fig.3). Entonces, este momento podría decidirse en
función del momento en que los puntajes SOFA comiencen a
disminuir.
Conclusión
En pacientes críticos, la estrategia de terapia nutricional
depende del riesgo nutricional. Por lo tanto, los intensivistas
deben evaluar este riesgo cuando los pacientes ingresan en la
UCI. En la práctica, la EE se estima mediante una ecuación,
como la HBE, o utilizando un valor predictivo simple de 25
kcal/kg/día. En pacientes de bajo riesgo nutricional, este valor
estimado no debe adoptarse en la fase aguda. También es
crucial que el cambio en la dosis de calorías administradas se
realice en el momento adecuado.
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Agradecimientos
No aplica
Fondos
Ninguna.
Disponibilidad de datos y
materiales. No aplica.
Contribuciones de los autores
TY conceptualizó, redactó, revisó críticamente y aprobó el manuscrito final.
Aprobación ética y consentimiento para
participar No aplica.
Consentimiento para
publicación No aplica.
Conflicto de intereses
El autor declara que no hay conflictos de intereses.
Nota del editor
Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en mapas
publicados y afiliaciones institucionales.
Recibido: 12 enero 2019 Aceptado: 1 marzo 2019
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