MANUAL DE TERAPÉUTICA

Dr. Giovanni B. Patierno, MD, PhD.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA

La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica caracterizada por un

incremento continuo de las cifras de la presión sanguínea en las arterias. Aunque no hay
un umbral estricto que permita definir el límite entre el riesgo y la seguridad, de acuerdo
con consensos internacionales, una presión sistólica sostenida por encima de 139 mmHg
o una presión diastólica sostenida mayor de 89 mmHg, están asociadas con un aumento
del riesgo cardiovascular y, por lo tanto, se considera como una hipertensión
clínicamente significativa.

La hipertensión arterial se asocia a tasas de morbilidad y mortalidad considerablemente

elevadas, por lo que se considera uno de los problemas más importantes de salud
pública, especialmente en los países desarrollados, afectando a cerca de mil millones de
personas a nivel mundial.
Es una enfermedad asintomática y fácil de detectar; sin embargo, cursa con
complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo.

La hipertensión crónica es el factor de riesgo modificable más importante para

desarrollar enfermedades cardiovasculares, así como para la enfermedad
cerebrovascular y renal; produce cambios en el flujo sanguíneo, a nivel macro y
microvascular, causados a su vez por disfunción de la capa interna de los vasos
sanguíneos y el remodelado de la pared de las arteriolas de resistencia, que son las
responsables de mantener el tono vascular periférico.

Los siguientes son los mensajes clave:

En pacientes mayores de 50 años la Presión Arterial Sistólica (PAS) mayor de 140
mmHg es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) mucho más
importante que la Presión Arterial Diastólica (PAD).

Los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de

riesgo de desarrollar HTA.
Los individuos con PASistólica de 120-139 mmHg o PADiastoólica de 80-89 mmHg
deberían ser considerados como prehipertensos y requieren promoción de salud respecto
a modificación de estilos de vida para prevenir la ECV.

Los diuréticos tipo Tiazida deberían ser usados en el tratamiento farmacológico en

la mayoría de los pacientes con HTA no complicada, bien solos o combinados con
otras clases de fármacos.

 Ciertos estados de alto riesgo constituyen indicaciones para el tratamiento inicial con
otras clases de fármacos antihipertensivos (IECAs, ARA-2, Betabloqueantes,
Bloqueantes de los canales del calcio).

La mayoría de los pacientes con HTA requerirán dos o más medicaciones

antihipertensivas para conseguir el objetivo de la presión arterial (<140/90 mmHg, o
<130/80 mmHg en diabéticos o enfermedad renal crónica).

GENESIS DE LA HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA)

SÍSTEMAS IMPLICADOS: S.N.C., S.N.A., S. RENAL, S. HORMONAL, S. VASCULAR
HIPERTONO SIMPÁTICO (HIPERACTIVIDAD AUTONÓMICA)
ACTIVACIÓN DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-ADRENAL
ETAPA FÁSICA ETAPA CRÓNICA
CORTISOL
FENILETANOLAMINA-N-METILTRANSFERASA
ADRENALINA
REDISTRIBUCIÓN DE LA SANGRE
VASOCONSTRICIÓN DE LAS ARTERIOLAS RENALES
HIPOPERFUSIÓN RENAL
SÍNTESIS Y LIBERACIÓN DE RENINA
SUSTRATO ANGIOTENSINÓGENO
ANGIOTENSINA 1
PEPTIDIL-DIPEPTIDAS A
ANGIOTENSINA 2
SECR. DE ALDOSTERONA SUPRARRENAL VASOPRESINA (AVP/ADH)
RETENCIÓN DE Na+ Y AGUA
HIPERVOLEMIA
HIPERTENSIÓN

FARMACOTERAPIA DE LA HIPERTENSIÓN

Diuréticos

TAZIDICOS: Hidroclorotiazida 12.5 mg hasta a 25 mg al día

Clortalidona 25-50 mg/día o 50 mg 3 veces/sem

DEL ASA: Furosemida Inicial: 20-80 mg/día; mantenimiento: 20-40 mg/día.

Bumetamida 0,5-1 mg/día, incrementar hasta 2 mg/2-3 veces día, hasta
obtener respuesta.
Torasemida Inicial, 2,5-5 mg/24 h; si la respuesta es inadecuada, a las 4-6
sem aumentar a 10 mg/24 h. Formas de liberación prolongada: dosis única 5 mg/día; si
no hay reducción de presión arterial, aumentar a 10 mg/día.

AHORRADORES DE POTASIO: Amilorida mg al día.

Triamtereno Inicial 100 mg vía oral 2 veces al día después de las
comidas si se utiliza solo; disminuir la dosis si se utiliza con otro diurético. Debería
ajustarse la dosis de mantenimiento a las necesidades del paciente y puede ir desde 100
mg/día a 100 mg cada 48 horas; la dosis máxima es 300 mg/día.
Espironolactona 50-100 mg/día. En casos graves podrá aumentarse hasta
200 mg/día en intervalos de 2 sem.

ADRENOLÍTICOS

BETABLOQUEANTES: Metoprolol 50-100 mg/12 h ó 100-200 mg/día; retard: 50 mg/

día, si es necesario 100-200 mg/día.
Atenolol 50-100 mg/día.
Bisoprolol inicial: 5 mg/día. Si es necesario, aumentar a 10
mg/día. Máx. 20 mg/día.

ALFALÍTICOS: Prazosina Monoterapia: inicial: 0,5 mg/2 veces al día (1ª dosis junto
la cena), durante 4 días, aumentar a 1 mg/2 veces al día los 4 días siguientes,
monitorizar presión arterial y ajustar dosis; mantenimiento: 3-20 mg/día (repartido en 2
tomas con las comidas).
Terazosina inicial 1 mg/noche, doblar dosis a intervalos sem;
mantenimiento: 1-5 mg/día; máx. 20 mg/día.
Doxazosina inicial 1 mg/día, aumentar 2-4 mg/día cada sem; máx. 16
mg/día (mañana o noche).

MIXTOS: Carvedilol 12,5 mg/día los 2 primeros días, continuar con 25 mg/día. Si es
preciso, incrementar a intervalos de 2 sem hasta 50 mg/día o 25 mg/12 h. Ancianos:
12,5 mg/día, si fuera necesario, ajustar dosis a intervalos de 2 sem.
Labetolol 100 mg 2 veces/día incrementable en 100 mg 2 veces/día cada
2-14 días; eficaz: 200-400 mg 2 veces/día. Ancianos: 50 mg 2 veces/día.

ADRENOLÍTICOS DE ACCIÓN CENTRAL

Metildopa Inicio: 250 mg 2-3 veces/día incremento gradual a intervalos no < a 2 días
hasta 0,5-2 g/día en dosis fraccionada. Máx.: 3 g/día. Niños: 10 mg/kg/día dosis
fraccionada. Máx.: 65 mg/kg/día ó 3 g/día, eligiendo la que sea menor. Si con 2 g/día no

 hay control efectivo, añadir un diurético tiazídico; para evitar descenso excesivo 2
opciones: 1) reducir dosis de metildopa al 50% al añadir el diurético o 2) continuar
misma dosis y añadir la tiazida en pequeños incrementos.
Clonidina Dosis media: 0,150 mg/12 h. Empezar con 0,150 mg por la noche y a los
10-15 días 0,150 mg/12 h. Si es necesario, después de 2-4 sem, se puede aumentar la
dosis hasta respuesta deseada.

BLOQUEANTES CÁLCICOS

Verapamilo 240 mg/día. Si es necesario aumentar, después de una sem, a 360mg/día,

hasta máx. 480 mg/día.
Diltiazem inicio 120-240 mg/día, mantenimiento: 180-360 mg/día en una o varias
tomas según el preparado. El efecto antihipertensivo máximo se observa normalmente a
los 14 días de tto. Dosis máx.: 360 mg/día.
Nifedipino inicial 20 mg/2 veces al día, máx. 60 mg/día. - Comp. liberación prolongada
"OROS “inicial 30 mg/día, máx. 120 mg/día. Administrar en 1 sola toma.
Amlodipino inicial 5 mg/día; aumentar hasta un máx. 10 mg/día (como única dosis)
según respuesta individual.
Felodipino inicial: 5 mg/1 vez al día. Dependiendo de la respuesta, si procede, la dosis
se puede disminuir a 2,5 mg o aumentar a 10 mg al día. Si es necesario, se puede añadir
antihipertensivo. Incrementos a intervalos de al menos 2 sem. Mantenimiento: 5 mg/día
(toma única); máx.10 mg/día.
Nicardipino 20-40 mg/8 h. Retard, inicial: 40 mg/12 h, aumentar después de 3 días a 40
mg/8 h.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA ANGIOTENSINA CONVERTASA (IECA)

Captopril inicial: 25-50 mg/día en 2 tomas. Aumento gradual a intervalos mín. de 2

sem hasta 100-150 mg/día (2 tomas). En pacientes con sistema renina-angiotensina-
aldosterona muy activo iniciar con 6,25 mg ó 12,5 mg/día, después cada 12 h; si fuera
necesario, aumentar gradualmente hasta 50-100 mg/día en 1 ó 2 dosis.
Enalapril inicial: 5-20 mg/día; con sistema renina-angiotensina-aldosterona muy
activo: 5 mg o menos. Mantenimiento: 20 mg/día; máx. 40 mg/día.
Lisinopril inicial: 10 mg/día, con sistema renina-angiotensina-aldosterona activado:
2,5-5 mg; mantenimiento: 20 mg/día; máx. 80 mg/día. Tratados con diuréticos:
suspender el diurético 2-3 días antes, si no es posible, iniciar con 5 mg/día.
Ramipiril inicial 1,25-2,5 mg/día; mantenimiento: 2,5-5 mg/día; máx.10 mg/día.

Posibles efectos adversos: Tos seca persistente.

ARA – ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II

Losartan: inicial y mantenimiento habitual: 50 mg/día; máx. 100 mg/día (por la

mañana). Puede coadministrarse con otros antihipertensivos, diuréticos en especial.
Candesartan: inicial y mantenimiento: 8 mg/día, aumentando a 16 mg/día, máx. 32
mg/día. El efecto máx. se alcanza a las 4 sem. Pacientes con una posible reducción del

 volumen intravascular o con alteración renal (sometidos a hemodiálisis) o con I.H. leve-
moderada: 4 mg/día.
Ibersartan: 150 mg/día, con o sin alimentos, máx. 300 mg/día. Ancianos > 75 años y
pacientes en hemodiálisis: 75 mg/día.
Valsartan: 80 mg/día. Si no se obtiene control, incrementar a 160 mg/día; máx. 320
mg.

VASODILATADORES ARTERIALES:

Hidralazina: inicial 12,5 mg/6-12 h durante los 2-4 primeros días, aumentando a 25 mg
/6 h en la primera semana, y a 50 mg/6 h a continuación. Mantenimiento ajustar la dosis
al nivel más bajo. Dosis máx.: 200 mg/día.
Minoxidil: inicial: 5 mg/día, incrementar cada 3 días en 5-10 mg, usual: 5-40 mg/día,
máx.: 100 mg/día.

VASODILATADORES ARTERIALES Y VENOSOS:

Nitroprusiato: Tto. de las crisis hipertensivas y de la Hipertensión Maligna Refractaria

a otros tratamientos. Administrar infus. IV gota a gota y regular velocidad de entrada de
la solución para lograr disminución gradual de presión hasta nivel deseado. Sólo se debe
utilizar en infusión IV diluido con solución estéril de Dextrosa al 5%. No se debe
utilizar en iny. directa.

INHIBIDORES DE LA RENINA

Aliskiren: 150 mg/día, a la misma hora, con comida no grasa; máx. 300 mg/día.

Un amplio estudio español demuestra que es mejor tomar la medicación antes de

acostarse que al levantarse.

La hipertensión es uno de los principales factores de riesgo conocidos de enfermedad

cardiovascular, incluyendo infartos, ictus o fallo cardiaco. Para evitar este riesgo la
mayoría toma fármacos para bajar la tensión arterial, que pueden ser de diferentes
clases, desde fármacos inhibidores de la enzima angiotensina convertasa (IECA) a
diuréticos, pasando por los muy frecuentes betabloqueantes. De hecho, muchos
pacientes siguen un tratamiento combinado que incluye uno o más fármacos de distintas
familias.

Se trata de tratamientos muy establecidos, recogidos en todas las guías de práctica

clínica, por lo que podría parecer que ya está todo hecho en este campo. Pero la ciencia
ha vuelto a poner de manifiesto que aún queda mucho por aprender, y esta vez es un
estudio español el encargado de demostrarlo.

 El trabajo, publicado en la revista European Heart Journal contesta a una pregunta que,
al parecer, nadie se había hecho hasta la fecha o, al menos, no había generado una
respuesta concluyente. Si bien es cierto que las guías de práctica clínica tienen claro qué
recetar a los pacientes hipertensos, no mencionan cuándo deben ingerir esos
medicamentos.

"Las recomendaciones actuales sobre el tratamiento de la hipertensión no mencionan

ninguna preferencia sobre cuándo administrar los tratamientos. La recomendación más
frecuente es la de tomarla por la mañana, ya que los médicos se basan en la meta
equivocada de reducir los niveles de presión sanguínea matutinos", explica en un
comunicado el director de los laboratorios de Bioingeniería y Cronobiología de la
Universidad de Vigo y autor principal del estudio, Ramón Hermida.

Pero esto debería empezar a cambiar tras la publicación del estudio, bautizado como
Ensayo de Cronoterapia Hygia (gr. Υγιεία Jai-Yia o Υγεία Hygeía, «salud»). En el
mismo, en el que han participado casi 20.000 individuos, se ha dividido a los
participantes hipertensos en dos grupos, los que se medicaban por la mañana y los que
lo hacían antes de irse a la cama.

Además del elevado número de participantes, el estudio cuenta con otra importante
fortaleza: los pacientes fueron seguidos durante una media de más de seis años. En ese
periodo, la presión sanguínea de los afectados se media al menos una vez al año de
forma continuada, a lo largo de 48 horas.

DIFERENCIAS EN EL RIESGO DE MUERTE

Los resultados han demostrado que la hora en la que se toma la medicación es clave a
la hora de reducir el riesgo cardiovascular, ya que implica unas diferencias muy
significativas en los parámetros estudiados: riesgo de muerte por un ataque cardiaco y
de sufrir éste y otros accidentes cardiovasculares.

No sólo el riesgo era menor, sino que lo era en unos porcentajes muy elevados. Una vez
ajustado el análisis a lo que se denominan "factores de confusión" -parámetros que
pueden influir en el resultado sin estar relacionados con la intervención, es decir, el
cambio de hora de ingesta de la medicación-, el estudio arrojó las siguientes diferencias:
el riesgo de morir por problemas cardiacos o de vasos sanguíneos se reducía en un 66%,
el riesgo de sufrir un infarto de miocardio, en un 44%, la necesidad de proceder a una
revascularización coronaria disminuía un 40%, el riesgo de fallo cardíaco era un 42%
menor y el de infarto cerebral disminuía un 49%.

"Los resultados de este estudio muestran que los pacientes que toman su medicación
para la hipertensión de forma rutinaria a la hora de acostarse, en comparación con

quienes lo hacen al levantarse, tiene mejor controlada la presión sanguínea y, más

importante, un riesgo significativamente menor de muerte y enfermedad del corazón y
los vasos sanguíneos".

El proyecto Hygia es fruto de la colaboración de 40 centros de atención primaria del

Servicio Gallego de Salud. 292 médicos trabajan en el mismo y han recibido formación
para medir la presión sanguínea de forma ambulatoria, para lo que tienen que
suministrar a sus pacientes un brazalete que registra este parámetro en intervalos
regulares a lo largo del día y de la noche. Mientras que la manera habitual de
monitorizar la presión sanguínea es durante 24 horas, en el proyecto Hygia se mide
durante 48 horas.

Durante los 6,3 años de media que duró el seguimiento, murieron por o sufrieron
enfermedad cardiovascular 1.752 pacientes. Fue el análisis de esas víctimas y la
comparación entre cuándo tomaban su medicación, lo que ha permitido a los autores del
estudio concluir qué momento es el mejor para hacerlo.

OSTEOPOROSIS

Definición clínica

La osteoporosis se define como una enfermad que se caracteriza por una disminución de
la densidad y de la masa ósea y se acompaña de un deterioro de la estructura del
esqueleto y la pérdida de la microarquitectura del hueso. Esto conlleva una disminución
de la resistencia del hueso frente a los más mínimo traumatismos o la sola carga, con un
marcado incremento del riesgo de fracturas.

Definición operativa (MOC Mineralometría Ósea Computarizada)

La osteoporosis se define como la densidad ósea que disminuye -2.5 desviación

estándar por debajo de la media, denominada, en estadística, como “Puntuación T”

UNIDAD DE REMODELACIÓN DEL HUESO

El hueso es un tejido vivo, en constante renovación. Por un lado, se forma hueso nuevo
(formación ósea), y, simultáneamente, se destruye hueso envejecido, o para el
mantenimiento de la Homeostasis Cálcica (resorción ósea), siendo el hueso un
reservorio de Calcio, Fosforo, Magnesio, Sodio y otros iones.

 Una vez que se ha conseguido la máxima masa esquelética, el proceso de remodelación

se convierte en la principal actividad metabólica del esqueleto.
La remodelación ósea, está regulada por varias hormonas circulantes como los
Estrógenos, los Andrógenos, la Vit. D y la Hormona Paratiroidea PTH, así como por
Factores de crecimiento TGFβ, el Péptido relacionado con la Hormona PTH,
Prostaglandinas, TNF y Ligandos Osteointegrinas.

El resultado final de este proceso de remodelación, es que el hueso reabsorbido, es

sustituido por una cantidad equivalente de tejido óseo nuevo. De este modo, la masa del
esqueleto, permanece relativamente estable después de alcanzar su punto máximo en la
edad adulta.

Sin embargo, después de los 40-45 años (sobre todo las mujeres al perder la función
ovárica), se establece un desequilibrio entre Resorción y Formación, así que la
resorción excede la formación, con la consiguiente pérdida de masa ósea por cada
unidad de remodelación ósea.

Además, la frecuencia de las unidades de remodelación, magnífica la pérdida del

equilibrio resorción/formación.

Aparece así, osteoporosis cuando se rompe el equilibrio entre ambas, bien porque
disminuya la formación de hueso nuevo, o bien porque aumente la resorción, o por
ambas causas simultáneamente.

En la osteoporosis los huesos se vuelven más porosos, aumentado el número y la

amplitud de las celdillas que existen en su interior. Las localizaciones más frecuentes de
fracturas osteoporóticas son: muñeca, cadera y vertebras.

FARMACOTERAPIA DE LA OSTEOPOROSIS

OBJETIVOS

FASE ANTIRESORCIÖN: disminuir el índice y la rapidez de la remodelación

FASE ANABÓLICA: estimular la formación de hueso

recuperar la potencia del hueso

-Análogos sintéticos del Pirofosfato, inhibidores de la resorción ósea mediada por los
osteoclastos. Bifosfonatos:

-Alendronato Oral Ads. 70 mg semanal

-Risendronato Oral Ads. 35 mg semanal o 75 mg cada 15 días
-Ibandronato Oral Ads. 150 mg mensual
-Ibandronato, Oral Ads. 3 mg IV cada 3 meses
-Ácido Zolendronico Iny Ads. 5 mg IV anual
-Ácido Clodrónico Oral Ads 1.600 mg toma única (mañana), con el estómago vacío, y
un vaso de agua. administrar en dos tomas: la 1ª como la recomendada, y la 2ª (lo que

exceda de los 1.600 mg) entre 2 comidas, después de > 2 h y 1 h antes de comer, beber,
o tomar otra medicación oral.
-Pamidronato Iny Ads. 90 mg IV, administrar en una perfusión única o en perfusiones
múltiples durante 2-4 días consecutivos. La velocidad de perfusión no debe exceder
nunca de 60 mg/hora (1 mg/min), y la concentración en la solución de perfusión no
debe exceder de 90 mg/250 ml. La dosis máxima por cada periodo de tratamiento es de
90 mg, tanto para el ciclo inicial como para los ciclos repetidos.

-Agonistas de la formación ósea e inhibidores de la resorción:

Ranelato de Estroncio ads. 1 sobre de 2 mg al día

-Análogos sintéticos del PTH:

Teriparatida, administración intermitente

-Anticuerpo monoclonal humano (IgG2) que se dirige y se une con gran afinidad y
especificidad al RANKL (ligando del receptor activador del factor nuclear Kappa B)
impidiendo la activación de su receptor, RANK, en la superficie de los precursores de
los osteoclastos inhibiendo, así, la diferenciación celular y de la expansión clonal de los
preosteoclastos en células efectoras reabsorbentes el hueso:
Denosumab 60 mg administrados en una única inyección subcutánea una vez cada 6
meses en el muslo, el abdomen o la parte posterior del brazo. Los pacientes deben tomar
suplementos adecuados de calcio y vitamina D

-Diuréticos tiazídicos ahorradores de calcio:

Hidroclorotiazida 25 mg VO día

-Moduladores histoselectivos del receptor de estradiol:

Raloxifeno, Ads.: 60 mg/día (se recomienda administrar suplemento de Ca y vit. D).

-Inhibidores del remodelado óseo:

Calcitonina sol. Para nebulizaciones nasales 200 U/día

-Integradores de la demanda metabólica de calcio y Vit. D:

Carbonato de calcio 600 mg/día VO+Colecalciferol 200 UI/día

-Vitamina C para la diferenciación de los osteoblastos en osteocitos:

Vitamina C de 500 a 1.000 mg VO/día

El siguiente escalón se encuentra orientado al tratamiento farmacológico

en el manejo de la osteoporosis. Los fármacos de elección principales
aprobados por la FDA son:

• Bifosfonatos: a este grupo de análogos del pirofosfato endógeno pertenecen el

Alendronato, Risendronato, Clodronato, Pamidronato y ácido Zolendronico. Son los
fármacos de elección en la osteoporosis postmenopáusica, aquella inducida por

 glucocorticoides y enfermedad de Paget. Su mecanismo de acción e basa en la

disminución de la actividad de los osteoclastos.
• Calcitonina: hormona conformada por 32 aminoácidos. Su mecanismo está basado en
la interacción con el receptor de calcitonina en la membrana celular del osteoclasto.22
No se ha logrado esclarecer su relación dosis respuesta.
• Terapia estrogénica: los estrógenos participan activamente en el remodelado óseo
inhibiendo la expresión de RANKL y promoviendo la síntesis de OPG. Por tanto, se
emplea en el tratamiento de la osteoporosis como monoterapia o terapia combinada con
progestágenos.
• Hormona paratiroidea: agente anabólico que, al aplicarse en dosis intermitentes, se
asocia con una reducción significativa del riesgo de fracturas hasta en un 65%. Se indica
en pacientes con tratamiento prolongado con glucocorticoides.

PAPEL DEL SISTEMA RANK/RANKL/OPG COMO DIANA

FARMACOLÓGICA

El conocimiento de las vías de regulación, en particular del sistema RANK/RANKL/

OPG, nos ha llevado a nuevos descubrimientos en el área clínica, no sólo en la
asociación de riesgo o predominio para padecer alteraciones en la densidad mineral
ósea, sino también al desarrollo de nuevas terapias orientadas a dicho sistema,
interviniendo de manera activa en la modificación de la enfermedad.

Los descubrimientos obtenidos de RANK/RANKL/OPG como sistema de regulación

del remodelado óseo y la densidad mineral ósea permitirán replantear nuevas estrategias
para el manejo de patologías como la osteoporosis, encontrando nuevos factores
predictores que permitan establecer medidas de prevención e, incluso, la modificación
activa de la enfermedad clínica ya establecida.

DISTIROIDISMOS

Glándula neuroendocrina con funciones metabólicas y termógenas, situada justo debajo

de la laringe, junto al Cartílago Tiroideo, y a ambos lados y delante de la Tráquea. Está
compuesta por un gran número de folículos cerrados, estructuras esféricas formadas por
una capa de células epiteliales dispuestas alrededor de una cavidad central grande,
llenas de una sustancia secretora denominada coloide, cuya secreción se acumula dentro
de los folículos, unidad parenquimal de la glándula,
El coloide constituye hasta 30% del volumen de la glándula tiroides, su principal
constituyente es una glucoproteína, denominada Tiroglobulina TGB, la cual desempeña
una función central en la síntesis y almacenamiento de las hormonas tiroideas, como
parte de su molécula.
La TBG globulina fijadora de Tiroxina, es una glucoproteína cuya masa molecular es de
1800 kDa, se une en la circulación sanguínea a las hormonas tiroideas T4 y T3 con una
afinidad 100 veces mayor que la de la prealbúmina fijadora de tiroxina (TBPA). En

 condiciones normales la TBG fija de manera no covalente a casi toda la concentración

de T3 y T4 del plasma. La porción de la hormona tiroidea que queda sin fijar, libre, es la
encargada de producir la actividad biológica.
La TBG es producida en el hígado y su síntesis se ve incrementada por la acción de
los estrógenos.
Su síntesis puede disminuir con el tratamiento con andrógenos o glucocorticoides y en
algunas enfermedades hepáticas, también pueden haber variaciones hereditarias de la
misma.
Las hormonas secretadas por las coloides y almacenadas en la Tiroglobulina, luego pasa
a través del epitelio folicular a la corriente sanguínea y trasportadas por una globulina
TBG, para ejercer sus funciones en el cuerpo. (sólo una fracción de 1% circula
libremente T3 libre y T4 libre).
La Tetrayodotironina, Tiroxina, constituye un almacén circulante mientras que la
Triyodotironina (casi toda la tiroxina sufre desyodación extratiroidea de un ion yodo
para formar T3) es la hormona activa con función genética, la cual interactúa con los
receptores nucleares T3, unidos a secuencias especiales de nucleótidos de los genes,
para incrementar la Transcripción, Traducción y Síntesis de proteínas.
Esos receptores, entonces, están unidos a genes de la cadena de ADN. Al unirse se
activan e inician el proceso enzimático de Transcripción. Luego se forma ARN
mensajero y, pocos minutos u horas después, hay traducción del ARN, para sintetizar
proteínas. El resultado neto es un incremento generalizado de las actividades
funcionales en todo el cuerpo.
Para sintetizar cantidades de Triyodotironina T3 y Tetrayodotironina T4, es necesario
ingerir cerca de 1mg de yodo, en forma de yoduro (ion negativo del yodo) por semana.
La membrana basal de las células tiroideas posee una bomba para transportar yodo,
mediante transporte activo, al interior de la célula; este proceso se denomina “captación
de yodo”.

TRASTORNOS DE LA SECRECIÓN Y ENFERMEDADES DE TIROIDES

Hipertiroidismo – Hipotiroidismo

 HIPERTIROIDISMO

ETIOPATOGÉNIA

Cuadros crónicos
Enfermedad de Graves-Basedow de naturaleza autoinmune
Enfermedad de Plummer por nódulos autónomos hiperfuncionante

Cuadros transitorios
Tiroiditis Subaguda de De Quervain de probable origen viral
Tiroiditis Destructiva, por destrucción de folículos tiroideos con liberación de gran
cantidad de hormonas
Tirotoxicosis Facticia, por ingesta de preparados para adelgazar

Cuadros neoplásicos
Adenoma hipofisario secretor de TSH
Adenocarcinoma de la glándula tiroides

SIGNOS Y SÍNTOMAS
Astenia, adinamia
Pérdida de peso
Nerviosismo, palpitaciones, insomnio
Mala tolerancia al calor
Sudoración, diarrea
Temblor
Agresividad e irritabilidad fácil
Hipertrofia de la glándula
Cambios oculares, exoftalmos (tumefacción edematosa de los tejidos retroorbitarios
Congestión conjuntival, lagrimeo (oftalmopatía basedowiana), quemosis
Retracción palpebral (que deja descubierta una banda esclerótica por encima el iris
Piel caliente
Mixedema pretibial, acropaquía tiroidea (dedos en palillo)

 Fibrilación auricular (hipertiroidismo masculino después de los 50 años de edad)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Fármacos antitiroideos inhibidores de la peroxidasa
Tionamidas:
Propiltiouracilo 100 mg VO cada 8 horas o 150 mg cada 12 horas
Metimazol 30 a 40 mg VO cada 24 horas

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Ablación parcial o total de la glándula

TRATAMIENTO RADIOLÓGICO
Ablación con yodo radioactivo

HIPOTIROIDISMO (MIXEDEMA)

HETIOPATOGENIA

Hipotiroidismo congénito
Tiroiditis linfocitaria crónica de Hashimoto de naturaleza autoinmune
Carencia de yoduro
Cirugía de tiroides
Radioterapia del cuello
Cirugía hipofisaria
Fármacos (Litio)
Tiroiditis posparto

ANATOMÍA PATOLÓGICA

 Atrofia de los folículos

Ausencia de coloide
Fibrosis
Formación de autoanticuerpos
Infiltración linfocitaria

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Mixedema (edema mucinoso) con bolsa por debajo de los ojos y tumefacción facial
Aumento moderado de peso
Cansancio o falta de energía
Lentitud en la ideación, pensamiento lento
Dificultad para concentrarse
Somnolencia
Intolerancia al frio
Constipación
Calambres
Uñas frágiles
Piel y cabello secos
Caída del pelo y cejas
Estreñimiento
Flujo menstrual fuerte
Baja de la libido
Voz ronca
Hipertensión arterial sistólica
Macroglosia

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Hormonoterapia de restitución
Levotiroxina sódica 25 a 150 mcg VO cada 24 horas en ayuno
Combinación de Levotiroxina y Triyodotironina (100mcg levotiroxina+20mcg de
Liotironina)
Monoterapia con Liotironina sódica (isómero de la Triyodotironina) 25 µg(mcg) VO 1
cápsula. /día. Pero debe ser ajustada de acuerdo al cuadro clínico y a la respuesta del
paciente, se sugiere iniciar con dosis bajas e irlas aumentando cada 7 a 14 días hasta
obtener el efecto terapéutico deseado.

ASMA

La OMS define el asma como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas
inferiores (bronquios) del sistema respiratorio, que se caracteriza por ataques
recurrentes de disnea y sibilancias, que varían en severidad y frecuencia de una persona
a otra.

La palabra Asma proviene del griego asthma de azein respirar con dificultad y significa
‘episodio agudo de falta de aire’.

 PATOGENIA: Progresión de la respuesta a inflamación crónica.

La patogenia del asma deriva de un estado de inflamación crónica subaguda persistente

de las vías respiratorias. El hallazgo más común es un incremento general de la
celularidad (Células Cebadas, Eosinófilos, Linfocitos y células epiteliales).

Los mediadores precoces preformados de la inflamación (aminas vasoactivas Histamina

y Serotonina), los metabolitos lipídicos del Ácido Araquidónico (PGE, PAF y
Leucotrienos), las Citocinas Proinflamatorias (TNF e IL1), Quimiocinas quimiotácticas
y Productos de la activación del complemento (C3a y C5a en menor medida C4a
estimulan liberación de histamina de los mastocitos) inducen una respuesta inflamatoria
inmediata e intensa y una progresión de la respuesta hacia un estado de inflamación
crónica.

FISIOLOGÍA: Obstrucción del flujo aéreo

La obstrucción es debida a dos factores: a la contracción de los músculos que rodean los
bronquios y a la inflamación de la pared bronquial que hace que su luz se estreche. La
inflamación de los bronquios contiene moco, líquido, proteínas y células. Se manifiesta
en los pacientes como una sensación de falta de aire, tos y ruidos al espirar el aire que se
asemejan a un silbido (las llamadas sibilancias), aunque no siempre todos los síntomas
están presentes en los episodios de asma.

Otra característica de los pacientes asmáticos es que sus bronquios son más sensibles a
ciertos estímulos y responden con un espasmo bronquial, mientras que las personas sin
asma los toleran sin problemas.

Desde el punto de vista de los mecanismos que acontecen en el pulmón, el Asma

comprende una serie de enfermedades que siguen un comportamiento-dependiente del
azar (estocástico). Esto se traduce en que la estimulación de un solo componente
pulmonar puede afectar a otros muchos y de manera no lineal, lo que puede llevar a
importantes fluctuaciones en los cambios fisiológicos y en su expresión clínica. Esto
explica que un mismo desencadenante conocido de Asma en un paciente pueda dar
lugar a una expresión clínica diferente, desde un ligero broncoespasmo a un asma fatal
(efecto no lineal).

CLASIFIACIÓN SEGÚN LA CAUSA

La heterogeneidad en las causas y manifestaciones del asma hace que se considere

como un síndrome y no una enfermedad.

 En la actualidad, hay una tendencia a clasificar el asma según la valoración de

diferentes características, como la expresión clínica, el tipo de inflamación, la edad de
comienzo, la respuesta a la terapia, etc. Es lo que se llama fenotipo, si bien
estrictamente este término no se debería utilizar, ya que implica relacionar ciertas
características clínicas con marcadores genéticos y ambientales, hecho que todavía
estamos muy lejos de poder hacer. Actualmente se admiten varios fenotipos del asma
clasificados en tres grandes categorías: por criterios clínicos o fisiológicos; en relación
con desencadenantes ambientales; y en relación con su patrón inflamatorio (véase tabla
1). Se asume que puede haber solapamiento en las distintas categorías, y un paciente
puede pasar de un fenotipo a otro. Para el asma infantil se han sugerido otros fenotipos
basados fundamentalmente en la edad de comienzo: asma transitoria, asma no alérgica
en niños de hasta 3 años, asma alérgica y asma tardía. Aunque esta clasificación cuenta
con sus limitaciones, es útil porque tiene implicaciones en la historia natural de la
enfermedad, en su tratamiento y en su pronóstico.

Asma provocada por el ejercicio, que puede empeorar con el aire frío y seco

Asma ocupacional, desencadenada por irritantes en el lugar de trabajo, como vapores

químicos, gases o polvo

El asma inducida por la alergia, desencadenada por sustancias transportadas por el aire,
como el polen, esporas de moho, residuos de cucarachas, o partículas de piel y saliva
seca derramada por los animales domésticos (caspa de mascotas).

ADULTOS
• Por gravedad: leve, moderada, grave
• Progresión: en algunos pacientes la enfermedad es
progresiva y en otros no
• Predisposición a exacerbaciones: asma inestable
Fenotipos clínicos o fisiológicos • Con restricción crónica al flujo aéreo
• Respuesta al tratamiento: asma refractaria, esteroide
resistente o esteroide sensible
• Por edad de aparición: comienzo temprano, adolescencia
(con remisión o persistencia), asma del adulto
• Aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos
• Alérgenos
Fenotipos relacionados con • Ocupacional o irritantes
desencadenantes • Menstruación
• Ejercicio
• Eosinofílico
• Neutrofílico
Fenotipos por tipo de • Pauci-granulocítico
inflamación bronquial
NIÑOS

• Asma transitoria
• Asma no atópica en niños hasta 3 años
• Asma IgE mediada o alérgica
• Asma tardía

 CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PRESENTACIÓN CLÍNICA

•Intermitente.
•Persistente leve.
•Persistente moderada.
•Persistente grave.

DESENCADENANTES DEL ASMA

• Mecanismos inmunopatogénicos IgE mediados
• Animales (caspa o pelaje de mascotas)
• Ácaros del polvo
• Fármacos (ácido acetilsalicílico y otros AINE, Antibióticos..)
• Cambios en el clima (con mayor frecuencia clima frío)
• Químicos en el aire o en los alimentos
• Actividad física
• Moho
• Polen
• Infecciones respiratorias, como el resfriado común
• Trastornos emocionales (inapropiada gestión de las emociones)
• Humo del tabaco

SÍNTOMAS

La obstrucción es debida a dos factores: a la contracción de los músculos que rodean los
bronquios y a la inflamación de la pared bronquial que hace que su luz se estreche. La
inflamación de los bronquios contiene moco, líquido, proteínas y células. Se manifiesta
en los pacientes como una sensación de falta de aire, tos y ruidos al espirar el aire que se
asemejan a un silbido (las llamadas sibilancias), aunque no siempre todos los síntomas
están presentes en los episodios de asma.

Otra característica de los pacientes asmáticos es que sus bronquios son más sensibles a
ciertos estímulos y responden con un espasmo bronquial, mientras que las personas sin
asma los toleran sin problemas.

Desde el punto de vista de los mecanismos que acontecen en el pulmón, el Asma

comprende una serie de enfermedades que siguen un comportamiento-dependiente del
azar (estocástico). Esto se traduce en que la estimulación de un solo componente
pulmonar puede afectar a otros muchos y de manera no lineal, lo que puede llevar a
importantes fluctuaciones en los cambios fisiológicos y en su expresión clínica. Esto
explica que un mismo desencadenante conocido de Asma en un paciente pueda dar
lugar a una expresión clínica diferente, desde un ligero broncoespasmo a un asma fatal
(efecto no lineal).

Broncoespasmo (estimulación de los receptores colinérgicos parasimpáticos)

Congestión vascular
Edema

 Contracción duradera del músculo liso

Mayor producción de moco
Alteración de transporte mucociliar
Obstrucción grave del flujo aéreo
Falta de aire
Dolor u opresión del pecho
Sibilancias al exhalar, que es un signo común de asma en los niños
Problemas para dormir causados por falta de aliento, tos o sibilancia al respirar
Tos o sibilancia al respirar que empeora con un virus respiratorio, como un resfriado o
gripe

ASMA ALÉRGICA

Deterioro de la respuesta inmune de un Sistema Inmunitario anormalmente activo.

La hipersensibilidad refleja el desequilibrio entre mecanismos efectores y los

mecanismos de control de la reactividad inmunitaria que limitan los excesos.

Según la clasificación de GELL y COOMB Tipo I. Inmediata (Atópica o Anafiláctica)

mediada por Mastocitos, dependientes de IgE (Anafilaxia, urticaria, angioedema, asma
y rinitis alérgica), que no solamente apunta a la cinética de las reacciones, sino también
a los mecanismos involucrados. Se produce pocos minutos después de la exposición al
alergeno por la combinación de un Antígeno (alergeno) con un Anticuerpo Ig E, unido a
mastocitos activados, en pacientes sensibilizados previamente al alergeno (Re-
exposición).

Resumen de Inmunología
La hipersensibilidad tipo 1 es una reacción alérgica provocada por Re-exposición a un
tipo específico de antígeno referido como un alérgeno. La exposición puede haber sido
por ingestión, inyección o por contacto directo. La diferencia entre una respuesta
inmunitaria normal y una Hipersensibilidad de Tipo 1 es que las células plasmáticas
secretan IgE de una forma descontrolada, superando ampliamente las 100 U/I
establecidas como el conteo estándar de este tipo de Ig. Esta clase de anticuerpos se
unen a los receptores para la porción constante (Fc) del anticuerpo sobre la superficie
de los Mastocitos Tisulares y Basófilos Circulantes. Al cubrirse estas células con IgE
son sensibilizadas al momento de la aparición inicial del alérgeno. Con subsecuentes
exposiciones al mismo alérgeno, hace que las IgE se entrecrucen en la superficie
celular de células sensibilizadas, resultando en una desgranulación y secreción de
mediadores farmacológicamente activos, tales como la Histamina, Leucotrieno y
Prostaglandina. Los principales efectos de estos productos son la vasodilatación,
extravasación de líquido intravascular y proteínas (edema) y la contracción del
músculo liso.

 Este tipo de reacción puede ser localizada o sistémica. Los síntomas varían de una
irritación leve a la muerte súbita por Choque anafiláctico. El tratamiento generalmente
involucra el uso de adrenalina, antihistamínicos y corticosteroides.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se debe basar no sólo en la presencia de síntomas sino en unas pruebas

específicas que confirmen la enfermedad, como el estudio alérgico y distintas pruebas
funcionales respiratorias.

-Ig E total
-Ig E específicas (alérgenos)
-Eritrosedimentación
-Proteína “C” reactiva
-Espirometrías seriadas (para analizar el espasmo que se produce en los bronquios) y respuesta a
un Agonista β2 adrenérgico (Salbutamol, Formeterol, Salmeterol)
-Inhalación de productos como Metacolina, Adenosina o Manitol
-Análisis del esputo, que se suele inducir haciendo inhalar al paciente agua con un cierto
contenido en sal.

FARMACOTERAPIA

Objetivos del tratamiento: Aplacar la inflamación y disminuir el broncoespasmo

• Agonistas de los Receptores Adrenérgicos β2

-de acción rápida (SABA): Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol (2 a 5 minutos

después de administrarse por vía inhalada). Su administración 10 a 15 minutos antes de
hacer ejercicio, es el tratamiento de elección de los pacientes que padecen asma
asociada al ejercicio

SALBUTAMOL solución para inhalación dosis Ads. 100 a 200 µg máximo 4 veces al
día “a demanda”

TERBUTALINA solución para inhalación dosis 500 µg (2 inhalaciones) cada 4-6horas

FENOTEROL solución para inhalación dosis 100 a 200 µg máximo 4 veces al día “a
demanda”

-de acción larga (Long-acting β 2-adrenergic agonists - LABA: Salbutamol,

Salmeterol, Formeterol, Indacaterol

SALBUTAMOL Oral, Ads. 2-4 mg/6-8 horas u 8 mg/12 horas

SALMETEROL administración por inhalación de un aerosol presurizado

Adultos 42 mg (2 inhalaciones orales) dos veces al día, mañana y tarde,

aproximadamente 12 horas de diferencia

 Administración por inhalación de polvo oral para inhalación

Adultos y niños > 4 años: 50 microgramos (1 inhalación oral) dos veces al día, mañana
y tarde, aproximadamente con 12 horas de diferencia

FORMETEROL inhalación oral Ads. Inhalar el contenido de una cápsula de 12 mg cada

12 horas utilizando el inhalador. Las dosis no deben exceder de 24 mg / día. Si se
presentan síntomas entre las dosis, se debe usar agonista beta2 inhalado de acción corta
para el alivio inmediato

INDACATEROL inhalación del contenido de una cápsula de 150 µg una vez al día,
utilizando el inhalador
• Glucorticoides inhalados y/o sistémicos

Budesónida, Beclometasona, Flunisolide, Fluticasona

BUDESONIDA Ads 200 a 400 µg inhal. 1 o 2 veces al día

BECLOMETASONA Ads.50 a 250 µg 2 inhal. de 2 a 4 veces al día

FLUNISOLIDE Ads. 250 µg 2 inhal. 2-4 veces al día

FLUTICASONA Ads. 50 – 125 – 250 µg 2 inhal. 2 veces al día

• Inhibidores de la liberación de Mediadores y Autocoides

Cromoglicato sódico, Nedocromilo sódico

CROMOGLICATO SÓDICO Administración por inhalación oral (polvo en cápsulas)

Ads. 20 mg inhalados cuatro veces al día a intervalos regulares. Una vez que el paciente
se estabilice la dosis debe ser reducida a la dosis efectiva más baja.

Administración por inhalación (inhalador spray) Ads. 2 pulverizaciones (800 mg /

spray) inhalados por vía oral cuatro veces al día a intervalos regulares.

Administración por inhalación (solución nebulizada) Ads. 20 mg inhalado oralmente

cuatro veces al día a intervalos regulares. Una vez que el paciente se estabilice la dosis
debe ser reducida a la dosis efectiva más baja.

NEDOCROMILO Ads. 2 pulsaciones del spray (1.75 mg/pulsación) 4 veces al día a

intervalos regulares. Estas dosis se pueden reducir a 2 o 3 administraciones al día, una
vez que se ha conseguido la respuesta clínica.
• Metilxantinas

TEOFILINA Ads. 5 mg/kg de una Teofilina "regular" ocasiona unas concentraciones

máximas de Teofilina de 10 µg/ml (entre 5—15 µg/ml).
• Antagonistas de los receptores de Leucotrienos

Zafirlukast, Montelukast

ZAFIRLUKAST Oral. Ads. 20 mg, 2 veces/día. Ancianos: iniciar con 20 mg, 2 veces/
día y ajustar según respuesta. No administrar con alimentos.

MONTELUKAST Oral (por la noche) Ads. 10 mg/día. Los comprimidos recubiertos

con película pueden tomarse con o sin alimentos. Los comprimidos masticables no
deben tomarse junto con las comidas; deben tomarse por lo menos 1 hora antes ó 2
horas después de los alimentos.

• Biofármacos o Terapia biológica – Anticuerpos monoclonales humanizado

derivado del ADN recombinante que se une selectivamente a la IgE que impide
a las IgE de unirse a Mastocitos y Basófilos, bloqueando la liberación de
mediadores químicos inflamatorios tras la exposición al alérgeno

OMALIZUMAB Ads. según concentración basal de IgE (UI/ml) antes de iniciar

tratamiento y p.c. (kg). Podrán ser necesarios en cada administración: 75-600 mg en 1-4
iny. Dosis máx. 600 mg/2 sem. Dosis expresadas en mg:

Administración cada 4 sem:

Administración cada 2 sem:

 • Inhibidor de la 4-Fosfodiesterasa (PDE4) principio activo antiinflamatorio no

esteroideo diseñado para actuar tanto sobre la inflamación sistémica como
pulmonar asociadas a la EPOC. El mecanismo de acción es la inhibición de la
PDE4, principal enzima metabolizadora del Adenosín Monofosfato Cíclico
(AMPc) que se encuentra en células estructurales e inflamatorias, importantes en
la patogénesis de la EPOC.

ROFLUMILAST Oral. Ads. dosis inicial: 250 µg 1 vez/día, 28 días; mantenimiento:

500 µg 1 vez/día. Tomar siempre a la misma hora con o sin alimentos.

TRATAMIENTO DESENSIBILIZANTE

La Inmunoterapia (IT) es un método terapéutico basado en la administración de

cantidades crecientes de alérgeno hasta llegar a una dosis de mantenimiento, con el fin
de mejorar la tolerancia del paciente a esa sustancia.

Aun así, no debemos esperar que las vacunas la curen definitivamente, esto se consigue
en pocos casos.

 La eficacia de la IT en el tratamiento del Asma ha sido fuertemente debatida en los

últimos años.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

La EPOC es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de una serie de

síntomas respiratorios de forma persistente y la limitación permanente del flujo aéreo en
las vías respiratorias, ambos causados por anormalidades de las vías respiratorias y/o de
los pulmones y provocados por la exposición a partículas o gases dañinos, sobre todo
(hasta el 80 % de los casos) al humo de tabaco.
Otros factores de riesgo importantes en la EPOC son: la exposición a polvos y vapores
en el ámbito laboral y a la contaminación del aire de interiores mal ventilados, como
resultado de la combustión de biomasa.
Un factor de riesgo poco frecuente (<1 %) es el déficit de la α1-Antitripsina determinado
genéticamente.
El daño pulmonar en la EPOC se debe a una inflamación crónica de las vías
respiratorias, parénquima pulmonar y vasos pulmonares, a la proteólisis (efecto del
desequilibrio entre la actividad de las proteasas y antiproteasas) y al estrés oxidativo.
Los cambios fisiopatológicos se presentan generalmente siguiendo la secuencia:
• hiperproducción del moco (no en todos los enfermos con EPOC se presenta una
secreción excesiva y sintomática del moco) y alteración de la depuración
mucociliar
• limitación al flujo aéreo en las vías respiratorias a consecuencia de la
obstrucción de los bronquios de menor calibre y bronquiolos
• hiperinsuflación pulmonar y enfisema; es decir, aumento de los espacios aéreos
situados distalmente al bronquiolo terminal, con la destrucción de las paredes de
los alvéolos pulmonares
• alteraciones del intercambio gaseoso
• desarrollo de hipertensión pulmonar y del cor pulmonale (a consecuencia de la
constricción vascular debida a la hipoxemia), de los cambios estructurales en las
paredes de arterias pulmonares de pequeño calibre y de la pérdida de capilares
pulmonares (en el contexto del enfisema).
La heterogeneidad de la ventilación y de la perfusión (hay alvéolos perfundidos y no
ventilados que forman un cortocircuito venoso no anatómico) origina una alteración de
la relación entre la ventilación y la perfusión pulmonar, lo que produce Hipoxemia y,
a consecuencia de la hipoventilación alveolar, Hipercapnia (insuficiencia respiratoria
global).
El proceso inflamatorio crónico, la Hipoxemia y la limitación de la actividad física
asociados a esta entidad provocan efectos sistémicos: Caquexia, Atrofia muscular
y Alteraciones de la función de los músculos esqueléticos, pérdida de la masa ósea,
Anemia, Policitemia y trastornos funcionales del SNC.

 Las enfermedades concomitantes (p. ej. Bronquiectasias, Hipertensión arterial,

Cardiopatía isquémica, Arritmias, ACV, Diabetes, Trastornos ansioso-depresivos)
influyen en el estado clínico del paciente con EPOC y empeoran el pronóstico. El riesgo
de padecer cáncer de pulmón es elevado.
Las principales causas de las exacerbaciones de la EPOC son: infecciones respiratorias
(generalmente virales o bacterianas), aumento de la polución del aire (p. ej. material
particulado, dióxido de nitrógeno, dióxido de azufre) e interrupción del tratamiento
crónico.
SIGNOS Y SINTOMAS - CUADRO CLÏNICO
La EPOC es una enfermedad progresiva, especialmente cuando persiste la exposición
a los factores nocivos para los pulmones (sobre todo el humo de tabaco) y puede tener
un curso variable. Un porcentaje significativo de personas que padecen EPOC y que ha
sido diagnosticada mediante un criterio espirométrico no presenta síntomas clínicos.
Síntomas
-Tos crónica, que se presenta de forma episódica o a diario, a menudo durante todo el
día, raramente solo por la noche
-Expectoración crónica de esputo, que es más abundante al levantarse por la mañana;
-Disnea que generalmente es diaria y al principio asociada al esfuerzo, aumentando con
el paso de tiempo hasta hacerse de reposo. Al contrario del asma, estos síntomas tienen
poca variabilidad durante el día y de un día a otro.
Los enfermos con EPOC severa pueden quejarse de fatiga con poco esfuerzo, pérdida
de apetito, adelgazamiento, empeoramiento del ánimo y de otros síntomas de Depresión
o Ansiedad.
Signos
Dependerán de un lado de la etapa de la enfermedad (pueden no presentarse en la fase
temprana de la EPOC, sobre todo durante la respiración normal) y de otro, si predomina
la Bronquitis (sibilancias, roncus) o el Enfisema (en el enfisema avanzado: Tórax en
posición inspiratoria o Tórax en forma de tonel; la Movilidad Respiratoria del
diafragma está disminuida, percusión hipersonora, Murmullo pulmonar disminuido,
Espiración prolongada).
En la EPOC severa es visible el uso de los músculos respiratorios accesorios, tiraje
intercostal durante la inspiración, espiración con “labios fruncidos” y a veces cianosis
central. En el caso de que el Cor Pulmonale esté establecido, se podrían observar signos
de Insuficiencia Cardíaca Derecha crónica. Con el tiempo se desarrollará Caquexia,
alteración de la actividad de los músculos esqueléticos, Osteoporosis y Depresión.
Los enfermos con una disminución de la Actividad Respiratoria (blue bloaters,
“abotargados azules”) sienten menor disnea y toleran bien el esfuerzo físico a pesar de
la hipoxemia. En los enfermos con aumento de la Actividad Respiratoria (pink puffers,
“sopladores rosados”) los niveles de Oxígeno y de Dióxido de carbono en sangre son
normales gracias a la hiperventilación, pero a costa de un gran esfuerzo respiratorio
y una sensación constante de disnea y mala tolerancia al esfuerzo físico.
Exacerbaciones

 -Empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios con mayor variabilidad de un día

a otro respecto a la situación normal, lo que condiciona el cambio de tratamiento.
DIAGNÓSTIO
Pruebas funcionales
1) Espirometría: una relación VEF1/CVF después de la inhalación de un fármaco
broncodilatador (p. ej. 400 µg de salbutamol) <0,7 es el criterio diagnóstico de
la EPOC según las recomendaciones de la GOLD y es signo de una obstrucción
irreversible. La severidad de la obstrucción de las vías respiratorias (→más adelante) se
establece sobre la base de los valores de VEF1 (expresados en % del vn. tras la
inhalación de un broncodilatador). En algunas guías se recomienda diagnosticar la
EPOC sobre la base del coeficiente VEF1/CVF <LIN (este criterio permite un
diagnóstico más preciso). En enfermos con hiperinflación pulmonar la capacidad
pulmonar (CI) puede estar reducida.
2) Pletismografía: aumento del Volumen Residual, de la Capacidad Residual Funcional
y de la relación entre el Volumen Residual y la Capacidad Pulmonar Total en caso de
Hiperinsuflación o Enfisema.
3) Prueba de difusión pulmonar (útil en enfermos con disnea que parece no ser
proporcional al grado de obstrucción de las vías respiratoria. Se observa disminución de
DLCO en el enfisema avanzado. (La capacidad de difusión es la técnica que mide la
capacidad del aparato respiratorio para realizar el intercambio gaseoso y así diagnosticar
la disfunción de la unidad alvéolo-capilar). (Difusión pulmonar de monóxido de
carbono (DL, CO, por sus siglas en inglés Di using capacity for Lung Carbon monoxide
- Capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono).
4) Valoración de la tolerancia al esfuerzo físico, que está disminuida en la enfermedad
avanzada y tiene relación con el estado general de la salud y con el pronóstico:
a) Test de la marcha (prueba de marcha [caminata] de 6 min)
b) Prueba de esfuerzo cardiopulmonar utilizando trotadora o cicloergómetro
c) Monitorización de la actividad con acelerómetros u otros aparatos.
2. Pruebas de imagen. Radiografía de tórax: descenso y aplanamiento de las cúpulas
diafragmáticas, aumento del diámetro anteroposterior del tórax, de la transparencia
pulmonar y del espacio aéreo retroesternal. En el caso de Hipertensión Pulmonar se
describe la disminución o ausencia de trama vascular en partes periféricas del pulmón,
dilatación de las arterias pulmonares y el aumento del Ventrículo Derecho. La TC de
alta resolución es útil en caso de dudas diagnósticas. Permite diagnosticar el tipo de
Enfisema y determinar la intensidad y la localización de los cambios enfisematosos, así
como detectar Bronquiectasias asociadas.
3. Oximetría de pulso y gasometría arterial: en la insuficiencia respiratoria se
observa disminución de la SpO2 y de la SaO2 (<90 %), hipoxemia (PaO2 <60 mm Hg),
seguida de hipercapnia (PaCO2 >50 mm Hg) y acidosis respiratoria (pH <7,35). Se
deben realizar estas pruebas para valorar la severidad de las exacerbaciones de
la EPOC, en la insuficiencia respiratoria crónica y para monitorizar la seguridad del
flujo de oxígeno (puede aumentar la hipercapnia).

ff

 4. Cultivo del esputo: en caso de obtenerse un esputo purulento, este puede revelar la
presencia de los microorganismos responsables de la exacerbación de la EPOC, así
como evaluar su sensibilidad a los antibióticos.
5. Otras pruebas
1) hemograma de sangre periférica: policitemia (Hto a menudo >55 %) en enfermos
con Hipoxemia o Anemia Normocrómica Normocítica (anemia de enfermedades
crónicas)
2) ECG, ecocardiografía: signos de cor pulmonale
3) pruebas dirigidas al diagnóstico del déficit de α1-antitripsina en pacientes <45
años (sobre todo no fumadores) o con la historia familiar altamente sugestiva.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
1) Disnea persistente
2) Tos crónica
3) Expectoración crónica de esputo, y/o
4) Exposición a factores de riesgo de esta enfermedad.
Según la guía GOLD el diagnóstico de la EPOC se confirmará si el resultado de la
espirometría muestra una relación VEF1/CVF <0,7 después de la inhalación de un
agonista β2-adrenérgico broncodilatador.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El mismo del ASMA más

• Anticolinérgicos espasmolíticos selectivos antagonistas de los receptores
Muscarínicos

Bromuro de Ipratropio, Tiotropio, Bromuro de Aclidinio

BROMURO DE IPRATROPIO - Sol. para inhalación: ads. y niños > 6 años: 40 mcg 4
veces/día. Máx. 240 mcg/día.

- Polvo para inhalación: Ads. mantenimiento, 40 µg 3-4 veces/día, máx. 320 µg/día;
agudizaciones, 40 µg, repetir a los 5 min si es necesario, 2 h hasta siguiente dosis.

- Sol. para inhalación por nebulizador: Ads. mantenimiento, 250-500 µg 3-4 veces/día;
ataque agudo (asociado a ß-adrenérgico), 500 µg, se puede repetir dosis hasta
estabilización, dosis > 2 mg/día bajo supervisión.

BROMURO DE TIOTROPIO Polvo para inhalación. Ads. 13 o 18 µg 1 vez/día y a la

misma hora. Sol. Para inhalación. Ads.: 5 mcg, 1 vez/día y a la misma hora

BROMURO DE ACLIDINIO Vía inhalatoria. Ads. 322 µg 2 veces/día.

SÍNDROME EPILÉPTICO

 La epilepsia (gr. epilepsia de epilambáneim atracar) es un conjunto de enfermedades del

sistema nervioso causadas por la alteración de la actividad eléctrica del cerebro.

La epileptogenesis hace referencia a la transformación de una red neuronal normal, en

una red hiperexcitable, debido a un desequilibrio entre los mecanismos inhibidores, en
el sistema nervioso central, mediados por el Ácido-gamma-aminobutírico (GABA) y los
mecanismos excitadores mediados por el Glutamato. Cuando el nivel basal de
excitabilidad de la neurona, se eleva por encima del umbral crítico, como consecuencia
se despolariza de forma sostenida, la membrana neuronal, abre los canales iónicos, de
calcio y de sodio produciéndose una serie de impulsos nervioso de forma descontrolada
e incoordináda, que se caracteriza por descarga de alta frecuencia de potenciales de
acción e hipersincronizacion (Fase de iniciación).

Sigue una fase de reclutamiento de neuronas vecinas para que la actividad convulsiva
pueda propagarse a las regiones colindantes (Fase de propagación) y después de unos
minutos, la cesación de la crisis por “Fatiga de la transmisión sináptica”. De hecho,
cuando se estimulan repetidas veces las sinapsis excitadoras y a gran velocidad, el
número de descargas de las neuronas posinápticas, al principio muy elevado, pero
luego, disminuye progresivamente.

La “fatiga” constituye un rasgo muy importante de la función sináptica, porque, cuando

se sobreexcitan determinadas áreas del cerebro, la fatiga hace que desaparezca ese
exceso de excitabilidad, poco tiempo después. Este fenómeno explica, muy
probablemente, el medio más importante por el cual la excitabilidad excesiva del
cerebro, durante una crisis epiléptica, se extingue de tal modo que cesan las
convulsiones, es decir, un mecanismo protector frente a la actividad neuronal excesiva.

La nueva definición de epilepsia propuesta por la ILAE (Liga Internacional Contra la

Epilepsia), considera que la epilepsia “es una alteración cerebral caracterizada por la
predisposición permanente para generar crisis y por las consecuencias neurobiológicas,
cognitivas, psicológicas y sociales derivadas de esta condición” siendo posible su
diagnóstico tras una crisis aislada (no provocada) en bastantes casos.

De hecho, tras una crisis no provocada es posible identificar un síndrome epiléptico en

un número importante de casos uniendo los datos clínicos a los proporcionados por el
EEG y la Neuroimagen RMN.

ETIOLOGÍA

Las causas del pueden ser de diversa naturaleza:

-Predisposición genética

En las epilepsias generalizadas es bien conocida la influencia de los antecedentes

familiares pero la ausencia de una herencia mendeliana clara, junto con la aparición de
diferentes fenotipos clínicos en una misma familia, dificulta el descubrimiento de los
factores genéticos implicados. Se han descrito mutaciones en los genes que codifican

 canales iónicos, receptores de los neurotransmisores implicados y proteínas celulares

que participan en la cascada celular de obtención de energía.

-Malformaciones congénitas: cromosomopatías, alteraciones durante el parto...

-Postraumática: tras un traumatismo craneoencefálico.

-Infecciosa. Tras procesos de encefalitis, meningitis. Además, la infección por

“Toxoplasma gondii” podría ser una causa de epilepsia criptogénica.

-Secundaria a alteraciones cerebrovasculares, metabólicas, tumores y procesos

degenerativos

La crisis epiléptica o crisis comicial ocurre de manera brusca e inesperada y sucede

cuando se produce una alteración paroxística en una persona, finalizando normalmente
de manera rápida y como consecuencia de una descarga simultánea y excesiva de
muchas neuronas.

Una crisis epiléptica se manifiesta de diferentes maneras. Sus síntomas más llamativos
son motores (extensión de las extremidades, temblores, etc.) aunque también pueden
aparecer síntomas sensitivos, sensoriales, psíquicos y/o autonómicos.

Dependiendo de la parte del cerebro en la que tenga lugar, hablaremos de crisis

parciales o generalizadas. En estas últimas, puede existir una pérdida de consciencia.
Algunas veces, la persona puede notar un síntoma previo, conocido como aura, que
debe permitir adoptar medidas de seguridad para impedir graves consecuencias
posteriores.

CLASIFICACIÓN

Crisis parciales o focales (CP)

Son aquellas en las que existe evidencia de inicio focal y la actividad epiléptica queda
circunscrita a pequeñas áreas de la corteza cerebral. Su semiología dependerá de la
funcionalidad de dicha área. En el EEG crítico se evidencia actividad focal.

1. Crisis parciales simples (CPS). Cursan sin alteración del nivel de conciencia. Pueden
ser motoras, sensitivas-sensoriales (parestesias, alteraciones visuales, del olfato o
audición o del equilibrio...), autonómicas (enrojecimiento facial, sudoración,
piloerección) o psíquicas (epigastralgia, miedo, sensación de despersonalización). Los
síntomas a menudo indican la localización del área cortical donde se origina la
descarga. Las más frecuentes son las crisis parciales motoras; en ellas, los movimientos
anormales pueden empezar en una región determinada, y progresar hasta afectar a gran
parte de la extremidad. Cuando los síntomas típicos de una crisis parcial simple
preceden a una crisis parcial compleja o una secundariamente generalizada, éstos actúan
de aviso y se denominan aura.

2. Crisis parciales complejas (CPC). Cursan con alteración del nivel de conciencia.
Pueden presentarse como alteración aislada o inicial del nivel de conciencia o comenzar

como una crisis parcial simple que en su curso presenta una disminución del nivel de
alerta; son frecuentes los automatismos o actos estereotipados involuntarios (chupeteo,
movimientos de masticación o deglución, frotamiento de manos o actos más
elaborados), y suele existir recuperación gradual, con cuadro confusional proscritico. De
forma práctica, al alterarse el nivel de alerta, el paciente es incapaz de responder a
órdenes verbales o visuales durante la crisis, y no se da cuenta de ella o no la recuerda
bien. La mayoría se originan en el lóbulo temporal.

3. Crisis parciales secundariamente generalizadas (CPSG). Son crisis generalizadas que

se originan a partir de una crisis parcial simple o compleja, al propagarse hasta afectar a
ambos hemisferios; son generalmente del tipo tónicoclónicas y ocurren más
frecuentemente en aquellas crisis con foco en lóbulo frontal. En ocasiones, es difícil
distinguir este tipo de crisis de una crisis generalizada tónico-clónica primaria, ya que
los testigos del episodio suelen fijarse más en la fase generalizada e ignorar o pasar
inadvertidos los síntomas focales, más sutiles, que aparecen al comienzo.

Crisis generalizadas (CG)

Son episodios clínicos y electroencefalográficos bilaterales sin un comienzo focal

detectable y con alteración de la conciencia desde su inicio. Traducen una descarga
generalizada de neuronas de toda la corteza cerebral. En el EEG crítico se observan
paroxismos generalizados. Se dividen en:

1. Ausencias típicas. Breves y repentinos episodios de pérdida de conciencia, con

recuperación sin periodo poscrítico, típicos de la infancia y adolescencia.

2. Ausencias atípicas. Se diferencian de las típicas por menor trastorno de nivel de

conciencia, signos motores más evidentes y comienzo y final menos bruscos.

3. Crisis mioclónicas (CM). Sacudidas musculares bruscas, breves y recurrentes; únicas

en las que puede no existir pérdida de conocimiento.

4. Crisis clónicas. Movimientos clónicos de las cuatro extremidades, frecuentemente

asimétricos e irregulares.

5. Crisis tónicas. Contracción de breve duración, típica de miembros superiores.

6. Crisis tónico-clónicas (CGTC). Comienza con pérdida de conciencia brusca, a

continuación, ocurre la fase de contracción tónica de músculos de todo el cuerpo, de
segundos de duración, y posteriormente la fase clónica o de movimientos convulsivos,
de predominio proximal, finalizando con un período poscrítico con cuadro confusional,
de duración variable, flaccidez muscular y en ocasiones relajación esfinteriana.

Frecuentemente son secundarias a trastornos metabólicos.

7. Crisis atónicas. Pérdida brusca de tono muscular postural con caída,

fundamentalmente en niños

b) Clasificación según la etiología o el mecanismo que desencadena la crisis

 - Idiopáticas. Se desconoce su causa. Se postulan factores genéticos implicados. No

existe otra enfermedad que la propia epilepsia.

- Sintomáticas. Existe una causa clara subyacente. Hay un trastorno del sistema
nervioso central que aumenta el riesgo de epilepsia (traumatismo craneoencefálico,
ACV, meningitis, patología metabólica u otros factores que se describen en el siguiente
apartado).

- Criptogenéticas o probablemente sintomáticas. Se sospecha la existencia de un

trastorno del SNC o causa sintomática, que no puede determinarse por los medios
actuales.

c) Es importante diferenciar lo que se denomina crisis sintomática aguda, que es aquella

con estrecha relación temporal, reactiva o consecuencia directa de un factor patógeno, y
la llamada epilepsia sintomática o crisis epiléptica sintomática remota, que corresponde
a crisis espontáneas con un antecedente patológico previo.

DIAGNÓSTICO

Debe basarse en:

:1. Anamnesis: Se deben recoger los antecedentes personales (enfermedades

subyacentes, fármacos, consumo de tóxicos, anoxia, etc) y familiares. También una
descripción de todo aquello que el paciente recuerde antes, durante y después de la
crisis y un relato detallado de los testigos directos.

2. Exploración física general y neurológica completa.

3. Datos de laboratorio:

Hemograma y una bioquímica sanguínea, que incluya glucemia, electrólitos, calcio y

pruebas de función hepática y renal. La punción lumbar se debe realizar en aquellos
pacientes en los que se sospeche de infección del sistema nervioso.

4. Electroencefalograma (EEG): Aporta 3 tipos de información; confirma una

anormalidad en la actividad eléctrica, informa del tipo de convulsión y localiza el foco
de inicio. Pero hay que tener en cuenta que entre el 10% y el 15% de la población
general tiene un EEG anormal sin significado clínico, y alrededor del 50% de los
epilépticos no muestran anomalías en un único registro aislado.

5. Técnicas de neuroimagen: La RM es la técnica de diagnóstico estructural de elección

para el estudio de pacientes con epilepsia, pero las epilepsias, en numerosas ocasiones,
no cursan con anormalidades morfológicas cerebrales, siendo de indicación en estas
ocasiones las técnicas de diagnóstico funcional, como la Tomografía por Emisión de
Positrones (PET) y la Tomografía por Emisión de Fotón simple (SPECT). La
información proporcionada por la PET es funcional, bioquímica y molecular,
permitiendo localizar el foco epileptógeno, y monitorizar el efecto del tratamiento sobre
la función cerebral local y regional.

 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

-Inhibición de la propagación de las convulsiones a través de los potenciales de acción

Na+ dependientes.

-Inhibición de los canales de Ca+.

-Incremento de la inhibición sináptica mediada por GABA.

FARMACOTERAPIA – ANTICOMICIALES

a) Inhibidores de la excitación

BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE SODIO:

1) Carbamazepina. Se considera de primera elección en epilepsias parciales y

generalizadas tónico-clónicas. Sus efectos adversos más característicos son vértigos y
somnolencia. Se trata de un potente inductor enzimático, por lo que puede interaccionar
con un gran número de principios activos, entre ellos los anticonceptivos orales 1

.2) Fenitoína. Su eficacia es semejante a la de la carbamazepina, pero el margen

terapéutico es muy estrecho pudiéndose producir intoxicación si no se ajusta
correctamente la dosis

.3) Ácido valproico. Es efectivo en convulsiones generalizadas tónico-clónicas y en

parciales, pero es el tratamiento de elección en ausencias y en convulsiones mioclónicas
Sus efectos adversos más frecuentes son sedación, aumento de peso y tremor.

4) Lamotrigina. Es eficaz en crisis parciales con o sin generalización secundaria a

tónico-clónicas y en crisis primarias generalizadas tónico-clónicas. Además, es útil en
Síndrome de Lennox-Gastaut. Puede producir reacciones alérgicas cutáneas graves
(rash cutáneo) aunque con muy poca frecuencia. Una ventaja es que parece producir
menor grado de sedación y trastornos cognitivos.

.5) Topiramato. Actúa principalmente a tres niveles; modulando el funcionamiento de

los canales de sodio dependientes del voltaje, aumentando la respuesta al GABA por los
receptores GABAA y reduciendo la acción neuroexcitadora del ácido glutámico sobre
los receptores AMPA. Es útil en cuadros epilépticos refractarios a tratamientos
convencionales, así como en ciertas patologías epilépticas de difícil tratamiento, como
el síndrome de Lennox-Gastaut 13,29. El inconveniente es la relativamente alta
incidencia de efectos adversos cognitivos y psicológicos.

.6) Felbamato. Se cree que actúa modulando canales de sodio y directamente sobre
receptores de tipo NMDA. Está indicado como tratamiento coadyuvante en los
pacientes con síndrome de Lennox-Gastaut de cuatro o más años de edad y que sean
resistentes a los otros antiepilépticos disponibles. El riesgo radica en el desarrollo de
anemia aplásica y hepatotoxicidad grave.

 BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

Etosuximida está considerada uno de los fármacos de elección en ataques de ausencia.

Sus efectos adversos más frecuentes son vómitos, náuseas, calambres abdominales y en
menor grado cefalea, mareos y sedación.

b) Potenciadores de la inhibición

ACCIÓN SOBRE LOS RECEPTORES DE GABA

Los medicamentos de este grupo actúan fundamentalmente sobre el receptor GABA A

provocando la entrada de cloro a través del canal asociado. Tienen el inconveniente
general de producir sedación, por lo que no se consideran de primera elección.

-Barbitúricos (Fenobarbital, Metilfenobarbital y Primidona). El fenobarbital es barato,

fácil de usar y efectivo, pero produce sedación en adultos e hipercinesia en niños.

-Benzodiazepinas (Clobazam, Clonazepam, Diazepam, Lorazepam). Están indicadas

para el tratamiento de cuadros convulsivos agudos y en el Status epiléptico. En las
situaciones de urgencia la vía más adecuada es la intravenosa consiguiéndose una rápida
acción. El Lorazepam y el Clonazepam parecen tener una mayor afinidad por el
receptor y una mayor duración de la acción.

ESTIMULANTES DE LA LIBERACIÓN PRESINÁPTICA DEL GABA

-Vigabatrina. Produce aumento de GABA por inhibición irreversible de la enzima

GABAtransaminasa (responsable de su metabolismo). Es eficaz en crisis parciales,
simple o compleja, y de elección en espasmos infantiles. Puede producir somnolencia,
mareos, cefaleas y con frecuencia, aumento de peso

-Gabapentina. Es un análogo estructural del GABA que parece ser que aumenta la
síntesis de este neurotransmisor. Se usa como como monoterapia o terapia combinada
en crisis parciales o crisis parciales secundariamente generalizadas, incluyendo los
pacientes con crisis recién diagnosticadas. Sus efectos adversos más frecuentes son
somnolencia, mareos y cefaleas

-Tiagabina. Inhibe la captación del GABA por las neuronas incrementando así su
concentración en el espacio sináptico. Está indicada en Crisis parciales, con o sin
generalización secundaria, asociada a otros fármacos y siempre que no puedan ser
controladas con otras alternativas. Los efectos secundarios son los mismos que en el
caso anterior.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Casi el 30% de los pacientes con epilepsia siguen teniendo crisis convulsivas a pesar de
la administración de varios fármacos antiepilépticos (FAE). Se considera que esos
pacientes presentan epilepsia refractaria que no responde o no controlada, lo que afecta
directamente a la función intelectual y a la condición social. Ellos se benefician con los
tratamientos quirúrgicos.

 La mayoría de los pacientes cuyas crisis se originan en un área focal cerebral con
función anormal, mejoran de forma significativa, e incluso se produce curación
completa, cuando se elimina dicha zona. Las técnicas que se utilizan más
frecuentemente son la resección local, la hemisferectomía funcional, la sección del
cuerpo calloso, la transección subpial múltiple y la implantación de un estimulador del
nervio vago. La estimulación eléctrica intermitente del nervio vago izquierdo con la
implantación de un dispositivo similar a un marcapasos reduce el número de crisis
parciales en la tercera parte de los casos.

La extirpación del tejido cerebral conlleva un gran número de complicaciones. Así en

los pacientes con crisis del lóbulo temporal, la secuela permanente más frecuente es la
pérdida de visión en un cuadrante del campo visual. Otras complicaciones pueden ser
pérdida de memoria o de la capacidad de decir correctamente los nombres de las cosas y
parálisis.

MANUAL DE TERAPÉUTICA
Dr. Giovanni B. Patierno, MD, PhD.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER – TAUPATÍA

La demencia es un síndrome caracterizado por una declinación progresiva de la

memoria, de las funciones ejecutivas, lenguaje y de otras áreas de la cognición, asociada
a síntomas conductuales, que repercuten en el normal desenvolvimiento del individuo
en su medio familiar y social. Las demencias primarias no son curables en la actualidad
y producen un daño progresivo e irreversible del cerebro. Las causas más
representativas de este grupo incluyen: la enfermedad de Alzheimer (EA), responsable
del 50 al 60 % del total de casos, las demencias vasculares, la demencia por enfermedad
de cuerpos de Lewy y la degeneración frontotemporal.

Es una enfermedad neurodegenerativa que se manifiesta como deterioro cognitivo y

trastornos conductuales.

FACTORES DE RIESGO

El riesgo de demencia comienza desde la vida intrauterina. La malnutrición fetal, el bajo

peso al nacer y la no lactancia materna, incrementan la susceptibilidad a diversas
enfermedades crónicas en la edad media de la vida, que constituyen a su vez, factores de
riesgo de demencia, particularmente la enfermedad cardiovascular y sus factores de
riesgo (ejemplo: hiperinsulinemia, diabetes, aterosclerosis, hipertensión, trastornos
lipídicos). Las malas condiciones socioeconómicas están asociadas a otras desventajas

 (malnutrición, menor acceso a la educación y los servicios de salud, deficiencias en el

crecimiento y neurodesarrollo), y por tanto en el desempeño cognitivo.

El bajo nivel educacional se asocia de forma consistente con incremento del riesgo de
deterioro cognitivo y demencia.

-la educación produce un sesgo de selección, pues las personas con mayor educación
pueden mostrar mejores rendimientos en las pruebas cognitivas;

-la educación se relaciona con otros factores en la infancia y adolescencia como el nivel
socioeconómico, nutrición, coeficiente de inteligencia y también de la vida adulta como
ocupación, salud y mejores estilos de vida, y

-la educación incrementa la reserva cognitiva y ofrece una potenciación a largo plazo e
induce neuroprotección.

El hábito de fumar, diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipercolesterolemia,

enfermedad cardiaca isquémica, Ictus, síndrome metabólico, predisponen a la
enfermedad de Alzheimer.

La depresión es un síntoma inicial o coexistente en el 40-50 % de los pacientes con EA,

sin embargo, su efecto como factor de riesgo de demencia sigue siendo controvertido,
mientras que un meta-análisis, publica que la depresión duplica el riesgo de demencia.

FACTORES GENÉTICOS

La EA se clasifica habitualmente según la edad de comienzo. La mayoría de los

pacientes (>95 %) que desarrollan la enfermedad son mayores de 65 años (forma de
comienzo tardío), mientras que el 5 % de los pacientes presentan la forma de comienzo
temprano, por lo general entre los 40 y 60 años. Ambas formas de comienzo son
indistinguibles desde el punto de vista clínico, si bien, los casos de comienzo temprano
tienen un curso más rápido.

En las formas de comienzo temprano, se ha descrito mutaciones puntuales en la proteína

precursora del amiloide (APP, cromosoma 21), en la presenilina 1 (PS1, cromosoma 14)
y en la presenilina 2 (PS2, cromosoma 1), genes que causan una transmisión autosómica
dominante de la enfermedad. En el Alzheimer, no familiar o esporádico, que constituye
el 95 % de los casos, el gen de la apolipoproteína Ee4 (Apo E) localizado en el
cromosoma19, es el factor genético de riesgo más replicado desde 1993.

CLÍNICA

-Pérdida progresiva de la memoria

-Trastornos de las habilidades cognitivas
-Pérdida espacio-temporal

ANATOMÍA PATOLÓGICA

-Atrofia difusa y manifiesta de la corteza cerebral y de los ganglios basales

 -Degeneración en los lóbulos temporales y parietales.

HALLAZGOS MICROSCÓPICOS Y NEUROPATOLOGÍA

-Placas neuríticas seniles con acumulación de proteínas β-amiloide

-Ovillos neurofibrilares citoplasmáticos
-Marañas de filamentos helicoidales
-Angiopatía amiloide por acumulo de proteínas β-amiloide en las arterias cerebrales

BIOQUÍMICA: Proteopatía

El β-amiloide es un fragmento que origina de una proteína de mayor tamaño conocida

como proteína precursora de amiloide APP, indispensable para el crecimiento de las
neuronas, para su supervivencia y reparación post-injuria.

La fibra β-amiloide se agrupa y se deposita fuera de las neuronas en formaciones densas

conocida como placas seniles.

GENÉTICA

La transmisión del alelo e4 del gen de la apolipoproteína “E”, es el factor de riesgo

genético más importante, pero que no explica todos los casos de la enfermedad.

ETAPAS INVOLUTIVAS

-Predemencia
-Demencia inicial
-Demencia moderada
-Demencia avanzada

SIGNOS Y SÍNTOMAS

-Alteración de la memoria de acontecimientos recientes, en tanto que se preservan los

recuerdos más antiguos
-Imposibilidad de conducir
-Denominar los objectos
-Dificultad para encontrar la palabra adecuada
-Afasia
-Alteración de patrón el sueño
-Paseos nocturnos
-Agresividad
-Incontinencia urinaria
-Sacudidas mioclónicas y contracciones bruscas
-Comportamiento desinhibido
-Arrastrar los pies durante la marcha

DIAGNÓSTICO

Tomografía cráneo, RMN, TEP (emisión de positrones)

Análisis de LCR para detectar la presencia de β-amiloide y proteína Tau

VALORACIÓN CLÍNICA

MMSE Test (Mini Mental State Examination)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Fármacos anticolinesterásicos

Agonistas indirectos de la Acetilcolina inhibidores de la Colinesterasa

-Donepezilo Oral. Ads. y ancianos: 5 mg/día durante 1 mes, evaluar evolución e

incrementar a 10 mg/día. Reacciones adversas: diarrea, calambres musculares, fatiga,
dolor, náuseas, vómitos, insomnio, síncope, mareos, molestias abdominales,
incontinencia urinaria, erupción, prurito, dolor de cabeza, anorexia, resfriado común,
alucinaciones, agitación, conducta agresiva, sueños anormales y pesadillas, accidentes.

-Rivastigmina Oral. Ads. Inicial: 1,5 mg/2 veces día (desayuno y cena), a las 2 sem
aumentar a 3 mg/2 veces día, aumentos posteriores a 4,5 y 6 mg/2 veces día basados en
la buena tolerabilidad de la dosis administrada y siempre a las 2 sem de dosis
precedente. Mantenimiento: 3-6 mg/2 veces día; máx.: 6 mg/2 veces día.
- Parche transdérmico. Ads. Inicial: 4,6 mg/24 h, tras mínimo 4 sem y si el médico
considera que lo tolera bien, aumentar a 9,5 mg/24 h, dosis diaria efectiva mientras se
demuestre beneficio terapéutico. Si esta dosis se tolera bien y tras un mínimo de 6
meses de tto., se puede considerar la dosis de 13,3 mg/24 h en aquellos que demuestren
declive cognitivo y/o funcional significativo.

-Galantamina Oral. Liberación inmediata administrar 2 veces/día. Liberación

prolongada administrar 1 vez/día. Inicial: 8 mg/día durante 4 sem. Mantenimiento: 16
mg/día mín. 4 sem, aumentar tras valoración clínica y tolerabilidad a 24 mg/día; si no
hay aumento de respuesta o no se tolera reducir a 16 mg/día.
- Liberación inmediata: 4 mg/día por la mañana, mín. 1 sem; continuar con 4 mg/2
veces día, mín. 4 sem. Máx. 8 mg/2 veces día.
- Liberación prolongada: 8 mg/48 h por la mañana, 1 sem; continuar con 8 mg/día
durante 4 sem. Máx. 16 mg/día.

Antagonistas del receptor de Glutamato NMDA (N-Metil-D-Aspartato

-Memantina Oral, administrar 1 vez/día, siempre a la misma hora, con o sin alimento.
Dosis máx.: 20 mg/día. Iniciar con 5 mg/día la 1 era sem, 2ª sem 10 mg/día y 3 era sem
15 mg/día. A partir de la 4ª continuar con 20 mg/día.

 Los tratamientos sintomáticos actuales para EA, como los inhibidores de la

colinesterasa, Donepezilo, Rivastigmina, y Galantamina, y los antagonistas de los
receptores N-Metil D-Aspartato (NMDA), como memantina, tienen efectos
beneficiosos sobre cognición, funcionabilidad y conducta, cabe señalar que estos
efectos son modestos y limitados a largo plazo, sin afectar la progresión subyacente del
proceso.

En espera de que nuevos fármacos para la EA proporcionen un beneficio clínico amplio

y medible a través de los múltiples dominios: cognición, funcionamiento global y
conducta, o incluso se alcance la cura de la enfermedad, la estrategia más lógica,
económica y sostenible es la prevención.

ENFERMEDAD DE PARKINSON – PARALISIS AGITANTE

Las Catecolaminas son compuestos formados por un núcleo catecol (un anillo de
benceno con dos hidroxilos) y una cadena de etilamina o alguno de sus derivados.

Es el transmisor catecolaminérgico más importante del Sistema Nervioso Central

(SNC), donde participa en una gran variedad de funciones que incluyen la actividad
locomotora mientras que, en el Sistema Nervioso Periférico, la Dopamina es un
modulador de la función cardíaca y renal, del tono vascular y de la motilidad
gastrointestinal.

La función de los sistemas dopaminérgicos del SNC se ha convertido en foco de gran

interés, debido a que diversas alteraciones en la transmisión dopaminérgica han sido
relacionadas, directa o indirectamente, con trastornos severos del SNC, tales como la
enfermedad de Parkinson.

BIOQUÍMICA Y SÍNTESIS DE LA DOPAMINA

La síntesis del neurotransmisor tiene lugar en las terminales nerviosas presinápticos,

almacenada dentro de vesículas, transportada a lo largo del axón desde su sitio de
síntesis, a partir de la Tirosina por la actividad seriada de la hidroxilasa de Tirosina, que
genera los productos intermedios, la L-Hidroxifenilalamina y la Descarboxilasa de
aminoácidos aromáticos, la cual convierte la L-Dopa en Dopamina, luego metabolizada
por las acciones seriadas de las enzimas Catecol-O-Metiltransferasa, Monoaminoxidasa
B (MAO B),y Deshidrogenasa de Aldehído (AD).

La EP es un trastorno crónico degenerativo del SNC, que afecta el Sistema Motor, cuyo
sello patológico es la pérdida progresiva e irreversible de Neuronas Dopaminérgicas
pigmentadas e la parte compacta de la Sustancia Negra, las cuales brindan inervaciones
dopaminérgicas al Cuerpo Estriado, Núcleo Caudado, Putamén y Globus Palidus
(ganglios basales-Sistema extrapiramidal).

NEUROANATOMÍA PATOLÓGICA

 Se aprecia
-una amplia destrucción de Neuronas Nigrooestriatales
-formación de cuerpos de Lewy
-gránulos de inclusión intracelulares eosinofílicos
-agotamiento de Dopamina

La catecolamina Dopamina es un neurotransmisor inhibidor de la actividad colinérgica

estriada, su diminución produce un desequilibrio entre la actividad dopaminérgica
disminuida y la actividad colinérgica aumentada, lo que origina una desorganización
funcional del Sistema Extrapiramidal.

PATOGENIA

Probable susceptibilidad genética por herencia autosómica dominante o el origen del

proceso de degeneración que sufren las Neuronas Dopaminérgicas podría estar en la
disfunción mitocondrial, mutación del gen que codifica por la proteína α-sinucleina,
alteración de la autofagia, estrés del Retículo Endoplasmático (RE) o la desregulación
de la homeostasis intracelular de Calcio.

SÍNTOMAS

La Bradicinesia es la característica más frecuente en la EP. Esta se refiere a la

lentificación progresiva de los movimientos y abarca las dificultades en la planeación,
iniciación y ejecución de tareas que requieran movimientos secuenciales y simultáneos.
Inicialmente el paciente percibe mayor lentitud en sus reacciones o al realizar tareas de
la vida diaria, en especial aquellas en las que se vea involucrada la motricidad fina.

La bradicinesia también se manifiesta en disartria con monofonía e hipofonía,

hipomimia (poca expresión facial, conocida como facies de jugador de póker), sialorrea
por dificultad para tragar, pérdida de movimientos espontáneos, micrografía,
disminución del parpadeo y del braceo durante la marcha.

El temblor en reposo de los pacientes con EP suele ser inicialmente unilateral, con una
frecuencia de 3-6 Hz, amplitud variable, cesa al realizar movimientos voluntarios o
durante el sueño, y afecta generalmente la parte distal de la extremidad (signo del
contador de monedas, movimiento repetitivo de frotamiento del pulgar sobre el índice),
aunque otras partes del cuerpo como los labios, la barbilla, la mandíbula y las piernas
también pueden afectarse, sin llegar a comprometer el cuello, la cabeza o la voz. En
algunos pacientes es posible encontrar temblor postural, conocido como temblor
reemergente, el cual aparece poco después de que el paciente extiende la mano.

La rigidez se evidencia en el aumento de la resistencia durante los diferentes

movimientos pasivos de la extremidad (flexión, extensión o rotación alrededor de una
articulación), conocida como signo de la rueda dentada y puede ser reforzada mediante
la maniobra de Froment (movimiento de la extremidad contralateral a la examinada). La

 rigidez puede aparecer tanto proximal como distal y está asociada con dolor,
especialmente de hombro. La rigidez de cuello y tronco lleva a una posición flexionada
que cuando es extrema se conoce como camptocormia (Actitud encorvada del tronco
por flexión de la columna vertebral hacia adelante).

La inestabilidad postural aparece tardíamente en la EP, es causada por la pérdida de los

reflejos posturales y contribuye en gran parte al riesgo de caídas en los pacientes con
EP. Ésta se evalúa con una prueba en la cual el paciente con EP toma más de dos pasos
hacia atrás o adelante, o no responde adecuadamente con el tono postural luego de
hacerle una tracción rápida de los hombros hacia atrás o adelante.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la EP es eminentemente clínico. Los criterios más ampliamente

aceptados fueron introducidos por la UK Parkinson Disease Society - los cuales
incluyen cuatro signos cardinales: bradicinesia-acinesia, temblor en reposo, rigidez e
inestabilidad postural.

Neuroimágenes: RMN

El estudio de neuroimágenes puede ser de utilidad para el diagnóstico diferencial, pues

se descartan cuadros de parkinsonismo secundarios como tumores y hematomas
subdurales.

TRATAMIENTO

Existen diferentes opciones farmacológicas disponibles para el tratamiento inicial de la

EP, las cuales dependen del compromiso funcional del paciente en las actividades
laborales o cotidianas y la percepción de este frente a su enfermedad. En pacientes sin
compromiso funcional se puede considerar los inhibidores de la monoaminoxidasa tipo
B (iMAO-B), amantadina o anticolinérgicos. En los pacientes con compromiso
funcional se debe tener en cuenta la edad y estado cognitivo: en aquellos de mayor edad
(≥ 65 años) y con deterioro cognitivo se recomienda iniciar con levodopa, vigilando la
aparición de alucinaciones y trastornos de la conducta; en los pacientes de mayor edad
sin deterioro cognitivo se puede emplear levodopa asociada a otros fármacos
antiparkinsonianos; y en los pacientes jóvenes (< 65 años) se debe evitar la levodopa
como terapia inicial o usarse a dosis bajas, prefiriendo los agonistas dopaminérgicos . A
pesar de un buen manejo y del control de los síntomas de la EP durante los primeros
años de iniciado el tratamiento farmacológico, muchos pacientes desarrollan
complicaciones a largo plazo y es por esta razón que el tratamiento de las fases tardías
de la EP requiere de diferentes estrategias para el manejo de los síntomas motores y no
motores.

Levodopa/Carbidopa

 La levodopa es el fármaco más importante utilizado en el tratamiento de la EP, es un

precursor de la dopamina que no sufre la rápida degradación de ésta en el tracto
gastrointestinal pero que sí se degrada en la circulación sistémica, por lo cual se
prescribe junto a inhibidores de la descarboxilasa (Carbidopa o Benserazida), logrando
disminuir las dosis necesarias y los efectos secundarios al permitir una mayor
distribución en el sistema nervioso central.
Se inicia con una dosis baja usando tabletas de

Levodopa 100 mg y Carbidopa 25 mg, se indica la mitad de la tableta dos o tres veces al
día acompañada de las comidas, luego de lo cual se puede titular durante varias semanas
hasta alcanzar la tableta completa tres veces al día, a esta dosis una gran parte de los
pacientes mostrarán una buena respuesta con una dosis diaria de 300-600 mg dividida
tres o cuatro veces al día.

Las dosis altas deben ser evitadas porque aumentan el riesgo de discinesias, teniendo en
cuenta que la ausencia de respuesta a altas dosis obliga a descartar otras causas de
parkinsonismo. Los efectos secundarios más comunes son las náuseas, vómitos, cefalea
y en pacientes de mayor edad puede aparecer delirio, agitación, alucinaciones o
psicosis.
Más de la mitad de los pacientes con EP desarrollan complicaciones asociadas al
tratamiento con levodopa luego de 5-10 años de iniciado el tratamiento. Estas
complicaciones incluyen: fluctuaciones motoras (fenómeno de desgaste o “wearing-
off”), discinesias y otras complicaciones motoras, las cuales pueden ser causados por la
alteración de las variaciones fisiológicas de los niveles plasmáticos de dopamina
ocasionada por la EP o también pueden ser atribuidas al estrés oxidativo y
neurodegeneración generados por la levodopa, aunque esto último aún no ha sido
demostrada in vivo.

Agonistas dopaminérgicos
Este grupo de medicamentos genera una estimulación directa sobre los receptores de
Dopamina, destacándose entre ellos el Ropinirol, Pramipexol y Rotigotina. Los
agonistas de la dopamina están asociados a menos fluctuaciones motoras y discinesias
en comparación con levodopa y se los considera ahorradores de levodopa porque
retrasan la necesidad de emplear este medicamento y por lo tanto la aparición de
discinesias asociadas al tratamiento.
En la EP temprana los agonistas de la dopamina tienen una eficacia comparable a
levodopa, pero en las fases más avanzadas esta eficacia disminuye, por lo cual solo se
usan en monoterapia en los pacientes más jóvenes que no tienen compromiso cognitivo
o en los pacientes mayores sin compromiso cognitivo, y es necesario asociarlos a
levodopa cuando ya no logren un buen control de los síntomas, evitando emplearlos en
los pacientes con deterioro cognitivo quienes podrían ser más propensos a las
alucinaciones u otros de los efectos adversos de los agonistas de la dopamina:
somnolencia excesiva, hipotensión ortostática, edema y trastornos del control de los
impulsos (juego patológico, compras, uso de internet, hipersexualidad).

Las dosis iniciales deben ser bajas y aumentarse progresivamente,

 -Pramipexol se inicia con 0,125 mg tres veces al día hasta llegar a 1,5-4.5 mg/día; la
-Rotigotina se inicia en parches de 2 mg para 24 horas hasta 16 mg en 24 horas; el
-Ropinirol se empieza con 0,25 mg tres veces al día hasta llegar a 3 mg.

Inhibidores de la monoaminoxidasa tipo B (iMAO-B)

La Selegilina y Rasagilina inhiben de manera irreversible la MAO-B, mientras que la
Safinamida es un inhibidor selectivo y reversible de la MAO-B, ambos mecanismos
evitan la degradación de la dopamina. Estos medicamentos han sido usados en el
tratamiento sintomático inicial de la EP, pero la mejoría en los síntomas solo es leve por
lo que termina siendo necesario asociarlos a otros medicamentos.
Los iMAO-B generan pocos efectos adversos, pueden mejorar la calidad de vida,
retrasan la necesidad de levodopa y, en el caso de la Rasagilina, podrían estar asociados
a un efecto neuroprotector.

Las dosis recomendadas son:

-Selegilina 5 mg/día en terapia asociada a levodopa,
-Rasagilina 1 mg/día en monoterapia o 0,5-1 mg/día en terapia con levodopa y
-Safinamida 50-100 mg asociada a levodopa. Los efectos adversos incluyen náuseas,
cefalea, mareo, hipotensión ortostática, confusión y alucinaciones.

Amantadina
Este medicamento con propiedades antivirales bloquea los receptores NMDA (N-metil-
D-aspartato) de glutamato, tiene acción anticolinérgica y aumenta las concentraciones
de dopamina. La amantadina logra efectos leves y transitorios en los síntomas de la EP
por lo que anteriormente se usaba como monoterapia por periodos cortos, pero
actualmente se suele asociar al tratamiento con levodopa cuando han aparecido
fluctuaciones motoras o discinesias.
La dosis diaria es:

Amantadina 300 mg/día dividida en tres dosis. Los efectos adversos son cefalea,
náuseas, livedo reticulares, insomnio, edema de tobillos, confusión y alucinaciones.

Anticolinérgicos
A este grupo pertenecen el Trihexifenidilo, la Benztropina y el Biperideno que están
indicados en los pacientes con temblor que no responde a levodopa o agonistas
dopaminérgicos, y en pacientes jóvenes sin compromiso cognitivo que presentan
temblor incapacitante con poca bradicinesia y rigidez. Se deben empezar a dosis bajas y
aumentar progresivamente para evitar los efectos adversos que son comunes en estos
medicamentos (xerostomía, visión borrosa, midriasis, fotofobia, confusión y
alucinaciones) principalmente en pacientes de mayor edad.

La dosis inicial de
-Trihexifenidilo es de 1 mg/día hasta alcanzar 6 mg/día dividido en tres dosis; la
-Benztropina se inicia con 0,5-1 mg/día hasta 3-6 mg/día dividido en tres dosis; y el

 -Biperideno que es el único de estos medicamentos disponible en nuestro medio se

inicia con 2 mg dos a tres veces al día hasta 16 mg/día.

Inhibidores de la Catecol-O-metiltransferasa (i-COMT)

La Tolcapona y Entacapona evitan el metabolismo de L-dopa a 3-O-metildopa, con lo
cual aumentan la vida media plasmática de la levodopa cuando se dan simultáneamente
con ésta. Estos medicamentos se usan principalmente en el tratamiento de las
fluctuaciones motoras asociadas al tratamiento con levodopa, aunque su inicio conjunto
con levodopa no retrasa la aparición o disminuye la frecuencia de discinesias.

La dosis inicial de
-Tolcapona es 100 mg tres veces al día, aunque no está disponible en nuestro medio; la
dosis de entacapona es de 200 mg con cada tableta de levodopa, hasta un máximo de
ocho dosis por día. Los efectos adversos más frecuentes son las discinesias,
alucinaciones, confusión, náuseas y coloración de la orina.

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA) – ENF. DE LOU GEHRIG -

ENF. DE CHARCOT

Es la forma más frecuente de enfermedad progresiva de la neurona motora y el más

devastador de los trastornos neurodegenerativos.

GENÉTICA MOLECUAR

SE han mapeado varios loci para la ELA, aunque ninguno aparece en el ligamiento con
una fracción de la población de pacientes tan grande como “SODI”, mutación del gen
que codifica la enzima SuperOxidoDismutasa de cobre-cinc, en el cromosoma 21,
mutación resultante de una sustitución de alanina por valina en el residuo 4.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Afectación de dos clases de neuronas:

Las motoras inferiores de las astas anteriores de la médula espinal y sus homólogos, los
núcleos motores del tronco encefálico y

Las motoneuronas superiorores o corticoespinal (célula de Betz), cuyo cuerpo se

encuentra en la 5ta cara de la corteza motora y cuyas prolongaciones descienden a
través de la vía piramidal, para establecer sinapsis con las motoneuronas inferiores, ya
sea de forma directa o indirecta a través de interneuronas.

Las neuronas afectadas acumulan una excesiva cantidad de un lípido pigmentado

llamado Lipofuscina, que normalmente aparece con el envejecimiento.

En la ELA, tiene lugar una afectación precoz del citoesqueleto de la motoneurona.

SÍNTOMAS

 Los síntomas precoces incluyen debilidad muscular asimétrica de las manos, que se
manifiesta por la caída de objetos y dificultad para llevar a cabo tareas motoras finas.

Calambres y espasticidad de los brazos y las piernas. A medida que la enfermedad

progresa, la fuerza y el volumen muscular disminuyen y aparecen contracciones
involuntarias de unidades motoras individuales, denominadas fasciculaciones
(Contracción parcelar de un músculo, arrítmica y visible a través de la piel. Representa
la descarga espontánea del conjunto de fibras musculares inervadas por una fibra
nerviosa o motoneurona espinal. La fasciculación es característica de las lesiones de la
asta anterior).

La enfermedad afecta finalmente a los músculos respiratorios, conduciendo a

recurrentes infecciones pulmonares.

COMPLICACIONES

Neumonitis secundaria a eventos aspirativos por disfagia (ab ingestis).

DIAGNÓSTICO

RMN cerebro-espinal
Electromiografía
TRATAMIENTO

Inhibidor de los procesos relacionados con el glutamato (mecanismos excitotóxicos)

RILUZOL susp. Oral Ads.: 50 mg cada 12 horas (prolonga el tiempo hasta la

instauración de la ventilación mecánica)

En un ensayo clínico, el índice de supervivencia a los 18 meses, fue similar al

conseguido con placebo a los 15 meses:

Antidepresivos Tricíclicos

-Amitriptilina Oral. Ads. Dosis inicial: 25 mg/12 h. se puede aumentar, si es necesario,

en 25 mg en días alternos hasta un máximo de 150 mg/día en 2 tomas. Dosis de
mantenimiento: la misma que la dosis eficaz más baja. En función de la respuesta
individual y la tolerabilidad, se puede aumentar hasta 100-150 mg/día en 2 tomas.

Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina ISRS:

-Fluvoxamina Inicialmente, 50 mg VO a la hora de acostarse, y a continuación,

modificar según sea necesario. Se pueden hacer incrementos de50 mg a intervalos de
4-7 días hasta que se alcanza el máximo beneficio terapéutico. La dosis habitual es de
100-200 mg/día, con un rango de 50 a 300 mg / día. Por lo general, las dosis deben ser
divididas en dos o más tomas cuando la dosis diaria total es > 100 mg / día. Si las dosis
son desiguales, la mayor de las 2 dosis se debe administrar antes de acostarse.

-Ventilación mecánica o Ventilación asistida/controlada por volumen y regulada por

presión: en el ventilador se programan el volumen corriente, la frecuencia respiratoria y

 el tiempo inspiratorio. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) cualquier forma de

soporte ventilatorio administrado sin necesidad de intubación endotraqueal.

-Más adelante Traqueostomía

-Nutrición enteral (disfagia progresiva)

ANSIOLÍTICOS Y SEDANTES- HIPNÓTICOS

ANSIEDAD

Estado mental que se caracteriza por una gran inquietud, una intensa excitación y una
extrema inseguridad que se acompaña a un hipertono simpático mediado,
bioquímicamente, por la activación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, que libera
cortisol, denominado hormona del estrés y que, a su vez, estimula la liberación de
adrenalina (alarma de reacción), por la activación de un sistema de alerta ante
situaciones consideradas amenazantes.

El organismo entonces, reacciona produciendo cambios neuro-endocrinos a nivel del

hipotálamo y de las glándulas Hipófisis y Suprarrenales, con la activación del eje HHA,
seguida por una gran actividad del Sistema Nervioso Simpático.

CLASIFICACIÓN DEL DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF

MENTAL DISORDERS DSM-5 - ANXIETY DISORDERS

Centrándonos en los que se mantienen dentro de los Trastornos de ansiedad las

modificaciones más relevantes son:

Las crisis de angustia, para las que se mantienen sus descriptores, sin cambio alguno, se
consideran una especificación potencialmente aplicable a cualquier TA y a muchos otros
trastornos psicopatológicos. En cuanto a los tipos de crisis de angustia, se han limitado
dos tipos: crisis esperadas e inesperadas

Trastorno de angustia y la Agorafobia deberán codificarse en dos diagnósticos

separados. Tanto para el diagnóstico de Agorafobia como para los de Fobia específica y
Trastorno de Ansiedad Social. Por lo que respecta al Trastorno de Ansiedad Social.

SÍNTOMAS

SÍNTOMAS MOTORES
Temblor,
Fatigabilidad fácil.
Contracciones o sensación de agitación.

 Tensión o dolorimiento de los músculos.

Inquietud.

SÍNTOMAS DE HIPERACTIVIDAD VEGETATIVA

Dificultad para respirar o sensación de ahogo.
Palpitaciones o taquicardia.
Sudoración o manos frías y húmedas.
Boca seca.
Mareos o sensación de inestabilidad.
Nauseas, diarrea u otras molestias abdominales.
Sofocos o escalofríos.
Micción frecuente.
Dificultad para deglutir o sensación de "nudo en la garganta".

SÍNTOMAS DE HIPERVIGILANCIA
Sensación de que va a suceder algo.
Respuesta de alarma exagerada.
Dificultad para concentrarse o "mente en blanco".
Dificultad para conciliar el sueño.
Irritabilidad

DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica
El diagnóstico suele realizarse clínicamente

TRATAMIENTO

BENZODIAZEPINAS – ANSIOLÍTICOS, SEDANTES- HIPNÓTICOS

Farmacodinamia

-Hidrosolubles y liposolubles.
-De rápida o lenta acción.
-De vida media, corta y ultracorta.
-De alta o de baja potencia

Ejemplo: el Diazepam, liposoluble, de vida media y baja potencia, lo emplearemos

como ansiolítico y relajante muscular, pero no para una crisis de ansiedad. En estas
crisis, sería más indicado el Lorazepam sublingual o el Alprazolam, por la mayor
potencia y rapidez de acción”,

Mecanismo de acción

Estimulan la unión del GABA a sus receptores, lo que determina la abertura de los
canales iónicos de cloruro, cargados negativamente, los cuales, difunden con rapidez
desde el exterior al interior de la neurona postsináptica, aumentando su negatividad, lo
que implica un efecto inhibidor, al mismo tiempo que aumenta la conductancia de los
iones K+, lo que incrementa la negatividad dentro de la neurona, con consiguiente
refuerzo del efecto inhibidor. De este modo, aumenta el paso de la corriente iónica
inducida por GABA.

PRINCIPALES BENZODIACEPINAS Y SUS APLICACIONES CLÍNICAS

 Legenda:
qd quoque dies – cada 24 horas
bid bis en dies – dos veces al día
tid ter en dies - tres veces al día
qid quater en dies – cuatro veces al día

Efectos colaterales

 Pueden lentificar el funcionamiento psicomotriz y provocar:

-Somnolencia.
-Dificultades en la atención.
- de memoria.
-Dificultades de concentración

Toxicidad o sobredosis

Los signos de intoxicación progresiva por ansiolíticos y sedantes son depresión de los
reflejos superficiales, nistagmo fino con la mirada lateral, ligera disminución del estado
de alerta con nistagmo grueso o rápido, ataxia, arrastre de las palabras al hablar e
inestabilidad postural.

Abstinencia

Cuando se detienen o se reducen por debajo de un nivel crítico las dosis terapéuticas de
ansiolíticos y sedantes, puede sobrevenir un síndrome de abstinencia leve y
autolimitada. Después de sólo unas pocas semanas de uso, los intentos de dejar de usar
el fármaco pueden agravar el insomnio y producir inquietud, sueños perturbadores,
despertares frecuentes y sensación de tensión a la mañana temprano.

La tolerancia y la taquifilaxia se desarrollan de modo irregular.

TRATAMIENTO DEL INSOMNIO

Como agentes hipnóticos se utilizan de preferencia las BDZ de corta, acción tales como
-Midazolam oral ads.: 7.5-15
-Triazolam oral, ads.: 0.125-0.25

Agonistas selectivos del receptor ω subtipo α-1 del complejo rceptorial GABA-omega
que modula la apertura del canal del ion cloro

-Zolpidem Oral, ads.: dosis recomendada 10 mg/día. Ancianos o debilitados. I.H.: 5 mg;
dosis total no debe exceder de 10 mg. No sobrepasar 2 sem, máx. 4 sem incluyendo
retirada gradual.
Tomar inmediatamente antes de acostarse o en la cama, y no volver a administrar
ninguna dosis adicional durante la misma noche.
-Zolpidem CR tabletas de liberación prolongada de 6,25 -12.5 mg/dia EL efecto de
puede ser más lento cuando se ingiere junto o inmediatamente después de los alimentos.
-Zaleplon Oral. Ads.: 10 mg/dia. Duración máx. 2 sem. Ancianos, I.H. leve-moderada: 5
mg.
-Zopiclona oral ads.: 7,5 mg/día antes de acostarse. Ancianos, I.H., insuf. respiratoria
crónica, I.R.: 3,75 mg/día. No sobrepasar 2 sem, máx. 4 sem incluyendo retirada
gradual. Comenzar con la dosis más baja recomendada.

 -Eszopiclona oral ads.: 2 mg inmediatamente antes de dormir. Si fuera necesario se

puede aumentar a 3 mg. Ancianos e I.H. severa: inicial: 1 mg inmediatamente antes de
dormir. Mantenimiento: 2 mg antes de dormir. Concomitantemente fármacos
inhibidores de la CYP3A4: inicial no debe superar 1 mg y la de mantenimiento 2 mg.

Los estudios recientes sugieren que estos fármacos son más eficaces que las BZD en
cuanto a duración del sueño y ausencia de somnolencia diurna. Más seguros en cuanto a
riesgos de tolerancia, adicción o dependencia. A diferencia de las BDZ, no disminuyen
el sueño profundo en fase N3 del sueño NREM y tienden a aumentar el sueño en fase
N2 NREM.

Asociaciones nosológicas: mayor riesgo de cáncer, especialmente de la vía oral,

hepático, pulmón, esófago, vejiga y riñones.

ANSIOLÍTICOS NO BENZODIACEPÍNICOS

-Buspirona Oral. Ads.: 5 mg/3 veces día, puede incrementarse en 5 mg/día cada 2-3
días. Máx.: no > 60 mg/día. Respuesta terapéutica 20-30 mg/día en 2-3 tomas.

Antidepresivos con efecto sedante

Son usados frecuentemente en el insomnio asociado a depresión, ansiedad y dolor

crónico. Tendrían un efecto más beneficioso para el insomnio de mantenimiento o de
despertar precoz, aunque existen escasos estudios que apoyen su verdadera eficacia.

Efectos adversos: aumento de peso, aumento de ideación suicida, toxicidad cardíaca e

hipotensión ortostática. Menos frecuentemente, pueden exacerbar un síndrome de
piernas inquietas o provocar trastornos conductuales del sueño REM.

-Antidepresivos tricíclicos:

Amitriptilina, Doxepina y Trimipramina. Su mecanismo de acción lo ejercen a través de

la inhibición de la recaptación de serotonina y norepinefrina y por bloqueo de histamina
y acetilcolina. Aumentan el sueño en fase N2 de sueño NREM, pero disminuyen el
sueño REM.

Efectos adversos más comunes son: sedación, hipotensión ortostática, aumento de peso,
sequedad de boca, constipación, retención urinaria y arritmias cardíacas.

-Trazodona: es uno de los fármacos antidepresivos más usados en el tratamiento del

Insomnio. El principal inconveniente para su uso, son sus potenciales efectos adversos:
somnolencia diurna, arritmias cardíacas, hipotensión ortostática, priapismo, aumento de
peso e inestabilidad. La dosis habitual de Trazodona usada para tratar el Insomnio oscila
típicamente en rangos de 25 a 150 mg/noche.

-Mirtazapina: principalmente utilizada para el insomnio asociado a depresión. Las dosis

usadas con esta finalidad oscilan entre 7.5 a 30 mg por noche.

Efectos adversos: aumento de peso, boca seca, constipación y sedación diurna.

 -Anticonvulsivantes

Algunos anticonvulsivantes se han utilizado en el manejo del insomnio por sus efectos
sedantes, especialmente aquellos cuyo mecanismo de acción se relaciona con la
neurotransmisión GABA. Los más utilizados son la Gabapentina y la Pregabalina, que
aumentan el sueño fase N3 del sueño NREM. Estarían especialmente indicados en
pacientes con cuadros de ansiedad, con cuadros de dolor crónicos, o con fibromialgia,
asociados a insomnio.

Efectos adversos: aumento de peso, la sedación diurna, vértigo y disfunción cognitiva.

-Melatonina

La Melatonina es una hormona producida por la glándula pineal, cuya síntesis aumenta
con la oscuridad. Esta hormona regula los ciclos de sueño-vigilia y su producción
disminuye con la edad. Su indicación principal es el Insomnio secundario a alteraciones
del ritmo circadiano. Su eficacia es bastante menor en Insomnio primario, por su vida
media corta.

El Ramelteon es un agonista sintético de alta afinidad por los receptores de melatonina

(MT1 y MT2), presentes en el núcleo supraquiasmático, y posee una vida media
bastante superior a la de la melatonina. Aprobado su uso para el Insomnio primario.

Efectos adversos, poco frecuentes, incluyen: cefalea, vértigo, somnolencia diurna. Su

eficacia aún es cuestionada.

La Agomelatina, otro agonista de los receptores de la Melatonina, desarrollado

inicialmente para el tratamiento de la depresión, por su efecto como antagonista de los
receptores serotoninérgicos 5-HT2c. Indicada para pacientes con insomnio asociado a
alteraciones del ritmo circadiano.

Otros Tratamientos

Los antipsicóticos, antihistamínicos, sustancias naturales, constituyen una amplia

variedad de fármacos utilizados para el tratamiento del insomnio.

Los antipsicóticos más utilizados en el tratamiento del insomnio son la Quetiapina y la

Olanzapina. Habitualmente las dosis utilizadas son bastante inferiores a las dosis
utilizadas para su indicación principal, como son los trastornos de tipo psicótico,
enfermedad bipolar, manía y depresión.

-Quetiapina oral ads.: de 25 a 250 mg/noche

-Olanzapina oral ads.: de 2.5 a 20 mg/noche.

Efectos adversos incluyen hipotensión ortostática, vértigo, sedación, boca seca,

constipación, visión borrosa aumento de peso y retención urinaria.

Los antihistamínicos de primera generación, muy liposoluble, usados para el insomnio,

son aquellos agentes que bloquean los receptores H1 de histamina y atraviesan la
barrera hematoencefálica:

-Clorfenamina oral ads.: de 2-4 mg/noche

-Doxilamina oral ads.: de 25 a 50 mg/noche

Antihistamínicos más usados en pacientes con insomnio asociado a alergias o

infecciones de la vía aérea superior.

Efectos adversos: disfunción cognitiva, boca seca, visión borrosa y constipación.

- Difenidramina oral ads.: 50 mg/24 h

En I.R.: aumentar intervalos de dosificación según velocidad de filtración glomerular

MANUAL DE TERAPÉUTICA
Dr. Giovanni B. Patierno, MD, PhD.

ANTIDEPRSIVO NOOTROPOS PSICOANALÉPTICOS TIMOANALÉPTICOS

La depresión (lat. depressio depressionis, que significa ‘opresión’, ‘encogimiento’ o

‘abatimiento’) es el diagnóstico psiquiátrico y psicológico que describe un trastorno del
estado de ánimo, transitorio o permanente, caracterizado por sentimientos de
humillación tristeza abatimiento, infelicidad y culpabilidad, además de provocar una
disminución del nivel de actividades y de la accesibilidad a los estímulos externos, y
pérdida del sentido de realidad y melancolía involutiva (anhedonia an priv. hedon
placer). Los trastornos depresivos pueden estar, en mayor (Sicosis-Trastorno bipolar) o
menor grado (neurosis-Síndrome ansiosodepresivo), acompañados de ansiedad.

El término médico hace referencia a un síndrome o conjunto de síntomas que afectan

principalmente a la esfera afectiva: como es la tristeza constante, decaimiento,
irritabilidad, sensación de malestar, impotencia, frustración a la vida y puede disminuir
el rendimiento en el trabajo o limitar la actividad vital habitual, independientemente de
que su causa sea conocida o desconocida.

DEPRESIÓN REACTIVA

Por trastorno adaptativo o depresión reactiva (neurosis), se acepta la aparición de

síntomas cuando esta ocurre en respuesta a un acontecimiento vital estresante, y no más
allá de los tres meses siguientes a su aparición. Se habla de depresión reactiva cuando el
cuadro es más grave de lo esperable o tiene mayor repercusión funcional de la que

 cabría esperar para ese factor estresante. Debe existir, entonces, un criterio de
"desproporción" para su diagnóstico.

FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS

El termino Psicoanalépticos hace referencia a un fármaco activador de las funciones

psíquicas, es decir una sustancia que ejerce una acción estimuladora sobre la actividad
mental.

La mayoría de los fármacos de esta categoría, ejerce acciones en el metabolismo de los

neurotransmisores monoamínicos y sus receptores, en particular la Noradrenalina y la
Serotonina.

El aumento de la disponibilidad sináptica de Na y 5-HT, incrementan las actividades

biológicas de los neurotransmisores monoamínicos en el SNC.

-Función de la Noradrenalina: desbloquear la inhibición psicomotora

-Función de la Serotonina: estabilizar el tono del humor

-La actividad anticolinérgica espasmolítica proporciona el efecto tranquilizante

INHIBIDORES IRREVERSIBLES Y NO SELECTIVOS DE LA

MONOAMINOXIDASA A MAO-A

Primera clase de fármacos que fue utilizada para el tratamiento de la depresión. El

IMAO original, la Ironizada (luego Isoniazida), fue desarrollado en la década de 1950
como medicamento para la Tuberculosis y llamó la atención por su efecto positivo en el
estado de ánimo

-Moclobemida Oral. Inicial: 300 mg/día en 2-3 tomas, después de 1 sem y dependiendo
de gravedad aumentar hasta 600 mg/día. Si el metabolismo hepático está reducido
disminuir hasta ½ ó 1 /3 de dosis/día.

-Bifemelano 50mg cada 8 a 12 horas administrados después de las comidas. Esta dosis
puede modificarse de acuerdo con la respuesta individual. La eficacia máxima del
tratamiento se alcanza en 30 a 60 días.

-Pirlindol Oral 50-200 mg/día

-Toloxatona 200 mg VO tres veces al día.

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

Mecanismo de acción: Inhiben la recaptación neuronal liberadas en hendidura sináptica

y, por lo tanto, la inactivación de la noradrenalina y la serotonina en las terminaciones
nerviosas, potenciando sus acciones en el cerebro, lo que parece asociarse a la actividad
antidepresiva.

-Amitriptilina. Oral. Ads. Dosis inicial: 25 mg/12 h. se puede aumentar, si es necesario,

en 25 mg en días alternos hasta un máximo de 150 mg/día en 2 tomas. Dosis de
mantenimiento: la misma que la dosis eficaz más baja. En función de la respuesta
individual y la tolerabilidad, se puede aumentar hasta 100-150 mg/día en 2 tomas.

-Clomipramina Oral. Ads. Iniciar 25 mg (inmediata)/ 2 veces día ó 37,5 mg (sostenida)/

1 vez al día (noche). En la 1ª sem aumentar gradualmente 100-150 mg/día (inmediata) o
150 mg/día (sostenida), en casos graves hasta 250 mg/día. Obtenida respuesta, ir
reduciendo hasta un nivel de mantenimiento 50-100 mg (inmediata)/día o 75 mg
(sostenida)/día. Evaluar cada 6-12 meses en tto. crónicos.

-Desipramina Oral. Ads.: 25 mg a 50 mg, 3 ó 4 veces/día. Dosis máx.: 300 mg/día.

Ancianos: 25-50 mg/día en dosis dividida. Dosis máx.: 150 mg/día. Niños de 6-12 años:
10 -30 mg o 1-5 mg/kg, al día en dosis dividida. Adolescentes: 25-50 mg en dosis
divididas. Dosis máx.: 100 mg/día. El efecto terapéutico se obtiene entre 1-6 sem de tto.
y la terapia se mantiene generalmente entre 6 a 12 meses. A veces se recomienda
administrar una sola dosis al acostarse cuando los efectos adversos como somnolencia o
mareos o ambos pueden ser peligrosos durante el día.

-Doxepina Oral. Ads. inicial: 25 mg/día al acostarse; mantenimiento: 50-150 mg/día en

2-3 tomas; graves: hasta máx.: 300 mg/día.

-Imipramina Oral. ads.: inicial 25 mg/8-24 h, se incrementará gradualmente hasta

150-200 mg/día, mantener dosis hasta alcanzar mejoría, a continuación, ir reduciendo
hasta dosis de mantenimiento 50-100 mg/día.

-Nortriptilina Oral. ads.: Iniciar 10-20 mg/día e incrementar gradualmente, se puede

precisar entre 2- 4 sem para alcanzar una respuesta. Dosis usual: 25 mg/3 ó 4 veces/día.
Máx.:150 mg/día en hospitalizados y 100 mg/día en ambulatorios.

-Protriptilina Oral ads.: inicialmente 25 mg por vía oral tres veces al día. Aumentar en
25-50 mg/día a intervalos semanales (o cada 3 días para pacientes hospitalizados),
dependiendo de la respuesta y la tolerancia. La dosis habitual de 75-150 mg/día,
administrado como dosis única al día al acostarse o dividida en 3 dosis. La dosis
máxima es 150 a 225 mg/día.

-Trimipramina Oral. Ads. dosis única 12,5-50 mg por la noche. Depresiones graves:
300-400 mg/día en 2-3 tomas.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE LA

5-HIDROXITRIPTAMINA O 5-HT - SSRI

-Escitalopram Oral. Dosis única diaria.10 mg. Según la respuesta individual puede
aumentarse hasta máx.: 20 mg. Duración 6 meses mín. para consolidar respuesta.

-Vilazodona oral 40 mg 1 vez por día. Se aconseja iniciar el tratamiento con 10 mg/día.

 -Fluoxetina Oral. Ads 20 mg/día. Revisar y ajustar en caso necesario en las 3 a 4 sem
siguientes al inicio del tto., y posteriormente de forma clínicamente adecuada. Máx. 60
mg/día. Duración mín. 6 meses.

-Citalopram Oral Ads. 20 mg/día (o 16 mg/día en gotas), incrementar progresivamente

hasta máx. 40 mg/día dependiendo de respuesta y gravedad. Continuar durante 6 meses,
a fin de prevenir recaídas.

-Paroxetina Oral Ads.20 mg 1 vez/día, por la mañana con alimento, a las 3-4 sem
revisar y ajustar si es necesario, máx. 50 mg/día incrementando 10 mg según respuesta.
Continuar el tto. mín. 6 meses.

-Sertralina Oral Ads.: Ads.: inicial 25 mg, tras 1 sem incrementar hasta 50 mg (mañana
o noche). Incrementos de dosis en intervalos de 50 mg en varias sem. Máx. 200 mg/día.

-Fluvoxamina Oral Ads.: Inicialmente, 50 mg a la hora de acostarse, y a continuación,

modificar según sea necesario. Se pueden hacer incrementos de 50 mg a intervalos de
4-7 días hasta que se alcanza el máximo beneficio terapéutico. La dosis habitual es de
100-200 mg/día, con un rango de 50 a 300 mg / día. Las dosis deben ser divididas en
dos o más tomas cuando la dosis diaria total es > 100 mg / día. Si las dosis son
desiguales, la mayor de las 2 dosis se debe administrar antes de acostarse.

I N H I B I D O R E S S E L E C T I V O S D E L A R E C A P TA C I Ó N D E L A
NOREPINEFRINA ISRN

-Atomoxetina Oral Ads. Dosis única por la mañana o dividida en dos tomas si no se
alcanza respuesta satisfactoria con la dosis única.

Reboxetina Oral. Ads. 4 mg/2 veces/día. A las 3-4 sem, incrementar hasta 10 mg/día si
la respuesta es insuficiente. Máx.:12 mg/día.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE LA SEROTONINA Y

NOREPINEFRINA

-Mirtazapina Oral Ads. Dosis única (noche) o en 2 (mañana y noche). Ads.: inicial, 15 ó
30 mg/día. Mantenimiento: 15-45 mg/día.

-Venlafaxina Oral Ads. - Liberación inmediata: 75 mg/día en 2 ó 3 dosis. Si no

responden, incrementar hasta dosis máx.: 375 mg/día. Los incrementos se harán a
intervalos de 2 sem o más, pero no < 4 días. - Liberación prolongada: 75 mg 1 vez/día.
Si no responden incrementar hasta máx. 225 mg/día ó 375 mg/día. Los incrementos se
harán a intervalos de 2 sem o más, pero no < 4 días.

-Desvenlafaxina es el metabolito activo de la venlafaxina Oral, ads.: 50 mg una vez/día.

Dosis máx. 200 mg una vez/día. Incrementos de dosis gradual a intervalos de al menos
7 días.

-Duloxetina Oral. Ads. Inicial y mantenimiento 60 mg/día.

-Milnacipran Oral Ads. 50mg cada 12 horas (100mg/día).

-Levomilnacipran Oral de liberación prolongada Ads. 40 mg a 120 mg 1 vez al dia

inicial 20 mg 1 vez al dia los primeros 2 días luego incrementar a 40 mg.

-Sibutramina: en lugar de ser desarrollado para el tratamiento de la depresión, se

comercializa ampliamente como supresor del apetito para la pérdida de peso. La
Sibutramina es el primer medicamento en un periodo de 30 años que ha sido aprobado
para el tratamiento de la obesidad. Oral. Ads.: 10 mg/día (mañana) con suficiente
líquido. Si pierden < 2 kg en 4 sem, incrementar a 15 mg si hay buena tolerancia.
Suspender, si después de incrementar la dosis pierden < 2 kilos en 4 sem y si recuperan
3 kg o más después de perder peso.

ANTIDEPRESIVOS ATÍPICOS

-Trazodona Oral. Ads.: 100-150 mg/día, en dosis divididas (después de las comidas) o
en dosis única (al acostarse). Aumentar en 50 mg/día cada 3 ó 4 días (preferible a la
hora de acostarse) hasta llegar a la dosis terapéutica efectiva máxima. Dosis máx.: 400
mg/día. En hospitalizados puede incrementarse hasta 600 mg/diarios, en dosis divididas

-Brupopion Oral Ads. inicial 150 mg/día, si no hay mejoría tras 4 sem, incrementar a
300 mg/día. Deben transcurrir 24 h entre dosis. Duración: al menos 6 meses, para
asegurar que el paciente queda libre de síntomas.

-Nefazodona Oral Ads. Inicial 100 mg dos veces al día. Incrementos de 100-200 mg/día
a intervalos de no menos de 1 semana. En los estudios clínicos controlados, se encontró
que las dosis efectivas oscilaban entre 300 y 600 mg/día.