Descripción

La unidad de Cumplimiento de la Cooperativa de Ahorro y Crédito Cámara de Comercio de Ambato en ejecución de los
procedimientos que dictamina la ley le solicita a usted que lea y llene el presente documento.

Estimado Socio.
El propósito del documento es la aplicación de la debida diligencia ampliada, requerida para iniciar o mantener la relación comercial con la
Cooperativa la cuál está obligada a reportar eventualidades de caracter inusual de acuerdo a las norma para la Prevención de Lavado de Activos
y Financiamiento de delitos incluido el Terrorismo del Código Orgánico Monetario y Financiero y la Ley para Prevenir el Lavado de Activos.

Información General

Persona natural Persona Jurídica

Nombre/Razón Social:
Cédula/RUC: Fecha de constitución:
Actividad económica:
N° Autorización/Resp. Aprobación
Tiempo en la actividad

Información de Empresa/Negocio/Oficina principal

Provincia: Ciudad:
Dirección:
Tlf: Celular:
Mail: Tiempo:
N° Establecimientos/Sucursales:

Dirección N° Empleados Tiempo de actividad

Principales accionistas o firmas autorizadas en la cuenta de la cooperativa (Persona Jurídica)

Nombres Identificación Cargo

Informacion Financiera
Fecha de corte: (a-b) Total Patrimonio: $
(a) Total Activos: $ Total de Ingresos mensuales: $
(b) Total Pasivos: $ Total de egresos o gastos: $

Control y Prevención
 Principales servicios o productos que ofrece su empresa/negocio
Producto/Servicio Promedio de ventas mensuales
$
$
$
$
$
$

Las operaciones económicas se reportan a los organismos de control (SRI, IESS, Ministerios, otros)?

NO SI Porque?
N° de sucursales:

Ha establecido políticas de Prevención de Lavado de Activos y Financiamiento de Delitos?

SI NO No Aplica

Practican en su empresa algún procedimiento para identificar a sus clientes y proveedores (sin problemas legales)

SI NO No Aplica

Proveedores de productos o servicios mas relevantes

Nombre del proveedor Dirección Producto o servicio

Documentos obligatorios que debe anexar el SOCIO

Copias de cedula de identidad del titular de la cuenta o representante legal
Copia de RUC
Copias del último estado financiero y declaraciones de la empresa (SRI)
Copia del servicio básico de la dirección del titular de la cuenta

SOCIO Oficial de cumplimiento

Firma Firma

FECHA: Nombre: Ing. ABC DEF