SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Código: CS-F-1

Versión: 6
FORMATO DE REGISTRO DE CLIENTES Fecha: 11/18/2020
(CIRCULAR 0170 DEL 10 DE OCTUBRE DEL 2002) Página: 1 de 1
DD MM AA
Fecha diligenciamiento: Indique con una X su actividad según la siguiente clasificación:

Importador Empresa de Transporte Terrestre

Exportador Operador de transporte multimodal - OTM
Agencia de Aduana Agente / Línea Marítima Otro
Agente de carga internacional Operador Portuario Descripción:

IDENTIFICACION
Tipo de Persona: Persona Natural Persona Jurídica
Razón Social / Nombre (completo):

Objeto social o Actividad económica:

Certificación BASC, OEA, CTPAT, SI NO ¿Cual?

ISO, etc. Por favor adjuntar copia de la certificación (si aplica)
Documento de Identificación:
Tipo documento: C.C. C.E. NIT. PASAPORTE OTRO:
Documento: de:
Dirección Oficina Ciudad Teléfono
RESPONSABILIDADES TRIBUTARIAS (NO APLICA PARA EXTRANJEROS)
Código CIIU (si es aplicable):
Tarifa ICA (si es aplicable):
(CIIU: Clasificación Industrial Internacional Uniforme)

Calidad Tributaria: Régimen Común Régimen Simplificado

¿Es Gran Contribuyente? NO SI Resolución No Fecha:

¿Es Auto-retenedor? NO SI Resolución No Fecha:
¿Exento de Impuesto a la Renta? NO SI Resolución No Fecha:
INFORMACIÓN
Representante(s) Legal(es) y Socios Correo electrónico Teléfono

DATOS DE LAS PERSONAS QUE REALIZAN Y/O REALIZARAN LA OPERACION

Contacto Nombre Correo electrónico Teléfono
Contacto Operativo:
Contacto Tesorería:
Contacto radicación facturas: Dirección: Teléfono: Ciudad:
INFORMACIÓN FINANCIERA
Ventas anuales $
Total activos $
Total pasivos $
Total patrimonio $
Egresos $
Ingresos operacionales $
Ingresos no operacionales $
Descripción de ingresos no operacionales
No. Promedio importaciones mensuales No.Promedio exportaciones mensuales
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE RECURSOS
Declaro que los recursos empleados en el negocio jurídico proceden del giro ordinario de actividades lícitas, las cuales se resumen a continuación:

FORMA Y MEDIO DE PAGO FRECUENTE DE LAS OPERACIONES DE COMERCIO EXTERIOR

INFORMACIÓN SOBRE EL BANCO INTERMEDIARIO QUE UTILIZA PARA EL PAGO DE LAS OPERACIONES DE COMERCIO EXTERIOR
Nombre: Oficina:
INDIQUE LOS PRINCIPALES CLIENTES

REFERENCIAS BANCARIAS
Banco No. Cuenta Tipo Sucursal Teléfono Contacto

REFERENCIAS COMERCIALES
Nombre o Razón social Contacto Teléfono

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO Y PROCESAMIENTO DE DATOS PERSONALES, CREDITICIOS, FINANCIEROS - PERSONAS

NATURALES Y/O JURÍDICAS

Al completar este formulario usted acepta y otorga su consentimiento previo, expreso e informado para que los datos personales ingresados, sean recolectados, usados,
procesados, transferidos, transmitidos y/o compartidos, a nivel nacional e internacional, incluso con terceros ubicados en países que no proporcionen niveles adecuados de
protección, por parte de Sociedad Puerto Industrial Aguadulce S.A. (“SPIA”) identificada con NIT. 835.000.149 – 8 y domicilio en Buenaventura o quien éste determine. Estas
actividades se realizarán con el propósito de enviar información sobre novedades, noticias y promociones propias y de terceros; enviar información sobre programas; precisar,
analizar y optimizar los productos y servicios existentes y futuros, propios y de terceros; consultar, informar, reportar, procesar o divulgar a las entidades de consulta de bases de
datos o Centrales de Información y Riesgo, todo lo referente a mi comportamiento como cliente en general; reportar información sobre prevención del lavado de activos; realizar
actividades de archivo, actualización, almacenamiento y procesamiento de información, sea por sí mismo o a través de terceros con quienes se contrate a tal efecto,
promocionar y mercadear productos y servicios nuevos y existentes, propios y de terceros. Para conocer más sobre los derechos que le asisten, especialmente aquellos relativos
a el acceso, actualización rectificación y supresión de los datos personales, las formas para ejercerlos y las finalidades y tipos de tratamiento a los que sus datos personales
serán sometidos, lo invitamos a consultar la Política de Tratamiento de la Información de SPIA disponible en la dirección https://www.puertoaguadulce.com/es/politica-de-
tratamiento-de-la-informacion/. Cualquier consulta, solicitud, reclamo, queja y petición relacionada con sus datos personales, podrá dirigirla a la calle 3 # 1A – 07, oficina 404, Ed.
Cosmos Pacífico, Buenaventura, o a través del correo electrónico aguadulce@puertoaguadulce.com.

Nombre del Representante Legal: Firma: