S2-DETERMINANTES Y ATENCION INTEGRAL

Dr. Miguel Vera

Historia natural de la enfermedad

• Es una teoría epidemiológica

• Modelo creado por Leavell y Clark hace más de 50ª
• Triada ecológica (“triada epidemiológica”) → Siempre equilibrio entre los factores
o Agente
o Huésped
o Ambiente
• Si alguna noxa o circunstancia hace que este equilibrio no exista, se produce la enfermedad
o Triada ecológica en equilibrio → Persona/comunidad sana
o Triada ecológica alterada → Enfermedad

*La enfermedad presenta 2 periodos:

• Periodo prepatogénico
o No hay signos ni síntomas
• Periodo patogénico
o Hay signos y síntomas

* ¿A que resultados nos lleva la historia natural de la enfermedad?

• Resultados (post patogénico): Nos lleva a 4 resultados:

o Curación
o Incapacidad
o Cronicidad (de enfermedad)
o Muerte

La historia natural de la enfermedad es una de las bases principalmente en enfermedades transmisibles.

• En otras que no, puede servir para dar las acciones correspondientes
PI COVID-19: 5-7DIAS

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD HECHA POR LEVEL Y CLARCK

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

• Actualmente, la salud publica esta basada en la historia natural de la enfermedad

o *Se trabaja en primer nivel de atención y salud publica
• Teoría creada en 1954-1956 por Leavell y Clark
o Inicialmente solo consideraba enfermedades transmisibles
o Ahora, involucra enfermedades transmisibles, no transmisibles y otras situaciones
• Periodo prepatogénico
o Persona sin síntomas, aparentemente sana
o Abordado por prevención primaria
• Periodo patogénico
o Persona enferma
o Abordado por prevención secundaria y prevención terciaria

• Niveles de prevención:
o Prevención Primaria: → Se trabaja en el periodo prepatogénico (persona sana). Relacionado a 2 acciones:
▪ Promoción de la salud
• AHORA: Denominado “promoción de la salud”
▪ Protección inespecífica y especifica
• AHORA: Denominado “prevención de enfermedad”
▪ PRIMARIA: AL PACIENTE SANO, LAVADO DE MANOS, DISTACIAMIENTO, ETC

o Prevención Secundaria:
▪ Trabaja periodo patogénico
▪ Diagnóstico temprano/precoz y tratamiento oportuno
• Es un punto de quiebre: Unos dicen que es prevención 1ria, otra prevención técnicamente 2ria
 • Respuesta:
o Es técnicamente prevención 2ria
o Se usa mucho en la prevención 1ria (ayuda a hacer las cosas)
▪ Limitación del daño / enfermedad
▪ AHORA: Diagnostico temprano y tratamiento oportuno + limitación del daño = “recuperación”
▪ SECUNDARIA: PRUEBAS RAPIDAS, TTO

o Prevención Terciaria:
▪ Trabaja periodo patogénico
▪ Rehabilitación
• Cubrir las secuelas
▪ AHORA: Denominado “rehabilitación”
▪ *Algunos autores refieren una nueva subdivisión: Cuidados paliativos/paliativo
• Dar las mejores condiciones de muerte o de últimos anos de vida a las personas
▪ TERCIARIA: REHABILITACION DE DISCAPACIDAD POST COVID-19

• *Si consideramos los niveles de prevención, podremos realizar muchas acciones.

• La historia natural de la enfermedad es básica en toda acción medica

DATO:

• Acciones de médico general están principalmente enfocadas en prevención primaria: 80%

▪ Los enfermos seguirán existiendo mientras no trabajemos para que exista salud
o Un poco menos a prevención secundaria: 15%
o Mucho menos a prevención terciaria: 5%
• PREGUNTA: ¿Cuál es la función de un médico?

Promoción y prevención de enfermedad → Son actividades que se hacen en la comunidad, a toda la población que
supuestamente están “sanos” (a todos ellos)

Recuperación y rehabilitación → Mas dirigido a la persona, individuo

PROMOCION DE LA SALUD (prevención primaria) → Es lo primero a tener en cuenta en salud publica

• Es el proceso de salud integral que busca el cambio de las personas, para que orienten su forma de
vida hacia un estado de salud optimo
o Hacer el cambio del habito y estilo de vida (no dar algo). Debe ser un cambio verdadero
▪ Dejar de hacer algo malo porque no lo debes hacer
o Ejemplo: Pandemia covid-19-Lima lleno de ciclovías
▪ Todo el mundo usaba ciclovías
▪ Disminuyo casos de Covid-19, pocos la usan actualmente
▪ Bicicleta no fue algo que cambiaba estilo de vida → “Solo era una forma de salir a la calle con tus amigos”
o Ejemplo: Que difícil hace 30ª hacer que las personas se laven las manos
▪ Inculcar ese habito era muy difícil, nadie quería lavarse las manos
▪ Covid-19 → Hizo que lavarse las manos fuera obligatorio
• Ahora no hay persona que no se coloque gel, alcohol, jabón
• Siempre manos limpias para evitar contagio de Covid-19
o promoción de la salud → Hacer cosas para que las personas cambien a estilos de vida/hábitos saludables
▪ Para que tenga salud y no desarrollen enfermedad
o Ejemplo: Gastronomía peruana
 ▪ Es la mejor del mundo, pero es la que mas enfermedades no transmisibles da → Esta lleno de “todo” y
hace daño
▪ Debemos aprender a comer
o Ejemplo: Hacer ejercicio no es salir solo 2 veces por semana, 10 minutos; debe ser diario
o Ejemplo: Debemos aprender a caminar 30 minutos/día
▪ Hay gente que para ir a comprar el pan usa carro
▪ Si no estas acostumbrado, es difícil
• CORRESPONDE AL PERIODO PREPATOGENICO
• Promoción de salud debe ser comandado por el gobierno

• Siempre se ha hablado de la promoción de la salud como cambios de estilo de vida, cambios de

hábitos de vida, formas de vivir
• Es difícil cambiar: Cambios en estilo de vida
o Empezar a lavarse los dientes de adultos cuando nunca lo hiciste de niño
o Bañarse todos los días cuando nunca lo has hecho
o Hacer ejercicio
o Cubrirse con el antebrazo al toser

PROMOCION DE LA SALUD

• Conjunto de actividades que hace:

o Gobierno
▪ Comanda la promoción de salud (señala una forma de hacerlo)
o Sectores sociales o productivos
▪ Deben saber que no tiene que hacer
▪ Ejemplo:
• “No se debe fumar” pero se fuma
• “Debe ser bajo en sal” pero sigue habiendo papas LAYS
o Comunidades en general
▪ Se deben quitar los hábitos/costumbres nocivas, la comunidad general debe manejar esa situación
• Con el fin de establecer relación con: (Nuevo habito debe ser manejado por)
o Entorno
▪ Entorno en el que estoy
o Procesos sociales
▪ Mi convivencia social
o Cultura
▪ A pesar de saberse que no debería haberse eventos ni fiestas COVID-19, hubo un montón de casos
luego de 28 de Julio
o Ciencia y tecnología
▪ No creyendo en memes, ni en fe

Para avanzar en el concepto de MOTIVACION E INDUCCION AL AUTOCUIDADO

• *Debemos motivar a la promoción de la salud: Es el autocuidado
o No debes pensar en lo que hace el otro: Si se pone mascarilla, si no respeta distanciamiento
o Debes cuidarte, pensar que la otra persona no sabe cuidarse
• Se requiere de engranaje de acciones para que
o Se viva un ambiente ideal
▪ Un ambiente ideal, adecuado, donde haya las mejores condiciones, dentro o fuera de casa
o Sana convivencia
▪ Poder convivir tranquilamente
o Riesgo de enfermera mínimo

*Si se consigue esto, todo en orden

CARTA DE OTAWA??

• El mundo no mejoro muchos anos

• 1974: Reunión de OPS en Ottawa
o Definición de salud (desde 1950, después de II GM)
o *Como trabajar en salud, tiene un cambio en 1974 al firmarse la carta de Otawa
o *La carta de Otawa se firma en 1974 por un informe de Lalonde

INFORME LALONDE (1974)

• En 1974, aparece un informe en una reunión de la OMS

• Lalonde: ministro de salud de Canadá
o Presenta en la reunión que existe “Una nueva perspectiva de salud de los
canadienses”
o Canadá: Es uno de los mejores sistemas de salud en el mundo

Considera a la PROMOCION de la Salud como estrategia gubernamental (PARTE DEL

ESTADO/DEL GOBIERNO) dirigida a la resolución de los problemas de salud y proponía acciones
que tenían que ver cambios del estilo de vida o comportamientos, como el consumo de tabaco, alcohol,
dieta, comportamiento sexual
• Hace 50 años, el informe Lalonde indico que hacer promoción de la salud es una estrategia gubernamental
• Propone acciones de cambios de habito/estilo de vida: Tabaco/drogas, alcohol, dieta, comportamiento sexual
o Propone la necesidad de acciones gubernamentales sobre esos vicios
▪ Tabaco: Mejoro bastante; el que fuma sabe que le hace daño
• Aunque se suban los impuestos al cigarro, igual fuman
▪ Alcohol: Se sigue consumiendo; aunque se suba los impuestos a la cerveza, no se tomara cerveza, pero
si otra cosa
▪ Dieta
▪ Comportamiento sexual: 1983-1984 se disemina VIH
o En ese tiempo denominado/Lalonde crea: Determinantes de la salud
• 50 años después:
o Estrategia gubernamental mundial → Lavado de manos
▪ Es una actividad de promoción
▪ En una circunstancia bien fácil → “No transmitimos COVID-19”
▪ Aun no sale un documento o una revisión sobre los otros efectos del lavado de manos

• Tasa de prevalencia y de incidencia de parasitosis:

o ¿Cuánto habremos disminuido en oxiuros, piojos?
o Ejemplo: Tesis sobre tasa de prevalencia de oxiuriasis 2017 a 2021
▪ Tasa de prevalencia probablemente ha disminuido
 • No hay contacto de manos
• No hay colegios
• Lavado de manos, aplicación de alcohol, gel (mata los huevos de oxiuros)
• Consumo de alcohol: Cuanto ha disminuido el consumo de alcohol al no haber reuniones sociales
• Eficiencia de la dieta: Cuanto hemos podido solucionar con la dieta; con la cuarentena obligatoria hay bastante sedentarismo
o No se hizo ninguna estrategia gubernamental para disminuir el sedentarismo
o 1974: Ya se hablaba de promoción de la salud
o *Si se hubieran hecho estrategias de promoción de la salud y no se hubieran tenido personas con HTA, obesidad,
DM2 → Personas de 58-65 anos no hubieran muerto por COVID-19
o Comorbilidades → Se podrían haber disminuido con una buena dieta (estilo de vida)

¿Qué son los determinantes de la salud? → Lalonde crea los determinantes de la salud
(1974)

• Conjunto de factores personales, sociales, políticos y ambientales

• Que determinan el estado de salud de los individuos y poblaciones

¿Cuáles son los determinantes de la salud?

• Modelo de Mrc Lalonde (1974) → Son 4 determinantes de salud:

o Medio ambiente
o Estilo y habito de vida
o Sistema sanitario
o Biología humana

*Si se mejoraban esos 4 determinantes, todo iba bien

1.Medio Ambiente
• Los factores que afectan al entorno del hombre influyen decisivamente en su salud y son,
conforme los resultados de las mas recientes investigaciones, los de mayor impacto sobre la
misma
o Han pasado tantos anos que volvemos a lo ecológico:
o Gas de los carros, basura tirada al piso, etc.
o Minas en zona de Huancayo, Cerro de Pasco → Ambiente lleno de plomo: Intoxicación por plomo (metales
pesados)
• Se identifican factores relativos no solo al ambiente natural, sino también al social
• Ambiente natural
o contaminación ambiental, sea esta por factores biológicos, físicos, químicos y los cambios
climáticos
• Ambiente social
o Condiciones de vivienda y trabajo; el nivel de escolaridad; el nivel de ingresos económicos y
las pautas culturales
• Ejemplo:
o En Panamá en 2008, el monitoreo de la calidad del agua puso de manifiesto que 0.4% de los
ríos estaban altamente contaminados con sustancias orgánicas biodegradables
 ▪ Las tierras secas y degradadas ocupan 27% del territorio nacional y en ellas viven
aproximadamente medio millón de personas, la mayoría en pobreza o pobreza
extrema
o Perú
▪ Hay gente que toma agua del rio Rímac (contaminado)

2. Estilo de Vida

• Ha surgido una importante evidencia de que los comportamientos y hábitos de

vida pueden condicionar negativamente la salud
• Esta conducta se forma por decisiones personales y por influencias de nuestro
entorno y grupo social
• Ejemplo:
o Es difícil resistir la publicidad de la comida chatarra, por delivery

• Los hábitos de vida sanos o insanos son uno de los principales condicionantes en el proceso de salud-
enfermedad:
o Inadecuada alimentación
o Pobreza
o Consumo de sustancias nocivas
o Sedentarismo
o Conductas de riesgo (sexualidad)

3.Sistema sanitario

• Conjunto de centros (establecimientos), recursos humanos, medios económicos y materiales,

tecnologías, etc. Que viene condicionado por variables tales como accesibilidad, eficacia y efectividad,
buena praxis y cobertura
o Recursos humanos: Personal de salud debe estar capacitado
o Medios económicos y materiales: Dinero dado por el gobierno, por el estado
o Tecnología: Debe ser actual (no obsoleta)
▪ Muchos centros de salud aún tienen versión 1 de I3 (cuando ya existe I7), Office 2008, sin internet
o Accesibilidad: Hay gente que no tiene acceso
▪ Cajamarca tiene localidad con 1000 personas en 10 cerros → Serumista tenía que subir los 10 cerros
o Eficacia y efectividad: Hay que ser bueno
▪ Se receta ATBs, vendas, sprays analgésicos, etc. Cuando solo necesitaba paracetamol; no es eficaz
porque tampoco lo cura
o Buena praxis
o Cobertura: La gente no tiene mucho dinero
▪ Se deben recetar genéricos (no comerciales)
• En los países desarrollados el crecimiento del sector ha sido notable en las últimas décadas y ha tenido
una influencia decisiva en los niveles de salud de la población
o Ejemplo: Sistema de atención integral aprobado en mayo
4.Biologia Humana

• Condicionada por la carga genética y factores hereditarios, adquieren gran relevancia a partir de
avances en ingeniería genética
o Ejemplo: Abuelos y padres son diabéticos, “voy a ser DM2”
▪ Es diferente ser DM2 a los 40ª (falleces a los 65ª, amputado, ciego, sin riñones, etc.) que a los 70ª
(esperanza de vida hasta 80-85ª)
o Si tienes carga genética, se puede retrasar
• Se podrán prevenir enfermedades genéticamente conocidas, pero que plantean interrogantes en el
terreno de bioética y las potenciales desigualdades en salud dados los costos que estas prácticas
demandaran

Factores que determinan su salud:

• Estilos de vida (43%)

o *Si corriges los estilos de vida, corriges el 43% de riesgo de daño a la salud
• Sistema de salud (11%)
o Grupo pequeño
o Se puede trabajar rápido
o Función del médico → Que exista salud (no curar)
▪ Medico hospitalario: Preparado para curar a la persona
▪ Medico de 1er nivel: Cura, pero hace que “no exista”
o Ejemplo
▪ Hospital diagnostica viruela del mono, luego solicita prueba de laboratorio donde sale (+)
• Hospital no hace nada → Si no hay signos de peligro: Alta
• *Al hospital va el enfermo
▪ 1er nivel de atención: Seguimiento a paciente los 21 días
• *Seguir al enfermo y ver sus contactos
o “Debió abrirse primer nivel durante Covid-19”
▪ 1er y 2da ola: Primer nivel de atención no habría hecho nada contra Covid-19 → Virus atacaba pulmón
y se llevaba al paciente al hospital por insuficiencia respiratoria
▪ 4-5-6ta ola: Ómicron se queda en vía aérea superior
• Solo requiere seguimiento → Requiere diagnostico precoz, y aislamiento en casa: EVITAR
CONTAGIO sanos
o Mantener al resto sano
o Al enfermo, seguirlo para cuidarlo
o Todo lo que se debe hacer para realzar solo el aspecto de promoción
• Biología humana (27%)
o Es muy difícil controlarlo, se puede retrasar
• Medio ambiente (19%)
o Tiene un aspecto más socio-político, gubernamental

LALONDE

¿Hacia que se señala con promoción en salud? Se trabaja en 3 enfoques:

• Equidad y derechos en salud

o Equidad: Que todos tengamos las mismas oportunidades
o Derechos en salud
• Equidad de genero
 o Sin importar el género con el que se identifica (hombre, mujer u otro)
• Interculturalidad
o Debemos conocer algo de quechua porque haremos SERUMS en la Sierra
o Ejemplo: “Samay” = Respirar solo en un quechua
▪ En otros quechuas puede interpretarse como echarse
o Se debe manejar la interculturalidad

¿Qué estrategias ejecuta la promoción?

• Abogacía y políticas publicas

• Comunicación y educación para la salud
• Participación comunitaria-empoderamiento social e intersectorialidad

¿Hacia quienes esta? → Hacia todos

• Etapas de vida / AHORA: Cursos de vida

• Familia
• Comunidad

En varios escenarios:

• Vivienda (casa)
• Institución educativa (colegio)
• Municipios (comunidad, distrito)
• Centro laboral (centro de trabajo)

Ejes temáticos:

• Alimentación y nutrición
• Higiene y ambiente
• Actividad física
• Salud sexual y reproductiva
• Habilidades para la vida (lectura, manualidades)
• Seguridad vial y cultura de transito
o La gente cruza como quiere, igual la mototaxi)
• Promoción de la salud mental, buen trato y cultura de paz
DETERMINANTES DE LA SALUD: La promoción de la salud nos lleva a trabajar los determinantes de la
salud:

• Factores que influyen en la salud individual, que interactuando en diferentes niveles de organización
determinan el estado de salud de la población
o Pueden o no interactuar

• FACTORES QUE INFLUYEN DE LA SALUD INDIVIDUAL EN 4 ESFERAS

o Determinantes conductuales
▪ Hábitos
▪ Costumbres
▪ Creencias
▪ Actitudes
▪ Comportamientos
o Determinantes ambientales
▪ Aire
• Si hay mucho viento
▪ Agua
• No hay agua o es agua turbia, sucia
▪ Tierra
• Si es mala tierra, no da cosecha/producto, no hay que comer y te puedes
enfermar
▪ Fuego
▪ *La clásica de platón
 ▪ Diferentes formas de ver esas partes
o Determinantes biológicos
▪ Genes
• Ejemplo: Hijo de madre DM, padre DM, abuelos con DM; será potencialmente
diabético
▪ Edad
• A mayor edad
▪ Genero
• Covid-19 → Mayor mortalidad en varones
▪ Nutrición
• De acuerdo a como estamos comiendo
▪ Inmunidad
• Personas propensas a baja inmunidad
▪ Vigor
• Que tan sano puedes estar
o Determinantes sociales
▪ Relaciones familiares
• Estar con padre, madre, tíos
▪ Situación financiera
• Si hay dinero o no hay dinero
▪ Trabajo
• Si hay trabajo o no
▪ Comunidad y amigos
• Si mis amigos son buenos o malos
▪ Libertad personal
• Que tan libertad tenemos
• No hay libertinaje, debemos seguir ciertas normas
• Mi derecho termina donde inicia el del otro
▪ Valores personales
• Moral, ética

*Los determinantes son propios, ninguno debe tener algo que nos ataque
SEGÚN OMS → Ha dado 2 nombres:

• OMS-1998: Determinantes de la salud

o “Influyen sobre salud individual….”
• OMS-2008: Determinantes sociales de la salud
(DSS)
o 10 años después, la OMS cambia el nombre
o *Ahora hay mas cosas, no solo determinantes de
salud
o Circunstancias: Determinadas situaciones
▪ Aparecen, se encuentran, nos provocan a
lo largo de nuestra vida
o Ejemplo: Nacemos ante una circunstancia
▪ Cada persona nace según el poder adquisitivo de su familia
o Ejemplo: Como creces y como vives
▪ Si tienes una familia emprendedora, vas a poder tener esos cambios
o De que manera puedes envejecer, depende de la sociedad como puedas envejecer

¿QUÉ SON LOS DSS?

“Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven,
trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución
del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas
adoptadas”

• Salud ya no solo es producida por estilos de vida, sistema sanitario

• Hay circunstancias de buena o mala distribución
• IMAGEN:
o Estilos de vida del individuo
o Redes sociales y comunitarias
o Hay 2 bloques más grandes
• ACTUALMENTE: Se usa termino 2008: Determinantes sociales de la salud

Evolución del concepto: Determinantes sociales de salud (DSS):

1. Concepción biologista (fines siglo XIX)

a. Organismo agresor (Causa) y huésped (efecto)
b. Medio externo alteraba circunstancias del hombre y causaba la enfermedad
c. “Hay algo que nos ocasiona enfermedad”

d. ANTES: En tiempo de Aristóteles, Platón…

i. “Pensaba que se enfermaba porque paso el agua”
e. Jhon Snow: Era anestesiólogo, demostró que “no era el aire” y había algo en el agua
i. Se pensaba que el aire causaba enfermedad
ii. Nunca supo que era Vibrio Cholerae, solo supo que había algo

2. Modelo ecológico o triada ecológica (Mediados siglo XX)

a. Modelo de Leavell y Clark
b. 3 componentes:
i. Huésped
ii. Agente
iii. Ambiente
• Lalonde: Entre 1973-1974, Lalonde establece que la salud depende de 4 determinantes:
o Estilos de vida
▪ Peso en la mortalidad: 43%
o Medio ambiente
▪ Peso en la mortalidad: 19%
o Biología humana
▪ Peso en la mortalidad: 27%
▪ *Ahora nos enfocaremos en el estilo de vida, medio ambiente, biología humana
porque son el 90% de lo que tenemos que hacer
o Servicios de salud
▪ Añade este factor importante
▪ Peso en la mortalidad: 11%
▪ *Igual tiene su impacto
▪ Se vera en la 2da parte del curso

*Antes hablábamos de 4, ahora agrega 1 más: No son 5, pero agrupa

MODELO TARLOV (1999) → Establece algunos niveles, pero no tienen mucha voga:

• Nivel 1: Determinantes biológicos, físicos y psíquicos

• Nivel 2: Determinantes estilos de vida
• Nivel 3: Determinantes ambientales comunitarios: Familia, escuela, vecindario, empleo, instituciones
locales, etc.
• Nivel 4: Determinantes ambiente físico, climático y contaminación ambiental
• Nivel 5: Determinantes de la estructura macrosocial, política y percepciones poblacionales

La atención sanitaria no se contempla como determinante de salud, sino como estrategia reparadora

Modelo de Dahlgren y Whitehead (posterior al 1999)

• Sale un modelo aplicado a atención primaria
• Los determinantes en la capa externa (que son las condicione socioeconómicas, culturales y
ambientales) son las mas influyentes y mas importantes

• IMAGEN: Determinantes sociales → Para ellos, lo que significa los determinantes sociales:
o Condición directa con persona, familia: Edad, sexo, factores genéticos
▪ Relacionado con estilos de vida
o Estilos de vida del individuo → Estilo de vida determina propensión a que suceda algo
▪ Relacionado a redes sociales y comunitarias
o Redes sociales y comunitarios
▪ Dime con quien andas y te diré quién eres
• Malas juntas llevan a malas situaciones
▪ Las redes sociales dicen mucho, pero no necesariamente es verdad: Habla de
informático, amigos, amistades
o Condiciones de vida y de trabajo (contribuyen un poco)
▪ Ambiente laboral
▪ Educación
▪ Agricultura y producción de alimentos
▪ Desempleo
▪ Agua y saneamiento
▪ Servicios de atención de salud
▪ Vivienda
o Condiciones socioeconómicas, culturales y medioambientales
▪ Es lo básico
DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD (DSS) MODELO OMS (2008):

• Leyendo de derecha a izquierda: Se basa en que hay una inequidad en salud (enfermedad)
• ¿Por qué tenemos inequidad en salud? → Porque existen los determinantes sociales
• Determinantes sociales divididos en 2 bloques:
o Determinantes intermedios
▪ Son:
• Sistema de salud (servicios de salud)
• Circunstancias materiales
• Conductas personales
• Factores biológicos
o Ejem: DM2 → Se puede evitar su desarrollo al abordar determinante estructural
• Factores psicosociales
▪ *Producen inequidad en salud
▪ ¿Por qué aparecen los determinantes intermedios? ¿De donde provienen? → Porque
existe un determinante estructural
o Determinantes estructurales
▪ Son: Relacionado a:
• Posición socioeconómica (parte social y económica)
• Genero
o Trata, maltrato, feminicidio
• Clase social, genero, raza
o Minorías, menos posibilidades se enferman mas
o Estado crea SIS: no tenían como pagar
• Educación
o Si no hay buena educación, comprensión lectora de los niños, no
puede hacer nada
 •
Ocupación
•
Ingreso
o Desempleado se enferma mas
▪ Estas cosas hacen que tengas una determinada forma de circunstancias materiales,
conductas, factores biológicos, factores psicosociales
• Ejemplo: A menor calidad socioeconómica, tus conductas y factores
biológicos son incrementados
• Según clase social, educación, ocupación
• Una ocupación más riesgosa
o ¿Por qué se producen? ¿Por qué hay una determinante estructural relacionada al (todo nace
de) contexto socioeconómico y político
• Gobierno → Da políticas de estado
• Políticas de estado
o Macroeconómicas
o Sociales
o Publicas: Educación, salud y protección social
• (conservar) Cultura y valores sociales
o El pueblo escoge al presidente y ministro
o Ministro, viceministro, director general, director ejecutivo debe estar
adecuadamente capacitado
▪ Muchos no saben nada porque solo estudiaron para ser
asistenciales y se metieron a salud pública (debe corregirse)

DETERMINANTES ESTRUCTURALES:

• También denominado las CAUSAS DE LAS CAUSAS

o Si hay buenos determinantes estructurales, hay menos inequidad
o No se necesita ver factor biológico, factor psicosocial, conducta; si hace porque “no hay de otra que solucionar”
o Si se desea solucionar la inequidad de salud, no se podrá hacer mientras no haya solución de un determinante
estructural
• Formado por la posición socioeconómica, la estructura social y la clase social
o Mientras haya una diversidad de clases sociales y las clases sociales no tenga acceso a determinadas cosas
o Una solución fue SIS:
▪ Ya no hay el pobre no pobre
▪ Para poder tener acceso a la salud, todos tienen igual
• Incluye las relaciones de género y de etnia
o No importa el género, ni la etnia (sea de la puna o no, selva)
o FISSAL:
▪ SIS tiene un ambiente denominado FISSAL
▪ Sea una enfermedad de quien sea, de donde sea, va a ser atendida
▪ Eso hace que no haya inequidad
• Están influidos por un contexto sociopolítico, cuyos elementos centrales son el tipo de gobierno, las
políticas macroeconómicas, sociales y públicas, así como la cultura y los valores sociales
Conclusión: La parte de lo que significa el gobierno, las políticas macroeconómicas, sociales y publicas es muy importante

• Si se debe tener mas o menos % en PIB es otro tema

 • Debemos saber:
o Salud es importante → Debe tener buen % de PIB
o Política
▪ Diferenciar de politiquería, situación política, partido política
▪ Son pautas para realizar los cambios correspondientes en las mejoras necesitadas
• Quien esta a cargo debe hacer una política de estado → ¿Cuál será la política de estado en estos 5 años?
o Esperar mensaje de Premier → No sabemos si política será la misma, se cambiará, mejorará
o Gobierno actual tiene una ideología diferente a los anteriores, podría imponer nuevas políticas

IMAGEN: lectura de derecha a izquierda

• De una “inequidad en salud” se jala hasta determinante estructural

CONTEXTO SOCIOPOLITICO:

• Gobierno: Incluye definición de necesidades, patrones de discriminación, participación de la sociedad

civil y transparencia en la administración publica
• políticas macroeconómicas: Incluyendo balance fiscal y monetario, deuda fiscal y balance de pago,
tratados, y políticas sobre el mercado laboral
• políticas sociales: que afectan valores como el trabajo, la propiedad y la distribución de las tierras y
vivienda
• Políticas públicas: En áreas como la educación, bienestar social, salud, agua y saneamiento
• Cultura y valores en la sociedad
DATO: El significado es distinto:

• Política: Acciones, planes para cambiar de situación A a la situación B (mejoras)

o Políticas de mejora, sociales, individuales, políticas de salud
o ¿A quien le corresponde la política de salud del gobierno de turno?
• Política: Político, vivir en la forma de poder del estado y de un partido politico

POSICION SOCIOECONOMICA

• Factores sociales y económicos que influencian la posición que los individuos o grupos sostienen
dentro de la estructura de una sociedad
• Se basa en:
o Medición basada en los recursos: Acceso a recursos materiales y sociales, incluyendo ingreso,
salarios, los términos usados asociados a inadecuados recursos incluyendo pobreza y
deprivación
o Medición basada en el prestigio: Ranking individual o de estatus en la jerarquía social,
típicamente evaluado en referencia al acceso y consumo de bienes, servicios y conocimiento,
así como el vinculo con su prestigio ocupacional, ingreso y nivel educacional

IMAGEN:

• No podemos estar con la clase media

• Clase alta: Zapatillas skechers
• Clase baja: Descalzo
• *No podemos tener una sociedad de ese tipo → “Tiene o no tiene”
o No significa que al que tiene hay que quitarle
• CORRECTO: Todos tenemos derecho a..
o No hay alguien que no tiene que hacerse
DETERMINANTES INTERMEDIARIOS

• Incluyen un conjunto de elementos categorizados en circunstancias materiales (condiciones de vida y

de trabajo, disponibilidad de alimentos, etc.) comportamientos, factores biológicos y factores
psicosociales.
o Generan un impacto en la equidad
• El sistema de salud será a su vez un determinante social intermediario
• Todos estos, al ser distintos según la posición socioeconómica, generaran un impacto en la equidad
en salud y en el bienestar
o “Centro salud no funciona”
▪ No hay personal de salud capacitado → Aumentar política de recursos humanos

Son elementos más operativos, se ven mas (comportamientos, factores, sistema de salud, etc.) → Al verlo, podemos cambiarlo o
buscar que cambiar

• No es la solución
• Es una atenuante → Nos ayuda, nos mejora
o Se puede mejorar todo, pero si ni siquiera un buen sistema de salud se puede cambiar mucho
o Primer nivel de atención
▪ Escasos recursos en centro de salud
▪ No hay rayos X, ecógrafo
▪ Laboratorio solo saca examen de orina, sedimento de orina, hematocrito por hemoglobinómetro
▪ No hay nada en farmacia
▪ No hay papel, se deben usar las recetas dentro de la historia clínica
o ¿Por qué Covid-19 no se combatió en primer nivel? → Porque no hay nada
• Actualmente, se desea oxigenoterapia en primer nivel
o No hay recursos para pagar personal
o Gente sobresatura el centro/hospital y se muere → “No esta “sobrecondicionado los hospitales” sino que el sistema
de salud es malo”

• Presidente → La salud tiene que ir a la población y no la población a la salud

o Si no es esta parte del sistema de salud (determinante intermediario) lo que debemos cambiar, entonces es una
determinante estructural → política de estado
• Política de estado
o Debe ser fortalecer el 1er nivel de atención
▪ 1er nivel de atención: Es para:
• Sano
• El que inicia una enfermedad o no tiene complicaciones en su enfermedad
▪ Sirve para:
• Vacunar Covid-19, influenza
• Dar condones, controlar embarazo, dar sulfato ferroso, evaluación mental
• Dar tratamiento inicial de HTA, DM2
• Parte oftalmológica leve → No tienes porque ir a un hospital por una conjuntivitis, oxiuros
o No es dejar de hacer hospitales
▪ Hospital: Es para el enfermo
• Los determinantes estructurales no operan directamente sino a través de los llamados Determinantes
Intermedios
o El determinante estructural no puede trabajar, debe dar un determinante intermedio o su representación
o Manejo de determinante social: No solo requiere manejo de estilo de vida; requiere manejo de situación desde
“más arriba”
o Luego de olas iniciales de Covid-19: No han comprado mas camas UCI
o No han comprado vacuna de viruela del mono porque es muy cara
o Determinante social → Gastar en lo que se requiere (no en otra cosa)

• La estratificación social genera una exposición y vulnerabilidad diferencial entre los distintos grupos
sociales, de acuerdo a su ubicación en la jerarquía social, y a la vez consecuencias diferentes de dichas
exposiciones y problemas de salud asociados
o Diferencias de exposición en magnitud, frecuencia y modalidad que afectan la salud. Esta es
critica en determinados periodos como la infancia y se acumula
▪ *Es inversamente proporcional
▪ Nivel socioeconómico, sociocultural → Clases sociales más bajas están expuestas a mas
▪ Ejemplo: Condiciones diferentes
• Ticlio chico, San Juan de Miraflores:
o En el cerro, “día esta caliente” = 11-12 C
o Humedad 150
o ¿Llegara el camión de agua? → Si no llega el camión, las condiciones de infecciones,
colera son mas altas
• La Molina:
o 18-20 grados a 7 am (16 C si esta nublado)
o Humedad 80
o “Que salga el sol para que caliente la piscina”
▪ Equidad:
• No significa que el que tiene piscina no deba tener
• El que no tiene, debe tener
o Diferencias en la vulnerabilidad en términos de condiciones de salud y acceso a recursos,
servicios básicos, etc.
o Diferencias consecuencias de las mismas exposiciones y vulnerabilidades en el ámbito social,
económico y sobre la salud misma entre los distintos grupos sociales
• Si mejoras todo lo que “Esta adentro” da impacto en la equidad de salud
o Se va a poder cambiar la salud
• El principal responsable de que “no funcione como debe” son los médicos
o Medico esta a cargo del Ministerio de Salud
▪ *Aparte de 1 economista, 2 abogados, 1 biólogo todos los ministros han sido médicos
o Todos los directores son médicos
o Las mejores direcciones son dadas por otros profesionales de la salud
o *Muchos médicos prefieren la parte asistencial, no manejan esto, pero igual quieren el cargo → Malogran los
determinantes sociales

IMPORTANCIA DE LOS DSS

• Los determinantes sociales de la salud repercuten directamente en la salud

• Permiten predecir la mayor proporción de la varianza del estado de salud (inequidad sanitaria)
• Estructuran los comportamientos relacionados con la salud
o Hace “estudio de demanda” → Los que tienen poco, se les debe dar mas
• Interactúan mutuamente en la generación de salud

Por lo tanto, la salud es un asunto colectivo y tiene dos implicaciones:

1. A pesar de que los servicios médicos pueden mejorar la salud, esta no es consecuencia de la
medicina sino del conjunto de sus determinantes, uno de los cuales son los servicios de salud

2. Los servicios de salud deben reorientarse para incorporar las dimensiones colectivas de la salud y
para dirigirse a los determinantes modificables desde su ámbito de responsabilidad social
a. Responsabilidad social: Muy discutido actualmente, pero aun los establecimientos no lo hacen
b. Estamos “2021”: 13 anos desde que se emitió esto

Comisión OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2008

• Los determinantes sociales “se comieron” los determinantes de la salud de Lalonde: Es mas amplio
• La decisión de comprar vacunas anti-Covid-19 cuando se dijo que había un comité de vacunas anti-Covid-19, desconocieron
ese comité → Debieron decirlo, buscaban ir primeros a comprar las vacunas
• Si hubiéramos manejado estilos de vida, hábitos de vida saludables se hubiera trabajado más con el diagnóstico rápido de
enfermedades no transmisibles → ¿Cuántos menos muertes hubiera habido? (Obesos, HTA, hipercolesterolemia)
o No había políticas para mejorar estilo de vida
o Ejemplo: Insuficiencia respiratoria porque pulmón estaba deteriorado (en fumadores): Fibrosis pulmonar
• Todos los pacientes que han tenido Covid-19 y daño pulmonar de 60-70-80%, deja secuela pulmonar: Fibrosis pulmonar
 o Requiere espirometría cada 6 meses – 1 ano
o Comprar balones de O2 pequeños
o Nadie piensa en eso → Es un determinante social: Crear una política para cambiar las cosas que se deben hacer

DATO:

• Alma Ata: 12 de Setiembre de 1978, con David Tejada de Rivero

o Dr pudo conocerlo y que le explique “Que es la salud pública”, “Que es la atención primaria”, “Que fue Alma Ata”
o Fue subsecretario general de OMS en ese año, organizador de Alma Ata

Y prematuridad en parto

• Determinantes estructurales: Tienen gran impacto

• Determinantes intermedios:
o Es lo que vemos, lo que mas trabajamos; porque no esta en nuestras manos
FACTOR DE RIESGO

• Son aquellas condiciones sociales, económicas o biológicas, conductas o ambientes que están
asociados o causan un incremento de la susceptibilidad para una enfermedad especifica, una salud
deficiente o lesiones (OMS)
o Ejemplo:
▪ Zancudo es un FR para Malaria
▪ Aedes es un FR para dengue

• POR EJEMPLO, LA DISTANCIA MENOR DE 1 METRO EN EL CONTAGIO DE COVID-19

• NO USAR MASCARILLAS ADECUADAS

PREVENCION EN SALUD

• Medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción

de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez
establecida (OMS,1998)
• POR EJEMPLO, LAS VACUNAS PARA EL COVID-19
• Ejemplo:
o Prevenir la aparición: Colocarse la mascarilla → Sabes que Covid-19 se transmite mediante aerosoles
▪ Aerosoles salen y entran por la vía respiratoria
▪ Se coloca una barrera: “2 mascarillas”
• Covid-19 no sale
• Covid-19 no ingresa
o Detener su avance: Vacunación masiva contra Covid-19
▪ (En ese tiempo) 6 millones de peruanos con 2da dosis
▪ Se debe tener al menos 80% (20 millones) de la población (faltan 14 millones)
o Se agrega uso de mascarillas, distanciamiento social (1 metro), evitar compartir bebidas
o La prevención NO es lavarse las manos; es echar el gel en la mano → Mata al Covid-19 en la mano
o “Échate el gel para que mates al Covid-19”
▪ Mejorar su estilo de vida de lavado de mano
▪ Cuando acabe la pandemia, seguiremos lavándonos las manos
• Lavado de manos: Efectivo contra:
o Covid-19
o Parásitos
o Enfermedades diarreicas

• Conjunto de actividades:
o Dirigidos a la protección especifica de la comunidad
o Evitar que los danos en salud o enfermedad aparezca
o Evitar secuelas evitables
▪ Ejemplo: Espirometría: Si volumen pulmonar bajo >10% en 6 meses
o Detección temprana de la enfermedad
o Disminuir la incapacidad
o Evitar riesgos de muerte
• DOS TIPOS:
o DIRECTA → Va hacia la persona misma:
▪ Dirigida a la neutralización o extirpación de las causas directas de la enfermedad
• Acciones contra microorganismos causantes de infección
 • La radiación
• Vacunas → Prevención para ti mismo
o INDIRECTA
▪ Se introduce, modifica y neutraliza o destruye factores que se relacionan con el daño
a la salud
• Uso del cinturón
• Aseo, desinfección de hospitales
• Reservorios de zancudos (manejarlos)

DIFERENCIA ENTRE PROMOCION Y PREVCION

PROMOCION → Cambio de estilo de vida para que no suceda nada

• Proceso que da a la población los medios para ejercer un mayor control sobre su propia salud
• Enfoque poblacional
• Esfuerzos realizados para mantener y mejorar la salud de individuos, familias y comunidades
• Requiere de buenas estructuras sociales de base
• Gran potencial de mejorar indicadores de salud
• Mas efectivo entre más temprano se inicie
o *Mientras a menor edad (niños) se ensene, mejor
• Medidas destinadas a modificar actitudes, conductas y comportamientos
• Percepción individual del beneficio es poca
o “No como mucha grasa, pero me veo igual” → A pesar de verse igual, colesterol mejoro y síndrome metabólico es
poco probable
o Si tiene Sd metabólico → Mas propenso a ECNT y muerte por Covid-19

PREVENCION → Se pone un “escudo” para que no aparezca la enfermedad

• Acción que emana del sector sanitario, considera a los individuos y poblaciones como expuesto al
factor de riesgo
o No es propia de la población, sector sanitario interviene
• Enfoque de riesgo
o Si hay mucho riesgo → “No salgan, no se acumulen, no se aglomeren”
• Medidas directas dirigidas al bloqueo de la enfermedad (con la vacuna)
• Medidas específicas para el control de determinadas enfermedades
o Ejemplo: Control de Sd metabólico
• Identificación de causas modificables de la enfermedad
o Ejemplo: Uso de pulsoximetro → Oximetria (medición de SatO2) es una actividad preventiva
(no curativa)
▪ Se hace control de SatO2 permanente, para ver cuando empeora
▪ Pulsioxímetro permite identificar cuando pasa de “leve a moderado”
• Mas efectivo cuanto más temprano se frene el curso
 o Es más efectivo colocar O2 cuando baja de 98 a 95%, que cuando ya esta en 84%
• Medidas destinadas a prevenir la aparición de la enfermedad (reducción de factores de riesgo) y
también a detener su avance y atenuar sus consecuencias
• Alta motivación del tratante y el tratado

Promoción y prevención NO son iguales

• Si se desea hacer ambas acciones, debe ser en base a algunas cosas: Participación comunitaria

DIAGNOSTICO PRECOZ-TAMIZAJE-SCREENING-DETECCION TEMPRANA/OPORTUNA

• Es prevención secundaria (no primaria)

• Definición
o Aplicación de procedimientos de selección (examen físico, prueba clínica o paraclínica,
cuestionario) a poblaciones de individuos aparentemente “sanos”
• Su objetivo es detectar precozmente los que pueden estar enfermos
• Ejemplo: Agudeza visual
o En niños de 3 años, determinar si ve o no las letras
o > 40% de niños de 3 a 5anos tiene mala agudeza visual, necesitan lentes
• Ejemplo: Anemia
o A todos los niños de 6 meses se les hace tamizaje

TAMIZAJE

• No se aplican pruebas diagnosticas definitivas

o No porque dio ese resultado, eres eso
• Se necesitan pruebas confirmatorias
• Tamizaje masivo (Salud Publica)
o Puede ser sujeto a más errores que el diagnóstico publico
o Ejecutores no necesariamente son médicos o personas con formación superior en áreas de la
salud
• Ejemplo: Test de 10 preguntas → Para detectar depresión, ansiedad, adicción, psicópata
• Se puede hacer tamizaje masivo → Da posibilidades
o “Es como un colador”
▪ Piedras pequeñas (los mejores) se van a caer
▪ Piedras grandes se quedan en el colador, hay mirar esas piedras

Dificultades del tamizaje

• Pueden ser costosos

• Pueden ser poco aceptados
o Ejemplo: Examen de próstata después de los 45ª en hombres → “Está bien tu próstata, vuelve en 1 ano”
o Cuando nunca se lo hicieron, recién a los 65-68ª, pasa directo a SOP por cáncer metastásico
• Pueden tener falsos positivos
o Después del screening pasan a 2da prueba mas detallada
o Screening solo detecta (NO es gold standard) → Luego, pasa al gold standard
o Ejemplo
▪ Screening: “Levante la mano quienes no han menstruado el ultimo mes” 3 levantan la mano
▪ Gold standard: Se toma b-HCG, solo 1 da positivo a embarazo
• Pueden ser poco eficaces

Criterios de elegibilidad para el tamizaje

1) Problema importante de salud publica

a. Magnitud, letalidad, importancia que la salud publica le da, importancia política
b. Ejemplo: Screening de Covid-19 sobre su espirometría
2) Historia natural bien conocida:
a. ¿Cuáles son las alteraciones patológicas?
b. ¿Son progresivas las alteraciones patológicas precoces?
3) Fase de latencia identificable, duradera y de prevalencia elevada en la población a tamizar
a. Debe haber un tiempo en que se pueda tamizar
4) Criterios bien establecidos para el diagnostico
a. Potencial para diferenciar a los enfermos de los sanos
b. Ideal que haya una “prueba de oro”
5) El tratamiento en la fase subclínica debe mejorar el pronóstico de la afección
a. No se justifica el tamizaje de una enfermedad que pueda tratarse exitosamente una vez
han aparecido signos y síntomas
b. No se justifica el tamizaje de una enfermedad que no tiene tratamiento
c. Ejemplo:
i. Papanicolaou
ii. Autoexamen de mama
iii. En Japón, se hace endoscopia como tamizaje
iv. En Perú, aun no

CLAVE:

• Promoción de la salud → Muy relacionada a determinantes de la salud (y sociales, si es posible)

o 1er nivel de atención: Debe trabajar mucho sobre los determinantes de la salud
▪ Algunos determinantes sociales no están a tu alcance
o Ministro de salud → Puede abarcar determinantes sociales y repercutir en determinantes de salud
▪ Si estas mas abajo, debes trabajar en salud
• Prevención de la enfermedad → Evaluar, identificar factores de riesgo
o Tabular riesgo
o Para determinar si es riesgoso, calcular:
▪ Riesgo atribuible
▪ Odds ratio (OR)
▪ Riesgo relativo (RR)
 ▪ Tabla tetracorica
o Ejemplo:
▪ Que docente es un FR para aprobar el curso
▪ Que curso es un FR para continuar en la carrera
• Recuperación → Ve evalúa el daño a la salud /enfermedad (Del enfermo)
o Es la prevención secundaria
o *Comienzo de la recuperación esta “pegadito”: Detección precoz
• Rehabilitación → Se aborda la discapacidad

*No se hace nada de lo anterior, si no se logran 2 cosas:

• Participación de la comunidad contigo

PARTICIPACION COMUNITARIA

El concepto de desarrollo comunitario aparece como núcleo central y objetivo final de la participación
comunitaria.
• La participación comunitaria es hacer que ellos asuman una responsabilidad sobre su salud para su desarrollo

Describe un conjunto complejo de procesos en los que se involucra la gente para aumentar los niveles de
vida y la productividad, y para lograr ciertos objetivos políticos y sociales
• Ejemplo: SERUMS con 200 000 habitantes, divididos en 50 juntas vecinales. 4000/junta vecinal, cada junta vecinal tiene 20
personas
o Se dictaban 50 charlas de Covid-19, una a cada junta vecinal: Capacitación
o Junta vecinal estaba obligada a entrar y transmitir la información a los demás
o *Se hará lo mismo con viruela del mono
• Ya no somos una sola parte, sino tenemos más cosas
• Siempre buscando la equidad

OBJETIVOS DE LA PARTICIPACION COMUNITARIA

• Involucrar a la comunidad en el análisis de sus problemas de salud y en la identificación de cuáles

son las necesidades de salud más importantes.
o Involucrarlos para que te ayuden
• Reforzar el papel de protagonista de la ciudadanía como sujeto del cuidado de su salud aumentando
su responsabilidad.
o Debe haber autocuidado
• Desarrollar los servicios sobre una base comunitaria (en base a la gente que ayuda)
o Los médicos no somos “únicos”, tenemos más brazos
o Ejemplo: Un centro de salud tiene 16 comités anti-Covid-19; cada uno tiene 7 miembros → 140 personas mas en
el distrito
o *120 personas en centro de salud + 140 comités anti-covid
o +2 comisarías con 40 comités de juntas vecinales → Aprox 300 personas mas
o En salud: Hay como 500 personas
▪ Médicos de manera directa
▪ Los demás actores comunicando, ayudando, haciendo
• Dar a la comunidad el control social de la planificación y evaluación del funcionamiento de los
servicios.
 o Miembro de la comunidad nos tiene “controlados”: “Dr debe hacer esto”
o Control social: Por parte de ellos mismos
• Potenciar el abordaje multisectorial y la coordinación intersectorial.
o No solo sector salud (medico), también
▪ Gobierno local
▪ Municipalidad
▪ Policía
▪ Bombero
▪ Cura
• Daba alivio espiritual y emocional, bendecía defunciones
o Ejemplo
▪ Salud mental no estará tranquila si hay un barrio lleno de fumones, ladrones → Actúa policía, serenazgo
▪ Están vendiendo mal porque no hay cuidado de mercado → Actúa fiscalización de la municipalidad
▪ “Hay muchos…”→ Actúan los bomberos

PARTICIPACION COMUNITARIA

El proceso en virtud del cual los individuos y la familia asumen responsabilidades en cuanto a su salud y
bienestar propios y los de la colectividad y mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo y el
comunitario. Llegan a conocer mejor su propia situación y a encontrar incentivo para resolver sus
problemas comunes. Esto les permite ser agentes de su propio desarrollo, en vez de ser beneficiarios
pasivos d la ayuda al desarrollo

ALMA ATA, 1978

POR EJEMPLO, LOS COMITES ANTI-COVID-19

• Actualmente, debe haber algunas cosas que ya no aplican, han pasado 50ª desde Alma Ata
• “Individuo y comunidad asumen la responsabilidad” → Funciono bastante en pandemia Covid-
19
o Promoción de salud → Distribución de pulsioxímetros a todos los pacientes (sanos o
enfermos)
▪ ¿Quién mide? Cada familia, cada sitio
▪ ¿Quién lo da? Un comité anti-Covid-19

PARTICIPACION COMUNITARIA

Es la creación de oportunidades accesibles a todos los miembros de una comunidad y en conjunto a toda
la sociedad, para contribuir activamente e influenciar el proceso de desarrollo y compartir
equitativamente los frutos de este desarrollo

NACIONES UNIDAS, 1981

• No solo el equipo sanitario hace las cosas, sino la comunidad forma parte de todo para mejorar
• Antiguamente había Uro comunal
o Atendían sus diarreas, infecciones respiratorias agudas en niños, vacunación
 o Ejemplo: Hacían junta vecinal de ancianos de la comunidad y los llevaban para ser
vacunados por neumococo o influenza (1981)
o Ellos mismos se cuidan, se ven

CONCEPTO DE EDUCACION PARA LA SALUD

Si deseas buena participación comunitaria, debes capacitar a la gente → Educación

para la salud

• Proceso de comunicación interpersonal dirigido a propiciar las informaciones

necesarias para un examen critico de los problemas de salud
o Te encargas de educar (no capacitar ni formar)
o Proceso de comunicación entre lo que decimos y lo que ellos escuchan

• Responsabilizar a los individuos y a los grupos sociales en las decisiones de

comportamiento que tienen efectos directos o indirectos sobre la salud física y
psíquica individual y colectiva
o No se puede dictar a una población con un lenguaje medico (“vesícula umbilicalizada”)
(piensa que saldrá en ombligo)
▪ “útero” → Decir “Matriz”
o Elmer Huerta: Tiene gran lenguaje
o Hablar en lenguaje que la población entiende, de una manera coloquial pero bien explicada

COMO PROFESIONALES: HABLAR CON UN LENGUAJE QUE LA GENTE ENTIENDA

CONCEPTOS DE EDUCACION PARA LA SALUD: ¿Qué les ensenas?

• Conjunto de actividades de información y adiestramientos que conduzca a que las personas deseen
estar sanas
o Educación ayuda a la promoción de la salud
• Intenten mantenerse sanas y busquen ayuda cuando la necesiten
o *Les ensenas algo y forman parte del equipo de salud (aumenta el numero de gente)
o Educación a la población → “Si tiene tos, le falta el aire, no puede respirar” → Llevarlo a
atención medica
OBJETIVOS DE LA EDUCACION PARA LA SALUD

• Conseguir que la salud se inserte en los valores reconocidos por la comunidad

o Lograr que exista una cultura de salud
o Que no sea un meme

• Ofrecer a la población conocimientos y capacidad practica para resolver los problemas de salud
o Se dedica una charla para saber cómo usar el pulsioxímetro
o Ejemplo: Tik Tok para ensenar sobre viruela del mono

• Favorecer la participación y el uso de los servicios sanitarios

o Saber cuánto tiene que hacer, cuando venir; no esperar a estar muy enfermos, venir antes

LA EDUCACION LOGRA CAMBIOS EN LOS ESTILOS DE VIDA Y LAS CONDICENES DE ESTA

Promoción de la salud → Logra cambios de comportamientos

• Estilos de vida
• Condiciones de vida

CAMPOS DE ACCION:

• Se educa Poblaciones:
o Sana
▪ Escuela, medio laboral
▪ Comunidad
• Ejemplo: Reunión con municipalidad, alcalde, población → Dr explica con
lenguaje simple, coloquial
o Enferma → Enfermos crónicos (DM2, HTA)
▪ Población con enfermedad crónica debe aprender
▪ Ejemplo: Diabético debe saber colocarse insulina, tomar su antidiabético oral,
aprender a comer

*Elmer huertas
• Da gran importancia a la educación
• Horario en mañana, tarde, noche

Juan Villena:

• Hablando con gente de Chincha → “El que se muere de Covid debe poner su placa, me he muerto
porque no me vacune o porque no me cuide”

IMPORTANCIA DE LA EDUCACION

• Debe ser una herramienta más del quehacer diario del personal de salud
o ERROR: Interno ensenar primeros auxilios y le da roche
• Convertirse en una parte indivisible entre la relación del individuo y la comunidad
con los servicios de salud
o “Cuando su hijo este mal, me lo trae”
o Si tiene algún vecino con estas características clínicas, que venga
o Ejemplo: Dr en la charla de Covid-19 hablo sobre XXX, si sucede tal cosa llévalo al centro
de salud
o Los educas, les das conocimiento para que sigan cuidándose, pero si alguien te pregunta en el camino, nunca decir
que no → Te reconocen como el gran líder
▪ No el que sabe más, sino el que mas se dedica a ello

METODOS PEDAGOGICOS DE EDUCACION PARA LA SALUD: ¿Qué usar para educar?

• Comunicación
• Emisor
• Mensaje
• Lenguaje conocido por el receptor
o El lenguaje es fundamental en la educación
• Próximo a los intereses y necesidades del receptor. Experiencias y nociones de
vida

• UTILIZA LENGUAJE NO TECNICO

Elementos de la comunicación

• Receptor → Recibe
• Emisor → Habla
• Canales
o teléfono
o Radio
o Televisión
• Signos, síntomas
• Mensajes
o Verbales
o No verbales

*Debemos tener habilidades para saber, todo debe ser de acuerdo al momento en que estamos → No
hablar cosas que no son

Recursos educativos

• Folletos
• Carteles
• Trípticos, murales
• Uso de medios de comunicación, prensa, radio, TV, internet
NECESIDADES DE LA SALUD

• Conjunto de requerimientos de carácter biológico, psicológico, social y ambiental que tienen las
personas, familia y comunidad para mantener, recuperar y mejorar su salud, así como alcanzar una
condición saludable deseable

*Todos tenemos necesidades:

• Alumnos de SP2 → Necesitan el promedio del curso porque si no, no entran al internado; también aprender
• *Lo más importante es aprender: Es lo que vas a necesitar al llegar al internado y al SERUMS
• *Después del SERUMS probablemente trabajes en centro de salud, no hospital

¿Qué necesitamos? → Vacunarnos

• Al tener 23 años, recién nos toca en noviembre

• *Nos deben vacunar para entrar a Internado

4 NECESIDADES BASICAS DE LA POBLACION, RELACIONADOS POR NIVELES

• De desarrollo → Promocional
o *Las necesidades de desarrollo son promocionales/de promoción de la salud
o “Queremos ser mejores”
• De mantenimiento de la salud → Preventivo
o *Si deseas que tu salud se mantenga bien, hacer actividades preventivas
o Ejemplo: Vacunación
• Derivadas de danos a la salud → Recuperativo
o *Estas enfermo, para curarte debes hacer actividades recuperativas
• Derivadas de secuelas y disfunciones → Rehabilitación
o Por envejecimiento tienes presbicia, requiere rehabilitación

*Los 4 tipos de necesidades se relacionan directamente con los 4 tipos de prevención

• Primero, debemos saber Modelo de Leavell y Clark (si no, no hacemos nada)

CUIDADO DE LA SALUD → Son acciones para promover, mantener, recuperar, rehabilitar y paliar

• Paliar esta incluido en “Rehabilitar”

• Estas acciones son realizadas por el sistema de salud/profesionales de salud

SOLUCION DE LAS NECESIDADES POR EL ESTADO

• Necesidad → Condición que tiene la población
• Cuidados de salud → Condición que provee el sistema de salud/sector salud
o Debemos cubrir las necesidades con cuidados
o Es una de las cosas que causa la inequidad en salud
o *Tenemos una forma de manejar el sistema de salud, si vemos que nosotros vamos a dar los cuidados

CUIDADOS ESENCIALES:

• Los cuidados esenciales son el conjunto de acciones que cada persona o familia debe recibir para
mantener y proteger su salud, al satisfacer sus necesidades de salud
o Por una necesidad, debe haber un cuidado
o Necesidad: Lo que requieres
o Cuidado: Lo que debes recibir
o Si tienes que recibirlo, porque lo requieres, los responsables de proveerlo es el profesional de la salud
o Ejemplo:
▪ Alumno necesita curso de SP2
▪ Universidad provee curso de SP2
o Ejemplo:
▪ Nino tiene varicela, requiere cuidados
▪ Establecimiento de salud debe dar cuidados

RECIBIR POR PARTE DEL ESTADO

4 CUIDADOS:

• Atención de salud
o Intramuro: Dentro del establecimiento
o Extramuro: Afuera del establecimiento
• Autocuidado de la salud
o Uso de pulsioxímetro
o Uso de termómetro
o Autoexamen de mama
• Cuidados ofrecidos por la familia
o Ensenar a toda la familia como hacerlo
o La familia lo cuida
o Ejemplo:
▪ Familia hace medición de SATO2
▪ Cuidado de pacientes con escaras
• Atención de salud ofrecido a la comunidad
o Actores sociales, comités anti-Covid-19
o Ejemplo:
▪ Campañas de vacunación

*Tiene relación con los otros 4

EN EL SECTOR SALUD

*Se tiene una necesidad de salud → Se le da un cuidado esencial

• Cuidado esencial: Provisto por el establecimiento de salud a través de sus profesionales de salud
• *Centro de salud u hospital brinda cuidados esenciales según la historia natural
o Se brinda cuidados esenciales en el prepatogénico: Promoción y prevención
o O se va a brindar cuidados esenciales en el patogénico: Diagnostico precoz, tratamiento
oportuno, curación del daño, rehabilitación
o Hospital:
▪ Hace mas el prepatogénico, pero tendrá que hacer un poco de lo anterior
o Establecimiento de 1er nivel
▪ Tendrá que hacer todo lo del lado izquierdo, poco lo del lado derecho
• El cuidado que estamos en la obligación de dar a la población, persona, familia, comunidad lo hace el
personal de salud
• Se debe hacer un estudio de las necesidades
• Si, como sistema de salud, se quiere que no exista algo, debes
primero hacer un estudio de necesidades → Dividirlo en:
o Persona
o Familia
o Comunidad
Al proveer los cuidados esenciales se debe conservar la
integralidad

INTEGRALIDAD

• No se puede ver a la persona como una sola cosa, o algo

que le duele, o una necesidad pendiente
• La persona es un TODO
• Integralidad de la persona: Se debe considerar varias
esferas:
o Biológico
o Psicológico
o Social
o Afectivo
o Espiritual
• Integralidad del entorno → No solo es de la persona, es más. Tiene que ver:
o Familia
▪ Padre, madre, hermanos, etc
o Comunidad
▪ Lugar donde vive
o Medio Ambiente
▪ Ejemplo: Niños de 1ª que viven en Ticlio chico
• Integralidad de los cuidados → No solo se va a atender. No solo es curar, también educar:
o Promoción
▪ Ver como corregir sus determinantes
o Prevención
▪ Darle algo para hacer prevención
o Recuperación
▪ Ver su daño
o Rehabilitación
o Paliativos
▪ Se debe paliar
▪ Medico debe actuar de psicólogo, cura
• Integralidad del sistema de salud: El hospital no es lo único
o Primer nivel de atención
o Segundo nivel de atención
o Tercer nivel de atención

ENFOQUE INTEGRAL PARA TRATAR AL PX

ENFOQUE DE CURSO DE VIDA → MINSA: “Se vera como un enfoque de curso de vida”

• ANTES → “Etapas de vida”

• El curso de la vida comprende la sucesión de eventos que ocurren a lo largo de la existencia de las
personas y las poblaciones, los cuáles interactúan para influir en su salud desde la preconcepción
 hasta la muerte, o incluso trascender a futuras generaciones (más allá de la muerte, mediante tu
herencia)
o Ejemplo: 0 a 5ª, 5 a 10ª, 10 a 15ª, etc. → NO se divide por etapas
o Ahora se ve al ser humano: Nace, crece, se reproduce, muere → Desde la etapa
preconcepcional (in útero) (desde la implantación de la mórula) “estamos
o En el futuro, dejaremos de existir, pero le dejamos un gen a nuestra descendencia
o Ejemplo:
▪ Bisabuelos diabéticos, abuelos diabéticos, padres diabéticos → Tu descendencia
tendrá predisposición a DM2

ENFOQUE DE CURSO DE VIDA

• Considera la forma en que la salud de un individuo, su comunidad, su entorno, y las generaciones

anteriores y futuras están interconectadas a lo largo de la vida
o No solo eres tú, tienes generaciones anteriores (padres) y generaciones futuras (hijos)

• Considera a la salud como un proceso dinámico que requiere ir más allá de las intervenciones dirigidas
a enfermedades especificas
o No es estático: Mañana puede ser diferente
o Proceso salud-enfermedad: En constante cambio, puedes estar un día sano, otro día enfermo
o Ejemplo: Anoche estaba conversando contigo, al día siguiente se murió

• Considera que la salud es un recurso esencial para la producción y el mantenimiento de capacidades

en individuos y poblaciones
o Enfermo no produce, no se desarrolla, no puede hacer las cosas. Necesitas un ser humano funcionante

• Entiende que la salud es vista como una dimensión importante del desarrollo humano y no
simplemente como un fin en si mismo
o No puedes “Ser algo” si estas enfermo
o Ejemplo: Pandemia Covid-19 → Salud mental no es buena, mucha
frustración
▪ Cuarentena no permite socialización
▪ Tasa de enamorados ha disminuido
▪ Tasa de embarazos no deseados ha disminuido en parejas no
formales (no hay hoteles)
▪ Tasa de embarazos en parejas formales ha aumentado (están
encerrados en su casa, no había provisión de anticonceptivos)

• A LO LARGO DE TODA LA VIDA

PRINCIPIOS DEL MODELO POR CURSO DE VIDA

• Integralidad
o La persona es un TODO
• Universalidad
o Es para todas
• Calidad
• Corresponsabilidad
o Corresponsabilidad nuestra en el paciente; no solo del médico, también
del paciente
o Ejemplo: No toma sus pastillas
• Equidad
o Que todos tengamos el derecho a tener lo mismo
• Solidaridad
o Hoy por mí, mañana por ti
o Solidaridad del Seguro Social → AM ya no aportan. Los que están trabajando aportan
▪ La población en edad laboral NO usa el seguro social, solo aportan para que lo usen los AM
• Eficiencia
o El mejor uso de los recursos (barato sale caro)

4 COMPONENTES DEL MODELO POR CURSO DE VIDA

1. Prestación (atención)
a. Caracterización de la población y sus necesidades
b. Cuidados integrales por curso de vida: Individuales, familiares, comunitarias
c. Atención intramural, domiciliaria y prehospitalaria
i. Dentro y fuera del establecimiento de salud
d. Abordaje de los determinantes
e. Promoción de estilos de vida
2. Gestión (Administración, gerencia)
a. Gestión territorial
i. En el sitio donde estas
ii. Dentro de las redes, el territorio esta gestionado por espacios
b. Gestión sanitaria por resultados
i. Porque deseas obtener resultados
c. Gestión de procesos administrativos
d. Gestión de recursos humanos
3. Organización
a. Redes integradas de salud
i. Como esta organizado, para poder otorgar los cuidados a las personas que lo necesitan
b. Ruta de la atención de riesgos, ruta de las atenciones especializadas (vías integradas de
atención de salud)
c. Continuidad de la atención basada en seguimiento extramural y referencia
d. Organización intergubernamental, intersectorial y comunitaria
4. Financiamiento
a. Aseguramiento
 i. Seguro social, SIS, de tu bolsillo
b. Presupuesto orientado a resultados
c. Incentivos orientados a resultados

*3 componentes pertenecen a la 2da parte del curso (ya abordado en curso de Gerencia en Servicios de
salud)

Solo la prestación pertenece a esta 1ra parte del curso

ELEMENTOS DEL MODELO

• Escenarios y espacios geo-demográficos para el desarrollo de intervenciones articuladas e integrales

o *Se hace en el área jurisdiccional o limites del establecimiento de salud
o El plano
• Marco institucional para coordinar acciones conjuntas a nivel local, regional, nacional
o *El Ministerio de salud (Minsa) o Seguro Social; la institución determina las acciones a realizar
o Marco legal
• Intervenciones integradas por curso de vida
o Intervenciones que se puede hacer a diferentes individuos, a veces en paralelo
• Concurrencia intersectorial para modificar los determinantes
o Con los ladrones, fumones, salud mental
• Monitoreo y evaluación integral de las intenciones
o Para saber como va

CUIDADOS INTEGRALES INDIVIDUALES (a las personas)

• Los cuidados integrales se realizan para que las personas desarrollen una vida saludable
o Cuidados: Lo que el equipo sanitario le da a la persona
o Necesidades: Lo que tiene la persona
o *Se debe saber que necesidad tiene, para saber que hacer
• Aseguren que las personas desarrollen sus potenciales en función de la satisfacción de sus
necesidades de salud propias de su edad

*Están todos los cursos de vida:

• Gestación
• Nino y Nina: Hasta los 11 anos
• Adolescente: 11 – 18 anos
• Joven: 18 – 30 anos
• Adulto: 30 – 60 anos
• Adulto mayor: > 60 anos
• Muerte

*Para cada curso de vida es diferente

• Nino
o < 28 días
o < 1ª
o 1 -5ª
o 5 – 11a
• Adolescentes:
o 11 – 14ª
o 14 - 17ª
• Jóvenes, adultos: Se divide de manera similar

3 tipos de cuidados integrales para el niño:

• Cuidados individuales
• Cuidados familiares
o Estimulación del lenguaje → Hay muchas dislalias
• Cuidados comunitarios

*Para lograr:
• Desarrollo físico
• Desarrollo mental
• Desarrollo intelectual
• Desarrollo emocional
• Desarrollo social

• En el adolescente se deben considerar otros factores:

o Alcohol
o Autoestima
o Emocionales
o Prevención del embarazo
o Parte sexual (muy grande, tener cuidado)
o Acompañamiento de consejería familiar
o elaboración de plan de vida
• Jóvenes: Nosotros
o Detección de VIH, TBC
• Desarrollo de adicciones
o Al celular
Adulto:

• Comunicación familiar
o Vienen los problemas familiares
• Centros laborales adecuados → Salud ocupacional

Gestante y Puerpera:
• Salud sexual y reproductiva
• Inmunizaciones durante el embarazo
• Lactarios, educar en lactancia materna (técnicas de amamantamiento)

Adulto mayor:

• Cada vez hay mas adultos mayores

• Manejan enfermedades crónicas
• Evaluación nutricional
• Clubes de Adulto Mayor
• Educarlos para afrontar soledad, muerte

CUIDADOS INTEGRALES A LA FAMILIA

• Incentivar comportamientos saludables y buenas practicas

• Abarcar un conjunto de necesidades de salud que son consecuencia directa de la dinámica familiar y
su microambiente
o *Siempre hay familias disfuncionales por algo
• Promocionar la paternidad y maternidad responsable mediante un dialogo de respeto
intergeneracional
• Poner énfasis en el manejo de las frustraciones y convivencia armoniosa, erradicando la violencia
entre sus miembros

Una familia saludable es la que consigue una adaptación exitosa a los desafíos del desarrollo inherentes
a cada momento de la vida de sus miembros y superar los estresores que le imponen los constantes
cambios en su entorno
• La familia es todo un mundo: Tipos familiares, ciclo familiar, familia nuclear, no nuclear, centrípeta, centrifuga, etc.
4 TIPOS DE FAMILIA

• Familia en formación: Recién casados, novios, sale embarazada

o Bastantes muestras afectivas
• Pareja con hijos: Cuando nace el hijo, cambia todo
o Ya no hay tantas muestras afectivas de pareja
o Es la familia mas larga
o Puede tener 30-40ª
o Termina cuando un hijo dice: “Me caso” o “Me voy de la casa”
• Familia en dispersión:
o Tienes un sobrino, uno de los hijos tiene su familia
o Hermano dice “Vas a ser tío”
• Familia en contracción
o Los AM llegan a estar solos
o “Empezaron 2, terminaron 2” → Prepararlos para el nido vacío
▪ Hoy duermes con ella, tal vez mañana no
▪ Prepararte para la muerte del conyugue

Empieza una familia solos, donde solo esta tu esposa, la casa vacía, pocas luces; luego compras cuna, andador, corral, carros,
muñecas, cama; ya crecieron, se va a casar o estoy embarazada, me voy con el

• Al final, se van todos los hijos y vuelves a quedarte solo

• Ya no tienes la agilidad de hace 30 años, estas más lento, tomas varias pastillas por múltiples comorbilidades, tal vez cuando
despiertes al día siguiente, tu esposa ya no este; en un momento tu tampoco despertaras

CUIDADOS INTEGRALES EN LA COMUNIDAD: COMUNIDADES Y ENTORNOS SALUDABLES

• Se proponen optimizar la salud y reducir los determinantes de los principales problemas de salud
pública, buscando mejorar la calidad de vida y el bienestar de la población
o Principales determinantes estructurales: Socioeconómicos, sociales puros
o No tanto los determinantes intermedios
o *Medio ambiente, estilo de vida saludable, como determinantes
o Ejemplo: San Borja
▪ Distrito muy saludable
 ▪ Alcalde es exministro de salud
• Requieren de espacios de concertación abiertos y organizados, para priorizar áreas de intervención y
estrategias: Participación y responsabilidades compartidas
o *Debemos aprender a hablar con el alcalde
• Fortalece el liderazgo de la autoridad local y la intersectorialidad
o No es fácil hablar con alcalde, consejo distrital, comisario, jefe de bomberos, serenazgo, director del colegio,
director de fábrica, delegado de construcción civil, taxistas, mototaxi, instituciones, etc. I
o Dr debe conversar con “Maranguita”
• Resultados esperados: Escuelas saludables, Centros laborables saludables, Municipios saludables,
Ciudades saludables

ESTRATEGIAS SANITARIAS:
• “Acciones y actividades que ya no son por un curso de vida, sino los que sufren todos los cursos de vida”
• Si bien hay cuidados se manejan por cada grupo de vida, hay cosas que se trabajan en conjunto
• Son 15 estrategias
o Danos no transmisibles: Cáncer, HTA, DM, Hipercolesterolemia
o ITS: EPI, vulvovaginitis, etc.
o Salud familiar: Exclusivamente la familia
o Salud sexual y reproductiva: Gestación, planificación familiar
o Zoonosis: Perros, animales ponzoñosos, alacranes, serpientes

EXTRA:

• Debemos instalar fábricas, plantas de O2 para tener la facilidad de O2 dentro de unos años → Determinante estructural
• Dotar a los establecimientos de salud de primer nivel con espirómetros para hacer diagnóstico precoz
• Realizar audiometría a los adultos mayores (no escuchan) → Al colocarle audiófonos, vuelve a la normalidad
• Parar a un niño de 4ª, que camine 4 metros, saber si tiene buen andar → Le pones zapatos ortopédicos y le corriges el
caminar
• Primer nivel de atención → Identificar necesidad de la persona, y que cuidado le vas a dar
o Hacer promoción, prevención, diagnóstico temprano, diagnóstico rápido
o Debes tener varias especialidades
▪ No requieres ir a hospital para que te den insulina
o Debe tener laboratorio, con analizadores bioquímicos, inmunológicos, hematológicos
o Debes tener ecografía, ecocardiografía, rayos X digital, colposcopio
o *No necesitas hospital
• “Debes ser creativo”
o Si vacunas a niño de 5-6ª va a llorar
o Si los vacunas en grupo, se alientan y “aplauden” entre sí, se dan barra = No lloran
• AM con andador te llama para felicitarte por la atención
• Madre agradece a médico que atendió su parto
• Poblador agradece que le diagnosticaste apendicitis y referiste al hospital para cirugía

Norma técnica

• Manual con mas de 100 hojas (leer 33-73): Parte prestacional en cada uno de los cursos de vida
o Lista de cosas que como establecimiento de salud debes hacer, porque el poblador necesita
o Paciente tiene el derecho de recibirlo
o Medico tiene la obligación de darlo