REGISTROS DE CASOS DEL HOSPITAL GENERAL DE MASSACHUSETTS

CASO 30 – 2020 HOMBRE DE 54 AÑOS CON PARO CARDIACO SUBITO.

Elazer R. Edelman, MD, Ph.D., Neel M. Butala, MD, MBA, Laura L. Avery, MD,
Andrew L. Lundquist, MD, Ph.D., y Anand S. Dighe, MD, Ph.D.

Del Departamento de Medicina, Brigham and Women's Hospital (ERE), los

Departamentos de Medicina (NMB, ALL), Radiología (LLA) y Patología (ASD),
Massachusetts General Hospital y los Departamentos de Medicina (ERE ,
NMB, ALL), Radiología (LLA) y Patología (ASD), Escuela de Medicina de
Harvard, todas en Boston, y el Instituto de Ingeniería y Ciencias Médicas,
Instituto de Tecnología de Massachusetts, Cambridge (ERE).

PRESENTACION DEL CASO CLINICO

Dra. Jacqueline B. Henson (Medicina): Un hombre de 54 años fue evaluado en

este hospital después de un paro cardíaco asociado a fibrilación ventricular.

El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta el mediodía del

día de su ingreso, cuando se encontraba en un restaurante de comida rápida y
se quedó sin aliento repentinamente, con temblores en todo el cuerpo y pérdida
del conocimiento. Los movimientos temblorosos cesaron rápidamente, pero
permaneció insensible. El personal de los servicios médicos de emergencia
llegó después de aproximadamente 4 minutos y se inició la reanimación
cardiopulmonar (RCP).

El ritmo cardiaco fue identificado como fibrilación ventricular; se administraron

cuatro descargas y el paciente recibió naloxona, amiodarona y un bolo de
epinefrina por vía intravenosa seguido de una infusión continua.

Se notó un ritmo cardíaco lento y de complejo ancho con una frecuencia de 40

latidos por minuto, según se informa, con el retorno simultáneo del estado
mental, pero se tuvo que reanudar la RCP después de que reapareciera la falta
de pulso

El paciente llegó a este hospital 30 minutos después de la detención inicial. El

paciente era un hombre de mediana edad que no respondía y que se había
sometido a RCP mecánica y no tenía signos externos de traumatismo.

Se administraron cloruro de calcio, dextrosa e insulina por vía intravenosa

empírica y bicarbonato de sodio. Además, se administraron vasopresina,
norepinefrina, rocuronio y ketamina por vía intravenosa y aspirina por vía rectal.

Se realizó intubación traqueal de urgencia y se colocó sonda orogástrica,

catéter arterial femoral y catéter venoso central femoral.

Dr. Neel M. Butala:Un electrocardiograma (ECG) (fig. 1A) mostró actividad

auricular incierta; un ritmo idioventricular regular acelerado a una frecuencia de
70 latidos por minuto, con un complejo QRS muy ancho y extrasístoles
ventriculares multifocales; posibles elevaciones del segmento ST en las
derivaciones aVR, aVL y V; y la presencia de ondas U.

DIBUJO DEL ELECTROCARDIOGRAMA Y TAC

FIGURA 1: ECG INICAIALES TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE CABEZA

Y ESTUDIOS DE CATETERISMO CARDIACO
Los electrocardiogramas (ECG) obtenidos en la presentación (Panel A) y
después del retorno de la circulación espontánea (Panel B) muestran actividad
auricular incierta; ritmo idioventricular regular acelerado a una frecuencia de 70
latidos por minuto, con complejo QRS muy ancho y extrasístoles ventriculares
multifocales (flechas blancas); posibles elevaciones del segmento ST en las
derivaciones aVR, aVL y V1; y la presencia de ondas U (flechas negras). Una
imagen de tomografía computarizada (TC) axial de la cabeza (Panel C),
obtenida sin la administración de material de contraste, fue normal, sin
evidencia de infarto, hemorragia intracraneal o lesiones de masa. Las
imágenes de un angiograma coronario izquierdo (Panel D) y un angiograma
coronario derecho (Panel E) muestran solo irregularidades luminales mínimas
llegaron a este hospital se muestran en la Tabla 1. Las imágenes de
ultrasonido cardíaco obtenidas al lado de la cama mostraron una marcada
disfunción global del ventrículo izquierdo. Se restableció la circulación
espontánea; la frecuencia cardíaca era de 108 latidos por minuto y la presión
arterial de 139/92 mm Hg mientras el paciente recibía epinefrina y norepinefrina
por vía intravenosa. Un ECG repetido (Fig. 1B) mostró hallazgos similares a los
observados en la presentación.Se consultó al servicio de neurología. Un
examen repetido, realizado después de que se suspendieron los medicamentos
utilizados para la sedación, reveló anisocoria y pupilas lentamente reactivas (la
izquierda tenía 7 mm de diámetro y la derecha 5 mm); los reflejos corneales y
la respuesta a estímulos nocivos estaban ausentes. No se inició hipotermia

terapéutica.

Dra. Laura L. Avery:La tomografía computarizada de cráneo (fig. 1C), realizada

sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló preservación
de la diferenciación entre sustancia gris y blanca, sin evidencia de infarto
territorial, hemorragia intracraneal o lesiones en masa.

Dra. Butala:El paciente fue trasladado al laboratorio de cateterismo cardíaco,

donde se colocó un dispositivo de asistencia ventricular percutánea transaórtica
a través de la arteria femoral y, posteriormente, se destetó al paciente de
epinefrina y norepinefrina. La angiografía coronaria (Fig. 1D y 1E) reveló solo
irregularidades luminales mínimas (ver Videos 1 y 2, disponibles con el texto
completo de este artículo en NEJM.org).

El cateterismo posterior de los lados derecho e izquierdo del corazón reveló

una presión en la aurícula derecha de 13 mm Hg, una presión de
enclavamiento capilar pulmonar de 27 mm Hg y una presión diastólica final del
ventrículo izquierdo.

llegaron a este hospital se muestran en la Tabla 1. Las imágenes de

ultrasonido cardíaco obtenidas al lado de la cama mostraron una marcada
disfunción global del ventrículo izquierdo. Se restableció la circulación
espontánea; la frecuencia cardíaca era de 108 latidos por minuto y la presión
arterial de 139/92 mm Hg mientras el paciente recibía epinefrina y norepinefrina
por vía intravenosa. Un ECG repetido (Fig. 1B) mostró hallazgos similares a los
observados en la presentación.

Se consultó al servicio de neurología. Un examen repetido, realizado después

de que se suspendieron los medicamentos utilizados para la sedación, reveló
anisocoria y pupilas lentamente reactivas (la izquierda tenía 7 mm de diámetro
y la derecha 5 mm); los reflejos corneales y la respuesta a estímulos nocivos
estaban ausentes. No se inició hipotermia terapéutica.

Dra. Laura L. Avery:La tomografía computarizada de cráneo (fig. 1C), realizada

sin la administración de material de contraste intravenoso, reveló preservación
de la diferenciación entre sustancia gris y blanca, sin evidencia de infarto
territorial, hemorragia intracraneal o lesiones en masa.

Dra. Butala:El paciente fue trasladado al laboratorio de cateterismo cardíaco,

donde se colocó un dispositivo de asistencia ventricular percutánea transaórtica
a través de la arteria femoral y, posteriormente, se destetó al paciente de
epinefrina y norepinefrina. La angiografía coronaria (Fig. 1D y 1E) reveló solo
irregularidades luminales mínimas (ver Videos 1 y 2, disponibles con el texto
completo de este artículo en NEJM.org). El cateterismo posterior de los lados
derecho e izquierdo del corazón reveló una presión en la aurícula derecha de
13 mm Hg, una presión de enclavamiento capilar pulmonar de 27 mm Hg y una
presión diastólica final del ventrículo izquierdo.

La temperatura era de 34,0°C, la frecuencia cardíaca de 119 latidos por minuto,

la presión arterial de 81/53 mm Hg (en el dispositivo de asistencia ventricular
percutánea) y la saturación de oxígeno de 95% mientras el paciente recibía
oxígeno a través de un ventilador mecánico (fracción de oxígeno inspirado,
0,50; frecuencia respiratoria, 24 respiraciones por minuto; presión positiva al
final de la espiración, 5 cm de agua; volumen corriente, 450 ml). En el examen,
no respondía; las pupilas permanecieron lentamente reactivas y asimétricas.

No se observó tos ni arcadas, y los reflejos corneales permanecieron ausentes.

No había laceraciones en la lengua. El ritmo cardíaco era taquicárdico e
intermitentemente irregular, pero no se notaba ningún soplo. La piel estaba
caliente, sin erupciones ni magulladuras. El resto del examen fue normal.
Los niveles sanguíneos de tirotropina, tiroxina libre, amilasa, lipasa y
carboxihemoglobina eran normales; otros resultados de pruebas de laboratorio
se muestran en la

Tabla 1. Se administró cloruro de potasio (en una dosis de 40 mmol) por vía
intravenosa.

CUADROS

La temperatura era de 34,0°C, la frecuencia cardíaca de 119 latidos por minuto,

la presión arterial de 81/53 mm Hg (en el dispositivo de asistencia ventricular
percutánea) y la saturación de oxígeno de 95% mientras el paciente recibía
oxígeno a través de un ventilador mecánico (fracción de oxígeno inspirado,
0,50; frecuencia respiratoria, 24 respiraciones por minuto; presión positiva al
final de la espiración, 5 cm de agua; volumen corriente, 450 ml). En el examen,
no respondía; las pupilas permanecieron lentamente reactivas y asimétricas.
No se observó tos ni arcadas, y los reflejos corneales permanecieron ausentes.
No había laceraciones en la lengua. El ritmo cardíaco era taquicárdico e
intermitentemente irregular, pero no se notaba ningún soplo. La piel estaba
caliente, sin erupciones ni magulladuras. El resto del examen fue normal.

Los niveles sanguíneos de tirotropina, tiroxina libre, amilasa, lipasa y

carboxihemoglobina eran normales; otros resultados de pruebas de laboratorio
se muestran en la

Tabla 1. Se administró cloruro de potasio (en una dosis de 40 mmol) por vía
intravenosa.