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 Nosotros nos manejamos en un tema de anatomía topográfica bastante clásica relacionada
con el tercio superior, medio e inferior y en realidad a nivel anatómico ocurre algo muy diferente.

ANATOMÍA DE LOS 3 TERCIOS

Imagen 1

A nivel topográfico hay diferentes líneas que nos marcan una pauta, nos marcan un punto de
ubicación, una referencia anatómica que nos ayuda a poder ver asimetrías antes de inyectar a nuestro
paciente. Decirle al paciente cosas que ni siquiera él/ella se ha dado cuenta.

La imagen 1 es de un libro que recomiendo mucho a los inyectores que están partiendo, el libro se
llama “las curvas de la cara” de editorial Amolca.

Imagen 2

Limites anatómicos del tercio inferior.

Límite superior: Parte inferior Tragus- Modiolo.

Límite Inferior: Borde inferior mandibular.

A nivel anatómico el tercio inferior, medio y superior tienen

características que son diferentes a las topográficas o a las que
hemos analizado desde nuestros inicios en la medicina estética.

Tenemos que la división anatómica de tercio inferior o de los

tercios faciales esta bajo una referencia que es netamente
anatómica nosotros tenemos un plano frontal de rostro que
podríamos decir que es anterior y otro que es lateral. A pesar de
que nuestro rostro sea curvo tenemos en si un eje marcado por la
porción externa de la orbita y el hueso cigomático (Imagen 2).

7
 Acá el hueso cigomático cumple un rol fundamental
en la división de los tercios faciales. Entonces para
tener una referencia de lo que vamos a ver en
relación con el tercio inferior nuestra línea de
separación a nivel anatómico va a hacer la porción
inferior del cartílago fibroso del tragus o la parte
inferior, esta línea va hacia la comisura o modiolo.

El modiolo es este tendón conjunto de todos los

músculos que están alrededor de la boca y que
interaccionan con el borde del ángulo externo de la
boca o de los labios. Como limite inferior vamos a
tener el borde inferior del maxilar inferior o
mandíbula.

BASE ANATÓMICA DE LA ESTRUCTURA FACIAL

Esta imagen siempre la muestro en

los congresos porque explica muy
bien los planos.

Estos planos son:

1 Piel

2 Subcutáneo

3 Musculo aponeurótico llamado

SMAS

4 espacio virtual en donde están

las estructuras nobles, donde
tenemos una gran cantidad de
tejidos fibrosos y compartimientos grasos profundos

5 fascia profunda o el especio supra perióstico o el periostio en sí.

Va a depender de las zonas si estas capas aumentan o disminuyan su densidad, sus laminas, su
trabeculación según el área. Por ejemplo en la zona del tercio superior, la zona de la frente hay mucha
más rigidez que en la zona medial en la mejilla. Lo mismo ocurre en la zona cercana a la rama
mandibular y lo que ocurre en la zona infra orbitaria.

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La solución está en la naturaleza…
Entonces no olvidar que esta estructura, estos 5
planos están resueltos desde el punto de vista
de la sujeción por una estructura muy parecida
a un árbol. Por eso pongo esta frase “La solución
esta en la naturaleza”, la solución ya estaba en
la naturaleza y es igual que una columna o un
árbol en donde tenemos una estructura que va a
un plano mas profundo que es donde se ancla,
es la estructura de la fuerza como la raíz.

De ahí tenemos una estructura media que distribuye la fuerza que en realidad es el ligamento osteo-
cutáneo, el ligamento verdadero. Y tenemos lo que habitualmente se ve a simple vista que es la piel,
la zona de mayor sutileza que también es la zona de movimiento. Entre medio hay diferentes
estructuras que cumplen una función anatómica o morfofuncional especifica. Por ejemplo: el SMAS,
este sistema muscular aponeurótico que concadena estas fuerzas relacionadas con los músculos y
que frontera con lo más superficial y lo más profundo.

Este paper es muy bueno para poder entender el

concepto de compartimentos que habitualmente
encontramos en la zona de rostro medio ya sea
en la parte interna o lateral. Esto nos hace
modificar nuestras inyecciones. Esto fue escrito
por el Dr. Bryan Mendelson que tiene muchas
publicaciones y sus esquemas son muy buenos
para entender el concepto de espacios virtuales
en el rostro. Aquí puse los ligamentos llamados
verdaderos porque cruzan todos los planos, de
un plano profundo a uno superficial como el
ligamento cigomático. Estos bosques de
ligamentos que es el ligamento maseterino. Hay
otros ligamentos que van de fascia a piel como el

ligamento mandibular.

Estamos hablando de los compartimientos que se

producen en la zona media de estos los ligamentos
verdaderos y que forman una verdadera línea de fuerza en
nuestro rostro y lo que ocurre en tercio inferior es bastante
particular y todo está dado principalmente por la
estructura y dinamismo que tiene el músculo masetero y
lo que ocurre por su presencia. Este bosque de ligamentos
maseterinos separa en realidad el rostro en un rostro mas
lateral fijo de un rostro anterior a la línea media mucho más

9
móvil y también hay que considerar que estas estructuras se van envejeciendo.

Entonces ya no es solo reconocer anatómicamente las estructuras, sino que también es entender que
van envejeciendo y en realidad ese es otro gran tema y enfocándome en cada una de las
características voy hacer un repaso de las diferentes estructuras de la anatomía para ir llegando a las
zonas importantes del tercio inferior y recordar que del punto de vista de reparo anatómico vascular
tenemos una gran combinación de plexos arterio-venosos que hacen que todo el rostro sea una zona
compleja.

Se habla de zonas de seguridad en relación por ejemplo a los nervios en una intervención quirúrgica,
pero en realidad todas las zonas son peligrosas y por esto hago un llamado a todos a que se sigan
perfeccionando en los estudios anatómicos vasculares y el manejo de las complicaciones porque es
algo que nos va ocurrir si o si, aunque nosotros seamos muy estudiosos.

Solamente considerar que el 80% de la irrigación del rostro esta dada por la arteria facial, rama de la
carótida externa y un 20% esta dada por las ramas que vienen de la carótida interna y que la
anastomosis va ocurrir en la zona glabelar (Imagen 6-7)

Esta arteria facial va buscando del sector lateral al sector medial, va ir viajando superficializándose y
dando sus ramas.

En la imagen 6 vemos a la izquierda los porcentajes de la carótida externa dada por la facial y la
carótida interna dada por las ramas que están en la zona troclear y la zona supra orbitaria.

Imagen 6

10
 Imagen 7

No olvidar el sistema linfático porque hay muchos problemas que tenemos en la inyección son por
solamente por compresión de la red linfática, entonces necesitamos saber dónde están y cómo
podemos tratarla en casos de complicación.

Lo mas importante que voy a destacar es que la arteria facial que tiene que relación con el tercio
inferior. La arteria facial nace en esta zona, en el borde antero-inferior del masetero y va avanzando.
Nos puede llevar a una complicación de necrosis si nosotros no sabemos por dónde va.

11
 DISTRIBUCIÓN ARTERIAL FACIAL
Si yo pudiera ejemplificar las zonas donde ocurren
las anastomosis podemos ver que en la derecha
tenemos zonas marcadas de color morado y
podemos ver como la arteria facial ingresa al rostro
en esta zona infero-anterior del masetero va
avanzando y dando ramas submentales, labiales
inferiores. Va a ir serpenteando y metiéndose bajo el
DAO o entre el DAO para dar irrigación al labio
inferior, a medida que asciende en relación a la
comisura va a tener una anastomosis con ramas de
la temporal superficial o de la maxilar. La arteria
facial cuando está en relación al limbo del iris o en la
zona pupilar (línea vertical en el centro de la pupila)
cambia de ángulo y se llama arteria angular, va a ir
buscando el borde lateral de la nariz. Acá da una
rama importante que es la rama lateral y esta rama a
su vez va se va a anastomosar con su contralateral y dar irrigación a la punta de la nariz. Esta
circulación terminal es de cuidado al momento de una rinomodelación por ejemplo.

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Continuando con el trayecto de la arteria esta va ascendiendo
dando la rama dorsal y finalmente dando la anastomosis más
importante, que tiene relación a la unión de un circuito carotideo
externo e interno en el rostro con la supra orbital y la supra
troclear. El riesgo esta que estos vasos tienen una tensión
arterial que pueden cambiar el sentido de su flujo y puede haber
un flujo retrogrado o intracraneal y ahí viene el riesgo.

Si nosotros pudiéramos analizar como es el porcentaje de

distribución de la arteria facial y sus ramas vamos a tener que a
medida que vamos ascendiendo la arteria angular se va a llevar
el resto de irrigación y después la arteria del labio superior, esta
sufre o tiene mayor riesgo por el caudal.

Porcentaje de recurrencia en el trayecto de la Arteria Facial

El trayecto de la arteria facial ha sido descrito
y hay una variación importante donde el
predominio principalmente es de un modo o
una morfología que se oberserva en la
siguiente imagen abajo a la izquierda, el tipo lll
donde el 40% de los casos en este mapeo de
la arteria facial cuentan con una arteria facial
que nace desde el borde antero inferior del
masetero y va avanzando donde las ramas:
labial inferior, labial superior, angular y en la
mayoría de los casos ocurre una morfología
similar. En los tipo l, ll, y lll tenemos la mayoría
de los porcentajes de distribución y de trayecto más reconocido de la arteria facial.

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 MORFOFUNCIÓN FACIAL: SMAS
Ahora no hay que olvidar que la arteria facial va avanzando por los diferentes planos y el plano que
genera una división de lo profundo con lo superficial es el SMAS, el sistema musculo aponeurótico
superficial, en realidad es muy complejo y difícil de entender porque es una envoltura, pero no es la
envoltura por ejemplo del cigomático menor o del buccinador. Es la envoltura de todo el tejido que
genera una relación con lo que ocurre en el cuello y con lo que está ocurriendo en el tercio superior
y aquí tenemos el platisma que se comunica por este tejido que es el SMAS que puede llegar a la
fosa temporal, orbicular de la boca, etc.

Acá viene el concepto de neuromodulación y cadenas musculares. Lo que ocurre en un musculo

elevador o depresores generan una interacción una simbiosis y hay una cadena de sucesión de
efectos. Entonces cuando yo sonrio hay contracción de los músculos, relajación de otros y esto le da
la naturalidad al paciente.

Ahora a nivel de reparo anatómicos de ligamentos tenemos que el tercio inferior cuenta con una línea
de fuerza que esta dada principalmente dada por el ligamento maseterino que están en el trayecto de
la fascia formando un verdadero bosque y a nivel de la mandíbula con el ligamento mandibular que
es osteo-cutáneo y hay un ligamento que refuerza con las fibras del platisma que es el ligamento
mandibulo-platismal.

Entonces ¿Qué ocurre en esta zona de sujeción o zona de mayor firmeza por los ligamentos?
Tenemos que la zona de la porción lateral del rostro, latero-posterior que es mucho más fibrosa, más
fija en comparación a la zona anterior. Entonces tenemos una zona que está asociada a la fascia del
masetero que es menos móvil asociado también a una zona de sujeción inferior que esta anterior al
masetero, estos ligamentos mandibulares y tenemos una zona medial donde tenemos menor
presencia de ligamentos, no hay tanta firmeza, salvo lo que ocurre en la zona del mentón.

14
Ligamentos: Sistema de fijación facial

Esta línea que describió el Dr.

Cotofana dada por la adhesión
ligamentosa del temporal, el
engrosamiento del tendón de
inserción del orbicular, ligamento
cigomático y ligamento maseterino y
el ligamento mandibular, nos forman
una línea que realmente de sujeción
que nos separa áreas móviles como
la boca, como los ojos y realmente
nos condiciona en nuestra inyección.

Compartimientos Grasos

Ahora a nivel de planos grasos que seria el caso

de la Imagen 14 del plano 2 tenemos variedad
en la clasificación, cada vez tenemos más
descripciones anatómicas de estos
compartimientos grasos y en tercio inferior no
ocurre algo diferente. Tenemos estas
almohadillas grasas a nivel del mentón que lo
vamos analizar más adelante.

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Grasa superficial y profunda del Jawl

Me voy a centrar ahora en el Jowl es que es muy importante en el área estética porque ahí se produce
un signo de envejecimiento importante porque esta hora muy de moda marcar el contorno inferior.

En este paper del Dr. Salvatore habla principalmente de estos compartimientos grasos de manera
muy clara. Acá podemos ver lo que ocurre en la zona más posterior y la zona más anterior en el tercio
inferior y la famosa bola de Bichat la vemos acá que en realidad es el compartimiento graso profundo
llamado bucal y la extensión bucal del mismo que es lo que se interviene en las famosas bichetomias.

Compartimientos Grasos y Septos

Esta imagen es muy importante porque vamos a entender por qué se producen las marionetas, por
qué se produce la depresión del jowl o el envejecimiento de la caída del rostro como cara de perro
buldog o perro triste y el famoso ángulo mandibular

Hay dos tipos de plano 2 en la zona del tercio inferior.

En relación a lo que ocurre en la región infra labial o labio mentoniana tenemos un tipo de tejido
adiposo que es mucho mas fibroso principalmente porque el platisma entrega mas fibras conectivas
a esta zona y genera un limite fibroso que habitualmente que es también el límite de la proyección del
orbicular oris y que genera este tabique fibroso y esta grasa que es más fibrosada se llama Ghassemi
tipo 1 (circulo azul de la Imagen B) y la grasa que está en la zona lateral es una grasa mucho menos
fibrosa, más compacta, más blanda y en realidad es la grasa que sufre los efectos de la ptosis y que
produce el envejecimiento.
16
Plano anatómico Nervioso

Los nervios permaneces profundos, en todo

momento en la cara lateral. En el límite entre
la cara lateral y anterior, las ramas nerviosas
faciales pasan de debado del plano 5 al 3,
siempre en estrecha asociación con los
ligamentos retenedores.

“Antaomy of the aging face” Bryan

Mendelson and Chin-Ho Wona

En el tercio inferior existe diferentes planos anatómicos y vamos a separar el tercio inferior en una
zona que es parotídea-maseterica y otra que tiene relación con el mentón. En la región parotídea-
maseterina tiene 7 capas.

17
El platisma va generando una separación del SMAS y tiene
una fascia profunda donde se aloja la glándula y ramos del
nervio facial lo que lo hace más complejo.

En la zona más medial tenemos un compartimiento graso

superficial y uno profundo.

Podemos separar estas zonas como anterior y posterior

Compartimientos Grasos Superficiales

Aquí están las grasas de la mejilla, acá tenemos la del jowl que
tiene un compartimiento de grasa superficial superior e inferior (3-
4) y una grasa de la mejilla una mas medial y otras mas lateral.
Esto es en el plano 2, acá donde se realizan la mayoría de los
tratamientos.

1. Grasa lateral de la mejilla (LCF)

2. Grasa medial de la m mejilla (MCF)
3. Grasa superior del jawl (SJF)
4. Grasa inferior del jawl (IJF)

Envejecimiento de la línea del Jawl

¿Por qué envejece el Jowl?

Porque no tiene una fuerza conectiva que

ocurre en otras zonas del rostro.

Si nosotros tiramos una línea de fuerza del cigomático hasta el mentoniano tendríamos la zona lateral
del tercio inferior y se puede observar en la foto de la paciente y tenemos la zona de fijación que
genera la proyección del platisma o la proyección inferior que tiene la comisura (circulo amarillo).
Entonces nosotros tenemos un volumen que esta pasando por una zona anatómica que no tiene nada
que lo sujete y la gravedad va a hacer que se produzca este efecto de caída, de ptosis en la zona del
jowl.

18
19
 TERCIO INFERIOR FACIAL
¿Qué debes saber antes de inyectar en labios?

Algunos tips de labios que es importante saber de anatomía, por ejemplo donde va la arteria pero
también es importante saber cómo un producto puede estar bien integrando.

Reparo anatómico vascular: Trayecto de las Arterias labiales

La irrigación del labio inferior es distinta a la del labio superior. Porque la labial superior sigue un
trayecto que va más en la misma línea de la facial en cambio el labio inferior tiene más recursos de
irrigación.

Acá vemos como en el labio inferior se hizo un estudio de transluminisencia ultrasonográfica donde
tenemos el labio, la nariz y se ve como la arteria facial da una rama labio mental, también una rama al

20
modeolo, puede dar ramas mentales ascendentes y estas dar ramas al mentón y estas ramas
ascienden al labio inferior.

Tenemos ramos que son directos de la facial que va a irrigar el labio inferior. En un paciente podemos
encontrar una variación importante de estos formatos de irrigación del labio inferior, mientras que
para el labio superior vamos a tener un trayecto mas lineal, más directo en relación a la facial.

Recordemos que la labial superior también va dar las ramas arteriales del filtrum y estas van a dar las
ramas a la columenas.

¿Qué es importante con relación a esto? Saber como se comporta la arteria frente a una
compresión o una inyección de un ácido hialurónico.

Nosotros sabemos que la arteria en si en la parte posterior la parte de la zona de la mucosa en relación
con el musculo versus la zona submucosa donde tenemos que trabajar (zona verde)

Ubicación de arterias labiales, según plano histológico

21
Relación espacial entre el componente vascular.
Seguimiento ultrasonográfico arteria labial inferior.

Las arterias están en planos

intramusculares y submucosos, en muy
poco porcentaje en planos subcutáneos por
eso es mucho más seguro en un plano mas
superficial. La técnica tiene que ser en base
a eso.

Ubicación de la Arteria Labial Superior

Arteria labiomental vertical

Rama terminal de la submental, que con brazos profundos y

superficiales, busca la anastomosis con la arteria labial
inferior.

No olvidar las ramas labio mentales o submentales que van

a cursar con un trayecto del borde inferior de la mandíbula
hacia el mentón. Esto también va a condicionar la inyección
(Imagen 31).

22
Preguntas

1.- ¿Rellena la fosa piriforme?

El espacio piriforme se genera en una zona de transición de la arteria facial. Personalmente a mi no

me gusta mucho inyectar esta zona porque la arteria facial presenta una variación anatómica y se
puede estar transformando en angular, pero la recomendación de expertos a nivel internacional es
que la inyección sea con aguja en un plano supra perióstico y que se haga la aspiración
correspondiente.

Lo que puede pasar es que el inyector puede caer en el fondo de la fosa piriforme y necesitará mucho
material para rellenar la zona.

2.- Tips para volumizacion de labios.

Hay que buscar una armonía y realizarlo en un plano correcto de inyección para poder hacer una
voluminización en altura, proyectar el labio en un plano céfalo caudal y también en un plano de
proyección anterior para el perfilado. La armonía es buscar un buen perfilado de labio que este
asociado a un volumen y que sea adecuado a lo que quiere el paciente.

Hay zonas donde la arteria va a tener una disposición que nosotros no vamos a saber, por ejemplo la
labial inferior cambia de planos y puede pasar de un plano sub mucosa a uno intra muscular.

La arteria se va a desplazar por el ácido hialurónico, aunque este inyectada en un buen plano porque
hay una integración del producto. Es importante que se deposite en un plano subcutáneo y que este
producto a nivel muscular no me haga un efecto masa para no tener compresión vascular.

Ubicación de la arteria labial inferior

23
24
 ¿ Por qué hablar de redensificación multiplanar?
Porque la forma en que inyectamos hoy en día es totalmente diferente a como lo hacíamos hace unos
años. Cada año esto va evolucionando.
Empezamos a rellenar arrugas y tratar el proceso de envejecimiento, no de la forma adecuada.
Rellenábamos el surco nasogeniano y usábamos 50 a 60 UI y provocábamos estas parálisis flácidas
y quitábamos las arrugas, pero también la expresión. Hoy todo esto ha cambiado ya que los
estudiosos de la anatomía han descifrado el código de cómo es que envejecemos, porqué
envejecemos y cómo podemos combatir los signos del envejecimiento.

Antes rellenábamos las arrugas, hoy reposicionamos. Esto es lo que estamos haciendo y por eso
hablo de redensificación multiplanar. Para poder entender porque rellenamos debemos entender lo
que es el envejecimiento, definitivamente el envejecimiento, es un proceso del que no podemos
escapar. Todos vamos a pasar por ello, pero el cómo lo hagamos hace la diferencia

“envejecer con dignidad o envejecer con presupuesto”

(Doctor hedding)

Hoy tenemos muchísimas herramientas que nos permiten envejecer con dignidad. Ya no tenemos
que ser esas personas de setenta años, con un GOGLAU IV. Hoy podemos ser esas personas que
definitivamente han llevado un proceso de envejecimiento mucho más lento y mucho más agradable
a la vista por supuesto.

Para saber que tenemos que hacer con nuestros pacientes y que procesos vamos a llevar a través de
esta redensificación multiplanar tenemos que entender la anatomía como planos. Los estudios de
anotomía, pero sobre todo en esta plática, me baso por supuesto mucho en conceptos del DR.
Sebastián Cotofana que es un gran anatomista en cuestión de inyectables y nos ha dado la
oportunidad de poder ver estas disecciones en planos que antes yo no hubiera imaginado poder ver,
disecados en una mesa y definitivamente es muy fácil poder entender esta anatomía en planos con
una persona como el

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 ENVEJECIMIENTO DE LA CARA

Si hablamos de los planos, pues sabemos

que tenemos 5 planos en la cara y el
objetivo del abordaje de nuestros
pacientes, debería ser abordar estos cinco
planos y hacer tratamientos en estos 5
planos.

El primer plano serían las alteraciones

cutáneas.

1. ALTERACIONES CUTÁNEAS las entendemos como todo lo que podemos ver en la piel:

- Discromía
- Elastósis
- flacidez
- deshidratación
Cualquier cosas que ustedes puedan ver en una piel envejecida, pues se va a entender como
alteraciones cutáneas del envejecimiento facial.

2. REMODELACIÓN ÓSEA

El concepto ha cambiado, de todos los conceptos que han cambiado, este es más antiguo, porque
ya entendemos la remodelación ósea como un proceso de envejecimiento facial y no es
comparable con el resto de envejecimiento sistémico porque en la cara específicamente sabemos
que la estructura ósea no solo sufre re absorción, como sucede con otros huesos del cuerpos,
donde hablamos de osteoporosis, u osteopenia, sino en la cara tenemos zonas que se re absorben
y zonas que se reosifican y eso nos ha conducido ah hablar de remodelación ósea, porque cambia
la forma, la estructura ósea del contorno facial y por supuesto si cambia la base ósea, que es el
hueso y en donde se insertan todas las estructuras, pues va a cambiar los otros cuatro planos que
se ven afectados por la remodelación ósea.

26
3. LIPOTROFIA

aquí yo agregaría un signo de interrogación, porque ya no solo hablamos de lipoatrofia, sabemos

que dividimos la cara en originalmente dos planos grasos. Hoy se habla de tres planos grasos.
Pero principalmente tenemos dos planos grasos y sabemos que no sufren lipoatrofia justamente,
sino que hay unos cojinetes que sufren lipoatrofia y otros que sufren hipoartrofia lipídica. Esto nos
ha conducido a tener que hablar de remodelación a partir de estos cojinetes grasos. Sabemos
que podemos re posicionar los que se están atrofiando y podemos atrofiar los que se están
hipertrofiando. Es un balance con el que podemos jugar hoy en día

4. ACCIÓN MUSCULAR

Definitivamente sabemos que los músculos son los responsables de las arrugas dinámicas y
sabemos que tenemos la herramienta perfecta para poder modificar esta acción muscular. Si bien
no vamos a causar una parálisis como lo hacíamos antes, si podemos hacer una relajación y
podemos de tal manera disminuir las ritidez. En las caras de nuestros pacientes

5. ELONGACIÓN LIGAMENTARIA
Esto se creía que sucedía hasta el año pasado (2019) en donde publicaron, justamente el Dr.
Cotofana, un análisis histológico y un análisis topográfico de los ligamentos y se dieron cuenta de
que si existía el recambio de la calidad del colágenos en los ligamentos y que iba decreciendo
esta calidad de colágeno. Sin embargo no provocaba elongación ligamentaria lo que vieron que
afecta más a los ligamentos son el resto de las estructuras que están adyacentes y que nos
conducen a una afectación en como los ligamentos están clocados en la anamita facial. Entonces
ya no hablamos de elongación ligamentaria sino simplemente, a cambio en la estructura de los
ligamentos.

Todo esto nos conduce a la alteración del contorno facial y esto es lo que trae a nuestros pacientes a
nuestras consultas hoy en día.

Después sabemos que las modas han cambiado, hoy tenemos moda en ropa, peinados, maquillajes
y en los inyectables.

Nos hemos movido con estas modas. De pronto se puso de moda hacer pómulos y todos se pusieron
pómulos y veníamos artistas de Hollywood en sus películas con pómulos muy prominentes. Pero hoy
definitivamente no es una moda que siga vigente.
27
Después se puso de moda los labios voluminosos en cierta parte de mi país, sobre todo al norte de
mi país, (México) todavía las mujeres buscan labios muy voluminosos, sin embargo, en el resto del
mundo esto ha cambiado un poco y esto no es tan bien visto. Más bien nos basamos en las
proporciones PHI para poder hacer una corrección de la zona de la boca. Después de moda también
están y estuvieron las correcciones de ojeras y hoy la moda es levantar tejidos y sabemos… “Yo fui
una persona que ocupo muchos hilos de PDO, sobre todo en la época en que estuvieron de moda y
corregía caras con los hilos, hoy casi toda la parte de lifting lo hago con algún tipo de filler y la verdad
es que me va muy bien y esta moda hacer lifting con los fillers.

Esta moda nos ha llevado a ver a mujeres como Angelinas Jolie que es considerada una de las caras
más hermosas del mundo y hemos visto como ha ido envejeciendo, definitivamente es una persona
que se hace procedimientos pero que se ve muy bien, no se ve tan hecha.

Por otro lado, Brad Pitt, su marido, considerada la pareja más hermosa del mundo, durante algún
tiempo, pues bueno Brad Pitt no se ha hecho nada y he aquí el resultado

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A pesar de que son dos personas consideradas, o fueron consideradas, de las más hermosas del
mundo, ella que sí se ha hecho procedimientos ha envejecido de una manera mucho más agradable
y él, no es que este feo, pero se nota que no se hace procedimientos y se notan los años en su cara.

Aquí tenemos dos personas y me gusta mucho poder mostrar esta imagen a los pacientes que me
dicen: – “A mí, que no se mueva nada, ponme toxina y no quiero gesticular absolutamente nada”

Decide a quien te gustaría más parecerte, las dos se hacen procedimientos, las son han envejecido
de forma mucho más apta que otras personas pero una se ve hecha y la otra no. Y aquí es donde
tenemos que enfocar nuestros esfuerzos en llevar a nuestros pacientes lo mejor posible, pero lo más
natural también.

Vamos de lleno un poquito, no es una clase de anatomía por supuesto, pero es una revisión de los 5
planos y que podemos hacer en cada uno de ello.

29
Anatomía de la cara: Cojines Adiposos

Cojín superficial Cojín profundo

Protección metabolismo Acción mecánica

Sabemos que tenemos cojinetes superficiales y profundos. Como ya les decía se está hablando de
una tercera capa que es intermedia, pero realmente hoy no estamos enfocados en procedimientos
que interactúen con esta capa y sabemos que los cojinetes superficiales tienen un efecto de
protección y metabolismo y que los cojinetes profundos en general tienen una acción metabólica Los
cojinetes grasos se modifican a lo largo de la vida y sufren absorción o hipertrofia

Cojinetes superficiales que son los de la acción mecánica y metabólica y cojinetes profundos

30
 Es muy importante y aquí siempre hago mucho énfasis en
donde voy a inyectar, porque es importante delimitar los
cojintetes grasos faciales, porque no es lo mismo que yo
meta en mi cánula y quede a 6mm de profundidad, y quede
aquí … (punto de la foto) y que haga el relleno que pueda
integrarse a todo el cojintetes y me llegue el relleno a toda
esta zona.

O que yo meta mi aguja a la misma profundidad y quede acá

(punto foto) entonces relleno. Vean como 1mm de distancia
puede hacer un efecto completamente diferente.

31
No sería lo mismo tampoco que yo meta mi aguja o cánula a
7mm de profundidad y quede yo aquí, en lugar de quedar en
el cojinete infraorbitario y meta al SOOF y entonces haga un
reposicionamiento de la zona periocular. Estas son las
pequeñas diferencias que hacen una gran diferencia en el
momento de inyectar. Cómo saber, y les voy a hablar
específicamente de los cojinetes faciales profundos, Como
saber en qué momento de la vida estamos, con cada uno de
los cojinetes y porque empezar a rellenar o reposicionar esos
cojinetes.

Los cojinetes perioculares, que serían el SOOF y el

ROOF se empiezan a reabsorber a partir de los 25 años y su pico

de reabsorción empieza a los 35 años, es decir empieza a tener
reabsorción a partir de los 25 años, pero a los 35 años esta
reabsorción es ya evidente y se reconoce muy fácilmente y
muchas veces llega a la consulta y mi primer sitio de abordaje
siempre es la ojera, porque a partir de los 35 años,
indiscutiblemente necesita algo de esta zona.

Pero cuando uno hace el análisis el paciente generalmente ve

arrugas y cuando uno hace el análisis con el paciente frente al
espejo y “ve la ojera como se está marcando” el responde “ahh ,es que no dormí bien” y no, realmente
el paciente puede interpretarlo de esta manera, pero a partir de ese día en que ustedes, le hicieron
saber que esto era parte del proceso inicial de envejecimiento, eso cambia y el paciente regresa por
las ojeras. Entonces en necesario saber, que a partir de los 35 años, todos los pacientes necesitan,
en cierto grado, reposicionamiento de tejido en esta zona.

Los cojinetes malares Se empiezan a reabsorber a partir de los 30 años y no solo hacen

aplanamiento de la proyección anterior de la cara, sino que además, exacerban el problema de las
ojeras, porque en una diapositiva posterior veremos cómo los cojinetes malares, dan soporte a gran
parte de los ligamentos, entonces si sabemos que la ojera y el envejecimiento periocular son
dependientes de los ligamentos y por supuesto del contenido graso que esta alrededor de ello, pues
sabemos que estos dos cojinetes tanto el SOOF como el Medio malar profundo, juegan un papel
importante en el envejecimiento de la cara.

32
Los cojinetes temporales se empiezan a reabsorber entre los 35 y 45 años, y la reabsorción
en los cojinetes temporales, no solo envejecimiento del tercio superior de la cara, sino de los tres
tercios. Se ha demostrado y hoy tenemos una técnica que me encanta se llama B-UP. Que la
reabsorción de esta zona, de los cojinetes temporales, determina envejecimiento en los 3/3 de la cara.

Después, los cojinetes malares laterales, que se reabsorben entre los 40 y 60 años y es por esto que
los pacientes, entre los 45 y 65 años, que no es hasta esta etapa en donde empezamos a ver cambios
morfológicos en los cojinetes nasolabiales. Es por esto que los pacientes, arriba de los 35 años, vienen
por surcos nasolabiales, porque, si yo ya perdí sostén de las estructuras que están circundando el
resto de la cara, y esta estructura en especifico, no solo no se ha atrofiado sino que, además se ha
hipertrofiado, va a determinar que haya un descenso en los tejidos hacia la zona bucal y esto es por
lo que los pacientes llegan, y es donde hay que entender, el relleno de surcos nasogeniano. Ya no
es más la primera opción de tratamiento. Yo tengo que ir y reposicionar grasa, en el resto de la
estructura facial, para poder corregir los surcos nasogeniano.

El jowl no se reabsorbe hasta después de los 70 años y esta es la segunda causa de consulta hoy
en día para corregir y sabemos que al corregir el resto de las estructuras, el jowl va a mejorar.

Sabemos que la reabsorción de los cojinetes no es homogénea.

En esta imagen es muy claro, como es que la re absorción de los cojinetes, tanto malar profundo
como el SOOF, no es homogénea y en específico el SOOF.

Vean cómo en la zona de la fosa orbitomalar, tenemos una reabsorción inicial, mientras que el resto
del SOOF, medial y el SOOF lateral, siguen intactos, en esta zona empieza a tener reabsorción y por
eso, es importante determinar cómo se está llevando a cabo esta reabsorción en el paciente, para
poder hacer la corrección de manera más adecuada

33
Ligamentos

Son muy interesantes porque ellos definitivamente detienen a todas

las estructuras y a pesar de que son considerados una capa, los
ligamentos en realidad atraviesan de la capa 5, que es el periostio, o
el hueso, hacia la capa 1, que es la piel y estos ligamentos se ven
afectados por el envejecimiento.

Tenemos los ligamentos verdaderos, que es el ligamento cigomático

y el ligamento macetero, junto con el ligamento mandibular, que son
los que van a dar todo el sostén al resto de las estructuras

Si viéramos en esta imagen el ligamento como una sola

estructura continua, fíjense como si yo tengo los septos
superior e inferior de la zona temporal, y es el mismo ligamento
que se continua, como ligamento reticular orbitario, ligamento
cigomático y ligamento mandibular, es una sola estructura y es
por eso que hoy estamos en reposicionar estos ligamentos, en
la zona temporal, me va a determinar que el resto de los
ligamentos hagan un movimiento de lifting. Un movimiento
hacia arriba porque es una misma estructura y estas
estructuras se ven afectadas por la reabsorción, tanto del
hueso como de la grasa y el movimiento muscular, por eso es que los ligamentos hoy se toman como
parte esencial de las terapias de reposicionamiento, porque yo actúo sobre las zonas donde se fijan
los ligamentos y puedo re posicionar todos los tejidos a partir de los ligamento

34
Pensemos en esta imagen de una publicación
del Dr. Cotofana, en donde se ve claramente
como las fibras y los ligamentos, cruzan todas
las capas y se modifican por todas las
estructuras adyacentes a estos ligamentos.

Remodelación ósea

Age related retrusión of theinferior orbital rim.

Reprinted with permission from Plast Reconstr surg.
2000;106:479-488.

Tenemos esta zona que es la eminencia cigomática, en

donde hay una inserción de dos músculos que son muy
importantes. El cigomático mayor y el cigomático
menor. Que tienen gran fuerza de tracción y esto
provoca que haya una osificación en esta zona,
entonces, por eso es un gran error . Teníamos una
técnica hace muchos años, era el marcaje de
Hidenberg, que nos determinaba el posicionamiento
de rellenos en esta zona y al rellenar esta zona, me
levantaba la cara. Pero que sucedía si naturalmente es
una zona, que yo a las personas añosas estoy ganando
esta proyección, porque hay una reedificación del
hueso en esta zona. Si yo pongo relleno en esta zona,
probablemente levante las caras, pero voy a hacer caras cadavéricas y envejecidas, por eso es que
hoy vemos como se está modificando la estructura ósea y ponemos relleno alrededor de las zonas
que se están reabsorbiendo.

35
 ABORDAJE DEL PACIENTE
1. Identificar la primera causa de consulta
2. Definir nuestros alcances
3. Definir zonas a tratar
4. Definir presupuesto

Identificar la primera causa de consulta

Para abordar a mi paciente yo tengo que identificar la primera causa de consulta. Si el paciente viene
por arrugas glabelares y yo le corrijo las ojeras seguramente será un paciente que no está 100%
contento, entonces tenemos que identificar qué es lo que el paciente quiere resolver y poner como
añadido lo que nosotros vemos en la anatomía de esos pacientes.

Definir nuestros alcances

Si el paciente es quirúrgico o el requerimiento del paciente es quirúrgico, habrá que mandarlo a

cirugía y no tratar nosotros de meternos en zonas donde tal vez no tengamos los mejores resultados.

Definir las zonas a tratar y definir el presupuesto

Al principio les decía, si hay envejecer con dignidad, pero también con presupuesto.
Lamentablemente todo lo que hacemos y queremos mejorar en un paciente, va a agregando dinero
a nuestros pacientes, para esto hay que definir bien el presupuesto. Si yo sé que mi paciente requiere
3 jeringas para realizar un reposicionamiento, y el paciente solo tiene 500 dólares, pues, habrá que
ser bien claro con el paciente, pues tal vez no lograremos lo que queremos. Todo se basa en este
juego.

36
¿1ml?
Nunca es suficiente…
- Determinar la zona en que tendremos mayor efecto con
menor cantidad
- Zonas de mayor oportunidad
o Valle de lágrimas
o Fosa piriforme
o Líneas de la marioneta
o Nariz
o Labios

Esto es algo que a mí me gusta recalcar con los pacientes. A pesar de que podría no ser suficiente,
yo con 1 ml debería tratar de hacer magia, y esto es muy válido.

En este orden yo puedo decirle al paciente, “Bueno, si voy corrigiendo con la cantidad ideal que yo
tenga disponible en relleno, estas zonas, tu resultado será muy bueno al final”

Si tengo 1ml, voy a empezar por las zonas que mayor satisfacción dan al paciente. Hay técnicas y hay
un médico que todos ustedes conocen que tiene esta imagen y dice: “Un buen inyector no inyecta
menos de 10 jeringas en un paciente”, si uno inyecta menos de 10 jeringas es considerado mediocre”
Mi forma de pensar es quien necesita más de 10 jeringas o 15 o 20, realmente sea un inyector
mediocre.

Foto 2701, ya que sus técnicas necesitan mucho material para lograr un buen efecto. Para mí un buen
inyector es el que logra magia con poco material. Cada uno sabe sus alcances y cada bien tiene su
definición.

Estas técnicas donde se usa 15 o 20 jeringas requieren mucha inversión por parte de los pacientes.
Hay que definir cuanto el paciente quiere pagar y de acuerdo con el material que vamos a utilizar,
definir la técnica.

37
Determinando el material de relleno

- De acuerdo a la zona elegida con mayor beneficio determinaremos la densidad del producto
a utilizarEstiramientoientong
o Peralne, Ultradeep, Intense Volift
o Radiesse, Ellansé
- Relleno
o Restylane, Global Action, Balance, Volbella
- Redensificación
o Vital, Redensity, Hydro, Hydrate, NCTF

S.A.F.E.R. By Arthur Swift

Marcos óseos palpables

1. Cresta temporal
2. Rim orbitario
3. Borde maxilar inferior
4. Fosa piriforme
5. Ángulo gonial

Marcos de tejido blando

1. Iris medial y lateral

2. Borde anterior del masetero

Sabemos que hay técnicas en el mundo que se han desarrollado que nos dan muy buenos resultados
y tal vez con diferente volumen a utilizar.

TÉCNICA DE VECTORES

38
Mi recomendación,

si tenemos una jeringa por paciente vamos a utilizar:

- Punto 0.25 ml en zona peri orbitaria

- 0.15 ml en fosa piriforme
- 0.2 ml en rinomodelación, si se aplica

El éxito de rellenar consiste en la técnica

Md CODES By de Maio

39
Si el paciente puede tener 2 jeringas hago el mismo abordaje anterior, pero además utilizo 0.3 ml
en cada zona de lifting por lado. Y 0.2 ml en el jowl, para esconderlo.

Si el paciente puede utilizar 3 jeringas hago lo

mismo que en paciente anterior, pero además,
agrego mentón y Angulo mandibular y con esto
corrijo todo el tercio inferior y podría hacer relleno
de fosas temporales, por supuesto con la técnica
que he explicado.

40
La técnica de inyección

Lo primero que a mí me gusta hacer es corregir el valle de lágrimas, después reposicionar zonas
cigomáticas y después hacer reposicionamiento con puntos de lifting y rellenar si es posible la fosa
temporal. El cojinete medio malar profunda y la fosa piriforme.

Esta es la forma en que yo reposiciono la formo periocular. Utilizo hidroxiapatita de Ca, para inyectar
las zonas más profundas en donde yo quiero simular la forma de la órbita original y las zonas donde
requiero densidad, que son un poco más superficiales, utilizo. Hialurónico con G’. Mediano.

Para hacer lifting de ligamentos puedo usar hidroxiapatita de CA y también una G’ alto y lo que hago
es poner puntos de lifting justo en la inserción ósea de los ligamentos.

41
Tal como se puede ver en esta imagen si yo quiero reposicionar el ligamento cigomático, pongo en el
cojinete medio malar profundo.

Si yo quiero reposicionar el ligamento reticular orbitario, pongo un punto de lifting con un AH de G’

alta en el SOOF, para poder darle proyección.

G’’ alta y un G’ balanceado para rellenar el resto de la ojera.

42
Una zona donde NO inyecto, es esta donde está el signo de No inyectar

Ahí no debo inyectar, porque entonces voy a causar lo que les decía. Proyección calaverita de los
pacientes.

Deben determinar el relleno de acuerdo a la zona en la que voy a inyectar.

- G’ balanceada con G’’ alta

- G’ alta si quiero levantar con un G” moderada

Así es como voy a definir el producto a usar según la zona a inyectar.

43
Esta es la técnica que yo utilizo para reposicionar a mis pacientes en mi consulta.

Con una cánula de 25G por 50ml.

Entro hasta el plano más profundo y hago un reposicionamiento primero, en la zona cigomática. Me
detengo en la sutura cigomático temporal, hago un depósito extra y después de llegar a la prominencia
cigomática, hago otro deposito extra y estos dos puntos de lifting me permiten levantar el tercio medio.
Después hago posicionamiento de la parte anterior de la cara y lo que hago es, literalmente inyectar
el SOOGF lateral SOOF medial, haciendo énfasis en la zona orbitomalar y después inyecto la fosa
piriforme profunda y el cojinete medio malar profundo y el resultado es un lifting muy natural.

44
Estos son los resultados que ustedes podrían esperar con esta técnica. Vean como el lifting es muy
natural, el paciente se ve más descansado porque quitamos las ojeras.

45
Evolución de un paciente a través de 6 años, con la misma técnica

Vean como no es una cara envejecida, es con volumen y al momento de hacer la técnica logramos
reducir este volumen y levanta.

46
No me detendré en la parte de la superficialidad, yo utilizo un peeling de AC lactobionico, para corregir
la piel

INDICACIONES

- Prevención de foto envejecimiento en pieles jóvenes

- Pieles sensibles
- Glow effect
- Mantenimiento de los efectos de peel anteriores.

Para corregir la piel de los pacientes y así dar mayor luminosidad y lo que podemos esperar en
pacientes como estos.

47
Por eso es la reedificación multiplanar. Una paciente que a lo largo de los 2 a 3 años, donde las
técnicas han mejorado y me han permitido ofrecerle mayor naturalidad y mejoría a mis pacientes.

48
49
 La mayoría de los trabajos en odontología fracasan por un exceso de fuerza, llámese fracturas
dentales, gran parte de ese exceso de fuerza se da por el bruxismo, el cual también genera hipertrofia
del masetero.

Indicaciones estéticas de toxina botulínica clásicas:

- líneas frontales
- sonrisa gingival
- cejas
- bunny lines
- platisma, etc

Hace un par de años atrás revista TIME indica que este fármaco es maravilloso para la medicina donde
se descubrieron 800 indicaciones de este fármaco, las cuales aún no están aprobadas por la FDA,
pero se utilizan en muchísimos tratamientos, como, por ejemplo: dolores de espalda, eyaculación
precoz, Parkinson, rechinamiento de dientes.

Las patentes que están en espera son app 800 de los eventuales tratamientos de este fármaco.

Hipertrofia: crecimiento excesivo y anormal de un órgano o de una parte de él debido a un aumento

del tamaño de sus células

Hipertrofia maseterina: está dado por un exceso de fuerza y ese exceso de fuerza está
acompañado en su totalidad por bruxismo.

Hay que aclarar que la toxina botulínica no es un tratamiento para el bruxismo, sino que lo importante
es tratar una secuela del bruxismo que es la hipertrofia maseterina, pero el bruxismo es una para
función, es decir hábito involuntario de apretar o rechinar las estructuras dentales sin propósitos
funcionales, propósitos funcionales seria masticación y deglución donde exclusivamente ocurre un
contacto dentario, esto se relaciona con el estado de ansiedad.

Bruxismo, existen 2 tipos:

Céntrico: que es cuando la gente aprieta los dientes y está dado principalmente por la musculatura
de cierre masticatoria (musculo temporal y masetero) y es el que más produce hipertrofia, genera
signos como abfracciones dentarias, que son perdida de tejido dentario dado por fuerzas de carga
biomecánica en áreas de concentración de estrés cervical en premolares y molares

Excéntrico: está dado por la musculatura de los pterigoideos mediales, se produce frotamiento,
daña el borde incisal y oclusal de los dientes generando atriciones en distintos grados.

50
La hipertrofia es una secuela del bruxismo y nosotros con la toxina botulínica tratamos esta
secuela, no el bruxismo propiamente tal

La hipertrofia maseterina es una secuela de un bruxismo que viene desde hace mucho tiempo, no se
produce de manera rápida, además cuando el músculo está muy desarrollado y contrae (muerde)
genera mayor cantidad de fuerza que un músculo normalmente desarrollado (persona normal), similar
a una persona que hace musculación y tiene un bíceps desarrollado, puede levantar un peso mucho
más grande sin mayor esfuerzo.

La secuela de la hipertrofia genera una cara cuadrada, un real desarrollo del ángulo mandibular.

En Pubmed hay gran cantidad de investigaciones y tratamientos usando toxina botulínica para la
hipertrofia maseterina

En Asia hay hartos estudios porque ellos buscan caras triangulares, evitando el desarrollo excesivo
de maseteros que dan aspecto de cara cuadrada, en un estudio realizado en Asia se inyectan 25
unidades en cada masetero y el resultado dura entre 6 a 8 meses.

La hipertrofia no es una secuela aislada, generalmente está acompañada de otros signos y síntomas
generados por el bruxismo, a distintos niveles, tanto dentales como articulares.

Hay muchas investigaciones acerca del tratamiento del dolor en hipertrofia maseterina con toxina
botulínica

Cuando paciente comienza a bruxar empieza a sobrexigir la musculatura. hay una formación de
ligamento periodontal, dolor de cabeza, dolor preauricular, alteración de la ATM.

Causas más comunes del dolor orofacial que es consecuencia de la hipertonía muscular
maseterina y temporal sobre todo de pacientes que han llegado a la hipertrofia, son los desórdenes
de la ATM (articulación temporomandibular)

Diagnóstico:

1- Conocimientos actualizados de la ciencia básica y clínica del dolor orofacial

2- Debe ser capaz de realizar una conducta clínica adecuada, incluyendo examen físico, test
neurológicos, test de laboratorio, estudios imagenológicos, otros que fueran necesarios.
3- El clínico debe desarrollar un plan de tratamiento de acuerdo con un padrón demostrado por
la literatura científica y en muchas oportunidades el profesional debe hacer consulta
interdisciplinaria (no solo como dentista sino evaluarlo dentro de toda el área de la salud)

51
Valoración clínica:
1- 1-Palpar la articulación y los músculos conectados a ella para detectar sensibilidad
2- Observar, sentir y escuchar al abrir y cerrar la mandíbula
3- 3-Mover los dientes de un lado a otro
4- Presionar en distintas áreas de la cabeza en busca de zonas sensibles o con dolor
5- Una radiografía de la ATM puede mostrar anomalías, pero pueden ser difíciles de apreciar
6- Se puede realizar ocasionalmente una IRM del área de la mandíbula
7- Un examen dental puede mostrar mala alineación en la mordida (mala oclusión)

Podemos apoyarnos con estudios como resonancia, ecografía.

Cortes cadavéricos:

Cóndilo, disco articular, cavidad glenoídea

Vemos en la parte posterior del disco, todo lo que es la

zona retro discal que es la que nos genera mayor dolor
cuando hay compresión

Dolor referido

Caracterizado por puntos de hipersensibilidad localizado en musculatura esqueletal llamado “trigger

points”

Cuando hay una hipertrofia maseterina significa que no es solo maseterina, generalmente hay una
hipertrofia de la musculatura masticatoria completa, que trae como consecuencia dolor articular (retro
discal) muy aumentado y zonas de gatillos de dolor del musculo que son palpables y genera mucha
molestia. Al cerrar boca, la musculatura como el pterigoideo lateral fuerza el disco, entonces al cerrar
y abrir, genera dolor.

La mejor forma es tratar de encontrar puntos de gatillos de dolor, que son una verdadera crisis
metabólica que está dentro del musculo, generalmente de los músculos hipertróficos
Si palpamos una musculatura que está siendo estresada vamos a encontrar ciertos puntos de dolores
referidos y muchas veces se confunden dentro de los diagnósticos odontológicos con algún dolor
dental y la verdad que la causa es puntos de gatillo de dolor que están en la hipertrofia muscular

52
En la parte inferior es donde más se desarrolla el músculo masetero y es donde están los 2
sectores que dan este dolor referido

La otra musculatura que está implicada en el cierre masticatorio es el músculo temporal,

cuando se palpa hay que tener en cuenta el tamaño del músculo y el tamaño del tendón porque
solo algunos pacientes bruxomanos tienen desarrollado este músculo.

En cortes cadavérico la mayor cantidad de casos , tiene una distancia total del músculo
temporal de 70 mm ,se puede ver que la proporción músculo vs tendón es similar , en menor
cantidad de casos la musculatura temporal es más larga ( 90 mm ) pero la cantidad de tendón
que hay es mayor a la musculatura , recordar que la musculatura de cierre del temporal está
dada por las fibras anteriores ( verticales ) entonces en estos casos con mayor tendón
prácticamente no hay fibras anteriores sino que solo hay oblicuas u horizontales que no
estarían directamente afectadas en una hipertrofia de un bruxómano, por el contrario, un
músculo mucho más corto , que son más menos 50 mm y donde la mayoría de las fibras son
verticales ( anteriores ), en algunos pacientes se puede ver al apretar o masticar chicle una
musculatura temporal hacia afuera

La musculatura temporal tiene zonas de gatillos de

dolor cuando hay un exceso de fuerza o un punto
de gatillo de dolor, en la zona del número 1 nos
dará una zona de dolor a nivel de los incisivos
centrales

53
Músculo esternocleidomastoideo también nos genera cefaleas relacionadas con sus
propios puntos de gatillos de dolor

Músculos pterigoideos, pueden generar un dolor retro articular.

54
Entre 2 dedos tomamos el punto de gatillo de dolor del musculo hipertrófico y se debe inyectar
dentro, punción seca independiente del uso de toxina, es suficiente para disolverlo y producir
una inflamación que va a eliminar esta crisis metabólica que está contenido dentro de este
punto muscular

Tecnología para medir la hipertrofia

1-electromiografia de superficie
2- ultrasonido

1. Electromiografía de superficie

Monitorea la actividad eléctrica muscular (membranas excitables) representando su potencial

de acción como respuesta de voltaje en función del tiempo, se puede apreciar en la pantalla
de un computador, se puede medir cuanto contrae cada paciente antes y después de la toxina
botulínica, disminuyendo la cantidad de fuerza.

Se pone el transductor de forma externa

Músculo masetero es el que más fuerza produce ante el cierre masticatorio

55
Resultado de una paciente, zonas más gruesas
verdes y calipsos, pacientes apretando y luego
soltando el músculo
Líneas en rojo, la paciente post aplicación de toxina
botulínica, muy similar masticación a fuerza en
reposo
La toxina hace efecto en los músculos masticatorio
de 3 a 4 semanas, si el paciente se repite cada 6
meses cuesta mucho volver a la misma cantidad de
fuerza

56
2. ultrasonido

Técnica de exploración con transductor de alta frecuencia permite ver tejidos de poco
espesor, órganos internos del cuerpo, donde registra el eco de las ondas electromagnéticas
o acústicas enviadas hacia el lugar que se examina

Funciones exoguiadas; en donde se inyecta la aguja y vemos en qué lugar nos encontramos

Es importante sobre todo en pacientes con sobrepeso con grasa subcutánea más grande y
piel más gruesa donde se hace complicado llegar al fondo del músculo, entonces con este
sistema podemos ubicar el plano muscular de manera exacta idealmente en contracción.

La idea de tratar a los pacientes con toxina botulínica en hipertrofia es que en reposo y
contracción se acerquen bastante, este es el objetivo del tratamiento.
En una persona que no tiene hipertrofia es difícil sentir la diferencia entre reposo y contracción,
en pacientes con hipertrofia es fácil sentir la diferencia
Esta paciente de 10 y 14 mm en reposo y contracción paso a 7 mm en reposo y contracción,
se disminuyó los 2 valores

57
RESULTADOS CLÍNICOS

Se ven en el ángulo mandibular donde está muy marcado por el masetero muy desarrollado
No todos los pacientes tienen el mismo efecto, influirá:
- grasa subcutánea
- sobrepeso
- base ósea

Efectos indeseados/ consecuencia:

Asimetría de la sonrisa cuando no se realiza buen diagnóstico y no se define de manera
correcta forma del músculo masetero (cuadrando, romboidal, triangular) y área a inyectar, con
dirección anteroposterior o a veces perpendicular, se puede pasar a llevar músculo cigomático
y risorio, también influirá la dosis, debe ser mayor en estos músculos.

Xerostomía en caso de pasar a afectar a la glándula parótida, la cual tienen la porción anterior
sobre el músculo masetero.

Gran controversia por perdida y alteraciones óseas en pacientes con tratamiento de toxina
en músculos maseteros , aún no hay un consenso ni una indicación de la FDA de la dosis
ideal ,se han hecho diversos estudios con distintos resultados, la mayoría de los resultados
se hacen en ratones de laboratorio , en la musculatura del ratón responde muchísimo más a
la toxina que en humano , entonces no es extrapolable , por algo las distintas marcas de toxina
utilizan distintas unidades y todas estas unidades son medidas en ratones de laboratorio.

58
 Dentro de este paper hay atrofia del nivel óseo.

En este paper se hizo en humanos y un scanner en pacientes con y sin tratamiento y hubo en el
examen radiológico una disminución del trabeculado a nivel condilar, sin embargo, no está
estandarizado de cuantas unidades se usaron ni lo sitios de punción.

59
Este paper muestra que se inyectaron 25 unidades en cada masetero y se hizo la medición, se
comparó con paciente sin toxina, donde no se encontró diferencia, pero al aumentar una 2da dosis
de 25 unidades más por cada masetero, se produjo una diferencia significativa en cuanto al volumen
óseo.

Como no se sabe la dosis terapéutica, en este paper del 2019 se concluyó en todos los estudios la
toxina era bien tolerada y mejoraba el dolor miofacial asociado a la hipertrofia, sin embargo, se
recomienda seguir averiguando en los siguientes estudios la seguridad y posibles efectos adversos
en cuanto al número de dosis y cantidad de unidades de la misma, porque aún no existe un consenso
real de la eficacia vs efectos adversos.

60
Preguntas
1- Enfermedades de base donde este contraindicado el uso de toxina botulínica

Miastenia gravis, Embarazo, lactancia

En miastenia gravis, ya no hay comunicación de acetilcolina entre la terminal nerviosa y el

receptor muscular, es decir, esta persona es como que ya tuviera una toxina puesta.

2- ¿Recomienda alguna dosis para controlar la reabsorción ósea?

Siempre comenzar con una dosis total entre 50 a 60 unidades por pacientes y esto está dividido
en 15 unidades por masetero (máximo 20 unidades) dividido en 2 o 3 puntos y en temporal 5
unidades o 10 unidades por lado

61
62
MIOMODULACIÓN

• Este tema es relativamente nuevo, el 2018 se empezó a utilizar este término.

• Se refiere al cambio de la actividad muscular cuando se coloca un relleno de Ácido hialurónico
en relación a él.
• El mecanismo de acción es poco conocido
• En general, es lograr que dominen los músculos elevadores sobre los depresores
•

El Dr. Kane hablo de este tema por primera vez en el 2018, habla de un bloqueo mecánico, dice que
la dermis no se puede deformar después de poner un ácido hialurónico.

El Dr. Steve Harris (Reino Unido 2019) habla de los mecanoreceptores en los músculos de la mímica
facial

El Dr. Mauricio de Maio (Brasil 2018) habla de biomecánica, debe existir un equilibrio entre la actividad
de los grupos musculares (depresores v/s elevadores), equilibrio entre la distancia desde el punto de
inserción al punto de origen de los músculos, y que al modificar esta distancia, cambia la fuerza de
contracción muscular, esto se asocia al déficit de la base estructural del macizo cráneo facial y de los
panículos adiposos, lo que hace que disminuya la convexidad produciendo un desequilibrio de la
fuerza de contracción.

En esta publicación el Dr. de Maio habla en sentido opuesto, del aumento de la fuerza de los músculos
depresores y la disminución de las fuerzas musculares, de los músculos elevadores, cambios de
longitud del brazo de palanca, y del punto de anclaje y hace que varíe la fuerza de contracción en los
músculos.

Al aumentar la distancia entre el punto de inserción y origen, por esta pérdida de convexidad, en
músculos elevadores (disminuye la fuerza de contracción muscular). Opuestamente los músculos
depresores disminuyen la distancia entre su punto de origen e inserción aumentando la fuerza de
contracción.

63
La miomodulación se usa principalmente en el proceso del envejecimiento, que es donde se produce
este desequilibrio entre los músculos agonistas elevadores y antagonistas depresores, también en
asimetrías faciales, mal formaciones, parálisis facial, sonrisa gingival, mentón hipertónico o mentón en
empedrado.

Súper importante es hacer el análisis previo para determinar el plano de aplicación y la reología del
ácido que vamos a aplicar, siempre pensando en el origen e inserción y fuerza del músculo que
queramos modificar para lograr el objetivo que deseamos.

en la figura se muestra el largo de los músculos: (elevador y depresor) en condiciones normales, la convexidad dada
por el soporte óseo y grasa, y la ubicación del punto de anclaje de la palanca entre ambos vectores.
64
Con el proceso de envejecimiento, hay una reabsorción de la grasa, y del tejido óseo, lo que produce
una disminución de la convexidad del soporte, el brazo de palanca que aumenta, (distancia desde el
punto de origen al punto de inserción), disminuye su fuerza de contracción.

Al poner el filler en forma profunda supraperióstica, bajo el músculo, en bolo y un AH de alto G prima
se va a recuperar la convexidad perdida logrando el acortamiento de estas fibras y el traslado del
punto de anclaje a donde estaba originalmente, aumentando así la fuerza de este músculo elevador y
produciendo este efecto lift.

Al contrario, pasa con el músculo depresor, al trasladarse el punto de anclaje se acorta la distancia y
aumenta su fuerza de contracción.

Para lograr el equilibrio debemos disminuir la fuerza de contracción del depresor, rellenando el
hundimiento que se produce en esa zona, se debe poner AH sobre el músculo, AH que debe tener
un bajo G prima para no producir imperfecciones en la superficie de la piel como sobreproyecciones
o sobrerellenos.

ARMONIZACIÓN DEL TERCIO MEDIO DE LA CARA

65
 - Formación del surco nasoyugal y del surco
palpebromalar
- Aplanamiento y esqueletización de la eminencia
malar
- Profundización de la eminencia malar
- Profundización de la fosa piriforme
- Ptosis de la punta nasal

LIGAMENTOS DE RETENCIÓN FACIAL

ÓSEO CUTÁNEOS

- Ligamentos cigomático-cutáneos
- Ligamentos maxilares
- Ligamento orbitomalar
- Ligamento cigomático principal
- Ligamentos masetéricos
- Ligamentos mandíbulo cutáneos
- Ligamento mandíbulo platismal

66
COMPARTIMIENTOS GRASOS

DEL TERCIO MEDIO

- SOOF lateral y medial

- Compartimiento graso laterotemporal
- Compartimiento graso malar medial
- Compartimiento graso malar medio
- Compartimiento graso nasolabial

ESPACIO PRECIGOMATICO

- Profundo al musculo orbicular de los parpados.

- Entre el soof y el compartimiento graso preperióstico.
o LÍMITE SUPERIOR: ligamento orbitomalar.
o LÍMITE CAUDAL: ligamentos cigomáticos cutáneos.
o LÍMITE LATERAL: engrosamiento orbitario lateral
- Profundamente sobre la grasa preperióstica

HAY QUE OBSERVAR LAS LUCES Y SOMBRAS, CONCAVIDADES Y

CONVEXIDADES PARA LOGRAR UNA ARMONIZACION NATURAL CON
ÉXITO

CONVEXIDAD

67
 PROYECTAN LUZ

- Pómulo
- Eminencia malar
- Punta de la nariz

- Labios
- Mentón
- Ángulo de la mandíbula

CONCAVIDAD

CREA SOMBRAS

- Área periorbitaria
- Área submalar
- Área nasolabial

- Área perioral

- Área submental

68
LÍNEA LIGAMENTARIA

ÁREA INMÓVIL ÁREA MÓVIL

Área posterior = zona de lift Área anterior = zona de voluminización

- Tercio superior = fosa temporal - Eminencia malar y cigomático (1-3

puntos supraperiósticos)
- Tercio medio = Arco cigomático
- Fosa piriforme (1 punto supraperióstico)
- 1-2 ptos supraperiósticos

- Tercio medio= área parotídea

- Tercio inferior = área mandibular

- Ángulo y reborde mandibular

69
70
eesk

71
LA KMLM MLML

72
El proceso de envejecimiento es diferente en los distintos tipos de caras y personas, por lo
que el abordaje y protocolo de tratamiento también será diferente. Aquí pueden ver todas estas
mujeres con diferentes tipos de rostros, algunos ovalados, otros cuadrados o en forma de diamante.
Todos diferentes y su proceso de envejecimiento también será diferente.

73
 Quizás no les sea familiar esta clasificación, pero aquí en Rusia, en países post soviéticos y
en partes de Europa usamos esta clasificación que nos muestra los distintos tipos de procesos de
envejecimiento.

Tenemos un tipo Muscular, en donde los pacientes son en general personas asiáticas. Muestra una
forma más muscular de envejecimiento. Músculos faciales bien desarrollados y baja cantidad de grasa
subcutánea. Este morfotipo pierde grasa en la cara, hay menos prominencia de los compartimentos
grasos, por lo que ente este tipo de pacientes debemos utilizar técnicas para devolver volumen a los
compartimentos grasos . Además, en general, estos pacientes tiene gran actividad tiroidea, gran
actividad metabólica que se traduce en la perdida grasa.

El segundo tipo es el morfotipo cansado ( tired type ), es de los más comunes aquí en Rusia. Este
morfotipo puede lucir bien en las mañanas, tienen una adecuada cantidad de grasa en la cara, pero
tiene edema, que va empeorando durante el día. Con frecuencia estos pacientes tienen una forma
subclínica de hipotiroidismo, pero con terapia de reemplazo hormonal van teniendo mejores
resultados.

El tercer tipo (el morfotipo arrugado) (wrinked type) tiene gran cantidad de arrugas en la cara. Este
tipo está marcado por déficit en hormona de crecimiento que favorece la aparición de arrugas, por lo
que este biotipo facial está estrechamente relacionado al déficit de hormona de crecimiento.

El cuarto tipo, el deformational type, en donde cambian los tejidos grasos, siendo más prominentes,
deformando la cara. Podemos deducir que estos pacientes tienen gran cantidad de insulina y déficit
de hormonas esteroidales como estrógenos y andrógenos. Esto es lo que provoca este tipo de
envejecimiento.

74
Luego está el combination type y el old exhausted face, que tienen una combinación de los
diferentes tipos de envejecimiento.

Ahora veremos 10 puntos clave en el

envejecimiento de la zona periorbital

1. Tenemos la aparición de los círculos oscuro bajo los ojos, que es unos de los signos más
comunes en el proceso de envejecimiento.

2. También está la aparición de arrugas bajo los ojos, las patas de gallo, que nos muestras
déficit de aldosterona más que de hormona de crecimiento.

3. Otro punto es el descenso de la ceja y el párpado, mostrándonos la deficiencia de hormonas

tiroideas, especialmente andrógenos. Sabemos que a más baja posición de la ceja, el aspecto
es más joven, y cuando la posición de la ceja es mas lata, es aspecto es mas avejentado. Es
importante lograr un equilibrio, si el parpado descendió.

4. Un punto importante es la caída del parpado inferior y la formación de un saco

pseudohernial. Significa que el compartimento graso periorbital es muy prominente y también
hay presencia de edema.

5. Aparición de hernia grasa

6. Apariencia festón

7. Visualización de surco lagrimal, palpebromalar y palpebrobucal

8. Atrofia suborbital

9. Reabsorción y deformación de estructura ósea orbital

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Manifestaciones del envejecimiento en la región periorbital

Hay 4 tipos. Esta

clasificación es muy
importante porque nos
muestra en el tipo 1 y 2 que
podemos realizar
tratamientos mínimamente
invasivos y los tipos 3 y 4
deben ser tratados con
procedimientos quirúrgicos,
por métodos invasivos.

Entre las terapias mínimamente invasivas tenemos:

- Mesoterapia
- PRP
- BTA
- rellenos de AH
- hilos
- EBD
-

Esto puede ayudar a mejorar la apariencia de la zona periobital con acciones poco invasivas en los
tipos 1 y 2.

Por otro lado tenemos las terapias quirúrgicas en donde podemos intervenir el parpado superior e
inferior, así como también las cejas, que es parte de la zona periocular, que nos va a permitir cambiar
la posición de los vectores de los tejidos.

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 La pastosidad que es el edema la zona periorbital, puede ser tratado con terapias no invasivas
con procedimientos de drenaje, masaje drenante y automasaje. Esto puede cambiar dramáticamente
el edema en la zona .

También podemos usar otro tipo de procedimiento que se conoce como sistema ULTHERA,
que es ultrasonido focalizado ,especialmente en la zona malar, complementando con un drenante
inyectable que mejora el drenaje linfático en esta área.

Tenemos otro problema que es el exceso de volumen donde podemos ver pseudohernias,
prominencia de los compartimientos grasos. Vamos a priorizar en estos casos opciones quirúrgicas.

Por supuesto antes de realizar una cirugía debemos optimizar el procedimiento quirúrgico con
algunos tratamientos mínimamente invasivos, usando el protocolo que tenemos para nuestros
pacientes, por ejemplo antes de la blefaroplastia: 4 meses antes, PRP 2 sesiones. 3 meses antes,
inyecciones de péptidos, 2 sesiones.

Optimización
Elegir la mejor opción opción posible para alcanzar la mejor eficiencia en cualquier proceso.

En cuanto a la inyección de lipolíticos en el

panículo adiposo del parpado inferior, se recomienda
que lo hagan manos entrenadas, 0,05 ml por cada zona
grasa ( 0,15 ml por parpado) utilizando una jeringa de
insulina, inyección en microbolo y haciendo de 3 a 4
sesiones cada 4 semanas .

También en algunos pacientes en donde se realizó

blefaroplastia podemos encontrar que hay déficit de
volumen que puede ser corregido con rellenos de baja
viscosidad supraperiósticos y bajo el musculo orbicular,
también en casos de déficit de reborde.

Quiero recalcar que es importante la selección del paciente y técnica adecuada en cada caso para
obtener los mejores resultados

77
Preguntas

1.- ¿Qué lipolíticos utiliza en el parpado inferior?

Fosfatidilcolina. Aquí en Rusia tenemos unos lipolíticos con péptidos, como lipolíticos
indirectos, sin efecto directo en el adipocito, que solo aumentan el metabolismo y reducen en volumen
del adipocito y no para disolver la membrana o destruir la célula.

2.- ¿cómo recomienda realizar los masaje drenantes?

Con cubos de hielo en la zona periorbital porque nos da la posibilidad de facilitar el drenaje de
esa área y reducir el edema. También hay algunos equipos de masaje mecánico para esa área.

3.- ¿hace transposición de grasa en la blefaroplastia inferior?

No siempre sacamos toda la grasa, sino que reposicionamos en la zona periorbicular inferior,
para cambiar la prominencia de los compartimentos de grasa. Ayuda no solo a mejorar el volumen
sino la calidad de la piel.

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79
COMPLICACIONES
- Una complicación se refiere a un problema médico durante el curso de una enfermedad o
procedimiento diagnóstico o terapéutico.
- Puede estar relacionada o no con los eventos paralelos
- Se pueden clasificar de forma práctica como eventos esperados, esperados no deseados,
idiosincráticos y negligentes.

COMPLICACIONES POR INYECTABLES

- Rellenos HA: Edema, sobre correcciones, nódulos, Tyndall, necrosis granulomas.
- Rellenos nonHA: Granulomas, nódulos, necrosis, ceguera.

Rellenos dérmicos nonHA

Normalmente los vamos a utilizar porque suelen ser más duran, tienden a tener una reología mucho
más fuerte que nos permite generar estructuras óseas de una manera más sencilla, sin embargo
pueden ocurrir complicaciones:

- Hidroxiapatita de calcio:
o Ej: relleno en fosa piriforme, signos y síntomas de necrosis. Media hora se instauró y
observó un libido reticularis que empezó a formar pequeñas pápulas a lo largo del
trayecto inyectado. COMPLICACION VASCULAR OCLUSIVA. El relleno invade arteria
labial superior, arteria angular de la nariz.
o Se ha hablado que el sulfato de sodio puede servir para este tipo de complicaciones.
Como medida off label, sería lo más parecido a hialuronidasa. Lo pueden buscar en
open Access.

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- MANEJO DE NÓDULOS: Materiales de Relleno noAH
o Tempranos: Inyectar en el sitio del nódulo en bolo 2,5ml sol. Salina 0,8% + 0,5ml
lidocaína simple. Dar masaje profuso por 15-20 minutos, con la esperanza de romper
este nódulo al hacerlo más líquido. También se puede aplicar a rellenos de
polilaprolactona.
o Tardíos: Se da por inyecciones muy superficiales o bolos que superen los 0,2ml,
pueden aparecer después de los 30 días post tratamiento.
Inyectar en sitio del nódulo en bolo un cóctel de 1.5ml de sol. Salina 0,9% ´0,5 de
lidocaína simple + 0,5ml de triamcinolona. Aplicar de 0,2- 0,5ml por sesión cada 2
semanas hasta la resolución.

RELLENOS DÉRMICOS

- Edema Pseudoangioedematoso:
o Hay que saber diferenciar hematoma de complicación. Si vemos un labio muy
aumentado podemos pensar en un proceso isquémico, pero es un hematoma que
migra hacia arriba porque hay inflamación en la zona tratada.
o Nos habla de un nódulo por sobrecorrección en la rama cigomática, se inyectó 1ml de
ácido hialurónico altamente reticulado y le ocasionaba una neuralgia opresiva, y era
antiestético.

81
 o

MANEJO

- Hialuronidasa degrada el AH. Exógeno

- 1.500 Ui hialuronidasa (reconstituidas con 1ml de sol. Salina 0,9%) o 0,8ml sol salina 0,8% +
0.2ml lidocaína simple.
- Masaje por 10 minutos.

En la pcte con angioedema recomiendo usar sin lidocaína, así la paciente nos va relatando si deja de
sentir esa compresión o edema. Si aplicamos lidocaína perdemos esa seguridad si estamos teniendo
éxito en la ocmplicación.

En el caso del bolo, no estamos hablando de un tema agudo por lo que podemos aplicar lidocaína
para mitigar la molestia o ardor.

SOBRECORRECCIÓN NODULAR + EFECTO TYNDALL

- TONO PERLADO GRISASEO por inyección superficial en plano inadecuado.

- Si se usa un ácido demasiado hidrófilo, éste absorbe mucha agua y se ve una sobrecorrección.

MANEJO

- Cocktail enzimático para tratamiento de la hidrofilia + cápsula fibrótica

- Hialuronidasa degrada el AH. Exógeno
- Colagenasa degrada la cápsula fibrótica exponiendo el relleno a hialuronidasa.
- 1500 UI hialuronidasa (1ml de sol. Salina 0,9%) + 100 CDU colagenasa (1,5ml de sol. Salina
0,9% + 0,5ml de lidocaína simple 2%)
- CDU: unidades digestivas de colagenasa
- Con esta concentración de 2ml se aplica 1ml por lado.

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 COMPLICACIONES VASCULARES

EMERGENCIAS: Se trata de un proceso oclusivo, embolizante de una arteria.

- De inicio súbito
- Se debe atender dentro de los primeros 180 minutos
- Puede dejar secuelas
- Se debe reconocer la sintomatología inicial
- Se debe tener un manejo integral

URGENCIA: Se trata de un proceso obstructivo, compresivo de arteria o vena.

- Se presenta minutos u horas posteriores a la inyección.

- La sintomatología es difusa
- Puede convertirse en emergencia

En la primera imagen vemos un blanqueamiento, o el famoso blanching que nos refiere que esa zona
esta quedando sin suministro sanguíneo.

Empieza un cutis marmóreo llegando a una ulceración y ya después migra a una complicación más
crónica que puede incluso tener una reactivación herpética.

Debemos reconocer la complicación cuando vemos el blanching o patrón reticular que no nos agrada.

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Emergencia vascular
Ej fotográfico. Rinomodelación en pcte, no presenta dolor porque se trabajo con lidocaína. Horas más
tardes se instaura lesión en el tejido.

Protocolo que se usó fue una adaptación de guías internacionales:

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85
86
 PROTOCOLO DE COMPLICACIONES

Emergencias Vasculares (Compresión/Oclusión)

1. Diagnosticar el compromiso vascular
a. Mantener la calma (hasta 120min. Para resolver el cuadro sin secuelas)
2. Explicar al paciente la situación y los pasos a seguir.
3. Pedir al paciente que firme el consentimiento informado
4. Reconstituir hialuronidasa según instrucciones
5. Inyectar hialuronidasa inundando de forma inicial el área de inyección y posteriormente áreas
aledañas.
6. Iniciar masaje profuso (2min) y revalidar llenado capilar. Reiniciar masaje (5ciclos)
7. Aplicar calor local y esperar a cumplir 60min. Del inicio del protocolo para revalorar.
8. Revalorar paciente: Si no se revirtió el evento, repetir el protocolo desde paso 4 (dosis-
respuesta). Si la emergencia se revirtió, iniciar manejo secundario.

*¿qué revaloramos? Si hay llenado capilar, si ya no hay lívido reticular o coloración extraña y poder
constatar que la oclusión solucionó, si a los 60min disminuyo dolor pero sigue el llenado capilar
volvemos a inyectar.

El tope que podemos usar de hialuronidasa es de 10.500 al día, si al vial número 6 no hay cambios,
probablemente quedará con otra secuela que deberemos manejar con el tiempo con manejo
secundario y medicamentos.

*explicar que vamos a inyectar un producto biológico que es la hialuronidasa y no olvidar el

consentimiento informado.

*si pcte refiere diplopía, vista borrosa, cualquier síntoma en cuanto a la visibilidad, tenemos 15 minutos
para revertirlo. Los autores refieren una inyección retrobulbar con canula de hialuronidasa a la arteria
central de la retina, pero la realidad es que no todo el mundo sabe hacerlo ni siquiera los mismos
oftalmólogos por lo que puede generar problemas.

Hay protocolos experimentales en estos casos que están trabajando en Asia.

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Manejo secundario
a. Sildenafil: 50mg c/24hr por 5-7 días
b. Prednisolona: 5mg c/24hrs (prescripción en cascada por 5 días)
c. Pentoxifilina: 400mg c/24hrs por 7 días
d. Valaciclovir: 500mg c/12hrs por 7 días un antiviral para prevenir activación herpetica
e. Doxiciclina: 100mg c/24hrs por 7 días porque la zona se va a ulcerar y prevenir inf. Por
staphylococos.
f. Otras consideraciones:
a. Se puede usar heparina de bajo peso molecular o Enoxaparina (20mg SC cada 24 hrs/
3 días) como anticoagulante cuando han pasado más de 4hrs del evento a razón de
1mg/kg cada 24hrs (siempre que se prescriba heparina se debe prescribir un antiácido
o inhibidor de bomba de protones)
b. El uso de nitroparche (nitroglicerina) es controversial.
c. El uso de aspirina se considera como un paso terciario controversial (325mg/día)
d. Aplicar desbridante tópico cada 12hrs (smooth out power)
i. Parches hidrocoloides o colagenasa tópica.

CONCLUSIONES

- Las complicaciones no son suerte, es estadística.

- Es mejor prevenir que corregir.
- Apegarse a protocolos y a medicina basada en la evidencia más reciente disminuye la
incidencia de complicaciones.
- Comentar casos especiales con colegas.
- Al tener una complicación, esta bien corroborar pasos a seguir con algún colega (evita sesgo
terapéutico).
- Siempre tener disponible el tratamiento de complicación específico.

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89
 El rejuvenecimiento facial es una nueva área de la medicina que se ha desarrollado a medida
que la población envejece.

El envejecimiento, es la disminución de la
función celular, es decir es que la disminuye la
producción de matriz extracelular, que está
formada por una porción proteica, una porción
con proteoglicanos y un grupo de
glucoproteínas estructurales y cuando esto no
funciona decimos que estamos en estrés
oxidativo. y es por esto por lo que tenemos
moléculas que se puede producir que pueden
estimular a la célula y producir beneficios.

¿Por qué envejecemos? Lo hacemos producto del estrés.

Estrés es una presión de ambiente, externo o interno, que nos impone demandas físicas o psíquicas,
que requiere reajustes fisiológicos y psicológicos por parte del individuo sometido a esta situación.
Este estrés puede ser físico, psíquico, inflamatorio u oxidativo.

El estrés oxidativo
Es el que produce que se envejezca, sin embargo, tenemos un conjunto enzimático que evita el
envejecimiento, compuesto principalmente por la Catalasa, Peroxidasa y la Dimetil Sulfatasa que
capturan radicales libres. Cuando estamos en estrés oxidativo y la célula deja de actuar produciendo
daño en el ADN, acortando telómeros, aumentando las metaloproteinasas, las que destruyen todo lo
que produce la célula y aumenta la producción de las citoquinas proinflamatorias.

El Dr Franceschi habla del nuevo concepto de envejecimiento, nos envejecemos porque está en un
estado de inflamación crónica, donde encontramos un aumento de las citoquinas proinflamatorios
como la I, la VI, la XVIII y TNF; las que se pueden controlar con la molécula de Ozono.

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El Ozono
o Peróxido de Oxígeno, es un tri átomo de Oxígeno, unidos por enlaces simples. Se forman a través
del Oxígeno, a través de la ruptura del oxígeno y el cambio de enlace doble a enlace simple, los que
son altamente reactivos y cuando se liberan generan mucha energía. La molécula de Ozono es
hidrofílica, reacciona con los fluidos, es decir, se disuelve en el plasma o el agua presente en la piel
reacciona instantáneamente, y se transforma en una molécula de O2, el que se va a ir hacia la célula,
aumentando el ATP celular de 1 a 4, y un radical libre, el que va a producir múltiples beneficios a
través de su energía en el organismo.

Esto lo va a realizar en 2 fases: Temprana y Tardía.

- Fase temprana.
o A nivel de Eritrocitos mejora el transporte de Oxígeno, porque produce que la capa de
enlaces lipídicos presentes en la membrana sea más maleable.
o A nivel Plaquetario: libera el eicosanioides y factores de crecimiento. Entre los
glucosaniodes podemos mencionar aquellos compuestos presentes en prostaglandina,
tromboxano, leucotrienios y lipoxinas que son antiinflamatorios.
o Leucocitos: tenemos modulación n inflamatoria, sobre todo aquellas que nos producen
inflamación crónica.
- Fase Tardía:
o Endotelial: regula NO.
o Medula Ósea: general eritrocitos superdotados, libera células madre.
o Otros Órganos: Regula proteínas de estrés oxidativo y estimula enzimas antioxidantes.

Sabemos que los excesos son dañinos, pero pequeñas cantidades de estrés oxidativo estimula el
sistema antioxidante.

En resumen, el Ozono va a producir beneficios como la estimulación de:

- Circulación Sanguínea, aumentando la reostacia de glóbulos rojos.

- Suministro de oxígeno a los tejidos.
- Defensas Enzimáticas.
- Revitalización celular.
- Modulación del Sistema Inmunológico.
- Actividad germicida, virucida y fungicida.

91
Se utiliza en forma de Gas, agua oxigenada o aceite. Este Ozono se produce in situ, a través de
una maquina y una bombona de oxígeno médico. Cuando se quiere producir ozono médico, el oxígeno
tiene que ser obtenido de una bombona medicinal, porque el oxígeno del aire también contiene
nitrógeno y produciría más radicales libres. Esto se puede realizar en tres dosis:

- Dosis baja: estimula las respuestas endógenas

- Dosis Media: actúa como inmunomodulador
- Dosis Altas: oxigenante u oxidante.

DOSIFICACIÓN TERAPÉUTICA

Estas dosis están bajo un protocolo establecido por la Asociación de Madrid, donde los
ozonológos establecieron las dosis. Sin embargo, se comparta como un medicamento, porque se
produce in situ para realizar tratamientos como el Lifting Cenicienta.

92
El Lifting Cenicienta

Es un tratamiento que va a producir una redermalización, por la modulación de citoquinas

inflamatorias. Clínicamente, el paciente puede ver una piel más turgente, brillante, produce un lifting
inmediato, eliminando la cara de cansancio.

Se realiza preparando el Ozono, manteniendo siempre la jeringa en una posición hacia arriba, ya que
si se direcciona hacia abajo podríamos inyectar oxígeno, porque el peso molecular de este último es
menor que el del ozono, siendo esto peligroso.

Podemos aplicar en zona periocular, para estimular la circulación de la zona, porque cuando hay
bolsas son producto de estasis circulatorio, ayudando también al drenaje.

El enrojecimiento de la zona indica que hay muchos radicales libres y a medida que pasa el tiempo
esto se controla.

Para hacer el lifting se necesitan pocas dosis, micro dosis.

Se dibujan 4 líneas:

- Borde basilar
- Comisura al pabellón auricular
- Zona orbitaria.
- Siendo el único vertical, la última línea se dibuja en el plano frontal y una pasando por el plano
orbitario externo.

Estos dejan a la vista 8 cuadrados, 4 en la parte superior y 4 en la parte inferior. En cada punto se
utilizan 1 mL, es decir se van a utilizar 4 ml por lado, lo que finalmente produce que apliquemos 50
mg por la zona. En el primer momento se ve el enrojecimiento producido por el estrés oxidativo e
inmediatamente se observa un lifting, se produce una redermalización y se aumenta la circulación

El máximo que debemos aplicar son 100 mg por sesión, esto dependiendo del estrés oxidativo del
paciente, el que se puede observar por el enrojecimiento de la piel tras aplicar las dosis bajas.

Se termina preparando una crema ozonizada.

También se ha podido observar los beneficios del Ozono a, realizar la aplicación medica en las manos,
llamada técnica de guante, la cual se utiliza para artritis y artrosis, con el fin de regular citoquinas
inflamatorias. Al realizar esta técnica también se observó el blanqueamiento de las manos y mejoraba
la calidad de la piel.

93
 La molécula del ozono es
económica y versátil y que según la
dosis que administremos nos
puede servir como coadyuvante en
tratamientos médicos y
odontológicos.

También se ha observado su aplicación en dosis altas en forma de aceite y agua ozonizada, donde
los aceites más utilizados son los que tienen acido insaturados como el aceite de maravilla y el aceite
de oliva, los que sirven para disminuir la carga bacteriana y control de infecciones, como por ejemplo
las Candidiasis subprotésica.

También podemos realizar su aplicación en forma de gas para tratar lesiones infectadas y en el caso
de tratamientos estéticos, para controlar los brotes herpéticos, se utilizan a altas dosis en forma de
gas.

En el caso del uso tetranoideos en tratamientos de acné, al complementar con inyección de

microdosis de ozono y aceite ozonizado tópico, se logró una mejoría que no se logra al realizar el
tratamiento solo con el medicamento frente al brote acnéico.

Con el Ozono también podemos realizar Blanqueamientos, sin dañar 5% de la matriz organiza del
Esmalte, y estimulando formación de dentina reparativa, por lo que podría disminuir la sensibilidad,
siendo el tratamiento de elección para aquellos pacientes con hipersensibilidad. Si el paciente tiene
restauraciones extensas, también es capaz de formar el efecto bactericida, produciendo el
blanqueamiento sin aumentar la posibilidad de aumentar las lesiones presentes en boca.

Otra técnica que actualmente se utiliza en la ozonización del PRP, donde a bajas dosis de ozono,
produciendo una estimulación de factores de crecimiento. Se ha visto una mejora de resultados en
un 50% tratamientos como la incompetencia funcional (por ejemplo, de rodilla) y que durante la
primera inyección ya había notoriedad de dicha mejoría. En estética lo utilizamos en mesoterapias con
ozono, en bajas dosis, también en tratamientos de blanqueamiento de ojeras, ya que controla la
tirosinasa, modulando la producción de melanina por parte del melanocito.

También se ha indicado para la alopecia, ya que estimula a los folículos pilosos, controlando la
concentración de ácaros y produciendo vasodilatación, para la formación de brotes pilosos nuevos.

La terapia de ozono esta indexada en la medicina basada en la evidencia en muchos casos tanto en
dermatología como en odontología, mejorando mucho los tratamientos.

94
Tenemos una potente herramienta que es el Ozono, que es capaz de despertar a la célula y ayuda a
controlar la inflamación, modulando la producción de las citoquinas. Es un excelente coadyuvante en
tratamientos médicos y odontológicos, no reemplazan las terapias tradicionales, pero si ayuda a elevar
la citoquina antiinflamatorias y para controlar las citoquinas proinflamatorias y dar mejor respuesta al
organismo para que la célula vuelta a realizar su tarea.

PREGUNTAS

¿Existe riesgo de embolia con este tratamiento?

R: No, porque es una molécula hidrofílica. Tiene mucha carga eléctrica por lo que entra en contacto
con el plasma y rápidamente deja de ser ozono para ser Oxigeno + radical libre.

Lo que si me tengo que preocupar es de tener Ozono en la jeringa en que voy a introducir en el
paciente, y esto lo hago procurando que la maquina este bien calibrada con un cantiléver y que la
jeringa, una vez producido el ozono este siempre hacia arriba, ya que como se explicó anteriormente
el ozono tiene un peso molecular mayor al aire y si la direcciono hacia abajo, el ozono va a salir de la
jeringa.

Lo otro que me debo preocupar es de realizar el ozono in situ, ya que el ozono dura alrededor de 5
minutos por lo que debo realizar una vez el paciente este sentado y que el ozono es termolábil.

¿Se puede realizar ozono para el melasma?

R: No tengo experiencia en este tratamiento, pero colegas ozonoterapistas dicen que si les ha dado
buenos resultados

¿Con que frecuencia se realiza el tratamiento para la Alopecia?

R: Las sesiones son relativas, pero la mayoría de las veces a la 3-4 sesión ya se observan cambios.
Las sesiones las puedes hacer así:

- Sesiones trimestrales de PRP.

- Intercalando 1 sesión de Plasma, 2 sesión dosis de mesoterapia, 3 sesión a los 30 días con
plasma y así ir intercalando.

¿Cuántas veces se puede realizar este tratamiento y si existe riesgo de intoxicación?

R: Dependiendo del tratamiento, varia en la vía y en la dosis. En el caso de un lifting facial, en la

primera sesión ya se observan cambios, que son transitorios con duración de 7 días
aproximadamente, pero a los cambios ya permanentes se ve a la 10 sesión.

95
96
 Es muy importante, para iniciar, hablar de la importancia de la metodología de trabajo, donde
hacemos un trabajo integral, con el método Full Face 5D Strategy, de forma sistemática.

El Full face 5D Strategy es una metodología de trabajo basada en un diagnóstico médico que debe
ser objetivo, apoyándose en las tecnologías como son las cámaras o aparatología micro dérmica, y
subjetivo, basándose en la experiencia como el medir el grado de flacidez y finalmente una parte
artística, que la aparatología no da.

Se basa en tres pilares:

- El abordaje integral
- Trabajo en escala de 5 dimensiones
- Maxima de trabajo: “Hacemos tratamiento médicos, no vendemos productos”, porque muchas
veces los pacientes van a la consulta por un producto en especifico, pensando que el BOTOX
lo vende el profesional cuando el Botox es un producto que vende la industria. Por lo que es
el profesional el que debe realizar la propuesta terapeutica.

La metodología de trabajo es sistemático, protocolizada y controlada, principalmente con controles

fotogradicos que nos van a permitir observar una mejoria y la progresion de los resultados.

Abordaje integral del paciente

A grandes rasgos podemos mencionar que para el abordaje

integral del paciente dividiremos el rostro en 3 tercios de forma
horizontal y adicionalmente lo podemos dividir en una parte facial
móvil y dos partes laterales inmóviles, usadas más de anclaje, y
luego hay puntos, marcados con azul) en el polo anterior del
pómulo, zona que es determinante desde el punto de vista
estratégico debido a la perdida de volumen de los paquetes
mediales de la grasa tanto superficial como profunda, la que
produce un descolgamiento inferior.

Es por esto que es importante no trabajar el tercio inferior sin haber

intervenido antes el tercio medio y mas aun si no se ha trabajado la zona del polo anterior del pómulo,
porque son la base o el punto de apoyo para cuando se realiza el tratamiento con hilos, para que con
una mínima tensión el arco del hilo consiga una gran fuerza de tracción.

En la estructura de la piel tenemos tres capas, y es en la capa de la hipodermis donde trabajamos con
hilos, porque estando lo más cerca de la fascia es donde vamos a lograr una tracción profunda y una
fijación más duradera, es decir, vamos a trabajar casi a nivel fascial.

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Máxima de trabajo

Recordemos, nosotros no vendemos productos, realizamos tratamientos médicos, trás un diagnóstico

exhaustivo.

Mini Hilos

Los mini hilos son principalmente confeccionados de PDO (polidioxanona), sutura monofilamentosa
sintética y biodegradable, siendo el más seguro, pero tambien el que se reabsorbe más rapido. Sin
embargo, hoy existen tambien otros materiales como la hidroxiapatita.

El cuerpo, cuando se encuentra con un objeto extraño reacciona de dos formas:

- Intenta digerirlo, metabolizando.

- Encapsulando, envolverlo para aislar del resto del medio

Esto es a lo que jugamos con los hilos, a meter un material que es biodegradable, pero que demora
unos meses en conseguir la metabolizacion, por lo que, mientras el cuerpo trata de metabolizar a su
vez genera una reaccion a cuerpo extraño y lo va a aislar. Ese aislamiento es una gran produccion de
colágeno, normalmente tipo I y III, para encapsular este cuerpo extraño. Cuando hacemos un
enmallado de hilos en el tercio inferior de la cara lo que buscamos es aumentar la produccion de
colageno para dar soporte o tension a todo el tejido.

En conclusion, entre mas tiempo tarde en degradarse el hilo mas posibilidades tenemos de producir
colageno, aunque generemos menos efectos adversos.

Otro material que utilizamos el el Acido Poliláctico (PLLA), que tiene la ventaja/desventaja que es muy
duro, por lo que es muy resistente, pero a la vez muy rigido, por lo que no se amolda bien a la estrictura
e la dimanica de los musculos faciales y ocasionalmete puede improntar el hilo en la piel

Sin embargo el material que más dura, es la Policarprolactono (PCL) y ahora hay en el mercado
aleaciones PLLA/PCL buscando el equilibrio entre la resistencia del PLLA y la flexibilidad y la
durabilidad de PCL

Mecanismos de acción de los hilos

- Inducción síntesis de colágeno

- Angiogénesis
- Efecto mecánico tensor, producido por las espiculas.
- Activación de la circulación linfática , conefecto drenante y lipolítico

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Diseños de los hilos

- Hilos lisos, que son para bioestimulacion. Lo que se realiza con ellos es dejarlos en el tejido
para la sintesis de colágeno.

- Hilos espiculados, hay varios subtipos, pero en su superficie tienen espículas y enganchar el
tejido y traccionar de él tendremos un efecto liftante mucho mas evidente. Dentro de los hilos
espiculados hay dos grandes tipos:

o Hilos monodireccionales, que casi no existen.

o Hilos bidireccionales, que llegaron a evitar que se introdujeran 2 hilos por el mismo
punto de entrada en diferentes direcciones y realizar un nudo al final para afirmar el
hilo. Hoy no es necesario, ya que unas espículas actúan levantando el tejido y las otras,
en sentido contrario, sirven de anclaje.

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Aspectos Prácticos.

Los hilos espiculados nunca deben pasar por el valle de una arruga, en acambio los hilos lisos es muy
importante que atraviesen el valle porque es el que dara sujeccion al suelo y va a estimular la sintesis
de colágeno, elevando el valle y alisando la arruga.

Si con un hilo espiculado atravesamos un valle, al traccionar empeoramos la arruga, produciendo un

efecto acordeon, por lo que el hilo espiculado siempre debe quedar bajo la primera cresta de la arruga,
para que al traccionar logremos aplanarla.

El hilo que se utiliza es una sutura, por lo que se mide en

ceros.

Cuando vienen montados en agujas, se debe introducir

la aguja con el bisel hacia arriba porque es la manera
menos traumatica de atacar la piel.

El angulo de ataque o introducion que se forma entre la

aguja y la piel es el menor posible, llegando siempre a
hipodermis.

100
 ESTRATEGIAS DE TRABAJO

Marcado mandibular (HILOS 25G – 70 mm)

- Hilos 1-3 (hilo 25G -70mm) con técnica paralela simple en relacion a la rama mandibular
- Hilos 4-6 (hilo 25G – 70 mm)paralelas a las anteriores en un plano mas profundo
- Se giran los hilos y se sacan las agujas.
- Hilos 7 y 8 en el borde mandibular
- Hilos 9 y 10 en la zona justo inferior al reborde mandibular

101
Técnica del sol naciente
tecnica diseñada para la zona de flacidez submentoniana. (Hilos 28G – 50mm)

o Hilos 1 – 8 paralelos alternando de lado para evitar que nos interfieran los capichones
de las agujas.
o Hilos 9 y 10 los cruzamos, de tal manera que al rotar y retirar todos quede un autentico
mallado para dar sosten a la zona submentoniana. Se ha visto qeue los hilos tienen
tambien un pequeño efecto lipolitico, por lo que mejoraria tambien el aspecto si hay
algo de grasa.
o Se giran los hilos y se retiran las agujas.

102
Técnica de mariposa
Sencilla técnica para zona de surcos de marioneta y comisuras de la boca. Su efecto es instantáneo.
(Hilo 29G – 50mm)

o Hilos 1-3 ingresando desde la zona de reborde mandibular hacia la comisura de la boca
o Hilos 4-6 realizan lo mismo en el lado contrario de la boca
o Hilos 7 – 8 se realiza introduccion cruzando los hilos 1-3
o Hilos 9-10 realiza la misma accion del lado contrario.
o Se giran los hilos y se retiran las agujas.

Esta técnica es compatible con cualquier tratamiento de AH, y favorecería a la durabilidad del mismo.

103
Recomendaciones de articulos entregados por el expositor:

- Wong V, Rafiq N, Kalyan R, et al. Hanging by a thread: choosing the right thread for the right
patient. J Dermat Cosmetol. 2017;1(4):86-88. DOI: 10.15406/jdc.2017.01.00021

PREGUNTAS

¿La técnica de marcado mandibular la puede realizar a cualquier edad?

R: Si, la técnica se puede realizar a cualquier edad, incluso a una edad avanzada. Existe en general
un uso de la estética que es mas bien reparador, donde los pacientes esperan que la flacidez se note
mucho para reparar, pero la médicina, en cualquiera de sus ámbitos, trabaja mejor cuando es
preventiva, por lo que es mejor cuando se hace un uso preventivo.

¿Qué hilos utiliza en el levantamiento de cejas?

R: Para levantamiento de cejas se utiliza hilos montados en cánula de 50mm, con lo que se minimiza
el riesgo de ruptura de estructuras venosas. Entras por cuero cabelludo. Se realizan, por lo general 2
trazados, uno que va a insertar en la cola de la cejay uno que va en la union de los 2/3 internos con
el 1/3 externo de la ceja, se hace una especie de V invertida. Siempre teniendo la salvedad de que 15
dias antes aproximadamente se recomienda dar 2 puntos de botox en la zona de cola de la ceja con
el fin de disminuir la fuerza de m. Orbicular.

¿Y que sucede en el caso de codigos de barras?

R: Se realiza una técnica que se conoce como Bigotes de gato, es decir, por cada lado se ponen 3
hilos mas o menos paralelos ingresando desde la zona medio facial hacia el filtrum. Además, se les
da un punto de Toxina a cada lado para anular la fuerza del m. Orbular de la boca. Y finalmente, a
nivel superficial se pone un poco de AH para lograr el levantamiento de la arruga si es necesario.

104
105
Contexto Global: Tecnologías de tratamiento empleadas en armonización facial:
• Amplia gama de tecnologías de tratamiento
• Invasión del Marketing crea una “necesidad en los clínicos”
• Falta de acceso a información /técnica: malas inversiones
• ¿Qué puedo incorporar realmente?,¿funciona?
• La gran pregunta: ¿Costo vs. Efectividad?
• Nadie queda exento: “consumidores cada día más informados”

Pacientes muy informados, nos preguntan y no sabemos cómo responder, somos ignorante frente a
ciertas tecnologías, hay que estar actualizados,

6 problemas comunes en estética facial

que necesitan solución

1-Alteracion de pigmentación:
En tiempos actuales melanocitos y glándulas no responden al sol, sino que, al estrés, alteraciones
hormonales pueden generar cuadros de melasmas, hiperpigmentación postinflamatoria.
2-Perdida del soporte óseo
3-Disminucion del colágeno y elastina
4-Arrugas y líneas de expresión
5-Cicatrices de acné
6-Poros dilatados y alteraciones de textura

Alternativas tecnológicas para solucionar los problemas, adicional a los fillers.

1. Ondas mecánicas:
- Ultrasonidos (US)
- Ultrasonidos focalizados (MFUS)
2. Corrientes eléctricas
- Continua –Galvánica
- Discontinua TENS, EMS (acción muscular)
3. Plasma “4to estado”
- Plasma
- ¿Electrocauterios?
4. Termoterapia OEM-CEM
- Radiofrecuencia
- Criofrecuencia
5. Fuentes de luz artificial
- Láser de baja potencia (PBM): láser, LEDs, luz pulsada intensa (IPL)
- Láser de alta potencia (CO2, etc)
6. Dispositivos asociados
- Microneedling (IPC)
- Dermaroller, Dermapen, Dr. Pen

106
DISPOSITIVOS QUE UTILIZAN ONDAS MECÁNICAS
Ultrasonidos convencionales que se utilizan en estética, En el interior tienen un cristal, que es plano
y tienen distintas frecuencias 1 o 3 Mega Hertz, a mayor frecuencia, más superficial, en estética
siempre el de 3 Mega Hertz.

En el mercado asiático hay muchos aparatos que se utilizan para el rostro pero no son de primera
línea porque las ondas mecánicas se deben propagar por un medio , idealmente agua o liquido o en
un gel y en este caso se utiliza el peor medio que sería el aire , porque hay cavidades neumáticas
(senos paranasal, seno frontal ) , por lo mismo puede generar dolor y no se recomienda en rostro ,
podría estar más indicado en pacientes con ,no así en pacientes convencionales.

El ultrasonido focalizado MFUS es una tecnología espectacular

DISPOSITIVOS QUE UTILIZAN CORRIENTE ELÉCTRICA

Equipos galvánicos: Dan estímulos al tejido a través de una corriente que puede ser constante, es
decir genera calor, lo que produce inflamación, por ende, colágeno y elastina.

Hay equipos de uso portátil que son de corriente galvánica que generan un mínimo de calor, no tienen
grado de evidencia tan alto pero el mecanismo de acción si esta descrito, como para uso en casa
puede ser, pero no para uso en clínica.

Hay dispositivos que utilizan corriente eléctrica que estimulan la parte muscular, tono muscular, no
para uso en rostro, porque el tipo de fibra muscular es distinto y los puntos de inserciones musculares
también son distintos, no es lo mismo estimular un brazo donde el músculo se inserta en hueso que
estimular el rostro donde los puntos de inserción son a nivel de la piel, entonces en rostro no es tan
indicado, salvo en pacientes que tienen parálisis facial.

DISPOSITIVOS QUE UTILIZAN TERMOTERAPIA

Generan cambios de temperatura

Son dispositivos de onda electromagnéticas (OEM) o campos electromagnéticos (CEM), lo más

conocido es Radiofrecuencia y criofecuencia.

DISPOSITIVOS QUE UTILIZAN LUZ ARTIFICIAL

- Láser de baja potencia: (menos de 500 mW), luces que no calientan, no generan efecto
térmico pero si de foto, es decir son fotobiomodulacion, está Láser, LEDs y clusters (que
es mixto )
- Dispositivos de luz pulsada intensa (IPL) que es otra modalidad terapéutica que se utiliza
para el tratamiento de manchas
- Láser de alta potencia: (más de 500 mili watts) CO2, láser fraccionado, etc.

107
DISPOSITIVOS DE PLASMA
Considerado el 4to estado de la materia (marketing)

Hay estudios importantes, pero no hay casuística a largo plazo, sin embargo, el mecanismo está bien
comprobado

Hay tecnología portátil, donde la gran mayoría no genera plasma, solo logra un tipo de efecto similar
al electrocauterio (clásico cautín) y genera muchos efectos adversos, principalmente
hiperpigmentación postinflamatoria

DISPOSITIVOS AUTOMÁTICOS ASOCIADOS

Son sistemas de inducción percutánea

Complemento entre aguja, con o sin corriente, con trabajo manual o roller

Microneedling donde hay varias marcas registradas como Dermaroller, Dermapen, Dr. Pen

Ahora se describe las tecnologías con mayor crecimiento en el último tiempo

108
RADIOFRECUENCIA

No ablativa: equipos que solo aumentan temperatura (solo calientan), hay otros equipos fraccionados
y otro tipo de tecnología pero que se ocupa más en el área dermatológica

- Se utiliza desde el año 1975

- 1975 eran de vidrio
- 1980 fueron recubiertos por un aislante
- 2000 se ubicaron los polos en el mismo cabezal, abierto

El proceso fisiológico es el mismo indistinto de la marca, calentar tejido, vasodilatación, hiperemia,

aumento del flujo sanguíneo, donde la clave es estimular proteínas de shock térmico (HSP)

La proteína HSP 47 (PROTEINA DE SHOCK TÉRMICO) es una molécula presente en células que
sintetizan colágeno y está involucrada más precisamente en la biosíntesis de colágeno tipo I. Es la
que más estudios posee, está presente en las estructuras de los fibroblastos, se estimulan con
temperaturas mayores a 5 a 8 grados sobre la temperatura basal, su función es estimular la
producción de colágeno y elastina para producir la remodelación.

Al estimularse las proteínas de shock térmico inician toda esta cascada y eso permite mayor
producción de colágeno, más fibras elásticas, principalmente porque hay una proliferación de los
fibroblastos, los cuáles se activarán y multiplicarán generando resultados significativos produciendo
el fenómeno de contracción transitoria (lifiting) debido a la retracción de las fibras.

Su liberación acontece como respuesta inmediata a la agresión causada por altas temperaturas (G5)
producidas por láser térmico, hipertermia y coagulación, teniendo como fin capturar el procolágeno
anormal

Este procedimiento ya se utiliza hace muchos años en el área médica y dermatológica, es muy
efectivo, sirve para generar un efecto tensor y mejorar calidad de la piel, tecnología de primer nivel.

Cuando no se obtienen los resultados deseados posiblemente sea por algún error, dentro de los
errores más comunes esta no lograr la temperatura ideal, ya que no se debe calentar todo el rostro,
pero si el área a tratar, mantener la temperatura un tiempo en el área, porque esto no es automático,
otro error común es la falta de preparación del clínico y el desconocimiento de la técnica.

CRIOFRECUENCIA
Son dispositivos que han aparecido el último tiempo, generan frio en la superficie para proteger la
epidermis, disminuir las reacciones adversas asociadas al calor y de alguna forma hacer el tratamiento
más agradable para el paciente pero que emiten ondas que generan calor en profundidad,
produciendo un contraste de temperatura, lo cual estimulará a las proteínas de shock térmico.

La palabra criofrecuencia ha sido registrada por empresas, pero la idea es la misma.

Características del procedimiento:

Se requiere un aumento gradual de temperatura

No se han reportado efectos adversos

El tiempo de recuperación del paciente después del tratamiento es prácticamente nulo

109
Se debe controlar la temperatura, es un punto clave, hay dispositivos que lo hacen de manera
automática, otros necesitan que el clínico este con termómetro infrarojo midiendo en el momento la
temperatura.

Las sesiones de tratamiento tienen que ser distanciadas entre 7 a 21 días, distintas opiniones, pero el
mínimo debe ser de 7 días

Hay resultados comprobados, hay revisiones sistemáticas en la literatura

Se puede utilizar en pacientes que tengan fillers, productos de relleno, hay estudios que lo
comprueban.

Hay consideraciones con el uso de toxina botulínica, porque el calor que se genera actúa sobre el
músculo, aumenta flujo sanguíneo y por ende el efecto de la toxina baja, entonces no es una indicación
en la zona de aplicación de toxina, a menos que se busque corregir algún mal resultado. Es una buena
inversión, sirve como complemento a los tratamientos de armonización facial, y como solución a algún
mal resultado de la aplicación de toxina botulínica.

ULTRASONIDOS MICROFOCALIZADOS (MFUS)

Tecnología que ha tenido un crecimiento importante

Se decía que tenía muchos efectos adversos, pero la tecnología fue mejorando.

Es un ultrasonido como el que se utiliza en rehabilitación pero que tiene una diferencia, la forma del
cristal es cóncavo , eso permite que la onda tenga una penetración específica , el enfoque es
milimétrico (microfocalizado) , la penetración dependerá de los transductores ( del cabezal) pero la
gran mayoría de las marcas utiliza cabezal que va a 4,5 mm , que estimula el sistema músculo
aponeurótico superficial (SMAS) y genera puntos de lesión focal que se conoce como zonas de lesión
térmica.

Hay otros transductores que penetran 3 mm, hasta la dermis reticular, por ende, tiene una función
para favorecer el colágeno, elastina

Hay un transductor superficial que penetra 1.5 mm, por ende, estimula la epidermis y dermis papilar,
arrugas superficiales y textura

Sirve para tratamiento de arrugas, para alteraciones de textura, por ejemplo: poros, cicatrices de acné,
efecto tensor en pacientes con flacidez, sirve para una diversidad de tratamientos

110
Transductores que son profundos (4.5 mm) buscan estimular o generar un punto de lesión focal
específicamente en el SMAS y generar contracción, para generar tracción del tejido, para producir
un efecto tensor, sin embargo, se necesita tiempo 90 a 120 días

Ventajas del Ultrasonido microfocalizados (MFUS)

• Se puede combinar y asociar a otros procedimientos

• Es una alterativa para personas que no quieren hacerse un lifting facial quirúrgico o que ya se
hicieron uno y no quieren volver a realizarlo.
• Hay muchos estudios que avalan los resultados en revistas de buen nivel
• Tiempo de reposo es muy pequeño (bajo downtime), paciente se hace tratamiento y se va a
la casa
• Resultados objetivos y de manera inmediata, va mejorando al pasarlas semanas
• Pocos efectos adversos relacionados a mala técnica y parálisis transitoria
• Necesita solo una sesión de tratamiento (una al año)
• Costo efectividad es favorable en cuanto a lo financiero
• Curva de aprendizaje es rápida (en un día el clínico puede quedar capacitado para utilizarlo)
• Es fácil de incorporar
• Gran diversidad de tratamientos: desde rosácea, nivel corporal, grasa localizada

111
FOTOBIOMODULACION (PBM)
LED. Láser; sistemas mixtos se utilizan hace muchos años, por ejemplo, en neonatología, en los bebes
que tienen aumento de la bilirrubina (ictericia), como diagnóstico en pacientes con melasmas, el
campo de aplicación es grande.

Niños en la antigüedad tenían tuberculosis y fueron expuestos a la radiación solar y se recuperaron

Posterior a esto apareció la tecnología

En los sistemas de luz, lo que se envía son fotones, los cuales son absorbidos por los cromóforos
(mitocondrias y otras estructuras que absorben luz) y esto estimula la producción de ATP, con el cual
se estimulan muchas células como por ejemplo mastocitos, macrófagos, fibroblastos, eso produce
una mejora en la calidad del tejido

Es muy utilizado la fototerapia en el área estética, posee muchas publicaciones.

Se puede tratar acné, rosácea, arrugas

El problema está en la dosimetría, porque cuando se

utilizan bajas intensidades de energía, el efecto es muy
bajo, no hay efecto terapéutico, pero a medida que se
aumenta la intensidad, el efecto mejora y hay
bioestimulación, si hay exceso en la intensidad el tejido
se inhibe

Tecnología efectiva para: estimular la producción de

colágeno, elastina, para mejorar la textura, mejorar
cicatrices de acné y pigmentación de la piel.

112
✓ Costo efectivo muy favorable porque tiene una vida útil muy larga y resultados razonables
✓ No hay interacción con fillers ni toxina botulínica
✓ Existe suficiente evidencia científica para el uso de la tecnología
✓ Ideal siempre estar actualizándose

113
PREGUNTAS

1- ¿Radiofrecuencia, Zona del reborde mandibular que temperatura usar y como se mide la
temperatura?
- 40 a 41 grados: para promover lifting y tensión en las fibras de colágeno en pómulo, cuello, arco
superior de la ceja (para elevar la mirada)
- 38 grados para estimular producción de colágeno, corregir arrugas superficiales
- Se debe mantener la temperatura por un tiempo de 3 minutos en un área pequeña
- Algunos equipos controlan la temperatura de manera automática y hay otros equipos en que
tenemos que ir controlando con un termómetro infrarrojo

2- ¿Radiofrecuencia se puede combinar con rellenos, antes o después?, ¿qué pasa con los
rellenos permanentes?
- Idealmente hacer radiofrecuencia antes de toxina botulínica y rellenos.
- Estudios dicen que no hay interacción si radiofrecuencia que genera calor se hace después al
Ácido hialurónico ni tampoco con Biorevitalizantes como hidroxiapatita de calcio, hilos tensores.
- Solo hay interacción con toxina botulínica que acortaría su efecto, si se aplica posterior a ella
radiofrecuencia.
- Los rellenos permanentes como silicona, no es una indicación pasar radiofrecuencia sobre el
relleno, pero si se puede tratar las demás áreas.

3- ¿cómo tratar acné?

- La mejor alternativa es fototerapia
- Hay que eliminar las bacterias que producen acné (propionibacterium acnés) y la fototerapia lo
soluciona de manera sensacional, longitud de onda cercano al 400 nm (color azul)
- También se debe eliminar la inflamación que genera el acné y para eso se debe utilizar el color
rojo (longitud de onda de 660 nanómetro)

4- ¿radiofrecuencia, cuantas sesiones?

- Se debe hacer 8 sesiones en 2 meses, 1 vez por semana o cada 15 días
- Ultrasonido microfocalizado, es una sola sesión

5- Opinión de plasma en párpado superior

Excelente resultado, sin embargo, alto riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria, porque los
melanocitos responden al calor, por lo tanto, si tengo melanocitos y hago radiofrecuencia hay que
tener cuidado porque también se puede generar hiperpigmentación, mucho más cuidado se debe
tener al usar plasma y este debe ser un plasma estable

114
115
 En las formulaciones cosmetológicas existen infinidad de ingredientes, la función de un
cosmético siempre es dada por un principio activo que contenga, que tendrá un efecto específico en
la piel.

CLASIFICACIÓN DE LOS PRINCIPIOS ACTIVOS

Existe una amplia gama de principios activos con características mas o menos similares y también
existen infinidad de principios activos con actividades “quase” románticas que no enunciaremos.

Ésta clasificación se centrará en los ingredientes más activos y que pueden sentar la base de una
buena rutina cosmética.

- Antioxidantes
- Hidratantes
- Transformadores
- Despigmentantes

ACTIVOS ANTIOXIDANTES
- PROCESO DE ENVEJECIMIENTO
o Hay 2 procesos importantes de
▪ caracteres intrínsecos: implica una alteración del propio sistema antioxidante
de la propia piel
▪ carácteres extrínsecos: contaminación, radioación solar

o Ambos procesos producen altos niveles de oxígeno reactivos (R.O.S.)Que llevan a un

daño celular: envejecimiento
o * está demostrado que usar activos antioxidantes son claramente efectivos, ya que
logran neutralizar estos niveles de oxígeno reactivo. Siempre nos vamos a centrar, sin
obviar el daño del tabaco y contaminación, en la radiación solar, que es el principal
factor de envejecimiento de la piel.
o Ante esta exposición se desencadena la liberación de radicales libres, inducirán un
proceso proinflamatorio inducido por las conocidas citoquinas.
o Antioxidantes van a lograr neutralizar los radicales libres e inhibir la síntesis de
metaloproteínas que van a degradar el colágeno.
o Función principal de los antioxidantes: Evitar la degradación de las células
epidérmicas y apoptosis de los queratinocitos.

116
VITAMINA C
- Más conocido de los antioxidantes, por su poder neutralizador de radicales libres, tanto como
los almacenados o que se van formando por exposición solar.
- Interacción con iones superóxido, OH, y ROS (especies reactivas de oxígeno)
- Previene la inflamación celular
- Estimula la melanogénesis
- Aclara y despigmenta
- Potencia síntesis de colágeno
- Despigmentante por la inhibición de la enzima tirosinana o del proceso de melanogénesis
- Fomenta la producción de elastina y colágeno
- Tiene una vida en epidermis de 72hrs.

¿Qué tipo de vitamina C recomendamos?

- Tener en cuenta buscar una vitamina C que sea pura, como el ácido ascórbico. Tenemos
derivados de la vitamina C que no van a tener ni la estabilidad, acumulación ni prolongación
en el tiempo o la penetrabilidad en la piel.
- La vitamina C es muy activa entre concentraciones entre 5 y 20%- 1-10% pieles sensibles,
10%-20% pieles normales.
- FALSOS MITOS: mancha. LA VITAMINA C NO MANCHA, es una molécula fotosensible, se
oxida en presencia del sol, nos previene a nosotros de una oxidación. Cuando no está bien
formada, se oxida en la superficie y puede dar lugar a un ensuciamiento de la piel, que se va
con una limpieza, pero no provocará m anchas.

ÁCIDO FERÚLICO
- Antioxidante que en concentraciones muy bajas va a tener grandes resultados, como a una
concentración de 0,5%
- Familia del ácido hidroxicinámico, extraído de una fruta.
- Neutraliza los radicales libres (especialmente del peróxido de hidrógeno), y así es como logra
evitar la degradación de las proteínas y lípidos. En especial, logra desacelerar la degradación
de estos lípidos.
- Efecto sinérgico con la Vitamina C
- Capacidad fotoprotectora, antiinflamatoria y anti carcinogénica.

RESVERATROL
- Familia de las estilbinas (uva)
- No es ingrediente de la eterna juventud
- Es un gran antioxidante, un gran captador de radicales libres.
- Inhibe la actividad de la enzima tirosinasa
- Inhibe la actividad de la hialuronidasa, elastasa y colagenasas.
- Por lo tanto, previene la aparición de manchas y preserva y promueve las reservas naturales
de ácido hialurónico y elastina.

117
EPIGALOCATEQUINA GALATO

- 200 veces más potente que la vitamina C debido al elevado número de grupos hidroxilo, esto
no quiere decir que sea un mejor o peor antioxidante y que cumpla todas las funciones que
tiene la vitamina c.
- Promueve la hidratación por estimulación del gen del AH sintasa, Inhibiendo la hialuronidasa
- Aumenta la expresión de genes de los factores naturales de hidratación (filagrina,
transglutaminasa…)
- Inhibe la secreción y producción de melanina
- Potente acción de retención de humedad hidratación y formación de arrugas relacionadas con
su acción antioxidante.

UBIQUINONA
- Alta actividad antioxidante, suele tomarse de forma oral.
- Restaura la barrera lipídica de la piel
- Favorece el funcionamiento de la membrana celular
- Previene la degradación de colágeno
- Previene la oxidación lipídica
- Cofactor de procesos metabólicos
- Participa en los procesos de respiración celular
- Ralentiza el proceso de envejecimiento
- Alta actividad en efecto sinérgico junto con las vitaminas C y E.

VITAMINA E
- Suele quedar olvidada, pero la encontramos en más de 15 formas activas diferentes: familia
de tocoferoles y tocotrienoles
- La parte polar desu estructura le da la característica antioxidante
- Vitamina liposoluble, por lo que se transporta fácilmente por el manto lipidico
- Por ello, en el estrato córneo, lo que hace es que Ralentiza la peroxidación de los lípidos
cutáneos.
- Inhibe la producción de melanina en las células de melanoma
- Es importante buscar cosméticos con esta vitamina, en pieles con tenencia a grasa puede
aportar un poco de textura más grasa por lo que puede ser incómodo.

NIACINAMIDA (Vitamina B3)

- En su forma reducida muestra alta actividad antioxidante
- Mejora la apariencia y elasticidad de la epidermis
- Mejora la apariencia de las arrugas
- Buen agente despigmentante
- Inhibe el edema y la inflamación
- Inhibe factores promelagénicos
- Inhibe la tirosinasa
- Inhibe el edema y la inflamación

118
 ACTIVOS HIDRATANTES
- Una piel hidratada posee un mínimo de un 10% de contenido hídrico
- Tenemos que existen 3 tipos de pieles, secas, grasa y normal, porque la piel mixta no existe. Una
piel seca puede estar deshidratada, y una piel grasa también.
- Una piel seca es una piel con bajo contenido lipídico en el estrato córneo.
- Piel seca y deshidratada son conceptos diferentes
- Un activo humectante va a aportar agua a la piel y un activo hidratante va a retener, impedir que
pierda agua.

Dos abordajes para la hidratación / humectación:

o Hidratación del estrato córneo

o Evitando pérdida de agua por oclusión
o Restaurando el estrato córneo.

HUMECTANTES
Son aquellos activos higroscópicos: formadores de puentes de hidrógeno con las moléculas de agua.
Generan un efecto filmógeno que evita la pérdida de agua transdermal.

- Pantenol
- Betaína
- Glicerina
- Sorbitol
- Propilenglicol y polietilenglicol
- Éteres derivados de glucosa
- Lanolina
- Polisacáridos (ácido hialurónico)

OCLUSIVOS
lanolina, una cera de abejas, vaselína, las ceramidas para evitar la pérdida de agua transepidermica.
(importante que busques productos con ceramidas, en tratamientos más ablativos como laser, co2,
donde levantamos el estrato córneo)

Las ceramidas son el cemento que une a los ladrillos por los que está formado el estrato córneo,
buscamos restaurar esta piel.

119
 ACTIVOS TRANSFORMADORES

Suelen ser activos químicos (peelings) que Atacan las capas superficiales de la piel disolviendo la
matriz intracelular lipídica.

Actúan a diferentes niveles:

- Superficiales (epidermis)
- Medios (dermis papilar)
- Profundos (dermis reticular)

Produciendo un desprendimiento de las células muertas, una descamación.

Cosméticos SOLO superficiales.

- Transformadores eliminan el estrato córneo

- Estimulan la regeneración de las células dérmicas
- Promueven la síntesis de colágeno
- Reducen las hiperpigmentaciones (endo y exo)
- Mejoran la distribución de melanina

2 familias

ALFA HIDROXIÁCIDOS
- Ácidos orgánicos retexturizantes
- Engrosan la epidermis y dermis, porque estimulan bastante el colágeno
- Su función principal es la Renovación dérmica
- No son fotosensibilizantes ni fotosensibles
- Favorecen la hidratación
- Promueven la penetración de activos cosméticos.

ÁCIDO GLICÓLICO

- Pequeño tamaño
- Despigmentante en manchas seniles y léntigos solares
- Hidratante y exfoliante en bajo ph (pH >4, pH 3.5)
- Se saca de la caña de azúcar

ÁCIDO LÁCTICO
- Especialmente indicado para pieles sensibles
- Altamente hidratantes (NHF)
- pH 3.85
- se obtiene de la leche agria
- efectivo en pieles con psoriasis y sequedad extrema.

ÁCIDOS MÁLICO Y TARTÁRICO

- exfoliantes suaves
- en sinergia con la Vit C, combaten el melasma
- suavizantes de la piel
- pH 3.4 y 3.5
120
 ÁCIDO MANDÉLICO

- inhibe síntesis de melanina

- resultados comparables a las del glicólico
- seborregulador
- activo antiedad
- pH 3.4

RETINOIDES: derivados de la vitamina A

- retinol (vit A)
- retinaldheido
- ácido retinoico

no son fotosensibilizantes, la piel se vuelve más sensibles por irritación.

- Ácido retinoico está prohibido en cosméticos, es sólo de prescripción médica.

- Efectivo en cuidado de piel madura
- Inducen la expresión del gen procolágeno I y III en la dermis.
- El uso prolongado de ácido retinoico puede dar lugar a una inflamación crónica. Para ello es
mejor usar dosis altas de retinol

RETINOL

- Es el derivado más utilizado de los tres

- Estimula los factores de transcripción y proliferación de queratinocitos
- Carácter lipídico, atraviesa espacio intercelular
- Interacción directa con el receptor de la proteína de unión celular al retinol
(CRBP I y II) por lo que regenera muy rápido la piel.
- Acción antiarrugas
- Favorece la síntesis de colágeno
- Evita la pérdida de agua transepidérmica
- Desciende los niveles de metaloproteínas.

RETINAL

- 11 veces más potente que el retinol

- Precursor directo del ácido retinóico
- Promueve la síntesis de hialurónico y colágeno en dermis papilar (limitando su
concentración en epidermis)
- El único con capacidad antibacteriana
- Antiflacidez y antiarrugas.

ÁCIDO RETINÓICO

- La forma más activa de la vitamina A

- Unión selectiva a los receptores específicos de ácido retinoico
- Induce la expresión del gen de procolágeno 1 y 3
- Bajo prescripción médica
- pH ácidos.

121
BETAHIDROXIÁCIDOS
ÁCIDO SALICÍLICO

- controversia en su clasificación, se extrae de la corteza del sauce

- lipofílico/liposoluble
- limpia el poro en las capas más profundas
- acción antiinflamatoria
- acción queratolítica
- bueno en acné leve a moderado

ACTIVOS DESPIGMENTANTES
Hiperpigmentaciones aparecen por la acción de diferentes factores fotosensibilizantes, trastornos
hormonales, hipovitaminosis, ferropenias…

- efélides - manchas seniles

- nevus - dermatitis de berioque
- melasma - hiperpigmentaciones postinflamatorias.

Les recomiendo mucho el uso de ácido tranexámico en forma tópica, se ha demostrado a nivel invitro
y clínico. No son fotodependiente.

Eliminar todo aceite esencial en cualquier rutina para tener mejor efecto en sus tratamientos,
complementar con ácido tranexámico.

PIGMENTACIÓN -> melanina

Inhibir la aparición de melanina y reducir la melanina presente. Actuamos de la siguiente forma:

- Destrucción del melanocito

- Inhibición de la formación de melanosomas
- Inhibición de la síntesis de tirosinasa
- Inhibición de la formación de melanina
- Interferencia de la transferencia de melanosomas
- Control de distribución de melanosomas en queratinocitos
- Incremento de la degradación de melanosomas
- Renovación del estrato córneo

TIPOS:
◼ ÁCIDO KÓJICO: Inihibición de tirosinasa. Alta eficacia.
◼ ÁCIDO AZELAICO: citotóxico para el melanocito. Efectivo en concentraciones menores a 12%
◼ ÁCIDO ELÁGICO: inhibición de la melanogénesis
◼ VITAMINA C: inhibición de la síntesis de melanina y reducción de dopaquinona
◼ AHA: disminuyen cohesión de corneocitos
◼ ÁCIDO LINOLÉICO Y PALMÍTICO: inhibición de la tirosinasa
◼ ÁCIDO TIÓCTICO: inhibición de síntesis de melanina
◼ ÁCIDO TRANEXÁMICO: inhibe la unión de plasminógeno a los queratinocitos.
◼ BUTILRESORCINOL: inhibición de la tirosinasa
◼ ARBUTINA: inhibe la síntesis de melanina.

122
CASO PRÁCTICO I
- Mujer de 58 años, con melasma y fotoenvejecimiento severo, piel grasa y deshidratada,
interesada en rellenos e IPL, se descarta realizar IPL y se recomienda mejorar la piel antes
de realizar rellenos voluminizadores.
- Rutina pautada: por un mes
o Día:
▪ Limpieza suave no astringente
▪ Vitamina C + ácido ferúlico + florentina
▪ Fotoprotector solar con ácido tranexámico.
o Noche:
▪ Doble limpieza (si se maquilla)
▪ Días alternos:
• Ácido glicólico 10%
• Retinol al 0, % + despigmentante con ác. Tranexámico
• Hidratación básica en s.o.s.

CASO PRÁCTICO 2
- Varón 39 años, piel seca y dx de DS, acude en brote, utiliza hidratante día y booster de
AHA noche, se realiza malar interno y botox.
- Rutina pautada:
o Día:
▪ Limpieza suave, no astringente
▪ Tratamiento corrector de la dermatitis seborreica con Proctone, pidolato de
zinc, acetamida MEA.
▪ Fluido con niacinamida(antiinflamatorio) y ceramidas
▪ Fotoprotector solar
o Noche:
▪ Limpieza suave
▪ Serum de urea y aminosulfónico
▪ Hidratación factores naturales.

123
 LAS CLAVES DE LA RUTINA PERFECTA
LIMPIEZA

- Siempre limpiadores de base acuosa y suaves. Evitar astringencias. Utilizar limpiezas con
base ácida en casos de envejecimiento severo, deshidratación o sequedad. No en pieles
con acné o exceso de grasa.
- Doble limpieza en el caso del uso de fotoprotectores minerales, maquillaje y otros
cosméticos de fantasía.
- Evitar el uso de agua micelar sin aclarar.

ANTIOXIDANTE

- Elegir el antioxidante en función de la necesidad esecífica y el tipo de piel

- Evitar combinaciones no recomendables de antioxidantes

FOTOPROTECCIÓN

TRANSFORMADORES/DESPIGMENTANTES

- Identificar si la necesidad se encuentra en capas superficiales o más internas

- Identificar el tipo de pigmentación y el tratamiento más adecuado

124
125
 Cuando hablamos de un manejo
multidisciplinario, no nos podemos limitar
exclusivamente a una zona específica, se debe abarcar
el tratamiento de una manera integral.
Además de la zona periocular, debemos considerar la
zona de la frente, cicatrices del acné, zonas
hipercrómicas, flacidez, siempre se debe tener un
manejo total de la piel, pero claro enfocados a esta zona
que es lo que se explicará en este artículo.

En estética hoy en día se contempla diferentes opciones de tratamiento para nuestros pacientes, tanto
desde el área no invasiva como el área mínimamente invasiva.
Algo muy importante que debemos saber es que el mejor cosmético con el que contamos actualmente
es un buen fotoprotector, y debemos sumar a esto, el uso diario de una crema que ayude al
tratamiento, para obtener mejores resultados, siempre se debe individualizar los tratamientos de
acuerdo con la historia clínica, edad, y siempre tener más de una opción.
El éxito de los tratamientos tiene mucho que ver con los hábitos de vida saludables, una dieta
equilibrada, evitar el tabaquismo y la realización de ejercicios, nos ayudan también a obtener mejores
resultados.

TOXINA BOTULÍNICA
Opción de tratamiento estético que ha revolucionado los procedimientos sin cirugía y obviamente nos
tomamos de ella como la principal arma para ofrecerles a nuestros pacientes, mejorando el aspecto
de las arrugas de expresión.
También podemos aplicar Retinoides, Activos (Mesoterapia), Micro agujas, Aparatología, Pluma de
plasma, Rellenos.

La zona periocular presenta cierta

complejidad anatómica, el contorno de los
ojos es la parte de piel más delgada del
cuerpo, es por ello por lo que siempre
tiende a acumular más expresiones, dentro
de ellas tenemos las líneas de expresión las
bolsas palpebrales las patas de gallo.

126
Los tratamientos óptimos, son los enfocados a estimular el fibroblasto, para la formación de colágeno,
elastina, sabemos que el colágeno y elastina son proteínas que forman parte de la estructura de la
piel y presentan 80% del tejido conectivo son producidos por el fibroblasto, veremos algunos
productos que actúan directamente en estas células. Dentro de los activos tenemos:

Argilerine Piruvato de sodio

Ac. Hialurónico Vitamina C
Polivitaminas Oculare peptides
Trace Elements Artichoke extract
Silicio Orgánico Ginkgo Bilboa
Asian centella

127
Argilerine
✓ Solución Antiarrugas (MESOBOTOX).
✓ Acetyl hexapeptide 3.
✓ Inhibe la contractura muscular.
✓ Es un análogo al N-terminal del SNARE-25.

Inhibe la contractura muscular, tiene acción muy parecida a la toxina botulínica, puede aplicarse
específicamente en la zona del párpado superior, el párpado inferior, para inhibir la contractura
muscular no eliminarla totalmente, lo catalogamos como tratamiento antienvejecimiento o
específicamente en el contorno de ojos.

Ácido hialurónico
Recordemos que tenemos dos opciones de ácido hialurónico, reticulado, que son los usados para
rellenos y por otro lado tenemos el NO reticulado, que nos va a dar hidratación, nutrición a la piel y
por ende nos va a aumentar la densidad de la piel, fija moléculas de agua, para mantener la
hidratación y de esta forma aumentar la densidad a nivel dérmico y epidérmico. Es ideal en pieles
secas, con líneas de expresión, o presencia de foto daño.

Tratamiento
✓ Antienvejecimiento
✓ Contorno de Ojos

Polivitaminas
Contienen vitaminas A, C, E y del complejo B, sus propiedades son antioxidantes, es un
Complejo vitamínico que nos da una dermonutrición muy importante a la piel y aparte actúa
directamente estimulando el colágeno a través de la vitamina c, también es ideal para activar al
fibroblasto, importante para generación de colágeno y elastina.

Trace elements (Oligoelementos)

Tenemos el Zinc, selenio, cobre, manganeso y cromo.
Esenciales para el correcto funcionamiento a nivel de la estructura celular por lo tanto son nutrientes
esenciales, usados en rejuvenecimiento y tiene una acción enzimática.

Estos 3 productos hemos nombrado son los más importantes y esenciales, aportan Hidratación,
Rejuvenecimiento, antioxidación, puede usarse a cualquier edad, 20, 30, 40 años o más.

128
Aminoácidos
✓ Forman la estucturas de las proteínas.
✓ Forman parte importante de los polipéptidos.
✓ Revitaliza, regenera y reestructura la piel, además aumenta su flexibilidad y elasticidad,
proporcionando luminosidad y una textura mejorada.
✓ Promueve la síntesis de colágeno y contiene: alanina, arginina, acido aspártico,
cisteína, glutamina, glicina, histidina, treonina, isoleucina, leusina, lisina, fenilalanina,
prolina, serina y taurina.

Tratamiento
✓ Rejuvenecimiento
✓ Bíoestimulación cutánea.

Silicio orgánico
✓ Estimula y regula la proliferación del fibroblasto.
✓ Cataliza la hidroxilación de la prolina, aumentando la síntesis de colágeno, y
promoviendo la regeneración de las fibras elásticas.
✓ Es derivado de los salicilatos por lo tanto está contraindicado en aquellos pacientes
que son alérgicos, opción en este caso, Piruvato de sodio, tiene propiedades
antioxidantes, estimula la actividad de los fibroblastos para acelerar la síntesis de
colágeno.

Vitamina C
Potente antioxidante que tiene una acción importante principalmente por su antioxidación, y como
inhibidor de la melanina al actuar directamente sobre la tirosinasa, entonces inhibe la formación de
melanina, pero no solamente eso, sino que la función principal de la vitamina c es actuar en la síntesis
de colágeno, ayuda como antioxidante, antimanchas.

Alcachofa
Importante en el tratamiento del área periocular para generar drenaje de esta zona.

Ginkgo bilobo
✓ Mejora la microcirculación a través de una vasodilatación.
✓ Disminuye la permeabilidad celular.
✓ Mejora el tono de las paredes de los vasos.
✓ Mejor aporte sanguíneo y mejor aporte de oxigenación en el area del contorno de
ojos, existe una buena respuesta a este tratamiento.

129
Centella Asiática
✓ Mejora la permeabilidad capilar.
✓ Estimula la producción de colágeno tipo 1.

Tratamientos
✓ Estrías y cicatrices
✓ Pérdida de cabello
✓ Antienvejecimiento

Oculares y péptidos
✓ Actúa de forma directa en las principales manifestaciones antiestéticas del contorno
de ojos, las bolsas, las ojeras, y las arrugas de expresión.
✓ Prepara la piel para defenderse de agresiones externas.
✓ Mejora la elasticidad y la contracción muscular para contribuir a la eliminación de las
arrugas de expresión.
✓ Optimiza la circulación, con el consiguiente efecto antiojeras y devolución del tono a la
piel.
✓ Potencia la acción antienvejecimiento del demás componente, como el Ac. Hialurónico,
Compuesto de Silicio, Ginkgo Biloba, Vitamina c. Artichoque:
✓ Elimina la flacidez y aumenta la turgencia para el tratamiento de las bolsas.
✓ Aporta humectación a la zona periorbicular, hidratándola completamente.

Técnica avanzada al uso de Lipolíticos

Reduce la Apariencia de la bolsa, para su aplicación se requiere de práctica y conocimiento
anatómico del área.

130
 Aparatología
Electroporación
También llamada Mesoterapia virtual o transdérmica.
- Utiliza corrientes electromagnéticas de alta frecuencia de manera transitoria y reversible.
- Abre canales en las membranas celulares.
- Agranda los poros de las glándulas sudoríparas y sebáceas y los espacios intercelulares, lo que
permite la llegada de los activos a planos más profundos.

Paciente tratada con Electroporación

131
Radiofrecuencia: bipolar
Es la aplicación de ondas electromagnéticas de alta frecuencia que producen un aumento de
temperatura, por conversión de energía eléctrica en calor.
- Causa un movimiento rotacional de las moléculas, que provoca una liberación de calor y
aumento del metabolismo celular.
- El calor se genera al interior del tejido, llegando a capas más profundas como la dermis, sin
dañar la epidermis, ayuda en la contractura de la piel.
- Rf bipolares: ambos polos se encuentran dentro del cabezal, cerrando el circuito entre equipo
y paciente.

Paciente sometida a radiofrecuencia

132
Terapia de Microagujas
Existen distintos tipos de dispositivos para terapia de microagujas, actualmente los más conocidos
son los automáticos en forma de pluma.
La profundidad alcanzada por estas microagujas puede seleccionarse y va desde los .25mm a 3 mm,
dando oportunidad de llegar a la profundidad de la dermis.
En el caso del área palpebral se usa como máximo .25 mm de profundidad.

Ventajas
✓ Reepitelización generalizada.
✓ La epidermis sólo recibe un daño leve.
✓ Las sesiones pueden realizarse con mayor frecuencia,
✓ Las micro heridas funcionan como canales para penetrar sustancias nutritivas.
✓ Su uso es seguro en fototipos altos.
✓ Puede utilizarse para tratamiento con PRP.

133
TRATAMIENTO EFICAZ PARA EL CUIDADO DE LA ZONA
PALPEBRAL, EN CASA.

Resultados de paciente sometida a

tratamiento de cicatrización

134
Tratamiento integral de 8
sesiones de RF, terapia de
microagujas con hialurónico,
vitamina C, aminoácidos y
oculare para el área periocular
con cremas mesoage, y
mesovita para uso en casa. Y
finalmente toxina botulínica.

Paciente sometido a
tratamiento integral del
rostro, enfocado a la zona
palpebral, con microagujas y
plasma pen.

135
 Terapia consiste en microagujas con Base, ECQ10, Vit C, oculare para el área finalmente
plasma pen, cremas de uso en casa.

Importante es el uso de una buena crema y protector solar, es la forma en que el paciente puede
ayudar a su tratamiento y así obtener mejores resultados.

136
137
Concentos básicos.
Medicina Estética: se define como la práctica médico-quirúrgica que aplica técnicas necesarias para
la restauración, mantenimiento y promoción de la belleza, salud y bienestar.

La belleza, según la RAE es la cualidad de bello, que integra a los factores físicos de juventud,
medianidad, salud corporal, sensualidad y simetría. Dentro de los conceptos modernos belleza es
sinónimo de salud, entonces en el concepto de salud de la OMS, es el concepto de bienestar físico
psíquico y social no solo ausencia de enfermedad, es decir es un concepto integral, la que incorpora
conceptos no solo individuales y biológicos, sino también del entorno social y cultural del cual vivimos.

Entonces, ¿Cómo se integra esta relación intestino – piel?

Tanto el intestino como la piel tiene organismos residentes que conviven en una eubiosis, equilibrio
biológico, y es denominado microbiota. Estas son definidas por los científicos como “el conjunto de
microorganismos, de todos los tipos, presentes en un entorno definido”. Este equilibrio es fundamental
para la salud.

Si pensáramos en un microbiota intestinal, observamos que, en todo el tracto digestivo, empezando

en la boca, tenemos una serie de microbiota. En el estómago, en cambio tenemos baja cantidad de
bacterias y en el intestinito tenemos otra serie bacteriana, que a nivel de intestino grueso es la más
extensa tanto en diversidad como en cantidad. Estas bacterias se incorporan al cuerpo humano y
colaboran en el sistema de regulación.

Y ¿Cómo lo relacionamos, finalmente,

con la piel? El colágeno que se forma en
todo el cuerpo se elabora en base a
grasa y aminoácidos específicos, los que
son absorbidos en el intestino.

Recordemos que a nivel del intestino

delgado tenemos la absorción de
carbohidratos, aminoácidos y vitaminas
hidrosolubles. Entre ellos tenemos la
absorción del triptófano, asociado al
control de ansiedad y los ciclos de sueño.

En el intestino grueso tenemos otra área

de estudio, ya que está asociada al área dérmica. Este es el motor de equilibrio de microbiota que,
principalmente absorbe agua y elementos del complejo B. Entonces, la microbiota intestinal va a tener
una función más bien metabólica, la que junto a la fermentación (dado por las bacterias prebióticas),
son reguladores energéticos para colonicitos y enterocitos y también son el primer contacto para la
permeabilidad del sistema circulatorio, generando protección al mismo, regulando la respuesta
inflamatoria sobre los tejidos. El sistema digestivo tiene el 70% del sistema inmune. Y finalmente tiene
una función de mantención para que todo sea equilibrado.
138
Con respecto a la microbiota
dérmica tenemos que
considerar que cada sección
de nuestro cuerpo tiene una
relación bacteriana distinta.
Su composición se basa en
un conjunto de.
Microorganismos como
Actinobacterias, Firmicutes y
Proteobacterias, las que,
entre otras cosas, protegen
de bacterias patógenas.

Entre estas hay algunas familias bacterianas, como la proteobacteria, que pueden ser dañinas si se
encuentran en gran cantidad, pero que en pequeñas cantidades pueden realizar grandes tareas como
lo es el control del Ph en la piel o protección a la radiación UV.

Esta microbiota también va a depender de otros factores como si el paciente tratado esta con
medicamentos, la edad y la higiene, entre otros. Dentro de estos factores, el más importante es el
estrés, el que tiene relación directa con intestino y piel.

Si ha y un proceso inflamatorio, el que viene directo del sistema inmune y con el sistema digestivo,
por su relación en base a interleuquinas de tipo péptidos, que tienen poder antiinflamatorio y/o
proinflamatorio.

Eje intestino/piel
Las bacterias intestinales, la piel y el sistema inmunológico se influyen mutuamente a través de este
eje.

¿Por qué? Porque el sistema digestivo aloja el 70% del sistema inmune y posee neuronas, las que se
regulan a través de la serotonina secretada por el intestino, para la motilidad intestinal. Uno de los
problemas más grandes de las disbiosis intestinales se debe al tránsito intestinal, encargado de la
absorción de nutrientes y eliminación de toxinas.

• Dato: En Chile el 40% de la población sufre de constipación, factor principal de la disbiosis

intestinal, la que finalmente regula el proceso inflamatorio.

139
El intestino tiene dos células diana:
1. Enterocito: presente en el intestino delgado y grueso. Se nutro de Ac. Glutámico y glutamina,
siendo fundamental que el paciente tenga una dieta adecuada para que esta barrera tenga
funcionalidad.

2. Colonocito: presente en el colon. Se nutre principalmente de Ac. Butírico, el que está

presente en los hidratos de carbono. Es el butirato el que se transforma en Ac. Graso de
cadena corta, el que finalmente nos entregara el Ph necesario para evitar la proliferación de
cándida y que existan problemas de absorción de nutrientes.

Factores de EUBIOSIS INTESTINAL.

1. Comer 5 veces al día.
2. Consumir 50 o más gramos de fibra al día, principalmente prebiótica.
3. Consumir 3 litros de líquidos (incluidos los alimentos)
4. Hacer ejercicio.
5. Dormir 5 horas.
6. Modular el cerebro.

Por ejemplo, el estrés desregula todo el

sistema. Existen algunas formulaciones que en
el fondo lo que buscan aliviar la afección
producida por el estrés tanto a nivel
dérmico como a nivel intestinal. Como:

Otro ejemplo, es que, si estamos modulando,

necesitamos modular el anabolismo, y lo podemos hacer
mediante esta fórmula.

Para finalizar hay que considerar que la microbiota es

importante para algunas funciones del cuerpo y están
interconectadas en un solo órgano. Todas las bacterias
que predominan en la función del organismo van a
indicar su acción, pueden ser proinflamatorias o
antiinflamatorias, pueden ser inmunogénicas o
alergizantes.

140
Preguntas

1. ¿A qué se refiere con modular el cerebro?

R: Significa control de estrés, de ansiedad y de ciclos de sueño. Estos son los tres factores más
comunes en la producción de las disbiosis. Esto con el fin de regular que los niveles de cortisol estén
en parámetros fisiológicos para que no nos produzca estados catabólicos, ya que estos producen
lipogénesis y aumenta el estrés oxidativo.

2. De las recetas magistrales, ¿Hay algún componente que pueda producir alergia?

R: iniciemos pensando que es una alergia. Una alergia es una reacción del cuerpo a alguna sustancia.
Entre las que mencionamos, la mayoría son alimentos.

Es decir, potencialmente podría ser, si es que existen antecedentes de alergias alimentarias.

Pero siempre hay que ver los elementos a incorporar y realizar una anamnesis detallada.

En general, he empezado a incorporar elementos de la medicina china, es decir son alimentos

funcionales. Estos producen beneficios a la salud sin efectos secundarios. También utilizo elementos
endógenos, los que potencialmente podrían producir algún efecto importante

Por lo tanto, si pueden producir alergias, pero por lo general son muy seguros.

3. ¿Qué alimento recomienda para una dieta antiinflamatoria?

R: Hay que partir diciendo que esto no es un alimento, sino que es un estilo de vida. La OMS indica
las recomendaciones que mencione anteriormente para lograr este tipo de dieta.

El mensaje es simple, cada vez que coma, agregue a su dieta fruta y verdura. El aumento del líquido
es para que aumente la volemia y genere mejor motilidad. El ejercicio es para la eliminación de toxinas
y el dormir es para lograr la reparación y reconstrucción de lo que se ha realizado todo el día.

Si me preguntas en particular por la dieta, es la que se conoce como dieta mediterránea, pero por lo
general es la eliminación de alimentos procesados.

141
142
Muy importante personalización de los tratamientos.

Hoy en día el problema es que la gente se fija mucho en el exterior, en la apariencia, en verse
bien, en como uno se ve, un cuerpo lindo por fuera puede estar estropeado por dentro o no muy bien,
no basta solo afuera, sino que cuidarse por dentro.

Mesoterapia
Descubierta por Michel Pistor.

Trabajaremos sobre la piel que es el órgano que nos recubre y en ella nos importa mucho el colágeno.
Colágeno tiene una estructura comprimida en tres cadenas fuertes, con los años se envejece y sufre
de Levorotación y pérdida de tensión de su estructura de triple cadena.

Envejecimiento del colágeno

Intentamos que el colágeno vuelva a su estado original y conseguir neoformación de colágeno con
mesoterapia.

143
Envejecimiento

El envejecimiento es un proceso lento, evolutivo y constante, por lo que el antiaging como tal no existe.
Algunos citan su inicio con el nacimiento otros en la pubertad, pero este se inicia igual, a medida que
pasan los años envejeceremos, podremos intentar enlentecerlo y disimularlo con procedimientos que
nos ayuden a parecer más jóvenes. Pero el envejecimiento ocurrirá igual.

El Sol es un factor de envejecimiento y de envejecimiento prematuro, si le sumamos fumar, la

polución, la mala alimentación y otros tóxicos se envejece rápido y de manera desagradable.

El hecho de fumar genera una gran cantidad de radicales libres en cada bocanada (alrededor de tres
trillones de radicales libres) por lo que arruina cualquier tratamiento estético.

Durante el proceso de envejecimiento se genera Sequedad de piel y mucosas. Envejecimiento se va

estropeando la piel y es aquí donde intentaremos intervenir.

¿Qué es lo que ocurre en la piel con el envejecimiento?:

- Se produce alteración del fibroblasto.

- Aumenta el colágeno insoluble y por lo tanto éste retendrá mucho menos agua, perdiendo
hidratación y pierde elasticidad y se degenera.
- Rarefacción por elastosis.
- Pérdida de elasticidad cutánea.
- Pérdida de funciones de la fibronectina (implicada en la adhesión celular).

¿Cómo prevenimos el fotoenvejecimiento?

- Evitar exposición solar, sobre todo entre las 10:00 y las 15:00
- Uso de sombreros y ropa para reducir el área de piel foto expuesta
- Utilización de filtros solares tópicos.
- Hidratar la piel.
- Eliminar hábitos tóxicos.

144
CLASIFICACION DEL FOTOENVEJECIMIENTO

Se presentan 7 signos claros de envejecimiento en la piel:

1. Arrugas y líneas de expresión: su manifestación varía y depende de factores como exposición

solar, tabaco o herencia genética. Personas envejecen más lento que otras y es por genética.
Las líneas de expresión son resultado de expresiones repetitivas (ojos, boca frente entrecejo).

2. Textura de piel no uniforme, se va haciendo más fina y frágil.

3. Pigmentación desigual, con el paso de años melanina se distribuye de manera diferente

dejando zonas más claras y otras más oscuras. Depende de diversos factores como
hormonales, genéticos, estacionales.

4. Falta de luminosidad, la piel ya no devuelve la luz se ve más ajada. Piel más opaca no devuelve
luz y se debe a disminución de actividad hormonal en mujeres a partir de 40 años. Puede
ocurrir en personas más jóvenes también.

5. Poros visibles, el poro es la apertura por donde sale el pelo que crece, cada pelo tiene una
glándula sebácea que produce el sebo que necesita la piel para estar lubricada. Estos poros
se abren y se llenan de polución, maquillaje e impacto negativo en estética
6. Aparición de manchas

7. Sequedad y tirantez de la piel (más acartonada), piel tirante seca por perdida de agua porque
colágeno envejece y manto hidrolipídico se pierde por jabón abrasivos y quitan este manto.

145
 CLASIFICACIÓN DE GLOGAU

GLOGAU I
Fotoenvejecimiento precoz
piel joven de 20 30 años, más que nada requiere tratamiento preventivo.

Sin arrugas

✓ Cambios pigmentarios leves

✓ Sin queratosis
✓ Mínimas arrugas
✓ Sin cicatrices
✓ Paciente joven
✓ Sin maquillaje o mínimo

GLOGAU II
Fotoenvejecimiento moderado
Arrugas dinámicas.
Arrugas en movimiento

✓ Léntigo senil precoz visible

✓ Queratosis actínica precoz
✓ Empiezan las arrugas
✓ Leves cicatrices
✓ Paciente de 30 a 40 años
✓ Maquillaje habitual

GLOGAU III
Envejecimiento avanzado con más manifestaciones en personas de más de 50 años,
pero puede aparecer antes en algunos pacientes.

Arrugas en reposo

✓ Discromías y telangiectasias
✓ Queratosis visible
✓ Mínimas arrugas
✓ Neoplasias +
✓ Más de 50 años
✓ Con mucho maquillaje

Requieren más maquillaje para atenuar y éste no es suficiente.

146
GLOGAU IV
Fotoenvejecimiento intenso

✓ Pierde color no hay piel sana

✓ acá existen mayores magnitudes de diferencia entre pacientes.
✓ Sólo arrugas
✓ Piel amarillo-grisácea
✓ Neoplasias cutáneas +++
✓ Todo arrugas
✓ Sin piel sana
✓ Edad 60-70 años
✓ No puede llevar maquillaje (se cuartea)

TRATAMIENTO
SEGÚN CLASIFICACION DE GLOGAU

1. Glogau I: tratamiento de prevención, evitar avance o hacerlo más lento de las

manifestaciones de envejecimiento. Se ir manteniendo su hidratación y así que se dificulte o
enlentezca el pasar a un estadio 2, con los siguientes productos:

- Meliolotus officinalis, como tonificante

- Centella asiática, regeneración
- Aminoácidos, nutrición
- Vitaminas.
- Ejemplo de mezcla de mesoterapia a usar: - 1.0cc Centella asiática, 2.0cc Aminoacidos, 1.0
cc de Vitamina Cde mezcla como coctail de inyección.

2. Goglau II: la idea es aclarar y tensar dar uniformidad al aspecto y tensar para que piel no
caiga con los siguientes productos:

- DMAE (Norcolina), reafirmante da efecto lifting

- Acido glicólico, despigmentante
- Vitaminas/aminoácidos, nutrición
- Taurina, antioxidante, aclarante
- Ácido Hialurónico, restructurar, hidratar. No relleno

Ejemplo 1 de mezcla: Glutatión 5.0 cc, Vitamina C 1.0cc, Ac Glicólico inyectable 1.0cc.
Ejemplo 2 de mezcla: Glutatión 5.0cc, Vitamina C 1.0cc, Piruvato Sódico 1.0 cc.
Existen muchas fórmulas, lo más importante es personalizar el tratamiento a cada paciente.

147
 3. Goglau III: la idea del tratamiento es ACLARAR/TENSAR/ PULIR, estos pacientes tienen
arrugas más importantes, acá la idea es tensar mucho para evitar caída de la mejilla, ej surco
naso geniano (rellenarlo no le gusta) su causa es que se ha caído la mejilla, se desplaza la
luminosidad de la cara la relleno y la cara queda antinatural porque la distribución de luz sigue
alterada.

- DMAE (norcolina)/Silicio, reafirmante, efecto lifting

- Peelings combinados: despigmentantes, tensión, pulido.
- Oligoelementos, nutrición
- Argireline, efecto botox
- Ácido hialurónico, reestructurar, hidratar. Para aumentar soporte desinficar y mejorar
nutricions

Ejemplo de mezcla: Glutatión 1cc, Vitamina C 1.0cc, Vitamina A 1.0 cc, Dexpantenol 1.0cc, Taurina
1.0 cc.

4. Goglau IV: este paciente requiere mucha más intervención la idea es

ACLARAR/TENSAR/PULIR.

- DMAE/Silicio, reafirmante, efecto lifting

- Peelings combinados, despigmentantes, tensión, pulido
- Glutathion 600mg, despigmentante
- Argirelina, efecto botox
- Ácido hialurónico > 3%, reestructurar, hidratar

EJEMPLO 1: DMAE 2.0cc, Ac Hialurónico 2.0 cc, CoenzymaQ10 2.0cc. Si le sumamos Vit C efecto
flash dara un efecto muy rápido.

EJEMPLO 2, usando cocteles ya preparados: Cocktail 1(hialurónico X-DNA, Silicio)2.0cc, Cocktail 2

(elastina, colágeno Q10) 2.0cc, Polivitaminas 1.0cc. Esto aumentaría potencia.

148
La pregunta es ¿Qué hacemos? Tenemos tantos productos a disposición, ¿Cuál de ellos usamos?,
Nos dá algunos ejemplos de Cocktail que podemos usar ya preparados, se pueden agregar algunas
cosas también para mejorarlos.

EJEMPLOS COCKTAIL

Requisitos de los productos que vamos a usar en mesoterapia:

- Sus ingredientes activos sean puros
- ESTERILES
- Sin efectos secundarios
- Que nos permitan hacer tratamientos a la carta para personalizarlos a nuestros pacientes.
- Resultados inmediatos
- Calidad farmacéutica, normas ISO 22716

PEELINGS, sólo recordar que para hacer un peeling se tiene que abarcar la unidad completa de
la cara, no media unidad estética si no quedara con una línea. Por ejemplo, puedo tratar la mejilla
izquierda o la derecha, pero no puedo tratar media mejilla izquierda, de lo contrario me quedaría
una línea poco estética.

149
Acido Salicílico: produce una exfoliación superficial perfecta para tratar las espinillas y los puntos
negros. Además, ayuda a preparar la piel para otros tratamientos más profundos. Indicado para pieles
acneicas.

Acido Glicólico: primer acido con el que se comenzó a trabajar, sus resultados dependen de la
concentración y está indicado sobretodo para pieles grasas, produce descamación suave esa ligera
exfoliación hace que los poros se cierren y estimula una rehidratación.

Ácido Láctico: acido suave que se caracteriza porque mejora el aspecto de la piel de forma más
suave y aporta luminosidad. Es de los pocos que se podría usar antes del verano o para asistir a un
evento porque no produce gran descamación

Ácido Mandélico: es muy similar al ácido láctico y se emplea mucho despúes de las vacaciones para
personas que requieren una recuperación suave porque su piel no está demasiado dañada.

Sistemas de Mesoterapia facial

▪ Manual, con agujas, no usar multi inyectores porque no son todo lo buenos que deberían
▪ Pistola
▪ Mesoterapia virtual
▪ Roller
▪ Mesopen, aplican producto y luego se aplica el mesopen.

150
¿Qué puede ocurrir post mesoterapia?

- Hematomas, a causa del método de aplicación, al producto usado, a inyección muy profunda,
toma de fármacos previos.

- Infecciones, quedan agujeros rompiendo defensa de piel, se debe aplicar película protectora
como barrera anti-gérmenes. La infección se puede deber a que queden restos en piel, debido
a falta de asepsia en el material o guantes o procedimiento. NUNCA reusar el material. Debido
al contacto posterior que tenga el paciente recordando que quedan mínimas heridas
susceptibles de contaminarse.

La cara debe estar limpia pretratamiento para no introducir adentro de la piel de la cara c maquillaje
suciedad, etc. Esperar que se seque el antiséptico antes de realizar punción sobre la piel para evitar
introducirlo.

Lo más importante es la formación continuada, para no quedar atrasado en conocimientos, límites de

inyección y de los productos.

¿Recomienda peeling y meso en la misma sesión o por separado? Se puede hacer solo, pero si se
combinan ambos en una misma sesión primero se hace el peeling y después la mesoterapia para que
no penetre el químico por los agujeros de punción de la mesoterapia. Anestesia tópica no aconseja
usarla no es dolorosa y si lo es, es porque algo está ocurriendo en el procedimiento, en mesoterapia
la clave no es cantidad de producto es el lugar adecuado y que el producto difunda poco a poco, que
no haga abones.

151
152
SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

Como bien lo dice nuestro diplomado que ha organizado este

congreso, el sistema estomatognático es el área del odontólogo
y armonizadores faciales.

Éste esta delimitado en el plano sagital desde el punto vertex

hasta la cintura escapular. Y la zona anteroposterior todo hasta
atrás.

De este artículo que ya

conocemos del Dr. Cotofana,
plantea este esquema para que
podamos observar la anatomía de
nuestro rostro de una forma
diferente para que nuestros
tratamientos sean más efectivos.
Recordemos que la primera capa
de las 5 que él desarrolla es la
piel, subcutáneo, smas o sistema músculo aponeurótico, sistema graso profundo y periostio y fascia
profunda.

153
Piel

La primera capa es esta barrera que nos separa del medio ambiente, un órgano de protección con
funciones inmunológicas, de barrera, reparativas, vasculares.

En adultos con 4-5 kilos, 1,6 a 2 metros cuadrados.

No olvidemos que la piel en la zona alrededor de los ojos es distinta a la de la mejilla o frente, no
podemos tratar esta zona de la misma forma que las otras.

Piel a nivel microscópico:

154
- Epidermis, con este epitelio plano
pluriestratificado, bacterias, células, una
célula que nosotros siempre tratamos
estimular.
1. Estrato Basal
2. Estrato espinoso
3. Estrato granuloso: sólo en
algunas partes del cuerpo,
palma de manos y pies.
4. Estrato córneo: es el más
externo.

- Dermis
1. Dermis papilar donde está
todo este enrejado de vasos
capilares que permitirá paso
de nutrientes a la epidermis,
que no tiene irrigación propia.
2. Dermis reticular, donde se organizan todas estas fibras colágenas de forma ordenada
o se van desordenando a medida que envejecemos.

▪ Dicen los estudios que es el 60% tiene esta constante maduración hasta transformarse en el
estrato córneo, pero existe un 40% de estos queratinocitos que están ahí latentes, en caso de
lesión entran a trabajar y estimular de forma moderada, ya sea en una mesoterapia o peeling, que
es una acción que estaremos buscando.
▪ Melanocito, da diferencia en el tono de piel, en los melanosomas
▪ Células de Merkel, células de tipo depresión y a través del estrato espinoso tenemos esta célula,
▪ Cpelula de Langerhans, defensiva, presenta a linf T el antígeno, se mueve a través del estrato.

155
 Unión de células de la piel por desmosomas

Bajo la lámina basal, que separa

la epidermis de la dermis,
tenemos todo lo que es la dermis
papilar, y aquí hay una gran
cantidad de fibras de colágeno,
elastina y reticulina.

Recordemos que el colágeno que

hay es principalmente el
colágeno tipo 1, 3 y 5 (hay 16
tipos, pero aquí vemos estos)

Fibroblastos: Maravillosa célula que sigue en estudio no sólo crea estas fibras de colágeno, reticulina,
elastina, también sustancia fundamental, produce enzimas y es la que se dice que hoy se pasa al
tejido graso al envejecer. Teoría que hoy se trata de ver cómo rejuvenecerla y sacarla de ahí.

156
No olvidemos que tenemos estos anexos en la piel que es el folículo piloso, como su glándulo
pilosebácea y glándulas sudoríparas.

157
¿Qué nos sucede al envejecer?

Bueno, aquí debo referirme al envejecimiento, que

se produce a nivel de estas 5 capas.

- Óseo, reabsorción
- A nivel muscular
- Panículos grasos

Es un proceso bien personal, depende de la

genética y nuestros hábitos, pero si podemos
decir que en todos se produce una:

1. Deflación
2. Deterioro
3. Desproporción
4. Discordancia
5. descenso

Esto lo podemos ver en estas actrices, que, aunque todas se han hecho cosas, tienen un patrón de
envejecimiento diferente.

PROCESO NATURAL DE ENVEJECIMIENTO

1. Disminución de flujo sanguíneo

2. atrofia y flacidez de la piel
3. engrosamiento de capa cornea
4. atrofia de masa muscular
5. atrofia ósea.
6. desplazamiento de la grasa.

158
Aquí tenemos un esquema que nos muestra en envejecimiento de esta mujer en el tiempo y
los cambios de la piel, como la célula disminuye su tamaño, se engrosa estrato córneo, y
formación de arrugas.

Paper que habla sobre cómo los peelings han estado siempre en la búsqueda de la belleza del ser
humano, esta es una recopilación e la historia con cleopatra, Grecia. Productos que al ponerlos en la
piel producían luminosidad…

¿ES NUESTRO TERRENO?

Sí, pero debemos ser realistas, nuestros pct son ASA I y sanos, fuera de ese margen ya es área del
médico dermatólogo

159
VENTAJAS DE PEELING

✓ Bajo costo
✓ Simples de usar
✓ Corto tiempo aplicación
✓ Rendimiento.
✓ Rentables
✓ Puede combinarse con otras técnicas de rejuvenecimiento
✓ Versátiles

¿Cuáles son los efectos o beneficios?

- Mejora el aspecto general de la superficie cutánea
- Elimina las células muertas
- Atenúa las líneas de expresión
- Mejora manchas y cicatrices (cuando son epidérmicas)
- Estimula la producción de colágeno y elastina
- Regula la secreción sebácea (en nuestros pctes adolescentes o mujeres menopáusicas que
aumenta producción de grasa podemos ayudar con peeling, adolescentes suelen ser tratados
con antibióticos, pero puede ayudarse con peelings superficiales)
- Estimula la regeneración celular
- Mejora la distribución de las fibras de colágeno y elastina.

INDICACIONES DE QUIMIOEXFOLIACION

✓ arrugas faciales
✓ fotoenvejecimiento
✓ acne
✓ cicatrices de acne.
✓ hiperpigmentaciones
✓ queratosis actinica
✓ queratosis seborreica
✓ verrugas planas
✓ rosacea
✓ trastornos post irradiacion

160
 Existe una sociedad, se creo el 2012, que es la Ips,
sociedad internacional de peeling, que se dedica a
los parámetros de cómo hacer la práctica clínica de
peelings, en medicina estética.

Su actual Presidente es: Dr. Oliver Kreyden de Suiza

MISIÓN

- mantener los más altos estándares posibles de educación médica

relacionados con el peeling químico en medicina y cirugía estética.
- Promover los más altos estándares posibles en la práctica clínica, educación e
investigación en peelings químicos.
- Promover los más altos estándares de atención al paciente y alentar el interés
público relacionado con las exfoliaciones químicas.
- Proporcionar un foro para desarrollar relaciones entre los profesionales de
peeling químico en todo el mundo y fomentar el intercambio de ideas e
investigaciones relevantes para el peeling químico.

EXFOLIACIONES QUÍMICAS
Es un procedimiento en el que se aplica una solución química directamente a la piel.

Usos:

- Desvanecer marcas oscuras o manchas

- Incluso el tono de la piel
- Suavizar la textura de la piel
- Disminuir las arrugas
- Mejorar el acné y protuberancias
- Exfoliar poros tapados
- Reducir apariencia de poros dilatados
- Suavizar cicatrices deprimidas.

Por lo general se realizan en la cara, pero también son apropiados para cualquier área del cuerpo
que pueda necesitar ayuda para disminuir estas imperfecciones.

Las exfoliaciones químicas funcionan eliminando las capas externas dañadas de la piel. Quitan las
capas superficiales de la piel, el estrato córneo o la epidermis superior. También pueden estimular la
producción de colágeno en la capa dérmica de la piel. La profundidad del procedimiento de
exfoliación depende del producto químico utilizado, el tiempo en el producto químico permanece en
la piel y la intensidad con que se aplica la solución.

161
EFECTOS DE LOS PEELING (IPS)

✓ Estimula regeneración de epitelio y colágeno

✓ Regulariza el grozor epidermal y simetria de papilas.
✓ Ellos disminuyen el estrato corneo.
✓ Ellos producen nuevas capas de colageno eninterface dermoepitelial.
✓ Incrementa la produccion de glicosaminglicanos
✓ Comedolisis
✓ Inhibicion de sintesis de melanina

CLASIFICACIÓN DE LOS PEELING SEGÚN PROFUNDIDAD DE ACCIÓN:

- Muy superficial: destrucción del estrato

córneo
- Superficiales: produce una destrucción
del estrato córneo y epidermis
(propongo trabajar hasta esta
profundidad, más ya es de uso médico
especialista)
- Medios: produce una destrucción total
de la epidermis y total o parcial de la
dermis papilar.
- Profundos: produce una destrucción total de la epidermis y de la dermis
hasta el estrato reticular medio.

Superficial Medio Profundo

- Acné superficial - Corrección de arrugas y - Arrugas medias a

- Foliculitis cicatrices de acné de profundas
- Arrugas suaves profundidad leve a media - Queratosis
- Poros dilatados - Manchas de origen solar - Manchas solares
- Tratamiento de la - Melasma intensas
piel grasa - Pecas, léntigo, - Etapas iniciales de
hiperpigmentación cáncer de piel.
postinflamatoria.
- Como paso previo a otros
procedimientos (lifting, rellenos
o microdermoabrasión)

162
MECANISMO DE LOS PEELING QUIMICOS
1. FASE INFLAMACION Y COAGULACION
2. FASE REEPITELIZACION
3. FASE DE GRANULACION
4. FASE NEOANGIOGENESIS
5. FASE DE REMODELACION

“ Factores solubles en la fase inflamación que activan los neutrófilos los primeros 3 días y en el
tercer y décimo día empiezan a actuar los macrófagos. Inmediatamente a nivel basal, este 40% de
queratinocitos basales empiezan a proliferar para producir esta reparación.
Después tenemos la etapa de granulación donde se forman entre el segundo y tercer día y empieza
los fibroblastos a producir una sustancia para poder reparar.
La neoangiogénesis es muy importante, se producen más vasos sanguíneos para irrigar oxigenar y
llenar de nutrientes esta zona agredida.
Remodelación con granulación, colagenasas se van ordenando.

MECANISMOS DE LOS PEELING

1.Alteración de epidermis por estimulación química.

2.-La hiperemia produce aumento oxigenación y nutrición

3.-Las cels cutáneas alteradas producen mediadores inflamatorios, facts de crecimiento y estimulan
las enzimas

4.-Aumenta la actividad mitótica de cels basales}

5.-Se crean nuevos vasos sanguíneos y aumenta la actividad de los fibroblastos eso hace que se
produzca más colageno, elastina y glicosamin glicanos.

6.-Se regeneran todas las capas de la piel y mejora las estructuras de la dermis

7.-Se restablece una gradiente de ph correcto.

163
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EFICACIA DE UN PEELING
LIGADOS A LA SUSTANCIA: Tipos de sustancia química y su concentración.

LIGADOS A LA FORMULACION: PH de solución, tecnología formulativa, sistema de aplicación.

LIGADOS AL OPERADOR: Numero de pasadas sobre el área, tiempo de exposición, preparación

de la piel antes de peeling.

LIGADOS AL SUJETO: Tipo de piel, fototipo, raza, área anatómica, y tipo de lesión a tratar.

Recomienda realizar una limpieza previa: Limpieza con acetona, glicólico 1% o resorcina al 0,03%,
para que sea pareja la fórmula de como aplicamos en esa área el peeling

AGENTES QUIMICOS MAS USADOS

Alfa Hidroxiácidos (AHA): Ácidos Carboxílicos orgánicos constituidos por

Un grupo hidroxilo alfa, se origina en las frutas. SON HIDROFILICOS

▪ Ac. GLICOLICO (CAÑA DE AZUCAR) el más usado, molécula pequeña, hay que estar
atentos al tiempo, estar al lado del paciente para desactivar a tiempo y que no pase a un
peeling medio o profundo.
▪ Ac. LÁCTICO (LECHE) hidratante
▪ Ac. CITRICO (FRUTAS CITRICAS)
▪ Ac. MALICO (MANZANAS, UVAS)
▪ Ac. PIRUVICO (ALFA CETOACIDO)
▪ Ac. TARTARICO (UVA)
▪ Ac. MANDELICO (ALMENDRAS) partícula grande, ideal para problemas de acné.

164
Complicaciones
- Falta de uniformidad en la descamación
- Eritema persistente
- Melanosis postinflamatorias (por no contemplar fototipo del pcte)
- Reacciones acneiformes
- Hipopigmentaciones
- Infecciones
- Cicatrices queloideas
- Herpes labial

Contraindicaciones
- Dermatitis
- Herpes labial
- Infecciones cutáneas
- Heridas abiertas
- Láser reciente o depilación
- bronceado

165
Coléga, use un posillo de vidrio, no de plástico al poner el peeling.

Vaselina para áreas delicadas: ala nariz, comisura labial, arruga.

166
Frosting es bueno o malo, depende de su objetivo, de lo que queremos lograr.

167
Todo esto requiere de estudio, de preparación. Esperamos sembrar la semilla para que aprendan.

Por eso es por lo que en el diplomado de procedimientos restaurativos y preventivos del sistema
estomatognático de la Universidad San Sebastián queremos invitarlos a conocernos, tenemos un
proyecto en que incluimos en el programa más temas.

PREGUNTAS

- ¿Recomendación post tratamiento?

Instruir al pacte que si se somete el bloqueador es esencial, pero deben elegir un buen
bloqueador, contra rayos UVA y UVB.

- ¿Se pueden mezclar estos peelings en la misma sesión o se debe esperar entre
ellos?
Normalmente los peelings muy superficiales se pueden hacer cada 15 días, yo he sugerido a
mis alumnos que lo unan a la mesoterapia, el mejor resultado es peeling + mesoterapia como
dos hermanos, citarlos 1 semana peeling, 1 semana mesoterapia. Hacerlos combinados
solamente la primera sesión, con la piel virgen.

168
169
 Cómo se distribuirá esta presentación, lo podemos ver a continuación:

1. Efectos de la RUV: inflamación y estrés oxidativo

2. Estrategias de suplementación y mecanismos fotoprotectores

Efectos positivos y negativos de la exposición al sol

Esta primera imagen muestra las diferentes posibilidades que tiene la radiación ultravioleta de
impactar en nuestra piel, lo deseado está en verde en la parte de arriba y fundamentalmente se vincula
a la síntesis de vitamina D, nuestra población es carente de vitamina D y eso puede traer una serie de
consecuencias.

En la parte de abajo, marcado de color rojo se señalan los puntos críticos vinculados a la radiación
ultravioleta, particularmente asociado a procesos inflamatorios y en una segunda instancia a la
formación de especies reactivas del oxígeno, estas especies reactivas del oxígeno van a tener un
impacto directo en aspectos de foto envejecimiento, puesto que generan o favorecen la degradación
de las proteínas de las matrices extracelulares, la aparición de manchas y arrugas. Por otro lado, las
especies reactivas del oxígeno son verdaderos motores mutagénicos que pueden dañar el DNA,
cambiar los marcos de lectura y a través de ello conducir patologías como cáncer.

170
¿Qué características tiene la superficie donde impacta la RUV?:
Piel

✓ El colágeno es la proteína más

abundante de la piel, constituyendo el
90% del peso seco de la piel.
✓ El tejido adiposo (hipodermis),
tiene funciones aislantes, aporto de
fuente energética y almacena lípidos
bioactivos: ácido araquidónico (AA) y el
ácido eicosapentaenoico (EPA).

171
¿Cómo es el metabolismo lipídico de la piel en lo que respecta a los ácidos
grasos del tipo omega 3?
Los tratados de nutrición, señalan que el ácido linoleico (ALA) es un ácido graso esencial y a partir de
él se pueden obtener distintos ácidos grasos donde el EPA y DHA constituyen los ácidos grasos
omega 3 de tipo funcional a nivel de la piel las desaturase de tipo delta-6 y delta-5 tienen mu muy baja
actividad y por ello la biosíntesis de EPA a partir de ALA es extremadamente baja y se ha estimado
que es entorno al 0,2%, a nivel orgánico la bioconversión de ALA a EPA se estima entorno al 1% por
lo tanto la piel es uno de los tejidos que menos bioconversión presenta,

¿qué es lo que pasa ahora con ese porcentaje de ácido alfa. linolenio? es que va con los objetivos
principalmente de proveer de energía a través de la beta oxidación, el Epa en consecuencia va a ser
fundamentalmente de origen hepático, es decir, de origen nutricional, el EPA que nosotros
consumimos va ir a dar cuenta de la cantidad de Epa que tengamos en la piel en términos estándar
los niveles de EPA en la piel pueden ser inclusos menor al 2%

Respecto a estos sustratos lipídicos ellos pueden interaccionar con distintas enzimas para generar
lípidos bioactivos, y en este marco las Cox 1 Y 2 tienen una afinidad distinta para estos sustratos, el
ácido araquidónico un ácido graso del tipo omega 6 cuyos lípidos bioactivos son fundamentalmente
proinflamatorios, llevan la mayor afinidad posible, de hecho tal como yo señalaba en esta figura, la
afinidad por el EPA por las Cox del tipo 1 es aproximadamente de un 10%, yo lo marco con una flecha
aquí, un poquito más pequeña respecto a la afinidad con el ácido araquidónico y respecto de al cox
tipo 2 que es inducible, la tasa de utilización de este sustrato es de entorno del 35% por lo tanto de
base nosotros tenemos lípidos bioactivos de características inflamatorios en mayor porcentaje, en
condiciones óptimas, los lípidos activos del tipo omega 6 a omega 3 deben estar en una proporción
de 5 es a 1 eso es lo ideal.

172
¿qué es lo que ocurre? Por lo tanto, es que existe una verdadera competencia del EPA con el ácido
araquidónico para generar mediadores antinflamatorios y contener de alguna forma los procesos que
no so deseados,

173
En condiciones normales la fosfolipasa A2 toma como sustrato los fosfolípidos que se encuentran en
las membranas plasmáticas, liberan los ácidos grasos omega 6 y por lo tanto son sustratos para la
COX y lipooxigenasas, como he indicado la proporción omega 6 y omega 3 debe estar en torno a 5
partes de omega 6 por una parte de omega 3.

y lo que ocurre es que cuando la radiación ultravioleta incide sobre nuestra piel en alta intensidad,

174
la actividad y presencia de fosfolipasas A2 aumenta, por lo cual, si hay mayores niveles de omega 6,
la presencia de lípidos activos derivados de este ácido graso aumentan y por lo tanto cuando al haber
mayor afinidad y mayor masa las proporciones cambian en forma abrupta y la presencia de los lípidos
activos

y por lo tanto cuando al haber mayor a fin y mayor masa.

las proporciones cambian en forma abrupta y la presencia de los lípidos activos de tipo inflamatorio
son predominantes

175
Que es lo que ocurre por otro lado respecto a la radiación ultravioleta,

es que la radiación ultravioleta genera un aumento en las especies reactivas del oxígeno ROS

176
Y se ha descrito que los ROS son capaces de activar el factor transcriptancional capa beta.

Cuando este factor trascriptacional se activa es capaz de viajar hacia el núcleo, unirse a sitios
reguladores y favorecer la expresión de Cox tipo 2, interleuquinas y metroproteasas, estas últimas
son proteínas con actividad catalítica que puede degradar proteínas de la matriz extracelular, como
por ejemplo colágeno, por lo tanto, las especies reactivas del oxígeno pueden alterar la presencia de
la proteína fundamental de nuestra piel.

177
estas especies reactivas del oxígeno, si bien pueden favorecer la vía transduccional de las no se
quinasas y a su ve activar la proteína activadora de tipo 1, que es lo que ocurre con esta proteína
activadora de tipo 1 corresponde a un dinero de dos proteínas que a su vez pueden ser reguladas
por una tercera, pero con aumento de la expresión de las especies reactivas del oxígeno , se
favorece significativamente la activación de esta proteína activadora de tipo 1, como buen factor
transcriptacional es capaz de viajar al nulo y en este caso los genes que activan

pero con aumento de la expresión de las especies reactivas del oxígeno, se favorece
significativamente la activación de esta proteína activadora de tipo 1,

178
como buen factor transcriptacional es capaz de viajar al núcleo y en este caso los genes que activa
están vinculados fundamentalmente a proliferaciones y metástasis

En consecuencia las especies reativas del oxigeno atuan como motores mutagenios y motores de
envejecieminto.

179
HOY día hemos tenido un día lluvioso, no obstante en el invierno por lo general estamos expuestos
a muchísimo material particulado y este material particulado no es inerte, es un material particulado
reactivo, cuando el material particulado sube a la atmosfera cambian sus condiciones fisicoquímicas,
mejora su polaridad y por lo tanto al entrar en contacto con el tejido pulmonar profundo puede
ingresar a la circulación sanguínea y distribuirse a nivel sistémico, sumativo este material particulado
tiene la capacidad de adquirir la posibilidad de absorción de hidrocarburos policíclicos aromáticos
provenientes también de la combustión de productos focis y por lo tanto esta absorción puede ser de
tipo transitoria, liberando parte de esos hidrocarburos policíclicos aromáticos a distintos tejidos
blancos y siendo la piel uno de ellos de forma sistémica

Polución e impacto en la salud de la piel

Pero además, este material particulado con el fenómeno de absorción de estos hidrocarburos
policíclicos aromáticos pueden tomar contacto con nuestra piel y por lo tanto generar un efeto tópico
sobre ella, dicho lo anterior, estos hidrocarburos policíclicos aromáticos no son inertes, son reactivos
y una d las reactividades que adquiere es a través de su contacto con la radiación ultravioleta y como

180
se muestra en esta figura, estos hidrocarburos pueden generar y favorecer la generación de mayor
cantidad de especies reactivas del oxígeno.

Efecto de la RUV sobre los hidrocarburos policíclicos aromáticos

¿Cuáles son las estrategias de suplementación y que mecanismos fotoprotectores se han

propuesto?

En primer término, voy a hacer referencia a los trabajos que ha desarrollado la doctora Lesley Rhodes,
de la universidad de Manchester, donde ella estudiaba por muchísimo tiempo distintos productos
alimenticios que nos pueden ayudar a mejorar nuestro umbral de resistencias frente a la radiación
ultravioleta, este trabajo fue publicado el año 2014, corresponde a un estudio clínico donde se busca
el impacto de la ingestión de EPA , un omega 3, frente a síntesis de eicosanoides y cuyo sustrato esta
mediado por la Cox y la lipooxigenasa.

Pueden ver que la tabla, en condiciones normales en condiciones control los niveles de ácido
araquidónico en la membrana de glóbulos rojos están entorno al 12 y 13 %, los niveles de EPA muy
bajos entorno al 0.9% y la razón acido araquidónico / EPA en un valor de 15/1, yo señale previamente
que lo deseado es 5 partes de araquidónico por una parte de EPA es decir estos pacientes tiene un
estándar de inflación basal subclínico de base, de forma sumativa se evaluó a través de biopsia los
niveles de ácido araquidónico / EPA y la razón ácido araquidónico /EPA en dermis y se observó un
factor similar en torno a 11 partes de ácido araquidónico con EPA.

Este estudio suplemento un grupo de pacientes durante 12 semanas con 5 gramos de EPA, 12
semanas es un valor coherente, puesto que el estado estacionario de los omega 3 se alcanza luego
de 28 dias de suplementación y luego de estas 12 semanas ellos observan que los niveles de EPA
aumentan de forma significativa aun 3,6%( eso todavía es bajo), no obstante se observa un resultado
de la biodisponibilidad de EPA y lo que es aún más interesante es que la razón acido araquidónico y
EPA tanto en membran de glóbulos rojos como en piel cambien de un 15/1 a un 4/1 y de un 11/1 a
5/1 eso tuvo un impacto directo en la respuesta inflamatoria frente a la radiación ultravioleta.

181
Ustedes pueden ver en esta tabla, cómo los mediadores de los lípidos bioactivos, los ecosanoides
inflamatorios derivado de ácidos araquidónico y derivados de EPA cambiaron su respuesta luego de
la exposición a radiación ultravioleta en condición control y en condición de suplementación y en
definitiva ustedes pueden ver si las condición inicial de estos mediadores estaba en un orden de 27/1
que con radiación ultravioleta aumentaba a 47 partes de mediadores infamatorios a una parte
antiinflamatoria en los pacientes que fueron suplementados llegan a una condición mucho mejor que
incluso que la basal, donde son 12 partes inflamatorias por una antinflamatoria, lo que de alguna forma
muestra una mejor respuesta de la piel frente a este estimulo .

Recientemente en diciembre del año pasado, el grupo de la doctora Rhodes publicó un segundo
trabajo en una influyente revista del área de la bioquímica, donde ellos evaluaron la dinámica del
lipidoma de la piel en respuesta a la suplementación con omega 3, ellos tomaron epidermis y dermis
de pacientes a través de biopsia, donde de un punto de vista conceptual se saben que existen tipos
celulares distinta donde el perfil nutricional está influenciado por la nutrición y la pregunta fundamental

182
que se hicieron ellos es: EPA O DHA LOS OMEGA 3 que tienen impacto en mejorar los umbrales de
resistencia frente a la radiación ultravioleta .

En este estudio, ellos desarrollaron un modelo experimental en vivo con pacientes, donde evaluaron
en piel caucasica hicieron un barrido de respuestas de esta piel, frente a radiación ultravioleta de 8
a 80 mJ/cm3 para determinar el humbra del reaccion de quemedura.

Es con ello estandarizaron como iniciamente responde la piel, posteriormete sometieron 3 veces este
umbral de quemadura de la piel en los pacientes para inducir un estimulo inflamatorio y realizaron
mediciones de mediadores inflamatorio y antiinflamatorios luego de 24 a 72 horas,

183
seguido de ello los pacientes fueron suplementados un grupo de ellos con EPA 3,5 gramos al día por
10 semanas y otro grupo con DHA 3,5 gramos al dia por el mismo tiempo, la biodisponibilidad del
omega 3 fue evaluada a traves del indice que se mide en membran de globulos rojos, donde se
observo que los pacientes pasaron de un 4% de omega 3 a aproximadamente a un 8% lo que muestra
quela biodisponibilidad existio, de la forma que la piel tiene ya una configuración lipidica distinta previa
a nuevamente someter al mismo estimulo de deteccion de quemaduras,

Estos pacientes luego de el estimulo fueron medidodos nuevamente 24 y 72 horas

184
La imagen más importante del paper es la que yo presento a continuación, donde se observa que los
lípidos bioactivos derivados de EPA aumenta significativamente como respuesta a la
suplementación en colores lilas oscuros, significa que los niveles de concentración son mayores y
los niveles más cremas significan niveles de concentraciones menores, un efecto opuesto o distinto
se observó con los pacientes que fueron suplementados con DHA, que ustedes pueden ver los tonos
de los colores, donde claramente, los mediadores bioactivos derivados de DHA no aumentaron
significativamente, algo (altivo o activo no se entiende) a este tratamiento con EPA fue que varios
mediadores inflamatorios derivados del ácido araquidónico disminuyeron sus niveles de
concentración en piel cuando fueron suplementados con EPA, es decir los productores de estos
trabajos plantean que existe una verdadera competencia entre los lípidos derivados de EPA y lípidos
derivados de ácido araquidónico

185
De este trabajo y otros, los autores señalan que el suplemento de EPA es efectivo para incrementar
los mediadores antinflamatorios respecto al DHA, nosotros en el área de fisiología y la bioquímica,
buscamos saber cuáles son los lípidos influyentes antiinflamatorios del omega 3 en distintos sistemas,
tal como el DHA cumple un rol importante en el desarrollo neuronal, el EPA cumple un rol importante
a nivel cardio-metabólico y estos trabajos mostraron que el EPA es el ácido graso omega 3
fundamental para mejorar la respuesta de la piel frente a la radiación ultravioleta, en este sentido todos
los lípidos bioactivos aumentan en un 108%. Además, respecto de los derivados del ácido
araquidónico, como señalé, los fosfolípidos que son los sustratos de las fosfolipasas y luego parte de
los derivados de la ciclooxigenasa y la lipoxigenasa están compitiendo entre el hepa y el ácido
araquidónico. Recordemos que los fosfolípidos son sintetizados a nivel del retículo endoplásmico y
una vez que la nutrición con HEPA es mayor los fosfolípidos por lo tanto tienen mayor porcentaje de
omega 3 respecto a omega 6.

Previamente señalé que las especies radicalares del oxígeno pueden activar el factor transcripcional
n, f, kappa, beta. Y la literatura semana que HEPA es un ácido graso que no solamente puede
biosintetizar principios reactivos antiinflamatorios, sino a que además tiene el atributo de inhibir la
activación de este factor transcripcional de características inflamatorias. Además la literatura describe
que HEPA es capaz de activar el factor transcripcional Nrf2 y producto de la activación de este factor
transcripcional es que aumenta el pool de enzimas antioxidantes como por ejemplo la superóxido

186
dismutasa y el glutatión dismutasa, de tal forma que desde estre punto de vista el HEPA presenta
efectos antioxidantes de una forma indirecta.

Laliteratura también mostró en un articulo publicado el año 2018 que el pool de enzimas antioxidantes
y a consecuencia de ellas la expresión y activación del factor trancipcional Nrf2, cumplia un rol crítico
en la defensa antioxidante de origen de pulucion ambiental, puesto que las grades metropilis que
sufren de esta contaminación como Santiago, nuestra defensa antioxidante va a cuplir un rol frente a
esto. Es importante destarcar también la fuente de estrés oxidativo y especies de oxigeno son
multiples, incluyendo a aquellas personas que son fumadoras, aquellas persona sque tienen un
envejecimiento fisiologico mayor producto de un mal funcionamiento mitocondrial por ejemplo.

187
¿Qué más se ha descrito?

Es que Ap1, que es un factor transcripcional que también promueve la foto envejecimiento y la
proliferación descontrolada es que HEPA y DHA, también son capaces de inhibir su activación, por lo
tanto DHA aun cuando tiene un rol menormente destacado, desde este punto de vista, se ha descrito
como un factor que puede ser de interés para este control.

Un resumen señala lo siguiente:

Otros antioxidantes que son destables de señalar son los polifenoles, donde las delfinidinas, presentes
en, por ejemplo, el maqui tienen la capacidad de control y estabilizar las especies radicales del
oxígeno y donde existe una relación estructura -actividad muy destacada, por una parte, estas
delfinidinas que son fenoles con varios grupos hidroxilos, tienen una alta capacidad antioxidantes, por
ejemplo el orac puede superar fácilmente las 5000 microgramos de troleos equivalentes por gramo
de producto, es decir una capacidad antioxidante muy elevada y existen estudios que demuestran la
protección frente a la lipoperoxidación frente a la radiación ultravioleta.

188
Siempre es importante saber que otros antioxidantes y como comparamos estos flavonoides
derivados del maqui. Estos estudios publicados el año 2015 y respaldados el año 2019, mostraron
que el maqui presenta una alta concentración de polifenoles, respecto al calafate y respecto al
arándano. Además, el maqui demuestra tener concentraciones de Antocinidinas y por ello la actividad
antioxidante del maqui es elevada.

Tal como el omega 3 presenta una alta biodisponibilidad y eso se puede medir a través del índice de
omega 3, la biodisponibilidad de las delfinidinas también se ha medido y este es un trabajo que se
publicó por un grupo alemán el año 2018 y publicado en la revista nutriente, donde muestran que las
curvas de biodisponilidad de las delfinidinas muestran y señalan que las concentración máxima se
alcanza a los 30 minutos y a la hora, dependiendo de la dispersión del paciente en alcanzar
concentraciones máximas. Y si ustedes se fijan la cianidina que otro de los compuestos presentes en
las especies de maqui, uno puede pensar que son curvas similares, pero si ponemos atención en el
eje Y, pueden ver que los niveles de concentración que alcanzan las delfinidinas son

189
significativamente mayores. El área bajo la curva en consecuencia es significativamente mayor en las
delfinididas respecto de las cianidinas y la concentración máxima como pueden observar en el grafico
que se presenta abajo a su derecha también es significativamente mayor. Por lo tanto, la capacidad
antioxidante del maqui se basa fundamentalmente en las delfinidinas y esto está vinculado a que es
una molecula hidrosuluble y además de ello tener una relación estructura-actividad muy vinculada a
la defensa antioxidante.

Los antioxidantes en definitiva buscan controlar la lipoperoxidación que generan las especies
reactivas del oxígeno, la condición mutagénica que generan las especies reactivas del oxígeno y la
regulación negativa del colágeno presente en la piel. Es importante siempre señalar que el colágeno
es una proteína muy abundante en la piel, si nosotros entramos a analizar la piel, el 90% está
configurada por colágeno, que es una macromolécula sensible a estrés oxidativo y es sensible a los
altos niveles de glucosa. De hecho el colágeno se puede caramelizar o glicosilar dependiendo la
literatura que ustedes hayan leído y este colágeno glicosilado y oxidado constituye un factor de
envejecimiento muy significativo. No solamente las delphinidinas tienen efecto antioxidante, sino que
además existen otros productos que configuran defensa antioxidante como por ejemplo el Selenio,
es un mineral vital en la mantención del sistema glutatión, la vitamina E tienen una actividad
antioxidante de tipo lipídica, es un antioxidante liposoluble, la vitamina C que además de cumplir roles
del sitema inmune, También tiene actividad antioxidante, la cúrcuma tienen un potente efecto
antioxidante antiinflamatorio la ubiquinona un lipido derivado de la síntesis del colesterol cumple un
rol vital en la cadena trasportadora de electrones y en ese marco tiene efectos antioxidantes
destacados y el resveratrol que nosotros podeos encontrar en el Vino tinto también tiene un potencial
antioxidante que puede ser muy destacado, todo estos que estoy mencionando están ampliamente
respaldados por la literatura que yo señalo en esta diapositiva

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Antioxidantes disminuye el daño en membranas y el envejecimiento inducido por RUV

Como resumen de esta presentación:

- El daño en la piel inducido por la radiación ultravioleta estar caracterizado por estrés oxidativo,
inflamación y envejecimiento.
- La razón omega 6/omega 3 determina la capacidad de respuesta frente a procesos
inflamatorios
- En la piel los niveles de omega 3 funcionales, es decir los EPA provienen fundamentalmente
de ingesta dietaria, nosotros debemos consumir pescados, por lo menos 3 veces a la semana
o bien suplementarnos el índice de omega 3 adecuado permite modular la expresión génica,
- Les mencione el ErF 2 como un factor transcriptacional positivo frente al control del estrés
oxidativo y negativamente controlar aquellos factores transcriptacionales de características
inflamatorias como en NF KAPPA BETA
- Por otra parte, los antioxidantes naturales derivados del maqui tienen un potencial
antioxidante, muy importante relacionada a su estructura química y que además presentan
una elevada biodisponibilidad los polifenoles corresponden a antioxidantes hidrosolubles y
cuya capacidad antioxidante se puede encontrar ampliamente distribuida en distintas frutas,
verduras y por cierto también existen suplementos para ello.

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PREGUNTAS

1. “El maqui” ¿Cuántos gramos diarios? O como se puede tomar, un kilo de maqui equivale
a cuantos, comprimidos, que suplementos se recomiendan en realidad.
El extracto de maqui afortunadamente ha sido catalogados como seguros por la FDA de los
estados unidos, tienen categoría grasa, por lo tanto, es un producto que se puede utilizar, sin
mayor temor, ¿cuánto utilizar?, la literatura señala que aquellas personas que utilizan 200
miligramos de extracto de maqui y que por lo tanto contienen altos niveles de alfanidina al
día, está altamente protegidos frente al estrés oxidativo, no obstante se recomienda que estos
suplementos se utilicen unos 15 minutos antes de la ingesta de alimentos, porque se ha
descrito que las alfanidinas pueden bloquear el trasportador de glucosa que se encuentran en
nivel intestinal por lo tanto estas alfanidinas o solamente tiene efecto antioxidante sino que
disminuyen la absorción de glucosa y por ello aquellos pacientes que tienen resistencia a la
insulina o presenta una hiperglicemia complementa la función antioxidante con este atributo,
200 miligramos a mí me parece que es razonable al día, ahora cuando una persona está
consumiendo frutas de forma apropiada, en concentraciones prudentes, tal vez no requiera
un suplemento, no obstante la realidad es diferente.

2. ¿El maqui es fotosensible?

SI, los productos del maqui, como fruto, desarrollo los antioxidantes precisamente por la alta
radiación ultravioleta que recibe, por lo tanto si nosotros estamos sometiendo un producto con
tal de antioxidantes constantemente la radiación ultravioleta se va a empezar a consumir el
poder antioxidante antes de poder ser utilizado, por lo tanto estos productos deben ser
protegidos de la luz en todo momento.

3. Me encanta el congreso, quería hacerle una pregunta a Miguel, quería saber si conoce
sobre evidencias respecto a la aplicación tópica o inyectable de los antioxidantes que
menciono.
Esta descrito fundamentalmente a nivel sistémico el uso de estos antioxidantes, yo no visto
ningún trabajo que muestre el uso tópico del maqui, siempre he visto, la utilización a nivel
sistémico mediante capsulas suplementarias.

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4. En cuanto al omega 3, ¿Qué dosis diaria recomienda?
De un punto de vista nutricional se señala que las personas deben consumir el equivalente a
3 porciones de pescado diario esto son 500 miligramos al día, no obstante en la literatura
establece que eso es muy poco, por lo tanto una persona debería consumir mínimo 1 gramo
al día de omega 3 M-I-N-I-M-O! y aquellas personas que tienen riesgo de desarrollar
enfermedades crónicas por antecedentes familiares o ya están en una condición metabólica
deteriorada deben tomar 2 gramos al día de omega 3, los efectos del omega 3 son dosis
dependiente y además un producto seguro por lo tanto tomar 2 gramos al día o3 gramos,
lejos de ser perjudicial, va a ser muy favorable para el organismo.

5. En cuanto al vino tinto

muchos nutricionistas señalan que una copa al día con los alimentos aporta u nivel de
antioxidantes que puede ser muy favorable, otros señalan que el nivel de alcohol que puede
aportar el vino tinto no necesariamente va a ser favorable dependiendo del paciente, siempre
hay que evaluar la condición del paciente en este marco y si el paciente tiene un hígado
comprometido con una esteatosis o está comprometido con un nivel de inflamación, tal vez el
vino tinto no es la mejor idea.

6. El colágeno como suplemento ¿es efectivo, es recomendable?:

Si, existen varios estudios de la literatura que muestran los beneficios del aporte de colágeno
siempre y cuando este colágeno tenga un pajo peso molecular y allá tenido un buen
tratamiento como suplemento, los suplementos del colágeno de bajo peso molecular y que
han sido apropiadamente tratados van a aportar los aminoácidos que permiten favorecer la
síntesis del colágeno, cuáles son esos: la glicina, la prolina, la lisina y la hidroxipolina*

¿Por qué son tan relevantes estos aminoácidos? Porque cuando los fibroblastos quiera
reponer los niveles de esta proteína requiere sustrato, pero no cualquier aminoácido, requiere
los aminoácidos críticos para la síntesis del colágeno y que son los que he mencionado, por
otro lado cuando un suplemento de colágeno se entrega no solamente absorbe aminoácidos
libres sino que puede absorber bipeptidos y tripéptidos de glicina, lisina, prolina, etc y que ha
demostrado favorecer distintos procesos del metabolismo, no solamente a nivel de tejido
cartilaginoso sino que también a nivel del tejido óseo, hay un estudio realizado por la clínica
orlandelr, donde aplico un suplemento de colágeno de muy bajo peso molecular, donde ellos
observaron una disminución significativamente de las arrugas, este producto si se puede
aplicar en forma tópica y forma sistémica y observar una disminución significativa de las
arrugas faciales a partir del 3 mes de aplicación.

7. Algún cuidado o hay que descansar con algún suplemento:

Si, la verdad es que no se aconseja suspender una ingesta de suplementos como el omega 3,
puesto que aportan ácidos grasos esenciales o semi-esenciales;
Por lo tanto y por otro lado el uso de los lípidos bioactivos derivados de omega 3 empiezan a
ser consumidos inmediatamente, no se recomienda descansar del omega 3, esto debe ser
una ingesta constante crónica, permanente en caso de los antioxidantes es lo mismo, algunos
autores señalan que luego del estrés oxidativo si se sobre consume antioxidantes puede
ocurrir un estrés reductivo, la verdad es que eso es una condición teórica y no es fácil
encontrar un estrés reductivo puesto que las fuentes de estrés oxidativo son múltiples y en
el caso del colágeno que se mencionó anteriormente el recambio del colágeno no está muy
favorecido conforme pasan los años, por lo tanto aportando sustratos base para la síntesis de
colágeno en forma constante y permanente, lejos de ser perjudicial es muy favorable.
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8. Respecto a la vitamina C:
Bueno la vitamina C también cumple múltiples funciones , no solamente a nivel del sistema
inmune, sino que además constituye parte de la fuerza antioxidante y conversa muy bien con
el restableciendo de la vitamina E de forma en que pueda ayudar a sus funciones, es decir la
vitamina C con la vitamina E conversan muy bien desde un punto de vista fisiológico, pero
además la vitamina C tiene un rol en la síntesis del colágeno , por lo tanto aun cuando la dosis
diaria de una persona normal sana pueden ser hasta 250-500 miligramos al día, en una
persona que está sufriendo un cuadro infeccioso, y particularmente quiero referirme a la
epidemia que está ocurriendo acá, hay autores que señalan que aquellas personas que están
pasando por Covis-19 deben tomar hasta 2 gramos al día de vitamina C.

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195
Procedimientos de Armonización facial y la obligación de
resultados

Existen algunas consideraciones y advertencias con respecto al ejercicio en la armonización

facial, siempre existe según lo que dicen las estadísticas que hay un numero de
procedimientos que tendrá complicaciones y en algunos de ellos conlleva incluso a fracturar
la relación odontólogo paciente pudiendo terminar en escenas de naturaleza defensoría o
demandas.
Es así que cobra importancia para el clínico conocer este tema.
No pretendo abarcar en detalle el concepto de obligación(jurídica) y sus clasificaciones, pues
para los abogados estudiamos un año lo que es derecho de obligaciones en la facultad.
Hay múltiples clasificaciones de derecho de obligaciones, como civiles y naturales,
condicionales a plazo modales y otras
Existe una clasificación que abordaremos brevemente, por la importancia que tiene en el
ámbito médico y odontológico la relación contractual que se produce entre el paciente y el
odontólogo.
Debemos advertir que la clasificación de medios y resultados no es legal no está en los
códigos civiles, sino que es doctrinaria y jurisprudencial que se basó en el código de Andrés
Bello que rige en nuestro país y Sudamérica, en general tubo una construcción legal ósea se
ha basado en la jurisprudencia de los tribunales y en la doctrina que los abogados han ido
escribiendo sobre esta clasificación.

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Es relevante esto pues eventualmente cuando algo en el tratamiento no sale como se
esperaba pudiese haber alguna demanda, reclamo o acción legal hace necesario entender
cuál es la responsabilidad del profesional frente a este tipo de situaciones.
Durante este congreso pude escuchar sobre ponencia de complicaciones que dicto desde
México Dr. Santaella y explicaba con respecto de las complicaciones que tenían estos
tratamientos y existe un tema estadístico que siempre generará complicaciones y algunas
podrán ser tratadas y otras pueden terminar en quiebre de relación entre profesional y
paciente y es relevante en estos casos saber que le es exigible al odontólogo en estos casos
de acuerdo al contrato , a que se obligan y como se obligan y como se clasifican una
evaluación de resultados.
Es así que la regla general de contratos de médicos y odontológicos es que lo pactado sea
una obligación de medios, siendo previo a esto un contrato que no es más que un acuerdos
de voluntades que es el consentimiento informado y que se perfecciona con el acuerdo de
las partes y es fuente de estas obligaciones ,en el ámbito medico se nutre de lo que han
pactado las partes pero también de lo que establezca la ley, y así hay muchas leyes como la
actual ley de derechos del paciente donde se establece en forma legal los contratos de
servicios médicos odontológicos y que habla del consentimiento informado, del registro que
hay que hacer en la ficha clínica donde estas obligaciones están normadas. Existe así siempre
en este modelo de contrato un acreedor y un deudor, en esta área de la salud existe
obligaciones reciprocas es así por ejemplo que existe una obligación del paciente de pagar
su tratamiento y por parte del tratante medico u odontólogo debe realizar el tratamiento y
será deudor de esta obligación, pero como la naturaleza tiene un foco en salud el deudor es
siempre el profesional que tiene que prestar esta atención de armonización facial.
Y cuando analizamos las obligaciones de medios el profesional se obliga a realizar sus
mejores esfuerzos para realizar el procedimiento que no garantiza el resultado, pero el
elemento central es cumplir su cometido de acuerdo con la lex artis para arribar a su
cometido, ósea el elemento central es realizar sin negligencia sin culpa su cometido esto es
la lex artis y es lo que en realidad nutre este concepto de obligaciones.
Sin embargo, en el otro concepto cuando comenzamos a analizar el concepto de resultados,
la calificación de obligación de resultados es excepcional y esto es así porque lo esencial es
el resultado prescindiendo de la diligencia o cuidado que hallamos puesto en esto y esto toma
importancia pues nos indica cuando hay un incumplimiento de resultado producto de una
prestación odontológica o de armonización facial. Y dependiendo del incumplimiento vamos
a poder ejercer el régimen de culpa aplicable
Existe en nuestra legislación 2 grandes tipos de responsabilidades una es por culpa ósea
negligencia y otra que la responsabilidad objetiva donde la negligencia no tiene una actividad
relevante sino se establece cual es la posición de resultado obtenido
Al análisis entonces es cuando se incumplió una obligación de resultado cuando no cumplo
con un resultado y cuando incumplo una obligación de medio cuando incumplo no logro con
la diligencia debida y en una demanda hipotética va depender que tipo de incumplimiento
que se alega .Si yo he incumplido, es diferente una obligación de medio ante una eventual

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demanda debo probar que fui diligente y obre sin culpa en cambio en una eventual demanda
por obligación de resultado debo probar que resultado se produjo.
Los invito a revisar lo que han dicho la jurisprudencia ósea los tribunales y es la inclinación
para calificar ciertos acciones o actos médicos como obligaciones de resultados, así como el
deber de información, uso de materiales y productos defectuosos, exámenes simples, cirugía
estéticas o perfectivas, procedimientos estéticos.
Existen varios ejemplos que se observan en la jurisprudencia donde prima un criterio de
obligación de resultados.
Es así como piensan nuestros jueces en base a estos fallos y para cerrar quiero marcar unas
consideraciones atingentes
La primera es que muchas veces vemos que contrato de prestación no se puede determinar
cuál fue el contrato acordado y es así que el consentimiento informado y la ficha clínica pasa
a ser una parte importante donde el contenido y las tratativas del fondo de lo que se quiso
hacer con el paciente. Aquí es importante siempre recordar esto que se observa que los
pacientes tienen apreciaciones subjetivas de su expectativas o ilusorias , así como pacientes
pueden llegar pidiendo “labios Kardashian” o pómulos al estilo angelina Jolie incluso ciertos
ideales que quieren verse y esto puede quedar en segundo plano a lo que es realmente una
armonización facial .Es fundamental propiamente por eso que las fotografías de antes y
después de las actuaciones que se ha realizado al paciente y la claridad de comunicarse
con el paciente y de lo que se quiere lograr con su tratamiento y lo que realmente se podría
logra.
Como segundo punto habrá un estándar de prueba mucho más complejo para el efecto de
estas prestaciones de carácter estético y las exigencias del actuar dentro de protocolos
adecuados y estrictos porque las técnicas respectivas eran prioridad porque las causales de
exculpación son bastantes más restringidas.
Y esta interpretación de nuestros jueces como tercer punto que es libre claramente provoca
que sea difícil el resguardo de los profesionales en materia de seguro de responsabilidad civil,
y así desarrollar pólizas porque son procedimientos de responsabilidad y cuesta mucho
encontrar pólizas y en general en temas estéticos no existen y generalmente estos
procedimientos son excluidos de las pólizas.
Existe dentro del trabajo como legal salud un trabajo conjunto con el colegio de dentistas
tenemos una póliza donde se incluye el plasma rico en plaquetas, toxinas y rellenos faciales,
pero temas puntuales otorgados por compañías de seguros
Es por eso cada día más difícil y deben ajustar su práctica a los protocolos, nutrirse de
capacitaciones y generalmente vincularse a estas sociedades científicas para que los
respalde en estas situaciones.
Muchas gracias por su atención.

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