Historia Clínica Sala de Emergencia

DEM-FOCEAS-001 Versión: 01
Fecha de aprobación: 30/11/2021

Información General

No. de Fecha 2022-11-02 Prioridad del triaje

Expediente 4444
Clínico Hora de llegada 07:49:45

Información Personal

Nombre: nombre nombes apellido apellido Apodo:

Sexo: Masculino Edad: 31 Fecha de Nacimiento: 1990-12-12 Cédula/Pasaporte/NUI: 123123

Aseguradora: 22 NSS: 4444 Grupo Sanguíneo:

Alérgico(a):

Dirección: CALLE 2 NO 25 EL MILLON

Nacionalidad: Teléfono: 809-537-0707

Via de llegada:

X Medios propios Paramédico:

9-1-1 Acompañante: rrrr
CRUE Parentesco: Teléfono: (668) 585-7744
Privada Dirección: CALLE 2 NO 25 EL MILLON
Ambulancia No._____

Motivos de la Consulta

Cefalea Tos Palpitaciones Hematemesis Disuria Melena

Mareos Epistaxis Nauseas Dolor torácico Hematuria Heridad arma blanca o arma de fuego

Fiebre Disnea Vomitos Dolor abdominal Diarrea otro:_________________________

Procedimiento 1

Historia de la Enfermedad Actual

este es una evaluacion

111111

Antecedentes

Origen de la Enfermedad

Enfermedad general Embarazo Enfermedad Profesional

X Accidente de transito Accidente Laboral otro:_________________________

Signos Vitales

TA: FC 34 SaO2 34 Escala de Coma de Glasgow

FR: 33 Pulso Temp 33 15

Examen Físico Relevante

Aspecto General: 1 Cabeza: 1

Cuello: 1 Tóraz: 1 Corazón: 1

Pulmones: 1 Abdomen: 1 Genitales: 1

Extremidades: 1 Ex. Neurológico 1

Tacto Rectal: 1

Examenes de Laboratorio e Imágenes

Laboratorios

Hemograma Glicemia Urea Creatinina Ex Orina TGO TGP

Troponinas CK CPK-MK TP TPT INR Gases arteriales

Sodio Potasio Cloro X Otros:____________________

Imágenes

EKG Rayos X Sonográfia TAC Indicar parte del cuerpo:_______________

Otras:___________________________

Diagnósticos
Suspecha de fractura cerrada sin desviación con dolor intensa o Rx de fractura

Manejo y Medicación de Emergencia

AAS 100 MG.

Procedimientos

Sutura Inmovilización Reanimación Nebulización Otros:__________

Interconsulta

No Si Especialidad:_________________________

Especialista:_________________________

Destino

Admitido Fallecido Fuga Alta Alta a petición

Referido a:___________________________

Médico Tratante Firma del Médico Exequatur Firma del Paciente o

Acompañante