Las características anatómicas y morfológicas inherentes de

Detección de factores localizados los dientes pueden tener un impacto significativo en el

relacionados con los dientes que manejo y el pronóstico del diente o los dientes
involucrados. Para diagnosticar adecuadamente la gravedad
predisponen a las infecciones de la pérdida de la fijación en un paciente con periodontitis,
periodontales. es crucial comprender a fondo la anatomía de la raíz del
diente.
Las enfermedades periodontales son infecciones
bacterianas que están presentes en aproximadamente el Molares (Furcaciones)
F0% de la población de EE.UU., con un S0-30% severamente
Los molares, en particular los molares maxilares, son los
afectado (lð). Durante el último siglo, numerosas
dientes que se pierden con más frecuencia debido a la
investigaciones han intentado desviar los agentes
enfermedad periodontal (48, FS, F5). La anatomía de la
etiológicos de estas enfermedades y ahora está claro que
bifurcación favorece la retención de depósitos bacterianos y
los patógenos bacterianos específicos son los agentes
dificulta el desbridamiento periodontal, así como los
etiológicos primarios. Estas bacterias forman una
procedimientos de higiene oral. Se dice que los dientes que
biopelícula en o por encima de la ginebra gingival. Las
han perdido el apego al nivel del bifurcación tienen una
irregularidades supragingivales como el amontonamiento,
invasión o implicación de bifurcación. Las invasiones de
los cálculos y las restauraciones ásperas mejoran la
bifurcaciones varían en profundidad horizontal y vertical
retención de la biopelícula supragingival y protegen los
como resultado de características tales como las perlas de
órganos de la acción de las enzimas salivales y las medidas
esmalte cervical, la longitud del tronco de la raíz, las
de higiene oral. Cuando las bacterias no son turbadas, la
dimensiones de la entrada de la bifurcación, la anatomía de
respuesta del huésped es implementar una reacción de
la raíz y las variaciones en la anatomía del techo de la
defensa en forma de inflamación gingival, o gingivitis.
bifurcación.
Si, por cualquier razón, la biopelícula supragingival se deja
Se han ideado varios esquemas de clasificación para
intacta y las bacterias empiezan a migrar subgingivalmente,
describir el grado de implicación de la furcación. La mayoría
el entorno cambia, permitiendo que los anaerobios
se basan en la cantidad de horizontal y/o penetración de la
gramnegativos florezcan. Cualquier irregularidad como la
sonda vertical (38, 39, 44, 8ð, 95, ll3), y se dividen
anatomía de la raíz, los márgenes de la restauración
generalmente en tres tipos:
subgingival, las restauraciones dentales salientes y otras
aberraciones mejorarán la adhesión bacteriana al epitelio
de la bolsa y a la superficie del diente, permitiendo así el
crecimiento de la placa subgingival. Si bien los patógenos
potenciales pueden colonizar un sitio durante decenios sin
causar enfermedad (l05), si el entorno local cambia de
manera que altere el equilibrio entre la salud y la
enfermedad, se produce la destrucción en lugar de la
remodelación del periodonto. Se ha demostrado que los
factores "locales" producen estos cambios.

Los factores locales se definen como todo aquello que

influye en el estado de salud periodontal en un lugar o
lugares determinados, sin efectos sistémicos conocidos.
Estos pueden ser anomalías en la anatomía de la raíz o
características iatrogénicas. En este trabajo se revisará la Fig. 1. Grado I de implicación en la furcación del segundo
detección y, en cierta medida, el papel de los factores molar grado II de implicación en la furcación el primer
locales (ðð) en la patogénesis de las enfermedades molar. La proximidad de la raíz entre estos dientes hace que
periodontales. el acceso entre mas difícil.

Anatomía de los dientes ● Grado I: Lesión incipiente que involucra hasta 3 mm de

profundidad de sondeo horizontal (Fig. l).
●Grado II: ''Cul-de-sac'' con > 3 mm de profundidad de
sondeo horizontal, sin extenderse al lado opuesto (Fig. l).
●Grado III: Lesión que atraviesa el cuerpo (Fig. S).
La detección de las implicancias de la furcación no siempre
es sencilla. Unas buenas radiografías periapicales y de aleta
de mordida pueden ayudar en el diagnóstico, pero no
deben utilizarse como la única herramienta de diagnóstico
(3, ðl). Por ejemplo, menos de una cuarta parte de las
afecciones del bifurcación se detectan en las radiografías
(98), aunque la probabilidad de detección aumenta con el
grado de pérdida de sujeción (45).
Clínicamente, el grado de implicación de la furcación puede
determinarse utilizando cualquiera de una serie de sondas
de furcación. Estas sondas están curvadas para permitir el
acceso a la furca y tienen un extremo romo para la
comodidad del paciente. Sin embargo, la evaluación clínica
puede sobreestimar la profundidad de los defectos de la
bifurcación. Moriarty y otros (80) afirmaron que las sondas
horizontales realmente medían la profundidad de la
penetración de la sonda en el tejido conectivo inflamado,
en lugar de la verdadera profundidad de la bolsa. Esto es
especialmente cierto cuanto más profundas son las bolsas.
Fig 2. Afectación de la bifurcación del primer molar
mandibular de grado III, con tronco de raíz de tipo A
(entrada de la bifurcación en el tercio cervical de la raíz) en
el momento de la cirugía (a). Radiografía del área (b).
Es importante recordar la posición de la entrada de la
furcación, particularmente en los molares maxilares. La
entrada mesiopalatal del primer molar maxilar está situada
hacia el tercio palatal del diente, mientras que la
distopalatal de la furcación está en el medio. Por lo tanto,
para sondear los molares maxilares, se puede utilizar un
enfoque palatal o bucal para detectar las implicancias
distales de los catiónes de piel (Fig. 3). Para detectar las
implicancias de la furca- ción mesial, es más fácil de
detectar si se sondea desde el aspecto palatal.
El sondeo transgingival bajo anestesia local puede ser más
exacto que el sondeo regular en la anatomía de la furcación
de la minería. Sin embargo, esto se logra mejor en el
momento de la inspección periodontal inicial cuando el
paciente está anestesiado.
Longitud del tronco radicular
La gravedad de la afectación de la furca depende en gran
medida de la relación entre la cantidad de pérdida de
inserción y la distancia desde la unión amelocementaria
hasta la entrada de la furca: la longitud del tronco de la raíz.
Desarrollaron un esquema de clasificación que toma en
cuenta la longitud del tronco de la raíz en comparación con
la longitud total de la raíz.
El tipo A tiene los troncos radiculares más cortos,
involucrando un tercio, o menos, del área cervical del área
cervical de la raíz. (fig. 2).
Los troncos de la raíz de tipo B incluyen hasta la mitad de la
longitud de la raíz, mientras que en el tipo C, la entrada de
la bifurcación se encuentra en los dos tercios cervicales.
Este sistema puede dar un pronóstico más realista para el
diente, ya que tiene en cuenta el componente vertical y
horizontal de la pérdida de adhesión. Por ejemplo, se
requiere una menor pérdida ósea horizontal para exponer
una furca de tipo A que la de tipo B o C. Por otro lado, una
furca de grado I. La invasión por furcación en una raíz de
tipo C implica un pronóstico muy pobre, ya que menos de
un tercio de la superficie radicular permanece cubierta por
hueso alveolar.
En cuanto a la prevalencia, Hou y otros (53) informaron de
que es más probable que los primeros molares maxilares
presenten el tipo B (4F.l%) o el tipo A (4l.0%), que el tipo C
(ll.9%). Los primeros molares mandibulares suelen tener
longitudes de tronco de raíz de tipo A (83,5%), mientras que
los segundos molares maxilares y mandibulares suelen
tener el tipo B (ð0,8% y 5S.ð%, respectivamente).
Otros (93, 99) lo han contrastado al encontrar que la altura
media del tronco de la raíz es mayor en los molares
maxilares (3.ð4,8 mm de la unión cemento-esmalte) que en
los molares mandibulares (S.4-3,3 mm).
Fig. 3. Note la posición de la furcación distal en este molar
maxilar está en la zona media-interproximal. Las
bifurcaciones distales pueden ser sondeadas tanto desde el
aspecto bucal como palatino del diente.
Las bifurcaciones más apicales son las distales de los
primeros molares maxilares. La distancia más corta entre la
unión cemento-esmalte y la entrada de la bifurcación se
encuentra en los primeros molares de la mandíbula, lo que
permite la exposición del catión en una etapa temprana de
la periodontitis.
El tamaño de la entrada de la furcación.
El diámetro de la entrada de la bifurcación es
extremadamente importante para predecir el éxito de la
terapia periodontal. Bower y otros (l5) informaron de que la
mayoría de las entradas de bifurcación son menores que el
ancho de una nueva cureta Gracey estándar. Encontraron
que el 8l% de las entradas de la furcación eran de cl.0 mm y
el 58% de eran de c0.F5 mm. Estos flndings son similares a
los encontrados por Chiu y otros (Sl), que encontraron que
el 49% de las entradas de furcación eran de c0.F5 mm. Este
rasgo anatómico presenta retos adicionales en el
tratamiento de las furcaciones molares. Incluso con una
cirugía de la aproximación, las bifurcaciones estrechas son
difíciles de desbridar completamente (Fig. 4).
Las crestas de la bifurcación
Utilizando un estereomicroscopio y dientes extraídos,
Sva¨rd- stro¨m & Wennstro¨m (ll0) desarrollaron complejos
mapas topográficos de contorno de las áreas de furcación
de los primeros molares maxilares y mandibulares. Su
estudio mostró claramente la complejidad de la anatomía
en las áreas de furcación. Encontraron varias fosas y crestas
en el techo de la bifurcación que complicarían aún más la
terapia.
Fig. 4. El molar mandibular retraído muestra una estrecha
entrada catiónica que complica la eliminación de la placa
por parte del paciente y del médico.
Estas crestas van de una raíz a otra y, en algunos molares
maxilares, continúan apicalmente. Las crestas intermedias
conectan las raíces mesiales y distales y están compuestas
principalmente de cemento. Las crestas bucales y linguales
están compuestas de dentina con capas finas de cemento
superpuestas (3). En los molares de la mandíbula puede
haber una cresta catiónica bifurcada central que forma
distintas fosas en el techo de la furcación. Hou y Tsai (5S)
determinaron que estas crestas están fuertemente
asociadas con la pérdida de fijación en las bifurcaciones.
Estos informes destacan la complejidad de la topografía de
la bifurcación de los molares que debe tenerse en cuenta al
desbridamiento de los dientes con pérdida de fijación
furcal.
Las concavidades de la raíz
El acanalado de las raíces, o las concavidades de la raíz,
están presentes en cierto grado en todos los molares. Las
concavidades están presentes en el techo de las
bifurcaciones, coronal y apical a las bifurcaciones y en las
superficies interproximales de las raíces (Fig. 5). A menudo
es difícil diagnosticarlas, a menos que el paciente esté
anestesiado durante la terapia no quirúrgica o las raíces
estén expuestas quirúrgicamente. Como cualquier otra
característica anatómica, su presencia puede afectar a la
progresión de la pérdida de fijación al albergar la placa
bacteriana.

Proyecciones de esmalte cervical

Los depósitos ectópicos de esmalte apical al nivel de la
unión normal de cemento-esmalte, con una forma cónica y
que se extienden hacia o dentro de las zonas de furcación,
se

La influencia de una proyección de esmalte cervical

depende de la extensión de la proyección. Masters &
Hoskins (Fl) introdujo un sistema de clasificación en l9ð4
que sigue en uso hoy en día:

● Grado I: Cambio corto pero claro en el contorno de la

unión de cemento-esmalte que se extiende hacia la
furcación. ●Grado II: enfoques de proyección de esmalte
cervical la furcación, sin hacer contacto con ella.
●Grado III: la proyección del esmalte cervical
se extiende hasta la bifurcación (Fig. 5).

Roussa (99) encontró que las proyecciones de grado I y III

son más frecuentes, y que las proyecciones de esmalte
cervical se observan más a menudo en los segundos
molares de la mandíbula que en los primeros molares
maxilares.

Fig. 5. Proyección de esmalte cervical grado III de un primer Estos hallazgos están en línea con los de otros estudios (ver
molar mandibular. Esta proyección actúa como un labio en Tabla l). Las perlas de esmalte son menos frecuentes que las
la entrada de la furcación. Junto con el surco mesial de la proyecciones de esmalte cervical. Sin embargo, contribuyen
raíz distal, estas anomalías anatómicas comprometen la a la etiología de las implicancias de la bifurcación. Moskow
eliminación de la placa. & Canut (8l) revisaron la literatura sobre la prevalencia de
las perlas de esmalte y reportaron un rango de l.l-9.F%. Casi
denominan proyecciones de esmalte cervical (ðð). Al igual
tres cuartos de las perlas de esmalte se encuentran en los
que el esmalte coronal, el tejido conjuntivo no se adhiere a
terceros molares maxilares. El tercer molar mandibular y el
las proyecciones de esmalte cervical, por lo que se han
segundo molar maxilar son los segundos sitios más
implicado como factores etiológicos en los defectos de
comunes. La figura ð es un ejemplo radiográfico de una
bifurcación (lS, llS). Hou y Tsai (50) informaron de la pre-
perla de esmalte y la destrucción periodontal resultante.
valencia de las proyecciones de esmalte cervical en molares
con y sin implicación de bifurcación. En los molares con
proyecciones de esmalte cervical, el 8S.5% exhibió
implicación de bifurcación, mientras que esto fue cierto
para el lF.5% de los molares que no tenían proyecciones de
esmalte cervical.
 Fig 7. Primer premolar maxilar con afectación de furca
bucal grado I. Tenga en cuenta el surco medial profundo.

Fig. 6. Perla de esmalte cervical en el primer molar

maxilar ). Hay una pérdida de hueso alveolar asociada con
este anomalia no está presente en el diente contralateral
(b).

Bicúspides Maxilares Fig 8. Defecto tipo foso asociado con furcaciones distal y
bucal del segundo premolar superior.
Los primeros bicúspides maxilares a menudo tienen dos
raíces: bucal y palatina. Joseph y otros (5F) examinaron la
anatomía de la furca de l00 de estos dientes. Se observó
una concavidad furcal en el aspecto palatal de la raíz bucal
en el 62% de los dientes bifurcados. Esto coincide con la
prevalencia del F8% reportada por Gher & vernino

La anchura media de la furcación era de 0.71 mm; de

nuevo, menor que el diámetro de una nueva cureta. Se
encontraron concavidades en las superficies proximales de
todos los dientes estudiados, con una concavidad más
profunda en el aspecto mesial que en el distal. Los
bicúspides maxilares también pueden presentar un surco en
forma de V en las superficies proximales (Figs. F y 8). Éstas a
menudo persisten hacia la región apical, y se asocian con
una mayor pérdida de fijación que la que se encuentra
alrededor de los dientes no ranurados (67).

Fig 9. Bolsillo periodontal asociado al surco palatal en el
mesial del incisivo central; sin sonda en el lugar (a), con la
sonda en el lugar (b).
Dientes anteriores
Los surcos palatinos
El surco radicular lingual o palatal es una anomalía del
desarrollo mental en la que un infiltrado del epitelio interior
del esmalte y la vaina de la raíz epitelial de Hertwig crean
un surco que pasa del cíngulo de los incisivos maxilares
apicalmente a la raíz (4l). Estos surcos suelen comenzar en
la fosa central, cruzan el cíngulo y se extienden apicalmente
por varias distancias y direcciones (Figs. 9 y l0). Pecora & da
Cruz Filho (90) informaron de que los surcos radiculares se
preenvían en el 3,9% de sus sujetos, principalmente en la
superficie lingual del incisivo lateral maxilar (3,0%). Menos
del l% de los incisivos centrales maxilares mostraron surcos
radicu-lares en las superficies bucal y/o lingual. Otros
informan de la prevalencia del 0.79-21% en ambos incisivos
maxilares (5, 49, 62, 124), y 1.9-14% en incisivos laterales
solamente (30, 35, 49, 62, 124). A diferencia de los
bicúspides maxilares, los incisivos muestran un surco en
forma de U poco profundo. Eogon (ðS) informó que más de
la mitad de los surcos se extienden más de 5 mm apicales a
la unión
Fig. 10. Vista quirúrgica del surco palatino distal del incisivo
lateral maxilar
cemento-esmalte Estos surcos pueden actuar como
"embudos" para la acumulación de placa microbiana en la
profundidad del surco, donde son inaccesibles tanto para el
paciente como para el médico. El pronóstico para los
dientes con surcos palatinos con extensión apical es pobre
(4l).
Restauraciones dentales
La relación entre las restauraciones dentales y el estado
periodontal ha sido examinada durante algún tiempo. Las
investigaciones han demostrado que las restauraciones
dentales salientes y la colocación del margen subgingival
juegan un papel importante en la provisión de un nicho
ecológico para los patógenos periodontales.
Las restauraciones dentales que
sobresalen
Una restauración dental sobresaliente se encuentra
principalmente en la restauración de clase II, ya que el
acceso para la limpieza interdental es a menudo difícil en
estas áreas, incluso para los pacientes con buenos hábitos
de higiene oral (Fig. 11). Muchos estudios han demostrado
que hay más pérdida de fijación total durante el período y
más inflamación asociada a los dientes con salientes que a
los que no los tienen. Los dientes salientes causan un
aumento en la formación de placa (55, 59, 60, 68, 89, 94,
97), y un cambio en la posición de comunicación microbiana
(64) de la flora sana a una característica de la enfermedad
periodontal. Además de su efecto en el proceso
inflamatorio, los salientes también pueden causar daños al
incidir en la abertura interdental y el ancho biológico. No
parece haber una relación estadística entre la presencia de
un saliente de amalgama y la edad del paciente (89) - lo que
significa que un saliente puede ser igualmente destructivo conjuntamente con las radiografías para facilitar esta
para jóvenes y viejos por igual. detección.

Fig 11. Restauraciones de mala calidad con ginebras

colgantes.

Las matrices de restauración no siempre se adaptan bien

interproximalmente, incluso con una colocación cuidadosa
del material de restauración y un calce ajustado.
Márgenes restauradores subgingivales y
Las variaciones en la anatomía de las raíces, en particular
las concavidades radiculares, pueden hacer imposible una ancho biológico
adaptación marginal perfecta. Se ha demostrado que la
La ubicación del margen gingival de una restauración está
eliminación de un saliente da lugar a un mejor control de la
directamente relacionada con el estado de salud del
placa (97) y a la restauración de la salud gingival (40).
periodonto adyacente (116). Numerosos estudios (56, 58,
Se ha informado de la prevalencia de los aleros en muchas 87, 96, 101, 115) han demostrado que los márgenes
poblaciones de pacientes. El rango reportado en dientes subgingivales están asociados con más placa, una
restaurados está entre el l8% (55) y el 87% (55). Los criterios inflamación gingival más severa y bolsas periodontales más
utilizados para determinar la presencia de un saliente profundas que las supragingivales. En una cohorte
difieren de un estudio a otro, lo que probablemente explica prospectiva de 26 años, Scha¨tzle et al. (101) siguieron a
la mayor parte de esta variación (véase la Tabla 2). hombres escandinavos de clase media por un período de 26
años. Se compararon los índices gingivales y el nivel de
Lervick y otros (68) emplearon radiografías de aleta de
adhesión entre los que sí y los que no tenían márgenes
mordida, un microscopio y una lupa. Informaron de que el
restauradores mayores de 1 mm del margen gin- gival.
9ð% de los aleros se extendía a menos de 0,5 mm del
Después de 10 años, la media acumulada de pérdida de
diente. Esto indica que los estudios que utilizan el criterio
fijación fue de 0,5 mm más para el grupo con márgenes
de 0,5 mm muy probablemente han subestimado la
subgingivales. Esto fue estadísticamente significativo. En
prevalencia de salientes. Pack y otros (88) encontraron que
cada examen durante los 26 años del estudio, el grado de
el uso de radiografías de aleta de mordida y la exploración
inflamación en el tejido gingival adyacente a las
clínica detectó sólo el 35% de los salientes interproximales.
restauraciones subgingivales fue mucho mayor que en la
De éstos, el 74% se encontró con radiografías solamente,
gingiva adyacente a los márgenes supragingivales. Este es el
mientras que el 62% se encontró utilizando sólo la
primer estudio que documenta una secuencia de tiempo
inspección clínica.
entre la colocación de márgenes subgingivales y la pérdida
Estos estudios confluyen en que la eliminación de los de adhesión periodontal, lo que demuestra que la
márgenes salientes debe ser parte de la terapia periodontal colocación subgingival de los márgenes es perjudicial para
inicial. Además, es obvio que la detección temprana de las la salud gingival y periodontal.
restauraciones dentales de los bordes salientes es una parte
Los márgenes subgingivales, además de influir en la
importante del cuidado dental pre-venoso. Un instrumento
progresión de la periodontitis, pueden tener otros efectos
táctil sensible, como un explorador flne, debería utilizarse
en el aparato de sujeción. Varios autores han descrito el
área entre la profundidad de un surco gingival sano y la
cresta alveolar como el ''ancho biológico'' (25, 26, 42, 54,
74, 84).
Esto constituye el epitelio de unión y el tejido conectivo
supracrestal. Utilizando muestras de cadáveres, Garguilo y
otros (3l) calcularon que la distancia media era de 2.96 mm.
MATTKENS y Tabesk 148
Esto se redondea a menudo hasta 3,0 mm cuando se refiere
a la cantidad necesaria para el ancho biológico. Desde
entonces se ha demostrado que este no es un número
mágico, y el ancho biológico puede variar entre los dientes
y los individuos. La base del ancho biológico es el llamado
"radio de efecto inflamatorio", en el que hay una distancia
de flnite de aproximadamente 1-2 mm sobre la que operan
las propiedades tisulares-líticas de la inflamación localizada
(117, 118). En otras palabras, la placa en el margen apical
de una restauración subgingival causará una inflamación
periodontal que a su vez puede destruir el tejido conectivo
y el hueso a una distancia aproximada de l-S mm de la zona
inflamada.
Cuando se prevé que la colocación de un margen subgénero
dará un impacto en el ancho biológico (es decir, estar
dentro de = 1-2 mm de la cresta alveolar), la cirugía Los
procedimientos de alargamiento de corona deben ser
considerados. Herrero y otros (47) encontraron que esto no
siempre es fácil de lograr, incluso por clínicos
experimentados. En las zonas de más difícil acceso, la
lingual y la distolingual, los clínicos extrajeron un promedio
de 0,4 mm de hueso, muy por debajo del objetivo de 3 mm.
La determinación de la distancia entre el margen
restaurador y la cresta alveolar se suele hacer con
radiografías de aleta de mordida; sin embargo, es
importante recordar que una radiografía es una
representación en S de estructuras tridimensionales. Por lo
tanto, la evaluación y el juicio clínicos son complementos
importantes para determinar si el hueso debe eliminarse y
en qué medida para dejar el espacio adecuado para la
fijación dentogingival.
Materiales de restauración
Aunque las texturas de la superficie de los materiales de
restauración difieren en su capacidad para retener la placa
(13), todas pueden mantenerse adecuadamente si se pulen
y son accesibles a la atención del paciente (65). Esto incluye
la parte inferior de los pónticos. Aunque hay pocas pruebas
que justifiquen el uso de materiales o diseños específicos
para los pónticos, Wang y otros (119) encontraron que los
pónticos de metal albergan mayores proporciones de
patógenos del período total que los de porcelana. Aunque
no hay pruebas de que la placa subpontica provoque la
pérdida de adherencia en los dientes pilares, la
acumulación de placa subpontica durante un período
prolongado debe considerarse un factor de riesgo.
En un ensayo de carillas de porcelana laminada, Eourkouta
y otros (63) encontraron una disminución del índice de
placa y de la vitalidad bacteriana entre los dientes con y sin
carillas en los mismos pacientes. Este hallazgo concuerda
con otros estudios que han demostrado que la porcelana
altamente vidriada retiene menos placa que el esmalte (85,
123).
Las resinas compuestas son difíciles de completar
interproxi-malmente y es más probable que muestren
defectos marginales que otros materiales (9S). Como
resultado, es más probable que alberguen placa bacteriana
(SF). Las comparaciones intra-sujeto de las ''chapas''
unilaterales compuestas directas mostraron un aumento
estadísticamente significativo de los índices de placa y
gingival adyacentes a los compuestos, 5-ð años después de
su colocación (9S). Además, cuando se cierra un diastema
con un composite, las restauraciones suelen estar
sobrecontorneadas en la zona cervicovicalinterproximal, lo
que provoca un aumento de la retención de placa (9l). A
medida que se retiene más placa, esto puede suponer un
problema importante para un paciente con una higiene oral
de moderada a deficiente.
Prótesis
Varias investigaciones han observado que después de la
inserción de dentaduras parciales removibles, la movilidad
de los dientes de los pilares, la inflamación gingival y la
formación de bolsas per-yodontales aumenta (l0, ll, S0, l0S,
lSð). Esto puede deberse a que las dentaduras parciales,
especialmente las que tienen cobertura gingival, han
demostrado favorecer la acumulación de placa (l, l08). No
sólo hay un aumento en la cantidad de placa bacteriana,
sino también un cambio a una microbiota más patógena
(l00).
En un gran estudio de control de casos, Zlataric y otros (lSð)
examinaron a los portadores de dentaduras parciales S05.
Los dientes de los pilares tenían mayor puntuación de placa
e inflamación ginecológica más severa que los dientes sin
pilares. Prob- ≤S mm se encontraron en el 8S% de los no
dientes de los pilares en comparación con el 54% de los
pilares. No todos los estudios coinciden con estos hallazgos.
Mullaly & Linden (83) concluyeron que entre los asistentes
dentales regulares, aquellos con dentaduras parciales no
eran más propensos a tener enfermedad periodontal que
aquellos que no usaban una parcial. Es probable, sin
embargo, que el tamaño de la muestra de l4 fuera
demasiado pequeño para detectar cualquier diferencia
potencial.
diagnóstico de la fractura vertical de la raíz es difícil porque
varios de los signos y síntomas asociados son compartidos
con otras condiciones dentales. En algunos casos, puede
haber una apariencia de halo en el lugar de la fractura del
diente afectado en una radiografía. Sin embargo, a menos

Efecto de apiñamiento y posición de los

dientes
Hasta los años 90, la literatura dental contenía pocos
informes que examinaran la relación entre la mala
oclusión/mala alineación y la enfermedad periodontal.
Muchos estudios han concluido que los dientes mal
alineados no están asociados con un mayor grado de
gingivitis. Más bien, el apiñamiento puede complicar los
procedimientos de higiene bucal, dando lugar a una mayor
acumulación de placa y a la consiguiente inflamación
gingival (S, 34, l03). Aunque Behfelt y otros (9) informó de
una relación directa entre la dislocación de los dientes y la
inflamación gingival, que sólo era evidente en pacientes con
un control moderado o pobre de la placa. De manera
similar, no parece haber relación entre el apiñamiento y la
pérdida de hueso alveolar en pacientes con un excelente
control de la placa (ð, 34, l03). Por lo tanto, parece que la
mala alineación puede ser más importante en el paciente
con una higiene oral menos que ideal.

Sin embargo, si los espacios interproximales se reducen

como resultado del amontonamiento, puede producirse la
proximidad de las raíces (Fig. l). Esto conduce a una
eliminación menos eficaz de la placa y el cálculo subgingival
en la zona interproximal inaccesible. Incluso
quirúrgicamente, estos dientes pueden ser difíciles de
tratar, lo que lleva a un pronóstico comprometido. No
obstante, un paciente bien motivado y hábil probablemente
evitará la acumulación de placa independientemente de la
forma o posición del diente (l0ð).
En algunos casos de sobremordida anterior extrema, el
traumatismo directo en la gingiva por los bordes incisivos
de los incisivos mandibulares puede provocar una recesión
palatina en los incisivos maxilares. De manera similar, en las
maloclusiones graves de clase II división S, el trauma
funcional puede causar una recesión marginal de la gingiva
facial de los incisivos mandibulares (33).
Fracturas de la raíz vertical
Las fracturas verticales de la raíz son, por deflexión,
longitudinales y confluyen a la raíz del diente. Pueden estar
en un plano mesiodistal o bucolingual, y pueden ocurrir en
cualquier punto a lo largo de la raíz (Figs lS y l3). El
Fig 12. Bolsillo profundo aislado asociado a la fractura
vertical de la raíz y a la lesión endodónticaperiodontal.
Radiografía del diente antes de la extracción. (a)
que el segmento fracturado tenga una clasificación sepa, las
radiografías suelen ser de poca utilidad para localizar la
lesión.
El paciente puede tener dolor masticatorio, con o sin dolor
pulpar concomitante. La transiluminación puede ser útil, o
el diagnóstico puede hacerse con el uso de una prueba de
mordida, en la que se coloca un material resistente entre
los dientes durante una oclusión suave. La patognomónica
de una fractura vertical es la ocurrencia de una bolsa
periodontal estrecha y aislada. Los dientes afectados
pueden presentar abscesos periodontales recurrentes.
Los dientes con raíces agrietadas suelen tener un
prognatismo pobre, aunque se ha informado de algunos
éxitos con el uso de membranas regenerativas (8S) o
cemento de resina (l09).
 ser el resultado de un cepillado vigoroso de los dientes, o
Fig. 13. No todas las del uso de un cepillo de dureza media a alta.
fracturas verticales
son visibles en un
radiograma,
particularmente si
ocurren en el plano
bucolingual.

Fig. 14. El tirón frenal en un área sin gingiva adherida puede

acelerar la recesión gingival
Evaluación de las deformidades
La enfermedad inducida por la placa también puede causar
mucogingivales recesión, particularmente en pacientes con un período
delgado - ontium (4). La recesión se mide desde el medio
Recesión gingival facial o medio lingual/palatal de cada diente hasta el
La evaluación del estado mucogingival de un paciente es aspecto más coronal de la gingiva marginal. En los dientes
una parte esencial de un examen oral, en particular si se con múltiples raíces.
prevé una importante labor de restauración u ortodoncia. El
estado mucogingival se refiere a la calidad y cantidad de
tejido gingival queratinizado, la cantidad de recesión
gingival, la presencia de frenaciones aberrantes y la
profundidad de los vestíbulos.

Las adherencias frenales aberrantes pueden ser un

problema, especialmente en los vestíbulos poco profundos
o en las zonas de gingiva mínimamente adherida (Fig. l4).
Cuando el frenillo se estira, las fijaciones musculares
pueden arrancar el tejido mar- ginal del diente. Esto actúa
entonces como un "embudo", permitiendo la acumulación y
la migración apical de la placa bacteriana. Esto puede llevar Fig. 15. La recesión de grado I tiene el mejor pronóstico en
a un aumento de la recesión gingival en ese diente en términos de cobertura radicular de los procedimientos de
particular. cirugía plástica periodontal.

La recesión gingival puede ser un problema para los
pacientes por razones estéticas, hipersensibilidad
dentinaria o interferencia con los procedimientos de
higiene normales. Un número de factores han sido
implicados en la etiología de la recesión gingival. Un
posicionamiento bucal o lineal extremo del diente en el
arco dental, ya sea natural o debido a un movimiento
ortodóntico, puede conducir a un adelgazamiento de la
placa alveolar y de los tejidos gingivales associados. Esto
hace que la zona sea más susceptible a la recesión, ya sea
por traumatismo o inflamación (F3). El traumatismo suele
La recesión puede ser medida para cada raíz. La clasificación
de Miller es el estándar para categorizar la recesión del
tejido marginal y para predecir la probabilidad de cobertura
de la raíz con técnicas de cirugía plástica periodontal:
● Clase I: La recesión no se extiende a la unión
mucogingival. No hay pérdida de hueso interdental o de
tejido blando( 15).
● Clase II: La recesión se extiende a o más allá de la unión
mucogingival. No hay pérdida de hueso interdental o de
tejido blando (Fig. l6).
● Clase III: La recesión se extiende a o más allá de la unión
mucogingival. Hay pérdida de hueso interdental y/o tejido
blando o malposición del diente (Fig. l7).

Fig 16. Recesión de grado II en la cara de la primera

bicúspide mandibular que se extiende más allá de la unión
mucogingival.

Clase IV: Hay una pérdida avanzada de hueso interdental

y/o tejidos blandos o mal posicionamiento del diente (Fig.
18).

Las clases I y II pueden ser subclasificadas como estrechas o

anchas. Después de los procedimientos de injerto gingival,
la raíz completa