CAPTULO 5

Piezas dentarias incluidas

M. Chiapasco, P. Casentini, S. Accardi, G. Garattini, M.C. Meazzini

Introduccin
La erupcin de las piezas dentarias permanentes representa una compleja serie de eventos controlados genticamente. A travs de estos fenmenos, un germen irrumpe en la arcada en su posicin funcional, de acuerdo con tiempos y recorridos preestablecidos. No obstante, durante este proceso evolutivo pueden vericarse numerosos eventos que pueden interferir con la erupcin dentaria provocando la inclusin, que representa un cuadro clnico bastante frecuente. Los estudios epidemiolgicos conducidos sobre dientes incluidos demuestran una incidencia promedio del 20% en las poblaciones desarrolladas, con una ligera incidencia para el sexo femenino. El tercer molar inferior es el diente que con mayor frecuencia se presenta incluido, seguido del tercer molar superior y del canino superior; con menor frecuencia siguen posteriormente los caninos inferiores y las dems piezas restantes.

erupcin de las piezas dentarias permanentes, as como la reduccin de su longitud radicular. Secuelas de caries por cuenta de las piezas temporales. Si subsiste un proceso cariognico sin signos de inamacin periapical, se determina un retardo en la exfoliacin. Por otra parte, si existe una lesin periapical, esta ltima en el 75% de los casos desacelera la exfoliacin, mientras que en un 25% de los casos, si el techo seo sobre el permanente es destruido por el proceso inamatorio, la acelera. A nivel de los molares deciduos superiores, el rea de osteolisis, secundaria a un proceso inamatorio periapical, puede crear un lugar de menor resistencia a nivel seo que determina, con frecuencia, la erupcin ectpica del diente permanente (Figura 1).

Etiopatognesis
Las inclusiones dentarias son reconducibles, desde el punto de vista etiopatolgico, a factores locales y sistmicos.

Factores locales
Extracciones de los dientes temporales. Si las extracciones son realizadas muy precozmente (ms all de los dos aos antes de la poca siolgica de erupcin del correspondiente permanente) se determinan retardos de

Figura 1. Erupcin ectpica del primer premolar superior derecho despus de una infeccin endodntica del 54.

128

Captulo 5 Piezas dentarias incluidas

a Figura 2. Tercer molar inferior ectpico incluido en la rama mandibular.

Malposicin primaria del germen dentario. En algunos casos, a pesar de un eje de erupcin adecuado, la pieza dentaria cuyo germen est mal ubicado debe recorrer una mayor distancia para alcanzar su posicin normal en la arcada y, por lo tanto, es ms probable que esto agote el empuje eruptivo antes de haberla alcanzada. En otros casos, la posicin y la orientacin del germen son desde un principio incompatibles con la adecuada erupcin del diente (Figura 2). Falta de espacio en la arcada para una erupcin adecuada. La inclusin dentaria se relaciona a menudo con la discrepancia entre las dimensiones de los maxilares (y, por lo tanto, de los procesos alveolares) y aquellos de la arcada dentaria. En la evolucin de especie humana es posible destacar una reduccin progresiva del aparato estomatogntico, caracterizada por una reduccin de la denticin y por una contraccin simultnea de los maxilares. Incluso una condicin de macrodoncia, acentuando la discrepancia dentobasal, puede representar un factor de predisposicin para la inclusin dentaria (Figura 3). Presencia de un obstculo a lo largo del recorrido eruptivo. El obstculo puede estar representado por una pieza supernumeraria o por una capa de hueso compacto que se form despus de la extraccin prematura de un diente temporal. Tambin los resultados de la cicatrizacin en paciente con labiopalatoesquisis y sometidos a tratamiento quirrgico estn a menudo asociados con inclusin dentaria. Por ltimo, los numerosos tumores odontgenos pueden determinar la inclusin del diente en estudio y de las piezas contiguas (Figuras 4 y 5).

b Figura 3. Inclusin de terceros molares inferiores asociada a apiamiento dentario: a) Hallazgo radiogrfico; b) situacin clnica correspondiente.

Anquilosis. La anquilosis de una pieza temporal puede determinar la inclusin del correspondiente elemento permanente, pero esto es un hallazgo frecuente tambin como causa primaria de la inclusin, sobre todo a nivel del primer y segundo molar inferior.

Figura 4. Cuatros molares que obstaculizan la erupcin de los terceros molares superiores.

Captulo 5 Piezas dentarias incluidas

129

cial, la funcionalidad osteoclstica, como la osteopetrosis y la displasia cleidocraneal, estn caracterizadas por graves retardos y defectos en los procesos eruptivos. Factores endocrinos. El hipopitituarismo, el hipotiroidismo y el hipoparatiroidismo inducen todos a un retardo marcado en la erupcin dentaria.

Problemas relacionados con la inclusin dentaria

Figura 5. Odontoma que obstaculiza la erupcin del 34.

La pertenencia de una pieza incluida puede determinar una serie de problemas y sntomas. Pericoronitis. Se asocia con el 95% de los casos en el tercer molar semiincluido. Esta estrecha asociacin pareciera ser causada por las caractersticas anatmicas peculiares de los terceros molares inferiores, cuya parte distal a menudo est recubierta por tejidos blandos, crendose as un saco profundo, fcilmente colonizado por las bacterias (principalmente anaerbicos y en especial espiroquetas Fusobacterium y Bacteroides). La pericoronitis representa la principal causa de extraccin de dientes del juicio sintomticos. El rango de edad mayormente afectada es la que se ubica entre los 20 y los 30 aos, con una incidencia de aproximadamente el doble en el sexo femenino. Han sido identicados como factores locales predisponentes, adems de una escasa higiene oral, la distoinclinacin y la presencia de un espacio folicular de dimensiones aumentadas distalmente a la pieza semiincluida. El cuadro clnico de la pericoronitis en forma aguda incluye edema y dolor local, halitosis, edema facial y trismus, hasta la extensin de la inamacin a los msculos masticatorios

Alteraciones del folculo. La deciencia funcional del folculo dentario, caracterstica de la amelognesis imperfecta, se asocia a menudo con la inclusin dentaria. Tambin la asociacin entre dientes incluidos y quistes foliculares es bien conocida. La pieza dentaria ms afectada por quiste folicular es el tercer molar inferior, seguido del tercer molar superior, del canino superior y del segundo premolar inferior (vase el Captulo 8).

Factores sistmicos
Genticos. Los gemelos monocigotos muestran una concordancia del 90% para las caractersticas eruptivas. Adems, los retardos de erupcin superiores a dos desviaciones estndar han mostrado estar relacionados con un tratamiento autosmico dominante. Las enfermedades genticas que involucran al catabolismo seo y, en espe-

ETIOPATOGNESIS DE LA INCLUSIN DENTARIA Factores locales Extraccin de dientes deciduos Caries de las piezas temporales Malposicin primaria del germen dentario Falta de espacio en la arcada Obstculo en el trayecto eruptivo Anquilosis Alteraciones del folculo Genticos Gemelos monocigotos Trayecto autosmico dominante Osteopetrosis Displasia cleidocraneal Endocrinos Hipopitituarismo Hipotiroidismo Hipoparatiroidismo Factores sistmicos

130

Captulo 5 Piezas dentarias incluidas

Figura 6. Pericoronitis asociada a inclusin parcial de un tercer molar inferior.

Figura 7. Lesin periodontal sobre la superficie distal de un segundo molar en relacin con un tercer molar semiincluido en direccin mesial.

(Figura 6). La pericoronitis, despus del primer episodio, tiende a recidivar, con frecuencia e intensidad crecientes, hasta cuando no se procede con la extraccin de la pieza dentaria en observacin. En el caso de pericoronitis, lo apropiado es proceder a la extraccin despus de la resolucin del cuadro agudo, que puede ser logrado asociando a una delicada remocin de la placa bacteriana y de los restos alimenticios, el uso tpico de clorhexidina, y en los casos ms graves, la terapia antibitica. Enfermedad periodontal localizada en las piezas dentarias contiguas. Las piezas dentarias que se encuentran en la proximidad de un diente semiincluido estn mayormente predispuestas a la enfermedad periodontal, ya que el espacio pericoronal representa un ambiente ideal para el desarrollo de la ora bacteriana anaerbica responsable de la periodontitis. En especial, se not la asociacin entre un tercer molar inferior incluido o semiincluido u horizontal) y la presencia de lesiones periodontales en correspondencia de la supercie distal del segundo molar inferior (Figura 7). Las lesiones periodontales por cuenta del segundo molar inferior representan, junto con la pericoronitis, la principal indicacin para la extraccin de los terceros molares inferiores. Tambin en la arcada superior, debido a su peculiar situacin anatmica, la presencia de un tercer molar incluido representa un riesgo para la salud periodontal del siete, ya que es posible una precoz afeccin de la bifurcacin distal de este ltimo. Caries dentaria de la pieza dentaria incluida o semiincluida. De acuerdo con los autores, la incidencia de caries en los dientes incluidos o semiincluidos vara del 3% al 15%. La caries puede afectar tambin a piezas aparente-

mente en inclusin mucosa total, pero evidentemente en comunicacin con el resto de la cavidad oral a travs del surco gingival de las piezas contiguas. Caries dentaria de piezas dentarias contiguas. A menudo, la presencia de una pieza semiincluida obstaculiza las normales maniobras de higiene oral, exponiendo a los dientes adyacentes a un mayor riesgo de desarrollar una lesin cariognica. Una vez que la lesin cariognica se ha determinado, una restauracin adecuada puede ser realizada slo despus de la extraccin de la pieza incluida. Reabsorcin radicular del diente adyacente. La presin ejercida por un diente incluido sobre la raz de la pieza adyacente puede causar la reabsorcin con un mecanismo an no determinado, pero presumiblemente similar al que determina la reabsorcin de las races en las piezas deciduas. En estos casos, la extraccin del diente incluido puede permitir en algunos casos un proceso reparador con neoaposicin de cemento radicular sobre la raz reabsorbida y mantenimiento de la vitalidad pulpar (Figura 8). Quistes odontgenos. El ya citado quiste folicular, adems de causar la inclusin, puede ser el efecto. Incluso los queratoquistes ms agresivos pueden tener su origen en una pieza dentaria incluida (Figura 9). Tumores odontgenos. Algunos tumores odontgenos como el ameloblastoma pueden originarse de piezas dentarias incluidas (Figura 10). Problemas ortodnticos. A menudo, el apiamiento den tario en el sector anterior en el pasado era reconducido por