INTRODUCCION A LOS SISTEMAS DE SALUD

CATEDRÁTICA: DRA LAURA ELIZABETH VARGAS RODRÍGUEZ

ALUMNO. DR. JORGE DARWICH D.

MAESTRÍA ADMINISTRACION EN ISTITUCIONES DE SALUD

ULSA LAGUNA

GÓMEZ PALACIO DGO., OCT.-NOV. DEL 2019

 INTRODUCCIÓN A LOS SISTEMAS DE SALUD

CATEDRÁTICA: DRA LAURA ELIZABETH VARGAS RODRÍGUEZ

ALUMNO. DR. JORGE DARWICH D.

MAESTRÍA ADMINISTRACION EN ISTITUCIONES DE SALUD

ULSA LAGUNA

OCT.-NOV. DEL 2019

UNIDAD 1
1.- FACTORES DETERMINANTES Y NECESIDADES
DE SALUD
1.- Sociología de la Salud

La sociología es el estudio de la vida social humana, de sus grupos y sociedades.

Es una empresa cautivadora y atrayente, al tener como objeto nuestro propio
comportamiento como seres sociales. El ámbito de la sociología es
extremadamente amplio, y va desde el análisis de los encuentros efímeros entre
individuos en la calle hasta la investigación de las relaciones internacionales y las
formas globales de terrorismo.

La sociología nos muestra la necesidad de adoptar un punto de vista mucho más

amplio acerca de por qué somos como somos y por qué actuamos como lo
hacemos. Nos enseña que lo que consideramos natural, inevitable, bueno o
verdadero puede no ser así, y que lo «normal» de nuestras vidas está
enormemente influido por fuerzas históricas y sociales.

La imaginación sociológica

La imaginación sociológica nos pide, sobre todo, que seamos capaces de «pensar
distanciándonos » de las rutinas familiares de nuestras vidas cotidianas para
poder verlas como si fueran algo nuevo. Pero la salud y la enfermedad, también
se ven afectados por influencias sociales y culturales, como la presión por lograr
un cuerpo esbelto. Manera como nuestro físico es influenciado por experiencias
sociales, normas y valores de los grupos a los que pertenecemos
2.-Determinantes de la Salud

Dubos (1975) y Mckeown (1982) quienes, en pleno auge de las teorías

microbianas, demostraron que los asombrosos avances en las condiciones de
salud en la primera mitad del siglo no se debieron a “hazañas” médicas XIX sino a
una serie de factores de orden social que se tradujeron en mejores condiciones de
trabajo, alimentación, educación, vivienda y saneamiento ambiental.

Difícilmente podemos pensar en dos determinantes de mayor alcance que la

globalización y el calentamiento global. Este último se define como el incremento
de la temperatura promedio del globo terráqueo debido al efecto del aumento de
gases como el dióxido de carbono y otros en la atmósfera del planeta,
estrechamente asociado a este fenómeno se encuentra el de la destrucción de la
capa de ozono por el uso de clorofluorocarbono.

Se asocia a la producción de cáncer de piel, cataratas, afectación al sistema

inmutarlo y otras enfermedades.

Se trata de factores estrechamente interrelacionados, que derivan, unos,

directamente del modelo de desarrollo económico adoptado particularmente por
los países ricos: la industrialización y la sociedad de consumo. Y otros, como el
crecimiento poblacional, de la dificulta de regular esta variable sobre todo en los
países llamados “en vías de desarrollo”. Ambos crecimientos (de la población y del
consumo) se asocian directamente con el incremento de la producción industrial,
con el consecuente impacto ambiental que esta actividad genera.

La globalización, por su parte, se refiere al creciente proceso de integración de las

economías nacionales a un mercado mundial, fenómeno que es posible, a su vez,
por el creciente desarrollo de las comunicaciones (ante todo internet), y por el
impulso al capitalismo a escala planetaria, sobre todo a partir de la caída del
bloque socialista.

La globalización implica tres tipos de flujos en un volumen sin precedentes: de

capitales y mercancías, de información, y de seres humanos.

Sólo nos interesa señalar que se trata de un poderoso determinante de la salud y

la enfermedad por cuanto ha repercutido directamente en un incremento de las
desigualdades sociales: aquellos países, y aquellas clases sociales que ya
gozaban de una clara ventaja socioeconómica, han recibido los principales
beneficios y ganancias de este proceso, y viceversa

Desde luego Fondo Monetario Internacional, Banco Mundial y Organización

Mundial del Comercio), así como los gobiernos de los países más poderosos,
están definiendo las reglas enesa materia, por ejemplo a través de los tratados de
libre comercio

La globalización se asocia, en primer lugar, con el calentamiento

global; y también con el cambio de hábitos alimenticios de grandes sectores, que
tienen ahora más fácil acceso a la llamada “comida chatarra”, con el consecuente
incremento de problemas como obesidad, sedentarismo, diabetes, y otras
enfermedades crónicas, y con la rápida expansión de epidemias. En segundo
lugar, el flujo de capitales hace que éstos radiquen principalmente donde están las
ganancias rápidas y máximas, lo que hace de los países pobres lugares poco
atractivos para la “inversión”. Consecuentemente, esos países dependen de la
ayuda internacional para invertir en el desarrollo de sus sistemas de salud.

Cuando el concepto de enfermedad es problemático: la teoría de la etiquetación

contribuyó a desarrollar un enfoque mucho más radical respecto al carácter
socialmente construido de la salud y la enfermedad : Junto con Scheinder, el autor
sugirió una teoría de cinco pasos para describir el proceso de construcción social
de diversas enfermedades: 1. identificación de una conducta como desviada, 2.
propuesta de un diagnóstico para la misma, 3. actividad de grupos en la cual
padres, maestros, y agencias de gobierno se convencen de la necesidad de
medicalizar un problema determinado, 4. aprobación de leyes que autorizan el
derecho a medicalizar el problema, 5. institucionalización, o creación de
instituciones para enfrentar el problema y mediante la inscripción del nombre de la
nueva enfermedad en los manuales correspondientes.
3.- Políticas de Salud.

La vida política ha experimentado grandes cambios en las últimas décadas. La

democracia ha aumentado su difusión por todo el mundo, pero en muchas de las
democracias representativas bien asentadas el entusiasmo de los votantes ha
decaído notablemente. Por otro lado, los movimientos sociales están prosperando,
incorporando a la esfera pública nuevos temas y formas de hacer campaña. La
división política convencional entre derechas e izquierdas está mucho menos
definida.

Las políticas de Salud, que no están basadas en una clara conciencia de la

manera de vivir de las personas a quienes afectan cuentan con pocas
posibilidades de tener éxito.

La investigación sociológica proporciona una ayuda práctica a la hora de evaluar

los resultados de las iniciativas políticas en Salud.

Se convierten en una herramienta para aumentar nuestro propio conocimiento

personal.

4.- Salud Pública:

Al fundar el Instituto nacional de salud Pública, Frenk contribuyó a legitimar el

desarrollo de trabajos de investigación que, sin ser menos sociológicos que los
impulsados por autores como Laurell o Menéndez, permitieron explorar los
diversos problemas con abordajes teóricos diferentes a la perspectiva crítica
estructural que estos autores propugnan.

La importancia de elaborar marcos teórico-metodológicos que permitieran

flexibilizar lo que de otra manera parecía ser un rígido economicismo en la
explicación de los problemas y políticas de salud (GonzálezBlock y Frenk, 1986a,
1986b; Fragoso, Velázquez y Hermida 1986),

Un buen número de especialistas en Salud Pública, supieron beneficiarse al haber

podido formarse en universidades de Estados unidos, Canadá, España, Inglaterra
o Francia, con especialistas de alto nivel dentro del campo. Ello favoreció una
suerte de “oxigenación” de la producción académica contemporánea, en tanto que
nuevas perspectivas teóricas y nuevos acercamientos metodológicos
enriquecieron un escenario antes caracterizado casi exclusivamente por el
enfrentamiento entre la perspectiva crítica-estructural y los enfoques de la Salud
Pública.

El estudio de los fenómenos de la salud y la enfermedad, desde la perspectiva de

las ciencias sociales, es, entonces, un cometido que se justifica no sólo por el
esclarecimiento que se logra sobre los procesos de morbi-mortalidad en sí
mismos, sino también porque a través de ellos se accede a un mejor
entendimiento del funcionamiento de los grupos sociales, su articulación en torno
a la estructura del poder, y su papel en la construcción de representaciones
ideológicas que tensionan, en diferentes direcciones , al orden social mismo;
ejemplo de ello son los siguientes estudios :

a) Estudios en el campo de la salud reproductiva

La salud reproductiva es una de las temáticas que adquirió gran importancia

desde la perspectiva de las ciencias sociales aplicadas a la salud en este país
(González, 1995, Pérez-Gil, ramírez y ravelo, 1995; Langer y tolbert, 1996).

El problema de la mortalidad materna y la maternidad sin riesgos ha sido

explorado por diversos autores tratando no sólo de delimitar el alcance del
concepto (reyes, 1994) y de identificar la magnitud del problema (Hernández et
al., 1994; rendón et al., 1993) sino buscando también caracterizar los principales
rasgos de orden cultural y simbólico que se le asocian (Elu y Langer, 1994; Elu,
1993; Castro et al., 2000).

b) Estudios sobre violencia contra las mujeres

Como parte del desarrollo de los temas de los derechos sexuales y reproductivos,
la investigación sobre violencia contra las mujeres ha ganado fuerza en los últimos
años en México.
c) Estudios sobre subjetividad y salud.

En los últimos años ha cobrado un significativo impulso los estudios cualitativos

que buscan elucidar la subjetividad de los individuos en el terreno de la salud, los
padecimientos y la enfermedad.

d) Estudios sobre políticas, práctica médica y utilización de servicios de salud.

Finalmente, un significativo grupo de trabajos sociológicos se ha centrado en el

análisis de las políticas de salud, así como en la práctica profesional de los
médicos y la utilización de los servicios de salud y de medicamentos.

5.- Necesidades de salud de las poblaciones.

La desigualdad de oportunidades vitales

Una diferencia abismal separa el nivel de vida de la mayor parte de las personas
de los países ricos de sus semejantes de los países pobres. La riqueza y la
pobreza hacen que la vida sea diferente de múltiples maneras. Por ejemplo,
alrededor de una tercera parte de los pobres del mundo están desnutridos, y casi
todos son analfabetos y no pueden acceder ni siquiera a la educación primaria.
Aunque la mayor parte del mundo sigue siendo rural, en menos de una década
probablemente habrá más pobres urbanos que rurales.

Salud

Las personas que viven en los países de renta elevada gozan de mucha mejor
salud que sus semejantes en países de renta baja, ya que estos últimos suelen
carecer de instalaciones sanitarias adecuadas y, cuando tienen clínicas u
hospitales, raras veces atienden a los más pobres. Las personas de los países de
renta baja carecen también de instalaciones de saneamiento adecuadas, beben
agua contaminada y corren mucho más riesgo de contraer enfermedades
infecciosas, así como de sufrir malnutrición y hambruna. Todos estos factores
contribuyen a la debilidad física y a la pobre salud, lo que predispone a la
enfermedad a quienes viven en esas condiciones. Cada vez hay más pruebas de
que los altos índices de VIH-sida existentes en muchos países africanos se deben
en parte a la debilitada salud de las personas empobrecidas (Stillwagon, 2001).
Hambre, malnutrición y hambruna

El hambre, la malnutrición y las hambrunas son las principales causas globales de

mala salud. Estos problemas no son nuevos. Lo que parece ser nuevo es su
amplitud, el hecho de que tantas personas en el mundo actual parezcan estar al
borde de la inanición. Un estudio del Programa de Alimentación Mundial de
Naciones Unidas (UNWFP, 2001) estimaba que 830 millones de personas pasan
hambre cada día, el 95% de ellas en países en vías de desarrollo. El programa
define «hambre» como una dieta diaria igual o inferior a 1.800 calorías, cantidad
insuficiente para proporcionar a un adulto los nutrientes necesarios para una vida
activa y saludable.

Según el estudio del Programa de Alimentación Mundial, 200 millones de los

hambrientos del mundo son niños menores de cinco años, con peso insuficiente
por falta de comida adecuada. Se calcula que, cada año, el hambre mata a 12
millones de niños. Un niño de diez años de Gabón, en África Occidental, se lo
explicaba así a los investigadores del Banco Mundial.

El Sistema Mexicano de Salud está atrapado en un paradigma obsoleto que ha

favorecido la atención curativa y especializada ,y que no ha sabido adaptarse a la
creciente prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles, como la
diabetes, el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y los padecimientos
mentales.

Hace falta que se implemente un Sistema uniforme que ofrezca a todas las
personas servicios integrales de salud con los mimos niveles de alta calidad y con
los mismos grados de protección financiera.

6.- Las tendencias en la distribución de las enfermedades que afectan a la

población actual.

Dichas tendencias, están relacionadas íntimamente con las Influencias culturales y

materiales que inciden sobre la salud ( K. Browne, 2005, p. 410).

 Vivir en una zona con mucha delincuencia

 Falta de ejercicio
 Falta de educación (sobre todo de la sanitaria) y de información sobre los
servicios sanitarios disponibles
 Estrés
 Renta baja y pobreza
 Asistencia médica o social inadecuada y falta de acceso a los servicios
sanitarios y sociales
  Consumo excesivo de tabaco y alcohol, tomar drogas ilegales y mantener
relaciones sexuales poco seguras
 Falta de aplicación de las normas de salud y seguridad en el trabajo No
comprar o preparar los alimentos adecuados
 Desempleo
 Vivir en zonas industriales: en contacto con contaminación, carreteras
congestionadas y mala calidad del aire
 Aislamiento y exclusión sociales: estar en los márgenes de la sociedad y
tener poco control sobre la propia vida
 Trabajar muchas horas y hacerlo en condiciones estresantes o peligrosas
 Falta de servicios recreativos a precio razonable o de acceso a parques y
jardines
 Prácticas inadecuadas en el cuidado y socialización de los niños
 Mala planificación del transporte y del acceso al transporte público
 Comer comida basura y otros alimentos insanos
 Malas viviendas, con humedad, frío y exceso de ocupación.

7.- Prioridades sanitarias de las poblaciones.

Con la información recopilada mediante la encuesta demográfica a nivel nacional,

los autores construyeron ocho clases sociales, estableciendo una distinción entre
áreas rurales y urbanas.

Las clases sociales mexicanas identificadas para áreas no rurales fueron: a.

burguesía, b. pequeña burguesía industrial, nueva pequeña burguesía, d.
proletariado (subdividido a su vez en “típico “y “no típico”) y e. fuerza de trabajo
libre no asalariada.

Para las áreas rurales, identificaron las siguientes clases: a. Burguesía agraria, b.
Campesinado (subdividido a su vez en “campesinos acomodados y medios” y
“campesinos pobres y semiproletarios”), y c. Proletariado agrícola.

Bronfman, Tuirán y López demostraron la hipótesis de que el análisis de clase

permite una medición más precisa de los diferenciales del estado de la salud que
los indicadores que se utilizan convencionalmente (como ocupación, ingresos,
lugar de residencia, escolaridad, etc.) al comparar la esperanza de vida y las tasas
de mortalidad infantil asociadas a clases sociales y a indicadores socioeconómicos
específicos.

8.- Necesidades y requisitos de una atención de la Salud.

Todas estas necesidades de los enfermos crónicos rompen con el mundo que los
demás dan por sentado. Por lo mismo, quienes no sufren tales padecimientos no
necesariamente están en condiciones de comprender lo que significa e implica
andar por el mundo desde el cuerpo de un enfermo crónico. La interacción entre el
enfermo crónico y quienes le rodean suele verse tensionada por estas rupturas de
la normalidad. Todo ello, a su vez, se traduce en formas muy agudas de
sufrimiento que impactan no sólo en las relaciones sociales, sino en la propia
percepción del yo, en la percepción del tiempo y del espacio,en la autoestima y la
sensación de control sobre uno mismo, sobre el cuerpo, y sobre las circunstancias
inmediatas (Shuman, 1999)

Esta experiencia subjetiva de los padecimientos puede estudiarse científicamente

desde la perspectiva de la fenomenología social. Es decir, aunque se trate de
experiencias subjetivas, es posible estudiarlas objetivamente. Para ello, la
cientificidad propuesta por Schutz debe adecuarse a varios postulados, de los
cuales los dos más importantes son: el postulado de la coherencia lógica y el
postulado de la interpretación subjetiva.

---------------------------------------- ----------
UNIDAD II CONCEPTOS DE SISTEMA DE SALUD
1.- Teorías de Sistemas
Sistemas de salud
Todas las actividades cuyo objetivo
principal es promover, restaurar o
mantener la salud.
UN SISTEMA DE SALUD es la suma de todas las organizaciones, instituciones y
recursos cuyo objeto principal consiste en mejorar la salud necesita personal,
financiamiento, información, suministros, transportes y comunicaciones, así como
una orientación y una dirección general.

OBJETIVOS
 Mejorar la la salud de la población
 Mejorar la capacidad de respuesta a las
expectativas No médicas de las personas
 Equidad de la contribución financiera.

2.- Características del Sistema de Salud

 Los sistemas de salud son valiosos e
importantes, pero podrían lograr mucho más
si se aplicaran los conocimientos actuales de
cómo mejorar la salud.
 Las fallas del desempeño no son por falta de
conocimientos sino por la mala e inadecuada
aplicación del conocimiento.

3.- COMPONENTES DEL SISTEMA DE SALUD

Modelo de Sistemas de Salud

 Asistencia Pública
 Seguridad Social
 Servicio Nacional

o Mercado: Beneficiarios, financiamiento y

prestación
o Fortalezas y Debilidades de cada modelo.
o Financiamiento de salud .Costos
o El sistema de servicios como parte del sistema de
salud.
o Sistemas locales de Salud.
o Los sectores concurrentes y la organización
intersectorial.
o La salud Pública como actividadinterdisciplinaria
intersectorial.
o Componentes de un sistema de salud.
o Sistemas locales de Salud.
o Sistemas de Salud formal e informal.
 TEORIA GENERAL DE SISTEMAS

4.-Perspectiva Histórica, socieconómica, política y

cultural
 Rectoría

Modulación y regulación de los sistemas de Salud, así

como a sus diversas relaciones con la población y otros
sectores gubernamentales o de la iniciativa privada con
miras al bien común de la población, es decir, el bienestar
social.
Estado como un mediador colectivo.

Gobernanza
La manera a través de la cual se
ejerce el poder en la gestión de
los recursos económicos y
sociales.

FINANCIAMIENTO

Mecanismos para financiar el logro de sus

demás funciones

Recaudación de fondos, mancomunadas y

la contratación o compra de servicios.

Pago de sueldos, mantenimiento de

instalaciones e infraestructura, pago de
servicios, compra de materiales o insumos,
subrogaciones, desarrollo y capacitación
de recursos humanos, etc.
 MODELO DE ATENCIÓN

--------------------------------- ---
UNIDAD III MODELOS DE SISTEMA DE SALUD
1.- Modelos de Sistemas y Atención a la Salud.
COMPARACIÓN DE LOS PRINCIPALES MODELOS
DE SISTEMA SANITARIO
COMPARACIÓN DE LOS PRINCIPALES MODELOS
DE SISTEMA SANITARI
DESAFIOS DEL MODELO DE ATENCIÓN A LA
SALUD
2.- FUNCIONES DEL SISTEMA DE SALUD

- Estructura social constituida por el conjunto de personas y acciones

destinados a mantener y mejorar la salud de la población.

- Promoción, protección, prevención, tratamiento, rehabilitación y

reinserción.

- Sostenible financieramente.

3.-OBJETIVOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD

4.-CLASIFICACIÓN A LOS SISTEMAS DE SALUD

DE ACUERO A LO NTES MENCIONADO LOS SITEMAS DE SALUD SE

CLASIFICAN EN NUESTRO PAÍS EN PÚBLICOS Y PRIVADOS ,
ESENCIALMENTE.

HOY EN DÍA EXISTE UNA METODOLOGÍA QUE NOS AYUDA A TRAVÉS DE

INDICACORES A CLASIFICARLOS EN BASE A OTROS PARÁMETROS OMO
SON :
POR SER LA CALIDAD UNO DE LOS INDICADORES , MAS UTILIZADOS A
NIVEL MUNDIAL , ME VOY A CIRCUNSCRIBIR AL RESPECTO.
MANUALES EXISTENTES DE INDICADORES
MÉDICOS
 Calidad del sistema de información
en salud: análisis comparativo de indicadores
reportados, México OCDE 2010 2016

 Se analizaron 191 indicadores.

 México reportó anualmente (2010 2016)

52.9% de ellos. Nunca reportó 45.5%.

 La mayor frecuencia de no reportados (84%)

es en el grupo “Calidad de la atención”.

 En los reportados, la información es de calidad

deficiente en 28.7%.

Comparativamente, México ostenta

los peores resultados de OCDE en
indicadores sobre tamizaje de
cáncer, mortalidad infantil e
intrahospitalaria por infarto de
miocardio y hospitalización por
diabetes, entre otros.
 salud pública de México / vol. 61, no. 2, marzo

abril de 2019

México tiene problemas de

carencia y calidad de la información
reportada y valores
frecuentemente desfavorables en
el entorno OCDE. Se requiere
mejorar el sistema de información
incidiendo tanto en cantidad como
en calidad de los datos, y su
utilización efectiva
Comparativamente, México
ostenta los peores
Resultados de OCDE en indicadores
sobre tamizaje de cáncer,
mortalidad infantil e
intrahospitalaria por infarto de
miocardio y hospitalización por
diabetes, entre otros.
 INDICADORES DE GOBERNANZA Y PROTECCIÓN SOCIAL

EN SALUD EN AMÉRICA LATINA: FORTALEZAS,

DEBILIDADES Y LECCIONES DESDE MÉXICO

En los últimos 20 años el sistema de salud en México

ha sido objeto de varios proyectos de reforma tanto

en la manera de producir y ofertar los servicios de

salud como en la manera de financiarlos y

distribuirlos en la población.

Rev. salud pública. 16 (3):

335, 345, 2014
En lo referente a protección financiera, la propuesta del Sistema Universal de
Salud, es fortalecer el aseguramiento y desalentar el "pago de bolsillo". Lo
anterior se pretende lograr mediante tres vertientes:

1. La creación el seguro popular de salud;

2. La ampliación de afiliación al IMSS y al IMSS

Oportunidades

3. El reordenamiento de los seguros privados.

Para el 2006 pretendía que el 98

por ciento de la población estuviese
adscrita a un médico familiar que
fuera el gestor de la salud de sus
afiliados

5.- DEBILIDADES Y FORTALEZAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD Y SUS

MODALIDADES DE ORGANIZACIÓN
PORCENTAJE DEL PIB DESTINADO A SALUD
Las mayores debilidades se
presentaron en el desconocimiento
y rechazo de programas prioritarios
de salud .
Conflicto de diferentes niveles,
asignación discrecional de
recursos , participación social
pasiva y dirigida por los
proveedores de salud
Las relaciones
intergubernamentales para los
acuerdos entre los diferentes
niveles de gobierno dependen en
gran medida de los partidos
políticos en el poder.
Uno de los principales puntos de
conflicto de las reformas fue que la
transferencia de recursos y
responsabilidades del gobierno
federal a los estados implicó una
redistribución del poder que no se
ha podido concretar principalmente
por dos factores:
 la ausencia de los
mecanismos viables para la
nueva estructura de poder
 la necesidad de un
replanteamiento efectivo
en las relaciones entre los
gobiernos, instituciones y
usuarios de servicios de
salud.
La participación en salud y rol de los usuarios depende

en gran medida del tipo de programa de salud en el

que se demanden servicios o al que haya adscripción,

del tipo de responsabilidad financiera y del modelo de

atención.

Por ejemplo los usuarios que se han adscrito

al SPS, en todos los estados se observa un rol de

participación muy pasiva y dirigida por los

proveedores, sobre todo a nivel de la salud individual.

Los usuarios que se inscriben en IMSS Oportunidades,

tienen una participación más activa, dirigida por los

mismos usuarios/líderes comunitarios y con un

enfoque individual y colectivo sobre las condiciones de

salud.
-
 UNIDAD IV LA SITUACION DE LOS SISTEMAS DE SALUD Y LA
SEGURIDAD SOCIAL EN EL MUNDO
Salud internacional "toda actividad de salud desarrollada por los gobiernos o los pueblos de dos o más países“
Conocimientos y prácticas medicas
entre China, Japón y Corea era
común en el siglo 11 a.c.
Medicina musulmana en Europa
durante la Edad Media y el
Renacimiento.
Estados-ciudades del norte de Italia
establecieron los Consejos de Salud
para enfrentar la amenaza de la
Muerte Negra (1347-1351)?
Concepto
1501 Primer hospital del Nuevo
Mundo en Santo Domingo
1565, Gonzalo de Oviedo y Valdés
publicó una enciclopedia sobre
artes curativas y plantas
medicinales en América, De las
Drogas de las Indias
1580 un grupo de médicos
españoles creó la cátedra de
medicina en la Universidad de
México.
Primera etapa (1500-1800)
Las potencias coloniales
establecieron las primeras clínicas
en las colonias conquistadas.
Atención médica a los
colonizadores y miembros de las
tripulaciones de los barcos.
El Servicio Médico Hindú, creado
inicialmente como un servicio
médico militar privado y que más
tarde se convirtió en una agencia
oficial del Ejercicio Británico, se
considera el primer organismo de
salud internacional [ 1500 A 1800)
1902 Oficina Sanitaria
Panamericana (OSP) cuyos
objetivos fueron los siguientes:
a) Urgir a cada República a
transmitir información relacionada
con las condiciones sanitarias de
sus respectivos puertos y
territorios.
b) Llevar a cabo estudios científicos
sobre cualquier brote de
enfermedad contagiosa.
TERCERA ETAPA
( 1900- 1946)
1501 Primer hospital del Nuevo
Mundo en Santo Domingo
1565, Gonzalo de Oviedo y Valdés
publicó una enciclopedia sobre
artes curativas y plantas
medicinales en América, De las
Drogas de las Indias
1580 un grupo de médicos
españoles creó la cátedra de
medicina en la Universidad de
México.
Primera etapa (1500-1800)
c) Eliminar toda enfermedad
contagiosa y facilitar el comercio
entre las Repúblicas. d) Promover la
construcción de servicios sanitarios
en los puertos marítimos,
incluyendo mejoras sanitarias en
los muelles, drenaje,
pavimentación, eliminación de
focos infecciosos en edificios, y la
destrucción de mosquitos y otros
insectos.
TERCERA ETAPA
( 1900- 1946)
Comités de salud del ejército
estadounidense en Cuba y Panamá,
Fundación Rockefeller y de la
United Fruit Company
TERCERA ETAPA
( 1900- 1946
EL PALUDISMO
La principal lección de la campaña
de erradicación del paludismo había
sido la carencia de una
infraestructura de servicios que
permitiera un seguimiento continuo
y completo de las actividades de
erradicación.
Esta infraestructura de servicios de
salud no tenía que ser muy
sofisticada; el nivel de cobertura y
su estabilidad resultaban más
importantes que su nivel de
competencia técnica.o
o.m.s.
Guerra hispano-Estadounidense
5200 soldados fallecieron por
fiebre amarilla
Carlos Finlay
Creación de la OMS y se caracteriza
por la ampliación de las funciones y
objetivos de las agencias
internacionales de salud
Campañas de control de
enfermedades,
Las actividades de salud
internacional se diversificaron
La salud, y ya no el control de
enfermedades, se convirtieron en el
objetivo explícito de las agencias
internacionales.
Objetivos costo-efectivos
orientados a maximizar las
ganancias
Principios utilitarios que inspiraron
las reformas sanitarias del siglo XIX
en Europa
Nuevas formas de control de
enfermedades, aplicaciones
sistemáticas de medidas
preventivas e implantación de
prototipos de servicios de salud
integrales.
¿Y el paludismo
1968 el programa empezó a perder
fuerza
Efectividad del DDT y de los
antipalúdicos comenzó a disminuir.
Resistencia de los mosquitos a los
químicos y medicamentos, mala
administración, falta de
investigación, descuido en la
capacitación, insuficiente
infraestructura y malas condiciones
económicas.
1913 Comisión Internacional de
Salud
1930 Escuelas de higiene y Salud
Publica en Johns Hopkins y Harvard
Control de enfermedades,
entrenamiento de los recursos
humanos para la salud, creación de
servicios de atención a la salud y de
salud pública
Programas de erradicación de
enfermedades infecciosas
Apoyo a la investigación
FUNDACIÓN ROCKEFELLER
United Fruit Company 15 hospitales
en América Latina
Vigilancia epidemiológica, control
de epidemias, organización de
campañas de vacunación,
establecimiento y mantenimiento
de sistemas de agua y drenaje, la
recolección de basura y las
inspecciones sanitarias regulares de
campo
1. Sistemas Sanitarios en Europa.
ALEMANIA
Es considerado el primer sistema de
seguridad social establecido en el
mundo.
88% de la población está cubierta
por un seguro obligatorio y el resto
privado (autónomos y personas con
altos salarios que pagan un seguro
voluntariamente) o por seguros de
tipo beneficencia.
9.7 consultas anuales per capita
Conferencia Internacional de Alma
Ata (1978) define la participación
en salud como el proceso en virtud
del cual los individuos y familias
asumen responsabilidades en
cuanto a su salud y bienestar propio
y los de la colectividad y mejoran la
capacidad de contribuir a su propio
desarrollo y el comunitario.
PROVEEDORES
La Atención Primaria se provee por
médicos de familia (un 94%).
La atención hospitalaria es provista
por una mezcla de público (54%) y
privado sin fines de lucro (38%).
Los proveedores privados con
ánimo de lucro representan un 8%
de las camas.
Libre elección del médico en la
Atención Primaria, así como del
dentista, el psicoterapeuta o el
servicio urgencias
El paciente alemán debe pagar el
10% del precio del medicamento
con un mínimo de 5 € y un máximo
de 10 €. Quedan exentos de pago
los menores, embarazadas y
víctimas de guerra.
 PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

ROL ACTIVO DEL PACIENTE

Gestión de su propio sistema de salud

La Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948) y el Pacto Internacional de

Derechos Civiles y Políticos (1966) recogen el derecho a participar, tomar parte e intervenir
en los asuntos públicos.
• Aumento de la confianza en el profesional sanitario y en sí mismo • Incremento de la autoestima y
en la responsabilidad de su salud • Incorporación de hábitos de vida saludables • Mejor control de la
enfermedad

Mejora de la relación médico-paciente • Disminución de la frecuentación • Disminución de las

complicaciones y efectos secundarios • Disminución del número de ingresos • Disminución de
situaciones de emergencia • Mejora del cumplimiento y adherencia terapéutica • Reducción del
número de diagnósticos de depresión • Disminución del número de bajas laborales

Chronic disease self-management program

2.- Sistemas Sanitarios en Estadios Unidos de Norteamérica.

El sistema de salud de cada país es un reflejo de su historia, de su

política, de su economía, de su cultura y de sus valores nacionales.
Hay diferentes modelos pero casi todos tienen los mismos principios.

Hay cuatro modelos básicos:

• El modelo Bismarck.

• El modelo Beveridge.

• El modelo de seguro nacional de salud.

• El modelo de medicina privada en el que cada quien paga

De su bolsillo.

EL MODELO BISMARCK, que toma su nombre del canciller prusiano

Otto von Bismarck, quien lo inventó en el siglo XiX, se encuentra en
Alemania, Francia, Bélgica, Suiza, Japón y en algunos países de
américa latina. Bismarck fue en realidad el pionero de la seguridad
social en salud en el mundo, y Alemania el primer país en
implementarla.

En este modelo, tanto los prestadores de servicios como los

pagadores son entidades privadas los planes de salud son
financiados conjuntamente por empleadores y empleados mediante
deducciones obligatorias de los salarios. Estas entidades prestadoras
de servicios son privadas, pero son todas sin ánimo de lucro y cubren
toda la población. Los consultorios médicos y muchos hospitales son
negocios privados, y el gobierno mantiene un control de costos
mediante una estricta reglamentación de los servicios y honorarios
médicos y de las tarifas de servicios hospitalarios.
EL MODELO BEVERIDGE es el esquema básico del servicio nacional
de salud de Inglaterra, que toma su nombre de su inspirador, William
Henry Beveridge, un abogado, economista y audaz reformista social
británico de la primera mitad del siglo XX. En este modelo, el servicio
de salud es prestado por el Estado y financiado con impuestos de los
contribuyentes. Los usuarios no reciben facturas por servicios
médicos. La atención médica es un servicio público, igual a los
bomberos, la policía o las bibliotecas públicas. La mayoría de los
hospitales y clínicas son de propiedad del estado. Los médicos en
estas instituciones son empleados públicos, pero también hay muchos
otros que trabajan privadamente en sus consultorios, y reciben
honorarios del Estado. Este esquema logra mantener costos per cápita
bajos porque el Estado, como pagador único, controla lo que los
médicos pueden hacer y lo que pueden cobrar. Además de Inglaterra,
este sistema es usado en Hong Kong, Italia, España, cuba y en la
mayoría de los países escandinavos.

El modelo de seguro nacional de salud es básicamente una

combinación entre el modelo Bismarck y el modelo Beveridge. Los
prestadores de servicios de salud son privados, pero el pagador es un
seguro nacional del Estado al que contribuyen todos los ciudadanos.
Siendo un pagador único que cubre toda la población, el seguro
nacional tiene un fuerte poder para negociar precios bajos. Además, el
sistema define y limita los servicios que cubre y paga. El ejemplo para
-dígmático de este modelo es Canadá. Algunos de los países
recientemente industrializados, o potencias emergentes, entre ellos
Taiwán y corea del Sur, han adoptado variaciones de este modelo.

EL MODELO DE MEDICINA PRIVADA CON PAGO DEL BOLSILLO

DEL USUARIO, es el que todavía se ve en algunos países del tercer
mundo. Este esquema es extremamente simple y cruel: los ricos
tienen acceso a servicio médico y los pobres pagan hasta donde
pueden, o son atendidos de caridad, o se mueren.
Esto es bastante común en áreas rurales de Africa, India,

China y en algunos países de América Latina.

El sistema en los EE.UU., como lo habrán podido apreciar, es una

colcha de retazos extremamente compleja que incluye todos estos
modelos. La mayoría de los menores de 65 están en un modelo
Bismarck.los militares, veteranos y empleados del Estado tienen un
modelo Beveridge, como el inglés. Para los mayores de 65 y los
incapacitados, está medicare, que es muy parecido al modelo del
seguro nacional de Canadá. y luego están los 45 millones que no
tienen seguro y pagan de su bolsillo, o van a urgencias, o se mueren
por no tener acceso al sistema.

Hasta la privatización del iSS, el sistema colombiano era una

combinación del modelo Bismarck, de EpS e ipS privadas, y el modelo
de seguro nacional de salud al estilo canadiense para los cubiertos por
el iSS, y un sector de la población que no estaba cubierto por ningún
seguro y dependía de su escaso bolsillo. Hoy día tiene un modelo
Bismarck, con la importante diferencia de que casi todas las
aseguradoras son con ánimo de lucro, más el sector de no asegurados
que sigue pagando de su bolsillo o dependiendo de la caridad. al
analizar y comparar sistemas de seguridad social en salud hay que
considerar cuatro elementos:

• Cobertura.

• Calidad.

• Costos.

• Libertad de escoger.

Cobertura

Todas las democracias industrializadas y muchas de las naciones

catalogadas como del segundo y tercer mundo, proveen cobertura
universal. Es cuestión de justicia y equidad, además de conveniencia
social y económica. Los EE.UU. son la más notable excepción. En
estudios comparativos entre 23 países desarrollados, el
commonwealth Fund, una fundación privada americana dedicada a
promover el mejoramiento de los sistemas de salud, clasificó a los
EE.UU. en el último renglón en cuanto a acceso de su población a
atención médica. pero esto no es solamente un asunto de orden
moral, sino también es un asunto de importancia práctica y económica.
Los 45 millones sin seguro en EE.UU. son una considerable carga
económica adicional al sistema, y muchos de ellos hacen parte de las
700000 familias que cada año se declaran en quiebra por no poder
pagar cuantiosas cuentas hospitalarias según un estudio conjunto de
las facultades de derecho y de medicina de la universidad de Harvard
publicado en 2005. Otro renglón de muy importante consideración en
la cobertura es el racionamiento de la atención médica: qué drogas,
cuáles tratamientos o cirugías, o cuál tecnología es incluida en la
cobertura. Racionamiento es para muchos una mala palabra y
ciertamente lo es en los EE.UU. pero la verdad es que todos los
países racionan de una u otra manera, incluyendo los EE.UU. El
racionamiento es indispensable para tener un sistema universal,
eficaz, pero con costos manejables. Ningún país cuenta con recursos
ilimitados y para su óptima utilización es imprescindible el
racionamiento. La alternativa es la quiebra del sistema. un ministro de
salud de la Gran Bretaña recientemente definió el racionamiento en
salud en su país así: “nosotros cubrimos a todo el mundo, pero no
cubrimos todo”. ¿debería el sistema cubrir los gastos necesarios para
mantener vivo un paciente de 90 años con alzheimer hasta que
cumpla 91?. ¿Debería una mujer de 84 años debilitada e impedida con
cáncer de seno, recibir la misma intensidad de tratamiento que otra
con 44 años y sin ningún otro problema de salud fuera del cáncer?.
¿Debería el sistema cubrir Viagra?. ¿O Botox?.

Pero ¿quién decide qué es lo que debe estar cubierto?

¿Cómo se pueden aplicar esos límites con ecuanimidad? Enlos

sistemas que ofrecen cobertura universal, estas decisiones las toma
usualmente una agencia del Estado, totalmente apolítica, conformada
por profesionales de varias disciplinas: médicos, economistas,
sociólogos y expertos en bioética, que toma e implementa estas
decisiones con criterios técnicos y médicos, basados en estudios
comparativos de eficacia, seguridad y costo/beneficio, con total
equidad y transparencia.

En los EE.UU., este racionamiento lo hacen las compañías privadas

de seguros, con criterios únicamente económicos para mejorar sus
utilidades.

Calidad

Una medida bastante común de medir la calidad de un sistema de

salud es la “mortalidad evitable” –o sea, qué tan bueno es un país en
curar enfermedades curables. Otros parámetros de medirla son la
mortalidad por enfermedades comunes y graves, la mortalidad infantil,
la expectativa de vida, y mucho más importante que esta, la
expectativa de vida saludable a partir de los 60 años, o sea,
sobrevivencia con buena calidad de salud, sin dolencias
incapacitantes, que es un excelente termómetro de la calidad de la
salud pública de un país. Increíblemente, en estudios tanto de la OMS
como del commonwealth Fund, los EE.uu. clasifican de últimos entre
las 23 primeras economías del mundo.

Costo

Ya sea que se mida como porcentaje del PIB o como gasto per cápita,
los EE.UU. gastan en salud alrededor del doble de lo que gastan los
demás países ricos: 17% de su PiB. Canadá y la mayoría de los
países europeos gastan alrededor del 8 al 11% y Colombia el 7.4% de
su PiB. ¿Cuál es la razón? Hay muchas razones, algunas más
importantes que otras. Entre las más frecuentemente invocadas están
altos salarios y honorarios médicos, las drogas más caras del mundo,
los costos de la educación médica y de los seguros de responsabilidad
profesional y la medicina defensiva que estos generan. Pero aunque
estos son factores que ciertamente contribuyen al alto costo de la
salud en EE.UU.,sumados representan menos de 10% del costo total.
Entonces Conferencia Lombana barreneche • ¿Qué podemos
aprender de la reforma de salud en los EE.UU.? Acta Med ActA Med
CoollooMmbb VVooll.. 3450 NNºº 42 (~S u 2p0l1) 0 ~ 2015 19411

Educación y práctica de la medicina • ¿Qué podemos aprender de la

reforma de salud en los Estados unidos? ¿Cuál es la razón? la razón
más importante es el esquema de funcionamiento de las aseguradoras
y la complejidad laberíntica del sistema. Los EE.UU. son el único país
desarrollado del mundo cuyo sistema de salud funciona total y
exclusivamente con compañías aseguradoras privadas con ánimo de
lucro. La mayoría de los economistas del mundo están de acuerdo en
que esta es la forma más costosa de financiar un sistema de atención
médica en cualquier país. Toda organización, pública o privada, con
ánimo de lucro o sin él, tiene gastos administrativos. Hay la percepción
muy común de que el sector privado puede manejar un sistema de
salud con mayor eficiencia y menores costos que una burocracia
estatal. Hay suficiente evidencia para probar lo contrario. La industria
de aseguradoras privadas de salud en los EE.UU. tienen los costos
administrativos más altos del sector en todo el mundo. Medicare, el
programa creado por Johnson en 1965 y manejado por el Estado,
tiene costos administrativos alrededor de 3%, similar al que tiene el
seguro nacional de salud en Canadá. Los costos administrativos del
servicio nacional de salud de Inglaterra son de 5%. El de las
compañías aseguradoras privadas en EE.UU. es de 16%. como
decíamos antes, la gran mayoría de los países miembros de las
naciones unidas, definen la salud en su constitución como un derecho
ciudadano fundamental. Sin embargo, como lo explican los abogados
constitucionalistas, garantizar el derecho no es lo mismo que
garantizar el servicio. Sobre todo cuando del dicho al hecho está el
difícil trecho del costo que conlleva el subsidio. Todos los países
desarrollados –menos los EE.UU., hasta antes de la reforma–
garantizan la obligación de las compañías aseguradoras de vender
seguro de salud a todo el mundo sin restricción alguna. Esto se
conoce como “garantía de cobertura”. Éstas argumentan –con razón–
que tienen que seleccionar sus clientes, para evitar el problema
conocido como “ selección adversa” – término que se refiere a gente
que decide no comprar seguro sino hasta que les diagnostican una
enfermedad grave. De todos es sabido que la solución para la
“selección adversa” es el “seguro obligatorio” para todos, ya sea
privado, del gobierno, o subsidiado, y es una consecuencia necesaria
de la “garantía de cobertura”. Todos los países desarrollados tienen
garantía de cobertura y seguro obligatorio. Los EE.UU. no tenían
ninguno de los dos. La reforma empezó por introducir la obligatoriedad
del seguro.

Libertad de escoger

Algunos sistemas de salud limitan las posibilidades del usuario de

escoger: médicos, hospitales, tratamientos- para reducir costos. Esta
es la característica de la mayor parte del sistema en los EE.UU. En
países como Inglaterra, Francia, Alemania, Holanda y Japón, cualquier
usuario del sistema puede, con su seguro, ir al médico y al hospital de
su escogencia, en cualquier parte del país. Cualquier usuario puede
escoger cualquiera de todos los planes en el mercado, y puede
cambiar de plan cuantas veces quiera, dentro de un corto plazo. Los
médicos pueden atender a cualquier paciente, independientemente de
con cual aseguradora tiene su seguro. No hay listas limitadas o
cerradas de médicos definidas y manejadas por las aseguradoras que
les permiten disminuir gastos operacionales para aumentar sus
ganancias manipulando los honorarios médicos. El paciente escoge,no
la compañía aseguradora. El médico es independiente de las
compañías y tiene oportunidad de trabajar con todos los pacientes de
todas las compañías.

Hay muchas diferencias y opciones entre los diferentes sistemas y

esquemas. No existe un sistema perfecto y aplicable a todos. Vivimos
en una era tecnológica, y la tecnología tiene un rol principal en la
medicina moderna. Todos se enfrentan al problema cada vez peor de
la inflación de los costos. Esto ha llevado a que en todo momento haya
uno o más países en el mundo embarcados en una nueva “reforma al
sistema de salud”, buscando casi siempre la forma de reducir los
costos, manteniendo o mejorando la calidad, y sin negarle a la gente
los beneficios de la medicina moderna. Sin embargo, esta búsqueda
genera inevitablemente profundas y encendidas controversias. El
economista americano tsunami cheng, profesor de economía en la
universidad de Harvard, ha formulado lo que con algo de humor y
cinismo ha denominado las tres leyes universales de los sistemas de
seguridad en salud:

1. no importa que tan bueno sea el sistema en cualquier país, sus

habitantes siempre encontrarán de qué quejarse.

2. no importa cuánto dinero se invierta en salud, los hospitales y los

médicos siempre dirán que no es suficiente.

3. Siempre se dice que la última reforma fue un fracaso o se quedó

corta. Al principio de la campaña presidencial de 2008 en los EE.UU.,
la inflación de los costos de salud estaba en ascenso y era más del
doble de la inflación de la economía nacional.

El gasto en salud se había trepado ya al 17% del PiB. La reforma de la

salud y la guerra de Irak fueron los dos temas más importantes y de
mayor controversia en la campaña. Barack Obama tomó como una de
sus banderas principales la reforma del sistema de salud que definió
como “ineficiente, extremamente costoso y quebrado,” y que de seguir
así, llevaría el país entero a la quiebra económica en menos de 50
años. Los demócratas querían un sistema de cobertura universal, con
pagador único o con un seguro del Estado, llamado “opción pública”,
que compitiera con las aseguradoras privadas, con mejores resultados
de salud pública y con un gasto significativamente inferior. Los
republicanos consideraban que los resultados en la calidad del servicio
eran excelentes y por esa razón no se requerían cambios. De hecho,
parte de su discurso repetido de campana era la definición del sistema
de salud del país como “el mejor sistema de salud del mundo”. no
estaban muy interesados en ampliar la cobertura – ya que esto no se
consideraba responsabilidad del Estado. Querían mantener al
gobierno por fuera del sistema nacional de salud, porque ven su
participación como una intromisión indeseable y perjudicial, y estaban
de acuerdo sólo en la necesidad de reducir los costos por la amenaza
que éstos representaban para la economía nacional. Además de estas
diferencias, la gran discusión estaba en cómo reducir los costos. pero
a pesar de que los demócratas querían una ampliación de la
cobertura, y tenían por consiguiente un elemento muy importante de
filosofía y política social, la motivación de fondo, el propósito de la
reforma y la presentación al electorado por ambos lados fue casi
exclusivamente económica. El elemento moral de todo el asunto no
hizo parte del debate. la inclusión de la cobertura universal, como
elemento social, tenía un alto riesgo político ya que muchos
americanos piensan que el tener seguro de salud es una
responsabilidad personal y que los que tienen un ingreso suficiente y
pagan impuestos, no tienen por qué subsidiar a los que no tienen los
recursos para pagar un seguro privado. después de muchos esfuerzos
y difíciles maniobras políticas para superar el bloqueo que el partido
republicano montó en el congreso, Obama pudo firmar en marzo de
este año una ley de reforma al sistema de salud que en su versión
final estaba aguada y empalidecida, pero que era de todas maneras
mejor que lo que había antes, y sentaba las bases para continuar el
proceso en el futuro. pero, ¿qué se logró, exactamente?.

Lo Malo

La posibilidad de convertir el sistema en uno de pagador único no fue

ni siquiera incluida en el debate y la propuesta de la “opción pública”
murió rápidamente en el debate político ante el “lobbying” de las
compañías aseguradoras para evitar la competencia. la totalidad de
las compañías aseguradoras son privadas, la gran mayoría con ánimo
de lucro. El sector privado mantiene su presencia en el mercado de los
mayores de 65 con sus planes complementarios. Esto hará muy difícil
la reducción del costo de las pólizas y de las primas para los usuarios
y la disminución de los costos totales del sistema. la legislación que
permite indemnizaciones millonarias por demandas de negligencia
médica notuvo por ahora ninguna modificación.
Lo Bueno

Los programas de medicare y medicad no fueron eliminados ni

disminuidos. El programa de medicad se modificará y extenderá para
cubrir buena parte de los que hoy están sin seguro. El seguro de salud
será obligatorio para todos. Habrá un paquete básico de servicios,
igual para todas las pólizas que será establecido por el departamento
de salud a nivel nacional. Las compañías aseguradoras no podrán
negarle el seguro ni podrán quitarle la cobertura a nadie, a menos que
se prueben casos de fraude. El valor de las primas será regulado por
el gobierno. Se eliminaron las preexistencias al igual que los topes de
cobertura en dólares por vida y por año por usuario. Se creó un “pool”
o mercado especial de planes de precio reducido ofrecidos por las
aseguradoras privadas, para los que no califiquen para medicare o
medicad y no tengan suficientes recursos para comprar seguro en el
mercado privado. El sistema de remuneración a prestadores de pago
por evento se modificará gradualmente a uno de pago por ejecución y
resultados, incentivando la calidad y no la multiplicación de los
servicios a expensas de la calidad y con mayores costos. Todas las
pólizas tendrán que incluir cobertura para ciertos servicios de medicina
preventiva. Todo el sector de seguros y de proveedores de servicios,
que además de las aseguradoras incluye todos los hospitales, centros
médicos y profesionales de la salud, tendrán que hacer la transición
del papel a documentación electrónica tanto en el área administrativa
como de historias clínicas, para aumentar la eficiencia, el intercambio y
utilización de la información, y bajar los costos. todos estos cambios
tendrán una implementación gradual, con diferentes procesos y
plazos, en los próximos ocho años, para evitar traumatismos y
desestabilizaciones en el sistema. Si la implementación se hace de
acuerdo con el plan estudiado, trazado y aprobado, habrá una
significativa reducción en el gasto de salud que eliminará las quiebras
de individuos y familias por gastos médicos en aproximadamente
cuatro años, y contribuirá a eliminar el déficit fiscal del país en 10
años.
Sin embargo, a pesar de estos avances, todos parecen estar de
acuerdo en que no se logrará la cobertura universal. apenas tal vez se
logrará aumentar de 85% a 90% o 93%. la reducción de los costos
tomará más de cuatro años, y muchos consideran que estas son
cuentas alegres. y para rematar, los republicanos están solo
esperando retomar el control del congreso en las elecciones del mes
entrante para derogar la ley y volver al sistema anterior.
La salud en la seguridad social

La reforma de salud en los Estados Unidos: lo bueno, lo malo

y lo que podemos aprender

ActA Med cCoollooMmbb VVooll.. 3450 NNºº 42 (~S u2p0l1)0 ~ 2015

3.- Sistemas sanitarios latinoamericanos

Las enfermedades crónicas y la ineludible transformación de los

sistemas de salud en América Latina

La carga de enfermedad y mortalidad por condiciones crónicas

constituye un importante reto para todos los sistemas de salud
alrededor del mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
proyectó que entre los años 2005 y 2015 morirían aproximadamente
380 millones de personas como resultado de la epidemia global de las
enfermedades crónicas, de los cuales alrededor de 17 millones
perecerían prematuramente cada año.

1 Para el 2030 se proyecta que las enfermedades no transmisibles

causarán el 69% de todas las muertes en el planeta.

2 Las enfermedades crónicas son especialmente preocupantes para

los países de medianos y bajos ingresos, donde la incidencia de estas
condiciones está aumentando desproporcionadamente.
3 En efecto, el 80 % de las muertes causadas por condiciones
crónicas ocurre en países de bajos y medianos ingresos, donde las
personas tienden a desarrollar enfermedades a más pronta edad,
sufren por más largo tiempo y mueren más temprano que en los
países de altos ingresos.

Las enfermedades crónicas producen un elevado número de muertes

evitables a edades tempranas y la aparición de graves complicaciones
clínicas y discapacidad, ocasionando alto grado de sufrimiento para
los individuos y sus familias. Además, generan altos gastos en salud y
llevan a miles de personas al empobrecimiento. Igualmente,
representan un alto costo para las economías nacionales y una
sobrecarga para los servicios de salud. Se proyecta que países como
México, Brasil, Argentina y Colombia sufrirán reducciones
substanciales en su Producto Interno Bruto en los próximos diez años,
como resultado de los efectos macroeconómicos de las principales
enfermedades crónicas.

LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD. UNA SOLUCIÓN POTENCIAL

Las estrategias de Atención Primaria en Salud (APS) podrían constituir

una solución factible para mejorar el abordaje de las enfermedades
crónicas. El Foro Europeo para la Atención Primaria (The European
Forum for primary care) asume que un sistema de salud fuertemente
basado en atención primaria está mejor preparado para ofrecer
cuidados en salud integrales y coordinar efectivamente la atención a
Las enfermedades crónicas, que aquellos sistemas de salud con una
atención primaria débil.

En el mismo sentido, Willison & Andrews afirman que la APS

constituye la mejor opción para asegurar la continuidad del cuidado a
través de los sistemas de salud y además la mejor manera de
reorientar la profesión médica de su práctica actual: costosa, enfocada
en la enfermedad y centrada en el tratamiento; hacia un sistema de
cuidado primario más costo-efectivo y orientado a la prevención.
Por lo menos tres países Latinoamericanos (Brasil, Costa Rica y Cuba)
registran evidencias de la efectividad y eficiencia de programas
basados en APS y su relevancia en el manejo de las condiciones
crónicas. Dichas experiencias muestran que la APS posibilita, de parte
de los sistemas de salud, la implementación de intervenciones costo-
efectivas. Además, implica la integración del cuidado preventivo con el
curativo y la adopción de un enfoque centrado en el paciente en lugar
del tradicional enfoque basado en la enfermedad.

Finalmente, se requiere una verdadera transformación ética de los

sistemas de salud. No es posible alcanzar sistemas de salud
resilientes en contextos de alta iniquidad e injusticia social.
Particularmente en Latinoamérica, la región más inequitativa del
mundo, es necesario adoptar un enfoque centrado en los
determinantes sociales de la salud, con un especial énfasis en la
iniquidad. Es esencial entender los patrones sociales y demográficos
que subyacen a los promedios nacionales de morbilidad y mortalidad,
con el fin de intervenirlos acertadamente en favor de los grupos
poblacionales más pobres y excluidos.

Existe pues la inaplazable necesidad de trabajar por sistemas de salud

sólidos y resilientes que brinden respuestas coherentes, efectivas y de
largo plazo al reto que representan las enfermedades crónicas. Dichos
sistemas requieren liderazgo, voluntad política y rectoría estatal al
mismo tiempo que diversos niveles de prestación y participación
privada, pero siempre manteniendo su vocación pública y persistiendo
en la máxima de que la razón de ser de los sistemas de salud es
responder a las necesidades y demandas de la población. La
transformación ética de los sistemas de salud debe pasar
necesariamente por recuperar el sentido esencial de su existencia:
acompañar y ayudar a las personas a vivir con el mayor grado de
bienestar posible, brindando soporte y aliviando su sufrimiento, de
modo que puedan ser productivas y disfrutar de sus vidas.
 Las enfermedades crónicas y la ineludible

transformación de los sistemas de salud en América

http://scielo.sld.cuLatina

4.-Experiencias novedosas de organización de los servicios de

salud.

La industria para el cuidado de la salud es una industria que necesita

innovarse. Los planes para el cuidado de la salud, los proveedores, las
compañías de ciencias para la vida, y el gobierno se están
enfrentando crecientes costos y resultados inconsistentes. Están
trabajando para conseguir un triple objetivo: mejorar el cuidado,
mejorar la salud, y reducir el gasto. ¿Cuáles son las innovaciones que
pueden tener una mayor probabilidad para ayudar a que las partes
interesadas alcancen estas metas y transformen el cuidado de la salud
en los próximos diez años?

Encuestamos a los líderes de todo el sistema de atención a la salud

para identificar las innovaciones que en su opinión, fueran las más
propensas para transformar el cuidado de la salud. Después,
redujimos la lista a un top 10 mediante la aplicación de la siguiente
definición:

Innovación: cualquier combinación de actividades o tecnologías que

rompan el equilibrio de los rendimientos existentes en la consecución

de un resultado, de manera que se expanda el campo de lo posible.

Se define en el ámbito del cuidado de la salud como proporcionar

“más por menos” - más valor, mejores resultados, mayor comodidad,

el acceso y sencillez; todo a un costo menor, la complejidad, y el

tiempo requerido por el paciente y el proveedor, de manera tal que

se expanda lo que en la actualidad es posible.

La lista del top 10 se compone de innovaciones que lo más probable
es que consigan más por menos en el ámbito del cuidado de la salud:

•• Secuenciación de próxima generación (SPG):

•• Dispositivos impresos en 3D:

•• Inmunoterapia:

•• Inteligencia artificial (IA):

•• Diagnóstico del punto de atención (PDA):

•• Realidad virtual (RV):

•• Aprovechamiento de las redes sociales para mejorar la experiencia

del paciente:

•• Biosensores y rastreadores:

•• Atención conveniente:

•• Telehealth:

Las 10 innovaciones que describimos en este informe tienen el

potencial de romper con las limitaciones del sistema de cuidado a la
salud y de expandir sus fronteras a través de nuevos modelos de
negocios que pueden ofrecer cuidado en formas en las que antes
nunca se pensó que serían posibles. Los primeros usuarios de estas
innovaciones tienen la posibilidad de ser quienes ya están
experimentando con los cambios en el modelo de negocio como
resultado de los recientes cambios en el mercado de transformación:
el cuidado basado en el valor (CBV), consumismo, y la proliferación de
nuevas fuentes de datos.
10 innovaciones para el cuidado de la salud

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Member of Deloitte Touche Tohmatsu Limited.

Versión en español: ©2016 Galaz, Yamazaki, Ruiz Urquiza, S.C.

UNIDAD V LA SITUACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN
MEXICO

1.- Modelo en México: Sistema Nacional de salud.

El sistema mexicano de salud. En la primera parte se discuten las

condiciones de salud de la población mexicana, con énfasis en los
padecimientos emergentes que constituyen las principales causas de
muerte: diabetes, enfermedades isquémicas del corazón,
padecimientos cerebrovasculares y cáncer. En la segunda parte se
describe la estructura básica del sistema: las instituciones que lo
conforman, la población a la que cubre, los beneficios que reciben los
afiliados de las distintas instituciones, las fuentes de financiamiento del
sistema, los niveles de protección financiera alcanzados, los recursos
físicos, materiales y humanos con los que cuenta y las principales
tareas de rectoría que desarrollan la Secretaría de Salud y otros
actores. También se describen los mecanismos de participación de los
ciudadanos en la vigilancia y evaluación del desempeño del sistema y
su nivel de satisfacción con los servicios recibidos. La tercera parte se
dedica a discutir las innovaciones más recientes y su impacto en la
operación del sistema. Destaca la discusión del recién creado Sistema
de Protección Social en Salud y su brazo operativo, el Seguro Popular
de Salud. El trabajo concluye con un análisis de los principales retos
que enfrenta en el corto y mediano plazo el sistema mexicano de
salud.

El sistema de salud de México está compuesto por dos sectores:

público y privado. El sector público comprende a las instituciones de
seguridad social [Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),Instituto
de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
(ISSSTE),Petróleos Mexicanos (PEMEX),Secretaría de la Defensa
Nacional (SEDENA), Secretaría de Marina (SEMAR) y otros], que
prestan servicios a los trabajadores del sector formal de la economía, y
a las instituciones que protegen o prestan servicios a la población sin
seguridad social,dentro de las que se incluyen el Seguro Popular de
Salud (SPS),la Secretaría de Salud (SSa),los Servicios Estatales de
Salud (SESA) y el Programa IMSS-Oportunidades (IMSS-O).El sector
privado presta servicios a la población con capacidad de pago. El
financiamiento de las instituciones de seguridad social proviene de tres
fuentes: contribuciones gubernamentales, contribuciones del
empleador (que en el caso del ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR
es el mismo gobierno) y contribuciones de los empleados. Estas
instituciones prestan sus servicios en sus propias instalaciones y con
su propio personal. Tanto la SSa como los SESA se financian con
recursos del gobierno federal y los gobiernos estatales, además de
una pequeña contribución que pagan los usuarios al recibir la atención
(cuotas de recuperación). La población de responsabilidad de la SSa y
de los SESA se atiende en las instalaciones de estas instituciones,
que cuentan con su propio personal. El SPS se financia con recursos
del gobierno federal, los gobiernos estatales y cuotas familiares, y
compra servicios de salud para sus afiliados a la SSa y a los SESA (y
en algunas ocasiones a proveedores privados).

Finalmente, el sector privado se financia con los pagos que hacen los
usuarios al momento de recibir la atención y con las primas de los
seguros médicos privados, y ofrece servicios en consultorios, clínicas y
hospitales privados.
Condiciones de salud

El aumento de la esperanza de vida y la creciente exposición a los

llamados riesgos emergentes, relacionados en su mayoría con estilos
de vida poco saludables, han modificado el cuadro de las principales
causas de muerte. México presenta una transición epidemiológica que
se caracteriza por el predominio cada vez mayor de las enfermedades
no transmisibles y las lesiones. Amitad del siglo pasado, alrededor de
50% de los decesos en el país se debían a infecciones comunes,
problemas reproductivos y padecimientos asociados a la desnutrición.
Hoy estas enfermedades concentran menos del 15% de los decesos,
mientras que los padecimientos no transmisibles y las lesiones son
responsables de poco menos de 75% y 11% de las muertes en el país,
respectivamente.
En México los padecimientos que mayores pérdidas de AVISA
producen en mujeres son la depresión unipolar mayor, la diabetes
mellitus, las afecciones originadas en el período perinatal, las
anomalías congénitas, las enfermedades isquémicas del corazón, la
osteoartritis y las cataratas. En hombres las afecciones que mayores
pérdidas de AVISA producen son las originadas en el período
perinatal, la cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado, el
consumo de alcohol, las agresiones y homicidios, y los accidentes de
tránsito.

Estructura y cobertura

El sistema mexicano de salud comprende dos sectores, el público y el

privado. Dentro del sector público se encuentran las instituciones de
seguridad social [Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto
de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
(ISSSTE), Petróleos Mexicanos (PEMEX), Secretaría de la Defensa
(SEDENA), Secretaría de Marina (SEMAR) y otros] y las instituciones
y programas que atiendena la población sin seguridad social
[Secretaría de Salud (SSa), Servicios Estatales de Salud (SESA),
Programa IMSS-Oportunidades (IMSS-O), Seguro Popular de Salud
(SPS)]. El sector privado comprende a las compañías aseguradoras y
los prestadores de servicios que trabajan en consultorios, clínicas y
hospitales privados, incluyendo a los prestadores de servicios de
medicina alternativa.

¿Quiénes son los beneficiarios?

De acuerdo con el artículo 4° de la Constitución Política de México, la

protección de la salud es un derecho de todos los mexicanos. Sin
embargo, no todos han podido ejercer de manera efectiva este
derecho. El sistema mexicano de salud ofrece beneficios en salud muy
diferentes dependiendo de la población de que se trate.

En el país hay tres distintos grupos de beneficiarios de las

instituciones de salud:

• los trabajadores asalariados, los jubilados y sus familias;

• los autoempleados, trabajadores del sector informal, desempleados y

personas que se encuentran fuera del mercado de trabajo, y sus
familias, y

• la población con capacidad de pago.

Los trabajadores del sector formal de la economía, activos y jubilados,

y sus familias son los beneficiarios de las instituciones de seguridad
social, que cubren a 48.3 millones de personas. El IMSS cubre a más
de 80% de esta población y la atiende en sus propias unidades con
sus propios médicos y enfermeras. El ISSSTE da cobertura a otro 18%
de la población asegurada, también en unidades y con recursos
humanos propios.
2.- Subsistemas de Salud.

Por su parte, los servicios médicos para los empleados de PEMEX,

SEDENA y SEMAR en conjunto se encargan de proveer de servicios
de salud a 1% de la población con seguridad social en clínicas y
hospitales de PEMEX y las Fuerzas Armadas, y con médicos y
enfermeras propios.El segundo grupo de usuarios incluye a los auto-
empleados, los trabajadores del sector informal de la economía, los
desempleados y las personas que se encuentran fuera del mercado de
trabajo, así como sus familiares y dependientes. Se trata de la
población no asalariada, que debe distinguirse de la población que
trabaja en el sector informal de la economía, que es sólo una parte de
aquel universo.

Tradicionalmente, este sector de la población había recurrido, para

resolver sus necesidades de salud, a los servicios de la SSa, los
SESA y el IMSS-O, y recibía servicios sobre una base asistencial.

En la primavera de 2003, el congreso aprobó una reforma a la Ley

General de Salud que dio origen al Sistema de Protección Social en
Salud (SPSS) y su brazo operativo, el SPS. Este seguro entró en
operación el 1° de enero de 2004 y cubrirá en un lapso de siete años a
los mexicanos que habían quedado excluidos de la seguridad social
convencional. Junto con sus familias, estos mexicanos representaban
proximadamente a la mitad de la población del país. En 2008, el SPS
contaba con más de 27 millones de afiliados.20 Estas cifras nos
indican que en México todavía hay más de 30 millones de personas
sin protección social en salud.
3. Características Socioeconómicas del País.

El nivel socioeconómico (también estatus socioeconómico) es una

medida total económica y sociológica que combina la preparación
laboral de una persona, de la posición económica y social individual o
familiar en relación a otras personas, basada en sus ingresos,
educación y empleo. Al analizar el nivel socioeconómico de una familia
se analizan, los ingresos del hogar, los niveles de orientación
educación, y ocupación, como también el ingreso combinado,
comparado con el individual, y también son analizados los atributos
personales de sus miembros.

Se clasifica por lo general en tres categorías: Alto, Medio y Bajo, en

las cuales una familia puede ser ubicada. Para ubicar a una familia o
individuo en una de estas tres categorías una o todas las siguientes
tres variables (ingreso, educación y ocupación) pueden ser analizados
o procesados por alguien.

Una cuarta variable, riqueza, también puede ser analizada para

determinar el estatus socioeconómico.

Adicionalmente se ha establecido que un bajo nivel de ingresos y un

bajo nivel de educación son importantes indicadores de un rango de
problemas de salud mental y física, que van desde dolencias
respiratorias, artritis, enfermedades coronarias, y esquizofrenia. Estas
pueden deberse a las condiciones ambientales en el sitio de trabajo, o
en el caso de enfermedades mentales, pueden ser la causa misma del
estatus social de la persona.

Estratificación social

La estratificación social es la forma en que la sociedad se agrupa en

estratos sociales reconocibles de acuerdo a diferentes criterios de
categorización. Se tiene en cuenta la conformación de grupos de
acuerdo a criterios establecidos y reconocidos, como ser la ocupación
e ingreso, riqueza y estatus, poder social, económico o político. La
estratificación social da cuenta o es un medio para representar la
desigualdad social de una sociedad en la distribución de los bienes
materiales o simbólicos, económicos o culturales. Con base en esto se
suele clasificar según su expresión coloquial en clase alta, clase media
y clase baja, que tendería a describir polos cualitativamente distintos
cuya demarcación convencional en función del nivel de ingreso o de
atributos culturalmente valorados puede estar relacionada, aunque no
directamente, con criterios más objetivos como el tipo de fuente de
ingreso o la posición de estatus.

El concepto de estratificación social suele implicar que existe una

jerarquía social así como una desigualdad social estructurada, pero
también puede implicar relaciones no jerárquicas y una separación
horizontal de la sociedad como sucede entre los estratos agrarios y
urbanos. La estratificación debe reflejarse institucionalmente y tener
una consistencia y coherencia a través del tiempo. Las formas de
estratificación social, generalmente citadas, son las basadas en la
esclavitud, las castas, los estamentos y las clases sociales.

Un estrato social está constituido por un conjunto de personas

relacionadas que están ubicadas en un sitio o lugar similar dentro de la
jerarquía o escala social, donde comparten similares creencias,
valores, actitudes, estilos y actos de vida. Se caracterizan por disponer
de cantidades relativas y tipos específicos de poder, de prestigio o de
privilegios si los poseen. Si bien el punto central de la estratificación se
refiere a la distribución de bienes y atributos, la estratificación social
también se puede considerar sobre la base de la etnicidad, género y
edad.

El concepto de “estratificación” se puede entender en un doble

sentido, bien como un proceso en virtud del cual una sociedad
determinada queda dividida en diversos agregados, cada uno de los
cuales entraña un grado diferente de prestigio, propiedad y poder, o
bien como el resultado de ese proceso. Por tanto de esta doble
aceptación se puede sacar como conclusión que estratificación es el
proceso y resultado de la división de la sociedad en estratos o capas.

https://es.wikipedia.org/wiki/Nivel_socioeconómico
4.- Población Cubierta.

Por ser un tema de actualidad y el impacto que puede causar, me

permito transcribir una nota periodística , que apareció en “El Siglo de
Torreón” el pasado viernes 15 de noviembre del año en curso , se
titula - DESAPARECEN EL SEGURO POPULAR -

Ante el testimonio imposible de un grupo de Padres y Niños con

Cáncer, el pleno del Senado aprobó anoche la creación del Instituto de
Salud para el Bienestar (INSABI).

Con 66 votos a favor, morena y sus aliados empujaron el dictamen.

Las bancadas del PAN y del MC votaron en contra y las del PRI y PRD
se abstuvieron. La creación del INSABI propiciará la desaparición del
Seguro Popular. En el ambiente quedó la incertidumbre sobre los
recursos del desaparecido fondo de “gastos Catastróficos “podrán
emplearse para el tratamiento de cáncer y otros padecimientos.

Morena le dio la espalda a su Senador German Martínez, que llegó a

proponer una reserva para establecer convenios entre el INSABI y el
Seguro Social, para garantizar el desarrollo del programa, IMSS-
Bienestar y pudiera atenderse a un Universo de 12 MILLONES DE
PERSONAS SIN DERECHOHABIENCIA.

Pese a que la propuesta no pasó, tanto el legislador como la Priista

Beatriz Paredes, se pronunciaron que se presente como iniciativa lo
más pronto posible para dar certeza al plan.

Insensible ante la presencia de los Papas, el Pleno había votado para

ver si se permitía o no que junto con sus Hijos pudieran observar el de
debate.
Luego que la presidenta Mónica Fernández, hiciera notar que los
Padres y los Niños habían provocado un poco de desorden y algunos
disturbios en la pasada sesión, y del que el Senador Morenista
Ricardo Monreal abogara porque se permitiera el acceso. La petista
Giovanna Bañuelos sorprendió a sus colegas al manifestarse en
contra.

Nos pronunciaremos en contra de que se cree un antecedente de ésta

naturaleza que en base a chantajes y manipulaciones se esté
atendiendo a grupos específicos porque nos va a dar el tiempo, dijo.

Han sido un sin número de ocasiones el que se le ha brindado la

atención y el tiempo a éste Grupo de Padres de Familia para que el
Senado de la República los escuche. Yo estoy pidiendo que se someta
a consideración del Pleno y, así no es así, que se tome nota.

Aprobado el dictamen en lo general con 66 votos a favor y 22 en

contra 7 y 14 abstenciones, la Senadora Panista Martha Márquez
acompañó a los Padres a una rueda de prensa en la que éstos
advirtieron que si el INSABI no funciona se movilizarán para protestar.

Vamos a emprender una LUCHA SOCIAL POR LA SALUD, vamos a

estar vigilantes. Y si esto no funciona, tendremos que tomar las
acciones, planteó Israel Divas, como padre de Dana, una niña que
padece de Leucemia Aguda.

Se nos dijo que éramos reventadores profesionales, se nos ha

vapuleado hoy en el Senado, declaró.
Leticia Martínez, madre de Fernando Gael se quejó del trato que han
recibido de los Senadores. En lugar de ver por el pueblo, “no friegan
más “quiero saber de dónde va a salir el presupuesto para garantizar
todo esto.

5.-Financiamiento

¿Quién paga?

Los servicios de salud que prestan las instituciones de seguridad

social a sus afiliados se financian con contribuciones del empleador
(que en el caso del ISSSTE, PEMEX y Fuerzas Armadas es el
gobierno), contribuciones del obrero o empleado y contribuciones del
gobierno.

La SSa y los SESA se financian con recursos del gobierno federal en

su mayoría, gobiernos estatales y pagos que los usuarios hacen al
momento de recibir la atención. El IMSS-O se financia con recursos
del gobierno federal, aunque lo opera el IMSS. El SPS se financia con
contribuciones del gobierno federal, los gobiernos estatales y los
individuos. Los hogares de menores recursos están exentos de estos
pagos. Con estos recursos, el SPS le compra servicios para sus
afiliados a los SESA.

¿A cuánto asciende el gasto en salud?

El gasto total en salud como porcentaje del PIB aumentó de 5.1% en

2000 a 5.9% en 2008.21 Sucedió lo mismo con el gasto per cápita en
salud, que pasó de US$ppp 508 en 2000 a US$ppp 890 en 2008. El
gasto en salud como porcentaje del PIB está por debajo del promedio
latinoamericano (6.9%) y muy por debajo de lo que dedican a la salud
países como Argentina (9.8%), Colombia (7.4%), Costa Rica (8.1%) y
Uruguay (8.2%)14
En 2008 el gasto público en salud representó 46.7% del gasto total en
salud.14 Aunque lentamente, este porcentaje se ha venido
incrementando. En 1990 el gasto público concentraba 40.4% del gasto
total en salud. En 2008 el gasto público en salud ascendió a 330 339
millones de pesos (alrededor de 30 mil millones de dólares).20 La
mayor parte de este gasto correspondió a la SSa (45.2%), seguida del
IMSS (42%) y el ISSSTE (9.7%).

El gasto público per cápita en salud ascendió en 2007 a US$ppp

415.14 Existen, sin embargo, diferencias importantes entre
poblaciones. El gasto público per cápita en salud en población con
seguridad social es todavía mayor que el gasto público per cápita en
población sin seguridad social.

En 2007, el gasto privado en salud concentró 54.6% del gasto total en

salud.14 Alrededor de 93% de este gasto son pagos de bolsillo y 7%
corresponde al pago de primas de seguros médicos privados. En
Argentina, Brasil, Colombia y Uruguay el gasto de bolsillo concentra
41, 64, 42 y 31% del gasto privado. México presenta, por lo tanto una
de las cifras más altas de gasto de bolsillo de la región. Este gasto
expone a las familias a gastos catastróficos y/o empobrecedores.

¿Con qué nivel de protección financiera cuentan los mexicanos?

Como ya se mencionó, el alto porcentaje de gasto de bolsillo de

México expone a su población a gastos excesivos por motivos de
salud. En 2000 más de tres millones de hogares mexicanos
presentaron gastos catastróficos y/o empobrecedores por motivos de
salud. En 2006 esta cifra se había reducido gracias a la implantación
de diversos programas sociales. Estudios recientes muestran que los
gastos excesivos (catastróficos y empobrecedores) por motivos de
salud disminuyeron de 4.1% (alrededor de 2.6 millones de hogares) a
2.7% (alrededor de 1.8 millones de hogares) entre 2004 y 2008. Estos
mismos estudios indican que hay gran variación en la prevalencia de
estos gastos. En la población urbana, 3.92% de los hogares
presentaron gastos catastróficos por motivos de salud en 2008 contra
sólo 2.05% en los hogares urbanos. Los hogares que cuentan con
seguro de salud presentaron una prevalencia de 2.67% contra 3.53%
en los hogares que no cuentan con seguro de salud. Finalmente, los
hogares con adultos mayores presentan una prevalencia de gastos
catastróficos por motivos de salud de 6.02%, que contrasta con la
prevalencia de los hogares que no cuentan ni con niños ni con adultos
mayores, que es de 1.36%}

6.- Recursos y Organización.

¿Con qué infraestructura y equipo se prestan los servicios de

salud?

En México hay 23 858 unidades de salud (2007), sin considerar a los

consultorios del sector privado; 4 354 son hospitales y el resto
unidades de atención ambulatoria.23

Del total de hospitales, 1 182 son públicos y 3 172 privados. Del total
de hospitales públicos, 718 atienden a la población sin seguridad
social y el resto a la población con seguridad social. Alrededor de 86%
son hospitales generales y el resto, hospitales de especialidad. En el
sector privado la gran mayoría de los hospitales son maternidades
muy pequeñas. Se calcula que alrededor de 70% de las unidades
privadas con servicios de hospitalización tienen menos de 10 camas y
apenas 6% cuentan con más de 25 camas.

Por lo que se refiere a las camas, el sector público cuenta con 79 643
camas (2007).23 Esto arroja una razón de 0.75 camas por 1000
habitantes, inferior a la recomendada por la OMS, que es una cama
por 1000 habitantes.En el país existen más de 19 000 unidades
públicas de atención ambulatoria. La gran mayoría pertenece a los
SESA (67%) y el IMSS-O (21%).24 Las instituciones públicas de
México cuentan con poco más de 3000 quirófanos (2008), para una
razón de 2.7 por 1000 habitantes.
En el rubro de equipo de alta especialidad se hará mención a los
tomógrafos, los equipos de resonancia magnética y los mastógrafos.
Respecto a los tomógrafos, México cuenta con 3.4 por millón de
habitantes.26 La razón promedio en los países de la Organización
para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) es de 20.6
tomógrafos por millón de habitantes.

El país cuenta además con 1.5 equipos de resonancia magnética por

millón de habitantes, cifra considerablemente menor a la cifra
promedio de los países de la OCDE, que es de 9.8 por millón de
habitantes.

Por último, México cuenta con 267 mastógrafos en el sector público, lo

que arroja una disponibilidad de 9.3 mastógrafos por millón de mujeres
de 25 años y más.26 Estos mastógrafos generan un promedio de 4.5
mamografías por millón de habitantes. La cifra promedio de
mamografías en los países de la OCDE es de 19.9 por millón de
habitantes.

¿Con qué recursos humanos se prestan los servicios?

A pesar de que en los últimos diez años se ha incrementado la

cantidad de recursos humanos empleados dentro del sistema de
salud, México todavía enfrenta un déficit relativo de médicos y
enfermeras.

La tasa de médicos por 1000 habitantes a nivel nacional es de 1.85,

inferior al promedio de los países miembros de la OCDE, que es de
3.0, y al de Argentina (3.0) y Uruguay (3.7).

El caso de las enfermeras es muy parecido. La tasa de enfermeras por

1000 habitantes a nivel nacional es de 2.2, inferior a la cifra promedio
de los países de la OCDE, y a la tasa de Uruguay, que es de 3.5

Las instituciones públicas cuentan con más de 650 000 trabajadores

de la salud (2007). Alrededor de 171 000 son médicos en contacto con
pacientes; 223 000 son enfermeras, y 85 000 son personal
paramédico y personal involucrado en servicios auxiliares de diagnós-
tico y tratamiento, y 182 000 son personal de salud clasificado como
de “otro tipo”.28 No hay información actualizada sobre el número de
médicos y enfermeras que trabajan en el sector privado.

¿Cuánto se gasta en medicamentos y cuál es el nivel de acceso a

ellos?

En 2007 el gasto en medicamentos en México representó 24% del

gasto total en salud, es decir, 1.4% del PIB.29 La mayor parte de este
gasto (75%) es gasto de bolsillo. El IMSS concentra 47.9% del gasto
público en medicamentos. Le siguen las instituciones que atienden a la
población no asegurada (SSa, SESA e IMSS-O), con 26.8%.
Finalmente, el ISSSTE y PEMEX concentran 18.2 y 7% del gasto
público en medicamentos, respectivamente.

El volumen de medicamentos se encuentra dividido casi en partes

iguales entre el sector público y el privado. Sin embargo el mercado
privado está dominado por las medicinas de patente, mientras que en
el público predominan los medicamentos genéricos. Esto explica la
gran diferencia en el gasto en ambos sectores. En 2008, alrededor de
86% de los medicamentos que se consumieron en el país se
produjeron localmente y el resto se importó.En 1998 se inició en el
país un esfuerzo por promover el uso de medicamentos genéricos
intercambiables.

Esta iniciativa culmina con la aprobación de un acuerdo que obliga a

las instituciones públicas a comprar medicamentos genéricos
intercambiables siempre que estén disponibles. En años recientes se
aprobó una disposición que obliga, en un lapso de cinco años, a todos
los productores de medicamentos a llevar a cabo pruebas de bio
equivalencias de sus productos.30 En el mercado mexicano todavía
circulan medicamentos que no han demostrado dicha bio equivalencia.
Se trata de los llamados similares, que concentran 12% de las ventas
al menudeo.
El abasto de medicamentos en el sector público ha mejorado sobre
todo en las unidades de atención ambulatoria. Existen, sin embargo,
diferencias entre instituciones y regiones. En 2006 las instituciones de
seguridad social presentaron porcentajes de surtimiento completo de
recetas en unidades ambulatorias superiores a 90%.31 Las unidades
de los SESA que atienden a los afiliados al Seguro Popular
presentaron porcentajes de 89%. Los SESA en general presentaron
porcentajes de 79%. En los SESA hay entidades que presentan
porcentajes de surtimiento completo de recetas superiores a 95% y
entidades que presentan porcentajes inferiores a 70%.

A nivel hospitalario, una encuesta nacional realizada en 2009 mostró

niveles de abasto de medicamentos esenciales en farmacias y
almacenes hospitalarios para todo el sector público de 82%.

¿Quién genera la información y quién produce la investigación?

La concentración de la información en salud en México es

responsabilidad de la Dirección General de Información en Salud de la
SSa.32 A través del Sistema Nacional de Información en Salud
(SINAIS), publica información sobre nacimientos, muertes, casos de
enfermedad, recursos financieros, recursos humanos, recursos ma-
teriales, infraestructura y servicios.

El SINAIS incluye varios subsistemas. Destacan dentro de ellos el

Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), el Sistema
Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH) y el Sistema de
Cuentas Nacionales y Estatales en Salud (SICUENTAS)Por lo que
toca a la investigación, el sistema de salud mexicano cuenta con 12
Institutos Nacionales de Salud y diversos centros de investigación del
IMSS en donde trabajan alrededor de 1 200 investigadores de tiempo
completo. En estos centros se hace investigación en biomedicina,
medicina clínica y salud pública.
7.- Gestión Sanitaria y Pública. Rectoría.

Rectoría

¿Quién pone orden en el sector salud y cómo se regula la

atención?

El gobierno federal, a través de la SSa, tiene como principal tarea la

rectoría del sistema, que incluye la planeación estratégica del sector,
la definición de prioridades, la coordinación intra e intersectorial, las
actividades de regulación de la atención a la salud y regulación sani-
taria, y la evaluación de servicios, programas, políticas, instituciones y
sistemas. Algunas de estas tareas, como la regulación de la atención a
la salud, las desarrolla en colaboración con diversos cuerpos
profesionales e instituciones de la sociedad civil.

Por lo que se refiere a la regulación de la atención a la salud, México

cuenta con mecanismos para la acreditación de escuelas y facultades
de medicina y enfermería;la titulación y certificación de médicos y
enfermeras; la acreditación y certificación de unidades de atención, e
instancias de conciliación y arbitraje, y judiciales, para lidiar con las
controversias que pudieran surgir entre los usuarios y los proveedores
de atención a la salud.

En México hay alrededor de 80 escuelas y facultades de medicina, de

las cuales 74 están afiliadas a la Asociación Nacional de Facultades y
Escuelas de Medicina (ANFEM). De estas últimas, 44 están
acreditadas ante el Consejo Mexicano para la Acreditación de la
Educación Médica, reconocido por el Consejo para la Acreditación de
la Educación Superior (COPAES).33,34

La acreditación de la enseñanza de enfermería está en manos del

Consejo Mexicano para la Acreditación y Certificación de la Enfermería
(COMACE), también reconocido por el COPAES. En México existen
alrededor de 600 programas de capacitación de enfermería, muy
pocos de los cuales están acreditados.
La certificación de los recursos humanos para la salud ha sido
tradicionalmente una responsabilidad de las instituciones de educación
superior y la Dirección General de Profesiones de la Secretaría de
Educación Pública. Para ejercer su profesión, los médicos deben
contar con un título expedido por una institución educativa y una
cédula que emite la Dirección General de Profesiones.

La certificación de los especialistas es responsabilidad de los consejos

de las diversas especialidades médicas, coordinados por la Academia
Nacional de Medicina y la Academia Mexicana de Cirugía.

La certificación de enfermeras todavía no está completamente

instaurada, pero el Colegio Nacional de Enfermeras, la Federación
Mexicana de Asociaciones de Facultades y Escuelas de Enfermería, el
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermería y el Colegio de
Enfermeros Militares están diseñando un sistema para la certificación
de estos profesionales.

La acreditación de los hospitales, que está a cargo del Consejo de

Salubridad General desde 1999, ha avanzado con cierta lentitud.35 A
fines de 2009 sólo había en el país 256 establecimientos de atención a
la salud con certificado vigente.

Lo que sí ha avanzado con cierta celeridad ha sido la acreditación de

las unidades que atienden a los afiliados al SPS. La Ley General de
Salud establece que todas las unidades que prestan atención a los
afiliados a este seguro deben acreditarse de acuerdo con ciertos crite-
rios de calidad, capacidad y seguridad. En el momento actual hay 265
hospitales y 6 612 unidades de atención ambulatoria acreditadas, que
representan 37 y 38% de los hospitales y unidades ambulatorias que
atienden a la población sin seguridad social, respectivamente.

En 1996 se creó la Comisión Nacional de Arbitraje Médico

(CONAMED), su objetivo es resolver las controversias entre los
proveedores de atención y los pacientes a través de la conciliación y el
arbitraje. En caso de que los procesos de conciliación y arbitraje no
resuelvan las diferencias entre proveedores y usuarios, estos pueden
recurrir a los tribunales civiles y penales.

8.- Organización asistencial y de redes.

¿Quién vigila las actividades que impactan la salud?

La Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

(COFEPRIS), es la encargada de proteger a la población de los
eventos exógenos que ponen en riesgo la salud o la vida humana
como resultado de la exposición a factores biológicos, químicos o
físicos presentes en elmedio ambiente o en los productos o servicios
que se consumen.38

La COFEPRIS es una agencia de la SSa con autonomía técnica,

administrativa y operativa encargada de realizar tareas de regulación,
control y fomento sanitario. Es responsable, entre otras actividades, de
controlar y vigilar los establecimientos de salud; prevenir y controlar los
factores ambientales; promover el saneamiento básico y la salud
ocupacional; controlar los riesgos sanitarios de productos y servicios;
realizar el control sanitario del proceso, uso, mantenimiento,
importación, exportación y disposición final de equipos e insumos
médicos; regular desde el punto de vista sanitario la publicidad de acti-
vidades, productos y servicios; controlar la disposición de órganos,
tejidos y sus componentes, y las donaciones y trasplantes de órganos,
tejidos y células de seres humanos.

También vigila la inocuidad de los alimentos y la calidad bacteriológica

y fisicoquímica del agua para consumo humano, y garantiza la calidad,
seguridad y eficacia de los medicamentos que se producen y venden
en el mercado.

¿Quién evalúa?

La Dirección General de Evaluación del Desempeño de la SSa es la

encargada de evaluar el desempeño de los sistemas nacionales y
estatales de salud, los programas prioritarios, y los servicios
personales y de salud pública. Los resultados de sus actividades los
publica en Rendición de Cuentas, un informe anual que da segui-
miento a los compromisos establecidos en el Programa Nacional de
Salud 2007-2012 y una serie de informes en los que se presentan los
productos de evaluaciones comparativas de los sistemas estatales de
salud y de las diferentes instituciones de salud.

9.- Resultados

¿Cómo participan los ciudadanos en la gestión y evaluación del

sistema?

En 2001 se lanzó en México la Cruzada Nacional por la Calidad de los

Servicios de Salud, cuyos objetivos eran promover un trato digno de
los usuarios de los servicios

de salud, mejorar los aspectos técnicos de la atención y garantizar el

abasto oportuno de medicamentos.

La Cruzada también se propuso recuperar la confianza de la población

en las instituciones. Fue así que se diseñó un mecanismo que faculta
a ciertos grupos y organizaciones de la sociedad civil que gozan de
prestigio y credibilidad para visitar las unidades de atención a la salud
y avalar las acciones a favor del trato digno y la

mejora de la calidad de la atención que en ellas se llevan a cabo. El

llamado “aval ciudadano” puede además exigir resultados, dado el
conocimiento que tiene de la realidad institucional, hacer
recomendaciones factibles y, cuando procede, destacar los aspectos
positivos del funcionamiento de las instituciones del sector salud.

¿Cómo perciben los usuarios la calidad de la atención a la salud?

La satisfacción de los usuarios con los servicios ambulatorios y
hospitalarios se ha podido medir a través de diversas encuestas
recientes (ENSA 2000, ENSANUT 2006, ENSATA 2004, 2005 y 2009).

La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 indica que 81% de los

usuarios de los servicios de salud en México califican la calidad de la
atención como “buena” o “muy buena”.40 PEMEX y SEDENA
presentan los porcentajes de aprobación más altos: 96.6%, seguidas
por las instituciones privadas, con 91%. Una encuesta llevada a cabo
en 2009 por el IMSS indica que 77% de sus afiliados se manifiestan
“satisfechos” o “muy satisfechos” con los servicios que reciben y 85%
recomendaría su unidad regular de atención.41

Los tiempos de espera en instituciones públicas tienden a ser muy

largos. Para recibir atención ambulatoria el IMSS presenta un tiempo
promedio de espera de 91 minutos contra 63 minutos en el IMSS-O.
En las instituciones privadas el tiempo promedio de espera es de 30
minutos. Los tiempos de espera en servicios de urgencias son
mejores. Alrededor de 70% de los usuarios esperan menos de 15
minutos para recibir atención, aunque 13%esperan más de una hora.
Una queja común entre los usuarios de los servicios públicos se
relaciona con los largos periodos de espera para cirugías electivas.

Innovaciones

¿Qué innovaciones recientes se han implantado?

La innovación más reciente del sistema mexicano de salud es la

creación del SPSS, cuyo brazo operativo es el Seguro Popular de
Salud. Este seguro cubrirá en un lapso de siete años a todos los
mexicanos que habían quedado excluidos de la seguridad social
convencional. El SPS garantiza el acceso a alrededor de 260 interven-
ciones esenciales y 18 intervenciones de alto costo.

La SSa ha señalado que la segmentación del sistema mexicano de

salud y las transiciones epidemiológica y demográfica por las que
atraviesa el país dieron lugar a cinco grandes desequilibrios
financieros que demandaban una reforma estructural: a) de nivel; b);
de origen; c) de distribución; d) de esfuerzo estatal, y e) de destino de
los recursos.

La inversión en salud era insuficiente para atender los retos que

planteaban las transiciones demográfica y epidemiológica, que
suponen un creciente predominio de las enfermedades no
transmisibles.

El desequilibrio en el origen se refiere al peso relativo del gasto público

en el gasto total en salud. En México, más de la mitad de los recursos
para la salud en 2001 eran privados y, en su mayoría, gasto de
bolsillo.

La segmentación del sistema también había favorecido la

concentración de los recursos para la salud en las instituciones de
seguridad social. El gobierno federal asignaba 2. 5 veces más
recursos per cápita a la población asegurada que a la población no
asegurada.

La descentralización de los servicios de salud representó un avance,

pero no se acompañó de reglas financieras claras que estipularan la
corresponsabilidad de los distintos niveles de gobierno. Esto se reflejó
en las abismales diferencias que se registraban entre los estados en
materia de contribución estatal a la salud.

Por último está el desequilibrio en el destino de los recursos. El sector

salud dedicaba cada vez más recursos al pago de la nómina y cada
vez menos recursos al gasto de inversión.

De acuerdo con la SSa, la creación del SPSS permitiría eliminar los

desequilibrios que le dieron origen al incrementar la inversión en salud
por lo menos al promedio latinoamericano; modificar la composición de
las fuentes de financiamiento en salud; mejorar la equidad en la
distribución de los recursos públicos; incrementar el compromiso de
los gobiernos estatales con el financiamiento de la atención a la salud
de las familias afiliadas al SPS, y asignar recursos crecientes a la
construcción de infraestructura.

¿Qué impacto han tenido las innovaciones más recientes?

El SPS está produciendo resultados positivos.42 En primer lugar el

gasto en salud, como porcentaje del PIB, crecióde 5.1 % en 2000 a
5.9% en 2008. La mayor parte de este aumento fue consecuencia
directa de la movilización de recursos públicos adicionales vinculados
con la reforma.

El fortalecimiento del financiamiento público también está cerrando la

brecha en términos de las asignaciones per cápita entre la población
sin seguridad social (incluidos los afiliados al SPS) y la población
cubierta por la seguridad social. Las inequidades en la distribución de
los recursos públicos entre los estados también se han reducido. Lo
mismo sucedió con la desigualdad en las contribuciones estatales para
financiar la salud. Finalmente, la proporción de recursos públicos
asignados a la inversión en infraestructura está aumentando.

La movilización de recursos públicos adicionales se ha reflejado en

una considerable ampliación de la protección social en salud, de los
recursos humanos para la salud, de los insumos disponibles,
incluyendo los medicamentos, y de la infraestructura en salud. Entre
2001 y 2006 se construyeron en el sector público 1 054 clínicas, 124
hospitales generales y 10 hospitales de alta especialidad.

Las evaluaciones externas que se han hecho del SPS indican que son
las familias más pobres las que se han afiliado preferentemente a este
seguro; la utilización de servicios tanto ambulatorios como
hospitalarios es mayor entre la población afiliada al SPS que entre la
población no asegurada, y se ha extendido la cobertura efectiva de
diversas intervenciones, incluidas la vacunación, la atención del parto
por personal calificado, la detección del cáncer cervicouterino y el
tratamiento de la hipertensión, entre otras.43,44 La evaluación de
impacto de este mismo seguro, realizada por un equipo de la
Universidad de Harvard y el Instituto Nacional de Salud Pública de
México, haciendo uso de un diseño experimental, mostró mejoras en
los niveles de protección financiera en las familias que cuentan con el
Seguro Popular.45

¿Cuáles son los retos y las perspectivas del sistema de salud?

Las reformas recientes han generado avances importantes, pero

todavía persisten diversos retos. En primer lugar, se requieren
recursos públicos adicionales –cuya disponibilidad dependerá
básicamente de una reforma fiscal– tanto para seguir reemplazando el
gasto de bolsillo como para satisfacer la costosa demanda asociada
con la transición epidemiológica, especialmente de intervenciones
hospitalarias de alta complejidad. Esto último es particularmente cierto
para la población afiliada al SPS, que cubre un número todavía
reducido de intervenciones de alto costo.

También será necesario seguir mejorando la distribución de los

recursos públicos entre poblaciones y estados, y garantizar un mayor
compromiso presupuestal por parte de las autoridades locales.

Otro desafío en materia financiera será alcanzar el equilibrio correcto

entre las inversiones adicionales en promoción de la salud y
prevención de enfermedades, por un lado, y los servicios curativos,
por el otro.

Es necesario asimismo aumentar la orientación al cliente y la

capacidad de respuesta del sistema de salud sobre todo considerando
las crecientes expectativas, tanto de pacientes como de prestadores
de servicios, generadas por el proceso de democratización del país y
por la reforma misma.

Finalmente, es urgente fortalecer la oferta de servicios en las zonas

más marginadas del país para ampliar el acceso regular a una
atención integral de la salud de las poblaciones más pobres, en
particular de las comunidades indígenas.

En términos más generales, el mayor reto del actual sistema mexicano

de salud es buscar alternativas para fortalecer su integración, de tal
manera que se garantice un paquete común de beneficios a todas las
personas, se reduzcan los altos costos de transacción inherentes a un
sistema segmentado y se logre finalmente el ejercicio universal e
igualitario del derecho a la protección de la salud.
Sistema de salud de México
AUTORES

Octavio Gómez Dantés, MC, MSP,(1) Sergio Sesma, Lic en Ec, M en Ec, (2) Victor
M. Becerril, Lic en Ec, M en Soc,(1) Felicia M. Knaul, PhD,(3) Héctor Arreola, Lic
en Ec, M en Ec,(4) Julio Frenk, MC, PhD.(3) 11 de abril de 2019

http://saludpublica.mx/index.php/spm/article/view/5043/10023
UNIDAD VI

VI SEGURIDAD SOCIAL EN NUESTRO PAIS

1. Fundamentos de la Seguridad Social-

Durante muchos años, la administración de los organismos

médicos y de los programas de salud estuvo manejada en forma
empírica .Parecía un campo vedado a cualquier ensayo
científico. De ésta suerte, cada establecimiento médico, clínica,
hospital, sanatorio, con programa de salud no tenía otro manejo
que aquel que le dieran los buenos deseos, el sentido común y
la experiencia particular de los encargados de su régimen.

Finalmente pudo advertirse que la administración de

instituciones y programas de dicha índole no podía quedar sujeta
a los criterios variables emanados e aspectos puramente
empíricos, y ni siquiera a los principios generales que rigen en la
administración de otros establecimientos.

Nació así, primero reclamando autonomía y carácter propio la

administración sanitaria o de salud pública, y poco después la
administración de hospitales.

La administración de hospitales, titubeante e incipiente en sus

principios y en sus resultados iniciales, se desenvolvió más tarde
con firmeza y comprobó la necesidad de su existencia,
ampliando su radio de acción, convirtiéndose en administración
de la atención médica.

Muy desarrolladas y científicamente útiles , la administración de

la Salud Pública y la Administración de la Atención Médica tienen
la tendencia conceptual a integrarse y convertirse en
administración de la atención de la salud.
También se discuten los esfuerzos recientes por hacer universal la
protección social en salud. Esta gesta, que duró un siglo, se fue abriendo
paso a través de tres generaciones de reformas que dieron lugar a un
sistema de salud que hoy ofrece protección contra riesgos sanitarios,
protección de la calidad de la atención y protección financiera a los
habitantes de todo el país

De acuerdo con cálculos demográficos recientes, entre 1910 y 1920, la

década de la Revolución Mexicana, la población total del país disminuyó en
2.1 millones de habitantes.1 Esto fue resultado de un exceso de
defunciones, el descenso de los nacimientos y la emigración, sobre todo a
Estados Unidos y Cuba.

Es lógico suponer que el grueso de las muertes de ese periodo se produjo

en combate, pero una alta y aún no definida proporción de estos decesos
se debió al hambre, las epidemias y la enfermedad. Se calcula que sólo la
pandemia de influenza española de 1918 pudo haber acabado con la vida
de entre 300 y 500 mil mexicanos.2 Esta elevada mortalidad por motivos de
salud explica en parte el enorme interés que mostraron los gobiernos
posrevolucionarios por el diseño de marcos legales e instituciones de salud
pública que protegieran a la población mexicana.

Esta gesta, que duró un siglo, se fue abriendo paso a través de tres
generaciones de reformas que dieron lugar a un sistema de salud que hoy
ofrece protección contra :

o riesgos sanitarios,
o protección de la calidad de la atención y
o protección financiera a los habitantes de todo el país.

El término reforma en este texto supone cambios en los cuatro niveles

básicos del sistema de salud: instrumental (fortalecimiento), organizacional
(reorganización), programático (reprogramación) y sistémico (rediseño del
sistema).

La salud pública mexicana moderna nació con el siglo XX. Es producto de

la renovación de la medicina clínica, que se manifiesta sobre todo en la
construcción del Hospital General de México (HGM), inaugurado en 1905, y
los éxitos sanitarios de principios de siglo, dentro de los que destacan la
conclusión de la primera gran obra de drenaje del Valle de México, el
control de la epidemia de peste bubónica que surgió en Mazatlán en 1902 y
el control de la fiebre amarilla, una enfermedad endémica en ciertas
regiones del país.

La Constitución de 1917 creó dos organismos encargados exclusivamente

de asuntos de salud: el Consejo de Salubridad General (CSG) y el
Departamento de Salubridad Pública (DSP). Se trata de los exponentes
iniciales de lo que podría denominarse primera generación de reformas de
salud de nuestro país.

El CSG se creó como una instancia vinculada directamente al presidente de

la República, que cuenta con la facultad de dictar disposiciones sanitarias
obligatorias en todo el país. Este consejo heredó algunas de las funciones
del CSS, pero se estableció con la intención de reaccionar de manera
rápida y efectiva ante emergencias de salud pública.

El DSP, por su parte, se estableció como una dependencia administrativa

del Poder Ejecutivo federal y adquirió algunas de las atribuciones que tenía
el CSS y las que en materia de salud tenían hasta ese entonces la
Secretaría de Gobernación.

Destacan dentro de estas atribuciones el diseño de la legislación sanitaria

de la República; la policía sanitaria de puertos, costas y fronteras; la
implantación de medidas contra enfermedades contagiosas y
enfermedades epidémicas; la preparación y administración de vacunas y
sueros; la inspección de alimentos, bebidas y drogas, y la organización de
congresos sanitarios.1

Cabe también destacar tres fracciones del Artículo 123 constitucional

relacionados con la salud: las fracciones XIV, XV y XXIX. Las dos primeras
obligan a los empleadores a establecer medidas para garantizar la
seguridad e higiene laborales en los sitios de trabajo y pagar por la atención
a la salud en caso de accidentes laborales y enfermedades ocupacionales,
convirtiendo así a la atención a la salud en un derecho ocupacional.

En la fracción XXIX se declara “de utilidad social el establecimiento de

cajas de seguros populares como los de invalidez, de vida, de cesación
involuntaria en el trabajo, de accidentes y de otros con fines familiares”.18
Este texto constituye el germen de la seguridad social mexicana y prefigura
el concepto de ‘seguro popular’ que habría de utilizarse en la reforma que
se produjo en 2003.
Creación de la Secretaría de Salubridad y Asistencia y del Instituto
Mexicano del Seguro Social

Desde principios de los años cuarenta, la idea de integrar la asistencia y la

salubridad públicas rondaba la mente de diversos médicos mexicanos. En
el Primer Congreso Nacional de Asistencia, celebrado en la Ciudad de
México en agosto de 1943, varias ponencias tocaron el tema. El doctor
Bernardo Gastélum, exjefe del DSP, señaló: “La salubridad pública en sus
aplicaciones humanas es siempre asistencia médica. La asistencia médica
se convierte en salubridad pública cuando es ella la que denuncia el foco
infeccioso y lo trata”.

El doctor Alfonso Pruneda , exrector de la Universidad Nacional de México,

afirmó: “Las actividades sanitarias y de asistencia pública forman los dos
aspectos fundamentales de la Medicina Social y no pueden separarse ni en
su estudio ni en su aplicación”. Finalmente, en una de las resoluciones de
dicho congreso, se lee:

Se declara que existen relaciones muy estrechas entre Salubridad y

la Asistencia Pública; puede afirmarse que ambas desarrollan una
misma actividad de medicina social. Es de desearse que, desde el
punto de vista técnico, desde el punto de vista de función y servicio
social, desde el punto de vista económico, que en su oportunidad las
actividades se manejen por una sola autoridad.

Secretaría de Salubridad y Asistencia Instituto Mexicano del Seguro Social

(IMSS) Hospital Infantil de México 1953 Programa de Bienestar Social Rural
1960 Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado (ISSSTE) 1961 Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas
Armadas Instituto Nacional de Protección a la Infancia (INPI) 1964
Programa Nacional para el Desarrollo de la Comunidad Rural 1968
Institución Mexicana de Asistencia a la Niñez (IMAN) 1971 Programa de
Extensión de Cobertura
1977
Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos
Marginados (COPLAMAR) Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de
la Familia (DIF) 1979 Programa IMSS-COPLAMAR 1980
Programa de Atención a la Salud a la Población Marginada de las Grandes
Urbes 1995 Programa de Ampliación de Cobertura 1997 Creación del
Seguro de Salud para la Familia del IMSS 2003 Seguro Popular de Salud
2007 Seguro Médico para una Nueva Generación
Fuentes: referencias 21, 28-30
Ensayo
206 salud pública de méxico / vol. 61, no. 2, marzo-abril de 2019

El establecimiento del derecho a la protección de la salud y la expedición de

la Ley General de Salud

A finales de los años sesenta, este modelo, orientado hacia la atención

hospitalaria y de especialidad, empezó a alcanzar sus límites. El costo de
los servicios aumentó de manera importante como resultado del incremento
de la demanda y la complejidad tecnológica de la atención. Los servicios de
salud no estaban llegando a buena parte de la población de las áreas
rurales, y muchos hogares, para satisfacer sus necesidades más básicas,
se veían obligados a recurrir a los servicios médicos privados, que no
estaban regulados y que con frecuencia ofrecían una atención de mala
calidad.

Además, entre 1950 y 1970, México experimentó grandes cambios en su

perfil de salud. Las enfermedades no transmisibles empezaron a adquirir
una importancia creciente y muy pronto se convertirían en las principales
causas de daños a la salud en el país.

Era obvio que el sistema mexicano de salud requería de un cambio en su

organización, que se fue produciendo paulatinamente. En la búsqueda de
mecanismos para extender el acceso a servicios esenciales de salud, en
1982, bajo el liderazgo del doctor Guillermo Soberón, exrector de la UNAM,
se creó la Coordinación de los Servicios de Salud de la Presidencia de la
República.

Esta coordinación tenía como propósito hacer una evaluación del estado en
que se encontraban los servicios públicos de salud para la población abierta
con el fin de integrarlos a un sistema nacional de salud que diera cobertura
a todos los mexicanos. La propuesta que generó esta coordinación fue
aprobada por el presidente electo, Miguel de la Madrid, quien nombró
Secretario de Salubridad y Asistencia al doctor Soberón. La implementación
de esa propuesta, entre 1982 y 1988, dio origen a lo que podríamos llamar
segunda generación de reformas de salud. En 1983 se hicieron cambios a
la Constitución que establecieron, en el Artículo 4°, el derecho a la
protección de la salud de todos los mexicanos.

Este derecho, que se había establecido como un derecho ocupacional en

la Constitución de 1917 y como un derecho laboral en la Ley del Seguro
Social de 1943, se convirtió así en un derecho ciudadano.

La mayoría de los analistas celebró esta adición al Artículo 4°, pero hubo
quien cuestionó su impacto inmediato arguyendo que el derecho a la
protección de la salud era una disposición “programática”, es decir, que sólo
establecía propuestas de acción para los poderes constituidos. Por esta
razón, sus beneficiarios no podían obligar al Estado a cumplirla. Pero esto
no desalentó a sus promotores. Francisco Ruiz Massieu, Oficial Mayor de la
SSA en aquel entonces, afirmó en un artículo publicado en la revista Salud
Pública de México:

Quien trabaja con normas jurídicas sabe que el derecho es más que un
instrumento de coacción […] es una representación del futuro, es creador
del futuro social, porque es motor de la dinámica política.
En la conclusión de dicho artículo hace un llamado a acelerar el cambio en
la sociedad mexicana para democratizarla y crear con ello las condiciones
para el ejercicio efectivo de los derechos sociales.
 Ensayo
208 salud pública de méxico / vol. 61, no. 2, marzo-abril de 2019

De la asistencia pública a la protección social en salud:

La creación del Sistema de Protección Social en Salud Los años noventa

del siglo pasado ven surgir cambios importantes en el campo de la salud en
todo el mundo. En respuesta al incremento del gasto en salud y la
búsqueda de una mayor atención a las expectativas de los usuarios de los
servicios de salud, surgió un movimiento internacional que marcó el inicio
de la tercera generación de reformas de salud de México. Este movimiento
sugería, entre otras cosas, mejorar la eficiencia con la que operaban los
sistemas de salud; evaluar las intervenciones de salud para garantizar que
se ofrecieran servicios realmente efectivos a un costo razonable; implantar
programas para el mejoramiento continuo de la calidad, y promover la
participación de los usuarios de los servicios de salud en su atención. Estas
propuestas de reforma empezaron a adoptarse en México a finales de siglo
al tiempo que se implantaron algunas importantes iniciativas en materia de
salud pública que buscaban atender lo que en aquellos años empezó a
denominarse problemas del rezago: las infecciones comunes, los
padecimientos relacionados con la desnutrición y las muertes maternas.
2.- Seguros: Seguro Sociales y Seguro Popular

 Bases jurídicas

NORMATIVIDAD SECTORIAL
LEY GENERAL D E SALUD
Creación de la Secretaría de Salubridad y Asistencia y del Instituto
Mexicano del Seguro Social

Desde principios de los años cuarenta, la idea de integrar la asistencia y la

salubridad públicas rondaba la mente de diversos médicos mexicanos. En
el Primer Congreso Nacional de Asistencia, celebrado en la Ciudad de
México en agosto de 1943, varias ponencias tocaron el tema. El doctor
Bernardo Gastélum, exjefe del DSP, señaló: “La salubridad pública en sus
aplicaciones humanas es siempre asistencia médica. La asistencia médica
se convierte en salubridad pública cuando es ella la que denuncia el foco
infeccioso y lo trata”.

El doctor Alfonso Pruneda , exrector de la Universidad Nacional de México,

afirmó: “Las actividades sanitarias y de asistencia pública forman los dos
aspectos fundamentales de la Medicina Social y no pueden separarse ni en
su estudio ni en su aplicación”. Finalmente, en una de las resoluciones de
dicho congreso, se lee:

Se declara que existen relaciones muy estrechas entre Salubridad y

la Asistencia Pública; puede afirmarse que ambas desarrollan una
misma actividad de medicina social. Es de desearse que, desde el
punto de vista técnico, desde el punto de vista de función y servicio
social, desde el punto de vista económico, que en su oportunidad las
actividades se manejen por una sola autoridad.

Secretaría de Salubridad y Asistencia Instituto Mexicano del Seguro Social

(IMSS) Hospital Infantil de México 1953 Programa de Bienestar Social Rural
1960 Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado (ISSSTE) 1961 Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas
Armadas Instituto Nacional de Protección a la Infancia (INPI) 1964
Programa Nacional para el Desarrollo de la Comunidad Rural 1968
Institución Mexicana de Asistencia a la Niñez (IMAN) 1971 Programa de
Extensión de Cobertura
1977
Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos
Marginados (COPLAMAR) Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de
la Familia (DIF) 1979 Programa IMSS-COPLAMAR 1980
 Programa de Atención a la Salud a la Población Marginada de las Grandes
Urbes 1995 Programa de Ampliación de Cobertura 1997 Creación del
Seguro de Salud para la Familia del IMSS 2003 Seguro Popular de Salud
2007 Seguro Médico para una Nueva Generación
Fuentes: referencias 21, 28-30
Ensayo
206 salud pública de méxico / vol. 61, no. 2, marzo-abril de 2019

El establecimiento del derecho a la protección de la salud y la

expedición de la Ley General de Salud

A finales de los años sesenta, este modelo, orientado hacia la atención

hospitalaria y de especialidad, empezó a alcanzar sus límites. El costo de
los servicios aumentó de manera importante como resultado del incremento
de la demanda y la complejidad tecnológica de la atención. Los servicios de
salud no estaban llegando a buena parte de la población de las áreas
rurales, y muchos hogares, para satisfacer sus necesidades más básicas,
se veían obligados a recurrir a los servicios médicos privados, que no
estaban regulados y que con frecuencia ofrecían una atención de mala
calidad.
 Además, entre 1950 y 1970, México experimentó grandes cambios en su
perfil de salud. Las enfermedades no transmisibles empezaron a adquirir
una importancia creciente y muy pronto se convertirían en las principales
causas de daños a la salud en el país.

Era obvio que el sistema mexicano de salud requería de un cambio en su

organización, que se fue produciendo paulatinamente. En la búsqueda de
mecanismos para extender el acceso a servicios esenciales de salud, en
1982, bajo el liderazgo del doctor Guillermo Soberón, exrector de la UNAM,
se creó la Coordinación de los Servicios de Salud de la Presidencia de la
República.

Esta coordinación tenía como propósito hacer una evaluación del estado en
que se encontraban los servicios públicos de salud para la población abierta
con el fin de integrarlos a un sistema nacional de salud que diera cobertura
a todos los mexicanos. La propuesta que generó esta coordinación fue
aprobada por el presidente electo, Miguel de la Madrid, quien nombró
Secretario de Salubridad y Asistencia al doctor Soberón. La implementación
de esa propuesta, entre 1982 y 1988, dio origen a lo que podríamos llamar
segunda generación de reformas de salud. En 1983 se hicieron cambios a
la Constitución que establecieron, en el Artículo 4°, el derecho a la
protección de la salud de todos los mexicanos.

Este derecho, que se había establecido como un derecho ocupacional en

la Constitución de 1917 y como un derecho laboral en la Ley del Seguro
Social de 1943, se convirtió así en un derecho ciudadano.

La mayoría de los analistas celebró esta adición al Artículo 4°, pero hubo
quien cuestionó su impacto inmediato arguyendo que el derecho a la
protección de la salud era una disposición “programática”, es decir, que sólo
establecía propuestas de acción para los poderes constituidos. Por esta
razón, sus beneficiarios no podían obligar al Estado a cumplirla. Pero esto
no desalentó a sus promotores. Francisco Ruiz Massieu, Oficial Mayor de la
SSA en aquel entonces, afirmó en un artículo publicado en la revista Salud
Pública de México:

Quien trabaja con normas jurídicas sabe que el derecho es más que
un instrumento de coacción […] es una representación del futuro, es
creador del futuro social, porque es motor de la dinámica política.
 En la conclusión de dicho artículo hace un llamado a acelerar el cambio en
la sociedad mexicana para democratizarla y crear con ello las condiciones
para el ejercicio efectivo de los derechos sociales.

Ensayo

208 salud pública de méxico / vol. 61, no. 2, marzo-abril de 2019

De la asistencia pública a la protección social en salud:

La creación del Sistema de Protección Social en Salud Los años noventa

del siglo pasado ven surgir cambios importantes en el campo de la salud en
todo el mundo. En respuesta al incremento del gasto en salud y la
búsqueda de una mayor atención a las expectativas de los usuarios de los
servicios de salud, surgió un movimiento internacional que marcó el inicio
de la tercera generación de reformas de salud de México. Este movimiento
sugería, entre otras cosas, mejorar la eficiencia con la que operaban los
sistemas de salud; evaluar las intervenciones de salud para garantizar que
se ofrecieran servicios realmente efectivos a un costo razonable; implantar
programas para el mejoramiento continuo de la calidad, y promover la
participación de los usuarios de los servicios de salud en su atención. Estas
propuestas de reforma empezaron a adoptarse en México a finales de siglo
al tiempo que se implantaron algunas importantes iniciativas en materia de
salud pública que buscaban atender lo que en aquellos años empezó a
denominarse problemas del rezago: las infecciones comunes, los
padecimientos relacionados con la desnutrición y las muertes maternas.

 Organización y Funcionamiento.

La Seguridad Social es un sistema público que tiene como objetivo

asegurar a la población una serie de prestaciones mínimas que la
proteja en caso de necesidad, como puede ser una enfermedad, ante la
situación de desempleo o ante la jubilación.

El sistema de la Seguridad Social es público, ya que lo proporciona el

propio Estado. Los fondos necesarios para financiar estas prestaciones se
obtienen de las cotizaciones sociales, que son unas aportaciones que
realizan tanto los trabajadores como las empresas.

Modalidad contributiva y no contributiva

 Estas aportaciones que hacen empresas y trabajadores permiten definir las
dos modalidades de actuación de la Seguridad Social: la modalidad
contributiva y la no contributiva.
Mientras que la primera requiere cotizar a la Seguridad Social durante un
número determinado de años para poder recibir la prestación (15 años en el
caso de las pensiones); las prestaciones no contributivas son más de tipo
asistencial y se dirigen a todo tipo de personas, hayan cotizado o no.
Tipos de regímenes de la Seguridad Social

Las personas que cotizan a la Seguridad Social se integran en distintos

regímenes en función de la naturaleza de su trabajo o actividad económica.
Por una parte encontramos el Régimen General, que lo forman los
trabajadores por cuenta ajena, es decir, los que trabajan para una empresa
que no les pertenece.
Por otro, están los Regímenes y sistemas especiales, formados por las
personas que desarrollan una actividad económica con características
especiales y diferenciadoras. Hay varias modalidades, entre ellas:

 Régimen Especial de Trabajadores Autónomos (RETA): formado por

aquellos que trabajan por cuenta propia, es decir, en su propio negocio.
 Sistema Especial de Empleados del Hogar: comprende a las personas que
realizan servicios retribuidos, como tareas domésticas o cuidado de personas
en el ámbito del hogar familiar.
 Seguro escolar: acoge a los menores de 28 años matriculados en 3º y 4º de
ESO, Bachillerato, ciclos formativos y estudios universitarios.

Tipos de prestaciones

La acción protectora de la Seguridad Social es enorme. En nuestro entorno

estamos rodeados de personas que se benefician de la misma. Por
ejemplo, nuestros abuelos que cobran una pensión de jubilación cada mes
o el amigo que perdió su trabajo y está cobrando la prestación por
desempleo.
El bienestar social generado por la Seguridad Social es muy importante en
los tiempos que corren. Sus prestaciones se pueden materializar de
diversas formas. Veamos las principales:
– Prestaciones directas. Son aquellas mediante las cuales las personas
reciben un servicio de asistencia sanitaria, prestaciones farmacéuticas o
servicios sociales.
– Prestaciones económicas. Aquí encontramos los subsidios (incapacidad
temporal, riesgo durante el embarazo o lactancia, cuidado de menores
afectados por enfermedades graves…), las pensiones (por jubilación, por
incapacidad permanente, por muerte y supervivencia o extraordinarias), las
 indemnizaciones (por lesiones permanentes, por incapacidad permanente
parcial o por fallecimiento) y otras como las prestaciones para la protección
familiar, el desempleo, el auxilio por defunción o por viudedad.
Como vemos, la acción protectora de la Seguridad Social es un ejemplo de
elemento del Estado del Bienestar característico de sociedades que
garantizan un nivel mínimo de vida a su población

 Situación Actual

A un siglo de la creación de sus primeras instituciones modernas de salud

pública, México cuenta con sólidos elementos para continuar avanzando,
sobre la base de las políticas de Estado de las últimas tres décadas, hacia
una cuarta generación de reformas, la cual universal e igualitario a servicios
de atención integrales y de alta calidad con protección financiera. Como lo
demuestra esta breve crónica, fue edificando sobre los continuos logros de
las instituciones de salud –incrementales las más de las veces y
extraordinarios en ocasiones− como se pudo avanzar en la construcción de
un sistema de salud que hoy ofrece protección sanitaria a todos los
mexicanos, un acceso ampliado a servicios personales de salud y niveles
de protección financiera susceptibles de mejoras progresivas.

Esta lección debe guiar nuestros esfuerzos futuros, inmediatos y de largo

plazo, para seguir enfrentando los cambiantes retos de la salud. Permitiría
consolidar un sistema de salud que garantice el acceso.

3.-Esenarios Probables

.Existen una serie de elementos que si podemos superar, sería lo ideal

como país.

Barreras culturales, regulatorias y financieras que obstaculizan la

innovación en México • Vinculación con la industria, ya sean empresas
establecidas o de nueva creación.

BARRERAS CULTURALES
• Gran desconexión, inclusive incomprensión, entre el mundo
científico/académico y el de la industria y el emprendedurismo. • Se
necesitan programas de capacitación para científicos, tanto a nivel
universitario como en centros de investigación, que aborden áreas
necesarias para transferencia tecnológica e innovación •
Promover la creación de equipos interdisciplinarios en los que se combinen
experiencia científica y experiencia comercial, de propiedad intelectual,
planes de negocio, etc.

BARRERAS REGULATORIAS
• La Ley General de Responsabilidades Administrativas y la Ley de Ciencia
y Tecnología se reformaron en 2015 para facilitar e incentivar la vinculación
de investigadores de instituciones públicas con la iniciativa privada. • No se
han actualizado • Reforzar a la Comisión Federal para la Protección contra
Riesgos Sanitarios (Cofepris) para aumentar la claridad y eficiencia de los
procesos de aprobación regulatoria.

BARRERAS FINANCIERAS
• Para desarrollar nuevos productos es necesario invertir capital. • En
índices de atractividad de invertir capital de riesgo, México está debajo no
sólo de países desarrollados, sino también de países latinoamericanos y de
otras economías emergentes. • Fortalecer esquemas de incentivos fiscales
para empresas que inviertan en ciencia, tecnología e investigación
UNIDAD VII

VII TENDENCIAS ACTUALES DE LAS REFORMAS DE LOS

SISTEMAS Y LA SEGURIDAD SOCIAL.

1.- Reformas de los Sistemas de Salud y de la Seguridad

Social en el Mundo.

Reformas de la OMS para un futuro Saludable.

La OMS ha emprendido una serie de reformas a fin de estar

mejor preparada para hacer frente a los retos cada vez más
complejos que plantea la salud de las poblaciones en el siglo
XXI. Desde viejos problemas que se resisten a desaparecer
hasta las nuevas amenazas para la Salud Pública, la OMS
necesita ser suficientemente flexible para responder a éste
entorno cambiante.

El proceso de reforma está orientado por los Estados Miembros

y tienen carácter integrador. El objetivo de la reforma es
conseguir mejores resultados sanitarios haciendo hincapié en lo
siguiente :

 Reorientar las actividades básicas para superar los retos

unitarios con que se encuentran los países en el siglo XXI.
 Reformar la refinanciación y gestión de la OMS para afrontar los
retos sanitarios más eficazmente.
 Transformar la gobernanza para fortalecer la salud mundial.

Los objetivos y principios para la reforma del sector de la

salud ,pueden describirse como los tres siguientes:

1 La equidad, que comprende el acceso a los servicios de salud

esenciales por parte de los grupos de la población
desfavorecidos desde los puntos de vista financiero y geográfico.
2 La calidad que incluye la eficacia del tratamiento y la satisfacción
del consumidor respecto a los servicios.
3 La eficiencia, que incluye:
 Eficiencia en la asignación.(que de lugar a la distribución de los
recursos entre todos los servicios a fin de aumentar al máximo
los beneficios en salud ).
 Eficiencia Administrativa (la gestión y la estructura del sistema
de salud están destinadas a promover el uso más eficiente de
los recursos)

 Eficiencia Técnica (Los servicios han de prestarse con el mínimo

costo posible).

La calidad está incorporada dentro de eficiencia porque ésta

última se ocupa de optimizarlos resultados en salud dentro de
los recursos disponibles, vinculando la calidad con la contención
de costos. Sin embargo, resulta útil a menudo separar éstos 2
conceptos. Cuando se menciona la calidad, como objetivo
separado del sector de la salud, la eficiencia se halla
estrechamente relacionada con la contención de costos y el
aumento al máximo de la productividad.

Reunión del Consejo Ejecutivo de la OMS Enero 2012

2.-Tendencias actuales de las reformas de los sistemas de

salud y seguridad social en México.

Se considera que es indispensable instalar mesas de diálogo en

las que participen los principales especialistas y profesionales de
la salud, los conocedores de la educación en salud, y los grupos
de la sociedad civil interesados en la materia.

Sólo de ésta forma será posible mejorar la propuesta de la

reforma y evitar errores que resulten en una regresión y en el
deterioro de la salud de nuestra población.
Nada de lo que al paso del tiempo se ha conseguido en el
sector, se explica por los cambios súbitos no estudiados .Por el
contario, los avances son el resultado del análisis cuidadoso, de
la continuidad y la coherencia.

Doctor Guillermo Soberón Acevedo

Doctor Julio Frenk Mora
Doctor José Ángel Córdova Villalobos
Maestro Salomón Chertorivcki Woldenberg