11.
HARVEY MAX:Maquetación 1 6/4/09 08:46 Página 95
[1134-248X (2009) 16: 2; pp. 95]
ARTÍCULO ESPECIAL
MEDICINA PALIATIVA
Copyright © 2009 ARÁN EDICIONES, S.L.
Dignidad y la esencia de la medicina:
el A, B, C y D del cuidado centrado en la dignidad
Med Pal 2009; Vol. 16, pp. x-x
PUNTOS CLAVE
—Los profesionales sanitarios tienen una profunda
influencia en la manera cómo los pacientes experimentan
la enfermedad y en su auto-percepción de dignidad.
—El cuidado centrado en la dignidad tiene un impor-
tante efecto en la experiencia de ser paciente.
—El A, B, C, y la D, del cuidado centrado en la dignidad
–actitud, comportamiento, compasión y diálogo– propor-
ciona un marco de trabajo para guiar a los profesionales
sanitarios en el mantenimiento de la dignidad del paciente.
—Este marco de trabajo se puede aplicar a la enseñan-
za, la práctica clínica, y los estándares de formación de pre-
y postgrado de cualquier subespecialidad médica, equipos
multidisciplinarios y profesiones paramédicas.
E
l fallecido Anatole Broyard, ensayista y antiguo editor
del New York Times Book Review, escribió elocuente-
mente sobre los desafíos psicológicos y espirituales del
que se enfrenta a un cáncer de próstata metastásico. “Para
el típico médico,” escribió, “mi enfermedad es un incidente
Artículo publicado previamente en BMJ:
Chochinov HM. Dignity and the essence of medicine: the A, B, C, and D
of dignity conserving care. BMJ 2007; 335: 184-7 (28 July).
doi:10.1136/bmj.39244.650926.47
http://www.bmj.com/cgi/reprint/335/7612/184
Traducción al castellano: Carolina Casañas i Comabella
Financiación: HMC es financiado mediante donaciones de Canadian Insti-
tutes of Health Research y del programa Canada Research Chairs; su tra-
bajo también es financiado por la fundación CancerCare Manitoba Foun-
dation.
MED PAL (MADRID)
Vol. 16: N.º 2; 95-99, 2009
H. M. CHOCHINOV
Professor. Department of Psychiatry. University of Manitoba.
CancerCare Manitoba. Winnipeg, MB. Canada
rutinario en su ronda, mientras que para mí es mi crisis
vital. Me sentiría mejor si tuviera un médico que al menos
se diera cuenta de esta incongruencia... Desearía que él...
pusiera toda su mente a mi disposición sólo por una vez, se
uniera a mí por un breve espacio, inspeccionara mi alma al
igual que mi carne, para abarcar toda mi enfermedad, ya
que cada hombre está enfermo a su propia manera” (1).
Las palabras de Broyard subrayan los costes y los ries-
gos de convertirse en paciente. La palabra “paciente” pro-
viene de la voz latina patiens, que significa soportar, o car-
gar con, y se refiere a una vulnerabilidad adquirida y una
dependencia impuesta por circunstancias de salud cam-
biantes. Renunciar a la autonomía no es baladí y puede
suponer un gran coste (2). Estos costes son a veces relativa-
mente pequeños, por ejemplo, aceptar horarios o rutinas de
hospital. Otras veces, los costes parecen incompatibles con
la vida misma. Cuando los pacientes experimentan una
alteración radical de su self original (3) y una desintegra-
ción de su totalidad como persona * (4), los límites del
sufrimiento son pocos. Encontrarse enfermo es una cosa,
pero sentir que aquello que uno es está siendo amenazado y
debilitado –que ya no somos la persona que antes éramos–
puede causar tal desespero que afecte al cuerpo, mente y
alma. ¿Cómo influencian los profesionales sanitarios la
experiencia del que es paciente**, y qué ocurre cuando este
marco de referencia domina la manera en que estos ven a
las personas a su cuidado?
*N. de la T.: El autor usa la expresión inglesa personhodd, que no tiene
traducción exacta al castellano, para referirse a la experiencia vital del ser
humano como persona.
**N. de la T.: De manera similar, el autor usa la expresión inglesa patient-
hood, que no tiene traducción exacta al castellano, para referirse no sólo al
paciente sino a la experiencia de ser paciente y lo que ello implica para la
persona.
95
11. HARVEY MAX:Maquetación 1 6/4/09 08:46 Página 96
H. MAX CHOCHINOV
DIGNIDAD Y EL SER PACIENTE
Responder a estas cuestiones comienza con una examen
de la relación entre el ser paciente y las nociones de digni-
dad. Aunque la literatura sobre dignidad es escasa, sí mues-
tra que “el modo en que los pacientes perciben la manera
en que son vistos” es un poderoso mediador de su dignidad
(5,6). En un estudio con pacientes con cáncer avanzado, las
percepciones de dignidad fueron fuertemente asociadas
sobre todo con “el ser una carga para los demás” y “la sen-
sación de ser tratado con respeto” (7). Como tal, cuanto
más capaces sean los profesionales de la salud de afirmar el
valor del paciente –esto es, de ver la persona que realmente
es o que era, en vez de solamente la enfermedad que pade-
cen–, con más probabilidad se verá conservará su sentido
de dignidad. Este hallazgo, y la íntima conexión entre la
afirmación del profesional de la salud y la auto-percepción
del paciente, subraya la base del cuidado centrado en la dig-
nidad (8).
Aun así, muchos profesionales de la salud son reticentes
a reclamar este aspecto particular del cuidado, al que
comúnmente se refiere como atención espiritual, atención
total, atención psicosocial, o cuidado centrado en la dignidad
(9-12). Esta renuencia se enmarca a menudo en términos de
despreocupación o falta de conocimiento sobre el tiempo
que ello podría consumir. Aun así, cuando el hecho de ser
persona no se afirma, el paciente es más proclive a sentir que
no está siendo tratado con dignidad y respeto (13). No ser
tratado con dignidad y respeto puede minar el propio sentido
de valía (5). El paciente que siente que la vida ya no tiene
valor, sentido o significado, es más proclive a sentir que se ha
convertido en una carga para los demás, y el paciente que
siente que es poco más que una molestia puede empezar a
cuestionarse cuál es el sentido de continuar existiendo (14-
16). Corregir la ‘incongruencia’ que Broyard comenta –esto
es, la separación de la compasión y la humanidad de los ser-
vicios sanitarios– requiere que “el tratamiento de la enfer-
medad se ponga en el lugar adecuado dentro del amplio pro-
blema del cuidado del paciente” (16).
EL A, B, C Y LA D DEL CUIDADO CENTRADO EN LA
DIGNIDAD
La noción del cuidado centrado en la dignidad, emer-
gente a priori de los cuidados paliativos, es aplicable al
amplio espectro de la medicina. Ya sean los pacientes jóve-
nes o viejos, o cualesquiera que sean sus problemas de
salud, el núcleo de valores de bondad, respeto y dignidad
son indispensables. De la misma manera que la simple
regla nemónica “A, B, C” (siglas en inglés para vías aéreas,
respiración, circulación) resume con efectividad los funda-
mentos del cuidado crítico, un marco conceptual central
del cuidado para la dignidad fácil de recordar –el A, B, C y la
D del cuidado centrado en la dignidad– podría recordar a
los profesionales la importancia del cuidar a y de preocu-
parse por sus pacientes (16).
ACTITUD
La “A” –actitud– subraya la necesidad de que los profe-
sionales sanitarios examinen en primer lugar sus actitudes
96
MEDICINA PALIATIVA
y sus suposiciones sobre los pacientes. Actitud se puede
definir como una predisposición duradera y aprendida a
comportarse de una manera concreta con cierta clase de
objetos (o personas), o un estado mental o neurológico
persistente que predispone a reaccionar a cierta clase de
objetos (o personas), no de la manera que son, sino de la
manera en que son percibidos. Las percepciones en que se
basan las actitudes pueden o no reflejar la realidad del
paciente. Por ejemplo, en el caso de un paciente con disca-
pacidades de larga duración, ¿podría una suposición de baja
calidad de vida llevar a la conclusión de no tomar decisio-
nes a favor de prolongar la vida? (17). En el caso de prejui-
cios de edad avanzada, ¿podría esto querer decir que las
conversaciones sobre intimidad raramente se saquen a
tema? (18). En el caso de un paciente “sin techo” y confuso,
¿sería un profesional sanitario más propicio a pensar en
intoxicación por substancias, antes que considerar si se tra-
ta de un desorden metabólico? Los enfermos mentales cró-
nicos, ¿provocan presunciones de trastornos somatomor-
fos, o de fingir el estar enfermos, incluso antes de que se
haya llevado a cabo un examen médico apropiado?
Examinar las actitudes y presunciones es una tarea har-
to personal, que requiere un enfoque adecuado al individuo
(Tabla I). Como mínimo, los profesionales sanitarios deben
preguntarse cuestiones básicas, con la intención de ayudar
a entender cómo las actitudes y presunciones pueden
influir la manera en que tratan con los pacientes. Debe
recordarse que “lo que creen sobre los pacientes y su poten-
cial puede afectarles profundamente. La actitud de un
experto es contagiosa y puede ser limitante” (19). Sobre
TABLA I
ACTITUDES
Cuestiones a plantearse:
¿Cómo me sentiría yo en la situación de este paciente?
¿Qué me está llevando a formarme estas conclusiones?
¿He comprobado si mis suposiciones son correctas?
¿Soy consciente de cómo mi actitud hacia el paciente puede estar
afectándole?
¿Puede mi actitud hacia el paciente estar basada en algo que tenga
que ver con mi experiencia, ansiedades, o miedos?
Mi actitud hacia el hecho de ser un profesional sanitario, ¿me per-
mite o me impide establecer una relación profesional empática y
abierta con mis pacientes?
Acciones que emprender:
Hacer un esfuerzo consciente para hacer de estas preguntas una
parte de la reflexión sobre el cuidado de todos y cada uno de los
pacientes
Debatir el tema de las actitudes y suposiciones de los profesionales
de la salud, y cómo estas influencian el cuidado de los pacientes
de manera regular en las revisiones de casos clínicos y formación
clínica
Incluir actividades de desarrollo profesional continuadas que te
hagan replantear y cuestionar tus actitudes y suposiciones, ya que
pueden afectar el cuidado del paciente
Crear una cultura entre tus colegas y en tu centro en la que el cono-
cimiento y debate sobre estas cuestiones sea una parte sistemática
de la atención ofrecida
11. HARVEY MAX:Maquetación 1 6/4/09 08:46 Página 97
Vol. 16 • Núm 2 DIGNIDAD
este caso, índices de suicidio desmesuradamente altos fue-
ron reportados en pacientes escandinavos con cáncer avan-
zado, a los que no se ofreció otro tratamiento o contacto
con el sistema sanitario (20). Mientras que el fundamento
para este caso pueda haberse basado en consideraciones
sobre cuotas de servicios o la futilidad médica, las conse-
cuencias psicológicas y espirituales son claras: la gente que
es tratada como si ya no importara actuará y sentirá como
si ya no importaran. En otras palabras, los pacientes miran
a los profesionales sanitarios como a un espejo, buscando
una imagen positiva de sí mismos y de su valía permanente.
En respuesta, los profesionales sanitarios deben ser cons-
cientes de que sus actitudes y suposiciones darán forma a
estas reflexiones tan importantes.
COMPORTAMIENTO
Un cambio en, o como mínimo ser consciente de, nues-
tras actitudes puede crear el marco para el cambio de com-
portamiento –la B* del cuidado centrado en la dignidad–.
Una vez los profesionales sanitarios son conscientes de que
juegan un rol importante intercediendo por la dignidad del
paciente, varios comportamientos lógicos se derivarían
(Tabla II). El comportamiento de los profesionales de la
salud hacia los pacientes debe estar siempre fundamentado
en la bondad y el respeto. Pequeños actos de bondad pue-
den personalizar el cuidado y a menudo requieren poco
tiempo (21). Darle al paciente un vaso de agua, ayudarle
con las zapatillas, acercarle las gafas o el audífono, arreglar-
le la almohada o las sábanas, comentar una foto, postal o
flores –estos comportamientos llevan implícito un podero-
so mensaje, que indica que la persona es merecedora de
dicha atención–. Este comportamiento es particularmente
importante en el cuidado de pacientes con enfermedad
avanzada, “tanto por las amenazas físicas de la muerte cer-
cana como por los desafíos a nuestro sentido de valía y
autocoherencia” (22).
Ciertos patrones de comunicación, tal y como se indica
en la tabla II, realzan la confianza y la conexión entre los
pacientes y sus cuidadores. Ciertas intimidades del cuidado
requieren mención especial –tomarse el tiempo de pedir
permiso al paciente para examinarle le hará sentir menos
como un espécimen al que manipular y pinchar y más
como una persona a la que voluntariamente renuncia a su
privacidad de mutuo acuerdo–. Esta calidad de profesiona-
lidad y conexión aumenta también la probabilidad de que el
paciente pueda ser directo y franco al darnos información
personal, que tan a menudo influye en todo el proceso de
los cuidados.
COMPASIÓN
Las actitudes y el comportamiento pueden ser examina-
das desde un punto de vista intelectual, pero la compasión,
la “C” del cuidado centrado en la dignidad, requiere un tra-
tado sobre los sentimientos del profesional de la salud. La
compasión se refiere al conocimiento profundo del sufri-
*N. de la T.: La palabra inglesa para comportamiento es behaviour.
Y LA ESENCIA DE LA MEDICINA: EL A, B, C Y D DEL CUIDADO CENTRADO EN LA DIGNIDAD
TABLA II
COMPORTAMIENTOS
Predisposición:
Tratar el contacto con pacientes de la misma manera que tratarías a
cualquier intervención clínica poderosa e importante
Los comportamientos profesionales hacia pacientes deben incluir siem-
pre respeto y bondad
La falta de opciones curativas nunca debería racionalizar o justificar
la falta de contacto continuado con el paciente
Examen clínico:
Siempre pedir permiso al paciente antes de realizar un examen físico
Siempre pedir permiso al paciente para incluir estudiantes o residentes
en el examen clínico
Aunque el examen puede ser parte del cuidado rutinario, raramente
es rutinario para el paciente, de modo que siempre, en la medida
de lo posible, se debe tomar un tiempo para tranquilizar al pacien-
te y mostrar algún tipo de apreciación por lo que este está a punto
de pasar (por ejemplo, “Esto puede ser un poco incómodo”; “Siento
que le tengamos que hacer esto”; “Sé que esto es una molestia”;
“Esto le dolerá sólo un momento”; “Hágame saber si quiere que
paremos por cualquier razón”; “Esta parte del examen es necesaria
porque...”)
Limitar las conversaciones con el paciente durante el examen médico
(aparte de cuando damos indicaciones o animamos), hasta que se
hayan vestido o cubierto adecuadamente
Facilitando la comunicación:
Actuar de modo que demuestre al paciente que tiene nuestra completa
y absoluta atención
Siempre invitar al paciente a tener a alguien que le acompañe, espe-
cialmente cuando vayas a informar o hablar de temas “difíciles” o
complejos
Las cuestiones personales deberían tratarse en lugares que respeten la
necesidad de privacidad del paciente
Cuando hables con el paciente, intenta sentarte a una distancia cómo-
da para conversar, sitúa tus ojos al nivel de los del paciente siempre
que sea posible
Dado que la enfermedad y el cambio de estado de salud pueden ser
abrumadores, ofrece a los pacientes y sus familiares explicaciones
tantas veces como nos pidan
Presentar la información al paciente usando vocabulario que entien-
da; nunca hablar delante del paciente sobre la condición del
paciente en términos que no vaya a entender.
Siempre preguntar al paciente si tiene alguna otra duda, y asegurarle
que habrá otras oportunidades de hablar según vayan saliendo las
preguntas
miento del otro, junto con un deseo de aliviar ese sufri-
miento. La compasión conecta con sentimientos que son
evocados a través del contacto con el paciente y cómo estos
sentimientos dan forma al modo en que enfocamos el cui-
dado que ofrecemos. Como la empatía (el identificarse con,
y entender la situación, sentimientos y motivaciones de
otra persona) (23), la compasión es algo que se siente, más
allá de la simple apreciación intelectual. Los profesionales
de la salud pueden llegar a la compasión a través de distin-
tos canales (Tabla III). Para algunos, la compasión puede
ser parte de una predisposición natural que, de manera
97
11. HARVEY MAX:Maquetación 1 6/4/09 08:46 Página 98
H. MAX CHOCHINOV
TABLA III
COMPASIÓN
Contactar con los propios sentimientos requiere considerar la vida y
experiencia humanas:
Leer historias o novelas, y ver películas, obras de arte y de teatro que
retraten el sufrimiento de la condición humana
Debatir narrativas, pinturas y roles modélicos que sean efectivos e
influyentes
Considerar las historias personales que acompañan a la enfermedad
Experimentar identificación hasta cierto punto con el que sufre/está
enfermo
Maneras de mostrar compasión:
Una mirada de comprensión
Un suave toque en el hombre, el brazo o la mano
Cualquier forma de comunicación, verbal o no verbal, que reconozca
a la persona más allá de su enfermedad
intuitiva, se muestra en el cuidado del paciente. Para otros,
la compasión emerge lentamente con las experiencias vita-
les, la práctica clínica, y el darse cuenta de que, igual que
los pacientes, cada uno de nosotros es vulnerable al enveje-
cimiento y las incertidumbres de la vida. La compasión se
puede desarrollar con el tiempo, y también se puede culti-
var a través del contacto con las humanidades médicas
(http://medhum.med.nyu.edu/), incluyendo los ámbitos
interdisciplinarios de las humanidades (literatura, filosofía,
ética, historia y religión), las ciencias sociales (antropolo-
gía, estudios culturales, psicología, sociología), y las artes
(literatura, teatro, cine y artes visuales). No todos estos
ámbitos serán del interés de cada profesional sanitario,
pero pueden proporcionar entendimiento de la condición
humana, y del pathos y la ambigüedad que acompañan a la
enfermedad.
Aunque el proceso de llegar a ser compasivo puede ser
difícil o complejo, mostrar compasión a menudo fluye de
manera natural y puede ser tan rápido y fácil como una
mirada de comprensión o un gesto tranquilizante. En efec-
to, la compasión puede ser expresada a través de cualquier
forma de comunicación –verbal o no verbal– que muestre
el reconocimiento de las historias humanas que acompa-
ñan a la enfermedad. Tal y como Broyard expresó a su
manera maravillosa, “Me gustaría que mi doctor me explo-
rara, que buscara tanto mi espíritu como mi próstata. Sin
este reconocimiento, no soy más que mi enfermedad” (1).
DIÁLOGO
El diálogo, la “D” del cuidado centrado en la dignidad,
es otro componente importante de este marco de trabajo.
Mediante un examen genuino de las actitudes que dan for-
ma al cuidado del paciente, el cambio en el comportamien-
to que se extrae de estas reflexiones, y el despertar de la
compasión, varios de los objetivos fundamentales de la
terapia centrada en la dignidad se habrán alcanzado. La
práctica de la medicina requiere un intercambio de infor-
mación exhaustivo, dentro de una relación de colaboración,
el tempo de la cual se establece a través de reunirse, inter-
98
MEDICINA PALIATIVA
pretar y planificar acorde a los nuevos detalles que vayan
emergiendo. Como tal, el diálogo es elemento crítico del
cuidado para la dignidad. Como mínimo, dicho diálogo
debe reconocer a la persona más allá de la enfermedad en
sí, así como el impacto emocional que acompaña a la enfer-
medad (Tabla IV).
TABLA IV
DIÁLOGO
Reconocer a la persona en su totalidad:
“Esto debe darle miedo”
“No me puedo imaginar por lo que usted debe estar pasando”
“Es natural sentirse agobiado en momentos como este”
Conocer al paciente:
“¿Qué debería saber yo de usted como persona con tal de poder ofre-
cerle el mejor cuidado que pueda?”
“En este momento de su vida, ¿qué cosas son más importantes o qué le
preocupa más?”
“¿Quién más (o qué más) se ve afectado por lo que le está ocurriendo
a su salud?”
“¿Quién tendría que estar aquí para apoyarle?” (amigos, familia,
comunidad religiosa o espiritual, etc.)
“¿A quién más deberíamos involucrar en este punto, para que le pue-
da apoyar en estos momentos difíciles?” (servicios psicosociales,
soporte grupal, capellán, especialistas de medicinas complementa-
rias, etc.)
Aproximaciones psicoterapéuticas:
Terapia centrada en la dignidad
Terapia centrada en el significado
Revisión de vida/reminiscencia
Diversas aproximaciones psicoterapéuticas –terapia
de la dignidad (24), terapia centrada en el significado
(25), revisión de vida o reminiscencia (26)– entablan con
los pacientes un diálogo más exhaustivo, con un determi-
nado formato, con la intención de reforzar su sentido de
significado, intención, propósito y dignidad (ver la tabla
de lecturas recomendadas para más información) (27). El
diálogo debería usarse sistemáticamente para poner al
tanto al profesional sanitario con aspectos de la vida del
paciente que necesitan ser conocidos para proporcionar
el mejor cuidado posible. Tratar la artritis severa de un
paciente sin conocer su identidad central como músico;
cuidar de una mujer con cáncer de mama metastásico sin
ser consciente de que es la única responsable de dos
niños pequeños; intentar apoyar a un paciente sin saber
que es una persona devotamente religiosa –cada uno de
estos escenarios equivale a operar en la oscuridad–. Obte-
ner este contexto esencial debería ser un elemento están-
dar e imprescindible del cuidado para la dignidad. Tam-
bién servirá para fomentar un sentido de confianza,
honestidad y apertura, en donde la información personal
y los hechos médicos están entretejidos en un cuidado
basado en el diálogo continuo y rico.
11. HARVEY MAX:Maquetación 1 6/4/09 08:46 Página 99
Vol. 16 • Núm 2 DIGNIDAD Y LA ESENCIA DE LA MEDICINA: EL
CONCLUSIONES
En su famoso artículo de 1927 “El cuidado del pacien-
te”, Francis Peabody escribió: “Una de las cualidades esen-
ciales del clínico es el interés en la humanidad, ya que el
secreto del cuidado del paciente está en preocuparse por el
paciente” (16). El A, B, C y la D del cuidado centrado en la
dignidad posiblemente pueda proveer a los clínicos un mar-
co de trabajo a través del cual hacer operativa la sabia refle-
xión de Peabody y trasladar humanidad y bondad a su legí-
timo lugar en la cultura del cuidado del paciente. Fácil de
recordar y con base empírica, este marco de trabajo se pue-
de aplicar fácilmente a la enseñanza, la práctica clínica y a
los contenidos estándar de la formación de pre- y postgrado
de cualquier subespecialidad médica, equipos multidiscipli-
narios y profesiones paramédicas. Para cualquiera que ten-
ga el privilegio de cuidar de pacientes, cualquiera que sea el
Bibliografía
1. Broyard A. Intoxicated by my illness: and other writings on life and
death. New York: Ballantine; 1992.
2. Murata H. Spiritual pain and its care in patients with terminal can-
cer: construction of a conceptual framework by philosophical
approach. Palliat Support Care 2003; 1: 15-21.
3. Burt R. Death is that man taking names: intersections of American
medicine, law, and culture. Berkeley: University of California Press;
2002.
4. Cassel EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl
J Med 1982; 306: 639-45.
5. Chochinov HM, Hack T, Hassard T, Kristjanson LJ, McClement S,
Harlos M. Dignity in the terminally ill: a cross-sectional, cohort
study. Lancet 2002; 360: 2026-30.
6. Chochinov HM. Dignity and the eye of the beholder. J Clin Oncol
2004; 22: 1336-40.
7. Chochinov HM, Krisjanson LJ, Hack TF, Hassard T, McClement S,
Harlos M. Dignity in the terminally ill: revisited. J Palliat Med 2006;
9: 666-72.
8. Chochinov HM. Dignity-conserving care—a new model for pallia-
tive care: helping the patient feel valued. JAMA 2002; 287: 2253-60.
9. Mount B. Whole person care: beyond psychosocial and physical
needs. Am J Hosp Palliat Care 1993; 10: 28-37.
10. Safran DJ. Defining the future of primary care: what can we learn
from patients? Ann Intern Med 2003; 138: 248-55.
11. Murillo M, Holland JC. Clinical practice guidelines for the manage-
ment of psychosocial distress at the end of life. Palliat Support Care
2004; 2: 65-77.
12. Chochinov HM, Hack T, Hassard T, Kristjanson LJ, McClement S,
Harlos M. Dignity therapy: a novel psychotherapeutic intervention
for patients near the end of life. J Clin Oncol 2005; 23: 5520-5.
13. Wilson KG, Curran D, McPherson CJ. A burden to others: a com-
mon source of distress for the terminally ill. Cogn Behav Ther 2005;
34: 115-23.
14. Chochinov HM. Burden to others in the terminally ill. J Pain Symp-
tom Manage (in press).
15. McPherson CJ, Wilson KG, Murray MA. Feeling like a burden:
exploring the perspectives of patients at the end of life. Soc Sci Med
2007; 64: 417-27.
16. Peabody FW. The care of the patient. JAMA 1927; 88: 876-82.
17. Stienstra D, Chochinov HM. Vulnerability, disability, and palliative
end-of-life care. J Palliat Care 2006; 22: 166-74.
18. Lovell M. Caring for the elderly: changing perceptions and attitudes.
J Vasc Nurs 2006; 24: 22-6.
19. Remen RN. The power of words: how the labels we give patients can
limit their lives. West J Med 2001; 175: 353-4.
A, B, C Y D DEL CUIDADO CENTRADO EN LA DIGNIDAD
estadio del ciclo de la vida humana, el deber de mantener,
proteger y restaurar la dignidad de aquellos a nuestro cui-
dado abarca la esencia misma de la medicina.
CORRESPONDENCIA:
Harvey Max Chochinov
Professor
Department of Psychiatry
University of Manitoba
CancerCare Manitoba. Winnipeg, MB
Canada R3E 0V9
e-mail: harvey.chochinov@cancercare.mb.ca
20. Louhivuori KA, Hakama J. Risk of suicide among cancer patients.
Am J Epidemiol 1982; 109: 59-65.
21. Bollinger JL. Five dynamics in patienthood. Bull Am Protestant
Hosp Assoc 1978; 42: 90-4.
22. Callahan D. Pursuing a peaceful death. Hastings Center Report
1993; 23: 33-8.
23. Spiro H. What is empathy and can it be taught? Ann Int Med 1992;
116: 843-6.
24. Chochinov HM, Hack T, Hassard T, Kristjanson LJ, McClement S,
Harlos M. Dignity therapy: a novel psychotherapeutic intervention
for patients near the end of life. J Clin Oncol 2005; 23(24): 5520-5.
25. Breitbart W. Spirituality and meaning in supportive care: spirituali-
ty- and meaning-centered group psychotherapy interventions in
advanced cancer. Support Care Cancer 2002; 10: 272-80.
26. Bulter RN. The life review: an interpretation of reminiscence in the
aged. Psychiatry 1963; 26: 65-76.
27. Chochinov HM, Cann B. Interventions to enhance the spiritual
aspects of dying. J Palliat Med 2005; 8: S103-15.
LECTURAS RECOMENDADAS
Block SD. Perspectives on care at the close of life. Psychological consider-
ations, growth, and transcendence at the end of life: the art of the pos-
sible. JAMA 2001; 285: 2898-905.
Breitbart W, Gibson C, Poppito SR, Berg A. Psychotherapeutic interven-
tions at the end of life: a focus on meaning and spirituality. Can J Psy-
chiatry 2004; 49: 366-72.
Bauby J. The diving bell and the butterfly: a memoir of life in death. New
York: Knopf; 1997.
Charon R. Narrative medicine: a model for empathy, reflection, profes-
sion, and trust. JAMA 2007; 286: 1897-902.
Chochinov HM. Dying, dignity, and new horizons in palliative end-of-life
care. CA Cancer J Clin 2006; 56: 84-103.
Lo B, Ruston D, Kates LW, Arnold RM, Cohen CB, Faber-Langendoen K, et
al. Discussing religious and spiritual issues at the end of life: a practi-
cal guide for physicians. JAMA 2002; 287: 749-54.
Maguire P, Pitceathly C. Key communication skills and how to acquire
them. BMJ 2002; 325: 697-700.
Sulmasy D. Spiritual issues in the care of dying patients: “...it’s okay
between me and God”. JAMA 2006; 296: 1385-92.
Tulsky JA. Interventions to enhance communication among patients,
providers, and families. J Palliat Med 2005; 8(Supl. 1): S95-102.
99