SECRETARÍA DE EDUCACIÓN

SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN BÁSICA Y MEDIA SUPERIOR

DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN FÍSICA
INSPECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN FÍSICA 12 PUEBLA NORTE
UNIDAD DE VIDA SALUDABLE
SUPERVISION DE EDUCACIÓN FÍSICA NIVEL PRIMARIA

FICHA ESTADO DE SALUD AFEVS

LLENAR POR EL PADRE DE FAMILIA

I. Datos generales
Nombre del Padre, Madre o tutor: ___________________________________________________________
SILVIA VARINIA FLORES GUARNEROS

Nombre del alumno: _____________________________________________________________________

RASHID VARICK FLORES GUARNEROS
HX M 36 KG
Edad ____________
11 Sexo Peso_________________ Talla ___________________
140 cm
CALLE HOMBRES ILUSTRES 22. IGNACIO ROMERO VARGAS
Dirección ______________________________________________________________________________

Teléfono de Casa ____________________

2229521027 Teléfono de Emergencia ______________________________
2221068668

Escuela___________________________________________
CLUB DE LEONES Grado y Grupo________________________
6º "C"

LLENAR POR EL PADRE DE FAMILIA

II. Antecedentes Patológicos

SiX No
Esquema de vacunación completo

Esta vacunado contra el SARS-Cov-2 Si

X No

Tipo de sangre: ________________________

"A" POSITIVO

Enfermedades que haya padecido: Rubéola, Hepatitis, Fiebre reumática, Sarampión, Varicela, SARS-C2,
Otros_______ NoX Si
No
¿Está en tratamiento médico actualmente? NO ¿De qué? _______________________________
NoX Si
¿Es alérgico? No ¿A qué? _______________________________________________________
A NADA
No
X Si
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? No ¿De qué? ___________________Causa ___________
No
X Si
¿Ha sufrido fracturas? No ¿En qué parte del cuerpo? ___ ________________________________

¿Ha presentado alguna complicación? Corazón, Riñón, Hígado, Hemorragia, Asma, Epilepsia, Otros _______
NO
Calle 36 A poniente No. 1907 Col. San Miguel Hueyotlipan.
Puebla, Pue. C.P. 72050
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¿Su hijo o hija es sano? No SiX

No Si No
Entrega certificado médico vigente (vigencia 1 año civil)
Si
X No
¿Cuenta con seguro social?

IMSS ISSSTE
XXXX ISSSTEP SSA SEGURO POPULAR NÚM. SEGURIDAD SOCIAL FOGS8508191XA
(Marcar con una “X” el régimen al que está afiliado el alumno)

¿Su hijo se retira sólo a casa o algún familiar asiste por él a la escuela?
X TRANSPORTE ESCOLAR
Nadie asiste por él Asiste un familiar Nombre:

SILVIA VARINIA FLORES GUARNEROS

Firma del Padre, Madre o Tutor

Puebla, Pue., a 19 dé AGOSTOde 2022

LLENAR POR EL PROFESOR DE EDUCACIÓN FÍSICA

Deporte del C.I.D., L.D.E Y CLUBESa DÍAS DE ENTRENAMIENTO

Atletismo Ajedrez Básquetbol Fútbol Handball Voleibol García L M M J V

Calle 36 A poniente No. 1907 Col. San Miguel Hueyotlipan.

Puebla, Pue. C.P. 72050
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UNIDAD DE VIDA SALUDABLE
SUPERVISION DE EDUCACIÓN FÍSICA NIVEL PRIMARIA

Calle 36 A poniente No. 1907 Col. San Miguel Hueyotlipan.

Puebla, Pue. C.P. 72050