ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL ESTÓMAGO

Los trastornos gástricos son una causa frecuente de enfermedad clínica y las lesiones más habituales son las
inflamatorias y neoplásicas.

El estómago se divide en cuatro regiones anatómicas fundamentales: el cardias, el fondo, el cuerpo y el antro.
El cardias está revestido, sobre todo, por células foveolares secretoras de mucina, que forman unas glándulas
poco profundas.

Las glándulas antrales son similares, pero contienen células endocrinas, como las células G, que producen
gastrina para estimular la secreción luminal de ácido por las células parietales en el fondo y el cuerpo gástricos.
Las glándulas bien desarrolladas del cuerpo y el fondo también contienen células principales que producen y
secretan enzimas digestivas, como la pepsina.

GASTRITIS AGUDA:

La gastritis aguda es un proceso inflamatorio mucoso temporal que puede ser asintomático u ocasionar grados
variables de dolor epigástrico, náuseas y vómitos. En los casos más graves, pueden aparecer erosiones
mucosas, úlceras, hemorragias, hematemesis, melenas o, con menos frecuencia, sangrados masivos.

PATOGENIA

La luz gástrica es muy ácida y el pH se aproxima a 1, lo que supone una acidez un millón de veces superior a la de
la sangre. Este entorno tan hostil contribuye a la digestión, pero también puede provocar lesiones en la mucosa. Se
han desarrollado múltiples mecanismos para la protección de la mucosa gástrica (fig. 14-13).

La mucina secretada por las células foveolares de superficie forma una delgada capa de moco, que impide el
contacto directo entre las partículas de alimento grandes y el epitelio. La capa de moco también permite la
formación de una capa de líquido «que no se agita» por encima del epitelio, lo que protege la mucosa, y tiene un pH
neutro como consecuencia de la secreción de ión bicarbonato por las células del epitelio de superficie. Por último,
el rico aporte vascular de la mucosa gástrica aporta oxígeno, nutrientes y bicarbonato, al tiempo que elimina el
ácido que puede haber difundido de forma retrógrada hacia la lámina propia. Se puede producir una gastritis crónica
o aguda tras la alteración de
cualquiera de estos mecanismos protectores. Por ejemplo, una reducción de la síntesis de mucina en ancianos se
considera un factor que explica el aumento de la susceptibilidad a la gastritis.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden interferir en la citoprotección que, en condiciones normales,
aportan las prostaglandinas o reducir la secreción de bicarbonato, factores ambos que aumentan la susceptibilidad
de la mucosa gástrica ante las agresiones. La ingesta accidental o por intento suicida de sustancias químicas
agresivas, sobre todo ácidos o bases, también provoca una lesión gástrica grave, principalmente por daño directo
del epitelio y de las células estromales de la mucosa.

Las lesiones celulares directas también han sido implicadas en las gastritis secundarias al consumo excesivo de
alcohol y a la administración de AINE, radioterapia y quimioterapia.

MORFOLOGÍA

La gastritis aguda leve puede ser difícil de reconocer histológicamente, dado que solo se observa un edema
moderado y congestión vascular leve en la lámina propia.

El epitelio de superficie está intacto, aunque pueden reconocerse neutrófilos dispersos.

La presencia de linfocitos o células plasmáticas en la lámina propia no es llamativa. Sin embargo, la de neutrófilos
por encima de la membrana basal —en concreto en contacto directo con las células epiteliales— se considera
patológica en todas las regiones del tubo digestivo y es indicativa de una inflamación activa.
Cuando la lesión de la mucosa es más grave, se puede producir una erosión o pérdida del epitelio de superficie, con
la consiguiente formación de infiltrados neutrófilos en la mucosa y exudados purulentos. Asimismo, puede aparecer
también hemorragia, que se manifiesta como puntos oscuros en una mucosa hiperémica. La presencia simultánea de
erosión y hemorragia se llama gastritis erosiva hemorrágica aguda.

ÚLCERA PÉPTICA AGUDA

Las lesiones pépticas agudas focales son una complicación bien conocida del tratamiento con AINE y también
se asocian a estrés fisiológico intenso. Entre estas lesiones se encuentran

• Úlceras de estrés, que suelen afectar a pacientes en estado crítico por shock, septicemia o traumatismos graves
• Úlceras de Curling, que se localizan en el duodeno proximal y se asocian a traumatismos o quemaduras
graves
• Úlceras de Cushing, que aparecen en el estómago, duodeno o esófago de pacientes con una enfermedad
intracraneal; se asocian a una alta incidencia de perforación

PATOGENIA

La patogenia de las úlceras agudas es compleja y no se comprende por completo. Las úlceras secundarias a AINE
se deben a irritación química directa y también a la inhibición de la ciclooxigenasa, que impide la síntesis de
prostaglandinas.

De este modo, se elimina el efecto protector de estas sustancias, que incluye un aumento de la secreción de
bicarbonato y de la perfusión vascular.

MORFOLOGÍA

Las lesiones descritas como úlceras gástricas agudas tienen una profundidad variable, que va desde erosiones
superficiales, secundarias a daños epiteliales superficiales, hasta lesiones profundas, que atraviesan la mucosa. Las
úlceras agudas son redondeadas y, típicamente, miden menos de 1 cm de diámetro. La base de la úlcera a menudo
muestra una coloración de parda a negra por la presencia de eritrocitos extravasados y digeridos por el ácido, que,
en algunos casos, se acompañan de inflamación transmural y serositis local. Aunque estas lesiones pueden aparecer
de forma aislada, lo más habitual es que las úlceras duodenales o gástricas sean múltiples. Las úlceras agudas de
estrés están bien delimitadas y la mucosa adyacente es básicamente normal, aunque puede encontrarse una sufusión
de sangre en la mucosa y submucosa, así como cierto grado de reacción inflamatoria. En estas úlceras no se
observan la cicatrización y el engrosamiento de los vasos, característicos de las úlceras pépticas crónicas. La
curación con reepitelización completa se produce días o semanas después de eliminar los factores lesivos.

Características clínicas

Entre los síntomas de las úlceras gástricas destacan náuseas, vómitos y hematemesis con aspecto en posos de
café.

GASTRITIS CRÓNICA

Pueden aparecer náuseas y molestias abdominales altas, en ocasiones asociadas a vómitos, pero la
hematemesis es rara. La causa más frecuente de gastritis crónica es la infección por el bacilo Helicobacter pylori. La
gastritis autoinmunitaria, la causa más frecuente de gastritis atrófica, representa menos del 10% de los casos de
gastritis crónica y es la forma más frecuente de esta entidad en los pacientes no infectados por H. pylori.

Gastritis por Helicobacter pylori

Estos bacilos curvos o espirilados se encuentran en las muestras de biopsia gástrica de casi todos los pacientes
con úlceras duodenales y la mayor parte de los que tienen úlceras gástricas o gastritis crónica. La infección
aguda por este germen no produce suficientes síntomas como para motivar la consulta al médico en la mayor
parte de los casos y suele ser la gastritis crónica la que, en último término, mueve al paciente a solicitar
tratamiento.
Los gérmenes de H. pylori se encuentran en el 90% de los sujetos que presentan una gastritis crónica con
afectación antral. Además, el aumento de la secreción de ácido asociado a gastritis por H. pylori puede causar
una EUP con afectación del estómago o del duodeno.

A. Los bacilos de Helicobacter pylori de

morfología espiral se reconocen mejor con esta tinción de plata de Warthin-
Starry. Los gérmenes son abundantes en el moco de superficie. B. Los
neutrófilos son llamativos en el interior del epitelio y en la lámina propia.
C. Agregados linfoides con centros germinales y abundantes células plasmáticas
subepiteliales en la lámina propia superficial, que son característicos de
la gastritis por H. pylori. D. Se puede desarrollar una metaplasia intestinal,
que se reconoce por la presencia de células caliciformes mezcladas con el
epitelio foveolar gástrico y que es un factor de riesgo para el desarrollo de
un adenocarcinoma gástrico.

La infección por este germen aumenta también el riesgo de desarrollar cáncer gástrico.

Epidemiología
En EE. UU., la infección por H. pylori se asocia a la pobreza, al hacinamiento en domicilios, a bajo nivel
educativo, a origen afroamericano o mexicano, a la residencia en áreas de escasa salubridad y a no haber
nacido en EE. UU. La tasa de colonización supera el 70% en algunos grupos y oscila desde menos del 10% a
más del 80% a escala mundial. En las regiones de elevada prevalencia, la infección se suele adquirir en la
infancia y persiste durante décadas. Por este motivo, la incidencia de infección por este germen se correlaciona
más con una salud y una higiene precarias durante la infancia de los individuos.

PATOGENIA

La infección por H. pylori se suele manifestar como una gastritis principalmente antral con mucha producción
de ácido, a pesar de existir hipogastrinemia.

Los gérmenes de H. pylori se han adaptado al nicho ecológico generado por el moco gástrico. Aunque este germen
puede invadir la mucosa gástrica, se ignora qué contribución tiene dicha invasión a la patogenia de la enfermedad.
Cuatro rasgos determinan la virulencia de H. pylori:

•฀ Flagelos, que permiten a las bacterias moverse en el moco viscoso

•฀ Ureasa, que genera amoníaco a partir de la urea endógena, de forma que incrementa el pH gástrico local
alrededor de los gérmenes y los protege del pH ácido gástrico
•฀ Adhesinas, que aumentan la adherencia de las bacterias a las células foveolares superficiales
- Toxinas, como la que codifica el gen asociado a citotoxina A (CagA), que puede estar implicada en el desarrollo
de úlceras o cáncer por mecanismos mal definidos

Todos estos factores permiten que H. pylori provoque un desequilibrio

entre las defensas de la mucosa gastroduodenal y
las fuerzas lesivas, que superan dichas defensas. Con el tiempo,
la gastritis crónica antral por H. pylori puede evolucionar para
ocasionar una pangastritis, lo que da lugar a una gastritis
atrófica multifocal, con reducción de la secreción de ácido,
metaplasia intestinal y aumento del riesgo de adenocarcinoma
gástrico en un subgrupo de pacientes. Los mecanismos que
explican esta progresión no están claros, pero las interacciones
entre el sistema inmunitario del huésped y las bacterias parecen
fundamentales.

Enfermedad ulcerosa péptica

La enfermedad ulcerosa péptica (EUP) se suele asociar a infección por H. pylori o a uso de AINE.
La EUP puede aparecer en cualquier zona del tubo digestivo que esté expuesta a los jugos ácidos del
estómago, pero es más frecuente en el antro gástrico y en la primera porción duodenal. La EUP puede afectar
también al esófago, como consecuencia de la ERGE o de la secreción de ácido en una mucosa gástrica ectópica,
y al intestino delgado, por heterotopia gástrica en un divertículo de Meckel.

Epidemiología
La EUP es frecuente y representa una causa habitual de consulta médica a escala mundial. En EE. UU., motiva
el tratamiento de más de 3 millones de personas y genera 190.000 ingresos hospitalarios y 5.000 muertes cada
año. El riesgo de desarrollar una úlcera a lo largo de la vida es aproximadamente del 10% en hombres y del 4%
en mujeres.

PATOGENIA

La infección por H. pylori y el uso de AINE son las principales causas de EUP. Los desequilibrios entre las
defensas de la mucosa y las fuerzas lesivas que producen la gastritis crónica
(v. fig. 14-13) son también responsables de la EUP. Por tanto, la EUP suele aparecer en pacientes que presentan
una gastritis crónica de base. Aunque más del 70% de los casos de EUP se asocian a una infección por H. pylori,
solo el 5-10% de los pacientes infectados por este germen desarrollan úlceras. Es probable que algunos factores del
huésped, además de las diferencias entre las cepas de H. pylori, determinen el comportamiento clínico.

La hiperacidez gástrica es clave en la patogenia de la EUP. La acidez que ocasiona la EUP puede deberse a una
infección por H. pylori, a una hiperplasia de las células parietales, a una respuesta secretora excesiva o a
alteraciones en la inhibición de los mecanismos estimuladores, como la liberación de gastrina. Por ejemplo, el
síndrome de Zollinger-Ellison, caracterizado por múltiples úlceras pépticas en el estómago, en el duodeno e,
incluso, en el yeyuno, se debe a la liberación incontrolada de gastrina por un tumor y la consiguiente producción
masiva de ácido.

Entre los cofactores implicados en el desarrollo de úlceras péptica se encuentran el consumo crónico de AINE,
como se ha comentado ya; el tabaquismo, que altera el flujo de sangre y la capacidad de cicatrización de la mucosa,
y el uso de altas dosis de corticoesteroides, que suprimen la síntesis de prostaglandinas y alteran la cicatrización.
Las úlceras pépticas son más frecuentes en personas con cirrosis alcohólica, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, insuficiencia renal crónica e hiperparatiroidismo. En estos dos últimos procesos, la hipercalcemia estimula
la producción de gastrina y aumenta la secreción de ácido. Por último, el estrés psicológico puede incrementar la
producción de ácido gástrico y agravar la EUP.

MORFOLOGÍA
Las úlceras pépticas son cuatro veces más frecuentes en el duodeno
proximal que en el estómago. Las duodenales suelen localizarse
a unos pocos centímetros de la válvula pilórica y afectan a la pared
anterior del duodeno. Las úlceras pépticas gástricas se encuentran,
principalmente, cerca de la unión entre el cuerpo y el antro.

Las úlceras pépticas son solitarias en más del 80% de los

pacientes. Las lesiones de un diámetro inferior a 0,3 cm suelen
ser superficiales, mientras que las que superan los 0,6 cm
son más profundas. La úlcera péptica clásica es un defecto
excavado de forma abrupta redondeado a ovalado (fig.
14-15, A). La base de las úlceras pépticas es lisa y limpia como
consecuencia de la digestión péptica del exudado, y el estudio
histológico muestra un rico tejido de granulación vascular (fig.
14-15, B). La hemorragia persistente en la base de la úlcera
puede ser origen de una hemorragia que suponga una amenaza
para la vida. La perforación es una complicación que obliga a
intervenir quirúrgicamente de urgencia.

Características clínicas
Las úlceras pépticas son lesiones crónicas recidivantes que
afectan, principalmente, a adultos de edad media o a ancianos
sin trastornos predisponentes claros, salvo la gastritis crónica.
La mayor parte de estas úlceras pépticas se diagnostican porque
el paciente refiere ardor epigástrico o dolor sordo, aunque un
porcentaje no despreciable de sujetos consultan por complicaciones,
como anemia ferropénica, hemorragia franca o perforación. El
dolor aparece entre 1 y 3 h después de la comida durante el día,
empeora por las noches y se alivia por álcalis o al comer. Pueden
aparecer náuseas, vómitos, flatulencia y eructos. La curación se
produce con o sin tratamiento, pero la tendencia a desarrollar
úlceras posteriores persiste.
Antes se empleaban diversas técnicas quirúrgicas para tratar
la EUP, pero actualmente los tratamientos se orientan a la
erradicación de H. pylori con antibióticos y la neutralización
del ácido gástrico, en general con inhibidores de la bomba de
protones. Estos esfuerzos han reducido mucho la necesidad
de tratamiento quirúrgico, que se suele reservar para tratar
las úlceras sangrantes o perforadas. La EUP causa mucha más
morbilidad que mortalidad.