SOLICITUD DE HABILITACIÓN DE INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL PARA USUARIOS

RESIDENCIALES Y COMERCIALES

DATOS GENERALES
N° CONTRATO: «Suministro» N° INSTALACIÓN: «Instalación» FECHA DE INGRESO:

1. MOTIVO DE LA SOLICITUD (MARQUE CON UNA X)

Habilitación del servicio X Modificación y/o Ampliación
Conexión de punto previsto Otros motivos:

2. DATOS DEL PREDIO

«Dirección»
Jr./Av./Calle: N°: Piso: Dpto.:

Provincia:«Provinci
Urbanización: Distrito:«distrito» a» Cód.
Postal:

3. DATOS DEL USUARIO

«solicitante»
Apellidos y Nombres:
«dni»
DNI/CE:

«Celular»
Teléf.: Celular: e-mail:

Razón Social: R.U.C.:

Representante Legal:

Teléf.: Celular: e-mail:

4. DATOS DEL INSTALADOR

Apellidos y Nombres: «Instalador»

«DNI_INST» «CAT «Registro_»
DNI/CE: Categoría: EG» Registro:
JR. JUAN JOSE SANTOS DE ATAHUALPA 878 MZ. K LT. 11 PISO 2 URB, EL TREBOL ETAPA 3
Dirección:
LOS OLIVOS Lima Lima
Distrito: Provincia: Departamento:
INGECOL DEL PERÚ S.A.C. 20521487152 IG3 00285
Razón Social: R.U.C.: Categoría: Registro:
JR. JUAN JOSE SANTOS DE ATAHUALPA 878 MZ. K LT. 11 PISO 2 URB, EL TREBOL ETAPA 3
Dirección:
LOS OLIVOS Lima Lima
Distrito: Provincia: Departamento:

5. INSTALACION INTERNA

Uso de la Instalación Tipo de Instalación Material de Instalación

X Residencial Comercial A la vista X Empotrada X PEALPE COBR ACERO

E

6. DETALLE DE LOS PUNTOS DE CONSUMO A CONECTAR Y CONECTADOS

Confinado
Estado de punto de Potenci Ambiente de
Item Artefacto a Volumen (m )
3
Rejilla Superior (cm2) Rejilla Inferior
consumo ubicación (cm2)
(Conectado/Pendiente) (kW) del artefacto SI NO

1 COCINA 11Kw COCINA

7. DOCUMENTOS PRESENTADOS
a) Plano de instalación de acuerdo a Obra (isométrico y de vista en planta) ( )
b) Declaración jurada del Instalador, señalando haber construido las Instalaciones de acuerdo con el proyecto Típico o el Proyecto No Típico aporbado por el ( )
Concesionario, cuando corresponda, y cumpliendo con las normas técnicas y de seguridad vigentes.
c) Copia del Certificado de Fabricación de los materiales utilizados ( )
REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE
CONCESIONARIO
 Firma y Sello Firma y Sello
Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres:

DNI/CE: DNI/CE:

N Registro: Razón Social: