Adenoma paratiroideo ectópico

simulando nódulo tiroideo

Dr. E González González

Centro Radiológico Santa María-Hospital
Calderón Guardia

Objetivos
-Repasar los objetivos de los estudios radiológicos pre quirúrgicos en hiperparatiroidismo
-Reconocer los sitios más frecuentes de adenoma ectópico y su apariencia
-Utilizar en forma adecuada las diferentes modalidades de imagen

Introducción
El diagnóstico de hiperparatiroidismo se hace basado en hallazgos clínicos y de laboratorio,
el estudio de imágenes proporciona la localización de adenomas para identificar candidatos
a una cirugía mínimamente invasiva.
La incidencia de adenoma paratiroideo ectópico (APE) en hiperparatiroidismo primario es
de 20%, y si es una reintervención quirúrgica hasta 66%. Los APE se pueden localizar desde
bifurcación de la carótida común hasta la ventana aortopulmonar.

Presentación del caso

Masculino de 73años, con antecedente de hemitiroidectomia izquierda. Cuadro clínico de
hiperparatiroidismo, PTH en 100.7pg/mL.
Estudio de paratiroides con 99mTc-MIBI retención del radiotrazador en lecho derecho sin
retención izquierda ni en mediastino.
Ultrasonido mostro únicamente un nódulo en el lóbulo derecho remanente, con ausencia
del istmo y lóbulo izquierdo. No se documenta imagen usual de adenoma paratiroideo en
los sitios usuales, se revisa incluso con transductor sectorial para mejor visualización de área
retro-tiroidea, paravertebral anterior y mediastino superior. Se plantea la posibilidad de
paratiroides intratiroidea, basado en la alteración de laboratorios y resultado del gamma.
Se decide realizar un TC con medio IV de cuello (pre y post-contraste), se corrobora la
presencia de un nódulo en tercio medio de la tiroides con importante captación con
hipoatenuación central. No se documentan otras lesiones compatibles con paratiroides.
Se lleva a sala de operaciones, previa exploración de los sitios ortotópicos, se toma tejido
del nódulo tiroideo y se envía a biopsia por congelación que confirma paratiroides. Se
realiza hemitiroidectomia. Se explora el resto del cuello sin otras lesiones. El estudio
patológico final mostro hiperplasia paratiroidea y tiroides sin otros hallazgos. Laboratorios
postquirúrgicos mostraron normalización: Calcio 9.4md/dL PTH 35.4 pg/mL.
Como dato importante retrospectivo, la hemitiroidectomia izquierda fue por un nódulo con
PAAF sugestivo de células foliculares. En la nota quirúrgica no se logro identificar la
paratiroides inferior izquierda, solo la superior normal.
Imagen 1. Gamma sestamibi. Fases temprana y tardía. Fase tiroidea ausencia de lóbulo
izquierdo, captación heterogénea en el LTD. Fase paratiroides: retención del radiotrazador
en lecho derecho, no hay captación izquierda ni mediastino.
Imagen 2. Ultrasonido. Cortes transverso y longitudinal lecho izquierdo, ausencia de LTI, no
hay imágenes que sugieran adenoma PT.
Imagen 3. Ultrasonido. Cortes transverso y longitudinal LTD. No hay imagen clásica de
adenoma PT alrededor de la tiroides. Nódulo tiroideo de 12 x 11mm bien definido con halo
sin calcificaciones, no hay vascularidad significativa al Doppler PW. TIRADS 4, pero por la
clínica (PTH y Gamma) sospechosa de adenoma PT ectópico. Se sugiere TC.
Imagen 4. Ultrasonido con transductor convexo. Cortes transverso y longitudinal LTD. No
hay imagen clásica de adenoma PT alrededor de la tiroides. Cuando se sospecha adenoma
PT utilizar transductores de este tipo mejora la visualización de zonas del mediastino
superior, área prevertebral, etc.
Imagen 5. TC contrastada. Corte axial comparativa pre y postcontraste. Nódulo en lóbulo
tiroideo derecho hipercaptante, importante para diferenciar de nódulos tiroideos que estos
son hiperatenuantes en la fase precontraste, mientras la paratiroides es hipoatenuante con
captación ávida en el postcontraste. Realce con zona hipodensa descrita en adenomas PT
(hallazgo no siempre esta presente)
Imagen 6 axial y 7coronal. TC postcontraste muestra la lesión intratiroidea, ausencia del
lóbulo izquierdo. No hay otras lesiones compatibles con APE.
Imagen 8 y 9. Histología tinción HxE. Se extrajo una lesión de 1cm, que muestra tejido
paratiroideo hiperplásico constituido por células principales que se disponen en sabanas y
cordones, no se identifica atipia.

Discusión
-Hasta 20% de los pacientes abordados inicialmente tienen un adenoma de paratiroides
ectópica (APE)
-APE en 66% en pacientes re-operados
Anatomía y sitios ectópicos
Paratiroides inferiores
- surgen de 3era bolsa faríngea y descienden con el timo
- sitio ortotópico inferior, posterior o lateral del polo inferior de la tiroides
-anteriores al nervio laríngeo recurrente
-más frecuente la ectopia: desde bifurcación carotidea hasta ventana aortopulmonar
-Sitios: submandibulares, intratiroideas, ligamento tirotímico, intratimo, mediastino
anterior
Paratiroides superiores
-surgen de la 4ta bolsa faríngea
-ubicadas posteriores al cuerpo de la tiroides
-posteriores al nervio laríngeo
-menos común la ectopia
-Sitios: vaina carotidea, retrofaríngeas, cavidad bucal, surco traqueoesofágico,
intratiroideas, o bajo polo inferior tiroideo (pero posterior al nervio laríngeo)
Ultrasonido
Sensibilidad 11-59%, especificidad del 100%
Útil en adenomas cercanos a la tiroides, pierde precisión en ectópicas
De frecuente uso, el adenoma se observa como masa ovalada homogénea e hipoecoica,
vascularidad al doppler periférica. 0.8-1.5cm.
Dx diferencial nódulos tiroideos (vegetantes) o adenopatías reactivas en tiroiditis
PAAF no recomendado porque causa fibrosis, mejor correlacionar con PTH y gamma
Gammagrafía sestamibi
Sensibilidad 70-89% especificidad entre 88-100% incluyendo APE.
Modalidad más utilizada, radiotrazador 99mTc Sestamibi dos fases: temprana 15min donde
capta tiroides y paratiroides, y tardía 120 min donde hay retención de paratiroides
hiperactivas.
Incluye cuello y tórax; como desventaja es biplanar
Hay técnicas nuevas tridimensionales como SPECT y SPECT/CT
TC Contrastado
Se utiliza para APE, algunos estudios indican hasta 100% para localizarlos
El adenoma se observa como lesión redondeada 0.8-1.5cm con hiperrealce arterial
Algunos muestran un área hipoatenuante central (como nuestro caso)

Conclusiones
-Una vez hecho el diagnóstico clínico y de laboratorio de hiperparatiroidismo la labor del
radiólogo es ubicar el adenoma para facilitar una cirugía mínimamente invasiva
-El ultrasonido y gamma sestamibi son los estudios iniciales; en el caso de sospecha de APE
o reintervención quirúrgica el TC es la modalidad más útil
-Hasta 20% de APE en casos de primera vez, y tanto como 66% en reoperación
-El Adenoma se presenta como lesiones de 0.8-1.5cm ovales, en US hipoecoicas y con
Doppler periférico; retención del radiotrazador en fase tardía en Gamma, y lesiones que
tienen hiperrealce arterial en TC.