Distribucin gratuita.

Prohibida su venta

4. Apellidos y nombres completos

III. Informacin de Beneficiarios

27. Apellidos y nombres completos

IV. Informacin para Beneficiarios UPC adicional

Beneficiario Beneficiario

V. Informacin del Empleador y/o Entidad Pensionadora

56. Telfono empresa:

57. Correo electrnico empresa: 60. Cargo 61. Cd. cargo 62. Ingreso base cotizacin o mesada pensional 63. Nmero afiliacin al ISS (Diligencie slo para pensionados ISS)

58. Fecha ingreso a la empresa 59. Tipo salario

VI. Informacin exclusiva Trabajador Independiente o Contratista

64. Vivienda 65. Nivel educativo 66. Posicin 67. Productor ocupacional agropecuario 70. ARP 68. Actividad econmica Importante: en el momento que decida no continuar con los servicios de salud debe reportar la novedad de retiro en la ltima planilla de pago, y el no hacerlo le genera cartera morosa, la cual tendr vigencia hasta el momento en el que reporte la novedad de retiro al sistema, segn el Art. 57 del decreto 806 de 1998 y Art. 59 del decreto 1406 de 1999. 72. Cotizacin 73. Informacin exclusiva contratista

69. AFP

71. Ingreso base de cotizacin

VII. Declaraciones juramentadas (diligencie slo para hijos mayores de 18 aos, padres, cnyuge o compaero(a) permanente)
Dependencia econmica: Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) beneficiario(s) reportado(s) depende(n) econmicamente de m. Decreto 1703/2002. Art. 3

(Cotizante firma en el numeral 76)

74. Observaciones

75. Documentacin

TD TD

78. Espacio para sello de radicado

76. Firma del cotizante y documento de identidad 77. Firma y sello del empleador 79. Cdigo del Asesor: Original:EPS Copia 1: Empleador - Entidad Pensionadora Copia 2 y carta de desempeo: Afiliado

Bajo la gravedad de juramento declaro que la informacin suministrada y consignada en este formato corresponde rigurosamente a la verdad y no hay omisin de la misma. Autorizo a la EPS para solicitar a cualquier mdico, profesional de la salud, centro hospitalario y otros, las historias clnicas y dems informacin de mi estado de salud y el de mis beneficiarios. Firmo para constancia a los das del mes de de

Carta de derechos de los afiliados de Compensar EPS y su carta de desempeo

Apreciado afiliado: En cumplimiento a la resolucin 001817 del 29 de mayo de 2009, y la resolucin 2828 del 6 de agosto de 2009 del Ministerio de la Proteccin Social, es importante que conozca la siguiente informacin como afiliado al Plan Obligatorio de Salud POS. 1. Plan de beneficios El Plan Obligatorio, es el conjunto de servicios para la atencin en salud a los que el afiliado a una Entidad Promotora, tiene derecho en el Rgimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Incluye un conjunto de acciones de prevencin de la enfermedad y de promocin de la salud desde la medicina preventiva bsica hasta diversos tratamientos avanzados de alta complejidad. De acuerdo con lo establecido en la Resolucin 5261, el Acuerdo No. 29 de 2011 de la Comisin de Regulacin en Salud y dems normas que lo modifiquen, adicionen y complementen, las siguientes son las coberturas y plan de beneficios del POS: Acciones de promocin y prevencin, atencin de urgencias, consulta en medicina general y especializada, medios de diagnstico, apoyo teraputico, medicamentos, terapias fsica, respiratoria, ocupacional y del lenguaje, hospitalizacin, tratamientos quirrgicos, odontologa, atencin integral de la gestante y recin nacido y todas aquellas actividades, procedimientos e intervenciones que se encuentran contenidas en las normas que comprenden el Plan Obligatorio de Salud. La actualizacin del Plan de Beneficios se encuentra en la pgina web: www.compensar.com 2. Servicios de demanda inducida Son las acciones encaminadas a informar y educar a la poblacin afiliada, con el fin de dar cumplimiento a las actividades, procedimientos e intervenciones de proteccin especfica y deteccin temprana establecidas en las normas tcnicas. Los siguientes servicios no tienen costo para los afiliados: Proteccin especfica: vacunacin segn el Esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), atencin preventiva en salud bucal, atencin del parto, atencin al recin nacido, atencin en planificacin familiar a hombres y mujeres. Deteccin temprana: deteccin temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo (Menores de 10 aos), deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo del joven (10-29 aos), deteccin temprana de las alteraciones del embarazo, deteccin temprana de las alteraciones del adulto (mayor de 45 aos), deteccin temprana del cncer de cuello uterino, deteccin temprana del cncer de seno, deteccin temprana de las alteraciones de la agudeza visual. Atencin obsttrica: las mujeres en estado de embarazo se les cubrirn la prestacin de servicios de salud en el control prenatal, en la atencin del parto, en el control del post parto y para la atencin de las afecciones relacionadas directamente con la lactancia. La atencin obsttrica contemplar: consulta mdica general (De acuerdo con la gua de atencin), consultas de enfermera (De acuerdo con la gua de atencin), consulta por obstetra, dependiendo del riesgo obsttrico y de acuerdo con la gua de atencin, ecografa gestacional de acuerdo con el criterio mdico, atencin del parto, consultas post parto, medios diagnsticos y de laboratorio de acuerdo con lo establecido para el nivel I de atencin, RX de acuerdo con lo establecido para el nivel I, atencin de urgencias, odontologa, atencin en nutricin y planificacin familiar. (De acuerdo con el riesgo obsttrico se definir el plan a seguir con la paciente.) 3. Exclusiones y limitaciones del plan obligatorio de salud: A continuacin usted encontrar algunas de las exclusiones que contiene el Acuerdo 029 de 2011 - articulo 49 que puede encontrar completo en la pgina web: www.compensar.com El Plan Obligatorio de Salud contiene exclusiones y limitaciones que en general sern todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnologa en salud que no contribuyan a la promocin de la salud, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad. A continuacin se relacionan las exclusiones y limitaciones expresas del Plan de Beneficios del Plan Obligatorio de Salud POS: Ciruga esttica con fines de embellecimiento, tratamientos nutricionales con fines estticos, diagnstico y tratamientos para la infertilidad, tratamientos o curas de reposo o del sueo, medias elsticas de soporte, corss, fajas, plantillas, zapatos ortopdicos, sillas de ruedas, vendajes acrlicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plstico, filtros o colores y pelculas especiales y aquellos otros dispositivos, implantes, o prtesis, necesarios para procedimientos no incluidos expresamente en el presente Acuerdo, medicamentos y dispositivos mdicos cuyas indicaciones y usos respectivamente no se encuentren autorizados por la autoridad competente, tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad, trasplante de rganos e injertos biolgicos diferentes de los descritos en el presente Acuerdo, tratamiento con psicoanlisis, tratamiento de periodoncia, ortodoncia, implantologa, dispositivos protsicos en cavidad oral y blanqueamiento dental en la atencin odontolgica diferentes a los descritos en el presente Acuerdo, tratamiento con fines estticos de afecciones vasculares o cutneas, actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crnicas, degenerativas, carcinomatosis, traumticas o de cualquier ndole en su fase terminal; o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperacin, tecnologa en salud de carcter educativo, instruccional o de capacitacin, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitacin, distintas a las necesarias de acuerdo a la evidencia clnica debidamente demostrada para el manejo mdico de la enfermedad y sus secuelas. 4. Derechos y deberes de los afiliados: En esta seccin encontrar algunos de los derechos y deberes que contempla la Ley para usted y su grupo familiar como afiliados al POS, el texto completo lo puede encontrar en la pgina web: www.compensar.com Derechos: Escoger libremente la Entidad Promotora de Salud EPS, a la cual desea afiliarse. Recibir por parte de la Entidad Promotora de Salud, la atencin de los servicios del Plan Obligatorio de Salud POS, segn lo establecido en el Artculo 162 de la Ley 100 de 1993, a travs de las instituciones prestadoras de servicios adscritas en dicha entidad. Recibir la atencin de urgencias vitales, en todo el territorio nacional. Recibir la atencin de urgencias vitales desde el primer da de afiliacin a la EPS y los dems servicios, 30 das despus (tan pronto se efecte el primer aporte), segn los tiempos mnimos de cotizacin establecidos por la ley. Afiliar al recin nacido de inmediato, a la EPS a la cual est afiliada la madre en el momento del nacimiento, oficializando dicha afiliacin antes de un mes, mediante la presentacin del respectivo Registro Civil de Nacimiento. Mantener una comunicacin plena y clara con los profesionales de la salud que le atiendan, la cual le permita obtener informacin sobre diagnstico, procedimientos y tratamientos que se le deban practicar, as como los pronsticos o riesgos que stos generen. Derecho a que todos los informes de la historia clnica sean tratados en forma confidencial y secreta, y que slo con su autorizacin puedan ser conocidos, por personas diferentes a los profesionales tratantes. Solicitar traslado de EPS, de conformidad con los procedimientos, tiempos lmites, condiciones y efectos que en su momento determine la ley. Escoger su mdico tratante o Institucin Prestadora de Servicios, dentro de las opciones que la EPS ofrezca segn la red de servicios contratada y los recursos disponibles. Participar, individualmente o en sus organizaciones, en todas las instancias de asociacin, representacin, veedura de las entidades rectoras, promotoras y prestadoras y del Sistema de Seguridad Social en Salud. Solicitar cambio de IPS o mdico tratante, as: nivel inicial (mdico general o pediatra), mximo 1 vez por ao. nivel especializado (mdico especialista), mximo 1 vez cada 2 aos. Afiliar como beneficiarios, bajo su misma cotizacin, a los miembros de su grupo familiar que tengan este derecho, cumpliendo con los requisitos y condiciones establecidas en la ley para tal efecto. Para los afiliados cotizantes, excepto los pensionados, obtener el reconocimiento de las incapacidades originadas por enfermedad general, licencias de maternidad o paternidad, siempre y cuando cumplan con todos los requisitos establecidos por la ley para dicho reconocimiento: tiempos de permanencia en la EPS y pagos completos y oportunos. Interrumpir la afiliacin sin prdida de la antigedad, ni pago de los periodos por los cuales esta se interrumpe, cuando el afiliado cotizante o pensionado, vaya a residir temporalmente en el exterior, informando dicha novedad a la EPS con suficiente anticipacin y reanudando el pago de sus aportes, dentro del mes siguiente a su regreso al pas pagando el punto de solidaridad correspondiente por cada mes que estuvo fuera del pas. Ser informado sobre el monto de los copagos y cuotas moderadoras correspondientes a su estrato y sobre los valores que el cotizante deba asumir. Recibir respuesta oportuna sobre sus opiniones o sugerencias. Recibir junto con su grupo familiar los servicios de urgencias y continuidad de tratamientos en curso, durante el periodo de proteccin laboral (tiempo "gracia" de la afiliacin, posterior al reporte de la novedad de retiro de la EPS, por parte del empleador o trabajador independiente) as: durante 30 das ms contados a partir de la fecha de desafiliacin, siempre y cuando haya estado afiliado al sistema como mnimo los 12 meses anteriores. Durante 3 meses ms, contados a partir de la fecha de desafiliacin, si lleva 5 aos o ms de afiliacin continua a una misma EPS. Los beneficiarios de un cotizante fallecido, tendrn los mismos derechos establecidos anteriormente para los periodos de proteccin laboral. Si as lo desea y tiene las condiciones econmicas para hacerlo, tiene el derecho de adquirir el Plan Complementario para usted y su grupo familiar, producto que le brinda mejores condiciones de cobertura, comodidad y tecnologa, con tarifas al alcance de usted. Deberes: Informar a los responsables y autoridades de todo acto o hecho que afecte el sistema. Participar en los procesos de diseo y evaluacin de las polticas y programas de salud, as como en los ejercicios de presupuestacin participativa en salud. Participar en las instancias de deliberacin, veedura y seguimiento del sistema. Tratar con respeto y dignidad al personal humano que le atiende y respetar la intimidad de los dems pacientes. Procurar el cuidado de su salud y la de su comunidad. Asistir a las actividades, talleres, charlas, conferencias y diferentes programas de Promocin y Prevencin establecidos por su EPS, que le permitan adquirir los conocimientos e implementar las prcticas necesarias para el autocuidado de la salud. Cumplir oportunamente las citas mdicas y dems servicios solicitados. Afiliarse con su grupo familiar al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Cuando los dos cnyuges coticen, debern estar afiliados a una misma EPS y sus beneficiarios afiliados en cabeza de uno slo de ellos. Suministrar oportunamente a la EPS, cuando le sean requeridos o cambie alguna condicin en la conformacin de su grupo familiar, los documentos que acrediten las condiciones legales de todos los miembros, segn su condicin, los cuales son indispensables para mantener vigente su afiliacin y la de sus beneficiarios. Si es trabajador independiente, pagar sus cotizaciones dentro de los trminos fijados por la Ley, si es trabajador dependiente vigilar que su empleador cumpla con la obligacin de pagar completa y a tiempo la correspondiente cotizacin. Suministrar informacin veraz, clara y completa sobre su estado de salud, composicin de su grupo familiar e ingreso base de cotizacin. Pagar completo y a tiempo las cuotas moderadoras o copagos a que haya lugar. Acudir al mdico por lo menos dos veces al ao y mejorar sus hbitos de vida. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que le prestan la atencin en salud. Cuidar y hacer uso racional de los recursos, instalaciones, dotacin y dems que se requieran para el disfrute de los servicios de salud. En caso de requerir servicios de su EPS o de las instituciones que hacen parte de su red, identificarse con documento de identidad y en los casos que sea necesario, anexar las autorizaciones emitidas para acceder a la prestacin del servicio. Si es trabajador dependiente, exigir a su empleador que le afilie a una Aseguradora de Riesgos Profesionales, a la cual deber reportar oportunamente cualquier enfermedad de tipo profesional y/o accidente laboral, para que dicha entidad se haga cargo del tratamiento necesario. Cuando tenga varios empleadores o reciba pensin por diferentes conceptos, deber cotizar en una misma EPS y sobre la totalidad de los ingresos recibidos (pensiones o trabajos), hasta el tope mximo definido por la ley (25 salarios mnimos legales mensuales vigentes). As mismo, cuando tenga simultneamente la calidad de empleado e independiente, deber cotizar en forma proporcional a los ingresos percibidos en cada condicin. Si afilia personas en calidad de beneficiarios adicionales, deber pagar oportunamente el valor de la UPC (Unidad de Pago por Capitacin) que corresponda a cada uno de ellos y mantenerlos afiliados por el periodo mnimo que establece la ley (2 aos). Informar oportunamente y por escrito en los formatos que la EPS tenga establecidos, cualquier tipo de novedad como: cambio de domicilio, retiro o adicin de beneficiarios, cambio en nmeros de documentos de identidad de beneficiarios, fallecimientos, cambio de condicin de independiente a dependiente, etc. Permanecer afiliado en una misma EPS por un periodo mnimo de un ao, contados desde la fecha en que haya realizado la ltima inclusin de algn beneficiario (excepto que este beneficiario sea un recin nacido). No afiliar como trabajadores del servicio domstico a: cnyuge o compaero (a) permanente, ni a parientes del empleador o de sus familiares, hasta el quinto grado de consanguinidad, tercero de afinidad y primero civil. Informar al mdico o institucin tratante, el origen real de la atencin requerida, ejemplo: accidente de trnsito, accidente de trabajo, enfermedad profesional, enfermedad general, etc. Financiar directamente los servicios NO contemplados por la ley dentro del Plan Obligatorio de Salud POS. Presentar ante la EPS las sugerencias u opiniones verbales o escritas, que permitan garantizar que los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud POS se presten con calidad. 5. Perodos de carencia A partir del primero de enero de 2012, no habr periodo de carencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, segn la Ley 1438 de 2011 artculo 32.3. El usuario no deber acreditar periodos mnimos de cotizacin para tener derecho a la atencin en salud en las enfermedades de alto costo, razn por la cual podrn acceder a la totalidad de los tratamientos que requieran este tipo de enfermedades desde el momento en que se haga efectiva la afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud. 6. Pagos moderadores Cuotas moderadoras: tienen por objeto regular la utilizacin del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripcin en los programas de atencin integral desarrollados por las EPS, stas se cobran tanto a afiliados cotizantes como afiliados beneficiarios de la EPS. Los servicios a los que se aplicar el cobro de cuotas moderadoras son: consulta externa mdica, odontolgica, paramdica y de medicina alternativa aceptada, consulta externa por mdico especialista, frmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios, exmenes de diagnstico por laboratorio clnico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante, exmenes de diagnstico por imagenologa, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorizacin adicional a la del mdico tratante. Monto de cuotas moderadoras: se aplicarn por cada actividad descrita, con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mnimos, as: ESTRATO 1 2 3 Ingreso base cotizacin Menos de 2 SMMLV Entre 2 y 5 SMMLV Ms de 5 SMMLV Cuota moderadora 11.7% de SMDLV 46.1% de SMDLV 121.5% de SMDLV

SMMLV: Salario Mnimo Mensual Legal Vigente / SMDLV: Salario Mnimo Diario Legal Vigente Copagos: aportes en dinero que deben realizar exclusivamente los afiliados beneficiarios del Plan Obligatorio de Salud POS, de acuerdo con el ingreso base de cotizacin del afiliado cotizante. Los valores corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Se aplicarn a todos los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud con excepcin de servicios de promocin y prevencin, programas de control en atencin materno infantil, programas de control en atencin de las enfermedades transmisibles, enfermedades catastrficas o de alto costo, atencin inicial de urgencias, Servicios a los que le sea aplicable el cobro de cuota moderadora. Monto de copagos por afiliado beneficiario: El valor por ao calendario permitido por concepto de copagos se determinar para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante, expresado en salarios mnimos legales mensuales vigentes de la siguiente manera:
ESTRATO 1 I.B.C Ingreso base cotizacin Menos de 2 SMMLV Entre 2 y 5 SMMLV Ms de 5 SMMLV Copago por evento
11.5% del valor del servicio sin que exceda el 28.7% de un (1) SMMLV 17.3% del valor del servicio sin que exceda el 115.0% de un (1) SMMLV 23% del valor del servicio sin que exceda el 230% de un (1) SMMLV

Tope mximo copago por ao calendario 57.5% de un (1) SMMLV 230% de un (1) SMMLV 460.0% de un (1) SMMLV

7. Red de prestacin de servicios Los afiliados a Compensar EPS acceden a la prestacin de los servicios del Plan Obligatorio de Salud, a travs de la siguiente Red:
Unidad de Servicio de Salud lamos Calle 13 Calle 80 Ciudad Bolvar Cha Facatativa Fontibn Av. Primero de Mayo Soacha Usaqun Kennedy Kennedy 2 Calle 26 Calle 42 Calle 67 Suba Direccin Calle 64G No. 90A - 40 Calle 13 No. 37 - 10 Calle 80 No. 69K - 27 Avenida Villavicencio No. 45D 14 Avenida Pradilla No. 5E - 140 Cha Carrera 7 No. 11-14 Santa Rita Av. Calle 13 con Carrera 104 C. C. Portal de la Sabana Av. 1 de mayo No. 10 bis - 22 sur Diagonal 7 No. 8 - 21 Len XIII Carrera 7 No. 124 - 45 Transversal 78H No. 41C - 48 sur Carrera 78K No. 33A - 39 sur Avenida Calle 26 No. 66 A - 48 Calle 42 No. 13 -19 Calle 67 No. 10 - 06 Avenida calle 145 No. 85 - 52 Local 2 Telfono 730 0200 277 3291 660 0800 730 0200 444 1234 444 1234 444 1234 444 1234 730 0200 651 3900 444 1234 444 1234 444 1234 444 1234 444 1234 444 1234 Nivel

I y II

Para mayor informacin consulte www.compensar.com/salud 8. Red de urgencias

IPS Direccin Telfono 5400510 4304312 5600520 6499300 5946161 3485202 3538000 2729900 Nivel de atencin MEDIA ALTA ALTA ALTA ALTA ALTA ALTA ALTA Tipo de atencin Medicina Gral. Medicina Gral., Medicina Gral., Cardiovascular Medicina Gral. Medicina Gral., Pediatra Maternidad Medicina Gral., Pediatra Maternidad Medicina Gral., Pediatra Maternidad Medicina Gral., Pediatra Maternidad Pediatra Psiquiatra Cardiovascular

CRUZ ROJA Av. Kr. 68 No 68B - 05 COLOMBIANA CLINICA PARTENON HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR-MEDERI CLINICA EL BOSQUE HOSPITAL SAN IGNACIO HOSPITAL INFANTIL DE SAN JOSE HOSPITAL SAN JOSE HOSPITAL CLINICA SAN RAFAEL HOSPITAL LA MISERICORDIA CLINICA LA PAZ FUNDACION ABOOD SHAIO CL.74 No 76 - 65 CL.24 No 29 - 45 CL. 134 No 7B - 41 KR.7 No 40 - 62 KR.52 No 67A - 71 CL.10 No 18 - 75 KR. 8 No 14 - 45 Sur

KR.14 No 01-13 CL.13 No 68F - 25 (AV.CENTENARIO) DIAG.115A No.70C - 75

3811970 2921277 5938210

ALTA ALTA ALTA

Carta de derechos de los afiliados de Compensar EPS y su carta de desempeo

Urgencias Odontolgicas Diurnas
Institucin UNIDAD DE SERVICIOS CALLE 26 UNIDAD DE SERVICIOS CALLE 94 UNIDAD DE SERVICIOS CALLE 42 UNIDAD DE SERVICIOS KENNEDY UNIDAD DE SERVICIOS CIUDAD BOLVAR UNIDAD DE SERVICIOS CALLE 13 UNIDAD DE SERVICIOS SOACHA UNIDAD DE SERVICIOS DE CHIA Direccin Av. Calle 26 No 66A - 48 Calle 94 No 23-43 Calle 42 No 13 - 19 Tr.78H No. 41C - 48 Sur Piso 2 Av. Villavicencio No. 45D - 14 Calle 13 No 37 -10 Diagonal 7 No 8 - 21 Av. Pradilla No 5E - 140 Telfono 4441234 4441234 4441234 4441234 7300200 2773291 3708171 7300200 7756666 8620306/07 Nivel de atencin ALTA ALTA ALTA ALTA MEDIA MEDIA MEDIA MEDIA

Urgencias odontolgicas nocturnas, domingos y festivos

Institucin SORAMA SAMU CRUZ ROJA Direccin Carrera 40B No 10 - 49 Sur Ciudad Montes Avenida 68 No 68B - 05 Telfono 2021808 2024588 6601318 4008512 Nivel de atencin BAJA MEDIA

Las novedades y modificaciones, estarn disponibles para su consulta en la siguiente direccin www.compensar.com/salud o comunquese a la central telefnica. 9. Mecanismos de acceso a servicios Mecanismo de acceso a servicios de primer nivel: el usuario accede al primer nivel de atencin en forma espontanea a travs de las consultas de medicina general, optometra, higiene oral, pediatra hasta los 7 aos, y a las actividades de promocin y prevencin. Para los dems servicios ambulatorios, tales como: consultas especializadas, apoyo diagnstico, apoyo teraputico y medicamentos, se requiere remisin y/o orden mdica de un profesional adscrito a Compensar y con cita registrada en el sistema de informacin para acceder a estos servicios. Mecanismo de acceso a servicios de salud electivos (Ciruga programada): la solicitud debe presentarse directamente en los puntos de atencin Integral (PAI). La respuesta positiva le ser comunicada al usuario, dentro de los das siguientes al recibo de la solicitud, establecidos por la normatividad vigente, donde Compensar EPS se comunica telefnicamente para concertar la fecha y hora de la cita, o se le informar el nmero telefnico del prestador seleccionado para que l directamente, programe la prestacin del servicio. As mismo se le informar el valor del pago compartido. En el caso de que el servicio requerido sea de carcter prioritario, la autorizacin se entregar de manera inmediata, indicndole al usuario la institucin en donde ser atendido. Mecanismo de acceso a los servicios de urgencias: Si usted presenta sntomas que comprometen su vida, acuda a la institucin de urgencias ms cercana, (Ver red de urgencias POS). Si la urgencia se presenta fuera de Bogot, comunquese al telfono 018000-915202, para recibir informacin, orientacin y ubicacin en la institucin ms adecuada con respecto al lugar donde se encuentre. Si no se puede comunicar por favor acuda a cualquiera de las Instituciones prestadoras de servicios de salud. Mecanismo de acceso a servicios no incluidos en el plan de beneficios: cuando el servicio mdico, prestacin de salud y/o medicamento ordenado para el tratamiento del usuario por el profesional de salud inscrito a Compensar EPS, no est incluido dentro de las coberturas del Plan Obligatorio de Salud POS, la solicitud del mismo puede presentarse ante Comit Tcnico Cientfico. El Comit Tcnico Cientfico es un rgano autnomo conformado por un representante de la EPS, un representante de las IPS adscritas a Compensar y un representante de los usuarios elegido en la Asamblea Anual de Usuarios. Este comit se encarga de analizar las solicitudes presentadas y aprobarlas o desaprobarlas segn lo definido en la Resolucin 3099 de 2008. Para la evaluacin de los casos en el comit el usuario debe presentar el formato de solicitud diligenciado por el profesional solicitante, resumen de historia clnica completo que evidencie y justifique el servicio ordenado, incluyendo la ltima consulta y firmado por el mismo profesional que solicita el servicio con vigencia no mayor a 30 das, frmula para el medicamento solicitado cumpliendo los requisitos legales para la formulacin y/o copia de la orden mdica del servicio mdico o prestacin solicitada, resultados de exmenes de apoyo diagnstico y en casos especiales los estudios realizados y protocolos de manejo. El usuario presenta los documentos completos en las sedes y horarios establecidos por la EPS (la respuesta a la solicitud y entrega de autorizaciones se realizar en los das siguientes a la fecha de radicacin establecidos por la normatividad vigente, confirmando No. del acta de aprobacin del comit y nmero de caso) 10. Transporte y estada Los afiliados a Compensar EPS tendrn derecho al servicio de transporte en los casos de urgencia debidamente certificada o en los casos en que los pacientes se encuentren internados en una institucin prestadora de servicios de salud y requiera atencin complementaria. La IPS en la cual se est prestando el servicio de salud se comunicar con la Central telefnica 4441234 para coordinar el servicio. 11. Condiciones para la verificacin de derechos Para uso de los servicios es indispensable presentar el documento de identificacin del usuario que va a recibir el servicio de salud. 12. Servicios administrativos de contacto Canal presencial: Atencin al Usuario ubicada en la Avenida Calle 26 No. 66 A 48, piso 3 - torre A, Canal virtual: www.compensar.com Canal telefnico: 4441234 y fax 4285000 As mismo, Compensar EPS cuenta con Puntos de Atencin Integral PAI, en los cuales se brinda informacin y orientacin al usuario de manera personalizada. Unidad de Servicios
Institucin Compensar Calle 26 Compensar Calle 42 Compensar Kennedy Compensar Fontibn Compensar Av. Primero de Mayo Direccin Avenida Calle 26 No. 66 A - 48 Calle 42 No. 13 19 Transversal 78H No. 41C - 48 sur Av. Calle 13 con Carrera 104 C. C. Portal de la Sabana Av. Primero de mayo No. 10 Bis 22 sur Telfono 444 1234 Horario Lunes a Viernes de 6:30 am a 7:00 pm Sbados 6:30 am a 4:00 pm Lunes a Viernes de 6:30 am a 7:00 pm Sbados 6:30 am a 4:00 pm Lunes a Viernes de 6:00 am a 7:00 pm Sbados 6:00 am a 4:00 pm Lunes a Viernes de 6:30 am a 7:00 pm Sbados 6:30 am a 4:00 pm Lunes a Viernes de 6:00 am a 7:00 pm Sbados 6:00 am a 4:00 pm

13. Libre eleccin Compensar EPS garantiza a sus afiliados la libertad de eleccin de las instituciones prestadoras de servicios y de los profesionales, entre las opciones que como Entidad Promotora de Salud ofrece, dentro de su red de servicios. As mismo, garantiza la libre escogencia y traslado de EPS de salud de conformidad con los procedimientos, tiempos, lmites y dems condiciones previstas en la ley. Frente a la libertad de escogencia de IPS: Los afiliados podrn elegir la IPS o profesional de la salud del listado publicado en la presente carta; teniendo en cuenta las novedades y actualizaciones realizadas en el sitio web de Compensar EPS: www.compensar.com. Y los mecanismos de referencia y contrarreferencia definidos para el acceso a cada uno de los servicios por niveles de complejidad. Frente a la libertad de escogencia y traslado de EPS: El traslado voluntario de un usuario podr hacerse a partir de un ao de afiliado a Compensar EPS. Si el plazo de doce meses se cumpliera durante el transcurso de una incapacidad olicencia de maternidad, la oportunidad para el traslado se suspender hasta el primer da hbil del mes siguiente, en el cual termine la licencia o incapacidad. Lo aqu dispuesto tambin se aplicar cuando el afiliado requiera procedimientos de alta complejidad mientras se encuentra internado en una entidad hospitalaria. El trmino de traslado voluntario cuenta con estas excepciones: en casos de unificacin de grupo familiar; cuando el usuario vea menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS o que se haya afiliado con la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores y sta no sea cierta, podr cambiar de aseguradora sin importar el tiempo de permanencia en esta. El traslado voluntario de un usuario podr hacerse a partir de un ao de afiliado a esa EPS, o en los casos de no cobertura geogrfica. En general, cuando el paciente se encuentre en un tratamiento de alto costo deber permanecer por lo menos dos (2) aos afiliado a la EPS despus de culminado el tratamiento. 14. Participacin social Es un derecho de todos los usuarios de interactuar con los servidores de la salud en la organizacin, gestin, control, evaluacin y mejoramiento en la prestacin de los servicios en salud. Alianza liga o asociacin de usuarios: Se define como una agrupacin de afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que tiene derecho a utilizar unos servicios de salud de acuerdo con su sistema de afiliacin y que velar por la calidad del servicio y la defensa del usuario. Los usuarios de Compensar EPS han creado la Asociacin de Usuarios cuya razn social es ASUCOM EPS, organismo cvico sin nimo de lucro registrado y reconocido por las entidadescompetentes. Integradas voluntariamente por personas naturales afiliadas a Compensar EPS que se denominan usuarios, quienes aunando esfuerzos y recursos procuran dar soluciones a las necesidades de los asociados. Para comunicarse con la Asociacin de Usuarios de Compensar EPS, o para asociarse a la misma, puede acercarse a la oficina de Atencin al Usuario ubicada en la Sede Calle 26 - Avenida Calle 26 No. 66 A 48 torre A, o comunicarse al 4285088 ext. 15697 Audiencias Pblicas: Compensar EPS, una vez al ao convoca, programa, organiza y desarrolla la rendicin de cuentas a travs de las Audiencias Pblicas, en la que se informa la gestin adelantada en la prestacin del servicio, el manejo presupuestal, financiero y administrativo, los avances y los logros obtenidos como producto de las reuniones concertadas con las asociaciones respectivas. Consultas ciudadanas: Es un espacio de interaccin que promueve la Superintendencia Nacional de Salud Delegada, para la proteccin al usuario y la participacin ciudadana, en donde todos los actores del sistema confluyen para dar a conocer propuestas de planes de mejoramiento en la prestacin del servicio y/o irregularidades que se estn presentando en la gestin administrativa, presupuestal, disciplinaria y de funcionamiento, entre otras, que se encuentren vulnerando los derechos de los usuarios en salud. A estas consultas ciudadanas acuden obligatoriamente un representante de servicio al cliente de la EPS, quien atender los requerimientos que haga el usuario y procurar en tiempo real darle solucin definitiva a su peticin. 15. Solucin de conflictos Las manifestaciones que presenten los usuarios, relacionadas con la cobertura del plan de beneficios, el reconocimiento econmico de gastos, multiafiliacin, libre eleccin y movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de manera verbal o escrita, debern ser resueltas, por Compensar EPS, con oportunidad y dentro de los trminos de ley. No obstante el usuario de considerarlo necesario, puede presentar su manifestacin a la Superintendencia Nacional de Salud; quien avocar conocimiento y le dar traslado a la EPS para que dentro de los cinco (5) das siguientes a su recibo, proceda a dar respuesta por escrito al peticionario; enviando copia de la respuesta a la Superintendencia Nacional de Salud con fotocopia de los documentos. 16. Inspeccin, vigilancia y control En la actualidad existe el Sistema de Inspeccin, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud como un conjunto de normas, agentes y procesos articulados entre s, los cuales estn en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo con sus competencias constitucionales y legales, sin perjuicio de las facultades asignadas al Instituto Nacional de Salud y al Invima. Compensar EPS es vigilada por la Superintendencia Nacional de Salud, ubicada en la Carrera 7 No. 32 - 16 San Martn Pisos 14 al 16. En la pgina www.supersalud.gov.co puede registrar en el formulario de Peticiones y Reclamos sobre el S.G.S.S.S. Tambin puede comunicarse a travs de la lnea gratuita nacional 018000 513700 o desde Bogot al 4817000. en el horario de atencin de 9:00 a.m. a 4:00 p.m. Las IPS adscritas a la red de prestadores de servicios de salud de Compensar EPS son vigiladas por la Secretaria de Salud ubicada en la carrera 32 No. 12-81. Su pgina es www.saludcapital.gov.co, la lnea gratuita Nacional 018000-919551, en Bogot en el 3 64 95 49 y 3 64 9090 Ext. 6610; 6611; 9941 y 9943.

INDICADOR

INDICADOR DE CALIDAD DE LA EPS Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta de pediatria Oportunidad en la asignacin de citas en la consulta de ciruga general Nmero de tutelas por no prestacin de servicios POS o POSS Oportunidad de entrega de medicamentos POS Oportunidad en la realizacin de ciruga programada Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta de odontologa gral. Oportunidad en la atencin en servicios de imagenologa Oportunidad de la referencia en la EPS, ARS, CCF, EA, MP Proporcin de esquemas de vacunacin adecuados en nios menores de un ao Oportunidad en la deteccin de cncer de cuello uterino Tasa de mortalidad por neumona en mayores de 65 aos Tasa de mortalidad por neumona en menores de 5 aos Razn de mortalidad materna Tasa de satisfaccin global Proporcin de quejas resueltas antes de 15 das Tasa de traslados desde la EPS, ARS, CCF, EA, MP

Compensar Nacional UNIDAD DE MEDICIN 2011* 2011** 5.2 7.0 dias

E.1.2.3

E.1.2.4

6.6

8.3

dias

E.1.3.0 E.1.4.0 E.1.5.0

17.0 99.9 26.9

173.1 96.6 8.3

nmero porcentaje dias

E.1.6.0

18.5

5.0

dias

E.1.7.0 E.1.8.0

0.3 5.3

2.9 9.6

dias horas

E.2.1.0

77.1

51.0

porcentaje

E.2.2.0 E.3.1.1 E.3.1.2 E.3.2.0 E.4.1.0 E.4.2.0 E.4.3.0

85.3 0.65 0.0 0.48 85.2 98.7 0.1

74.6 13.6 1.8 48.2 89.3 87.5 1.2

porcentaje tasa por mil tasa por mil mil porcentaje porcentaje porcentaje

* Ultima informacin registrada en la pgina web del Observatorio de Calidad de la Atencin en Salud del Ministerio de Salud y Proteccin Social. Indicadores de Compensar EPS del 2 semestre de 2011, tomada en junio de 2012: http://201.234.78.38/ocs/public/informacion/mando_eapb_indi.aspx?tipo=c ** Ultima informacin registrada en la pgina web del Observatorio de Calidad de la Atencin en Salud del Ministerio de Salud y Proteccin Social. Indicadores a nivel Nacional del 1er semestre de 2011, tomada en junio de 2012: http://201.234.78.38/ocs/public/informacion/mando_eapb.aspx?tipo=c 2. Indicadores de calidad de las instituciones prestadoras de servicios de salud La informacin relacionada se encuentra en el sitio web del Observatorio de Calidad del Ministerio de Salud y Proteccin Social en: http://201.234.78.38/ocs/Default.aspx 3. Posicin en el ordenamiento (Ranking) La informacin relacionada con este tem no se encontr disponible en el sitio web del Observatorio de Calidad de la Atencin en Salud del Ministerio de Salud y Proteccin Social http://201.234.78.38/ocs/Default.aspx, cualquier novedad ser publicada en el sitio web de Compensar EPS www.compensar.com 4. Certificacin de calidad Compensar cuenta con la Certificacin de gestin de la calidad ISO 9001 y Certified Managements System IQNet en los procesos enlistados a continuacin: Planear la prestacin de servicios de EPS, administrar riesgo en salud de la poblacin afiliada, evaluar desempeo y ajustar servicios o programas en salud, desarrollar comits de evaluacin de la atencin en salud, desarrollar seguimiento en la atencin en salud, calificar eventos de origen laboral, autorizar reconocimiento de prestaciones econmicas y autorizacin de servicios de salud. Planear prestacin de servicios de instituciones prestadoras de servicios de salud y prestacin de servicios de: consulta de medicina general, pediatra, ginecologa, obstetricia, medicina interna, ortopedia, ciruga general, ciruga vascular, ciruga peditrica, dermatologa, urologa, nutricin, siquiatra, sicologa, enfermera, terapia fsica, terapia respiratoria, terapia ocupacional, radiologa, mamografa, ecografa, endoscopa digestiva, ecocardiograma, holger, prueba de esfuerzo, electrocardiograma, colposcopia, cistoscopia, medicina del deporte, medicina complementaria. Prestacin de servicios de salud oral en las actividades de: diagnostico, prevencin, odontologa general, odontopediatra, endodoncia, ciruga oral, rehabilitacin, ortodoncia, periodoncia, esttica. Consulta externa no programada, prestacin de servicios de inmunizacin, prestacin de servicios de laboratorio clnico: toma de muestras, procesamiento de muestras. Prestacin de servicios de patologa: recepcin de muestras, procesamiento de muestras anatomopatolgicas. Prestacin de servicio de ciruga ambulatoria programada. 5. Comportamiento como pagador de servicios La informacin relacionada con este tem no se encontr disponible en el sitio web del observatorio de calidad del Ministerio de Salud y Proteccin Social http://www.minsalud.gov.co. 6. Sanciones La informacin relacionada con este tem no se encontr disponible en el sitio Web del observatorio de calidad del Ministerio de Salud y Proteccin Social http://www.www.minsalud.gov.co.

CARTA DE DESEMPEO DE LA EPS 1. Indicadores de calidad de la entidad promotora de salud Compensar A continuacin presentamos el resultado de los indicadores de calidad de los servicios de aseguramiento en salud definidos en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, para la entidad promotora de salud Compensar EPS en forma comparativa con la media nacional. (Fuente: tomado desde la pgina de Internet del Ministerio de Salud y Proteccin Social el 8 de junio de 2012)
INDICADOR DE CALIDAD DE LA EPS Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta mdica gral. Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta de medicina interna Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta de ginecobstetricia Compensar Nacional UNIDAD DE MEDICIN 2011* 2011** 3.9 3.4 dias

INDICADOR

444 1234

E.1.1.0

444 1234

E.1.2.1

8.6

13.3

dias

444 1234

E.1.2.2

11.4

8.8

dias

444 1234

Instrucciones de diligenciamiento formulario nico de afiliacin y novedades a la EPS

Diligencie el formulario en letra imprenta, legible, clara, sin borrones 30. Fecha de nacimiento: diligencie los datos de la fecha de ni tachones. Datos, firmas y huellas, en tinta negra. Diligencie en nacimiento. cada casilla una letra, nmero, cruz o caracter, sin salirse de la 31. Nivel educativo: diligencie el mximo nivel educativo alcanzado: cuadrcula y sin tocar los contornos. Use siempre maysculas. Los 0 Sin nivel educativo 1 Primaria 2 Secundaria datos se deben diligenciar como aparecen en el documento de identidad. Los campos sombreados son para diligenciamiento del 3 Tcnico y tecnlogo 4 Superior 5 Especializacin asesor o la EPS. 32. EPS anterior: diligencie el campo con el nombre de la ltima 0. Fecha de radicacin: corresponde a la fecha de radicacin del EPS a la cual estuvo afiliado(a) el beneficiario(a). formulario. 33. Cdigo EPS anterior: diligencie el cdigo de la EPS de acuerdo I. Tipo de trmite: Marque con una X el tipo de trmite que va a con la tabla 1. Cdigos de EPS. realizar A. Afiliacin o B. Novedad. 34. UPC: marque con una X, si el beneficiario que esta relacionando A. Para afiliaciones en la lnea es beneficiario UPC adicional 1. Tipo de afiliacin: marque con una X el tipo de afiliacin, 35. Tipo de discapacidad: si presenta alguna discapacidad individual (Si la afiliacin se hace directamente por iniciativa del diligencie con la letra correspondiente, segn tabla del numeral 10. cotizante con la EPS) o colectiva (Si la afiliacin se hace por medio de este instructivo. de una agrupadora autorizada por la Superintendencia Nacional de 36. Direccin de residencia: diligencie la direccin de residencia del Salud). Beneficiario sin abreviaturas, slo si es diferente a la del cotizante. 2. Clase de afiliacin: marque con una X la clase de afiliacin, 37. Barrio: diligencie el barrio de residencia que corresponde a la (Nuevo) Usuario que ingresa por primera vez al SGSSS o se retir direccin registrada del beneficiario, slo si es diferente a la del hace ms de 6 meses de la EPS; (Reingreso) Usuario con retiro cotizante. e ingreso en el mismo mes o durante el mes inmediatamente 38. Zona: diligencie U si es urbana o R si es rural, slo si es anterior. (Reintegro) Usuario retirado entre dos y seis meses, diferente a la del cotizante. (Traslado) Usuario trasladado de otra EPS 39. Telfono: diligencie el nmero de telfono de residencia del 3. Tipo de cotizante: diligencie el cdigo de acuerdo con la siguiente beneficiario solo si es diferente al del cotizante tabla: 40. Ciudad/Municipio: diligencie el nombre de la ciudad o municipio de residencia del beneficiario solo si es diferente al del cotizante. Cotizantes 41. Departamento: diligencie el departamento en el que se ubica el municipio solo si es diferente al del cotizante. Cd. Dependiente Cd. Independiente 42. Nombre de IPS: diligencie el nombre de la IPS de su eleccin 01 Empleado 03 Independiente 43. Cdigo de IPS: diligencie el cdigo de la IPS segn la tabla 2. 02 Servicio domstico 05 Contratista Cdigos de IPS 04 Madre comunitaria 12 Aprendiz Sena etapa lectiva 44. Clase de afiliacin Beneficiarios: marque con una X la clase de 18 Funcionario pblico sin tope 15 Desempleado con subsidio afiliacin de cada beneficiario, de la misma forma del numeral 2. mximo IBC de Caja de Compensacin F.
19 22 30 31 32 Aprendiz Sena en etapa productiva Profesor establecimiento particular Entidades o universidades pblicas con rgimen especial en salud Cooperativa de Trabajo Asociado Cotizante miembro de la carrera Diplomtica o consultor de un pas extranjero o funcionario de organismo multilateral no sometido a legislacin colombiana Beneficiario fondo de solidaridad pensional Concejal amparado por pliza en salud Empleo de emergencia Decreto 016 de 2011 16 20 21 Agremiado Estudiantes (Rg. Especial Ley 789/2002) Estudiantes de postgrado en salud Bajos ingresos

75. Documentos recibidos: registre la cantidad y tipo de documentos recibidos de cada afiliado en la lnea correspondiente, segn tabla 6. Cdigos soportes 1703. IX. Indicaciones (ESTOS CAMPOS SON DE DILIGENCIAMIENTO OBLIGATORIO NO PUEDEN ESTAR EN BLANCO) Lea con atencin cada una de las autorizaciones y declaraciones. Marque en el cuadro S (Si) o N (No) Es importante que como cotizante confirme la veracidad de la informacin que se reporta en este captulo. 76. Firma del cotizante y documento de identidad: registre la firma y nmero de documento de identidad del cotizante. Recuerde su firma es la evidencia de la veracidad de la informacin diligenciada. 77. Firma y sello del empleador: registre la firma de la persona a quien el empleador autoriza como responsable de la informacin contenida en el formato. En el caso de ser pensionado o independiente no diligencie este espacio. 78. Espacio para sello de radicado: campo para el sello de recibido. Es de uso exclusivo de cada EPS. 79. Cdigo de asesor: diligencie el cdigo del colaborador de ventas.

Cd. Pensionado 06 Vejez / Invalidez 07 Sustitucin

33 34 44

II. Datos Cotizante: 4. Apellidos y nombres completos: diligencie segn el orden establecido. 5. TD: diligencie el tipo de documento del cotizante:

1 3 5 7

Cdula de ciudadana Tarjeta de identidad Pasaporte Registro civil

2 4 6 9

NIT Cdula de extranjera Carn diplomtico MSI

6. No. de identificacin: diligencie el nmero de documento de identificacin. 7. Fecha de nacimiento: diligencie los datos de la fecha de nacimiento en nmeros. 8. Sexo: diligencie (F) si es femenino; (M) si es masculino. 9. Estado civil: diligencie el estado civil de acuerdo a las siguientes siglas:

SO SE

Soltero (a) Separado (a)

CA Casado(a) VI Viudo (a)

UL Unin libre

10. Tipo de discapacidad: si presenta alguna discapacidad diligencie la letra correspondiente

Fsica

Neuro - Sensorial

Mental

11. Nombre de IPS: diligencie el nombre de la IPS donde desea ser atendido 12. Cdigo de IPS: diligencie el cdigo de la IPS segn la tabla 2. Cdigos de IPS 13. Direccin de residencia: diligencie la direccin de residencia del cotizante sin abreviaturas. 14. Barrio: diligencie el barrio que corresponde a la direccin de residencia del cotizante. 15. Zona: diligencie U si es urbana o R si es rural. 16. Ciudad/Municipio: diligencie el nombre de la ciudad o municipio. 17. Cdigo de ciudad/municipio: diligencie de acuerdo con la tabla 3. Cdigos de ciudad/municipio 18. Departamento: diligencie el departamento. 19. Telfono: diligencie el nmero de telfono de residencia del cotizante. 20. Celular: diligencie el nmero de celular del cotizante. 21. Correo electrnico: diligencie el correo electrnico del cotizante. 22. EPS anterior: diligencie el campo con el nombre de la ltima EPS a la cual estuvo afiliado(a). 23. Cdigo EPS anterior: diligencie el cdigo de la EPS de acuerdo con la tabla 1. Cdigos de EPS. 24. Mes de aporte: diligencie primer mes de aporte por este trabajador, tenga en cuenta lo estipulado en el decreto 1670 de 2007. III. Informacin de beneficiarios Nota: siempre diligencie en la primera lnea los datos del cnyuge o compaero(a), posteriormente los dems beneficiarios. 25. TD: diligencie el tipo de documento del beneficiario segn tabla del numeral 5 de este instructivo. 26. No. De identificacin: diligencie el nmero de documento de identificacin completo. 27. Apellidos y nombres completos: diligencie los nombres y apellidos de los beneficiarios a afiliar, segn el orden establecido en cada fila B1, B2, etc. Recuerde que debe diligenciar siempre en la primera lnea, B1, los datos de su cnyuge o compaero (a) en caso de ser uno de los beneficiarios. 28. Sexo: diligencie (F) si es femenino; (M) si es masculino. 29. Parentesco: diligencie el cdigo del parentesco de acuerdo con la siguiente tabla:

B. Para novedades Si usted desea agregar un beneficiario a su grupo familiar o hacer alguna novedad a su afiliacin, marque una X en el captulo I. Tipo de trmite en el campo B. Novedad, y adicionalmente, diligencie el campo correspondiente a la novedad en campo B. Novedad, segn corresponda: Adicin: marque con una X, en caso de adicionar beneficiarios a su grupo familiar. Cdigo de novedad: diligencie el cdigo de novedad en el campo B. Novedad, si la novedad aplica para el cotizante, o en el captulo IV. Informacin para beneficiarios UPC adicional III. Informacin de beneficiarios en el campo C. Cd Novedad Si es adicin de UPC adicional marque en B. Adicin. Diligencie el Beneficiarios, si la novedad es para alguno de los beneficiarios, de captulo II. los datos del cotizante y en el captulo III. diligencie los acuerdo a los cdigos de la siguiente tabla: datos del beneficiario UPC, y marque con una X en el numeral 34. Si la UPC no es adicin y se radica al mismo tiempo con la afiliacin Cd. Novedad Cd. Novedad del cotizante, registre en III. los datos del beneficiario UPC y marque 01 Adicin de beneficiarios 13 Unificacin de grupo familiar con X en el numeral 34. 08 Correccin de nombres 14 Disolucin del grupo familiar 45. UPC adicional: marque con una X el nmero de beneficiario (B2, o apellidos (en caso en que los B3, B4,) donde relacion el beneficiario que afiliar en calidad de cnyuges sean cotizantes) 09 Cambio o correcin UPC adicional, y diligencie la fecha de inicio de vigencia y valor de la de identificacin 15 Cambio de cabeza de familia UPC adicional. 10 Actualizacin de direccin 16 Retiro por fallecimiento V. Informacin del empleador y/o entidad pensionadora 11 Actualizacin de telfono 18 Retiro beneficiarios 46. TD: marque el tipo de documento del empleador segn tabla del 12 Modificacin IBC numeral 5 de este instructivo. 47. No. de identificacin: diligencie el nmero de identificacin Si la novedad a realizar es: completo del empleador o pagador de pensin. 01. Adicin a beneficiarios: diligencie completamente el numeral 48. DV: diligencie el dgito de verificacin. III. Informacin de beneficiarios y cdigo de la novedad segn tabla 49. Nombre o razn social: diligencie el nombre de la empresa o el de novedades. nombre completo de la entidad pensionadora. 08. Correccin de nombres o apellidos: para correccin de 50. Dependencia: diligencie la dependencia si la empresa solicit nombre(s) o apellido(s) diligencie los datos correctos con el respecticreacin de dependencias. vo cdigo de novedad en el numeral I. campo B. para cotizante, y en 51. Centro de costo: indique centro de costo asociado a la dependen- el numeral III. campo C. para beneficiarios. No olvide indicar nombres cia. o apellidos con los que registra actualmente el cotizante y/o 52. ARP: relacione la Administradora de Riesgos Profesionales a la beneficiario a corregir en base de datos de la EPS en el numeral 74 cual est afiliada la empresa. de observaciones. Anexe copia del documento de identificacin 53. AFP: relacione la Administradora de Fondos de Pensiones a la correspondiente a la correccin. cual est afiliado el empleado. 09. Cambio o correccin de identificacin: para correccin de 54. Direccin empresa: diligencie la direccin donde se debe identificacin diligencie la correcta con cdigo de novedad en el entregar la correspondencia. numeral I. Campo B. para cotizante, en el numeral III. campo C. para 55. Ciudad empresa: diligencie la ciudad que corresponde a la beneficiarios. No olvide indicar nmero de identificacin con el que direccin donde se debe entregar la correspondencia. registra actualmente el cotizante y/o beneficiario a corregir en la base 56. Telfono: diligencie el telfono del lugar donde se recibe la de datos de la EPS en el numeral 74 de observaciones. Anexe correspondencia. copia del documento de identificacin. 57. Correo electrnico empresa: diligencie el correo electrnico 10. Actualizacin de direccin: diligencie la direccin a modificar genrico del rea encargada de afiliaciones de la empresa. en el numeral II. con el respectivo cdigo de novedad en el numeral 58. Fecha Ingreso a la empresa: diligencie la fecha en nmeros. I. campo B. para cotizante, y en el numeral III. campo C. para 59. Tipo de salario: marque tipo de salario del cotizante. beneficiarios. 11. Actualizacin de telfono: diligencie el telfono a modificar en el numeral II. con el respectivo cdigo de novedad en el numeral I. 1 Integral 2 Fijo 3 Variable campo B. para cotizante, y en el numeral III. campo C. para 60. Cargo: diligencie el cargo que desempea el empleado beneficiarios. 61. Cdigo cargo: diligencie segn tabla 4. Cdigos de cargos. 12. Modificacin de IBC: en el numeral VI. campo 71. escriba el 62. Ingreso base de cotizacin o mesada pensional: diligencie en nuevo ingreso base de cotizacin (IBC). Con el cdigo de la novedad la casilla la cifra correspondiente al salario base mensual del en el numeral I. datos del cotizante campo B. empleado o la mesada del pensionado. 13. Unificacin de grupo familiar: en el numeral III. en el campo B1 63. Nmero afiliacin al ISS: si es pensionado del ISS diligencie el cnyuge o compaero(a), diligencie los datos completos del No. de afiliacin (el nmero de encuentra en el recibo de la mesada compaero(a) y/o cnyuge con el cdigo de la novedad en el campo pensional). C. Anexe copia del registro civil o partida de matrimonio y/o el diligenciamiento del campo de Convivencia en el campo VI. VI. Informacin trabajador independiente o contratista Declaraciones juramentadas y la firma y huella de su compaero (a) 64. Vivienda: diligencie el cdigo correspondiente, segn el caso: 14. Disolucin del grupo familiar: en el captulo III. Informacin de beneficiarios, en el campo B1 cnyuge o compaero(a), diligencie los datos completos del ex compaero(a) o ex cnyuge con el cdigo de 1 Propia 2 Arrendada 3 Otra (Familiar) la novedad en el campo C. Cd Novedad Beneficiarios. Presentar 65. Nivel educativo: diligencie el mximo nivel educativo alcanzado, Acta o Sentencia de divorcio, o declaracin juramentada de no segn la tabla del numeral 31 de este instructivo. convivencia, firmada por los dos conyuges. 66. Posicin ocupacional: patrono (3) cuando se tienen trabajado- 15. Cambio de cabeza de familia: en el numeral III. en el campo B1 res; Cuenta propia (4). cnyuge o compaero(a), diligencie los datos completos del nuevo 67. Productor agropecuario: diligencie S (SI), cuando sus ingresos cabeza de familia con el cdigo de novedad en el campo C. derivan o provienen en forma directa de la produccin agropecuaria, 16. Retiro por fallecimiento: si el fallecimiento es del cotizante de lo contrario N (NO). diligencie el numeral I. campo B. Si el fallecimiento es de un 68. Actividad econmica: diligencie la actividad econmica a la que beneficiario diligenciar los datos del numeral III. Campo C., indique se dedica segn tabla 5. cdigos de actividad econmica. fecha de fallecimiento en el numeral 74 observaciones. Anexe 69. AFP: diligencie la Administradora de Fondos de Pensiones a la registro de defuncin. cual est afiliado, si no se encuentra afiliado, diligencie ninguna. 18. Retiro de beneficiarios: diligencie en el numeral III. los datos del 70. ARP: diligencie la Administradora de Riesgos Profesionales a la beneficiario a retirar con el cdigo de la novedad en el campo C. cual est afiliado, si no se encuentra afiliado diligencie ninguna. Escriba el motivo del retiro en el numeral 74. Observaciones. Anexe 71. Ingreso base de cotizacin: diligencie el valor mensual de documento soporte. cotizacin. Para cualquier inquietud sobre el diligenciamiento del formulario, 72. Cotizacin: diligencie el valor a cancelar mensualmente. documentos reglamentarios vigentes para la afiliacin de cotizante 73. Informacin exclusiva contratista: indique la fecha de inicio del y/o beneficiario y carta de derechos de los afiliados y de los pacientes contrato de prestacin de servicios. ingrese a la pgina web o comunquese a la Central Telefnica. Recuerde diligenciar la declaracin actual del estado de salud POS VII. Declaraciones juramentadas para usted como cotizante y para cada uno de sus beneficiarios, al En caso de requerir declaracin de dependencia econmica o final de la declaracin debe firmar y colocar su huella, como declaracin juramentada de convivencia, diligencie estos campos y veracidad de la informacin suministrada en la declaracin por cada marque con una X segn corresponda. Su firma al final del formulario uno de las personas a afiliar. confirma las declaraciones marcadas y/o diligenciadas. Si tiene beneficiarios que dependen econmicamente de usted, no olvide marcar con una X el cuadrante de Dependencia econmica. Si va a afiliar como beneficiario (a) a su compaero (a) permanente, diligencie los datos del cuadrante Convivencia, y en el cual su compaero (a) debe firmar. VIII. Observaciones y anexo 74. Observaciones: use este campo para el registro de B. Novedades, o si requiere escribir informacin adicional.

Grupo Familiar Cd. CY HI PA SU HN NI Parentesco Cnyuge Hijo Padre Suegro Hermano Nieto Cd. AB TI SO BI BS BV Parentesco Abuelo Tio Sobrino Bisnieto Bisabuelo Beneficiario sin vnculo