MINISTERIO DE EDUCACIÓN

DIRECCIÓN GENERAL DE EDUCACIÓN SUPERIOR Y TÉCNICO PROFESIONAL

DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN PUNO
INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR PEDAGÓGICO PUBLICO – JULIACA

“Año del bicentenario del Perú: 200 años de independencia”

FICHA DE ATENCIÓN - CAMPAÑA DE SALUD MENTAL

FECHA: Sábado 27 de Noviembre del 2021

ANAMNESIS:
I. DATOS PERSONALES:
 NOMBRES Y APELLIDOS :
 FECHA DE NACIMIENTO :
 EDAD :
 SEXO :
 DNI :
 LUGAR DE NACIMIENTO :
 DOMICILIO ACTUAL :
 NUMERO DE CELULAR :
 NOMBRE DEL PADRE :
NUMERO DE CELULAR :
 NOMBRE DE LA MADRE :
NUMERO DE CELULAR :

II. DATOS ACADÉMICOS DEL ALUMNO/A:

 TUTOR DE AULA :
 PROGRAMA O ESPECIALIDAD :
 CICLO Y SECCIÓN :
 FECHA DE INGRESO :
III. DATOS DE LA EVALUACIÓN:
 FECHA : Sábado 27 de Noviembre del 2021
 EXAMINADOR : Psi. María Eugenia Ayllón Ramos
 ÁREA : Psicopedagogía
 OFICINA : Unidad de Bienestar y Empleabilidad
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IV. MOTIVO DE LA EVALUACIÓN:

V. BREVE DESCRIPCIÓN
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Usted vive solo

Usted tiene alguna afeccion mental preexitente
Usted a comsumido algún tipo de medicamentoo
Usted a consumudo alcohol y otro tipo de drogas dentro de los 48hrs
Usted que de bueno observo en la pandemia
Usted a padecido de ansiedad durante la pandemia, o algún otro usted a perdido a
algún familiar durante la pandimea o a causa del covid
Usted cuanta con una persona que lo apoye
En donde trabaja o estudia
Cuantas horas para en el internet

temor y preocupación por su propio estado de salud y el de sus seres queridos, • cambios en los
patrones de sueño o apetito, • dificultad para dormir o concentrarse, • empeoramiento de los
problemas de salud crónicos, • mayor consumo de tabaco, alcohol u otras drogas.

¿Cómo puedo ayudar a mis hijos? Los niños reaccionan, en parte, a lo que ven de los adultos que
los rodean. Cuando los padres y cuidadores sobrellevan la COVID-19 con calma y confianza,
pueden brindar el mejor apoyo para sus hijos. Los padres pueden ser más tranquilizadores con los
que los rodean, especialmente los niños, si están mejor preparados. No todos los niños responden
al estrés de la misma manera. Algunos comportamientos comunes relacionados con el estrés que
debe tener en cuenta en los niños incluyen: • llanto e irritación excesivos, • regreso a los
comportamientos que han superado, como los accidentes del baño o mojar la cama, •
preocupación o tristeza excesivas, • hábitos alimenticios o de sueño poco saludables, •
irritabilidad y comportamientos “problemáticos”, • bajo rendimiento escolar o evasión de la
escuela, • dificultad para prestar atención y concentrarse, • evasión de las actividades disfrutadas
en el pasado, • dolores de cabeza o del cuerpo inexplicables, • consumo de alcohol, tabaco u otras
drogas.

Los adultos mayores y los adultos con discapacidades con mayor riesgo de experimentar estrés o
ansiedad emocional grave incluyen aquellos con antecedentes de lo siguiente: • exposición a otros
traumas, incluidos accidentes graves, abuso, agresión, combate o trabajo de rescate, •
enfermedad médica crónica o trastornos psicológicos, • pobreza crónica, falta de vivienda o
discriminación, • aquellos que perdieron a un ser querido o amigo involucrado en un brote de
enfermedad infecciosa, • quienes carecen de estabilidad económica o conocimiento del idioma
inglés, • adultos mayores que pueden carecer de movilidad o independencia, • adultos mayores
que dependen de otros para recibir asistencia diaria

TAMIZAJE DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

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ITEM PREGUNTA SI NO
01 ¿Ha tenido o tiene dolores de
cabeza?
02 ¿Ha aumentado o disminuido
su apetito?
03 ¿Duerme mucho o duerme muy
poco?
04 ¿Se ha sen�do o siente nervioso/a o
tenso/a
05 ¿Ha tenido tantas preocupaciones
que se le hace di�cil pensar con
claridad?
06 Se ha sen�do muy triste?
07 ¿Ha llorado frecuentemente?
¿Le cuesta disfrutar de sus
ac�vidades diarias?
¿Ha disminuido su rendimiento en el
trabajo, estudios o sus quehaceres
en la casa?
¿Ha perdido interés en las cosas que
realiza?
¿Se siente cansado/a, agotado/a con
frecuencia?
¿Ha tenido la idea de acabar con su
vida?
Ha sen�do usted que una o varias
personas han tratado de hacerle
daño?