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Correcto Rellenado de Fuas
Correcto Rellenado de Fuas
FUA
FORMATO
ÚNICO
DE ATENCIÓN
PRIMER NIVEL
REGIMEN/
SEXO COMPONENTE
ETAPA DE (A: ambos, HOSPITALIZ No (***):
Subsidiado =
COD. PRESTACIONES VIDA y/o EDAD F: ACION GESTANTE PUERPERA Gestante
EDAD MAXIMA "1" ACCIÓN
PREST. Grupo Etario. MINIMA femenino, (SI: S; NO: (S/N) (S/N) ni Puerpera Semisubsidiad
TIPO DE
(Referencia) M: N) (S/N) o/
Semicontributi
INTERVENCION
masculino)
vo (*)= "2
Control del recién nacido con menos de 2,500 gr, prematuro, con secuelas
002 0 días 12 meses A N N N S 1-2
al nacer 0-1 Año
029 Tamizaje Neonatal 0 días 12 meses A N N N S 1-2
001 Control de crecimiento y desarrollo en menores entre 0 - 4 años 0-4Años 0 días 4a A N N N S 1-2
118 Control de crecimiento y desarrollo en menores entre 5 - 9 años 5-9 Años 5a 9a A N N N S 1-2
119 Control de crecimiento y desarrollo en entre de 10 - 11 años 10-11 Años 10 a 11 a A N N N S 1-2
016 Atención temprana para menores de 36 meses 0-3 Años 0 días 35 meses y 29 dias A N N N S 1-2
007 Suplemento de micronutrientes 0-4 Años 0 días 59 meses A N N N S 1-2
005 Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición 0-11 Años 0 días 11 años A N N N S 1-2
PREVENTIVO
009 Atención prenatal Gestante 9a 60a F N S N N 1-2
010 Atención del puerperio normal Gestante 9a 60a F N N S N 1-2
011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante Gestante 9a 60a F N S N N 1-2
023 Deteccion precoz de cancer de prostata (PSA) 45a 120a M N N N S 1-2
Adultos
025 Detección precoz de cancer de mama (Mamografía) 20a 120a F N N S S 1-2
013 Exámenes de ecografía obstétrica 9a 60a F N S N N 1-2
015 Diagnóstico del embarazo Mujer 9a 60a F N S S S 1-2
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
adolescente,
024 Detección precoz de cáncer cérvico-uterino joven y adulto 9a 65a F N S S S 1-2
018 Salud reproductiva (planificación familiar) 9a 60a A N N S S 1-2
Mujeres en
DIRESA JUNÍN
902 Atención Preconcepcional edad 18 a 45a F N N N S 1-2
reproductiva
Atenciòn Integral de Salud del Adulto Mayor 60 a 120 a A N N N S 1-2
1
903 60 a màs años
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto 18 - 59 años 18 a 59 a A N S S S 1-2
050 Atención inmediata del recién nacido normal 0 días 2d A N N N S 1-2
RN menor de
051 Internamiento del RN con patología no quirurgica 0 días 28d A S N N S 1-2 Habilita, de
29 días
052 Internamiento con intervención quirúrgica del RN 0 días 28d A S N N S 1-2 acuerdo a
los códigos
054 Atención de parto vaginal 9a 60a F S S N N 1-2
011 Gestante
023 Deteccion precoz de cancer de prostata (PSA) 45a 120a M N N N S 1-2
Adultos
025 Detección precoz de cancer de mama (Mamografía) 20a 120a F N N S S 1-2
013 Exámenes de ecografía obstétrica 9a 60a F N S N N 1-2
REGLA DE CONSISTENCIA Nº 01
DENOMINACION:
015 PRESTACIONES embarazo
Diagnóstico del SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA,Mujer 9a
SEXO, PRESTACIONES 60a
CON HOSPITALIZACIÓN, F N
REGIMEN/COMPONENTE S
Y LASCONSIDERACIÓN DE SI ESS GESTANTE1 -O2PUÉRPERA.
adolescente,
024 Detección precoz de cáncer cérvico-uterino joven y adulto 9 a 65a F N S S S 1-2
2
REGIMEN/
018 Salud reproductiva (planificación familiar) 9a 60a SEXO
A N N S S COMPONENTE
1-2
ETAPA DE (A: ambos, HOSPITALIZ No (***):
Mujeres en Subsidiado =
COD.
902 Atención Preconcepcional PRESTACIONES VIDA
edady/o EDAD
18 a 45a F:
F ACION
N GESTANTE
N PUERPERA
N Gestante
S -2
1"1"
EDAD MAXIMA ACCIÓN
PREST. Grupo Etario.
reproductiva MINIMA femenino, (SI: S; NO: (S/N) (S/N) ni Puerpera Semisubsidiad
TIPO DE
(Referencia) M: N) (S/N) o/
903 Atenciòn Integral de Salud del Adulto Mayor 60 a màs años 60 a 120 a A N N N S 1-2
Semicontributi
INTERVENCION
masculino)
Atención Integral de Salud del Joven y Adulto vo (*)= "2
904 18 - 59 años 18 a 59 a A N S S S 1-2
050 Control inmediata
Atencióndel del recién
recién nacido con menos normal
nacido de 2,500 gr, prematuro, con secuelas 0 días 2d A N N N S 1-2
002 menor 0 días 12 meses A N N N S 1-2
al nacer
DIRESA JUNÍN
RN0-1 Año de
051 Internamiento del RN con patología no quirurgica 0 días 28d A S N N S 1-2 Habilita, de
29 días
029
052 Tamizaje Neonatal
Internamiento con intervención quirúrgica del RN 0
0 días
días meses
12 28d A
A N
S N
N N
N S
S 1
1 -- 2
2 acuerdo a
Control y desarrollo en menores entre 0 - 4 años 4a A N N N S 1 los códigos
001
054 Atencióndedecrecimiento
parto vaginal 0-4Años 0 9días
a 60a F S S N N 1 -- 2
2
09 a 60 años de
055
118 Control
Cesáreade crecimiento y desarrollo en menores entre 5 - 9 años 5-9 Años 5
9a 9a
60a A
F N
S N
S N S
N 1-2 prestación,
Control crecimiento
Consultadeexterna y desarrollo en
por profesionales no entre de 10
médicos - 11 años
ni odontólogos los campos
906
119 10-11 Años días
010 a 120a
11 a A N S
N S
N S 1-2
para
016
056 Atención
Consulta temprana
externa para menores de 36 meses 0-3 Años 0 días 35 meses y 29 dias
120a A N N
S N
S S 1-2 registro de
007
057 Suplemento
Obturación yde micronutrientes
curación dental simple 0-4 Años 0
0 días
días meses
59120a A
A N
N N
S N
S S
S 1
1 -- 2
2 edad, sexo,
hospitalizac
058
005 Obturación
Consejería nutricional
y curación para compuesta
dentalniñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición 0-11 Años 0
0 días
días 11120a
años A
A N
N S
N S
N S
S 1
1 -- 2
2 ión,
059 Extracción dental (exodoncia) 0 días 120a A N S S S 1-2 gestante,
008 Profilaxis antiparasitaria 2-14 años 2a 14a A N N N S 1-2
060 Atención extramural urbana y periurbana (Visita domiciliaria) 0 días 120a A N S S S 1-2 puérpera,
019 Detección trastorno agudeza visual y ceguera 0-17 años 0 días 17a A N S S S 1-2 no gestante
075 Atención extramural rural (Visita domiciliaria) 0 días 120a A N S S S 1-2
Atención Integral del adolescente 12a A N S S S 1-2 y no
017 12-17 Años 17a
061 Atención en tópico 0 días 120a A N S S S 1-2 puerpera,
Salud Bucal Todas
Todas las
las
020
062 Atención por emergencia 0
0 días
días 120a
120a A
A N
N S
S S
S S
S 1
1 -- 2
2 zona de
Edades
Edades afiliación y
021
063 Prevencion
Atención porde caries
emergencia con observación 2 Años a + 60meses
días 120a A N S S S 1-2 régimen/co
064 Intervención
Detección demedico-quirúrgica ambulatoria
problemas en Salud Mental Todas las mponente.
022 0 días 120a A N S S S 1-2
Edades No permite
PREVENTIVO
065 Internamiento en EESS sin intervención quirúrgica 29 días 120a A S S S S 1-2
009 Atención prenatal Gestante 9a 60a F N S N N 1-2 grabar si
066 Internamiento con intervención quirúrgica menor 29 días 120a A S S S S 1-2 sobrepasa
010 Atención del puerperio normal Gestante 9a 60a F N N S N 1-2
RECUPERATIVA
067 Internamiento con intervención quirúrgica mayor 29 días 120a A S S S S 1-2 el rango de
011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante Gestante 9a 60a F N S N N 1-2 edad
068 Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 0 días 120a A S S S S 1-2
023 Deteccion precoz de cancer de prostata (PSA) 45a 120a M N N N S 1-2
069 Transfusión sanguínea o hemoderivados Adultos 0 días 120a A N S S S 1-2
025 Detección precoz de cancer de mama (Mamografía) 20a 120a F N N S S 1-2
070 Atención odontológica especializada 0 días 120a A N S S S 1-2
013 Exámenes de ecografía obstétrica 9a 60a F N S N N 1-2
Tratamiento profilactico a niños expuestos al VIH Menores de 12
027 Mujer 0 días 12 meses A N N N S 1-2
015 Diagnóstico del embarazo meses 9a 60a F N S S S 1-2
053 Tratamiento de VIH-SIDA (0-19a) adolescente,
0-19 Años 0 días 19a A N S S S 1-2
024 Detección precoz de cáncer cérvico-uterino joven y adulto 9a 65a F N S S S 1-2
074 Tratamiento de ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores 10 años a más 10a 120a A N S S S 1-2
018 Salud reproductiva (planificación familiar) 9a 60a A N N S S 1-2
Complementario Todas las
S01 (****) Mujeres en 0 días 120a A N S S S 1
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A
057 Obturación y curación dental simple Todas las 0 días 120a A N S S S 1-2 edad, sexo,
edad
068 Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 0 días 120a A S S S S 1-2
069 Transfusión sanguínea o hemoderivados 0 días 120a A N S S S 1-2
070 Atención odontológica especializada 0 días 120a A N S S S 1-2
TIPO DE
907 Atención por Telesalud (Referencia) 0 días 120a A
M: N
N) S S S
(S/N) 1o/- 2
Edades Semicontributi
INTERVENCION
Todas las masculino)
908 Atención domiciliaria 0 días 120a A N S S S vo1(*)=
- 2"2
Edades
Control
Atencióndel
derecién nacido con menos de 2,500 gr, prematuro, con secuelas
rehabilitación Todas las
200
002 días
00 días 12120a
meses A
A N
N S
N S
N S
S 11 -- 22
REHABILI al nacer Edades
0-1 Año
TACION
Prótesis removible A partir de 60
900
029 Tamizaje dental
Neonatal 0 60a
días 12 120a
meses A
A N
N S
N S
N S
S 1 1- 2
años a mas
001
111 Control de crecimiento
Asignación y desarrollo en menores entre 0 - 4 años
por Alimentación 0-4Años
Gestante días
0 9a 4a
60a A
F N
S N
S N
S S
N 1-2
118 Control
Trasladodedecrecimiento
Emergenciay desarrollo en menores entre 5 - 9 años Todas 5-9 las
Años a 9a A N N N S
117 0 5días 120a A N S S S 11 -- 22
Edades
119 Control de crecimiento y desarrollo en entre de 10 - 11 años 10-11 Años
Intrautero 10 a 11 a A N N N S 1-2
016 Atención temprana para menores de 36 meses (desde las 28
0-3 Años 0 días 35 meses y 29 dias A N N N S 1-2
112 Sepelio para Óbito fetal (Muerte Intraútero) semanas de 9a** 60 años** F N S S N 1-2
007 Suplemento de micronutrientes Años
0-4edad 0 días 59 meses A N N N S 1-2
005 Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición gestacional) 0-11 Años 0 días 11 años A N N N S 1-2
RN
Profilaxis
Sepelio para antiparasitaria
Recién Nacidos (Nacimiento 2a A N N N S 1-2
008
116 2-14 años 0 días 2814a
días
hasta de 28
019 Detección trastorno agudeza visual y ceguera 0-17 años
días) 0 días 17a A N S S S 1-2
Sepelio para Niñas/os De 29 dias
113
017 Atención Integral del adolescente 12-17 Años 29d
12a 11a
17a A N S S S 1-2
hasta 11 Años
Salud De Todas
12 las
años a
020
114 SepelioBucal
para Adolescentes y Adultos días
012a 120a
120a A
A N
N S
S S
S S
S 11 -- 22
Edades
más
* SÍ: El campo DEBE021ser marcado/llenado;
Prevencion El campo
NO: de cariesNO debe ser marcado/llenado; OPCIONAL: El campo PUEDE ser marcado/llenado de
2 Años a + corresponder el caso
6 meses pero también puede ser
120a dejado en blanco de NO
A corresponder. N S S S 1-2
PARA EL CASO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS: Todas las
022 Detección de problemas en Salud Mental 0 días 120a A N S S S 1-2
EDAD = (FECHA DE INGRESO) - (FECHA DE NACIMIENTO). Edades
DIRESA JUNÍN
018 Salud reproductiva (planificación familiar) 9a 60a A N N S S 1-2
(****) Cuando este servicio se registre en el marco del Plan Mas Salud, el régimen o componente debe considerar 1 y 2
La condición obstétrica de Gestante (G) o Puérpera (P), sólo se activa cuando el sexo es femenino para todos los servicios. Mujeres en
902 Atención Preconcepcional edad 18 a 45a F N N N S 1-2
3
reproductiva
903 Atenciòn Integral de Salud del Adulto Mayor 60 a màs años 60 a 120 a A N N N S 1-2
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto 18 - 59 años 18 a 59 a A N S S S 1-2
050 Atención inmediata del recién nacido normal 0 días 2d A N N N S 1-2
RN menor de
051 Internamiento del RN con patología no quirurgica 0 días 28d A S N N S 1-2 Habilita, de
29 días
052 Internamiento con intervención quirúrgica del RN 0 días 28d A S N N S 1-2 acuerdo a
4
REGLA DE CONSISTENCIA N° 77
DENOMINACIÓN: COMBINACIÓN DE SERVICIOS PREVENTIVOS EN ATENCIONES INTEGRALES
DIRESA JUNÍN
SERVICIOS PREVENTIVOS ACCIÓN
AIS DENOMINACIÓN
016 007 008 019 018 022 023 024
Control del recién nacido con menos de 2,500 gr, premaduro, con
002 x x x
secuelas al nacer
12 a 14 Años (Varones y Mujeres) >= 12.0 11.0 - 11.9 8.0 - 10.9 < 8.0
ADOLESCENTES 15 años a más (Varones) >= 13.0 11.0 -12.9 8.0 -10.9 < 8.0
15 años a más (Mujeres) >= 12.0 11.0 - 11.9 8.0 -10.9 < 8.0
EG 13 sem - 28 sem >= 10.5 10.0 - 10.49 7.0 - 9.9 < 7.0
DIRESA JUNÍN
5
6
ATENCIÓN DEL NIÑO
DIRESA JUNÍN
REGLA DE CONSISTENCIA N° 27
DENOMINACIÓN: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNÓSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL, ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
GRUPOS DE
SERVICIO DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO CÓDIGO CIE
DIAGNÓSTICOS
005
Grupo B Retardo del desarrollo debido a desnutrición proteico calórica E45X
Grupo C Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte Z918
D538,
D539,
D649,
Grupo D Anemia
D500,
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
D508,
D509
ATENCIÓN DEL ADOLESCENTE
REGLA DE CONSISTENCIA N° 27
DENOMINACIÓN: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNÓSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL,
ALTERACINOES DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
Grupo de
Servicio Descripción del Diagnóstico Código CIE Criterio 1 Criterio 2 Acción
Diagnóstico
DIRESA JUNÍN
7
8
ATENCIÓN PRENATAL
REGLA DE CONSISTENCIA N° 53
DIRESA JUNÍN
Condición
CIE10 Denominación Edad Mínima Edad Máxima Tipo
Materna
Z352 SUPERVISION DE EMBARAZO CON OTRO RIESGO EN LA HISTORIA OBSTÉTRICA O REPRODUCTIVA 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE Ingreso a Alta:
Presuntivo, o
Definitivo, o
Z353 SUPERVISIÓN DE EMBARAZO CON HISTORIA DE INSUFICIENTE ATENCION PRENATAL 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE Repetido
Z359 SUPERVISIÓN DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN 9 AÑOS 60 AÑOS GESTANTE
DOSIS
VACUNA DIAGNÓSTICO
MÍNIMA MÁXIMA
Vacuna Antipolio Inactivada inyectable (IPV) Z240 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA POLIOMIELITIS 1 3
Vacuna contra Sarampión, Paperas y Rubéola (SPR) Z274 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA SARAMPION-PAROTIDITIS-RUBEOLA- [SPR] [MMR] 1 2
Vacuna contra la varicela Z258 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS ENFERMEDADES VIRALES UNICAS ESPECIFICADAS 1 1
Vacuna contra la Hepatitis B en recien nacidos (HVB) Z246 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA HEPATITIS VIRAL 1 1
Vacuna contra la Hepatitis B (HVB) mayores de 5 años Z246 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA HEPATITIS VIRAL 1 3
Vacuna Haemophilus Influenzae tipo B (HIB) Z251- NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA INFLUENZA [GRIPE] 1 2
Vacuna contra Rotavirus Z258 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS ENFERMEDADES VIRALES UNICAS ESPECIFICADAS 1 2
Vacuna Toxoide Diftotetano Pediátrico - DT Z238 - NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA OTRA ENFERMEDAD BACTERIANA 1 2
Vacuna DT Adultos Z238- NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA OTRA ENFERMEDAD BACTERIANA 1 3
Vacuna Pentavalente Z278 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS COMBINACIONES DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS 1 3
Vacuna Anti Amarílica (AMA) Z243 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA FIEBRE AMARILLA 1 1
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
Vacuna contra Neumococo Z238- NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA OTRA ENFERMEDAD BACTERIANA 1 3
DIRESA JUNÍN
Vacuna contra el Virus de Papiloma Humano (VPH) Z258 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS ENFERMEDADES VIRALES UNICAS ESPECIFICADAS 1 3
9
10
DIAGNÓSTICO PRESTACIONES RECUPERATIVAS PRIORIZADAS CIE 10 EDADES
Hipertensión arterial sin
Hipertensión esencial (primaria) I10X -
complicaciones,
DIRESA JUNÍN
Diabetes mellitus sin
Otras diabetes mellitus especificadas. E13X -
complicaciones
Diabetes mellitus, no especificada, sin mención de complicación. E149
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes. F20 A F29 7a+ Psiquiatra
Medico de Familia
Depresión trastornos del humor (afectivos) F30 - F39 0a+ *RNE
*Egresado
Ansiedad trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somato-
F40 - F49 1a+
morfos.
documentos
Agresiones varias X85 - Y09
Código de Servicio
908 Los diagnósticos y procedimientos, así como otras condiciones de Enfermedades x Ejemplo: Enfermedad pulmonar
Cuidados Paliativos No Transmisibles del MINSA en coordinación con el SIS. obstructiva crónica (EPOC)
Domiciliarios
REGLA DE CONSISTENCIA N° 61: REGISTRO DE DIAGNÓSTICOS DE ANEMIA EN RELACIÓN A LOS VALORES REGISTRADOS
OBJETIVO: Obliga el registro del diagnóstico de anemia según norma; Optimiza la calidad de la información para toma de decisiónes oportunas
SEXO
M=Masculino VALOR DE
N° EDAD F=Femenino ACCIÓN 01 ACCIÓN 02
HEMOGLOBINA
A= Ambos
do”.
DIRESA JUNÍN
11
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
12 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
PAUCAR GREGORIO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROSMERY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 79459375
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 5 0 9 2 0 1 9 9 15 002
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA o CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA VERA TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 40457898 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 13
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS ROSA VERA TORRES
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
14 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
PAUCAR GREGORIO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROSMERY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 79459375
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 5 0 9 2 0 1 9 9 15 002
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA o CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
1
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO P X
D R Z918 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA VERA TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 40457898 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 15
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS ROSA VERA TORRES
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
16 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
PAUCAR GREGORIO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROSMERY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 79459375
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 3 0 9 2 0 1 9 10 15 001
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA o CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA VERA TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 40457898 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 17
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
90471 Administración de inmunización (incluye inyecciones percutáneas, intradérmicas, subcutáneas, intramusculares y/o administración intranasal u oral) 2 2 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS ROSA VERA TORRES
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
18 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
PAUCAR GREGORIO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROSMERY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 79459375
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 3 0 9 2 0 1 9 10 15 001
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA o CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
1
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO P X
D R Z918 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA VERA TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 40457898 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 19
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
90471 Administración de inmunización (incluye inyecciones percutáneas, intradérmicas, subcutáneas, intramusculares y/o administración intranasal u oral) 2 2 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS ROSA VERA TORRES
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
20 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
VERA TORRES
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
PERCY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 62303899
PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 0 8 2 0 1 9 10 15 118
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA o CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA VERA TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 40577898 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 21
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS ROSA VERA TORRES
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
22 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R ANEXO 1
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
PAUCAR GREGORIO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROSMERY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 79459375
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 0 8 2 0 1 9 10 15 118
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA o CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
1
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO P X
D R Z918 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA VERA TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 40457898 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 23
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS ROSA VERA TORRES
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
24 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
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R PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
VERA TORRES
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
PERCY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 62303899
PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 6 1 2 2 0 1 9 10 15 119
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA o CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA VERA TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 40577898 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 25
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS ROSA VERA TORRES
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
26 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
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PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
PAUCAR GREGORIO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROSMERY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 79459375
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 6 1 2 2 0 1 9 10 15 119
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA o CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
1
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO P X
D R Z918 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA VERA TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 40457898 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 27
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS ROSA VERA TORRES
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
28 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
CUBA BRUNO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
DEREK
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 91213628
PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 5 0 9 2 0 1 9 11 0 005
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA o CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO P X
D R Z918 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA BRUNO TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 40457898 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 29
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS ROSA BRUNO TORRES
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
30 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R Seguro Integral de Salud ANEXO 1
PER Ú
d e S a lu d
CUBA BRUNO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
DEREK
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 91213628
PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 3 0 9 2 0 1 9 11 15 007
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA o CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P X
D R Z298 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA BRUNO TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 40457898 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 31
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS ROSA BRUNO TORRES
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
32 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R ANEXO 1
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
CUBA BRUNO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
DEREK
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 91213628
PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 3 0 9 2 0 1 9 11 15 007
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA o CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P X
D R Z298 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA BRUNO TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 40457898 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 33
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS ROSA BRUNO TORRES
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
34 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
CUBA BRUNO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
DEREK
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 80246840
PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 6 0 8 2 0 1 9 11 52 008
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA o CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CIE 10 A UTILIZAR - RC 27
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS P X
D R Z298 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA BRUNO TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 40457898 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 35
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS ROSA BRUNO TORRES
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
36 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
CUBA BRUNO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
GINA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 80453256
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 1 2 0 1 9 11 30 019
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISION P X
D R Z010 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA BRUNO TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 40457898 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 37
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OD 20/30
SE OBSERVA SI FALTA Ap. Dx/Proc - RC 12
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS ROSA BRUNO TORRES
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
38 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R Seguro Integral de Salud ANEXO 1
PER Ú
d e S a lu d
CUBA BRUNO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
GINA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 80453256
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 5 2 0 1 9 11 30 017
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA o CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
1
EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE P X
D R Z003 D R
(ADOLESCENTE NORMAL) P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
ROSA BRUNO TORRES
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 40457898 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 39
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS ROSA BRUNO TORRES
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 40577898 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
40 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MAGDALENA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 41525846
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 1 2 0 1 9 11 30 020
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 41
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
42 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MAGDALENA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 41525846
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 1 2 0 1 9 11 30 021
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 43
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
44 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
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R PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MAGDALENA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 41525846
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 8 2 0 1 9 15 30 022
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA o CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05
1
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y P X
D R Z133 D R
DEL COMPORTAMIENTO P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 45
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
46 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
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R PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MAGDALENA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 41525846
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 8 2 0 1 9 15 30 022
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA o CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05
1
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y P X
D R Z133 D R
DEL COMPORTAMIENTO P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 47
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
48 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
RODRIGUEZ ESPEJO
PRIMER NOMBRE REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO ROS NOMBRES
(FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30
JHOSELIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 2 0 4 2 0 2 0 70163814
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 9 0 8 2 0 1 9 9 15 009
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 49
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
50 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R ANEXO 1
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
RODRIGUEZ ESPEJO
PRIMER NOMBRE REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTOROS NOMBRES
(FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30
JHOSELIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 2 0 1 2 0 2 0 70163814
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 9 0 8 2 0 1 9 9 15 009
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
1
SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN P X
D R Z359 D R
OTRA ESPECIFICACIONNORMAL
2 ANEMIA QUE COMPLICA EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO P XD R O990 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 51
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
52 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R Seguro Integral de Salud ANEXO 1
PER Ú
d e S a lu d
QUIÑONES ROJAS
PRIMER NOMBRE REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA DE PARTO OTROS NOMBRES
(FPP<=FEC. ATE.) - RC 30
LEANDRA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 2 9 0 8 2 0 1 9 72723087
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 5 0 9 2 0 1 9 11 15 010
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA o CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 53
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
54 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R Seguro Integral de Salud ANEXO 1
PER Ú
d e S a lu d
QUIÑONES ROJAS
PRIMER NOMBRE REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA DE PARTO OTROS NOMBRES
(FPP<=FEC. ATE.) - RC 30
LEANDRA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 2 9 0 8 2 0 1 9 72723087
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 5 0 9 2 0 1 9 11 15 010
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA o CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 55
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
56 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
RODRIGUEZ ESPEJO
PRIMER NOMBRE REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTOROS NOMBRES
JHOSELIN (FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 9 0 8 2 0 1 9 9 15 011
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
CITADO o CONTRARREFERIDO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P X
D R Z017 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 57
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
58 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
RODRIGUEZ ESPEJO
PRIMER NOMBRE REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTOROS NOMBRES
(FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30
JHOSELIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 2 0 1 2 0 2 0 70163814
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 9 0 8 2 0 1 9 9 15 011
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
CITADO o CONTRARREFERIDO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P X
D R Z017 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 59
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
60 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R Seguro Integral de Salud ANEXO 1
PER Ú
d e S a lu d
RODRIGUEZ ESPEJO
PRIMER NOMBRE REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTOROS NOMBRES
JHOSELIN (FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 9 9 15 011
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
CITADO o CONTRARREFERIDO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA ESPECIFICACION P X
D R Z369 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 61
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
62 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R ANEXO 1
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
ARAUJO PEREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
KATERINE
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 72402214
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 1 0 3 2 0 1 9 9 15 015
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
CITADO o CONTRARREFERIDO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EMBARAZO (AUN) NO CONFIRMADO P X
D R Z320 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 63
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
64 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R Seguro Integral de Salud ANEXO 1
PER Ú
d e S a lu d
PELAYO PECHO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MERY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 40969161
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 9 2 0 1 9 9 15 024
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA o CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN GINECOLOGICO DE RUTINA P X
D R Z014 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 65
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
66 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
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R PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
PELAYO PECHO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MERY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 40969161
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 2 0 9 2 0 1 9 9 15 024
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA o CITADO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN GINECOLOGICO DE RUTINA P X
D R Z014 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 67
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
68 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R Seguro Integral de Salud ANEXO 1
PER Ú
d e S a lu d
LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 76129072
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 9 9 15 018
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P X
D R Z300 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 69
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
PROCEDIMIENTO OBLIGATORIO - RV 19
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
70 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
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M in is te r io
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PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 76129072
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 9 9 15 018
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P XD R Z300 D R
2
OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA ANTICONCEPCION P XD R Z308 D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 71
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
PROCEDIMIENTO OBLIGATORIO - RV 19
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
72 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
LASTRA LAGUNA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ROCIO DIANA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 76129072
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 9 9 15 018
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P XD R Z300 D R
P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 73
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
PROCEDIMIENTO OBLIGATORIO - RV 19
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
74 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R Seguro Integral de Salud ANEXO 1
PER Ú
d e S a lu d
MALLQUI BELITO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
GABRIELA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 80246840
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 9 9 15 902
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION P X
D R Z008 D R
2 P D R D R
P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 75
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
REGISTRO DE MEDICAMENTO - RC 46
INSUMOS
REGISTRO DEPROCEDIMIENTO - RC 46
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
76 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
MALLQUI BELITO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
GABRIELA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 80246840
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 2 2 0 1 9 9 15 903
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
2 P D R D R
P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 77
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
78 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
MALLQUI BELITO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
GABRIELA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 80246840
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 9 2 0 1 9 9 15 904
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
2 P D R D R
P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 79
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
80 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
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R Seguro Integral de Salud ANEXO 1
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ZUÑIGA MENDOZA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
IVANNA YATZIRY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1520-1 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO 0 8 0 9 2 0 1 9
:
0 9 0 9 2 0 1 9 2 27 050
DE ALTA 0 9 0 9 2 0 1 9
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
2 P D R D R
P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 56891234 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 81
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN MED/INS y Ap. Dx/Proc - RC 12
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
03576 FITOMENADIONA INY 1ml 1 1 1
REGISTRO DE MEDICAMENTO - RV 19
REGISTRO DE MEDICAMENTO - RC 35
INSUMOS
17016 SONDA Nª 8 1 1 1
99460 ATENCION INICIAL DEL RECIEN NACIDO DADA EN EL HOSPITAL O EN EL CENTRO MATERNO
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 56891234 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
82 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
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BL I C PE
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Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
REYES LOZANO
PRIMER NOMBRE REGISTRO OBLIGATORIO FECHA DE PARTO OTROS NOMBRES
(FECHA DE PARTO =< FECHA DE ALTA)
ELISABETH (FECHA DE PARTO >= FECHA DE INGRESO) - RC 30 DEBE DE REGISTRARSE POR LO
MENOS UN CODIGO DE
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
DNI/CNV/AFILIACION - RC 33
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 1 5 0 1 2 0 1 9 48388746 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO 1 4 0 1 2 0 1 9
:
1 5 0 1 2 0 1 9 10 15 054
DE ALTA 1 5 0 1 2 0 1 9
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO ADMIN FECHA DE ALTA DEBE DE COINCIDIR
CON LA FECHA DE ATENCION
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA, CITADO, HOSPITALIZADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
2 P D R D R
P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 83
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN MED/INS y Ap. Dx/Proc - RC 12
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
05873 SODIO CLORURO 900 mg/100 ml (0.9
INY 1 1 1
%) & 1L
04390 LIDOCAINA C/S PRESERVANTES AMP 2 % x 20 ml 1 1 1
05253 OXITOCINA AMP 10 UI/1 ml 2 2 1
REGISTRO DE MEDICAMENTO - RV 12
INSUMOS
96365 INFUSION IV 1 1 1
59300 EPISIOTOMIA 1 1 1
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 56891234 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
84 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
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Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
REYES LOZANO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ELISABETH
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 43144090 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 1 2 0 1 9 10 15 906
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
EXAME DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRANSTORNOS MENTALES Y P X
D R R456 D R
DEL COMPORTAMIENTO P D R D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 85
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 56891234 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
86 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
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Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
MANRIQUE FERNANDEZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE LUIS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 56897425 80
PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 1 2 0 1 9 10 15 906
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION P X
D R D509 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
PEDRO MANRIQUE LOZANO
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 56897845 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 87
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS PEDRO MANRIQUE LOZANO
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 56897845 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
88 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
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Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
REYES LOZANO
PRIMER NOMBRE REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO OTROS NOMBRES
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 9 2 0 1 9 10 15 056
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA
EXTERNA X DIAGNÓSTICO
RREFERIDO ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 BRONQUITIS CRONICA SIMPLE P X
D R J410 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 89
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
SE OBSERVA
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO SI FALTAN MED/INS y Ap. Dx/Proc - RC 12
AL DIAGNOSTICO
*La aplicación de esta regla en el código 056 se exceptúa en los siguientes diagnósticos:
- CIE-10: B15.9; J00; A09; Z35.0-Z35.9 (Para nivel I, II y III)
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 21 21 1
05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 9 9 1
03513 ACIDO FOLICO + SULFATO FERROSO TAB 400 ug + 60 mg fe 60 60 2
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 56891234 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
90 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
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Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTOROS NOMBRES
(FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30
MAGDALENA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 2 0 0 4 2 0 2 0 41525846 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 9 2 0 1 9 10 15 057
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CARIES DE LA DENTINA P X
D R K021 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 91
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 56891234 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
92 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
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Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MAGDALENA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 41525846 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 9 2 0 1 9 10 15 058
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CARIES DE LA DENTINA P X
D R K021 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 93
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 56891234 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
94 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
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Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
ROMERO ORTIZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MAGDALENA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 41525846 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 5 0 9 2 0 1 9 10 15 059
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 NECROSIS DE LA PULPA P X
D R K041 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 95
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
SE OBSERVA SI FALTAN MED/INS y Ap. Dx/Proc - RC 12
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
04394 LIDOCAINA C / EPINEFRINA CDE 2% x 1.8 ml 2 2 1
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 56891234 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
96 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R ANEXO 1
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud
LOZANO PEREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ANTONY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 79179496 80
PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 2 0 9 2 0 1 9 10 15 060
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
SIN DESTINO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTENCIA P X
D R Z742 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 99999999 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 97
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 99999999 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
98 DIRESA JUNÍN
C OR R EC TO L L E N A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
LOZANO PEREZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
ANTONY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 79179496 80
PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 2 0 9 2 0 1 9 10 15 060
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
SIN DESTINO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTENCIA P X
D R Z742 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 99999999 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
DIRESA JUNÍN 99
C OR R E C TO L L EN A D O D E L FOR MATO U N IC O D E ATE N C IÓN - FU A
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 99999999 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M in is te r io
U
R Seguro Integral de Salud ANEXO 1
PER Ú
d e S a lu d
PAUCARCAJA VEGA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
EMILY
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 90459406 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 0 0 9 2 0 1 9 10 15 061
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 BRONQUITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA P D X
R J209 D R
2 P D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
MARIA VEGA PEREZ
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 88888888 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS MARIA VEGA PEREZ
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 88888888 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
REYES LOZANO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
JOSE
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO / FECHA DE 95687245 80
PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 9 0 9 2 0 1 9 10 15 062
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 FIEBRE, NO ESPECIFICADA P X
D R R509 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO:
MARIA LOZANO ORIHUELA
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 89562312 Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO X
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS MARIA ZUÑIGA FERNANDEZ
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO 56891234 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M in is te r io
U
R PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
REYES LOZANO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO
MARIA (FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 3 0 8 2 0 1 9 10 15 063
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 INFECCION NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS URINARIAS EN EL EMBARAZO P X
D R O234 D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
M in is te r io
U
R
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
REYES LOZANO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MARIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 2 2 0 9 2 0 1 9 4578962 80
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
2 3 0 8 2 0 1 9 10 15 063
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA, CITADO o CONTRARREFERIDO- RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
ALTA X CITA HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL NO ESPECIFICADA P X
D R A64X D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
A DEL
BL I C PE
PU R
E
M in is te r io
U
R
PER Ú
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
RODRIGUEZ ESPEJO
PRIMER NOMBRE REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTOROS NOMBRES
(FPP>FEC. ATE. SI EG<40s) o (FPP<FEC. ATE. SI EG>=40 - RC 30
JHOSELIN
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 0 2 0 1 2 0 2 0 70163814
FEMENINO X PARTO
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 9 0 8 2 0 1 9 9 15 071
DE ALTA
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
CITADO o CONTRARREFERIDO - RC 04
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
X
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA RREFERIDO ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS A MARCAR - RC 05 / RC 14
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE LABORATORIO P X
D R Z017 D R
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
INSUMOS
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO X
APODERADO
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado