FORMATO PARA REMISIÓN DE MUESTRAS Y RESULTADOS

SUPERVISIÓN INDIRECTA EN DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES MALARIA Y LEISHMANIA

(BACTERIÓLOGOS Y MICROSCOPÍSTAS)
CODIGO: F-PLSPSSP09-06 VERSION: 03 FECHA: 23-04-2014

Institución Remitente: ____________________________________ Municipio: _____________________ Informe Mes de: ____________________

No Láminas positivas/mes: ____No Láminas Negativas/mes: _____ No Láminas Enviadas ______ Bacterióloga Responsable__________________
Fecha del Envío de muestras: Día___ Mes___ Año ___ Responsable y Fecha del Recibo de muestras: ____________________________ Día___ Mes ____ Año____

Código Mx. RESULTADO Recuento % ERRORES TÉCNICOS DE LA MUESTRA

Dx. Parásitos Concordancia
Inadecuada ESPESOR DISTRIBUCION COLORACION
Tipo Recuento Identificación Gruesa Delgada Tocando Irregular D.H Inadecuada Contaminada Precipitada
LSPN I.P.S IPS LSPN IPS LSPN Dx.
ETV Bordes

ERRORES TECNICOS No. Total % de

Láminas Positivas Láminas Negativas Indice Kappa Errores Error
Total General
Concordantes Concordantes Espesor Distribución Coloración Identificación
Láminas
Supervisad No No % No No % General Especie
as

NO ESCRIBA ENLOS SIGUIENTES RENGLONES NI EN LAS CASILLAS SOMBREADAS, SON DE USO EXCLUSIVO DEL LABORATORIO DE SALUD PUBLICA
Código: No de Identificación de la muestra en su IPS; Tipo de ETV: M: Malaria, L:Leishmania, T: Tripanomastigote ;
Resultado DX: 1: Pl. Vivax, 2: Pl. Falcíparum, 3: Pl. Malarie, 4: Infección Mixta, 5: Pl. Ovale, 6: Otros Hemoparásitos.
Observaciones: ___________________________________________________________________________________________________________________________
Responsable /Fecha de Resultado: ________________________ Día___ Mes ___ Año ___
Muestras devueltas (inadecuadas o mal identificadas):_____________________________________________________________________________________________
NOTA:
G.G: Enviar mensualmente 5 muestras positivas y 5 muestras negativas, Bacteriólogas en SSO enviar 100% de las láminas negativas y positivas.
LEISHMANIA: Todos los laboratorios deben enviar el 100% de las muestras Positivas y el 10% de las muestras Negativas.

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