Secretaría de Salud

N1 - Investigación de caso probable Enfermedades Transmitidas por Vector

Leishmaniasis
Fecha de toma de muestra: __________________ Hora: _____________ FOLIO N1:

Tipo de servicio: Búsqueda Seguimiento FOLIO N1 CASO:

Persona que realiza la actividad

Brigada, unidad o adscripción: _______________________________________________________________________________________________
Nombre de la persona: _____________________________________________________________________________________________________

Domicilio del paciente

Número CNEP: _____________

Municipio:__________________________________________________ Localidad/Colonia:_____________________________________________
Calle: ____________________________________________________________________________________________________________________
No. exterior: ___________ No. interior: ___________ Sector: ____________ Manzana: ___________ Código Postal: _____________

Datos del paciente

Fecha de nacimiento: _______________________ Sexo: Masculino Femenino Peso: ______ kgs.
Apellido paterno___________________________ Apellido materno_______________________ Nombre (s)______________________________
Estancia: Residente Temporal Periodo de estancia: Días antes: _________ Días después: __________
Procedencia: Local Estatal Nacional Extranjero

Signos y síntomas
Lesiones en piel Sangrado de nariz
Dolor en lesión Destrucción de nariz Anorexia (pérdida de apetito)
Presentes
Costras serohemáticas Destrucción de paladar Diarrea
Ausentes Prurito (comezón) Destrucción de faringe
Sensación de obstrucción nasal Fiebre Crecimiento de hígado/bazo
Malestar general Otro: ______________________
Flujo nasal con sangre Pérdida de peso

Tutor o testigo del paciente

Sexo: Masculino Femenino

Apellido Paterno___________________________ Apellido Materno_______________________ Nombre (s)______________________________

Tipo de ID: Sin ID Relación: Padre/Madre Otro familiar

INE Padrastro/Madrastra Profesor(a)
Pasaporte Hijo(a) Conocido(a)
Oportunidades
Tío(a) Vecino(a)
Cartilla de salud Abuelo(a)
Clave:___________________________________

Domicilio alterno del paciente * Llenar en caso de no ser residente del domicilio trabajado

Número CNEP: _____________

País:_______________________________________________________ Estado:________________________________________________________

Municipio:__________________________________________________ Localidad/Colonia:______________________________________________

Calle: ______________________________________________________ Fraccionamiento:________________________________________________

No. exterior: _____ No. interior: _____ Sector: _____ Manzana: _____ Código Postal: _________ Piso: _________

Referencia de ubicación: ______________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico probable LCL LMC LCD LV

Lesiones Muestra
Generalizadas: Sí Fecha de aparición: __________________

Aspirado de lesión
Región anatómica Número y/o folio de

Sanguinea
laminilla o
Nódulos y/o pápulas

Impronta
Infección agregada
Destrucción de tejido
Lesiones atípicas

Multiples regiones
Duración en días
Úlceras(Llagas)

Biopsia
No. de lesiones
tubo de la muestra
Fecha de

Localizado
Cicatrices

Posición
aparición

Región
No. 1
No. 2
_______________ No. 3
_______________ No. 4
_______________ No. 5
_______________ No. 6
_______________ No. 7

Intradermoreacción
Fecha Hora Resultado
Se aplicó IDR: Sí No
Aplicación: _______________ __________

Lectura: _______________ __________ Positivo Negativo

Lectura: _______________ __________ Positivo Negativo

Región 1 Región 3
59 60
5 1 18 48
47
2 4 19 20
49 61 62
7 8 21
6 9 50 51 63 64
10 11
12 22 23 52
13 15
14
16 24 25 53 65 66
54
55
17 26
56 58 67

Frontal Dorsal 57

Región 2 Región 4
Derecha Izquierda Frontal Dorsal

27 28
38 68 79
37
30 69 78
40
70 Simbolo Lesión Cantidad
29 71 80 81
39
42 1 Úlceras:
32
31
41 72 73 82 83
2 Nódulos y/o pápulas:
43 44 3 Lesiones atípicas:
33 34
74 75 84 85
35 36 45 46 4
76 77 86 87
5 Cicatrices:

Dorsal Frontal Dorsal Frontal 6 Destrucción de tejido: