Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza

Carrera de Médico Cirujano
MÓDULO: Atención del Niño en Urgencias y Hospitalización
Hospital General De Zona 2°“A” “Francisco Del Paso Y Troncoso”

Apendicitis
Invaginación intestinal
INTEGRANTES:
PROFESOR:
● Colmenares Santamaría Brenda Rebeca
Dra. Lizbeth Flores
● González Ruíz Sofía Itzel
● Gutierrez Suárez Aida Viviana
EQUIPO: 1 GRUPO: 1701-A
● Haro Martinez Aline Deyanira
Apendicitis
 Definición La causa de la enfermedad
apendicular es la
Inflamación y posterior infección Obstrucción Luminal
del apéndice cecal, un pequeño
saco localizado en el intestino Frecuente: Fecalito, un fragmento de
grueso. las heces calcificado.

E. coli, Pseudomona aeruginosa,

Enterococcus, Bacteroides y Streptococcus
viridans
Murphy, Sharp, Sigalet, Snyder. Ashcraft Cirugía Pediátrica. 3 ed. McGraw-Hill; 2001.
 Definición GPC

Es la inflamación del apéndice cecal o

vermiforme, que inicia con obstrucción
de la luz apendicular, lo que trae
como consecuencia un incremento de
la presión intraluminal por el acúmulo
de moco asociado con poca
elasticidad de la serosa.

México. Secretaría de Salud. GPC Diagnóstico de apendicitis Aguda. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/031_GPC_ApendicitisAgDiag/IMSS_031_08_GRR.pdf

 Epidemiología

Causa más frecuente de abdomen

Incidencia a lo largo de toda la
agudo quirúrgico y de patología aguda
vida 8,7% en los hombres y 6,7%
quirúrgica en la infancia y en el niño
en las mujeres.
mayor.

Incidencia máxima entre los 10 y los

18 años; es rara en los niños
Más frecuente en los menores de 5 años (<5% de los
varones. casos) y excepcional (<1% de los
casos) en los menores de 3 años.

Cuervo J. Apendicitis aguda. Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2014;56(252):15-31. Disponible en: http://revistapediatria.com.ar/wp-content/uploads/2014/04/15-31-Apendicitis.pdf
 Etiología
Infección
Obstrucción de la luz
apendicular Yersinia, salmonella, shigella,
virus de la parotiditis,
coxsackie virus B, adenovirus,
actinomyces, etc
Tumor carcinoide Hiperplasia linfoidea.

Fecalito.
Parásito.

Cuerpo extraño.

Cuervo J. Apendicitis aguda. Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2014;56(252):15-31. Disponible en: http://revistapediatria.com.ar/wp-content/uploads/2014/04/15-31-Apendicitis.pdf
 Fisiopatología
ETIOLOGÍA: Multifactorial.
Peritonitis y finalmente invasión de
Inflamación apendicular Perforación, formación de la pared apendicular bacteriana.
Aguda absceso

Obstrucción luminal ↑ Presión intraluminal

(Material fecal condensado, hiperplasia (Causa congestión, edema de los
linfoide, cuerpos extraños ingeridos, linfáticos y venas así como alteración de
parásitos y tumores). la perfusión arterial).

Perforación apendicular
Isquemia de la pared apendicular y
necrosis
(Se correlaciona con la progresión de apendicitis
simple → apendicitis gangrenosa).

REFERENCIA:Pabon J. PediaClinico. Protocolo de academia, 1 Edic.2020. medBook. Editorial Medica pp.348-350

 Fisiopatología
Fases De La Apendicitis Aguda

Catarral o Mucosa Flemonosa o Fibrinosa Purulenta Gangrenosa

- Inflamación submucosa - Ulceración mucosa - Exudado purulento Necrosis y perforación
- Macroscópicamente normal (luz y periapendicular) - Peritonitis localizada: absceso/plastrón
- Peritonitis difusa.

Progresión del edema, secreción

e infección provocan la oclusión
del flujo arterial.

En 60% de los casos la etiología principal de obstrucción es hiperplasia linfoide.

En 30 a 40% de los casos es por fecalitos o apendicolitos.
REFERENCIA:Pabon J. PediaClinico. Protocolo de academia, 1 Edic.2020. medBook. Editorial Medica pp.348-350
 Cuadro clínico
Cronología de Murphy

Epigastralgia (Subjetiva y
Vómitos acompañados de dolor, Fiebre (39-39.5ºC)
espontánea)
y /o náusea persistente

A partir de la segunda hora

Dolor Fosa Iliaca derecha

(peritonitis localizada)

72-92 hrs posterior al inicio

Formación de un plastrón o peritonitis

generalizada

REFERENCIA:Pabon J. PediaClinico. Protocolo de academia, 1 Edic.2020. medBook. Editorial Medica pp.348-350

 Cuadro clínico
Los signos de apendicitis aguda varían según grupo de edad.

Niño (preescolar-escolar) Lactante

● Niño visualmente poco indispuesto ● Niño postrado, deshidratado y séptico.

● Dolor localizado en cuadrante inferior ● Inmóvil e incómodo
derecho. ● “Piernas encogidas”

Murphy, Sharp, Sigalet, Snyder. Ashcraft Cirugía Pediátrica. 3 ed. McGraw-Hill; 2001.
 La evolución de la apendicitis aguda pocas veces es >36 horas

Dolor abdominal precedido de hiporexia o anorexia. Fiebre

● La mayoría de las veces es periumbilical y en lapso de
6 a 36 horas se localiza en cuadrante Inferior derecho.
● Constante, pudiendo asumir forma cólica
● Progresivo hasta la perforación, en la cual desciende
súbitamente, progresa a dolor de peritonitis.
● No + 38°C fase de inflamatoria del cuadro.
● > 39°C (elevación repentina) esto cuando se
produce la perforación.

Murphy, Sharp, Sigalet, Snyder. Ashcraft Cirugía Pediátrica. 3 ed. McGraw-Hill; 2001.
 La evolución de la apendicitis aguda pocas veces es >36 horas

Vómito Diarrea
● De inicio posterior al dolor ● Leve o grave inicia posterior a la
● Sí, el inicio es anterior al dolor es sugestivo perforación, al afectarse colon sigmoides
de gastroenteritis. por peritonitis, (tiende a confundir y retrasar
el dx).

Murphy, Sharp, Sigalet, Snyder. Ashcraft Cirugía Pediátrica. 3 ed. McGraw-Hill; 2001.
 Escala de Alvarado
Puntos

Migración del dolor 1

Síntomas Anorexia 1

Náuseas / Vómito 1

Dolor en cuadrante inferior derecho 2

Signos Rebote (+) 1

Fiebre 1

Leucocitosis 2
Laboratorios
Desviación a la izquierda de neutrófilos 1

Total 10
9 - 10 puntos: Casi certeza de apendicitis
> 7 puntos: Alta probabilidad de apendicitis
6 - 5 puntos: Consistentes con apendicitis pero no diagnóstica
< 4 puntos: Baja probabilidad de apendicitis aguda

Murphy, Sharp, Sigalet, Snyder. Ashcraft Cirugía Pediátrica. 3 ed. McGraw-Hill; 2001.
 Diagnóstico
Exploración física Puntos apendiculares
McBurney Morris
Situado a unos 3 traveses de dedo por encima de la Situado a unos 4 centímetros por debajo del ombligo,
espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que en una línea que va de este a la espina iliaca
une a esta con el ombligo. anterosuperior derecha.

Monro Lanz
Situado en la unión del tercio derecho con el tercio
Situado en el punto medio de una línea que une la
medio de una línea que une ambas espinas ilíacas
espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo.
anterosuperiores.

Cope Sonnenburg
Situado en el medio de una línea que va de la espina Situado en la intersección de la línea que une ambas
iliaca anterosuperior derecha al ombligo. espinas ilíacas anterosuperiores, con el músculo recto
anterior derecho

Kliegman. Nelson Tratado de pediatría. 21ª edición. España: Elsevier; 2020

 Diagnóstico
Exploración física Maniobras

Psoas
Se desencadena con la flexión activa del muslo
derecho o la extensión pasiva de la cadera y
suele ser positivo en los casos de apéndice
retrocecal.
Obturador
Se demuestra por dolor del aductor después de
la rotación interna del muslo flexionado y es
típicamente positivo en los casos de apéndice
pélvico.

Kliegman. Nelson Tratado de pediatría. 21ª edición. España: Elsevier; 2020

 Diagnóstico
Laboratorio

Recuento leucocitario Análisis de orina

Elevado con desviación izquierda Leucocitos o hematíes
Al comienzo puede ser normal, pero lo habitual es que (debido a la proximidad del apéndice inflamado con el
esté elevado (11.000-16.000/mm3) a medida que la uréter o la vejiga, pero debe estar libre de bacterias).
enfermedad progresa en las primeras 24-48 horas. Orina concentrada + cetonas
(por la disminución de la ingesta oral y por los vómitos).

Kliegman. Nelson Tratado de pediatría. 21ª edición. España: Elsevier; 2020

 Diagnóstico
Laboratorio

Bioquímica hepática Proteína C reactiva

+ Electrolitos
Suelen ser normales, a menos que haya un retraso en el
diagnóstico que cause una intensa deshidratación y/o sepsis. Aumenta en proporción al grado de inflamación
Amilasa y enzimas hepáticas apendicular.
Útiles para excluir diagnósticos alternativos tales como
pancreatitis y colecistitis.

Kliegman. Nelson Tratado de pediatría. 21ª edición. España: Elsevier; 2020

 Gabinete
Radiografía
● Asas centinela de intestino e íleo localizado

● Escoliosis por espasmo del músculo psoas

● Nivel hidroaéreo en el colon por encima de la FID

(signo de corte del colon)

● Apendicolito calcificado
(5-10% de los casos)

● Borramiento del borde derecho del psoas

Apendicitis perforada:
● Aire libre fuera de la luz intestinal

● Aumento de la distancia de separación entre la luz intestinal y

la grasa extraperitoneal

● Presencia de imagen con efecto de masa o radio-opaca en FID

(denota la presencia de una colección)

Kliegman. Nelson Tratado de pediatría. 21ª edición. España: Elsevier; 2020

 Herramienta de 1a elección

Ecografía
● Grosor de la pared ≥6 mm

● Distensión luminal

● Ausencia de compresibilidad

● Masa compleja en la FID

● Apendicolito

● Aumento de la ecogenicidad pericecal por la inflamación

Apendicitis avanzada:
● Engrosamiento asimétrico de la pared

● Formación de abscesos

● Líquido libre asociado intraabdominal/pélvico

● Edema de los tejidos circundantes

Kliegman. Nelson Tratado de pediatría. 21ª edición. España: Elsevier; 2020

 Diagnóstico Diferencial
Entidades clínicas
Gastroenteritis
Neumonía de base derecha
Infección urinaria
Adenitis mesentérica
Peritonitis primaria
Patología ginecológica no quirúrgica
Constipación
Enfermedad inflamatoria pélvica
Pancreatitis
Traumatismo abdominal contuso
Enfermedad de Crohn
Cólico renal
Kliegman. Nelson Tratado de pediatría. 21ª edición. España: Elsevier; 2020
Entidades quirúrgicas
Diverticulitis
Torsión de epiplón mayor
Quiste de ovario complicado
Quiste de ovario no complicado
Malrotación intestinal
Invaginación intestinal
Ulcera duodenal perforada
Colecistitis aguda
 Tratamiento
Apendicitis Aguda

Tx elección: Apendicectomía
laparoscópica
Tratamiento antibiótico + analgésico

Típica de Mc Burney o la estética Rockey- Davis

Murphy, Sharp, Sigalet, Snyder. Ashcraft Cirugía Pediátrica. 3 ed. McGraw-Hill; 2001.
 Apendicectomía laparoscópica

Se colocan trócares
adicionales a los 2 utilizados En fosa ilíaca derecha y zona
para la diagnóstica suprapúbica

Se utiliza diatermia bipolar El apéndice se liga con dos

para coagular el asas ya anuladas y se corta
mesoapéndice con tijera

Desventajas:

- Tiempo quirúrgico más largo

- Costo elevado
Murphy, Sharp, Sigalet, Snyder. Ashcraft Cirugía Pediátrica. 3 ed. McGraw-Hill; 2001.
 Cobertura antibiótica para apendicitis pediátrica

Tipo Fármaco Preoperatorio Posoperatorio

Sospecha de Cefoxitina Una hora Ninguno si la situación es normal o una o dos veces
apendicitis aguda (discutible)

Apéndice roto Cefoxitina Con reanimación Triples (ampicilina, metronidazol o clindamicina,

con líquidos gentamicina) durante un mínimo de 5 días
Si está afebril y en buen estado, suspender; si no, 5
días más

Infección Tratamiento Cuando se Igual que en la rotura apendicular

intraabdominal triple descubra
postoperatoria

Murphy, Sharp, Sigalet, Snyder. Ashcraft Cirugía Pediátrica. 3 ed. McGraw-Hill; 2001.
 Complicaciones

Perforación Peritonitis Sepsis

REFERENCIA:Pabón J. PediaClinico. Protocolo de academia, 1 Edic.2020. medBook. Editorial Médica pp.348-350

Invaginación
intestinal
 Definición

Enfermedad obstructiva potencialmente

grave , que se produce cuando un segmento
del intestino se introduce en el interior de
otro segmento intestinal inmediatamente
caudal a este , arrastrando el mesenterio al
interior del asa envolvente ,lo que obstruye el
mecanismo de inversión en dedo de retorno venoso llegando a producir gangrena
guante. intestinal y shock.

tipo más frecuente es la íleo-ceco-cólica y es causa

habitual en el lactante

REFERENCIA:Pabón J. PediaClinico. Protocolo de academia, 1 Edic.2020. medBook. Editorial Médica pp.345-346

 Epidemiología
Es una urgencia médica en pediatría

Es la causa más común de obstrucción intestinal y la segunda causa de abdomen agudo en los lactantes y niños
menores de 2 años.

90% de los casos son idiopáticos El 90% se origina en el segmento ileocólico

Incidencia 1.5 a 4 casos por 1,000 niños nacidos vivos

Afección de hombres 2:1

Galván-Montaño A y cols. Invaginación intestinal en un hospital general. Rev Mex Pediatr [en linea] 2015 [consultado el 7 de oct de 2020]; 82(1): 10-13. Disponible
en: https://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp-2015/sp151c.pdf /M. Dore Reyes y cols. Invaginación intestinal: ¿alta precoz o ingreso por riesgo de recidiva?. Cir
Pediatr [en linea] 2016 [consultado el 7 de oct de 2020]; 29: 110-114 Disponible en: https://www.secipe.org/coldata/upload/revista/2016_29-3_110-114.pdf
 Factores de riesgo
↑ ligero de la invaginación en las 3 semanas
posteriores a la vacuna de rotavirus (sobre todo
Correlación con:
tras la 1a dosis), pero es un efecto secundario - Infección respiratoria previa
muy infrecuente. - Infección concurrente por adenovirus

Puntos de origen:
- Divertículo de Meckel
- Pólipo intestinal
- Neurofibroma Hiperplasia nodular linfoide
- Quistes de duplicación intestinal
- Muñones de apéndices invertidos Fibrosis quística
- Leiomiomas Enfermedad celíaca
- Hamartomas
- Tejido pancreático ectópico
Enfermedad de Crohn
- Líneas de sutura anastomóticas
- Sondas de enterostomía
- Enfermedad linfoproliferativa
- Neoplasias malignas (linfoma)

Kliegman. Nelson Tratado de pediatría. 21ª edición. España: Elsevier; 2020

 Clasificación
Según el número de segmentos de Según su localización.
intestino invaginados.
Simple: Integrada por 3 cilindros. Del intestino delgado (puras):
Doble: Integrada por 5 cilindros. ● Yeyuno-yeyunal
Triple: Integrada por 7 cilindros. ● Yeyuno-ileal
Según su reductibilidad.
● Íleo-ileal. Reductibles.
Del intestino grueso (puras): Irreductibles
● Apendicocecal.
Según la causa: ● Cecocólicas.
Idiopáticas. ● Colocólicas.
Secundarias a tumor, divertículo de Meckel, etc. Mixtas, las más frecuentes:
● ïleo-cólicas: en colon ascendente, sin participación
del ciego y el apéndice.
● Ïleo-cecal o Ïleo-cecocólica: en el colon ascendente,
Según la edad: con participación del ciego y el apéndice.
Niños menores de 2 años (lactantes)
Niños mayores de 2 años (2da Infancia) Según su evolución.
En adultos. Aguda.
Subaguda.
Crónica.
Kliegman. Nelson Tratado de pediatría. 21ª edición. España: Elsevier; 2020
 Fisiopatología
Se produce cuando una pequeña porción del intestino delgado o grueso se
desliza introduciéndose en sí mismo.

Arrastra su mesenterio con ella dentro del asa envolvente o invaginante.

↓
Constricción del mesenterio:

Obstruye el retorno venoso

↓
Tras lo cual se produce:
Ingurgitación del asa invaginada
Edema
Hemorragia de la mucosa
↓
Que produce heces sanguinolentas que, a veces, contienen moco.
↓
El vértice de la invaginación puede extenderse hasta el colon transverso,
descendente, o sigmoide, incluso hasta el ano o a través del mismo en
los casos no detectados.

Kliegman. Nelson Tratado de pediatría. 21ª edición. España: Elsevier; 2020

 Cuadro clínico
Palpacion de abdomen
En los casos de niños Revela una masa en forma de salchicha levemente dolorosa a la palpación, a
veces mal definida, que puede aumentar de tamaño y firmeza durante el
previamente sanos paroxismo de dolor y se suele localizar en el abdomen superior derecho, con
Se produce un dolor de inicio súbito de tipo su eje longitudinal en posición cefalocaudal. Si se palpa en el epigastrio, el
eje longitudinal es transverso. La distensión abdominal y el dolor a la
cólico paroxístico intenso recurrente a
palpación aumentan a medida que la obstrucción se vuelve más aguda.
intervalos frecuentes, que se acompaña de
esfuerzos de defecación con las piernas y
rodillas flexionadas y llanto intenso

Vómitos
Suelen ser más frecuentes al
inicio y, en las fases más
tardías, se tiñen de bilis.

Heces
*En las primeras horas de síntomas,pueden tener aspecto
normal: la excreción fecal es pequeña, y más a menudo no
hay tránsito intestinal o es escaso, sin expulsión de gas.
*La sangre suele aparecer en las primeras 12 horas, aunque
a veces no lo hace en 1-2 días: heces que contienen sangre
roja y moco (las deposiciones en confitura de grosella).

Kliegman. Nelson Tratado de pediatría. 21ª edición. España: Elsevier; 2020

 Cuadro clínico
La invaginación ileoileal en niños Otros Signos y Síntomas:
menores de 2 años puede presentar
● Debilidad
un cuadro clínico menos típico: ● Letargia
Los síntomas y signos principales son los de una ● Irritabilidad
obstrucción del intestino delgado y a menudo se ● En último término, puede
resuelven espontáneamente.
desarrollarse un estado similar al
shock con fiebre y peritonitis.
La tríada clásica de dolor, masa
abdominal palpable en forma de
salchicha y heces hemáticas o en
confitura de grosella se observa en <30%
de los pacientes con invaginación.

La invaginación crónica: La combinación de dolor en paroxismos,

Los síntomas son más leves y se vómitos y masa abdominal palpable tiene un
producen a intervalos recurrentes, valor pronóstico positivo >90%; la presencia de
tiene más probabilidad de ocurrir rectorragia lo aumenta casi hasta el 100%.
con una enteritis aguda

Kliegman. Nelson Tratado de pediatría. 21ª edición. España: Elsevier; 2020

 Diagnóstico

RX DE ABDOMEN
Zona redondeada y densa en la
zona de la invaginación (colon
derecho) y distensión de asas en
el hemiabdomen izquierdo

Actualmente en desuso

REFERENCIA: H. Pabón. Pediaclínico. Protocolo de Actuación.MEDBOOK. 2020 pp 384 / García-B, Parra-R, Díaz-B, Zuñiga-R. INVAGINACIÓN INTESTINAL EN EL NIÑO. ROL DE LOS MÉTODOS DE IMÁGENES. Rev Peru
Radiol. [en línea] 2001 [consultado el 9 de octubre de 2020] 5(13). Disponible en: https://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/radiologia/v05_n13/invaginacion.htm
 Diagnóstico

ECO ABDOMINAL

Método de elección

Se observa masa tubular en

proyecciones longitudinales con
un aspecto de diana o donut en
los cortes transversales

REFERENCIA: H. Pabón. Pediaclínico. Protocolo de Actuación.MEDBOOK. 2020 pp 384 / Ortega F Ximena, Moënne B Karla, Contardo P Verónica, Escaffi J Juan Antonio,
Pérez S Carolina. INVAGINACIÓN DE INTESTINO DELGADO: ASPECTOS ULTRASONOGRAFICOS Y CLÍNICOS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS. Rev. chil. radiol. [Internet].
2009 [citado 2020 Oct 10] ; 15( 2 ): 87-91. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-93082009000200007&lng=es.
 Diagnóstico

ENEMA OPACO
Defecto de llenado en forma de copa
en la zona de avance del bario cuya
progresión se ve obstruida por el
segmento invaginado

En ocasiones puede verse una

columna filiforme central del
bario en la luz comprimida de
dicho segmento y un delgado
anillo

REFERENCIA: H. Pabón. Pediaclínico. Protocolo de Actuación.MEDBOOK. 2020 pp 384 / García-B, Parra-R, Díaz-B, Zuñiga-R. INVAGINACIÓN INTESTINAL EN EL NIÑO. ROL DE LOS MÉTODOS DE IMÁGENES. Rev Peru
Radiol. [en línea] 2001 [consultado el 9 de octubre de 2020] 5(13). Disponible en: https://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/radiologia/v05_n13/invaginacion.htm
 Tratamiento
Reducción con neumoenema Crea un sistema de presión cerrado entre el recto y la
cabeza de la invaginación, de tal manera que la presión
o hidroenema ejercida por el aire determine la reducción.

Es de elección por menor riesgo de

perforación.
Se realiza control ecográfico .
El éxito es de 80% si se realiza antes de
48 hrs del comienzo del cuadro

Regla de los 3

➔ No más de 3 intentos
➔ No deben durar más de 3 minutos
➔ 3 Pies por encima del paciente Solucion isotonica o 80-110 mmHg de
baritada
aire

Delgado Monge A. INTUSUSCEPCIÓN: DIAGNÓSTICO Y MANEJO EN NIÑOS Y ADULTOS. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXIII (620) 555 - 559, 2016
 Tratamiento
Cirugía

Se reserva para el fracaso de la

reducción radiográfica, signos de
perforación, peritonitis, shock / Cirugía abierta o
sepsis, neumoperitoneo o laparoscópica
presencia de una lesión
patológica.

Delgado Monge A. INTUSUSCEPCIÓN: DIAGNÓSTICO Y MANEJO EN NIÑOS Y ADULTOS. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXIII (620) 555 - 559, 2016
 Pronóstico

La invaginación no tratada en La reducción espontánea

lactantes suele ser mortal durante la preparación para la
intervención no es infrecuente.

Las posibilidades de recuperación están

directamente relacionadas con la
duración de la invaginación antes de la
reducción.

La tasa de recidiva tras la reducción de las

La mayoría de los lactantes se recuperan
invaginaciones es de alrededor del 10% y, tras
si ésta se produce en las primeras 24
la reducción quirúrgica, del 2-5%; ninguna ha
horas, pero la mortalidad aumenta con
recidivado después de la resección quirúrgica.
rapidez tras este período, en especial
La mayoría de las recidivas tienen lugar en las
después del segundo día.
72 horas posteriores a la reducción.
Kliegman. Nelson Tratado de pediatría. 21ª edición. España: Elsevier; 2020