1

Realizado por: xxxx xxxxx xxxxx Paciente: Nombres y apellidos

Fecha de realización: 24/agosto/2020 Hora: 3 pm (día, mes con el nombre para evitar errores y año )
Docente que supervisa la práctica:

Datos de identificación

Nombre xxxxxxx
EPS F ( Femenino)
Procedent
Ocupación Bogotá
e
Motivo de
"Asfixia"
consulta
Refiere historia de…. (distribuido en párrafos bien redactados con una idea central y con correlación
con el motivo de consulta. Si hay otras quejas o motivos de consulta puede consignalos aquí si
Historia de la
tienen relación con la idea central de la enfermedad actual.) Si es necesario aquí también puede
enfermedad
registrar antecedentes relevantes para orientar el proceso actual de la enfermedad y también los
actual
cambios del paciente desde el motivo de consulta hasta el momento en el que registra este folio del
documento.
Antecedentes
Hipertensión arterial ( incluir fecha o la edad al momento del diangóstico ) y complicaciones si las
hay de la enfermedad referida. ( ej: cardiopatía hipertensiva )
Patológicos Incluir la fechao la edad facilita el seguimiento de los datos. Si se escribe hace 1 año en el
seguimiento puede suceder que no se cambia ese dato y seguirá apareciendo hace 1 año aunque
lleve en seguimiento varios años.
Conciliación de medicamentos_
Losartan tableta 50 mg. Consume 1 tableta cada doce horas con alimentos.
(Registrar nombre del medicamento, presentación, frecuencia de administración) , incluir otros
Fármaco y
tratamientos no farmacológicos o alternativos y herbales.
Otros
Tratamientos antibióticos recientes ( es importante para identificar resistencia a los mismos )
*** Registrar aquí si el paciente tiene apego a la toma de medicamentos.
Verificar uno a uno los mediamentos que consume y confrontar con las formulaciones.
Fecha del evento traumático, si requirió Qx(Cirugía) y material de osteosíntesis y complicaciones
Trauma
derivadas del mismo o secuelas.

Quirúrgicos Fecha del evento quirúrgico.

Transfusión Fecha y tipo de hemoderivado que requirió

Enfermedade
Sarampión: edad ( secuelas en caso de presentarlas )
s infecciosas
Hospitalizacio
Fecha de la última hospitalización si es relevante para el contexto.
nes previa

Psicosocial Red de cuidadores, relaciones interpersonales, etc.

Enfermedades en relacionados consanguíneos en primer grado. En otro grado solo si tiene relación
familiar
con la enfermedad actual y es necesario el árbol genealógico.

1
 2
Realizado por: xxxx xxxxx xxxxx Paciente: Nombres y apellidos
Fecha de realización: 24/agosto/2020 Hora: 3 pm (día, mes con el nombre para evitar errores y año )
Docente que supervisa la práctica:
Tabaquismo IPA ( índice paquetes año( # paquetes año ) ejercicio (tipo de actividad,Intensidad,
Hábitos
veces por semana, etc )

Dieta Horarios, contenido y valor nutricional calórico y proteico.

Otros
Revisión de síntomas por sistemas (usualmente es útil según el grupo etáreo y los antecedentes hacer las preguntas
respecto a la revisión por sistemas guiada por estos elementos )
General Consignar aquí otros elementos no consignados en la enfermedad actual.

Cabeza eg: Niega

Ojos Disminución de la agudeza visual para leer. No para visión lejana.

Oídos Niega.

Nariz ------

Boca ------

Garganta ------

Cuello ------
Cardiovascula
------
r respiratorio
Mamas ------
Gastro
Hábito intestinal ( consistencia, frecuencia, dificultad para la evaluación)
Intestinales
Genito
Niega
Urinario
G1P1C0A0; 🡪 ( G): gestaciones. (P) partos naturales (C ) Cesáreas (A) Abortos FUM fecha ultima
Gineco-Ob
menstruación. M: menarquia.
Endocrino Niega
Neurológico -------

Psiquiátrico ------

Osteomuscula
-------
r

Piel Niega

Examen físico

2
 3
Realizado por: xxxx xxxxx xxxxx Paciente: Nombres y apellidos
Fecha de realización: 24/agosto/2020 Hora: 3 pm (día, mes con el nombre para evitar errores y año )
Docente que supervisa la práctica:

Pulso : características del mismo PA 110/70 mmHg

FC 70 Latidos por minuto FR 15 por minuto Temp 36.°C

Paciente alerta, colaboradora, orientada en tiempo, persona y lugar. Estado de hidratación.

General
Situación general ( En cama, con soporte ventilatorio, mal estado general,Etc.)

Normocefala a la inspección, implantación del cabello normal, no lesiones cutáneas evidentes,

pupilas isocoricas, campos visuales conservados en campimetría por confrontación, en
oftalmoscopia normal. Orejas de implantación normal, en otoscopia se evidencia conducto auditivo
externo normal, membrana timpánica normal en oído izquierdo, no es posible visualizar membrana
en oído derecho por tapón de cerumen.
Mucosa yugal y sublingual hidratada, sin signos de palidez, anictérica. Lengua hidratada, pilares
Cabeza y
faríngeos y paladar blando simétricos, úvula centrada, pared posterior de bucofaringe normal, sin
Cuello
eritema, secreciones o placas.
Cuello con movilidad conservada, sin ingurgitación yugular, a la inspección se evidencia masa de
aproximadamente 8cmx5cmx2cm, en tercio medio de borde medial de ECM. A la palpación se
encuentra masa móvil, de consistencia cauchosa, que se continúa alrededor de la tráquea hasta el
ECM contralateral, correspondiente a bocio clase III (OMS). Signo de Pemberton ausente (no bocio
intratorácico). No adenopatías.

A la inspección se evidencia cifoescoliosis torácica, ensanchamiento bilateral de espacios

intercostales desde VI espacio hacia abajo. Disminución bilateral de expansibilidad. Disminución de
Tórax y
frémito vocal bibasal. Resonancia conservada en ápices y tercio medio, franca matidez bibasal.
pulmones
Estertores de mediana burbuja en región interescapular izquierda, disminución de murmullo
vesicular bibasal. Abolición de resonancia vocal bilateral en bases.
Corazón y
Normal
grandes vasos
Osteomuscula
Normal
r
Neurológico Normal
Sistema
Normal
tegumentario

Enumerar en orden y relacionados con la enfermedad actual que

sean relevantes para la inferencia clínica.
Datos
Ej: 1. Dolor torácico típico. 2.Antecedente de HTA y Diabetes
Relevantes
mellitus tipo 2.
Edad avanzada.
Diagnóstico Numerar los Dx según prioridad en la atención.

1. Evento coronario agudo tipo IAM. Sin signos de falla

3
 4
Realizado por: xxxx xxxxx xxxxx Paciente: Nombres y apellidos
Fecha de realización: 24/agosto/2020 Hora: 3 pm (día, mes con el nombre para evitar errores y año )
Docente que supervisa la práctica:
cardíaca en el día 2 y con angioplastía más STENT en
arteria descendente anterior. Colocar el códico CIE 10
( clasificación internacional de Enfermedades )
2. HTA ( hipertensión arterial ) con complicaciones renales y
oftalmológicas.
3. Enfermedad renal crónica estadío 3A
4. Retinopatía hipertensiva grado x.
5. Enfermedad ácido péptica
Tomando como insumo los datos relevantes de la histoia realice un
análisis. ( el análisis consiste en el registro de el proceso de
inferencia justificando los elementos que conllevan para llegar al
diagnóstico e incluye los diagnósticos diferenciales y porque
Análisis
pueden o no considerarse probables. Aquí también pueden
colocar planteamientos evaluativos, de diagnóstico y de
interpretación de pruebas cuando sea necesario, así como
propuestas de intervención justificadas en algunos casos.

Evolución Al día de la evaluación de la evolución consignar los signos vitales, los síntomas y cambios referidos y
Fecha evaluados el los días siguientes a la evaluación inicial realizada.

Sugerencias: ---------- En los documentos que pueden ser susceptibles de edición evite dejar
espacios en blanco. Puede colocar información como : No registra, No refiere o trazar una linea -----.

Nota aclaratoria: Aquí puede registrar si hay correcciones a la información previamente registrada. Por
ejemplo, si registró información de una prueba que correspondía a otro paciente o en casos de cambios de
información con hallazgos nuevos que ameritan una aclaración o extensión de la información previamente
consignada. Evite enmendaduras esto puede suponer alteración del documento.

Dificultad en la relación médico paciente: Registrar en caso de presentarlas.

Realizó: Juan Huérfano. CC: 12324

Se puede considerar como firma electrónica.

Supervisado por: Docente a cargo, etc. Otros datos de información en caso de ser necesarios.

4
 5
Realizado por: xxxx xxxxx xxxxx Paciente: Nombres y apellidos
Fecha de realización: 24/agosto/2020 Hora: 3 pm (día, mes con el nombre para evitar errores y año )
Docente que supervisa la práctica:
Nota: Evitar registrar la información en letras capitales, evitar errores de ortografía. Evite compartir la
información o dejarla visible para otras pesonas que no intervengan en la atención del paciente. Recuerde que
la historia clínica es un documento que continene información sensible.