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CUESTIONES DE SALUD EN MARCO

El paradigma de la salud en todos los tamaños y la obesidad: la evidencia empírica

faltante puede ayudar a impulsar el debate sobre la reformulación de la obesidad

Tarra L. Penney, BSc, MA, y Sara FL Kirk, PhD

estrategias quirúrgicas o conductuales con diversos

Se ha propuesto un enfoque de Health at Every Size (HAES) para abordar el sesgo de peso y el
grados de éxito.9La sostenibilidad a largo plazo de
estigma en las personas que viven con obesidad, y más recientemente se articuló como un
las intervenciones es particularmente
enfoque de salud pública prometedor más allá del enfoque predominante en el estado del peso
como resultado de salud. El propósito de este artículo es examinar nuestra comprensión de decepcionante, ya que los participantes recuperaron

HAES dentro del contexto de los enfoques de salud pública para la obesidad, y presentar las en promedio del 30 % al 40 % del peso perdido en 1
fortalezas y limitaciones de la evidencia disponible. Avanzar en nuestra comprensión de HAES año, y el seguimiento a más largo plazo (2 a 5 años)
desde una perspectiva de salud pública requiere que vayamos más allá de un debate ideológico mostró un regreso gradual al peso inicial. niveles o
y prestemos mayor atención a la necesidad de estudios empíricos en una variedad de superiores.10Tomado junto con los efectos
poblaciones. Solo entonces se podrá entender completamente el valor de HAES, como un devastadores del sesgo y el estigma que
enfoque de salud pública neutral en cuanto al peso para la prevención de la obesidad y otras experimentan las personas que buscan apoyo para
enfermedades crónicas. (Am J Salud Pública.2015;105: e38–e42. doi:10.2105/AJPH.2015.302552)
controlar el peso,11---13la suposición predominante de
que un enfoque centrado en el peso para el control
de la obesidad es apropiado o eficaz se ha

Un artículo reciente de Framing Health Matters en el enfermedad de las arterias coronarias y accidente cuestionado cada vez más.8,14Algunos críticos han

Revista estadounidense de salud públicadestacó el cerebrovascular.4,5Como resultado, reducir las tasas de ido más allá, cuestionando si realmente existe una

potencial de Health at Every Size (HAES) para obesidad es un objetivo para la acción de salud pública, y los “epidemia de obesidad”.15,16

enmarcarse como un enfoque de salud pública para enfoques existentes para el control y la prevención de la Una consecuencia de este debate dicotómico ha

la obesidad,1e incluyó un enfoque en la necesidad de obesidad están bajo un intenso escrutinio. sido la posterior polarización de los involucrados en

un enfoque de peso neutral para abordar los desafíos El debate sobre el impacto de la obesidad, tanto "alarmistas" y "escépticos" de la obesidad.15Mientras

sociales únicos del estigma y el sesgo por el peso.2 directo como indirecto, en la salud pública también se que se percibe que los alarmistas ven la obesidad

Este es un objetivo importante y admirable, pero que ha disparado en la literatura, particularmente en los como un problema que debe controlarse, los

puede beneficiarse de algunas aclaraciones y últimos 10 a 15 años. Esto ha incluido críticos que escépticos pueden abogar por alejarse del peso como

consideraciones adicionales. En respuesta a este sugieren que la obesidad se ha enmarcado enfoque, lo que generalmente se conoce como una

artículo anterior, buscamos (1) describir el contexto principalmente dentro de un discurso médico, filosofía HAES.17Los defensores de HAES sugieren que

en el que ha surgido el paradigma HAES, (2) examinar creando así una gran ansiedad social y "miedo a la este enfoque es más efectivo y menos peligroso que

más a fondo la evidencia actual del efecto de los gordura", lo que a su vez ha contribuido a un enfoque los enfoques más medicalizados para controlar el

principios HAES en una variedad de resultados en la responsabilidad individual relacionada con el peso.17El enfoque HAES no se centra en ninguna

relacionados con la salud, y ( 3) reflexionar sobre la peso y el tamaño corporal.6Sin embargo, es difícil medida del peso corporal, la forma o el tamaño, sino

adecuación de esta evidencia dentro del contexto de discernir la fuente del discurso público, ya que se ha que fomenta un "estilo de vida pleno y significativo" a

los enfoques de salud pública para la obesidad. descubierto que los informes de los medios lideran la través de la alimentación de acuerdo con las señales

discusión con un 72 % a un 98 % de informes de hambre o saciedad dirigidas internamente y la

relacionados con la obesidad que enfatizan la participación en lo que se denomina niveles

responsabilidad individual por el peso, en razonables de actividad física. .17El enfoque HAES es

EL DEBATE ACTUAL PARA comparación con los artículos científicos intuitivamente atractivo, pero ¿cuál es la evidencia de

ENMARCAR LA OBESIDAD (aproximadamente un 40 %). .7 que es apropiado desde una perspectiva de salud

Independientemente del impulsor principal del pública?

El problema de qué hacer con el aumento de las tasas de
obesidad es una de las principales preocupaciones de
principios del siglo XXI, ya que se observó que la cantidad de
personas con sobrepeso en el mundo era igual a la cantidad
de personas desnutridas.3La obesidad se ha relacionado con
una variedad de enfermedades crónicas que incluyen
discurso público, un enfoque individual sobre la
obesidad ha resultado en una proliferación de estudios
de intervención que buscan mejorar la salud de las LO QUE SABEMOS SOBRE EL ENFOQUE
personas a través de la reducción de peso, cuya DE SALUD EN CADA TAMAÑO
efectividad a largo plazo ha sido cuestionada.8
Ciertamente, los esfuerzos tradicionales de intervención Al cambiar el enfoque de un paradigma centrado en el

diabetes tipo 2, hipertensión, varios tipos de cáncer, médica o basada en el comportamiento para la peso a uno centrado en la salud, HAES desafía algunas de

enfermedad de la vesícula biliar, obesidad se han centrado en aspectos farmacológicos, las suposiciones clave de los tradicionales

e38|Enmarcar asuntos de salud|Revisado por pares|penney y kirk Revista estadounidense de salud pública|Mayo 2015, Vol 105, No. 5

enfoques para el control del peso. Éstos
incluyen
1. que la adiposidad presenta un riesgo significativo de
morbilidad y mortalidad,
2. que la pérdida de peso prolongará la vida,
3. que cualquier persona que esté decidida a
perder peso y no recuperarlo mediante una
dieta y ejercicio apropiados,
4. que la búsqueda de la pérdida de peso es una meta
práctica y positiva,
5. que la única forma de mejorar la salud de las
personas que viven con obesidad es perder
peso, y
6. que los costos relacionados con la obesidad
suponen una gran carga para el sistema económico
y de salud, y esto se puede corregir prestando
atención al tratamiento y la prevención de la
obesidad.14
Como alternativa, HAES propone que
(1) fomentar la aceptación del cuerpo, (2) apoyar la
alimentación intuitiva y (3) apoyar la encarnación
activa.14,18Dentro del enfoque HAES, se ha sugerido
que cualquier estrategia de intervención para la
obesidad debe ser aquella que promueva el
desarrollo de un estilo de vida saludable; esto incluye
resultados para evaluar el éxito que no se limitan y,
de hecho, pueden excluir el peso corporal o la
composición corporal.19Se han desarrollado técnicas y
herramientas para promover un enfoque HAES20
apoyar a los profesionales de la salud para desafiar la
suposición de que todos responden al tratamiento de
la misma manera y explorar los sentimientos de los
clientes para descubrir la raíz de sus
comportamientos.21
La filosofía HAES es relativamente nueva, y la mayor
parte de la literatura solo comenzó a principios de la
década de 2000. Los principios HAES surgieron
parcialmente como respuesta a la falta de éxito de los
enfoques tradicionales para el control del peso.21Como
resultado, los defensores de HAES argumentan que los
enfoques tradicionales de pérdida de peso brindan una
falsa esperanza a las personas que buscan perder peso.
En cambio, la perspectiva HAES sugiere que, no solo los
enfoques tradicionales son ineficaces, sino que las dietas
y las restricciones también causan angustia física,
emocional y espiritual.22Cuando las personas que
experimentan obesidad finalmente "fallan" cuando usan
la prescripción predominante de "comer menos, moverse
más", o no pierden una cantidad predeterminada de peso,
los defensores de HAES señalan que estos "fracasos"
pueden hacer que las personas sientan que no son
normales. , o no puede estar sano
Mayo 2015, Vol 105, No. 5|Revista estadounidense de salud pública
CUESTIONES DE SALUD EN MARCO
a menos que alcancen un tamaño corporal
estrechamente definido y construido socialmente. Estos
sentimientos de fracaso, a su vez, pueden conducir a la
discriminación y los prejuicios dirigidos a las personas
que padecen sobrepeso u obesidad, impulsando aún
más comportamientos que pueden contribuir a los
trastornos alimentarios o al ejercicio excesivo.21,23
Los principales componentes del enfoque HAES son la
alimentación intuitiva, la aceptación del cuerpo
independientemente del tamaño o la forma, y la
actividad física para el movimiento y la salud en lugar de
para el rendimiento de élite o para moldear el cuerpo.14Se
cree que el concepto de alimentación intuitiva, que alienta
a una persona a responder a señales internas de hambre
y saciedad en lugar de señales externas de momentos o
eventos específicos de comidas, previene la imagen
corporal negativa y los trastornos alimentarios.19Para la
aceptación del cuerpo, cuando las mujeres de cualquier
grupo de edad percibieron que los demás aceptaban su
cuerpo, también se sintieron más agradecidas por su
propio cuerpo, lo que se relaciona positivamente con la
alimentación intuitiva. Curiosamente, el índice de masa
corporal (IMC; peso en kilogramos dividido por el
cuadrado de la altura en metros) no predijo la apreciación
del cuerpo de las mujeres, pero sí la aceptación de su
cuerpo por parte de sus seres queridos y de la sociedad.24
En un estudio similar, la aceptación del cuerpo por parte
de los demás predijo un énfasis en la función corporal
sobre la apariencia, lo que luego predijo una mejor
apreciación del cuerpo y el éxito en la alimentación
intuitiva.25
Además de las intervenciones que analizan
específicamente la importancia de la alimentación
intuitiva y la aceptación del cuerpo, se han realizado
intervenciones basadas en HAES con personas con
síndrome metabólico. Un estudio examinó los efectos
de un programa de intervención de estilo de vida sin
dieta durante 3 meses sobre la aptitud metabólica y
el bienestar psicológico entre mujeres
premenopáusicas clínicamente obesas. Este enfoque
fue efectivo para reducir la angustia psicológica y
aumentar la aptitud cardiorrespiratoria entre estas
mujeres previamente sedentarias, con reducciones
modestas no significativas en la masa corporal en
comparación con los controles.26
Las intervenciones integrales adicionales de HAES que
se han evaluado incluyen un estudio que muestra que los
miembros del grupo HAES mantuvieron el peso y
mejoraron la aptitud metabólica (p. ej., presión arterial y
lípidos), el gasto de energía, el comportamiento
alimentario y la psicología (p. ej., autoestima, depresión y
estado físico). imagen).27
Además, estas mejoras se mantuvieron
penney y kirk|Revisado por pares|Enmarcar asuntos de salud|e39
en comparación con el grupo de dieta a 1 año.27Los
autores concluyeron que el enfoque HAES permitió a los
participantes mantener un cambio de comportamiento a
largo plazo, mientras que el enfoque de la dieta no lo hizo;
aunque el grupo de dieta perdió peso, no se mantuvo
durante el seguimiento.27
En otra intervención de HAES sobre variables
psicológicas y peso corporal en mujeres preocupadas
por el peso que también se definieron como con
sobrepeso u obesidad, se observó poca diferencia
entre los grupos durante la fase de intervención.28Sin
embargo, durante el seguimiento, el grupo HAES
continuó mejorando mientras que los otros grupos
no lo hicieron.28Además, una intervención HAES sobre
conductas alimentarias y calificaciones del apetito en
mujeres premenopáusicas definidas como con
sobrepeso mostró disminuciones en la
susceptibilidad al hambre en el grupo HAES.29Sin
embargo, la pérdida de peso de las mujeres del
grupo HAES no difirió significativamente de los
grupos de control y apoyo social.29
Una vez más, se ha realizado un trabajo similar en mujeres
con sobrepeso premenopáusicas y sus ingestas dietéticas y
patrones de alimentación, sin que se haya encontrado un
impacto significativo en los patrones de alimentación, pero sí
una disminución en el hambre reportada.30Un estudio que
examinó los factores antropométricos y metabólicos junto con
los comportamientos relacionados con el apetito y la actividad
física encontró que, en comparación con un grupo de control,
un enfoque HAES podría tener efectos beneficiosos a más largo
plazo (es decir, seguimiento de 16 meses) en los
comportamientos alimentarios relacionados con desinhibición
y hambre. Tampoco hubo efectos distintivos del enfoque HAES
cuando estos resultados se compararon con el grupo de apoyo
social.31
SALUD EN TODOS LOS TAMAÑOS DENTRO DEL
CONTEXTO DE LOS ENFOQUES DE SALUD
PÚBLICA PARA LA OBESIDAD
Los estudios HAES discutidos en la sección anterior
demuestran una importante contribución a nuestra
comprensión de cómo estos principios pueden apoyar la
salud y el bienestar. De particular interés es la capacidad
de una intervención HAES para mostrar efectos de
tratamiento mantenidos relacionados con el
comportamiento dietético, la autoeficacia y la mejora de la
imagen corporal después de la intervención, y algunos
incluyen la reducción de peso después de la intervención.
Además, HAES se enfoca en reducir el estigma
social y la discriminación que experimentan
muchas personas con pesos corporales más altos,

para mejorar la calidad de vida.20,32,33Aunque no está
relacionado con la reducción de peso, que, de acuerdo
con los principios de HAES, no intenta alterar de todos
modos, las medidas de peso, cuando se recopilaron, a
veces mostraron una mejora en comparación con la línea
de base.
Además de estos efectos de tratamiento más
duraderos, parece haber un beneficio psicológico y
físico potencial para el enfoque HAES,
particularmente con respecto a las mujeres que
experimentan trastornos alimentarios o conductas
dietéticas crónicas junto con problemas de sobrepeso
u obesidad. El enfoque HAES valora los cuerpos de
todos los tamaños y parece brindar más apoyo social
para la aceptación del cuerpo. También busca
desentrañar el valor que los individuos tienen de sí
mismos como personas y su adhesión a las presiones
sociales para adaptarse a una estética ideal.
Sin embargo, el enfoque HAES tiene algunas
limitaciones importantes como enfoque de salud pública
para la obesidad. Estos se relacionan con el tamaño y el
diseño del estudio de intervención, la generalización a
otras poblaciones (p. ej., género, individuos con un IMC
más alto y aquellos sin trastornos alimentarios) y su
aplicabilidad a ciertas influencias personales y sociales
próximas. Los estudios existentes tienden a comprender
tamaños de muestra pequeños, evaluación limitada de los
resultados fisiológicos, inclusión de individuos con IMC
dentro del rango de sobrepeso y obesidad de clase I en
lugar de clase II o III (los rangos de IMC de más rápido
crecimiento en todo el mundo34), una tendencia a tratar la
obesidad de manera conductual centrándose en las
características individuales con exclusión de las
influencias ambientales, y un enfoque en las participantes
blancas con antecedentes de atracones o dietas crónicas
en las culturas occidentales. Este enfoque puede no ser
apropiado para personas con una predisposición genética
a la obesidad atribuible a la facilidad para ganar peso y la
resistencia a la pérdida de peso que puede ocurrir en
estas personas. Tampoco considera el valor de una
modesta reducción de peso (5%---10%) para mejorar la
salud.35Más importante desde una perspectiva de salud
pública es que no tenemos datos sobre la escalabilidad de
este enfoque a la población general. A pesar de la
promesa que muestran los enfoques HAES, debemos ser
cautelosos al generalizar estos resultados más allá de las
poblaciones objetivo previstas. Hasta que estas
limitaciones se aborden adecuadamente, la promoción de
HAES como un enfoque de salud pública para la obesidad
probablemente sea prematura.32
e40|Enmarcar asuntos de salud|Revisado por pares|penney y kirk
CUESTIONES DE SALUD EN MARCO
NECESIDAD DE MÁS EVIDENCIA
EMPÍRICA PARA APOYAR EL DIÁLOGO
ADICIONAL
Con respecto a la evidencia existente discutida en la
sección anterior, hay 2 cuestiones clave que es importante
considerar con respecto a HAES como una respuesta de
salud pública a la obesidad. En primer lugar, destaca los
beneficios y riesgos de enmarcar la obesidad como una
enfermedad en sí misma frente a verla como un factor de
riesgo de otras enfermedades médicas, como la diabetes
tipo 2 o el síndrome metabólico.36Tener un estado de
enfermedad permite la asignación de recursos adicionales
para respaldar el control del peso, como equipos para
personas que experimentan obesidad dentro de las
unidades de cuidados intensivos o de parto y capacitación
de profesionales de la salud en métodos apropiados para
controlar la obesidad de manera más efectiva.37,38La
pregunta que queda sin respuesta es si el tejido adiposo
en sí mismo es patológico para un individuo y, de ser así,
¿en qué momento se transforma de sobrepeso a una
"enfermedad"? Es probable que esta pregunta deba ser
respondida desde el área de investigación clínica de la
obesidad.
Al centrarse en la aceptación del cuerpo, el
enfoque HAES ha logrado avances impresionantes al
traducir un enfoque antiestigma a la forma en que se
realizan las intervenciones. Además, los defensores
de HAES creen que su enfoque es apropiado para la
política pública en la medida en que aborda el
estigma. Sin embargo, lo que falta en el debate hasta
el momento es si HAES es un enfoque apropiado para
las personas que viven con obesidad de clase II y III
para quienes una reducción de peso modesta podría
traer importantes beneficios para la salud.35
El segundo tema a tener en cuenta es la necesidad
de un enfoque de salud pública si queremos tener
alguna posibilidad de reestructurar con éxito
nuestros entornos obesogénicos actuales y cómo
interactúan con las características y el
comportamiento individuales.39Bombak destacó los
desafíos asociados con la reestructuración de los
entornos obesogénicos, pero en lugar de descartar
este enfoque como inviable, argumentamos que
existe un imperativo moral importante y, por lo tanto,
de salud pública, para la creación de entornos de
apoyo para apoyar la salud en general.1
El enfoque en HAES es reducir la restricción de la ingesta de
alimentos y la atención prestada a los comportamientos de
salud a favor de un proceso más intuitivo.
Revista estadounidense de salud pública|Mayo 2015, Vol 105, No. 5
Se considera que esto conecta a las personas más
firmemente con sus señales internas de hambre y
saciedad, y aunque puede mejorar el bienestar
psicológico, ¿es un enfoque apropiado para la salud
de la población si se considera nuestro entorno
obesogénico actual?
Se ha sugerido que se requiere una gran cantidad
de control cognitivo para superar con éxito los
incentivos, las recompensas y las contingencias que
ofrece el entorno obesogénico.40,41Estos incluyen
alimentos ricos en energía y pobres en nutrientes que
están ampliamente disponibles en porciones grandes
y a un bajo costo en comparación con los alimentos
más saludables.40,41También se ha sugerido que estas
características ambientales crean una "pendiente"
que, combinada con predisposiciones genéticas,
crean ciclos de comportamientos de mala salud y
aumento de peso que son increíblemente difíciles de
frenar o incluso revertir. Esto sugiere que el mejor
enfoque es cambiar las características del entorno (es
decir, aplanar la pendiente) para que los
comportamientos se normalicen como consecuencia.
42
Las implicaciones de un enfoque individual en el
estado de salud (y una reducción de la obesidad y las
enfermedades crónicas como consecuencia) brindan poca
consideración de las muchas barreras sociales,
económicas y físicas que contribuyen al desarrollo de
enfermedades relacionadas con el estilo de vida.
Si bien financiamos, desarrollamos, diseñamos,
implementamos y evaluamos innumerables programas
de control de la obesidad enfocados individualmente,
potencialmente estamos pasando por alto la evidencia y
las acciones necesarias para abordar los cambios
estructurales y sociales que pueden tener un impacto
significativo en este problema de salud y su
comportamiento. determinantes como la alimentación no
saludable y la inactividad física.43
Se ha destacado que es más probable que se
produzcan mejoras sostenidas en el control y la
prevención de la obesidad en el área de la salud
pública. Esto incluye leyes y reglamentos para mitigar
los numerosos factores ambientales asociados con el
desarrollo y el tratamiento continuo de la obesidad.
Esto también requerirá iniciativas de salud pública
más sólidas para modificar los comportamientos y
hábitos de todos, independientemente del estado de
peso. Sin embargo, estos enfoques requieren
voluntad política y social, los cuales son difíciles de
aprovechar dentro de un enfoque individualista sobre
la salud, ya sea que ese enfoque incluya o no el
estado del peso.

CONCLUSIONES
Claramente existe la necesidad de un
cambio social relacionado con la aceptación de
las personas independientemente de la forma
o el tamaño del cuerpo. El camino probable a
seguir bien puede ser mediante la extracción
de los aspectos más relevantes y
sobresalientes de los enfoques tradicionales y
HAES, pero también se necesita evidencia
empírica adicional. Alejarse del discurso
basado en el peso tiene sentido,
particularmente en el ámbito de la salud. Sin
embargo, donde HAES puede crear desafíos
sociales y políticos adicionales es en su deseo
de eliminar completamente el peso de la
discusión. Las razones de esto son
comprensibles, a la luz de los malos resultados
a largo plazo de los enfoques tradicionales
para el control del peso. Sin embargo, hacerlo
puede servir para marginar aún más a
aquellas personas que desean el apoyo del
sistema de salud para controlar el peso.44
Tampoco está claro si el enfoque HAES por sí solo
puede reducir el estigma y el sesgo por el peso a nivel
de la población, sin esfuerzos más amplios para
cambiar las normas y actitudes sociales. Aunque el
debate conceptual es crítico, por sí solo puede no ser
suficiente para informar la política y la práctica sin
más evidencia empírica para abordar las limitaciones
actuales. En lugar de un debate polarizado, debemos
buscar un terreno común, trabajando juntos para
mejorar la salud y el bienestar de todos. Esto requiere
evidencia empírica más sólida (es decir, poblaciones
más grandes y representativas), no solo un discurso
ideológico, sobre el cual enmarcar el debate.j
Sobre los autores
Tarra L. Penney y Sara FL Kirk trabajan en Colaboraciones de
Investigación Aplicada para la Salud, Escuela de Salud y
Rendimiento Humano, Universidad de Dalhousie, Halifax,
Nueva Escocia.
La correspondencia debe enviarse a Tarra L. Penney, Center for
Diet and Activity Research, MRC Epidemiology Unit, University of
Cambridge, Box 285, Institute of Metabolic Science, Cambridge
Biomedical Campus, Cambridge, Reino Unido CB2 0QQ (correo
electrónico: tlp28@medschl .cam.ac.uk ). Las reimpresiones se
pueden pedir en http://www.ajph.org haciendo clic en el enlace
"Reimpresiones".
Este artículo fue aceptado el 31 de diciembre de 2014.
Colaboradores
TL Penney originó el estudio, realizó la revisión de la
literatura y redactó el artículo inicial. SFL Kirk brindó
orientación conceptual y contribuyó a la redacción y
revisión del contenido del artículo.
Mayo 2015, Vol 105, No. 5|Revista estadounidense de salud pública
CUESTIONES DE SALUD EN MARCO
Expresiones de gratitud
TL Penney quisiera agradecer el apoyo de un Premio de Apoyo Scotia
de la Fundación de Investigación de Salud de Nueva Escocia a la
Universidad SFL Kirk Dalhousie. SFL Kirk reconoce el apoyo salarial de
una Cátedra de Investigación de Canadá en Investigación de Servicios
de Salud (financiada por los Institutos Canadienses de Investigación
en Salud).
Protección de participantes humanos
No se requirió la aprobación de la junta de revisión institucional para
esta revisión de la literatura y comentarios, ya que no hubo
participantes humanos involucrados.
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