INFORME PSICOLÓGICO

I. Datos Generales.
• Nombres y Apellidos : Raúl Jesús, Saldaña Yauri.
• Sexo : Masculino.
• Edad : 39 años.
• Fecha de nacimiento : 02 – 10 – 1981.
• DNI : 42696141
• Grado de Instrucción : Superior incompleto.
• Estado Civil : Casado.
• Especialista : Psic. Ricardo E. Núñez Patiño.
• Fecha de evaluación : 15 de setiembre del 2019.

II.- MOTIVO DE CONSULTA:

Se le hace una evaluación Neuropsicológica, porque desea saber cómo está su estado de
salud mental a la fecha, ya que tiene problemas de manejo de conductas impulsivas,
ansiedad y manejo de juegos.

III.- PRUEBAS Y/O TECNICAS APLICADAS:

 Cuestionario de Síntomas S.R.Q.
 Evaluación Neuropsicológica, breve en español (NEUROPSI)
 Mini Mental State Examination (MMSE).
 Inventario Multiaxial Clínico Millón II.
 Test Bender.
 Test de dibujo de la Figura Humana (Machover)

IV.-OBSERVACIONES:
• Descripción Física y Observación de Conducta:
Paciente aparenta edad cronológica referida, aproximadamente de una talla de 1.68 cm,
de contextura delgada, de tez mestiza. Su arreglo es adecuado y de acuerdo a la
estación.
Durante las sesiones de evaluación, el examinado se muestra receptivo, tranquilo,
inseguro y suspicaz. El lenguaje fluido, comprensible y coherente. A la vez se muestra
colaborador. Sus movimientos son lentos y seguros.
V.-ANTECEDENTES PERSONALES
• Dinámica Familiar:
Aparentemente mantenía una relación adecuada con los padres y familiares,
posteriormente mantenía una convivencia con la pareja, presenta diferencias marcadas
con la pareja y ello lleva a una inadecuada comunicación, enfocándose a los juegos de
azar hasta altas horas de la noche, así truncando su vida y un estancamiento personal.
• Dinámica Social.
Relaciones interpersonales limitadas, con pocos amigos y algunas que otras amigas. Le
cuesta expresar sus emociones y sentimientos, prefiriendo ayudar a los demás
aparentemente.
• Enfermedades.
A la fecha refiere que no sufre de ninguna enfermedad, asumiendo que desea dejar los
juegos de azar que está afectando en su vida a futuro.

VI.- PROBLEMA ACTUAL

El paciente refiere: “me afecta los problemas con la pareja y también “me entristece no
poder trabajar como antes y ser más productivo”.

VII.- RESULTADOS.
1. Área Intelectual.
El examinado obtiene actualmente una capacidad Intelectual en el Nivel Promedio/Inferior,
con ciertas dificultades de cálculo, en memoria visual inmediata y un nivel promedio en
memoria auditiva.

2. Área Neuropsicológica:
Atención y Concentración: Capacidad adecuada para mantener y organizar su atención
selectiva y atención Sostenida.
Lenguaje:
 Expresivo: ADECUADO tono de voz, lenguaje comprensible, construye
oraciones, puede articularlas; presenta iniciativa en el dialogo.
 Automático: Capacidad PROMEDIO para conservar y reproducir
 inmediatamente series de palabras, frases simples y oraciones.
 Comprensivo: ENTIENDE y ejecuta consignas simples – complejas.
Lectura: Reconoce y pronuncia sin dificultad letras, silabas, palabras, las frases y
oraciones. Lee de forma adecuada, pero con algunas dificultades en respetar los signos
de puntuación.
Escritura: El dictado lo realiza sin dificultad y espontáneamente. No presenta dificultades
en la transcripción.
Cálculo: Capacidad ADECUADA para operar matemáticamente los datos en forma
mental y escrita.
Gnosis:
 Visual: NO PRESENTA dificultades en el reconocimiento y discriminación
de objetos y figuras familiares, formas geométricas, colores, grafemas y
morfemas, figuras mezcladas y las figuras camufladas.
 Auditiva: NO PRESENTA dificultades en percepción auditiva, identificada
y/o discrimina los sonidos y localiza su fuente de origen.
 Táctil: NO PRESENTA dificultades de reconocimiento y discriminación de
formas, tamaños y texturas, puntos de estimulación; así como
reconocimiento de grafismos en zonas de su esquema corporal.
Somatognosia: Localiza sin dificultad, segmentos finos y gruesos, de su esquema
corporal.
Literalidad: Diestro.
Memoria:
• Visual: ADECUADA capacidad mnésica visual inmediata.

 Auditiva: ADECUADA capacidad mnésica auditiva inmediata, para evocar

estímulos simples (palabras) y complejos (números).
 De trabajo: ADECUADA la huella mnésica que se consolidaron durante
una práctica continua, lográndose expresar eficazmente en la actualidad.
 Memoria Semántica: ADECUADAS las huellas mnésicas que comprenden
la asimilación y evocación voluntaria y espontánea de experiencias
personales.
 Procedimental: ADECUADA las huellas mnésicas que comprenden el
conocimiento y evocación ordenada y planificada, de experiencias
personales.
  Procedimental: ADECUADA las huellas mnésicas que comprenden el
conocimiento, evocación ordenada y planificada, de secuencias motoras de
acción específicas para una tarea.
Orientación temporo – Espacial: A la fecha se encuentra orientado en tiempo, espacio y
persona.
Praxia:
 Ideo motora: ADECUADA capacidad en realizar gestos simples a nivel
simbólico y a nivel imitativo, así como presenta adecuada capacidad para
realizar acciones simples a la orden.
 Ideatoria: Realiza la secuencia de una seria de gestos simples,
presentando ADECUADA capacidad aparentemente para planificar
actividades y/o acciones para conseguir un objetivo complejo.
 De la Marcha: ADECUADA coordinación en miembros superiores o
inferiores para la locomoción.
 Del Vestir: ADECUADA estructuración de la secuencia del vestir.

 Buco facial: ADECUADA capacidad para la realización de gestos (soplar,

silbar, fruncir el dedo.)

3.- Área Emocional y de Personalidad:

El paciente emocionalmente se muestra inestable, presenta tendencias de personalidad
tipo Flemático con rasgos altamente introvertido y dependiente. Presenta rasgos de
personalidad con niveles de ansiedad Moderado. Sus relaciones interpersonales
últimamente se muestran escasas y limitadas, tiene dificultades para demostrar sus
emociones y sentimientos. Considera la opinión de los demás como punto de apoyo para
seguir mejorando su estabilidad emocional.

VII.- INDICADORES DIAGNOSTICOS.

 Capacidad Intelectual en el Nivel Promedio/Inferior.
 Capacidad Inadecuada en el área de cálculo.
 Capacidad Adecuada en el área mnésica auditiva inmediata.
 Se encuentra orientado en Tiempo, espacio y persona.
 Rasgos de Ansiedad y Depresión Moderada.
 Tendencias de Personalidad Introvertida
  Personalidad con rasgos de tipo Flemático.
 Baja tolerancia a la frustración.
 Dependencia emocional.
 Pensamientos bloqueados por momentos.
 Preocupación en la sexualidad.
 Manipulador y baja autoestima.
 Tendencia a la dependencia de drogas y alcohol.
 Rasgos antisociales.
 Rasgos masoquistas.
 Dependencias a los juegos de azar.

IX.-CONCLUSION DIAGNÓSTICA:
El paciente en el momento actual, se desempeña con un funcionamiento intelectual en el
nivel “Promedio/inferior”. Los indicadores diagnósticos sugieren que el paciente presenta
rasgos marcados de:
-F41.2 Trastornos mixto de Ansiedad y depresión.
-F60.0 Juegos patológico.

X.- RECOMENDACIONES.
 I/C a Psiquiatría.
 Terapia Cognitiva Conductual.
 Terapia de Relajación.
 Trabajar con el apoyo familiar.
 Actividades físicas.

Surquillo, 17 de setiembre del 2019