COD-ALY-SEG09-04

CHECK LIST / PERMISO DE TRABAJO PARA ESPACIO CONFINADO

EN CASO DE SUSPENSIÓN DEL TRABAJO, EL PERMISO DEBERA SER CANCELADO, DEBIENDO SER EMITIDO NUEVO PERMISO DE TRABAJO

1. Clasificación del potencial de gravedad: Alto Medio Bajo

2. Ubicación del trabajo: 3. Area: 4. Fecha: 5.Empresa: 7. Hora:

7. Turno:

8. Descripción del trabajo a realizar: 9. Nombre del vigía:

10. Riesgos:

Deficiencia de oxígeno debido Partes en movimiento debido

Incendio (explosión) debido a:
a:
Intoxicación debido a:
a:
Otros: debido a:

11. MEDIDAS DE PROTECCIÓN

PRECAUCIONES EN EQUIPO / SISTEMA SI NO NA PRECAUCIONES EN EQUIPO / SISTEMA SI NO NA

Frecuencia prueba de gases Espacio aireado (ubicación correcta) de

1 Continua ###Ventilación natural

2 Repetir la prueba cada hrs./min. ###Extractor de aire

3 No se requiere pruebas adicionales a la prueba inicial. ###Ventilación forzada

Todo el equipo eléctrico o mecánico a sido inmovilizado mediante: ###Los trabajadores han recibido entrenamiento de seguridad

Aislamiento del suministro eléctrico (requiere verificación del

4 ###Los trabajadores han recibido entrenamiento de seguridad
electricista)

5 Prevención contra puesta en marcha inadvertida (requiere

verificación del electricista).
###Existe equipo de rescate (trípode, etc.)

Aislamiento para otros sistemas / describir los aislamientos: ###Escalera interna

6 Doble bloqueo y purgado ###Arnés de seguridad y línea de vida

7 Bloqueo y etiquetado ###Equipo de comunicaciones

Se han controlado los riesgos de iluminación, ruido y
8 Otros métodos: ###
temperatura
Se han acondicionado y despejado los medios seguros de
9 Se ha limpiado con agua / vapor ###
acceso y salida del espacio confinado

10 El área está libre de sustancias peligrosas ###Existen equipos de protección respiratoria.

Sistema de aprovisionamiento de aire independiente
11 El área está libre de materiales combustibles ###
tiempo máx. en el lugar: min./hrs

PRECAUCIÓN Existen señales de advertencia

ESPACIO CONFINADO Debe ser colocado en la entrada cada vez que el trabajo
NO ENTRE SIN PERMISO es suspendido

12. MEDICIÓN DE GASES (efectuada por operador de prueba de gases autorizado). La primera prueba debe ser efectuada como máx. 15 minutos antes de iniciar el trabajo.

VOC Otros vap.

ASPECTO OXÍGENO Inflamabilidad H2S CO Operador de Prueba de Gases
(Isobutileno) pel.

CRITERIOS 19.5<%vol.<22 ≤1% LEL ≤10ppm ≤0.5ppm ≤ ≤

Nombre Firma
Día Hora Lectura Lectura Lectura Lectura Lectura Lectura

N°

1
2
3
4
5
ITEM DESCRIPCIÓN SI NO NA

1 ¿Se ha generado y firmado correctamente las herramientas de gestión aplicables? PETAR – IPERC – OT – CHECK LIST.

2 Se ha aperturado el Permiso de Ingreso a Espacio Confinado

3 El personal ha recibido capacitación de Ingreso a Espacios Confinados

4 Se ha efectuado la medición de gases por un personal entrenado y con experiencia

 5 El equipo de medición de gases se encuentra calibrado y en buen estado

6 Se ha efectuado el bloqueo de los equipos o piezas móviles

7 Se ha bloqueado y señalizado partes eléctricas, mecánicas o neumáticas

8 Se han controlado los riesgos eléctricos

9 Presencia de un supervisor y un vigia permanentes

10 Accesos despejados en el ingreso al espacio confinado

11 El personal esta dotado de un arnés de seguridad y cuerda salvavidas

12 Se encuentra identificado y señalizado el espacio confinado

13 En atmósferas sin deficiencia de oxígeno pero con presencia de atmósferas toxicas se estan utilizando respiradores
purificadores de aire con filtros o cartuchos
14 En atmósferas con deficiencia de oxigeno se utiliza proteccion respiratoria con suministro de aire independiente

15 El espacio confinado esta protegido con sistema barandas para evitar riego de caidas

16 Los equipos utlizados dentro del espacio confinado son a prueba de explosion

17 Los cilindros de gas propano, butano, oxígeno, etc., estan ubicados fuera del espacio confinado.

18 Existe un sistema de ventilación y extracción

19 Limpieza y descontaminación de materiales peligrosos

20 La iluminación y temperatura son las adecuadas para la labor a realizar

21 Se cuenta con un sistema de rescate en caso de emergencia

22 Se cuenta con protección contra incendios

RELACIÓN DE PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO

Fecha en que fue Fecha de vigencia de
N° Nombres y Apellidos Cargo Firma
capacitado la capacitación
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
SI ALGUNA RESPUESTA ES NO Y NO LO PUEDE SOLUCIONAR, NO INICIE LOS TRABAJOS Y CONSULTE CON SU SUPERVISOR
ACEPTACIÓN
Confirmo que se revisó y se me entregó la Lista de Verificación de Ingreso a Espacios Confinados y que los controles requeridos estan implementados antes del inicio de la
tarea
TÉRMINO DE RESPONSABILIDADES PARA LA EJECUCIÓN DE TRABAJOS: Declaro que estoy consiente de mi responsabilidad y después de tener evaluados
los peligros inherentes al trabajo a ser realizado, ejecutaré el trabajo siguiendo el procedimiento y tomando las precauciones con mi equipo de trabajo.
RESPONSABLES NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

LÍDER DE GRUPO:

SUPERVISOR DE ÁREA:

V°B° INGENIERO / SUPERVISOR DE SEGURIDAD:

OTROS: