Permiso de Ingreso a Espacios Confinados

INFORMACIÓN GENERAL
Inicio de Trabajo Válido Hasta (Máx. 12 hrs.)
Fecha Hora Fecha Hora
Área/ Lugar de Trabajo: Supervisor Solicitante:
Descripción de la Tarea:

REQUISITOS DE LAS PERSONAS

(Indique los peligros específicos con un a X)
SI NO
¿Las personas tienen las condiciones físicas acorde al riesgo de permanencia al interior de un espacio confinado?
¿Las personas cuentan con entrenamiento sobre la utilización de los instrumentos de medición?
¿Se difundió el Reglamento de Espacios Confinados a todos los involucrados y se verifico?
¿Las personas que trabajan en espacios confinados conocen los gases y/o riesgos a los cuales está expuesto?

EJECUTAR AISLAMIENTO Y BLOQUEO DE FLUJOS SEGREGACIÓN/EQUIPOS/HERRAMIENTAS

SI NO SI NO
¿Se realizó el bloqueo de las líneas que alimentan el espacio confinado? ¿Existe segregación y señalética que indique presencia de espacio
¿Se realiza prueba de "energía cero" previo a los trabajos en espacios ¿Cuento con loro vivo que vigilará el área de trabajo?
confinados? ¿El medidor de los gases cuenta con calibración vigente?

RIESGOS DE CONDICIONES ATMOSFERICAS EPP REQUERIDOS PARA ENTRAR A ESPACIO CONFINADO

(Indique los riesgos presentes en el espacio confinado) (Indique con una X los equipos de protección personal a utilizar)

Concentraciones de Oxigeno por debajo de 19,5% (Deficiencia de Oxigeno) Equipo de protección respiratoria
Concentraciones de Oxigeno sobre 23,5% (Exceso de Oxígeno). Ropa de protección especial
Gases o vapores inflamables Equipo de Respiración Autónomo
Presencia de Sustancias tóxicas (nivel mayor al límite permisible de exposición) Monitor Personal
Polvos o neblinas disminuyendo la visión a menos de 1,5 metros Radiotransmisor
Otro: Otro:
En caso de seleccionar algún riesgo, SIEMPRE debe estar controlado a través de HCR

REQUISITO EN CASO DE EMERGENCIA METODO DE REDUCCIÓN DE GAS COMBUSTIBLE

(Indique con una x) (Indicar con una x en caso de aplicar)
SI NO
Lavado y limpieza para eliminar productos residuales
Conozco el plan de evacuación y sist. de comunicación en caso de emergencia Dilución por ventilación
Se dio aviso a brigada de emergencia sobre éste trabajo (48 horas de
anticipación)

MONITOREO CONTINUO PERMISIBLE RESULTADOS PRUEBA ATMOSFÉRICA

MEDICIÓN(S) A CONDICIONES Hora AM/PM (Esta Información debe ser completada por el encargado de la medición)
SER TOMADAS ACEPTABLES

% de Oxigeno 19,5% - 23,5%

Límite de Inflamabilidad <10% (LIE o LEL)

Monóxido de Carbono (CO)

Tóxico (Especifique)
Calor
Otro Pertinente a la Tarea

PERSONAL AUTORIZADO PARA INGRESAR A ESPACIO CONFINADO

NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

Nombre y Firma del Observador/Loro Vivo Nombre y Firma Supervisor Solicitante Nombre y Firma Supervisor