FORMATO DE AUTORIZACION PARA INSTALACION, MODIFICACION Y

RETIRO DE GRATING Y BARANDAS

UNIDAD SAN RAFAEL
Código: Versión: 01
Tipo de documento: Formato Pagina 1 de 1
Macro Proceso: Planta Concentradora Proceso: Operación Planta
Motivo del Permiso (describa la actividad a realizar de forma especifica)*

SOPORTES ANEXOS (herramientas de gestion a utilizar)*

OBSERVACIONES (al final de la actividad se deja el area de acuerdo a lo solicitado)

Días Solicitados (escriba hora y fecha de inicio y de terminación del permiso)*:

Solicitante V°B° Ingeniero o Supervisor Planta
Fecha de solicitud* Fecha de culminacion* Fecha de Aprobación* Fecha de Aprobación*

PERSONAL QUE SOLICITA EL PERMISO*

Nombres y Apellidos Codigo/DNI Cargo Firma del solicitante

INGENIERO O SUPERVISOR QUE AUTORIZA LA ACTIVIDAD*

Nombres y Apellidos Codigo/DNI Cargo Firma de aprobacion

* Todos los campos marcados con asterico son de obligatorios para el solicitante del permiso.